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Die vorliegende Erfindung betrifft
eine endoskopische Neurostimulationssonde, sowie ein Verfahren zu
deren Verwendung.
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Endoskopische elektrochirurgische
Instrumente für
einem lebenden Gewebe sind vielfältig
aus dem Stand der Technik bekannt. Die
EP 518 230 B1 offenbart ein Instrument für die Elektrochirurgie
zur Durchleitung eines Stromes durch das Gewebe. Andere Sonden sind
aus dem Stand der Technik bekannt, die für die Neurochirurgie verwendet
werden können
aber aufgrund ihrer Ausgestaltung für die endoskopische Verwendung
nicht geeignet sind.
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Des weiteren sind Elektroden für die Verwendung
in einem elektrischen Stimulationssystem zum funktionellen Training
oder Rehabilitation von paralysierten Muskeln für die Messung von elektrischen
Signalen des lebenden Körpers
sowie für
andere Zwecke bekannt.
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Bei durch z.B. cerebrovasculäre Störungen, Rückenmarksverletzungen
und durch andere Ursachen hervorgerufene Störungen des neuromuskularen
Systems werden seit Jahren Bemühungen
unternommen, verlorengegangene Funktionen durch Anwendung einer
fortgeschrittenen Rehabilitationsmedizin wiederherzustellen.
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Die Destruktion von Neuronen gleich
welcher Art, ist normalerweise nicht rückgängig zu machen. Diese neuralen
Zellen vermehren sich auch nicht, so dass bei Verlust eines Teils
dieser Zellen die therapeutischen Ansätze sehr schwierig sind. Wenn sich
diese Zellen selber nicht regenerieren können, so kann in einem eingeschränkten Maß eine spontane
Regenerationsfähigkeit
der neuralen Fasern möglich
sein. Bei einer Sektion eines peripheren Nervs und anschleißender Rekonstruktion
der Kontinuität des
Nervs kann es zu einem Wachstum des Axons um 1 mm pro Tag mit einer
partiellen oder totalen Erholung der entsprechenden Funktion der
Zielmuskel kommen. Im zentralen Nervensystem führt die Läsion von Oligodendrocyten,
einer speziellen Art von Gliazellen, ebenfalls zu einer lokalen
Regeneration. Diese dauert jedoch nur einige Wochen und führt zu einer
lokalen Fibrose, welche die Läsionszone
isoliert. In einigen wissenschaftlichen Untersuchungen wurde versucht
diese lokalen Fibrosen zu verhindern. Hierbei sind die Prozesse
der Immuno-Protektion von entscheidender Bedeutung. Leider hat keines
der bisherigen Verfahren zu einer Wiederherstellung der Kontinuität z.B. des
Rückenmarks
geführt. Hierzu
zählen
z.B. die operative Reanastomose, Transplantationen oder foetale
Neuroblasten. Eine biologische Forschung hat bis jetzt zu keinen
klinisch einsetzbaren Ergebnissen geführt, nur die elektrische Stimulation
von peripheren Nerven stellt eine Alternative. Diese Nerven sind,
insbesondere bei Querschnittsgelähmten,
ohne eine zentrale Kontrolle und schlecht durchblutet. Eine Stimulation
ist jedoch möglich.
Neuroelektroden können
elektrische Ströme durch
die Haut, an die Oberfläche
der Muskel (epimysiale Elektroden), in die Muskeln (intramuskuläre Elektroden)
oder an die Nerven (neurale, radikuläre oder medulläre Elektroden)
weiterleiten.
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Die epimysialen Elektroden sind problematisch,
da die Stimulation über
die Zeit höhere
Ströme benötigt. Zusätzlich sind
Narbenbildungen gegeben, die sich durch die Bewegung von Muskel
und Elektrode einstellen.
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Weit verbreitete Aufmerksamkeit findet
einerseits die Entwicklung eines Systems der elektrischen Funktionsstimulation,
welche darauf abzielt, durch Apparaturen oder Operationen nicht
behebbare Störungen
oder Ausfälle
motorischer Funktionen durch elektrische Stimulierung von außen zu beseitigen
oder wenigstens zu mildern. Ausführungsformen des
vorstehend genannten Systems sind bereits in den veröffentlichten
japanischen Patentanmeldungen 217174 (1986) und 108054 (1985) beschrieben.
