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Das
Einbringen von Osteosynthesematerial bzw. Implantaten zur sicheren
Fixation zweier knöcherner
Fragmente zueinander – unabhängig ob
sie auf Grund einer Fraktur traumatisch entstanden sind oder iatrogen
durch eine gezielte intraoperative Durchtrennung eines Knochens
(= Osteotomie) – ist eine
häufige
Aufgabenstellung in der Unfallchirurgie und Orthopädie.
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Diese
Aufgabe stellt eine besondere technische Herausforderung für den Operateur
dar. Beispielsweise bei den nicht selten nötigen operativen Korrekturen
von knöchernen
Fehlstellungen ist meist eine iatrogene Durchtrennung des Knochens
mit Korrekturkeilentnahme notwendig. Verfahrensbedingt muss bei
vielen Osteosyntheseimplantaten (z.B. Winkelplatte für hüftgelenknahen
Oberschenkelknochen) die Implantatverankerung aber bereits vor der Knochendurchtrennung
in dem späteren
Knochenfragment vorab mittels eines Knochenklingenmeissels vorbereitet
werden [Müller
1984, Burgkart 2005]. Solange der Knochen intakt ist und dadurch
mit Meissel und Schlagwerkzeugen bearbeitet werden kann (das spätere Fragment
würde zu
sehr nachgeben), muss deshalb die proximale Implantatverankerung bereits
vorbereitet werden, wobei der Operateur für diese Implantatfixation bereits
die spätere
Neupositionierung der erst entstehenden Knochenfragmente komplex – bisher
nur mittels seinem räumlichen
Vorstellungsvermögen – prädizieren
kann und daraus das operative Vorgehen ableiten muss.
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Mit
anderen Worten, zur Korrektur der Fehlstellung muß der Knochen
durchsägt
und neu zusammengefügt
werden. Vor dem Zusammenfügen muß durch
einen weiteren Sägeschnitt
ein keilförmiges
Stück entfernt
werden. Dann müssen
die beiden Teile wieder miteinander verbunden werden, in dem die
Schnittflächen
möglichst
vollflächig
aufeinandergepreßt
und gehalten werden. Dazu wird ein winkelförmiges Implantat mit einem
langen und einem kurzen Schenkel verwendet. Der kurze Schenkel wird
in den ersten Knochenabschnitt eingeschlagen (Gelenkkopf) und der
lange Schenkel wird an dem zweiten Knochenabschnitt angeschraubt.
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Um
den kurzen Schenkel in den ersten Knochenabschnitt einschlagen zu
können,
muß mit
einem Meißel
vorher ein Loch mit einer vorbestimmten Tiefe, Ausrichtung und Querschnitt
in den betreffenden Knochenabschnitt vorgearbeitet werden.
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Zum
Einschlagen dieses Loches ist es aber erforderlich, daß der Knochen
noch nicht durchtrennt ist, denn sonst würde der erste Knochenabschnitt
bei der Bearbeitung mit dem Meißel
ausweichen, da er ja nicht fest eingespannt werden kann, sondern
nur von Muskel- und Fettgewebe umgeben ist, das beim Einschlagen
des Meißels
dem Knochen keinen Halt bietet.
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Somit
muß sich
der Operateur bei Ansicht des nur z. T. freigelegten Knochens vorstellen,
wo und in welcher Richtung das Loch einzuschlagen ist. Dazu muß der Operateur
ein hohes räumliches
Vorstellungsvermögen
entwickeln, damit das Loch so eingearbeitet wird, das es nach der
Durchtrennung des Knochens und der Korrektur genau in der richtigen
Lage ist, um das Implantat in der richtigen Position aufnehmen zu
können.
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Es
ist verständlich,
daß diese
Umstände häufig zu
suboptimalen Implantatlagen führen,
die entweder durch eine geringere Korrektur – als geplant und nötig – zu „kompensieren" versucht wird und/oder
mit dem erhöhtem
Risiko einer verzögerten Knochenheilung
oder Auslockern des Implantates und damit nötiger nochmaliger Operation(en)
verbunden ist.
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Die
exakte Durchführung
solcher Operationsverfahren ist technisch sehr schwierig und bisher – noch mehr
als bei anderen Verfahren – sehr
von der Erfahrung und dem handwerklichen Geschick und der Vorstellungskraft
des Operateurs abhängig.
