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Die
vorliegende Erfindung betrifft die Verwendung von 2-Deoxy-D-Glucose
(2-DG) zur Behandlung von Patienten, bei denen die Gefahr einer Arteriosklerose
und Arteriothrombose, insbesondere die Gefahr der Entwicklung einer
Stenose oder Restenose besteht bzw. bei denen eine bereits vorhandene
Stenose oder Restenose, vor allem im Anfangsstadium, behandelt werden
soll.
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Die
Bedeutung der koronaren Herzkrankheit (KHK) in der heutigen Gesellschaft
zeigt sich in der fast epidemischen Anzahl betroffener Personen. Mehr
als zwölf Millionen Amerikaner leiden an dieser schweren,
chronischen und lebensbedrohlichen Erkrankung, die in den Industrienationen
zu mehr Toten, Behinderungen und ökonomischen Kosten führt als
alle anderen Krankheiten. In den USA ist sie ursächlich
verantwortlich für jeden fünften Todesfall und
forderte allein im Jahre 1999 um die 500.000 Tote. Damit führt
sie die Todesstatistik alleinig an.
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In
nahezu allen Industrieländern zeigt sich ein ähnliches
Bild, so auch in Deutschland. Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes
starben im Jahre 2000 insgesamt 838.796 Personen. Bei nahezu jedem
zweiten Verstorbenen (47,1%) war eine Erkrankung des Herz-Kreislauf-Systems
die Ursache, bei 73.300 Personen aus diesem Kollektiv ein Myokardinfarkt
als Endpunkt einer KHK.
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Wegen
der großen Problematik dieser Erkrankung und der steigenden
Prävalenz, die aufgrund des wachsenden Altersdurchschnittes
der Bevölkerung sowie durch weiterhin zunehmende Risikofaktoren
(Nikotinabusus, Adipositas etc.) zu erwarten ist, kommt der (Früh)diagnostik,
der Prävention und vor allem der Therapie eine große
Bedeutung zu.
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Die
Therapie von arteriosklerotischen Stenosen über Dilatation
wurde erstmalig von Dotter und Judkins im Jahre 1964 beschrieben
[1]. Sie passierten Atherome in peripheren Arterien mit Kathetern zunehmender
Kaliber und konnten so die bestehende Stenose erfolgreich erweitern.
Obwohl sich ihre Methode damals in den USA nicht gegen die chirurgische
Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit durchsetzen
konnte, bildete diese erste Idee einer perkutanen transluminalen
Angioplastie die Grundlage für zahlreiche Weiterentwicklungen,
wie z. B. die Verwendung eines aufblasbaren Ballons zur Dilatation
durch W. Porstmann [2]. Die entscheidenden Schritte,
die schließlich zur Entwicklung und Einführung
der koronaren Angioplastie führten, machte Andreas R. Grüntzig
an der Universitätsklinik in Zürich. Aufbauend
auf der Methode von Dotter und Judkins entwickelte er im Jahre 1976
ein Ballonkathetersystem zur Dilatation von Koronargefäßen
und legte damit den Grundstein für die Etablierung einer
Therapie, die die Behandlung der KHK revolutionierte (PCTA: perkutane
transfemorale Coronarangioplastie) [3].
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Aufgrund
ihrer geringeren Invasivität und Kostengünstigkeit
sowie ihrer hohen Erfolgsquote von über 90% hat sich die
PTCA seit ihrer Einführung vor über 20 Jahren
zu der weitverbreitetsten Alternative zur operativen Revaskularisierung
in der Therapie der KHK entwickelt. In den USA wurden allein im Jahre
1998 539.000 derartige Eingriffe durchgeführt. Dies waren
ungefähr genauso viele Interventionen wie Bypassoperationen
und 248% mehr als im Jahre 1987. Für Deutschland wurden
allein 2001 195.280 Koronarinterventionen registriert. Das ist im
Vergleich zum Jahre 1992 eine Steigerung um mehr als 300% und im
Vergleich zu 1987 über die zehnfache Anzahl.
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Der
primäre Erfolg, d. h. eine adäquate Dilatation
des Koronargefäßes mit Reduktion der Angina-Pectoris-Symptomatik,
wird zwar bei 90% aller Eingriffe erreicht, das limitierende Problem
der PTCA ist jedoch das Auftreten einer erneuten Stenose des dilatierten
Gefäßlumens innerhalb von sechs Monaten nach dem
Eingriff [4]: Schon in dem kleinen Kollektiv der ersten 169 Patienten,
die sich in Zürich bei Gruentzig einer PTCA unterzogen,
trat bei der angiographischen Kontrolle nach sechs Monaten bei 31% eine
Restenose auf [5].
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Die
Diagnose der Restenose wird traditionell angiographisch gestellt.
Auch heute wird hinsichtlich Restenose in größeren
Kollektiven die Inzidenz abhängig von Definitionskriterien
mit 30–50% angegeben.
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Die
Gefäßantwort auf koronare Interventionen ist komplex.
Es kommt jedoch wahrscheinlich immer zu einer Verletzung von Intima
und Media, auf die ein Reparaturprozess folgt. In einigen Fällen
ist dieser Prozess überschießend und produziert
eine erneute Stenose des dilatierten Gefäßabschnittes. Der
Pathomechanismus der Restenosebildung besteht dabei aus einer Kombination
von drei verschiedenen, miteinander eng verknüpften Aspekten:
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(a) Recoiling und Remodeling
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Die
Gefäßwand kann an der Entwicklung einer Restenose
in einem akuten und in einem chronischen Prozess beteiligt sein.
Der akute Prozess wird als Recoiling bezeichnet und beschreibt eine
Lumenverringerung, die unmittelbar nach durchgeführter PTCA
eintritt. Es konnte gezeigt werden, dass eine solche Lumenverringerung,
sofern sie innerhalb der ersten 24 Stunden über 10% beträgt,
bei 74% der Patienten innerhalb von sechs Monaten eine signifikante
Restenosierung nach sich zieht im Vergleich zu nur 10% bei einem
Patientenkollektiv, bei dem diese Wiederengstellung der Gefäße
nicht auftritt. Der genaue Pathomechanismus hierfür ist
noch nicht geklärt; es werden jedoch verschiedene Mechanismen
diskutiert, u. a. eine Vasokonstriktion, ausgelöst durch
eine Verletzung des Gefäßendothels mit folgender
Plättchenaktivierung. Eine weitere mögliche Erklärung besteht
darin, dass das nicht-erkrankte Arteriensegment nach der Dilatation
wie eine Feder zurückschnellt und somit das Gefäß wieder
verengt. Dieser Mechanismus könnte die erfolgreiche Verringerung der
Restenoserate bei Vorhandensein dieser frühen Gefäßverengung
durch das Einsetzen von Stents erklären, wie es Rodriguez
et al. in einer randomisierten Studie zeigen konnten [7].