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In der letztgenannten Veröffentlichung
werden Elektroden beschrieben, welche aus miteinander verdrillten
Kohlenstofffasern oder feinen Drähten
aus rostfreiem Stahl mit einem Durchmesser von ca. 0,2 mm bestehen,
die an der Oberfläche
mit einem Harz beschichtet sind. Hierbei wird aus strangförmigen Material,
aus welchem die Elektrode gebildet ist, mit einem Durchmesser von
0,6 mm in die Form eines z.B. aus sieben feinen Drähten aus
rostfreiem Stahl zugedrillten Leiters, dessen Oberfläche mit
Ausnahme eines Endstückes
eine Harzbeschichtung trägt, und
nahezu über
die gesamte Fläche
wendelförmig gewickelt
ist, perkutan in den lebenden Körper
eingeführt,
so daß das
Endstück
unmittelbar an einem Nerv liegt, während sie am anderen Ende über eine Steckverbindung
mit Leitung oder ähnlichem
mit einem Steuergerät
leitend verbunden ist. Dieses dient der Erzeugung von wahlweise
bestimmbaren elektrischen Strömen,
die dem Endstück
der Elektrode zufließen,
um den Nerv zu stimulieren. Das Einführen der Elektrode in den lebenden
Körper
geschieht mit Hilfe einer nicht an Ort und Stelle verbleibenden
Kanüle.
Nachteilig hierbei ist, daß die
Drähte
aus rostfreiem Stahl bestehen müssen
und relativ steif sind aufgrund des Durchmessers von 0,2 mm und
durch eine zusätzliche
Harzbeschichtung des freien Endstücks, die Bewegung und Kontraktion
der betroffenen Körperbereiche
die in direkte Berührung
mit einem Muskel oder Nerv kommen, zu Verletzungen führen können. Darüber hinaus
sind derartige Elektroden nicht zur Verwendung in jedem Bereich
des lebenden Körpers
geeignet. Aufgrund der unzureichenden Flexibilität der Elektrode, welche für den Patienten äußerst lästig in
besonders empfindlichen Bereichen ist z. B. in inneren Organen oder
des Rückenmarks
zu Verletzungen führen.
Auch die Verwendung von Glasfasern zeigt hier nicht den gewünschten
Effekt da im Hinblick auf die Biegsamkeit eindeutige Nachteile bezüglich der
Bruchgefahr vorhanden sind und ebenfalls Verletzungen der inneren
Organe des Patienten bzw. des menschlichen Körpers auftreten können.
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Von dem Einsetzen von permanenten
neuralen Elektroden ist es deshalb von besonderer Bedeutung mit
einer endoskopischen Neurostimulationssonde die entsprechenden Nerven
zu terminieren, um im lebenden Körper
die exakte Position für
die permanenten neuralen Elektroden zu gewährleisten.
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Aufgabe der vorliegenden Erfindung
ist es deshalb gewesen, eine endoskopische Neurostimulationssonde
zur Verfügung
zu stellen, die mit geringstem Aufwand für einen Patienten eine exakte Terminierung
der Nerven ermöglicht
und die Stimulation des Nervs unidirektional an den Muskel weiterleitet,
sowie eine Verfahren zu deren Verwendung im lebenden Körper, ohne
die Nachteile des Standes der Technik aufzuweisen.
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Ein Gegenstand der vorliegenden Erfindung ist
es gewesen, eine endoskopische Neurostimulationssonde zur Verfügung zu
stellen, die aus einem neuralen Elektrodekörper mit einem Sondenkopf und proximal
zum Nerv ausgestalteten abgewinkelten Haken, einer lösbaren Verbindungsleitung
und einem Steuergerät
besteht, wobei die Neurostimulationssonde in einem Trokar eingeführt werden
kann.
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Die Neurostimulationssonde besteht
bevorzugt aus einer bipolaren oder tripolaren Ausgestaltung. Besonders
bevorzugt ist die tripolare Ausführungsform
der Sonde. Der Sondenkörper
weist am distalen Ende eine Leitung mit einer lösbaren Steckverbindung auf.