Daher besteht der dringende Bedarf für eine Technik, die diese operativen
Schritte vereinfachen, unterstützen
und besser planbar machen.
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Erste
moderne Ansätze
diese Probleme zu lösen,
bestehen in der Anwendung computerassistierter Navigationsverfahren.
Dabei wird in der Regel ein Navigationssystem (computergestützte Kontrolleinheit
verbunden mit einer Navigationskamera), eine am Patienten knöchern fixierte
Referenzeinheit und speziell kalibrierte Operationswerkzeuge verwendet.
Die Referenzeinheit und die Operationswerkzeuge sind dabei mit aktiven
oder passiven Markern versehen und können auf diese Weise in ihrer räumlichen
Position und Ausrichtung von der Navigationskamera erfasst werden,
wobei diese Daten an die Kontrolleinheit weitergegeben werden. Dadurch lassen
sich freihand geführte
Werkzeuge tracken und bei Vorliegen von referenzierten Bilddaten
beispielsweise die Werkzeuge virtuell in die Bilddaten entsprechend
ihrer momentanen Position einblenden und so dem Operateur bei der
Durchführung
helfen und gleichzeitig verschiedene virtuelle Planungen ermöglichen,
z.B. US Patente Nr. 6,226,548; Nr. 6,747,646; Nr. 6,725,080; Nr.
6,697,664; Nr. 6,535,756; Nr. 6,470,207; Nr. 6,205,411; siehe auch
nachfolgende Literatur, die hiermit ebenfalls als Stand der Technik in
die vorliegende Anmeldung aufgenommen wird.
- Burgkart R,
Dötter
M, Roth M, Schweikard A, Gradinger R: Fluoroskopie-basierte 3D-Navigation am proximalen
Femur. In: Imhoff A (ed) Computer Assisted Orthopedic Surgery-Fortbildung
Orthopädie
6. Steinkopff, Darmstadt 2002, S. 39-43
- Burgkart R, Gottschling H, Roth M, Gradinger R, Schweikard A.:
Fluoroskopie basierte 3D Navigation komplexer Korrekturosteotmien
am proximalen Femur. Orthopäde.
2005 Nov; 34(11):1137-43
- Foley, et al., Image-guided Intraoperative Spinal Localization,
Intraoperative Neuroprotection: Monitoring, Part Three, 1996, pp.
325-340.
- Gottschling, H., Roth, M., Schweikard, A., Burgkart, R.: Intraoperative,
Fluoroscopy- Based
Planning for Complex Osteotomies of the Proximal Femur. International
Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery 2005 Sep;
Vol 1 (3):67-73 Grützner PA,
Suhm N.: Computer aided long bone fracture treatment. Injury. 2004
Jun; 35 Suppl 1:S-A57-64
- Grützner
PA. et al: Computer-assisted LISS plate osteosynthesis of proximal
tibia fractures: Feasibility study and first clinical results. Computer
Aided Surgery 2005; 10(3):141-149
- Hofstetter R, Slomczykowski M, Krettek C, Koppen G, Sati M,
Nolte LP.: Computer-assisted
fluoroscopy-based reduction of femoral fractures and antetorsion
correction. Comput Aided Surg. 2000; 5(5):311-25
- Hofstetter, R., et al., Fluoroscopy Based Surgical Navigation-Concept
and Clinical Applications, Computer Aided Radiology and Surgery,
Elsevier Scient B.V., p. 956-960(1997).
- Kelly, The NeuroStation System for Image-Guided, Frameless Stereotaxy,
Neurosurgery, vol. 37, No. 2, Aug. 1995, pp. 348-350.
- Lemieux, L. et al., A patient-to-computed-tomography image registration
method based on digitally reconstructed radiographs, Medical Physics,
vol. 21, No. 11, p. 1749-1760 (1994).
- Müller
M.E.: Intertrochanteric Osteotomy: Indication, Preoperative Planning,
Technique. In: Schatzker J. (ed): The Intertrochanteric Osteotomy.
Springer Verlag, Berlin 1984, S.25-66
- Pfeiffer S.: Medizinische Simulationssysteme-Navigation and
Robotik in der Orthopädischen
Chirurgie, Institut für
Rechnerentwurf and Fehlertoleranz (IRF), Universität Karlsruhe
(TH), 2004, S. 24
- Reinhardt, et al., Interactive Sonar-Operated Device for Stereotactic
and Open Surgery, Proceedings of the Xth Meeting of the World Society
for Stereotactic and Functional Neurosurgery, Maebashi, Japan, Oct. 1989,
pp. 393-397.