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Der
chronische Prozess der Gefäßantwort wird als Remodeling
bezeichnet und beschreibt eine Änderung der Gefäßstruktur.
Zur direkten Untersuchung der Bedeutung dieses Phänomens
für die Restenose nach PTCA führten Mintz
et al. eine Studie mit intravaskulärem Ultraschall
durch [8]. Sie vermaßen die Veränderungen in den
verschiedenen Komponenten der Durchschnittsfläche des Gefäßes (Fläche
des Lumens sowie Fläche von Plaque und Media) und fanden
heraus, dass in 73% aller Fälle, in denen eine Restenose
auftrat, diese auf eine Verringerung der Gesamtdurchschnittsfläche
des Gefäßes zurückzuführen war.
Bei den anderen 27% der Patienten konnten sie zusätzlich
auf das Wachstum von neuem Intimagewebe zurückführen,
das sich nach einer Gefäßverletzung als Folge
des Reparaturprozesses entwickelt (Neointima).
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(b) Thrombusbildung und -organsation
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Mit
der Gefäßverletzung kommt es zur Unterbrechung
der Endothelzellschicht und damit zur Exposition bestimmter Matrixkomponenten
wie Kollagen, von-Willebrand-Faktor und Fibronektin. Diese werden
von Oberflächenrezeptoren der Thrombozyten (Glykoprotein
Ib und Integrine) erkannt, und es folgt eine Adhäsion der
Plättchen an die Gefäßwand. Durch die
Adhäsion kommt es zur Aktivierung der Plättchen,
die daraufhin Substanzen sezernieren, die zu Vasokonstriktion, Chemotaxis,
Mitogenese und Aktivierung der benachbarten Thrombozyten führen. Die
Thrombozytenaggregation resultiert in einer Aktivierung der Glykoproteine
IIb und IIIa, zweier Rezeptoren, die die Endstrecke der Plättchenaggregation bilden,
indem sie Fibrinogenmoleküle binden und viele Plättchen
miteinander verknüpfen. Es kommt zur Bildung eines Thrombus,
der das Gefäßlumen einengt und die Wahrscheinlichkeit
eines kompletten Gefäßverschlusses erhöht.
Eben diesem direkten Weg trägt die Thrombusbildung auch
indirekt zur Entstehung einer Restenose bei, indem sie die Bildung von
neointimalen Gewebe fördert.
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(c) Neointimales Wachstum
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Neointimales
Gewebe ist das neue Intimagewebe, das sich nach einer Gefäßverletzung
als Folge des Reparaturprozesses entwickelt. Neben der Thrombusbildung
kommt es durch die Plättchenaggregation am Ort der Angioplastie
zu einer direkten Freisetzung oder einer stimulierten Sekretion
verschiedener Wachstumsfaktoren und Chemokine wie „platelet
derived growth factor" (PDGF), „tissue growth factor beta"
(TGF-β), „basic fibroblast growth factor" (bFGF), „epidermal
growth factor" (EGF) und Interleukin-1. Diese Substanzen können
aufgrund der fehlenden Endothelbarriere direkt mit den Oberflächenrezeptoren
glatter Muskelzellen interagieren und diese aktivieren. Es werden
verschiedene Protoonkogene induziert, die die Replikation dieser
Zellen stimulieren, und die Expression einer Vielzahl von Genen
wird erhöht. Des Weiteren kommt es zu einer Hochregulierung
der verschiedenen Oberflächenrezeptoren, was wiederum zur
Migration und Proliferation der glatten Muskelzellen beiträgt.
Diese ändern infolge der Aktivie rung ihre charakteristische
Morphologie; sie werden zu rundlichen Zellen, die extrazelluläre
Matrix bilden und somit für die Bildung eines neointimalen
Gewebes verantwortlich sind.
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Neben
der vermehrten Freisetzung der eben beschriebenen stimulierenden
Faktoren ist pathophysiologisch zusätzlich die verminderte
Sekretion antiproliferativer Substanzen von Bedeutung. Das Endothel
ist infolge seiner Schädigung beispielsweise nicht mehr
imstande, proliferationshemmende Substanzen wie endothelial derived
relaxing factor (EDRF) und Heparansulfat zu produzieren, um die überschießende
Bildung des neointimalen Gewebes zu verhindern.
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Beim
Menschen kann eine Proliferation und Migration von glatten Muskelzellen
zum Ort der Verletzung schon nach 48 Stunden beobachtet werden. Der
Prozess der Replikation glatter Muskelzellen in der Media und die
folgende Migration in die Intima findet in der ersten Woche nach
der Intervention statt. Das neointimale Gewebe setzt sich initial
zusammen aus glatten Muskelzellen und einer Matrix aus Proteoglykanen
wie Chondroitin- und Dermatansulfat. Nach vier bis sechs Monaten
wird diese Matrix dann durch Kollagen und Elastin ersetzt, und die
glatten Muskelzellen wandeln sich in ihre typische Form um.
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Bereits
von Dotter, dem Initiator der PTCA, wurde 1964 die Idee formuliert,
dilatierte Gefäße intraluminal zu schienen. Hierauf
aufbauend auf diese Idee wurden in der Folgezeit unterschiedlichste
technische Modelle solcher Gefäßstützen,
sog. Stents, entwickelt, die zunächst in großen
peripheren Arterien erprobt und eingesetzt wurden. Nennenswert sind
hier zum einen ein 1985 von Gianturco und seinen
Kollegen entwickelter, selbstexpandierender Stent [9] und zum anderen
ein zur gleichen Zeit durch Palmaz et al. eingeführter,
auf einen Ballon montierter Stent, mit dem bei der Applikation simultan
eine Dilatation des Gefäßes durchgeführt
werden konnte [10]. Im Laufe der Zeit wurden Material und Methodik immer
weiter verfeinert, so dass auch kleinerer Gefäße
wie die Koronararterien dem Stenting zugänglich wurden.
So führte Jacques Puel im Jahre 1986 die erste Implantation
eines Stents in einer atheromatösen Koronararterie eines
Menschen durch [11].
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Heutzutage
werden in der Regel ballon-expandierbare Stents nach dem Vorbild
des Palmaz-Stents verwendet. Diese Stents bestehen aus einem Metallgitter
oder -geflecht und werden auf den Ballon eines Dilatationskatheters
aufgebracht, so dass sie durch einen grosslumigen Führungskatheter in
Koronargefäße vorgeschoben und im Dilatationsgebiet
plaziert werden können. Bei Inflation des Ballons entfaltet
sich der Stent und wird an die Gefäßwand angepresst.