Die Gegenseite der Leitung enthält eine
lösbare
Steckverbindung nach dem Stand der Technik und ist leitend mit einem
Verbindungsteil des Steuergerätes
verbunden.
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Besonders bevorzugt sind tripolare
endoskopische Neurostimulationssonden. Als Materialien zur Herstellung
der Sonden können
alle leitende Werkstoffe, wie z.B. miteinander verdrillten Kohlenstofffasern
oder feinen Drähten
aus rostfreiem Stahl aus unterschiedlichsten Legierungen, Verbundsystemen aus
allen leitenden Metallverbindungen in Kombination mit nichtleitenden
oder leitenden Polymeren, wie z.B. Betainstrukturen, verwendet werden.
Die Biegsamkeit der Sonde muss in allen Fällen gewährleistet sein, ohne dass Brüche des
Materials und daraus resultierende Verletzungen der Patienten erfolgen.
Der Kopf der endoskopischen Neurostimulationssonde kann am proximalen
Ende aus einer abgerundeten Kugel oder einer anderes gestalteten
geometrischen nicht scharfkantigen Formen bestehen, aus mindestens
zwei abgewinkelten Haken herausragen. Die Haken sind an ihren proximalen
Ende ebenfalls abgerundet oder kugelförmig ausgestattet, um das Verletzungsrisiko
während
der Einführung
in den lebenden Körper
zu verhindern und die Nerven ebenfalls verletzungsfrei zuzuordnen
und zu terminieren.
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In einer weiteren Ausführungsform
der vorliegenden Erfindung ist die endoskopische Neurostimulationssonde
bis zum Sondenkopf am distalen Ende beschichtet. Die Beschichtung
kann aus einer Harzbeschichtung, einer Siliconbeschichtung oder ähnlichem
bestehen.
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Der Abstand der abgewinkelten Hakenenden zueinander
am proximalen Ende der erfindungsgemäßen endoskopischen Neurostimulationssonden, insbesondere
einer tripolaren endoskopischen Neurostimulationssonde liegt im
Bereich von 0,01 bis 7 mm. In einer bevorzugten Ausführungsform
der endoskopischen Neurostimulationssonde beträgt der Abstand der elektrisch
leitenden abgewinkelten Haken 0,1 bis 4 mm.
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Die Abwinkelung der Haken liegt im
Bereich von 40° bis
90°. Bevorzugt
ist eine Abwinkelung im Bereich von 50° bis 80°.
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Die endoskopische Neurostimulationssonde wird über einen
Trokar in den lebenden Körper
eingeführt.
Die Länge
des Sondenkörpers
beträgt
15 bis 70 cm. Bevorzugt sind Ausführungsformen des Sondenkörpers mit
einer Länge
von 20 bis 50 cm. Besonders bevorzugt sind Längen von 20 bis 35 cm.
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Der Durchmesser der endoskopischen
Neurostimulationssonde kann sowohl in der Laparoskopie, der Tharoskopie
oder der Mediastinoskopie verwendet werden.
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Ein weiterer Gegenstand der vorliegenden Erfindung
ist ein Verfahren zur zur Anwendung der endoskopischen Neurostimulationssonde.
Hierbei erfolgt das Verfahren insbesondere über einen invasiven laparoskopischen
Eingriff. Die laparoskopische Identifikation und Dissektion insbesonder
folgender Nerven sei hier beispielhaft erwähnt, nämlich der Plexus sacralis und
Nervus ischiadicus (partielle Beinbewegung), der Plexus hypogastricus
superior (Ejakulation), der Nervi splanchnici rectalis (Defäkation), der
Nervi splanchnici vesicalis (Miktion).
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Die endoskopische Identifikations-Dissektion,
insbesondere für
Nerven sei hier beispielhaft erwähnt.
