EP1800135A1 - Procede de diagnostic d'exclusion in vitro des syndromes coronariens aigus - Google Patents

Procede de diagnostic d'exclusion in vitro des syndromes coronariens aigus

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Publication number
EP1800135A1
EP1800135A1 EP05810815A EP05810815A EP1800135A1 EP 1800135 A1 EP1800135 A1 EP 1800135A1 EP 05810815 A EP05810815 A EP 05810815A EP 05810815 A EP05810815 A EP 05810815A EP 1800135 A1 EP1800135 A1 EP 1800135A1
Authority
EP
European Patent Office
Prior art keywords
concentration
troponin
sample
dimer
predetermined
Prior art date
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Withdrawn
Application number
EP05810815A
Other languages
German (de)
English (en)
Inventor
Eric Bonnefoy
Gordon Lowe
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Biomerieux SA
Original Assignee
Biomerieux SA
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Filing date
Publication date
Application filed by Biomerieux SA filed Critical Biomerieux SA
Publication of EP1800135A1 publication Critical patent/EP1800135A1/fr
Withdrawn legal-status Critical Current

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Classifications

    • G—PHYSICS
    • G01—MEASURING; TESTING
    • G01N—INVESTIGATING OR ANALYSING MATERIALS BY DETERMINING THEIR CHEMICAL OR PHYSICAL PROPERTIES
    • G01N33/00—Investigating or analysing materials by specific methods not covered by groups G01N1/00 - G01N31/00
    • G01N33/48—Biological material, e.g. blood, urine; Haemocytometers
    • G01N33/50—Chemical analysis of biological material, e.g. blood, urine; Testing involving biospecific ligand binding methods; Immunological testing
    • G01N33/68—Chemical analysis of biological material, e.g. blood, urine; Testing involving biospecific ligand binding methods; Immunological testing involving proteins, peptides or amino acids
    • G01N33/6887—Chemical analysis of biological material, e.g. blood, urine; Testing involving biospecific ligand binding methods; Immunological testing involving proteins, peptides or amino acids from muscle, cartilage or connective tissue

Definitions

  • the present invention relates to a method of in vitro exclusion diagnosis of acute coronary syndromes (ACS), commonly called myocardial infarction (MI), in patients with chest pain and suspected to be at risk, according to which is associated the quantifying the concentration of at least one cardiac marker, selected from troponin, CK-MB and myoglobin, and quantifying the D-dimer concentration from a sample.
  • ACS acute coronary syndromes
  • MI myocardial infarction
  • Myocardial infarction is most often due to sudden occlusive thrombosis of a coronary artery leading to ischemic necrosis of a more or less extensive area of the heart muscle.
  • This acute coronary occlusion by a thrombus is most often related to cracking or rupture of an atheromatous plaque.
  • Myocardial infarction is a disease with a significant fatal risk in the short or medium term and is an absolute cardiac emergency whose incidence is still very high in the world. Myocardial infarction is most often seen at night or at rest by sudden, intense chest pain, posterior to the sternum. This pain resembles that of angina pectoris.
  • patients suffering from acute chest pain should be transported as soon as possible to emergency centers or ED, according to the English terminology for "Emergency Department", in which is performed, upon admission of the patient, a series of examinations and analyzes including the study of the clinical history of the patient, the electrocardiogram and the assay of cardiac markers, such as troponin and / or CK-MB and / or myoglobin.
  • the Applicant has found that the association of the quantification of the concentration of at least one cardiac marker chosen from troponin, CK-MB and myoglobin and quantification of D-dimer concentration, from a liquid sample of a patient with chest pain, can rule out the diagnosis of acute coronary syndrome with high sensitivity and a high negative prediction value of up to about 100%, which allows for a reduction in investigation costs, time and faster steps to clarify the differential diagnosis.
  • the subject of the present invention is therefore a method for the in vitro diagnosis of exclusion of an acute coronary syndrome from a liquid sample of a patient suspected to present a risk, according to which: the concentration of at least one cardiac marker, selected from troponin, CK-MB and myoglobin, in said sample,
  • the concentration of D-dimers in said sample is quantified
  • the concentration of the at least one cardiac marker (s) of the sample is compared with a predetermined threshold concentration; the concentration in D of the dimers of the sample is compared with a threshold concentration of D-dimer; predetermined, and
  • the troponin concentration is quantified in said sample
  • the concentration of D-dimers in said sample is quantified
  • the troponin concentration of the sample is compared with a predetermined troponin threshold concentration; the concentration of D dimer values of the sample is compared with a predetermined D-dimer concentration, and
  • the diagnosis of SCA can be excluded from a liquid sample of a patient having chest pain, with a higher sensitivity and negative prediction value than the performance of the initial isolated assay.
  • cardiac marker such as troponin when presenting the patient at the emergency center. Indeed, to date, although the performance of the new generations of troponin tests has improved, the sensitivities and the negative prediction values do not reach values approaching 100%.
  • Quantification of the concentration of said cardiac marker (s) and D-dimer (s) can be carried out by any method known to those skilled in the art to determine a concentration of a marker in a liquid sample.
  • This quantification is preferably carried out using at least one antibody specific for said at least one cardiac marker (s) or D-dimer (s), or at least one specific antibody fragment of said at least one cardiac marker (s) ( s).
  • at least one monoclonal antibody is used, such as, for example, an anti-troponin monoclonal antibody.