Aufgrund der Metalleigenschaften und der Geometrie des Gitters bleibt
der Stent gespreizt. Nach Deflation kann der Ballon problemlos zurückgezogen
werden, während der im Gefäß zurückbleibende
Stent das Gefäßlumen offen hält.
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Die
ersten Studien, die die Überlegenheit des Stenting gegenüber
der konventionellen Angioplastie aufzeigten, waren die europäische
BENESTENT-[12] und die nordamerikanische STRESS-Studie [13]. Beides
waren prospektive, randomisierte Studien, die die elektive Stent-Implantation
von Palmaz-Schatz-Stents mit der elektiven Ballonangioplastie bei
Patienten mit einer einzelnen de novo Läsion in den Koronargefäßen
verglichen. Dabei kamen folgende Ergebnisse zu Tage: der Lumendurchmesser
war unmittelbar nach der Durchführung der Prozedur bei
denjenigen Patienten, denen ein Stent implantiert wurde, größer
als bei denjenigen, die konventionell behandelt wurden. Obwohl im
Verlauf der Verlust dieses Durchmessers bei den gestenteten Patienten
ausgeprägter war, wurde jedoch beobachtet, dass im Endeffekt
der Lumendurchmesser größer blieb. Beide Studien
zeigten demnach, dass durch Stentimplantation die angiographische
Restenoserate signifikant reduziert werden konnte.
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Diesen
Studien folgten Untersuchungen der Ursache für die Verringerung
der Restenoserate. Es zeigte sich, dass der günstige Effekt
der Stentimplantation auf die Restenoserate einerseits auf das größere
Lumen direkt nach dem Eingriff im Vergleich zur alleinigen PTCA
und andererseits auf eine Verringerung der elastischen Wiederengstellung
der Gefäße (recoiling) zurückzuführen
ist. In letzter Zeit konnte zudem gezeigt werden, dass auch die
späte Komponente der Änderung der Gefäßstruktur,
das Remodeling, durch Stent-Implantation positiv beeinflusst wird. Das
Stenting konnte jedoch die neointimale Proliferation als Antwort
auf die Gefäßverletzung nicht verringern; es wurde
sogar eine verstärkte Stimulation der Neointimabildung
beobachtet.
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Die
Mechanismen, die einer Stenose nach Stent-Implantation zugrunde
liegen, unterscheiden sich nach den eben aufgeführten Beobachtungen von
denjenigen Mechanismen nach Ballonangioplastie. Während
der Hauptverlust des Gefäßlu mens nach Ballonangioplastie
zurückzuführen ist auf das oben beschriebene Remodeling
und nur zu einem geringen Teil auf die neointimale Proliferation,
trifft genau der umgekehrte Sachverhalt für die Restenose
nach Stent-Implantation zu: In-Stent-Restenosen zeigen nur ein geringes
Remodeling, jedoch eine starke hyperplastische neointimale Antwort.
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Die
frühen Ereignisse der akuten Verletzung durch die Intervention
unterscheiden sich zwischen Läsionen, die durch PTCA therapiert
wurden, und gestenteten Gefäßen. Die inflammatorische
Zellantwort spielt bei gestenteten Läsionen eine viel größere Rolle
als bei denjenigen, die durch alleinige Ballonangioplastie therapiert
wurden. Es konnte gezeigt werden, dass das Ausmaß der Neointimabildung
und die Proliferationsrate der glatten Muskelzellen proportional
ist zum Ausmaß dieser frühen zellulären
Entzündungsreaktion.
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Des
Weiteren produziert ein implantierter Stent einen permanenten Druck
auf die Gefäßwand, während durch die
Angioplastie nur eine geringe Dehnung selbiger erfolgt. Aus dem
permanenten Druck wiederum resultiert eine chronische Entzündungsantwort
in der Media, die einen verlängerten Stimulus für
die Bildung einer Neointima bewirkt. Ein weiterer wichtiger Reiz
für die verstärkte intimale Hyperplasie ist das
Einbringen von körperfremdem Material in das Gefäßlumen.
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Durch
das Implantieren eines Stents kommt es aufgrund dieser Pathomechanismen
zur gesteigerten Bildung einer neointimalen Gewebsschicht. An atherektomierten
Proben konnte gezeigt werden, dass diese Schicht, die sich über
die Verstrebungen des Stents legt und somit zur Lumenverringerung führt,
beim Menschen überwiegend azellulär ist und vorwiegend
aus extrazellulärer Matrix besteht. Die Zeitdauer bis zum
Auftreten einer In-Stent-Restenose ist dabei ähnlich der
Zeitdauer, nach der nach alleiniger PTCA eine Restenose beobachtet
wird: Innerhalb von sechs Monaten nach Stent-Implantation kann eine
signifikante Zunahme der Gefäßverengung nachgewiesen
werden.
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Zur
Verhinderung der Restenosebildung forcierte man neben der Etablierung
einer systemischen Pharmakotherapie (GPIIb/IIIa-Inhibitoren, Clopidogrel)
die Suche nach der Möglichkeit einer lokalen Therapieform.
Hierbei fand zunächst die endoluminale Anwendung radioaktiver
Strahlung große Beachtung: die erfolgreiche Prävention
der Restenose im Tiermodell durch vorübergehende endoluminale Gammabestrahlung
nach Ballonverletzung, durch Gamma- und Beta-Bestrahlung vor der
Implantation des Stents sowie durch Implantation von Gamma- und
Betastrahlung emitierenden Stents führte zu der Entwicklung
von reinen β-Strahlung emittierenden Stents für
die Anwendung beim Menschen. Die Einführung dieser Brachytherapie
zur Prävention rief trotz aller Erfolge auch einige Bedenken
bezüglich der Zytotoxizität auf die Arterienwand,
die von der radioaktiven Strahlung ausgeht, hervor.
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Großes
Interesse liegt bei den Untersuchungen auf der Beschichtung der
Stents mit neuen biokompatiblen und Pharmaka freisetzenden Polymeren,
die zur Umhüllung des metallenen Stentgerüstes entwickelt
wurden. Unter Berücksichtigung der pathophysiologischen
Vorgänge waren die ersten Ansätze der Stentbeschichtung
darauf ausgerichtet, die Thrombozytenadhäsion durch Verwendung
inerter Substanzen wie Gold zu verhindern. Die Ergebnisse mit goldbeschichteten
Stents waren jedoch enttäuschend, d. h. sowohl die klinische
Ereignisrate als auch die Restenoseraten waren im Vergleich zu Edelstahlstents
signifikant höher (49,7% vs 38,1% bzw. 36% vs 24%). Auch
eine Beschichtung mit Siliciumcarbid, das die Umwandlung von Fibrinogen
in Fibrin verhindern soll, zeigte im Langzeitverlauf nach neun Monaten
keinen sicheren Vorteil.