- Tang, Thomas S.Y., Calibration and Point-Based Registration
of Fluoroscopic Images, Thesis submitted to Dept. of Computing and
Information Science, Queen's
University, Kingston, Ontario, Canada (1999).
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Neben
meist verwendeten optischen Navigationskameras kann die Positions-
und Orientierungserkennung von Patient und Werkzeugen oder Implantaten
auch durch ultraschallbasierte oder elektromagnetische, u.a. Detektionsverfahren
erfolgen (z.B. US Pat. 6,503,249). Die geschilderten Grundprinzipien
sind aber identisch.
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Bezüglich des
oben geschilderten Problems einer exakten Planung für die räumlich korrekte
Positionierung von Implantaten gibt es nun erste Versuche die Implantate – analog
den oben geschilderten Werkzeugen – virtuell durch Visualisierung
vereinfachter Geometriekörper
von diesen Implantaten in referenzierte Bilddaten (z.B. intraoperative
angefertigte Röntgenbilder)
einzublenden und damit – bei schlecht
einsehbaren Knochenareale – für eine verbesserte
Implantatausrichtung diese dem Operateur am Monitor anschaulicher
zu machen [Grützner
PA. et al 2004 + 2005, Hofstetter et al 2000]. Entscheidendes Problem
dieser virtuellen Implantatpositionsplanung ist aber, daß die meist
im Querschnitt rechteckigen plattenförmigen Implantate zwar entlang
der projizierten Knochenoberflächen
der intraoperativ erstellten zweidimensionalen Röntgenbilder am Rechner virtuell
in Längsrichtung
ausrichtbar sind, aber dadurch noch nicht gewährleistet ist, dass die gesamte
Implantatauflagefläche
einen vollflächigen Kontakt
mit der Knochenoberfläche
bekommt. In der Realität
ist mit diesem Vorgehen meist nur ein ungenügend stabiler Knochenkontakt
vorab planbar, da die Implantate meist verkippt geplant werden und
damit nur entlang einer Kante, d. h. einer Linie Knochenkontakt
erhalten = und nicht wie erforderlich, einen vollflächigen Kontakt.
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Es
ist daher die Aufgabe der Erfindung, eine Technik bereitzustellen,
mit der vorstehend beschriebene Probleme besser gelöst werden
könne,
so daß die
Implantate nach ihrer Implementierung einen weitgehend vollflächigen Kontakt
zum Knochen aufweisen.
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Diese
Aufgabe wird mit einem Implantatlagepositioniersystem nach Anspruch
1 gelöst,
das aufweist:
- – eine trackbare Vorrichtung,
die reversibel an einem Knochenabschnitt fixierbar ist, zur intraoperativen
Planung von korrekten Positionierungen von Implantaten, um die Durchführung von
komplexen Korrekturoperationen am Knochen oder Knochenbruchbehandlungen
hochpräzise
mit optimiertem Knochenkontakt zu ermöglichen, wobei die Vorrichtung
die Geometrie und andere Eigenschaften, wenigstens eines Abschnitts
des Implantates, der im Bereich des zugänglichen Operationsgewebes
zum Flächenkontakt
kommt, geometrisch nachbildet und wobei die Vorrichtung von den
Operateur oder mit einem Manipulator frei auf operativ zugänglichen
Knochenanteilen verschoben und optimal ausrichtbar ist und
- – eine
computergestützte
Kontrolleinheit, die auf der Basis der Navigationsdaten der getrackten Vorrichtung
und der Dateneingabe des geplanten Korrektureingriffes die medizinisch
relevanten Implantatanteile räumlich
korrekt virtuell in Form dreidimensionaler Geometriekörper in
Fluoroskopieaufnahmen oder anderen referenzierten Bild- oder Geometriedaten
berechnet und einblendet, wobei die computergestützte Kontrolleinheit des Navigationssystems
nach Eingabe des geplanten operativen Vorgehens mittels entsprechender
Berechnungsalgorithmen in Abhängigkeit
von der Ausrichtung der Vorrichtung am Knochen die entsprechende
Position aller Implantatanteile – auch derer, die sich in noch
nicht operativ zugänglichen Knochenanteilen
befinden – exakt
dreidimensional virtuell in referenzierte Bild- oder Geometriedaten
des Patienten einblenden kann und wobei die computergestützte Kontrolleinheit
nach optimaler Ausrichtung der Vorrichtung deren Position mit allen
damit verbundenen abhängigen
Position der zeitgleich geplanten Implantatanteile speichern kann
und schrittweise sämtliche
Planungsinformationen zur Umsetzung mit navigierten Werkzeugen zur
Verfügung
stellen kann.