  • Quantitation to D-dimers is preferably carried out using at least one anti-D-dimer antibody or at least one anti-D-dimer antibody fragment.
  • at least one anti-D-dimer monoclonal antibody is used.
  • antibody fragment is meant in particular the F (ab) 2, Fab, Fab ', sFv fragments [Blazar et al., 1997, Journal of Immunology 159: 5821-5833 and Bird et al., 1988, Science 242: 423-426] of a native antibody.
  • antibodies will be used to designate indifferently a monoclonal antibody, a monospecific polyclonal antibody or an antibody fragment.
  • concentration of cardiac marker, preferably troponin in the sample is quantified and then the concentration of D-dimer is quantified in the sample.
  • the concentration of D-dimer in the sample is quantified and the concentration of cardiac marker, such as troponin, in the sample is quantified.
  • the concentration of cardiac marker, such as troponin, and the concentration of D-dimer in the sample are simultaneously quantified.
  • at least one anti-cardiac marker antibody for example anti-troponin
  • at least one anti-D-dimer antibody may be attached to the same solid phase said solid phase may be constituted by a tube, a strip, a cone (see for example the principle of the VIDAS® HIV DUO test (reference 114) marketed by the Applicant) or
  • at least one anti-cardiac marker antibody (For example anti-troponin) is fixed on a solid phase and at least one anti-D-dimer antibody is fixed on another solid phase, said antibodies answering the definitions given above and the solid phase can be constituted by a tube, a strip, a cone or a particle.
  • the invention further relates to the use of a reagent for the quantification of the concentration of at least one cardiac marker, selected from troponin, CK-MB and myoglobin, in a liquid sample and a reagent for quantification of the concentration of D-dimer in a liquid sample, said reagents being intended for use for the in vitro diagnosis of the exclusion of an acute coronary syndrome.
  • a reagent for the quantification of the concentration of at least one cardiac marker selected from troponin, CK-MB and myoglobin
  • said reagent for the quantification of the concentration of said at least one cardiac marker (s) is at least one antibody corresponding to the definitions given above, and said reagent for the quantification of the Ddimer concentration is at least one antibody corresponding to the definitions given above.
  • one of the reagents is an anti-troponin antibody and the other reagent is an anti-D-dimer antibody.
  • the liquid sample is any liquid sample of the human body that may contain cardiac markers and Ddimeres. Preferably, it is selected from serum, plasma and blood.
  • Troponin is one of the protein components of striated muscle. It is composed of three subunits I, T and C which intervene in the muscular contraction. Troponin I and troponin T differentiate myocardial necrosis from skeletal muscle involvement. One of the three isoforms of troponin, troponin Ic has cardiac specificity without cross-reaction. In the process of the invention, the troponin T concentration or the troponin I concentration and preferably the troponin Ic concentration are quantified.
  • the creatinine kinase CK is a dimer consisting of two subunits designated M and B, combined to give three isoenzymes: CK-BB, CK-MB and CK-MM. These three isoenzymes are located in the cytoplasm and each have a molecular weight of about 82,000 daltons.
  • CK in the serum of a normal adult home consists mainly of the CK-MM isoenzyme with only trace amounts of CK-MB.
  • the CK-BB isoenzyme is not usually present in the serum at the detection limits in most CK assays. Detection of significant amounts of CK-MB in serum is usually indicative of SCA. However, CK-MB has also been found in the serum of patients with disorders other than SCA.
  • Myoglobin is a low molecular weight protein derived from one-third of muscle cells. It constitutes a marker of irreversible cellular necrosis whose serum level increases early after the onset of infarction. Its half-life, very brief, allows it to reflect closely the evolution of the infarct. In a normal population, myoglobinemia is 6 to 85 ng / ml. The diagnostic threshold is set between 70 and 90 ng / ml. During an IDM, myoglobin appears between the 2nd and 4th hours, with a peak between 9th and 12th hours. It remains dosable from 7 to 20 hours after the peak.
  • the proportion of false negatives depends on the delay between admission and the onset of chest pain and is 45% to 67% before the 4th hour.
  • Myoglobin exists in all striated muscles of the body. False positives are cardiac resuscitation maneuvers, external electrical shocks, intramuscular injections, and some myopathies. The increase is usually small and the context can often identify them. Myoglobin levels also increase in patients with renal impairment and in any situation inducing a decrease in glomerular filtration, such as advanced heart failure. Age, weight, sex have little influence on myoglobinemia. Similarly, after a stress test, myoglobinemia usually remains normal. Ddimers are products of the degradation of fibrin, soluble fragments of very heterogeneous composition, resulting from two simultaneous phenomena:
  • D-dimers are the only ones that really attest to the presence of stabilized fibrin.
  • the at least one cardiac marker (s), in particular troponin, and D dimers can be quantified by using different principles of immunoassays which are well known to those skilled in the art, such as ELISA, ELFA, agglutination of latex, turbidimetry, turbidimetry with particles, nephelometry, nephelometry with particles or other suitable methods. These principles and other methods are for example described in
  • the quantification of the concentration of said at least one cardiac marker (s), particularly troponin, and the quantification of the dimeric D concentration in the sample are independently of each other performed by a immunoassay, based on a test selected from ELISA, ELFA, turbidimetry, nephelometry, turbidimetry with particles, nephelometry with particles and latex agglutination.