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Durch
den Einsatz dieser aktiven Stents, deren Metallgerüst mit
einem medikamentenhaltigen Polymer beschichtet ist, wurde nach vorliegenden Studiendaten
die Therapieergebnisse der koronaren Herzerkrankung deutlich verbessert.
Derzeit sind circa ein Dutzend unterschiedliche Stentbeschichtungen
in der tierexperimentellen oder klinischen Erprobung. Randomisierte
Studien mit nennenswerten Patientenzahlen existieren für
Rapamycin (Sirolimus)-, Paclitaxel- und Everolimusbeschichtete Stents.
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Rapamycin
ist ein Makrolid-Antibiotikum, das sowohl entzündungshemmende
als auch antiproliferative Eigenschaften besitzt. Es verbindet sich
mit dem Zellprotein „FK506-binding-protein" (FKBP12.6) und
bewirkt eine Erhöhung des Zellzyklusinhibitors p27 bei
gleichzeitiger Hemmung des Zyklins bzw. zyklinabhängiger
Kinasen, die eine Steigerung des Zellzyklus hervorrufen. Es verhindert
die Proliferation der glatten Muskelzellen, ohne sie abzutöten.
Eine Reendothelialisierung scheint dennoch gewährleistet zu
sein, da die zytostatische Wirkung nur in glatten Muskelzellen und
Lymphozyten zum Tragen kommt. Lediglich in diesen Zellen sind die zellregulierenden Enzyme
(mTOR), die von Rapamycin beeinflusst werden, vorhanden. Wie Tierversuche
zeigten, ist der Rapamycin-beschichtete Stent nach 44 Tagen reendothelialisiert.
Rapamycin konnte nicht nur die Intimahyperplasie, sondern auch die
durch Stentimplantation bedingte Entzündungsreaktion vermindern.
Biochemische Analysen verdeutlichen, dass Rapamycin diese Wirkungen
höchstwahrscheinlich durch eine Hemmung proinflammatorischer
Zytokine erreicht.
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Die
ersten klinischen und angiographischen Langzeitergebnisse konnten
in Brasilien in der sog. FIM-Studie (First in man) dokumentiert
werden [14]. Es wurden 45 Patienten mit einer de-novo-Stenose in einem
3,0–3,5 mm großen Gefäß und
einer Stenoselänge unter 18 mm mit je einem Rapamycin-beschichteten
Stent behandelt. Danach lag in einer Nachbeobachtungszeit von zwei
Jahren ein ereignisfreies Überleben von 90,1% vor. Die
Veröffentlichung der 2-Jahresdaten für die RAVEL-Studie
[15], der 1-Jahresdaten der SIRIUS-Studie [16], der 9-Monatsdaten
für E-SIRIUS sowie für C-SIRIUS bestätigt ebenfalls
im Langzeitverlauf die niedrigere Restenose- und MACE (major adverse
cardiac events)-Raten und das, obwohl in den drei letzt genannten
Studien eine größere Zahl von kleinen Gefäßen
(< 2,75 mm), längere
Läsionen (E-SIRIUS 14,9 mm) und Diabetikern (SIRIUS 24,6%,
C-SIRIUS 24%) vertreten war.
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Die
sog. target lesion revascularization (TLR) lag bei 2,5% (RAVEL),
4,9% (SIRIUS), 4,1% (E-SIRIUS) bzw. 4% (C-SIRIUS), wohingegen sie
in den jeweiligen Kontrollgruppen 13,6%, 20%, 21,7% bzw. 18% betrug.
Daraus lässt sich schließen, dass eine Beschichtung
von Stents mit Rapamycin eine erhebliche Reduzierung der Restenoserate
im Zielgefäß zur Folge hat und somit für
den Patienten eine prognostische Bedeutung hinsichtlich der MACE-Rate
besitzt.
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Während
in mehreren Studien der positive Effekt des Rapamycin-beschichteten
Stents bezüglich der Restenoserate gezeigt werden konnte,
waren die Daten für MACE- und TLR-Raten in den Paclitaxel-Studien
divergent. Die Studien TAXUS I [17] und TAXUS II [18] beispielsweise
weisen einen positiven Effekt des Paclitaxel-Stents nach, wohingegen
die DELIVER-Studie [19] schlechtere Ergebnisse in der DES-Gruppe
im Vergleich zur Kontrollgruppe ergab. In nur einer klinischen Studie
wurde bisher die antiproliferierende Wirkung von QP2, eine dem Paclitaxel
verwandte Substanz, untersucht. Hier zeigte sich zwar eine gute
Verträglichkeit, jedoch hinsichtlich der Restenoserate
keine signifikante Reduktion.
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Bei
den bisher weiter verwendeten Substanzen gibt es im Allgemeinen
keine übereinstimmenden Aussagen über deren Wirksamkeit.
In insgesamt fünf nicht-randomisierten Studien wurde der
antiproliferative Effekt von Phosphorylcholin untersucht. Dabei
zeigte sich zwar die Tendenz einer verbesserten MACE-Rate, doch
konnte keine abschließend klärende Aussage getroffen
werden, da eine routinemäßige Follow-up Koronarangiographie
nicht durchgeführt wurde.
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Für
den Einsatz von Heparin-beschichteten Stents existieren ebenfalls
uneinheitliche Aussagen. Zwar scheinen Heparin-beschichtete Stents
die subakute Thromboserate im Vergleich zu unbeschichteten Stents
zu senken, aber signifikante Unterschiede hinsichtlich MACE- und
Restenoserate im Langzeitverlauf ließen sich nicht erzielen.
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Für
die Beschichtung von Stents mit Kortikosteroiden existieren in der
Literatur keine randomisierten Studien am Patienten, wohingegen
im Tiermodell einige Untersuchungen zumindest eine tendenzielle
Wirksamkeit gezeigt haben.
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Zudem
wurde nach vielversprechenden Ergebnissen am Tiermodell eine klinische
Studie initiiert, die Batimastat als Stentbeschichtung untersuchen
sollte. Batimastat ist ein Inhibitor lokaler Metalloproteinasen,
für den gezeigt werden konnte, dass die Proliferation glatter
Gefäßmuskelzellen inhibiert wird, ohne dass eine
Reendothelialisierung unterdrückt wird. Die Ergebnisse
der Follow-up Untersuchungen nach sechs Monaten waren insgesamt
jedoch ernüchternd. Es zeigte sich eine Erhöhung
der MACE- und TLR-Rate ohne signifikante Inhibition der Restenose-Rate.