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Die
vorliegende Erfindung benutzt ebenfalls die herkömmlichen Navigationssysteme
als Basis, aber bzgl. der Planung wird nicht ein virtuelles Implantat
in der Kontrolleinheit virtuell verschoben, sondern eine spezielle
getrackte Vorrichtung. Diese Vorrichtung trägt die für die Planung wesentlichen
geometrischen Charakteristika des Orginalimplantates als Merkmale
in sich und wird am realen Knochen im Operationsfeld verschoben.
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Die
vorbereitenden Schritte vor dem Einsatz der hier beschriebenen erfindungsgemäßen Vorrichtung
erfolgen nach den bekannten Vorgehensweisen handelsüblicher
Navigationssysteme.
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Dazu
erfolgt nach Aufbau des Navigationssystems und Ausrichtung der Kameraeinheit
auf das Operationsfeld die stabile Fixation eines Referenztrackers
am zu operierenden Knochen des Patienten. Schließlich werden intraoperativ
Bilddaten (z.B. in Form von Fluoroskopieaufnahmen mit einem getrackten,
kalibrierten Röntgen-C-Bogen aufgenommen)
oder bildfreie Geometriedaten des Patienten erhoben oder präoperativ
erstellte Bilddaten (z.B. CT-Aufnahmen) mit Hilfe verschiedener
bekannter Matchingmethoden mit der aktuellen Position des Patienten
referenziert, was aus vorstehend zitierten Literatur für den Fachmann
entnehmbar ist. Dadurch sind an der rechnergestützten Navigationskontrolleinheit
Patientendaten, d. h. Knochendaten verfügbar, an denen der Operateur
seinen Eingriff planen kann. Wird beispielweise ein Röntgen-C-Bogen
benutzt, werden meist 2 Röntgenaufnahmen
des Operationsgebietes aus 2 verschiedenen Richtungen gemacht, um
dadurch beispielsweise die exakte räumliche Lage einer anatomischen
Region oder eines navigierten Werkzeuges mit bekannten Rechenverfahren
(Brack 1998 u.a.) invers berechnen zu können und räumlich korrekt innerhalb des
Patienten-Koordinatensystems und damit auch rückgerechnet in den Röntgenbildern
virtuell abbilden zu können.
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Die
Erfindung soll nachfolgend an Hand der 1 bis 6 näher erläutert werden.
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In 1a ist
in der Seitansicht ein typisches zu verwendendes Implantat i.S:
einer „Rechtwinkelplatte" schematisch dargestellt.
Dabei besteht diese aus einem Klingenanteil 1, der in den
Knochen getrieben wird, einer Kröpfung 2 (wegen
Anatomie – Trochanter
major) und einem Plattenanteil 3, der bündig mit der Knochenoberfläche sein
soll. Für
das Verständnis
der erfindungsgemäßen Vorrichtung
ist in 1b die einfachste Form der
Vorrichtung abgebildet (solider Anteil ohne Strichelung) und zeigt,
dass die Vorrichtung 4 nur aus dem Plattenanteil, der die identische
Form und Bemassung des Orginalplattenanteiles hat, und beispielweise
einem kleinen Anteil der Kröpfung
besteht (auf jeden Fall nur Anteilen, die ausserhalb des Knochen
liegen). Derartige Implantate sind oft an der Knochenkontaktfläche rund
geformt, um der meist runden Knochengeometrie besser zu entsprechen.