  • Threshold concentration values may be defined by those skilled in the art, individually for cardiac markers such as troponin, and D-dimer based on well-known procedures. For example, the following procedure can be applied for Ddimeres: samples of a number of patients diagnosed SCA positive, for example by imaging, and a number of samples of negative SCA individuals are assayed for the concentration of D-dimers; the results obtained are evaluated on the basis of different threshold values and the threshold concentration values which make it possible to exclude negative SCAs and which do not make it possible to exclude the positive SCAs are retained. Threshold concentration values may vary depending on the technique and kit used for the D-dimer assay. This procedure is also applicable to cardiac markers.
  • the threshold is determined according to international recommendations and should correspond to the 99 th percentile of a reference control population [NACB Laboratory Medicine Practice Guidelines: Characteristics & Utilization of Biochemical Markers in ACS and Heart Failure, CLINICAL: ACUTE CORONARY SYNDROMES - Chapter 1, 2004 "].
  • the threshold concentration values may also vary depending on the technique and the kit used for the troponin assay.
  • a preferred, but not limiting, embodiment of the present invention is the method for the in vitro diagnosis of exclusion of acute coronary syndrome in a patient suspected of being at risk, as described above, wherein the troponin, preferably troponin Ic, is tested using a sandwich immunoenzymatic method on an apparatus, such as the VIDAS® instrument, by applying a threshold concentration value of 0.1 ⁇ g / l.
  • Another preferred but non-limiting embodiment of the present invention is the method for the in vitro diagnosis of exclusion of acute coronary syndrome in a patient suspected of being at risk, as described above, wherein D dimers are tested using a sandwich immunoenzymatic method on a device, such as as the VIDAS® instrument, by applying a threshold concentration value of 250 ng / ml.
  • the method for the in vitro diagnosis of SCA exclusion was validated by a six-month prospective study of 119 patients in an emergency center with chest pain.
  • the method of the invention has made it possible to exclude the diagnosis of cardiac muscle necrosis with a very high sensitivity and a very high negative predictive value, superior to the performance of the troponin alone assay at the presentation of the patient at the center. emergency.
  • a threshold value of 0.1 g / 1 was established for the troponin I in accordance with new international recommendations (99 th percentile of a normal population) to exclude a myocardial infarction.
  • the optimal cutoff for Ddimers was determined to exclude myocardial infarction.
  • a ROC Receiveiver Operating Characteristics
  • the ROC curve to exclude myocardial infarction for Ddimers gives a threshold value. optimal at 250 ng / ml (Youden Index: 14.3%, Sensitivity: 88.5% and Specificity: 25.8%; 0.60 curve).
  • DDi D-dimer
  • TnI troponin I
  • MI myocardial infarction
  • UA unstable angina
  • SA stable angina.
  • a negative D-dimer result ( ⁇ 250 ng / ml) associated with a negative troponin result improves the sensitivity of the diagnosis at time T1, compared to the result obtained with troponin alone, from 46.2% to 96.2%. With the combination of both tests the sensitivity obtained at the time T1 is equal to that obtained with the determination of troponin alone at time T1.
  • troponin and D-dimer assays are a combination that allows for very early exclusion of patients suspected of having an IDM risk in emergency centers, with very high sensitivity and negative predictive value.

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Abstract

La présente invention a pour objet un procédé de diagnostic d'exclusion in vitro des syndromes coronariens aigus (SCA), selon lequel on associe la quantification de la concentration d'au moins un marqueur cardiaque, choisi parmi troponine, CK-MB et myoglobine, et la quantification de la concentration en D-dimères, dans un échantillon ; ainsi que l'utilisation d'un réactif pour la quantification de la concentration d'au moins un desdits marqueurs cardiaques et d'un réactif pour la quantification de la concentration en D-dimères pour le diagnostic in vitro de l'exclusion d'un syndrome coronarien aigu.

Description

Procédé de diagnostic d'exclusion in vitro des syndromes coronariens aigus
La présente invention a pour objet un procédé de diagnostic d'exclusion in vitro des syndromes coronariens aigus (SCA), communément appelés infarctus du myocarde (IDM), chez des patients présentant des douleurs thoraciques et suspectés être à risque, selon lequel on associe la quantification de la concentration d'au moins un marqueur cardiaque, choisi parmi troponine, CK-MB et myoglobine, et la quantification de la concentration en D- dimères, à partir d'un échantillon.
L'infarctus du myocarde est le plus souvent dû à une thrombose occlusive brutale d'une artère coronaire conduisant à une nécrose ischémique d'une zone plus ou moins étendue du muscle cardiaque. Cette occlusion coronaire aiguë par un thrombus est le plus souvent liée à une fissuration ou à une rupture d'une plaque d'athérome.