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Somit
liegt der vorliegenden Erfindung im wesentlichen das technische
Problem zugrunde, ein Mittel zur Therapie der Arteriosklerose und
Arteriothrombose, insbesondere von Plaquestrukturen in Gefäßen,
und zur Verhinderung oder zur Behandlung von Restenose, insbesondere
nach Applikation eines Stents, bereitzustellen. Die Lösung
dieses technischen Problems wurde durch die Bereitstellung der in den
Patentansprüchen gekennzeichneten Ausführungsformen
erreicht. Es konnte eine Verbindung, d. h., 2-Deoxy-D-Glucose, identifiziert
werden, die für die Therapie der Arteriosklerose und Arteriothrombose,
insbesondere von Plaquestrukturen in Gefäßen, und
zur Verhinderung/Behandlung von Restenose be sonders vorteilhafte
Eigenschaften aufweist und sich vorzugsweise für die Beschichtung
von Stents eignet.
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Kurze Beschreibung der Figuren
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1:
Immunhistochemische Untersuchung von Endothelzellen der Aorta (Schwein)
(PAEC) und glatten Gefäßmuskelzellen (Schwein)
(PSMC)
- (A) Zur Identifikation der PAEC wurde
eine spezifische Markierung (grün) durchgeführt.
- (B) PSMC wurden mittels eines Antikörpers gegen α-Actin
der glatten Gefäßmuskeln indentifiziert (grün).
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Nuclei
erscheinen blau und Actin (Phalloidin-Färbung) ist rot.
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2:
Dosis-abhängige Wirkung von 2-DG auf die Proliferationsaktivität
Die
Balken entsprechen der gemessenen Absorption der PAEC (Schwein),
die 24 h (A), 48 h (B) bzw. 72 h (C) mit 2-DG inkubiert worden waren.
D – F zeigen das gleiche Experiment mit PSMC (Schwein).
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3:
Kurzzeiteffekt von 2-DG und Rapamycin
Es wurde die Absorption
der PAEC (Schwein) nach Inkubation mit (A) 2-DG (10 und 100 mM)
und (B) Rapamycin (10 und 100 ng/ml) über einen Zeitraum
von 10 min. oder 72 h gemessen. Die Proliferationsaktivität
der PSMC wurde nach Inkubation mit (C) 2-DG (10 und 100 mM) und
(D) Rapamvcin (10 und 100 ng/ml) über einen Zeitraum von
10 min. oder 72 h gemessen.
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4:
Repräsentative Aufnahmen von Gewebeschnitten von perfusionsfixierten
Aterien, die 42 Tage nach Implantation mit Haematoxylin und Toluidin
angefärbt wurden
Im Vergleich zu einem reinen Edelstahl-Stent
(BMS) (A/B) zeigen sowohl der Rapamvcin-beschichtete Stent (RES)
(C/D) als auch der reine Edelstahl-Stent nach örtlicher
Applikation von 2-DG (DGS) (E/F) eine signifikante Hemmung von neointimalen
Hyperplasien. (A–C, 20fache Vergößerung);
(D–F, 40fache Vergrößerung).
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5:
Repräsentative Fotos von reinen Edelstahl-Stents CBMS)
(A/B), Rapamycin-beschichtete Stents (RES) (C/D) und reinen Edelstahl-Stents
nach örtlicher Applikation von 2-DG (DGS) (E/F)
In
allen Stents wurde eine vollständige Re-Endothelialisierung
beobachtet (A–C, 100fache Vergößerung); (D–F,
400fache Vergrößerung).
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6:
Histomorphometrische Analyse nach Implantation von BMS, RES bzw.
DGS in einem Stentmodell am Schwein
(A): Stenosis-Bereich,
(B): Lumen-Bereich, (C): neointimaler Bereich, (D): neointimale
Dicke 42 Tage nach Stent-Implantation. Die Daten sind als Mittelwerte
+/– SEM angegeben.
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Somit
betrifft die vorliegende Erfindung die Verwendung von 2-Deoxy-D-Glucose
zur Herstellung eines Arzneimittels zur Verhinderung oder Behandlung
von Restenose bei einem Patienten.
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Eines
der Ziele der vorliegenden Erfindung war auch die Hemmung der Zellproliferation
zu einem möglichst frühen Zeitpunkt, um so die
nach Setzen eines Stents direkt aktivierte Entzündungsreaktion herabzusetzen.
Rapamycin ist ein inzwischen gut etablierter Wirkstoff, der zur
Verringerung von Restenose verwendet wird und auf die vaskulären
glatten Muskelzellen, die Migration und die Produktion extrazellulärer
Matrix nach Setzen des Stents gerichtet ist. Da sich dieses macrolytische
Immunsuppressivum in verschiedenen Studien als sicher und wirksam
erwiesen hat und inzwischen breite medizinische Anwendung findet,
diente Rapamycin in den vorliegenden Experimenten als Referenz zum
Vergleich der Wirkung einer 2-DG-Verabreichung nach Setzen des Stents.
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Zur
Vermeidung von Überempfindlichkeitsreaktionen, die mit
der Verwendung von mit Polymer beschichteten Stents gelegentlich
auftreten können, wurde Rapamycin direkt auf ein mikroporöses
Stentsystem [25] aufgebracht. Dadurch wurde jede Art von Interaktion
mit unbekannten Faktoren vermieden. Die Konzentration von Rapamycin
betrug dabei 1%, was höher ist als bei vergleichbaren Studien.
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Die
in Zellkulturen demonstrierte Wirksamkeit konnte durch in vivo-Ergebnisse
bestätigt werden. Schweine-Arterien, die nach Implantation
eines reinen Edelstahl-Stents mittels eines „GenieTM"-Ballons eine lokale Verabreichung von
2-DG erhielten, zeigten im Vergleich mit lediglich BMS eine signifikante
Reduktion der Neointima-Dicke, des neointimalen Bereichs und des
Stenose-Bereichs. Die dokumentierten Ergebnisse waren mit denen
vergleichbar, die in Arterien- nach Implantation von Rapamycin-eluierenden
Stents zu sehen sind. Weder die Werte für injury score
noch die für inflammatorische Prozesse unterschieden sich
signifikant in den beiden (RES und DGS) Gruppen. Außerdem
war die Reendothelialisierung praktisch nach 42 Tagen komplettiert
und es konnte weder eine akute noch subakute Stent-Thrombosen nachgewiesen
werden.