Nach der endoskopischen Darstellung der neuralen Strukturen von
z.B. dem Abdomen im kleinen Becken, Thorax Mediastenum, werden diese
intraoperativ und ohne Morbidität
direkt mit Hilfe einer sehr feinen sicheren und unidirektionellen
Neuralsonde, insbesondere mit einer tripolaren Neurostimulationssonde
stimuliert und damit deren Funktion erfasst. So sind im kleinen
Becken unter anderem folgende Nerven dargestellt worden: Als somatische Nerven,
der und Nervus ischiadicus (partielle Beinbewegung), Nervus femoralis
(Flexion des Beines auf dem Abdomen), Nervus obturatorius (Adduktion);
als sympathische Nerven, der Plexus hypogastricus (Ejakulation),
Trunchi sympathischi sacralis (Sensation, Gefühl der Blase und des Rektums)
und bei den parasympatischen Nerven, die Nervi splanchnici pelvini
(rectalis zur Defäkation;
erektis zur Erektion und der Nervi splanchnici vesicalis für die Miktion).
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Mit Hilfe der erfindungsgemäßen endoskopischen
Neurostimulationssonde, insbesondere mit der tripolaren Ausführung wird
intraoperativ die exakte Funktion dieser Nerven erfasst. Die Funktion
von reinen motorischen somatischen Nerven wurde bestätigt, so
dass eine Muskelkontraktion bis zu einer objektivierbaren Bewegung
erfasst wurde. So konnte mit der erfindungsgemäßen endoskopischen Neurostimulationssonde
die Neurostimulation der Nervii glutaei superior und inferior erreicht
werden, die zu einer Kontraktion der Musculus glutaei (Muskeln der Gesäßregion)
führen.
Bei weiteren mixed Nerven (sensitiv + motorisch) wie z.B. bei der
Nervus Femoralis wurde mit Hilfe der erfindungsgemäßen endoskopischen
Neurostimulationssonde überraschenderweise
nach der Bestätigung
der Funktion dieser Nerven, die Unterschiede zwischen den sensitiven
und den motorischen Anteilen des Nerves verifiziert werden. Hierfür wird zunächst eine
Neurolyse durchgeführt
(Eröffnung
der Epinerve) und die verschiedenen Fasciculen bei stumpfer Präparation
getrennt. Die selektiv tripolare Neurostimulation, mit der erfindungsgemäßen endoskopischen
Neurostimulationssonde, der verschiedene Fasciculen ermöglicht den sensitiven
Fasciculen, die keine motorische Antwort geben von den motorischen
Fasciculen die zu einer Muskelkontraktion im Bereich des Beines
führen,
zu unterscheiden. In der Therapie der Querschnittgelähmte Patienten
und dafür
die laparoskopische Implantation von permanenten Neuroelektroden
wurden dann nur die motorischen Fasciculen in der permanenten Neuroelektrode
erfaßt.
Eine weitere überraschende
Anwendung diese Sonde ist die exakte Terminierung und Funktion der
verschiedenen motorischen autonomen Nerven des kleinen Beckens.
Da die parasympathischen Nerven insgesamt auf der Plexus sacralis
entstehen, sind in die Ligamenta rectovaginale sowohl die motorischen
Nerven des Rektums, der Blase als auch die der Erektion zu finden. Zur
Wiederherstellung eine selektiven Miktion, Defäktion oder Erektion bei Querschnittsgelähmt mussten
dann die permanenten Neuroelektroden gezielt auf die Nerven für die entsprechende
Funktion eingesetzt werden. Die erfindungsgemäße endoskopische Neurostimulationssonde,
insbesondere in der tripolaren Ausführung führte zur Trennung des Ligamentum rektovaginal,
der rektalen Phasen von den vesikalen Phasen. Somit kann eine selektive
Wiederherstellung der Miktion, Defäkation und Erektion bei Querschnitt-
bzw. tetraplegischen Patienten gewährleistet werden.
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Die einzelnen Funktionen dieser Nerven oder
Plexi werden mit Hilfe der laparoskopischen Neurostimulation erfasst.
Das Steuergerät
initiiert elektrische Energie, beispielsweise mittels Radiofrequenzen,
die über
Neurostimulationssonde an die Nerven weitergeleitet werden. Diese
Energie wird durch die Nerven bis zum Zielorgan weitergeleitet, was
zur Kontraktion der entsprechenden Muskeln führt. Der Sinn der computergesteuerten
Energieimpulse liegt in der Integration der verschiedenen Muskelkontraktionen
in einem artifiziellen System zur Koordination und Wiederherstellung
der Lokomotion.