L'infarctus du myocarde est une maladie avec un risque fatal important à court ou moyen terme et constitue une urgence cardiologique absolue dont l'incidence est encore très élevée dans le monde. L'infarctus du myocarde se manifeste le plus souvent la nuit ou au repos par une douleur d'apparition brutale et intense au niveau de la poitrine, en arrière du sternum. Cette douleur ressemble à celle de l'angine de poitrine. En pratique, les patients souffrant d'une douleur thoracique aiguë doivent être transportés dans les meilleurs délais dans des centres d'urgence ou ED, selon la terminologie anglo-saxonne pour «Emergency Department », dans lesquels est effectuée, lors de l'admission du patient, une série d'examens et d'analyses incluant l'étude de l'historique clinique du patient, l' électrocardiogramme et le dosage de marqueurs cardiaques, tels que troponine et/ou CK-MB et/ou myoglobine. Toutefois, le dosage des enzymes cardiaques, CK-MB et myoglobine, présente l'inconvénient de ne pas être spécifique de la pathologie et les praticiens sont amenés à pratiquer d'autres examens spécialisés, tels que l' électrocardiogramme continu, les techniques d'imagerie, telles que l'échographie cardiaque Doppler et la coronographie, avant de poser un diagnostic. De tels examens spécialisés ne sont pas disponibles dans tous les hôpitaux et rarement 24 heures sur 24. Concernant le dosage de la troponine, comme plusieurs heures peuvent s'écouler lors d'un infarctus du myocarde avant l'élévation de la concentration en troponine et que cette dernière n'est détectable au niveau sanguin que six heures après le début des douleurs thoraciques, un nouveau dosage de la troponine est requis dans les quatre à six heures suivant le premier dosage de troponine pour exclure un infarctus du myocarde chez des patients présentant un électrocardiogramme normal, conformément aux recommandations de la NACB [« NACB Laboratory Médecine Practice Guidelines : Characteristics & Utilization of Biochemical Markers in ACS and Heart Failure, CLINICAL : ACUTE CORONARY SYNDROMES - Chapter 1, 2004 »].
H existe donc aujourd'hui un réel besoin d'établir une stratégie très précoce pour exclure les patients suspectés de syndrome coronarien aigu lors de leur admission au centre d'urgence. Une nouvelle stratégie permettrait de limiter les dosages enzymatiques additionnels et/ou les examens complémentaires qui représentent un coût supplémentaire, éviter les pertes de temps, améliorer le confort du patient et l'orienter éventuellement en fonction de sa pathologie vers le service adéquat. En effet, plus le diagnostic est précoce, meilleure sera la prise en charge du patient. Dans une telle approche, la sensibilité et la valeur de prédiction négative sont les paramètres les plus importants.
Dans la demande de brevet US6,309,888, il est proposé de distinguer entre les stades aigus et non aigus des syndromes coronariens en recherchant (1) un premier marqueur tel que les LDL modifiées par du malondialdéhyde, dont la présence au-dessus d'un niveau prédéterminé indique un très haut degré de précision diagnostique (i.e. la surface sous la courbe ROC ou « Receiver Operating Characteristics » est d'au moins 0,875) de la présence d'un stade aigu de SCA, puis (2) soit un deuxième marqueur, tel que les LDL oxydées, dont la présence au-dessus d'un niveau prédéterminé indique un très haut degré de précision diagnostique de la présence de SCA, (2') soit un troisième marqueur, tel que la Troponine I, dont la présence au dessus d'un niveau prédéterminé indique un haut degré de précision diagnostique (i.e. la surface sous la courbe ROC ou «Receiver Operating Characteristics » est d'au moins 0,70)de la présence d'un stade aigu de SCA, (2") soit les deuxième et troisième marqueurs tels que définis précédemment.
De manière surprenante, la Demanderesse a trouvé que l'association de la quantification de la concentration d'au moins un marqueur cardiaque choisi parmi troponine, CK-MB et myoglobine et de la quantification de la concentration en D-dimères, à partir d'un échantillon liquide d'un patient présentant une douleur thoracique, permet d'exclure le diagnostic d'un syndrome coronarien aigu avec une haute sensibilité et une valeur de prédiction négative élevée, pouvant atteindre jusqu'à environ 100%, ce qui permet à la fois une réduction des coûts d'investigation, du temps et l'accélération des démarches pour éclaircir le diagnostic différentiel.
La présente invention a donc pour objet un procédé pour le diagnostic in vitro d'exclusion d'un syndrome coronarien aigu à partir d'un échantillon liquide d'un patient suspecté comme présentant un risque, selon lequel: - on quantifie la concentration d'au moins un marqueur cardiaque, choisi parmi troponine, CK-MB et myoglobine, dans ledit échantillon,
- on quantifie la concentration en D- dimères dans ledit échantillon,
- on compare la concentration du ou desdits marqueur(s) cardiaque(s) de l'échantillon par rapport à une concentration seuil prédéterminée, - on compare la concentration en D dimères de l'échantillon par rapport à une concentration seuil de D-dimères prédéterminée, et
- on détermine si la concentration du ou desdits marqueur(s) cardiaque(s) et la concentration en D-dimères de l'échantillon sont respectivement inférieures à la concentration seuil du ou desdits marqueur(s) cardiaque(s) prédéterminée et à la concentration seuil de D-dimères prédéterminée ; étant entendu que la quantification de la concentration du ou desdits marqueur(s) cardiaque(s) et la quantification de la concentration en D-dimères sont effectuées, soit séquentiellement et indépendamment de l'ordre, soit simultanément, comme explicité plus en détails ci- dessous, à partir de l'exemple de la quantification de la concentration en troponine et de la quantification de la concentration en D-dimères.