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Somit
konnten in den zu der vorliegenden Erfindung führenden
Experimente zum ersten Mal gezeigt werden, dass eine Inkubation
mit 2-DG zu einer dosisabhängigen Abnahme der Proliferation
von PEAC und PSMC führt. In einem Stent-Schweinemodell
konnte nach lokaler Verabreichung von 2-DG eine mit RES vergleichbare
Hemmung der Neointima-Bildung und vollständige Reendothelialisierung gezeigt
werden. Zusammengefasst kann somit festgehalten werden, dass anhand
der beobachteten Ergebnisse davon ausgegangen werden kann, dass sich
2-DG als Arzneimittel vorzüglich zur Verhinderung bzw.
Behandlung einer Restenose (über die Reduktion der neointimalen
Hyperplasie), z. B. als Bestandteil der Beschichtung eines Stents,
eignet.
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Der
hier verwendete Begriff „Restenose" ist definiert als eine
Verringerung des Gefäßdurchmessers von über
50% und/oder als ein später eintretender Verlust von über
50% des durch die Intervention (z. B. mittel Stent) gewonnenen Lumens
[6].
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Der
hier verwendete Begriff „Verwendung von 2-Deoxy-D-Glucose
(2-DG)" umfasst die Verhinderung des Wiederauftretens einer Stenose
(Restenose) nach einer therapeutischen Angioplastie und/oder Stentimplementation
einer koronaren oder periphären Arterie.
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Bei
den vorstehend erwähnten Anwendungen kann 2-DG systemisch
verabreicht werden, aber auch über eine selektive, lokalisierte
Anwendung zum Tragen kommen, wobei die letztere Vorgehensweise wegen
der geringeren Belastung des Gesamtorganismus bevorzugt ist.
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Somit
betrifft eine bevorzugte Ausführungsform der vorliegenden
Erfindung die Verwendung von 2-DG zur Verhinderung oder Behandlung
von Restenose über eine lokale Applikation.
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In
einer mehr bevorzugten Ausführungsform betrifft die vorliegende
Erfindung die Verwendung von 2-DG kombiniert mit einer Verbindung,
die eine kontinuierliche Freisetzung („slow release") des
Wirkstoffs erlaubt. Damit wird eine besonders hohe Dosierung der
lokalen Arzneistoffverabreichung mit wenig systemischer Toxizität
ermöglicht. Bei dieser Verabreichungsart wird 2-DG vorzugsweise
in einem Dosisbereich von 50 bis 200 mMol/l verabreicht. Vorzugsweise
wird diese Kombination als Bschichtung eines Stents oder Ballons
verwendet.
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Zur
kontinuierlichen Freisetzung von 2-DG wird vorzugsweise ein Polymer-Stent
oder ein Polymer-beschichteter Edelstahl-Stent verwendet.
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Außerdem
betrifft die vorliegende Erfindung einen Stent oder einen Ballon,
der 2-Deoxy-D-Glucose enthält, und vorzugsweise eine Verbindung
zur kontinuierlichen Freisetzung wie vorstehend definiert, vorzugsweise
als Beschichtung des Stent oder des Ballons.
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Ein
Arzneimittel, das eine wirksame Menge von 2-DG als Wirkstoff umfasst,
kann leicht durch Standardverfahren, die allgemein auf diesem Fachgebiet
bekannt sind, mit pharmazeutisch verträglichen nicht-toxischen,
sterilen Trägern und auch mit Verbindungen, die eine kontinuierliche
Freisetzung fördern, falls notwendig, hergestellt werden.
Solche Zubereitungen können einem Patienten, der gefährdet
ist, Restenose zu entwickeln oder daran zu leiden, oral oder in
injizierbarer Form oder direkt auf eine befallene Fläche
verabreicht werden, um die Entwicklung der Erkrankung zu verhindern
oder zu verringern. Diese Zubereitungen können auch gemäß Standardverfahren
zur lokalen Verabreichung als Beschichtung eines in den Körper
eines Patienten eingesetzten künstlichen Produkts, z. B.
eines Stents, hergestellt werden.
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Die
folgenden Beispiele erläutern die Erfindung.
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Beispiel 1
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Material und Methoden
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(A) Zellzüchtung und Reagenzien
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Endothelialzellen
von Schweine-Aorta (PAEC) wurden wie kürzlich beschrieben
[20] gewonnen und in DMEM (Gibco/Invitrogen GmbH, Karlsruhe, Deutschland)
kultiviert, das zusätzlich 10% inaktiviertes fötales
Kälberserum (Gibco), 1% L-Glutamin, 1% Natriumpyruvat,
1% nicht-essentielle Aminosäuren und 1% Penicillin/Streptomycin
enthielt.
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Glatte
Gefäßmuskelzellen des Schweins (PSMC) wurden aus
der mittleren Schicht der Thorax-Aorta isoliert und in M199 (Gibco/Invitrogen GmbH,
Karlsruhe, Deutschland) gezüchtet, das zusätzlich
1% Penicillin/Streptomycin und 10% inaktiviertes fötales
Kälberserum enthielt.
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Beide
Zelllinien wurden in einem Brutschrank (Heraeus, Hanau, Deutschland)
bei 37°C und unter CO2-Begasung (5%) in einer Atmosphäre mit
95% Luftfeuchtigkeit kultiviert. In Intervallen von zwei Tagen wurde
das Medium so lange gewechselt bis die Zellen Konfluenz zeigten.
Jeweils nach 5 bis 7 Tagen wurden die Zellen in einem Verhältnis
von 1:4 passagiert. Alle vergleichenden Untersuchungen wurden gleichzeitig
mit PSMC und PAEC bei Passagierungsraten von 5 bis 9 unter gleichen
Bedingungen durchgeführt.
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2-DG
wurde von Sigma-Aldrich Corp., München, Deutschland bezogen.
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(B) Immunhistochemische Identifizierung
von PAEC und PSMC
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PAEC
wurden über immunhistochemische Analyse identifiziert (1A). Die Zellen wurden bei einer Dichte
von 10000 Zellen/ml in Multiwellschalen (8-Loch) ausgesät.
Zum Nachweis des oberflächenspezifischen Proteins Lectin
wurden TRITC-markierte BS-1 Antikörper (1:10; Sigma, USA)
verwendet.
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PSMC
wurden mittels eines Antikörpers gegen α-Actin
der glatten Gefäßmuskelzellen (1:400; Sigma, USA),
der direkt zu Cy3 markiert war, charakterisiert (1B).
Die Anfärbung des Nucleus erfolgte mit DAPI (1:1000; Dako,
Glastrug, Dänemark). Die Schalen wurden in einem konfokalen
Laser-Scanning-Mikroskop (Leica TCS SP) und an einem Bildschirmarbeitsplatz
von Silicon Graphics Octane (USA) analysiert, der mit einer Software
zur dreidimensionalen Mehrkanal-Bildbearbeitung (Bitplane AG, Zürich,
Schweiz) ausgestattet war.