Die Vorrichtung hat jeweils eine identische Geometrie. Zum Verständnis ist
der an der Vorrichtung nicht enthaltende Anteil des Gesamtimplantates
gestrichelt gezeichnet 5. An der Vorrichtung ist ein Tracker 6 fixiert
oder fixierbar. In 1c ist die gleiche Vorrichtung
erweitert um eine mögliche
Funktionalitäten
wie Führungen 7 (mindestens
2 oder mehr) für
das Bohren von parallelen Kirschnerdrähten auf Höhe der zu planenden Osteotomieebene oder
beispielsweise fixierte Bohrhülsen
(8) für
die präzise
Führung
von Bohrern, um die Schraubenlöcher
vorzubereiten. Die Kirschnerdrähte
können
beispielweise direkt für
das tangential daran angelegte Sägeblatt
als Führung
dienen, oder mit Hilfe der Kirschnerdrähte wird eine spezielle Sägeblattlehre am
Knochen exakt fixiert und darüber
gesägt.
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1d und
e zeigt die entsprechenden Vorrichtungen ohne den nicht enthaltenden
gestrichelten Anteil des Gesamtimplantates.
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1f stellt
das Implantat dar, wie es im weiteren Verfahren als mindestens zwei
virtuelle Körper verwendet
wird. Dabei besteht es in dieser Beispielanwendung aus zwei Anteilen:
Einem Anteil 9, der die Platte und einem Teil, der die
Kröpfung
visualisieren soll, was geometrisch der Vorrichtung 4 entspricht
und einem Anteil 10, der das Restimplantat darstellt und
vor allem den gesamten Klingenanteil beinhaltet. Dadurch, daß das virtuelle
Implantat in seine zwei wesentlichen Anteile geteilt ist, kann nun jedes
einzelne für
sich genommen korrekt auf den Röntgenbildern
eingeblendet werden, obwohl die geplante Korrekturoperation mit
entsprechender Änderung
der Knochengeometrie noch nicht vorgenommen worden ist. Anderenfalls
müsste
man aufwendig auf der Röntgenbildebene
die spätere
Korrektur beispielsweise durch keilförmiges „Entfernen" von Röntgenbildanteilen mit Neupositionierung
der Reströntgenanteile
simulieren.
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Nach
dem Freilegung von Anteilen der Knochenoberfläche (2), dem
Setzen des Referenztrackers 11 und dem Anfertigen von 2
Röntgenaufnahmen
des Operationsgebietes aus 2 verschiedenen Richtungen 12 werden
folgende Schritte ausgeführt:
Die
nachfolgend beschriebene Anwendung der Erfindung beginnt mit dem
Anlegen der kalibrierten getrackten Vorrichtung 13 bündig auf
der Knochenoberfläche.
Durch die bekannte Geometrie der Vorrichtung und ihrer getrackten
Raumposition gegenüber dem
Referenztracker kann die computergestützte Kontrolleinheit des Navigationssystems
mittels eines entsprechenden Berechnungsalgorithmus die Vorrichtung
in Form eines virtuellen Körpers 14 räumlich exakt
im Röntgenbild
visualisieren.
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Damit
der virtuelle Klingenanteil 15 des späteren Implantates, der in den
Knochen getrieben wird, nun auch korrekt virtuell in den Röntgenbildern visualisiert
wird, müssen
zuvor die geplanten Werte der Korrekturoperation (je nach Komplexität der Korrekturoperation
bis zu 3 rotatorische Korrekturwerte und bis zu 3 translatorische
Korrekturwerte), die Größe des Keilwinkels 16 und
die Keilgröße (Vollkeil
oder weniger) sowie die Osteotomieebene 17 (kann aber auch
automatisch durch die getrackte Vorrichtung eingegeben werden; „hängt" virtuell an dieser)
in die computergestützte
Kontrolleinheit des Navigationssystems eingegeben werden. Daraus
kann die Kontrolleinheit die exakte räumliche Lage des Klingenanteils
so berechnen, dass nach Entfernen des Knochenkeiles und Einsetzen
des Implantates der Korrekturplan genau umgesetzt wurde.