Selon le procédé de l'invention, on exclut donc qu'un patient souffre d'un syndrome coronarien aigu quand les concentrations en marqueur(s) cardiaque(s) et en D dimères sont inférieures aux concentrations seuil prédéterminées. Dans un mode de réalisation de l'invention, - on quantifie la concentration en troponine dans ledit échantillon,
- on quantifie la concentration en D- dimères dans ledit échantillon,
- on compare la concentration en troponine de léchantillon par rapport à une concentration seuil de troponine prédéterminée, - on compare la concentration en D dimères de l'échantillon par rapport à une concentration seuil de D- dimères prédéterminée, et
- on détermine si la concentration en troponine et la concentration en D- dimères de l'échantillon sont respectivement inférieures à la concentration seuil de troponine prédéterminée et à la concentration seuil de D- dimères prédéterminée. Selon le procédé de l'invention, on peut exclure le diagnostic d'un SCA, à partir d'un échantillon liquide d'un patient présentant une douleur thoracique, avec une sensibilité et une valeur de prédiction négative supérieures aux performances du dosage initial isolé de marqueur cardiaque tel que la troponine lors de la présentation du patient au centre d'urgence. En effet, à ce jour, bien que la performance des nouvelles générations de tests de troponine se soit améliorée, les sensibilités et les valeurs de prédiction négatives n'atteignent pas des valeurs avoisinant 100%.
La quantification de la concentration du ou desdits marqueur(s) cardiaque(s) et des D- dimères peut être mise en œuvre par tout procédé connu de l'homme du métier pour déterminer une concentration d'un marqueur dans un échantillon liquide. Cette quantification est, de préférence, effectuée en utilisant au moins un anticorps spécifique du ou desdits marqueur(s) cardiaque(s) ou des D- dimères, ou au moins un fragment d'anticorps spécifique du ou desdits marqueur(s) cardiaque(s). De préférence, au moins un anticorps monoclonal est utilisé, tel que, par exemple, un anticorps monoclonal anti- troponine. La quantification en D- dimères est effectuée, de préférence, en utilisant au moins un anticorps anti- D- dimères ou au moins un fragment d'anticorps anti- D- dimères. De préférence au moins un anticorps monoclonal anti- D- dimères est utilisé.
Par fragment d'anticorps on entend notamment les fragments F(ab)2, Fab, Fab', sFv [Blazar et al., 1997, Journal of Immunology 159 : 5821-5833 et Bird et al., 1988, Science 242 : 423-426] d'un anticorps natif.
Dans le reste de la description qui va suivre et dans les revendications, on utilisera le terme générique « d'anticorps » pour désigner indifféremment un anticorps monoclonal, un anticorps polyclonal monospécifique ou un fragment d'anticorps. Dans un mode de réalisation du procédé de l'invention on quantifie la concentration en marqueur cardiaque, de préférence la troponine, dans l'échantillon puis on quantifie la concentration en D-dimères dans l'échantillon.
Dans un second mode de réalisation du procédé de l'invention on quantifie la concentration en D-dimères dans l'échantillon puis on quantifie la concentration en marqueur cardiaque, tel que la troponine, dans l'échantillon.
Dans un troisième mode de réalisation du procédé de l'invention on quantifie simultanément la concentration en marqueur cardiaque, tel que la troponine, et la concentration en Ddimères dans l'échantillon. Dans ce mode de réalisation (i) au moins un anticorps anti- marqueur cardiaque (par exemple anti- troponine) et au moins un anticorps anti- D-dimères, répondant aux définitions données ci- dessus, peuvent être fixés sur une même phase solide, ladite phase solide pouvant être constituée par un tube, une bandelette, un cône (voir par exemple le principe du test VIDAS® HIV DUO (référence 30 114) commercialisé par la Demanderesse) ou (ii) au moins un anticorps anti-marqueur cardiaque (par exemple anti- troponine) est fixé sur une phase solide et au moins un anticorps anti- D-dimères est fixé sur une autre phase solide, lesdits anticorps répondant aux définitions données ci dessus et la phase solide pouvant être constituée par un tube, une bandelette, un cône ou une particule.
L'invention a encore pour objet l'utilisation d'un réactif pour la quantification de la concentration d'au moins un marqueur cardiaque, choisi parmi troponine, CK-MB et myoglobine, dans un échantillon liquide et d'un réactif pour quantification de la concentration en D-dimères dans un échantillon liquide, lesdits réactifs étant destinés à une utilisation pour le diagnostic in vitro de l'exclusion d'un syndrome coronarien aigu.
Dans un mode de réalisation de l'invention, ledit réactif pour la quantification de la concentration du ou desdits marqueur(s) cardiaque(s) est au moins un anticorps répondant aux définitions données précédemment, et ledit réactif pour la quantification de la concentration en Ddimères est au moins un anticorps répondant aux définitions données précédemment. De préférence, un des réactif est un anticorps anti-troponine et l'autre réactif est un anticorps anti-D-dimères.
L'échantillon liquide est tout échantillon liquide du corps humain susceptible de contenir les marqueurs cardiaques et les Ddimères. De préférence, il est choisi parmi le sérum, le plasma et le sang.
La troponine est un des composants protéiques du muscle strié. Elle est formée de trois sous -unités I, T et C qui interviennent dans la contraction musculaire. La troponine I et la troponine T permettent de différencier une nécrose myocardique d'une atteinte musculaire squelettique. L'une des trois isoformes de la troponine, la troponine Ic présente une spécificité cardiaque sans réaction croisée. Dans le procédé de l'invention on quantifie la concentration en troponine T ou la concentration en troponine I et de préférence la concentration en troponine Ic.