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(C) Proliferations Assay
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Zur
Untersuchung der Auswirkung von 2-DG auf proliferierende Zellen
wurde ein Proliferations-Assay durchgeführt („MTT
Cell Proliferation Assay; ATCC; LGC, Promochem, Wesel, Deutschland). Dabei
wird gelbes Tetrazolium (3-(4,5-dimethylthiazolyl-2)-2,5-diphenyltatrazoliumbromid)
durch die Aktivität der Dehydrogenase von metabolisch aktiven Zellen
reduziert, die Reduktionsäquivalente (NADH/NADPH) erzeugen.
Das dabei entstandene intrazelluläre Formazan, das mittels
spektroskopischer Messungen bestimmt wird, ist proportional zur Proliferationsaktivität.
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Vor
den Proliferationstests wurden zur Synchronisation des Zellzyklus
die Zellen 24 h ohne Serum ausgehungert, danach in Multiwellplatten
mit 96 Löchern bei einer optimalen Zelldichte von 40000 Zellen/ml
ausgesät. Nach Inkubation mit 10 μl Serum-freiem
Medium, das 2-DG (Sigma, Deutschland) in einem Konzentrationsbereich
von 0,001 bis 100 mM enthielt, wurde die Proliferationsaktivität
nach 24, 48 und 72 h über den photometrischen Nachweis der
Formazan-Absorption bei einer Wellenlänge von 570 nm (Tecan,
Crailsheim, Deutschland;) bestimmt. Die Proliferationsaktivität
wurde außerdem mittels des gleichen experimentellen Designs
nach Kurzzeit-Inkubation mit 2-DG (10 min.) bestimmt.
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(D) System zur Verabreichung von 2-DG
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2-DG
wurde mittels des „GenieTM-Ballon"-Systems
(Acrostak, Winterthur, Schweiz,) lokal verabreicht. Sofort nach
der Platzierung des Stent wurde der „GenieTM-Ballon” in
den Stent eingeführt und bei geringem Druck (2 bar) aufgeblasen,
wodurch über einen Zeitraum von 3 min. der Blutstrom innerhalb
des Stent vollständig unterbrochen wurde. Dabei wurde 2-DG
mit einer Konzentration von 100 mM (Volumen: 5 ml) in den Zwischenraum
zwischen dem distalen und proximalen Schaft des „GenieTM-ballon"-Katheters verabreicht. Zur Aufnahme des
gesamten Infusionsvolumens von 15 ml der 2-DG-Suspension wurde dieses
Vorgehen dreimal wiederholt, wobei dies jeweils von dreiminütigen Rückflussintervallen
durch Entleeren des Ballons unterbrochen wurde, um so ausgedehnte
Ischämien auf ein Mindestmaß zu reduzieren. Nach
Beendigung der intrakoronaren Verabreichung von 2-DG wurde die Koronarangiographie
zur Bestimmung der Gefäßdurchgän gigkeit,
des Ausbleibens einer Embolie und des ungehinderten Kontratsmittelsflusses
wiederholt [21].
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(E) Herstellung von Rapamycin-beschichteten
Stents
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Rapamycin
wurde als Pulver (Sigma, Deutschland) in 99,5% Ethanol bei einer
Konzentration von 1% (10 mg/ml) gelöst und dann auf eine
Vorrichtung zur Beschichtung von Stents (Translumina, T-SCM2003,
Hechingen, Deutschland,) steril überführt [22].
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(F) Koronares Stent-Schweinemodell
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Modelle
zur Induktion von Koronarstenosen im Schwein stellen ein zuverlässiges
Verfahren zur Untersuchung der Restenose dar, da die Stadien der Bildung
der Neointima den beim Menschen beobachteten Stadien entsprechen
[24].
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Die
experimentellen Protokolle wurden von dem Nationalen Komitee für
Gesundheit und Ethik anerkannt, die Tiere wurden gemäß den
Richtlinien der GV SOLAS („Society of Laborstory Animal
Science) zur Verwendung von Labortieren betreut.
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Zwölf
männliche juvenile gekreuzte Hausschweine mit einem Gewicht
zwischen 24 und 31 kg wurden mit einer Standardnahrung ohne Ergänzung mit
Fetten gefüttert. Alle Tiere erhielten am Vorabend der
Intervention 300 mg Clopidogrel-Disulfat (Sanofi, Frankfurt, Deutschland;),
während der gesamten Studie erhielten die Tiere dann täglich
75 mg Clopidogrel-Disulfat und 100 mg Aspirin.
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Die
Anästhesie der Tiere erfolgte durch intramuskuläre
Injektion von Ketamin (2 mg/kg Körpergewicht), Stresnil
(1 ml/kg Körpergewicht) und Atropin (0,5 mg). Die Sedierung
wurde durch Verabreichung von Midazolam (0,5 mg/kg/h – 1)
in Kombination mit Sauerstoffinsufflation aufrecht erhalten. Vor
dem Einsetzen des Stents wurden 200 E/kg Körpergewicht Heparin
und 250 mg Aspisol intravenöus verabreicht. Die Implantation
des Stents erfolgte mit einer 5-French-Schleuse unter Verwendung
eines Führungskatheters (AR 1.0 oder JR 3.0, je nach Zielarterie).
Insgesamt wurden 36 Stents (Yukon, 3,0 oder 3,5/16 mm) in alle drei
Gefäße (LAD, RCX und RCA) platziert und über
einen Zeitraum von 5 Sekunden bei 10–12 mbar expandiert.
Mittels eines Ballon:Arterien-Verhältnisses von 1.2:1,
das von der durchführenden Person visuell abgeschätzt
wurde, wurden Überdehnungs- Verletzungen erzielt. Zur Gewährleistung
der richtigen Lokalisation wurde eine Koronarangiographie durchgeführt.
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Während
des gesamten Versuchs wurden Vitalfunktionen und kardiovaskuläre
Paramter wie Puls, Blutdruck und EKG regelmäßig überwacht.
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Sechs
Wochen nach Setzen des Stents wurden alle Tiere wie vorstehend beschrieben
sediert und durch Verabreichung einer Überdosis Thiopental,
an die sich die Verabreichung eines intravenösen Bolus
von 25–30 ml KCl anschloss, getötet. Vor einer Brustkorböffnung
durch longitudinale Durchtrennung des Brustbeins erhielten die Tiere
intravenös 10000 I.E. Heparin. Das Herz wurde schnell entnommen und
zur Verhinderung der Blutgerinnung innerhalb der Kranzarterien die
Aorta ex situ mit 250 ml PBS perfundiert. Danach erfolgte eine Druckperfusionsfixierung
mit 500 ml 4% PFA bei 80 mmHg. Die Stents wurden ausgeschnitten
und von adventitialem Fett und Bindegewebe befreit, wobei 5 mm vor
und hinter dem Stentbereich belassen wurden. Nach Inkubation mit
4% PFA bei 4°C für 24 h wurden die Stents zweimal
1 h mit PBS gewaschen und in 70% Ethanol konserviert.