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Die neuralen Elektroden, die permanent
implantiert werden können,
um eine Stimulierung z.B. der Nervi gluteus inferiore und superiore
zu gewährleisten,
stellen das größte Problem
dar. Ein optimaler Zugang wäre
die Platzierung dieser Elektroden am Anfang dieser Nerven, also
im kleinen Becken, wo keine störenden
Bewegungen vorhanden sind. Eine Laparotomie mit Eröffnung des
Peritoneums zur Platzierung dieser Elektroden ergebe erhebliche
Probleme. Überraschenderweise
ist das Verfahren mit der erfindungsgemäßen endoskopischen Neurostimulationssonde
zur späteren
Implementierung eines permanenten Elektrodensystems mittels laparoscopiam am
schonendsten und frei von großen
Komplikationen. Wenn die laparoskopische Darstellung der Nervi gluteale
superiore und inferiore nur von einer anatomischen Dissektion abhängig ist,
muss bei der Darstellung der autonomen Nerven die Funktion intraoperativ
erfasst werden, bevor das erfindungsgemäße Elektrodensystem, insbesondere
neurale Elektroden, platziert werden. Somit kann die Neurostimulation der
Nervi splanchnici pelvini direkt im kleinen Becken erfolgen. Die
Miktion bzw. Defäkation
via Neurostimulation mit dem erfindungsgemäß implantierten Elektrodensystem,
insbesondere neurale Elektroden, führt zum Verzicht auf die aufwendige
Brindley-Stimulation.
Des weiteren kann mit der laparoskopischen Neurostimulation des
Plexus hypogastricus superior eine Wiederherstellung der Ejakulation
erfolgen, da diese Nerven laparoskopisch einfach und schnell darstellbar
sind.
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Ein weiterer Gegenstand der vorliegenden Erfindung
ist die Verwendung des implantierbaren Elektrodensystems zur Stimulation
der Nerven im Bereich des kleinen Beckens.
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Anwendung findet die erfindungsgemäße Neurostimulation,
der durch das implementierbare Elektrodensystem ausgelösten Reize
z.B. im Bereich der Blase oder des Darms. Des Weiteren können Stimulationen
die den gesamten urogynäkologischen Apparat
betreffen stimuliert werden.
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Vorteilhafterweise wird durch die
Terminierung mit der erfindungsgemäßen endoskopischen Neurostimulationssonde,
nach dem vorbeschriebenen Verfahren die Beweglichkeit einer später einzusetzenden
neuralen Elektrode stark verringert, bzw. vollständig verhindert, so dass Irritationen
der Nerven, des Gewebes, Fibrosen und ähnliche Erscheinungen nicht
auftreten.
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Anwendung findet die Neurostimulation durch
die mit der erfindungsgemäßen endoskopischen
Neurostimulationssonde ausgelösten
Reize z.B. im Bereich der Blase oder des Darms. Des weiteren können Stimulationen
die den gesamten urogynäkoligischen
Apparat betreffen stimuliert werden.
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Die nachfolgenden Figuren sollen
die Erfindung näher
erläutern,
ohne sie jedoch abschließend zu
begrenzen.
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Die folgenden Figuren zeigen:
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1 zeigt
die Ansicht einer Ausgestaltung des erfindungsgemäßen endoskopischen
Neurostimulationssonde in Verbindung mit einem Trokar gemäß dem Stand
der Technik;
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1a zeigt
die Seitenansicht auf den Sondenkopf mit den abgewinkelten Haken.