La créatinine kinase CK est un dimère constitué de deux sous -unités désignées M et B, combinées pour donner trois isoenzymes: CK-BB, CK-MB et CK-MM. Ces trois isoenzymes sont situées dans le cytoplasme et possèdent chacune un poids moléculaire d'environ 82,000 daltons. La CK dans le sérum d'un home adulte normal est constitué principalement de l' isoenzyme CK-MM avec uniquement des quantités trace de CK-MB. L'isoenzyme CK-BB n'est pas présente habituellement dans le sérum aux limites de détection dans la plupart des dosages de CK. La détection de quantités significatives de CK-MB dans le sérum est habituellement indicatrice des SCA. Toutefois, CK-MB a également été trouvé dans le sérum de patients présentant des troubles autres que SCA.
La myoglobine est une protéine de faible poids moléculaire issue de lTième des cellules musculaires. Elle constitue un marqueur de nécrose cellulaire irréversible dont le taux sérique augmente précocement après le début de l'infarctus. Sa demi- vie, très brève, lui permet de refléter étroitement l'évolution de l'infarctus. Dans une population de sujets normaux, la myoglobinémie est de 6 à 85 ng/ml. Le seuil diagnostique est fixé entre 70 et 90 ng/ml. Au cours d'un IDM, la myoglobine apparaît entre la 2ème et la 4ème heure, avec un pic entre la 9ème et la 12ème heures. Elle reste dosable de 7 à 20 heures après le pic. La proportion de faux négatifs dépend du délai entre l'admission et le début de la douleur thoracique et est de 45 % à 67 % avant la 4ème heure. La myoglobine existe dans tous les muscles striés de l'organisme. Les faux positifs sont donc les manœuvres de réanimation cardiaque, chocs électriques externes, injections intramusculaires, et certaines myopathies. L'augmentation est habituellement peu importante et le contexte permet souvent de les identifier. Le taux de myoglobine augmente aussi en cas d'insuffisance rénale et dans toute situation induisant une diminution de la filtration glomérulaire, comme l'insuffisance cardiaque évoluée. L'âge, le poids, le sexe ont peu d'influence sur la myoglobinémie. De même, après une épreuve d'effort, la myoglobinémie reste habituellement normale. Les Ddimères sont des produits de la dégradations de la fibrine, fragments solubles de composition très hétérogènes, résultant de deux phénomènes simultanés :
- la coagulation du fibrinogène en fibrine stabilisée, après action de la thrombine et du facteur XIIIa
- la digestion du caillot de fibrine par la plasmine en fragments solubles libérés dans la circulation sanguine. Les produits terminaux de la lyse du caillot sont les D-dimères.
Parmi tous les marqueurs des états thrombotiques, les D-dimères sont les seuls qui attestent réellement de la présence de fibrine stabilisée.
Le ou lesdits marqueurs(s) cardiaque(s), en particulier la troponine, et les D dimères peuvent être quantifiés en utilisant différents principes d'immunoessais qui sont bien connus de l'homme du métier, tels que ELISA, ELFA, agglutination de latex, turbidimétrie, turbidimétrie avec des particules, néphélométrie, néphélométrie avec des particules ou autres méthodes appropriées. Ces principes et autres méthodes sont par exemple décrits dans
« Labor und Diagnose », éd. L. Thomas, TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Francfurt,
1998, chapter 60 ou dans «Laboratory Techniques in Biochemistry and Molecular Biology, - An introduction to Radioimmunoassay and Related Techniques » éd. T. Chard, Elsevier,
Amsterdam, 1987.
Ainsi, la quantification de la concentration du ou desdits marqueur(s) cardiaque(s), en particulier de la troponine, et la quantification de la concentration en D dimères dans l'échantillon sont indépendamment l'une de l'autre effectuées par un immunoessai, sur la base d'un test choisi parmi ELISA, ELFA, turbidimétrie, néphélométrie, turbidimétrie avec des particules, néphélométrie avec des particules et agglutination de latex.
Les valeurs de concentration seuil peuvent être définies par l'homme du métier, individuellement pour les marqueurs cardiaques tels que la troponine, et les D-dimères sur la base de procédures bien connues. A titre d'exemple, la procédure suivante peut être appliquée pour les Ddimères : les échantillons d'un nombre de patients diagnostiqués SCA positifs, par exemple par imagerie, et un nombre d'échantillons d'individus SCA négatifs sont dosés pour la concentration en D-dimères ; les résultats obtenus sont évalués sur la base de différentes valeurs seuil et les valeurs de concentration seuil qui permettent d'exclure les SCA négatifs et qui ne permettent pas d'exclure les SCA positifs sont retenues. Les valeurs de concentration seuil pourront varier en fonction de la technique et de la trousse utilisées pour le dosage des D-dimères. Cette procédure est également applicable aux marqueurs cardiaques.
Dans le cas particulier de la troponine, le seuil est déterminé conformément aux recommandations internationales et doit correspondre au 99eme percentile d'une population contrôle de référence [« NACB Laboratory Médecine Practice Guidelines : Characteristics & Utilization of Biochemical Markers in ACS and Heart Failure, CLINICAL : ACUTE CORONARY SYNDROMES - Chapter 1, 2004 »]. Les valeurs de concentration seuil pourront varier également en fonction de la technique et de la trousse utilisées pour le dosage de la troponine. Un mode de réalisation préféré, mais non limitatif, de la présente invention est le procédé pour le diagnostic in vitro d'exclusion d'un syndrome coronarien aigu chez un patient suspecté comme présentant un risque, tel que décrit ci- dessus, dans lequel la troponine, de préférence la troponine Ic, est testée en utilisant une méthode immunoenzymatique sandwich sur un appareil, tel que l'instrument VIDAS®, en appliquant une valeur de concentration seuil de 0,1 μg/1.