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(G) Histomorphometrische Analyse
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Die
Stents wurden nach Dehydrierung in Methacryl eingebettet. Nach vollständiger
Polymerisation wurden die Stents mit Hilfe eines Leica-Diamant-Mikrotoms
in 200 μm dicke Schnitte (Querschnitt) geschnitten. Histomorphometrische
Messungen wurden zur Gewährleistung eines umfassenden Ergebnisses,
das das gesamte mit dem Stent versehene Segment widerspiegelt, in
acht verschiedenen Schnitten (in 2 mm Abständen) innerhalb
des Stents durchgeführt. Zur Bestimmung des Stenose-Bereichs,
des Neointimal-Bereichs, der Neointimal-Dicke, des Lumen-Bereichs
und des Stent-Bereichs wurde jeder Schnitt mit Haematoxylin-Eosin
und Toluidin angefärbt. Die Auswertung erfolgte mit der
SigmaScan 5.0 software (SSPS Inc., Berlin, Deutschland). Außerdem
wurde gemäß dem Verfahren von Schwartz
et al. [24] die Verletzung bewertet, d.h., an jeder Aderstelle
wurde das Ausmaß der Verletzung bestimmt: Grad 0, Media
und interne elastische Lamina (IEL) komprimiert; Grad 1, Media komprimiert
und IEL geschädigt; Grad 2, Media und IEL geschädigt. Die
Bewertung der Reendothelialisierung erfolgte über die Bestimmung
des Prozentsatzes der von endothelialen Zellen bedeckten Intima-Oberfläche
(1+, weniger als ¼ der Intimal-Oberfläche von
endothelialen Zellen bedeckt; 2+, mehr als ¼ und weniger
als ¾ bedeckt; 3+, mehr als ¾ bis zur vollständigen
Bedeckung der intimalen Oberfläche). Die Verarbeitung der
Stent-Schnitte und histomorphometrische Messungen erfolgten als
Blindstudie.
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(H) Statistische Auswertungen
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Alle
Daten sind als Mittelwerte +/– Standartabweichung dargestellt.
Sämtliche statistischen Analysen wurden mit einer Statistik-Software
(Graph Pad Prism, San Diego, CA, USA) durchgeführt. Ein p-Wert
von < 0,05 (im
zweiteiligen Test) wurde als statistich signifikant erachtet. Die
Absorption, histomorphometrische Analyse, Verletzungs-Einstufung und
der Entzündungsgrad wurden mittels des Kruskal-Wallis-Tests
(Varianzanalyse) verglichen. Als Post-Test-Verfahren wurde der Mehrfach-Vergleichstest
von Dunn angewandt. Zur Untersuchung etwaiger Korrelationen zwischen
dem Grad der Verletzung und des neointimalen Bereichs wurde eine
lineare Regressionsanalyse durchgeführt. Zum Testen der Null-Hypothese
wurde ein Vertrauensintervall von 95% verwendet.
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Beispiel 2
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Die Auswirkung von 2-Deoxy-Glucose auf
kultivierte PAEC und PSMC
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Nach
Züchtung über einen Zeitraum von 24, 48 bzw. 72
h unter permanter Behandlung mit 2-DG zeigten PAEC und PSMC eine
signifikante Verringerung der Proliferation (2). Dieser
Effekt wurde auch nach kurzzeitiger Inkubation (10 min.) mit 2-DG in
einem Konzentrationsbereich von 100 bis 10 mM beobachtet, er war
zu allen drei Zeitpunkten gleich (3). Alle
Ergebnisse waren reproduzierbar und konnten durch Auszählung
der Gesamtzellzahl in einer Neubauer-Zählkammer bestätigt
werden.
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Beispiel 3
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Kurzzeitige Freisetzung von 2-DG im Vergleich
zu Rapamycin in einem Stent-Schweinemodell
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Es
wurden 36 Arterien untersucht, die von drei experimentellen Gruppen
stammten: (1) BMS (n = 12), (2) RES (n = 12) und (3) DGS (n = 12).
Sämtliche Tiere jeder Gruppe überlebten die PCI
und es traten weder akute bzw. subakute Stent-Thrombosen noch Todesfälle
auf. Bei ihrer täglichen Beobachtung registrierten die
Tierärzte – als mögliche schwere Nebenwirkung
der Wirkstoff-eluierenden Stents – keine Anzeichen erhöhter
Infektionsraten. Alle Stents wurden unter den gleichen Bedingungen
eingesetzt. 4 zeigt digital dargestellte
repräsentative Gewebeschnitte aller drei Gruppen. Bei der
pathologischen Untersuchung waren alle Arterien offen und es konnten
keine Fälle von Thrombosen oder der Bildung von Aneurysmen
nachgewiesen werden. Es gab innerhalb bestimmter Gruppen keine Unterschiede
bei der Bewertung des durchschnittlichen Grad der Verletzung (BMS:
1,65 +/– 0,15; RES: 1,78 +/– 0,14; DGS: 1,66 +/– 0,21;
p < 0,05). Ebenso
zeigten alle Gruppen eine fast vollständige Ausheilung
und vollständige Reendothelialisierung (Endothel-Bewertung;
BMS:3; RES:3; DGS: 3, n. s.)(6).
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Die
histomorhologische Beurteilung der Stent-Querschnitte ergab sowohl
in RES als auch DGS einen ähnlichen Stenosierungsgrad,
wobei im Vergleich zu BMS statistische Signifikanz erreicht wurde
(BMS: 47,39 +/– 2,76; RES: 32,18 +/– 2,08; DGS:
29,30 +/– 2,98; p < 0,001; 6A). Der Lumen-Querschnitt war im Vergleich
zu BMS in RES und DGS signifikant größer (BMS:
2,91 +/– 1,75; RES: 1,91 +/– 1,02; DGS: 1,66 +/– 0,99;
p < 0,05; 6B). Außerdem führten
42 Tage nach Einsetzen des Stents sowohl Rapamycin als auch 2-DG
zu einer signifikanten Verringerung des neointimalen Bereichs (BMS:
2,91 +/– 1,75; RES: 1,91 +/– 1,02; DGS: 1,66 +/– 0,99;
p < 0,05; 6C) und der neointimalen Dicke (BMS: 0,38
+/– 0,8; RES: 0,24 +/– 0,11; DGS: 0,15 +/– 0,01;
p < 0,05; 6D).
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