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Die 1 zeigt
die Ansicht einer Ausgestaltung des erfindungsgemäßen endoskopischen
Neurostimulationssonde (1) in Verbindung mit einem Trokar
gemäß dem Stand
der Technik. Die erfindungsgemäße Ausgestaltung
der endoskopischen Neurostimulationssonde (1), die aus
einem Sondenkörper
(2) mit einer integrierten Sondenelektrode, die zeichnerisch
nicht dargestellt ist, mit einem Sondenkopf (3) und am
proximalen Ende zum Nerv (15) hin mit abgewinkelten Haken
(5) ausgestaltet ist. Der Sondenkörper (2) ist in einem
Trokar (14) drehbar und axial verschiebbar gelagert. Die
Neurostimulationssonde (1) besteht bevorzugt aus einem
tripolaren Ausführungsform
wie dargestellt. Für
die im Sondenkörper
(2) integrierte Sondenelektrode können als leitende Materialien
Carbon- oder Glasfasern, leitenden Polymeren, Metalldräthen oder ähnlichem
bestehen. Die Durchmesser der Sondenelektrode weisen die einzelnen
Fasern oder Dräthe
einen Durchmesser im Bereich von 1 nm bis 0,3 μm auf. Der Sondenkörper kann
ummantelt sein mit einer Beschichtung (4) bis zum Sondenkopf.
Hierbei handelt es sich um Verbindungen, die im lebenden Körper, keine
allergischen oder andere Reaktionen hervorrufen oder sich in ihrer
Einzelbestandteile auflösen.
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Die Beschichtung kann aus organischen Harzen
bestehen. Beispielhaft seien Polyethylen, Polypropylen unterschiedliche
Dichte, Siliconverbindungen oder ähnliche aufgeführt. Das
Sondenkörperendstück (6)
ist am distalen Ende gegenüber
dem Sondenkopf mit einem Stecker ausgebildet, auf den eine Steckhülse (7)
mit der daran fest verbundenen leitenden weiterführenden Leitung (8)
gesteckt wird und eine lösbare
Verbindung ermöglicht.
Das gegenüberliegenden
Ende der Leitung (8) enthält eine Steckverbindung (9)
nach dem Stand der Technik mit einem Stecker (10) an der
Leitung (8) und der Steckerbuchse (11) mit dem
Verbindungsteil (12) vom Steuergerät (13). Die Steckverbindung
(9) ist eine lösbare
Verbindung (hier nicht gesondert dargestellt) Besonders Bevorzugt
sind tripolare endoskopische Neurostimulationssonden. Als Materialien
zur Herstellung der Sonde können
alle leitenden Werkstoffe verwendet werden, wie z.B. miteinander
verdrillte Kohlenstofffasern oder dünne Drähte aus rostfreiem Stahl unterschiedlichster
Legierungen, Verbundsystem aus allen leitenden und nichtleitenden
Metallverbindungen in Kombination mit nichtleitenden oder leitenden
Polymeren. Die Biegsamkeit der Sonde muss in allen Fällen gewährleistet
sein, ohne dass es zu Brüchen
des Materials kommt und daraus resultierenden Verletzungen der Patienten.
Der Sondenkopf (3) de endoskopischen Neurostimulationssonde kann
am proximalen Ende eine kugelförmige
Ausgestaltung oder eine andere nicht scharfkantig gestaltete geometrische
Form aufweisen. Die Haken (5) sind an ihren proximalen
Enden ebenfalls kugelförmig ausgestaltet,
um das Verletzungsrisiko während
des Einführen
in den lebenden Körper
zu minimieren bzw. zu verhindern.
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In einer weiteren Ausführungsform
der vorliegenden Erfindung ist die endoskopische Neurostimulationssonde
bis zum Sondenkopf (3) am proximalen Ende beschichtet.
Die Beschichtung kann aus einer Harzbeschichtung wie weiter oben
erwähnt
bestehen. Der Abstand der abgewinkelten Haken (5) zueinander
am proximalen Ende der erfindungsgemäßen endoskopischen Neurostimulationssonde, insbesondere
einer tripolaren endoskopischen Ausführung liegt im Bereich von
0,01 bis 9 mm. Die endoskopische Neurostimulationssonde wird über einen
Trokar in den lebenden Körper
eingeführt.
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In der 1a ist
die Seitenansicht auf den Sondenkopf mit den abgewinkelten Haken
erkennbar.