Un autre mode de réalisation préféré, mais non limitatif, de la présente invention est le procédé pour le diagnostic in vitro d'exclusion d'un syndrome coronarien aigu chez un patient suspecté comme présentant un risque, tel que décrit ci- dessus, dans lequel les D dimères sont testés en utilisant une méthode immunoenzymatique sandwich sur un appareil, tel que l'instrument VIDAS®, en appliquant une valeur de concentration seuil de 250 ng/ml.
Le procédé pour le diagnostic in vitro d'exclusion d'un SCA, décrit ci-dessus, a été validé par une étude prospective, pendant six mois, sur 119 patients d'un centre d'urgence souffrant de douleurs thoraciques. Le procédé de l'invention a permis d'exclure le diagnostic d'une nécrose du muscle cardiaque avec une sensibilité très élevée et une valeur prédictive négative très élevée, supérieures aux performances du dosage de la troponine seule lors de la présentation du patient au centre d'urgence.
Le procédé selon l'invention est décrit plus en détails ci- dessous et sur la figure unique représentant l' algorithme utilisé pour évaluer l'utilisation combinée de la troponine Ic et des D-dimères et diagnostiquer les patients exclu du SCA. Aucun de ces détails ne peut être considéré comme limitant l'invention d'une quelconque manière que ce soit. EXEMPLE
Matériels et méthodes :
119 patients (88 hommes et 31 femmes) consécutifs présentant une douleur thoracique ont été sélectionnés dans le centre d'urgence. La moyenne d'âge était de 59 ans plus ou moins treize ans dans l'étude. Un électrocardiogramme a été réalisé pour tous les patients. Des échantillons de plasma frais collectés chez ces patients ont été testés avec la trousse VIDAS® D-Dimer New (bioMérieux) et avec la trousse VIDAS® Troponin I (TNI) (bioMérieux) à des temps différents, sur l'appareil VIDAS® (bioMérieux). Dans l'étude le temps TO correspond à l'apparition de la douleur thoracique, le temps Tl correspond au recueil du premier échantillon à l'arrivée du patient au centre d'urgence et le temps T2 correspond à Tl plus 6 heures. Une valeur seuil de 0,1 μg/1 a été fixée pour la troponine I, conformément aux nouvelles recommandations internationales (99eme percentile d'une population normale) pour exclure un infarctus du myocarde. La valeur seuil optimale pour les Ddimères a été déterminée pour exclure l'infarctus du myocarde. Une courbe ROC (« Receiver Operating Characteristics », pour les D-dimères, pour prédire un infarctus du myocarde a été établie en utilisant le logiciel Analyse- It. La courbe ROC pour exclure l'infarctus du myocarde pour les Ddimères donne une valeur seuil optimale à 250 ng/ml (Index de Youden : 14,3%, Sensibilité : 88,5% et Spécificité : 25,8% ; Aire sous la courbe 0,60).
L'algorithme utilisé pour évaluer l'utilisation combinée de la troponine Ic et des D-dimères est décrit dans la figure unique sur laquelle DDi = D-dimères, TnI = troponine I, MI = infarctus du myocarde, UA = angine instable, SA = angine stable.
On peut voir sur cette figure que si la concentration en troponine Ic est supérieure à 0,1 μg/1 au temps Tl et si la concentration en D-dimères est inférieure à 250 ng/ml au temps Tl l'infarctus du myocarde ne peut être exclu. Si la concentration en troponine Ic est inférieure à 0,1 μg/1 au temps Tl et si la concentration en Ddimères est inférieure à 250 ng/ml au temps Tl l'infarctus du myocarde est exclu, conformément au procédé de l'invention.
Sensibilité et spécificité :
Discussion :
26 patients (22%) sont diagnostiqués IDM positifs. Parmi ces patients un seul a une troponine et un D-dimères négatifs au temps Tl. Mais, comme pour les autres 25 patients troponine et Ddimères négatifs à Tl, sa troponine reste négative à T2. Avec l'algorithme défini ci-dessus, 21% (25/119) de la population peut être exclue des centres d'urgence pour un IDM dès l'obtention des résultats des dosages pour la troponine et les D-dimères effectués au temps Tl.
Un résultat D-dimères négatif (< 250 ng/ml) associé à un résultat troponine négative améliore la sensibilité du diagnostic au temps Tl, par rapport au résultat obtenu avec la troponine seule, de 46,2% à 96,2%. Avec la combinaison des deux tests la sensibilité obtenue au temps Tl est égale à celle obtenue avec le dosage de la troponine seule au temps Tl.
L'association des dosages de troponine et de D-dimères est une combinaison qui permet une exclusion très précoce des patients suspectés présenter un risque d'IDM dans les centres d'urgence, avec une sensibilité et une valeur de prédiction négative très élevées.

Claims

REVENDICATIONS
1. Procédé pour le diagnostic in vitro d'exclusion d'un syndrome coronarien aigu à partir d'un échantillon liquide d'un patient suspecté comme présentant un risque, selon lequel:
- on quantifie la concentration d'au moins un marqueur cardiaque, choisi parmi troponine, CK-MB et myoglobine, dans ledit échantillon,
- on quantifie la concentration en D-dimères dans ledit échantillon,
- on compare la concentration du ou desdits marqueur(s) cardiaque(s) de l'échantillon par rapport à une concentration seuil prédéterminée,
- on compare la concentration en Ddimères de l'échantillon par rapport à une concentration seuil de D-dimères prédéterminée, et
- on détermine si la concentration du ou desdits marqueur(s) cardiaque(s) et la concentration en D-dimères de l'échantillon sont respectivement inférieures à la concentration seuil du ou desdits marqueur(s) cardiaque(s) prédéterminée et à la concentration seuil de D- dimères prédéterminée.