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Behandlungen/Beispiele
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Behandelt wurden 146 Patienten, davon
146 Frauen, im Rahmen von einer laparoskopischen Lymphonodektomie
bei an Zervixkarzinom erkrankten Patientinnen, wobei verschiedene
Nerven mit einem bipolaren Strom kurzfristig unter Implementierung
von Elektroden stimuliert wurden. Die Zustimmung der Patientinnen
war in allen Fällen
ausdrücklich
ausgesprochen worden. Die Stimulation erfolgte an den autonomen
und/oder somatischen Nerven des kleinen Beckens.
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Die Stimulation der autonomen und/oder
somatischen Nerven erfolgte mittels invasiven laparoskopischen Eingriffsverfahren.
Die Neurostimulation hatte in allen Fällen keine Komplikationen zur
Folge. Hierdurch konnte die genaue Funktion der unterschiedlichen
autonomen Nerven im kleinen Becken nachgewiesen werden.
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Mit Hilfe von Druckkathetern, die
in Rektum und Blase eingebracht wurden, konnten die sympathischen
von den parasympathischen Nerven unterschieden werden.
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Präoperativ im Rahmen der Narkoseuntersuchung
erfolgte das Plazieren eines Druckkatheters in der Blase und eines
weiteren Katheters in das Rektum. Danach wurden die EMG-Elektroden
in die gluteale Region (Nervus gluteus inferior) und direkt ventral
der Spina iliaca anterior (Nervus gluteus superior) angeordnet.
Mit einem 10 mm Laparoskop wurde durch den Nabel mit Videokamera
mit hohem Auflösungsvermögen eine
kontinuierliche Dokumentation ermöglicht. Ein 5 mm Trokar suprapubisch
und zwei 5 mm Trokare wurden pararektal zwischen Nabel und Symphyse
platziert. Hierauf erfolgte die systematische und obligatorische
Identifikation des Plexus sacralis, des Truncus lumbosacralis, des
Nervus obturatorius, des Nervus ischaidicus und die Auffüllung der
Blase mit Kochsalzlösung.
Danach erfolgte die tripolare Stimulation der verschiedenen Nerven
und Messung des Blasen/Rektumdruckes und EMG. Die getrennte Stimulation
der Blasen oder Rektum erfolgte mit einer differenzierten Neurostimulation.
Die endoskopische Indentifikation-Dissektion insbesondere Nerven
sei hier beispielsweise erwähnt.
Nach endoskopischer Darstellung der neuralen Strukturen des Abdomens
im kleinen Becken, oder der neuralen Strukturen im Thorax, oder
des Mediastenum, wurden diese intraoperative direkt mit Hilfe einer
sehr feinen, sicheren und undirektionellen Neurostimulationssonde,
insbesondere einer tripolaren Neurostimulationssonde stimuliert
und damit deren Funktion erfaßt.
Beispielsweise im kleine Becken wurden überraschenderweise die folgenden
Nerven dargestellt: Als somatische Nerven, der Nervus ischiaticus (partielle
Beinbewegung), Nervus femoralis, (Flexion des Beines auf dem Abdomen),
Nervus obturatorius (Adduktion); als sympathische Nerven, der Plexus hypogastricus
superior (Ejakulation), Trunchi sympathischi sacralis (Sensation,
Gefühl
der Blase und des Rektums) und als parasympathische Nerven, die Nervii
splanchnici pelvini, (rectalis- zur Defäkation-erektis für Erektion-vesicalis
für die
Miktion).
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Mit Hilfe dieser endoskopischen Neurostimulationssonde,
insbesondere in der tripolaren Ausführung, konnte intraoperativ
die exakte Funktion dieser Nerven erfaßt werden.
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Neben den reinen motorischen somatischen Nerven
konnte bestätigt
werden, dass durch eine Muskelkontraktion bis zu einer objektivierbaren
Bewegung erfaßt
werden konnte. Die Funktion von reinen motorischen somatischen Nerven
wurde bestätigt,
so dass eine Muskelkontraktion bis zu einer objektivierbaren Bewegung
erfasst wurde. So konnte mit der erfindungsgemäßen endoskopischen Neurostimulationssonde
die Neurostimulation der Nervii glutaei superior und inferior erreicht
werden, die zu einer Kontraktion der Musculus glutaei (Muskeln der Gesäßregion)
führen.
Bei weiteren mixed Nerven (sensitiv + motorisch) wie z.B. bei der
Nervus Femoralis wurde mit Hilfe der erfindungsgemäßen endoskopischen
Neurostimulationssonde überraschenderweise
nach der Bestätigung
der Funktion dieser Nerven, die Unterschiede zwischen den sensitiven
und den motorischen Anteilen des Nerves verifiziert werden. Hierfür wird zunächst eine
Neurolyse durchgeführt
(Eröffnung
der Epinerve) und die verschiedenen Fasciculen bei stumpfer Präparation
getrennt. Die selektiv tripolare Neurostimulation, mit der erfindungsgemäßen endoskopischen
Neurostimulationssonde, der verschiedene Fasciculen ermöglicht den sensitiven
Fasciculen, die keine motorische Antwort geben von den motorischen
Fasciculen die zu einer Muskelkontraktion im Bereich des Beines
führen,
zu unterscheiden. In der Therapie der Querschnittgelähmte Patienten
und dafür
die laparoskopische Implantation von permanenten Neuroelektroden
wurden dann nur die motorischen Fasciculen in der permanenten Neuroelektrode
erfaßt.
Eine weitere überraschende
Anwendung diese Sonde ist die exakte Terminierung und Funktion der
verschiedenen motorischen autonomen Nerven des kleinen Beckens.
Da die parasympathischen Nerven insgesamt auf der Plexus sacralis
entstehen, sind in die Ligamenta rectovaginale sowohl die motorischen
Nerven des Rektums, der Blase als auch die der Erektion zu finden. Zur
Wiederherstellung eine selektiven Miktion, Defäktion oder Erektion bei Querschnittsgelähmten mussten
dann die permanenten Neuroelektroden gezielt auf die Nerven für die entsprechende
Funktion eingesetzt werden. Die erfindungsgemäße endoskopische Neurostimulationssonde,
insbesondere in der tripolaren Ausführung führte zur Trennung des Ligamentum
rektovaginal, der rektalen Phasen von den vesikalen Phasen. Somit
kann eine selektive Wiederherstellung der Miktion, Defäkation und
Erektion bei Querschnitt- bzw. tetraplegischen Patienten gewährleistet
werden.
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Die Objektivierung der Muskelaktivität in der glutealen
Region und in den unteren Extremitäten erfolgte mittels Neurostimulation
durch ein Gerät
z.B. Neurosign 100. Die Myoaktivität bei Neurostimulation des
Nervus ischiadicus und/oder der Nervi glutei superiores/inferiores
wurden somit objektiviert. Neurosign ist ein kleines und einfaches Gerät, um sowohl die
Neurostimulation durchzuführen
als auch die lokale Muskelkontraktion sicher zu dokumentieren.
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Die Druckmessung der Blase und Rektum (Urodynamik)
erfolgte mittels des Messplatzes Basis-Urodynamik Alpha der Firma
Medical Measurement Systems, MMS Deutschland GmbH. Um die motorische
Stimulation (Nervi splanchnici pelvini) der Blase und des Rektums
getrennt zu objektivieren, wurde ein Urodynamik-System mit zwei
Druck-Meßkanälen benötigt. Ein
Blasenkatheter erfaßte
die Kontraktion der Blase, während
der rektale Katheter die Druckveränderungen im Enddarm erfasste.
Hierbei erfolgte die Neurostimulation der parasympathischen Nerven
sowohl für
eine Miktion als auch eine Defäkation
und zum anderen eine Trennung dieser beiden Funktionen. Die Stimulation
der somatischen Beckennerven wurde mit Hilfe eines EMG-Meßprogrammes
erfasst. Die Messung des Blasendruckes konnte nur nach Auffüllung der
Blase erfolgen.
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- 1
- Endoskopische
Neurostimulationssonde
- 2
- Sondenelektrode
- 3
- Sondenkopf
- 4
- Beschichtung
- 5
- abgewinkelte
Haken
- 6
- Sondenkörperendstück mit Stecker
- 7
- Steckhülse
- 8
- Leitung
- 9
- Steckverbindung
- 10
- Stecker
- 11
- Steckerbuchse
- 12
- Verbindungsteil
- 13
- Steuergerät
- 14
- Trokar
- 15
- Nerven