2. Procédé selon la revendication 1, selon lequel:
- on quantifie la concentration en troponine dans ledit échantillon, - on quantifie la concentration en D- dimères dans ledit échantillon,
- on compare la concentration en troponine de l'échantillon par rapport à une concentration seuil de troponine prédéterminée,
- on compare la concentration en Ddimères de l'échantillon par rapport à une concentration seuil de D-dimères prédéterminée, et - on détermine si la concentration en troponine et la concentration en D-dimères de l'échantillon sont respectivement inférieures à la concentration seuil de troponine prédéterminée et à la concentration seuil de D-dimères prédéterminée.
3. Procédé selon la revendication 2, selon lequel : - on quantifie la concentration en troponine dans ledit échantillon, puis
- on quantifie la concentration en D- dimères dans ledit échantillon,
- on compare la concentration en troponine de l'échantillon par rapport à une concentration seuil de troponine prédéterminée, - on compare la concentration en D- dimères de l'échantillon par rapport à une concentration seuil de D- dimères prédéterminée, et
- on détermine si la concentration en troponine et la concentration en D- dimères de l'échantillon sont respectivement inférieures à la concentration seuil de troponine prédéterminée et à la concentration seuil de D- dimères prédéterminée.
4. Procédé selon la revendication 2, selon lequel :
- on quantifie la concentration en D- dimères dans ledit échantillon, puis
- on quantifie la concentration en troponine dans ledit échantillon,
- on compare la concentration en troponine de l'échantillon par rapport à une concentration seuil de troponine prédéterminée,
- on compare la concentration en D dimères de l'échantillon par rapport à une concentration seuil de D- dimères prédéterminée, et
- on détermine si la concentration en troponine et la concentration en D- dimères de l'échantillon sont respectivement inférieures à la concentration seuil de troponine prédéterminée et à la concentration seuil de D- dimères prédéterminée.
5. Procédé selon la revendication 2 selon lequel :
- on quantifie simultanément la concentration en troponine et la concentration en D- dimères dans ledit échantillon, - on compare la concentration en troponine de l'échantillon par rapport à une concentration seuil de troponine prédéterminée,
- on compare la concentration en D dimères de l'échantillon par rapport à une concentration seuil de D- dimères prédéterminée, et
- on détermine si la concentration en troponine et la concentration en D- dimères de l'échantillon sont respectivement inférieures à la concentration seuil de troponine prédéterminée et à la concentration seuil de D-dimères prédéterminée.
6. Procédé selon la revendication 1 ou la revendication 2, dans lequel l'échantillon liquide est choisi parmi le sérum, le plasma et le sang.
7. Procédé selon la revendication 1, dans lequel la quantification de la concentration du ou desdits marqueur(s) cardiaque(s) et la quantification de la concentration en D-dimères dans l'échantillon sont indépendamment l'une de l'autre effectuées par un immunoessai.
8. Procédé selon la revendication 2, dans lequel la quantification de la concentration en troponine et la quantification de la concentration en Ddimères dans l'échantillon sont indépendamment l'une de l'autre effectuées par un immunoessai.
9. Procédé selon la revendication 7, dans lequel la quantification de la concentration du ou desdits marqueur(s) cardiaque(s) et la quantification de la concentration en D-dimères dans l'échantillon sont indépendamment l'une de l'autre effectuées sur la base d'un test choisi parmi ELISA, ELFA, turbidimétrie, néphélométrie, turbidimétrie avec des particules, néphélométrie avec des particules et agglutination de latex.
10. Procédé selon la revendication 8, dans lequel la quantification de la concentration en troponine et la quantification de la concentration en Ddimères dans l'échantillon sont indépendamment l'une de l'autre effectuées sur la base d'un test choisi parmi ELISA, ELFA, turbidimétrie, néphélométrie, turbidimétrie avec des particules, néphélométrie avec des particules et agglutination de latex.
11. Utilisation d'un réactif pour la quantification de la concentration d'au moins un marqueur cardiaque, choisi parmi troponine, CK-MB et myoglobine, dans un échantillon liquide et d'un réactif pour la quantification de la concentration en D-dimères dans un échantillon liquide destinés à une utilisation pour le diagnostic in vitro de l'exclusion d'un syndrome coronarien aigu.
12. Utilisation selon la revendication 11, d'un réactif pour la qαantification de la concentration en troponine dans un échantillon liquide et d'un réactif pour la quantification de la concentration en Ddimères dans un échantillon liquide destinés à une utilisation pour le diagnostic in vitro de l'exclusion d'un syndrome coronarien aigu.
13. Utilisation selon la revendication 11, dans laquelle l'un des réactifs est au moins un anticorps d'au moins un marqueur cardiaque et l'autre des réactifs est au moins un anticorps anti-D-dimères.
14. Utilisation selon la revendication 12, dans laquelle l'un des réactifs est au moins un anticorps anti- troponine et l'autre des réactifs est au moins un anticorps anti-D-dimères.
15. Utilisation selon l'une quelconque des revendications 11 à 14, dans laquelle l'échantillon liquide est choisi parmi le sérum, le plasma et la sang.
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