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Die
besondere Vereinfachung der eigentliche operativen Umsetzung der
Planung durch die Vorrichtung besteht darin, dass der Operateur
die Vorrichtung nur bündig
in dem Bereich der Knochenoberfläche
führen
muss, an dem er später
das Implantat fixieren will. So kann der Operateur die Vorrichtung
frei auf der Knochenoberfläche 18a,
die ihm als „Führung" hilft, verschieben,
um eine optimale Ausrichtung und Knochenkontakt des späteren Implantates
zu gewährleisten
und bei diesem Vorgang gleichzeitig an den Bildschirmen verfolgen,
wie die Verschiebung 18b des Plattenanteils 14 und
des Klingenanteil 15, der virtuell in den Röntgenbilder
räumlich
korrekt eingeblendet wird, entsprechend im Knochen ausgerichtet
wird. So kann der Operateur erstmals mittels einer im realen Operationsfeld
getrackten Vorrichtung direkt am Knochen die Umsetzung der vorgesehenen
Korrekturwerte für
eine exakte Planung der Implantatposition vornehmen. Sollte sich
dabei keine medizinisch vertretbare Implantlage virtuell ergeben,
kann zu diesem Zeitpunkt – ohne Schaden
für den
Patienten – jederzeit
noch eine Modifikation der vorgesehenen Korrekturwerte vorgenommen
werden.
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Nachdem
der Operateur die Vorrichtung derart verschoben hat, dass er damit
eine optimale Implantatlage erreichen kann, wird durch einen entsprechenden
Eingabebefehl an die Kontrolleinheit diese virtuelle Implantatposition
gespeichert. Als Erweiterung der Vorrichtung können zu diesem Zeitpunkt aber
auch direkt Informationen von der Vorrichtung auf den Knochen übertragen
werden. So kann beispielsweise direkt die korrekte Knochendurchtrennungsebene
durch z.B. Bohren von mindestens zwei parallelen Kirschnerdrähten 19 oder
evtl. Bohrungen 20 für
die Schraubenkanäle
vorgenommen werden und damit das operative Vorgehen vereinfachen.
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Nun
können
anhand der gespeicherten Daten (Keilkonfiguration, Platten- und
Klingenposition) alle weiteren operativen Schritte mit handelsüblichen navigierten
Werkzeugen ausgeführt
werden. Wenn diese Teilschritte exakt erfolgen, ist ein präziser Implantatsitz 21 ohne
Perforation des Klingenanteils durch den Hüftschenkelhals und mit optimalem
Kontakt des Plattenanteils an der Oberschenkelknochenoberfläche umsetzbar.
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Das
beschriebene Verfahren lässt
sich mit entsprechend modifizierten Vorrichtungen ebenso auf andere
Anwendungsfälle
für die
Planung von Implantatpositionen in der Orthopädie und Unfallchirurgie analog
anwenden. Dabei sind auch Planungen an Strukturen, die im Knochen
liegen (Endoprothesen, Verriegelungsnägel u.a.), möglich.
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Zum
Besseren Verständnis
der Erfindung wird nachfolgend eine Beschreibung der medizinischen
Aufgabenstellung mit Bezug auf die 5 und 6 gegeben.
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Beschreibung
einer Knochenkorrekturoperation am Beispiel des Oberschenkelknochen:
Besteht
beispielsweise eine Deformität
mit Steilstellung des Hüftkopfes 1a mit
einem Winkel 2 von 135° kann
eine Korrekturoperation mit Verringerung des Winkels auf normale
Werte von 125° notwendig
werden. Um dies zu erreichen wird beispielsweise ein entsprechender
10° Keil 3,
der durch 2 Sägeschnitte entsteht,
entnommen und anschließend
der Hüftkopf bodenwärts geschwenkt
4 bis der Hüftkopf
die Stellung 1b erreicht hat. Um diese beiden instabil
aufeinandersitzenden Fragmente nun wieder stabil miteinander verbinden
zu können
werden regelhaft Implantate verwendet, die – wegen der anatomischen Gegebenheiten – meist
eine Sonderform einer Rechtwinkelplatte 5 darstellen, aber
auch andere Implantate sind verwendbar und die hier beschriebene
neue Vorrichtung dafür
einsetzbar. Diese Platte 5a muss stabil und bündig an
der Knochenoberfläche 6 anliegen und
wird in diesem Bereich mit Schrauben 7 fixiert.
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Zuvor
muss aber der Klingenanteil 8 der Platte in das hüftgelenksnahe
Knochenfragment geschlagen werden. Dieser Vorgang ist technisch
extrem herausfordernd, da anatomisch der Hüftkopfhals, isthmisch geformt,
in einer Ebene eine erhebliche Engstelle (analog einer Sanduhr)
aufweist und die dazu verwendeten Implantate aus Stabilitätsgründen oft
mehr als 2/3 dieses Durchmessers ausfüllen. Trifft der Operateur
durch diese Engstelle nicht genau besteht mit großem Risiko
die Gefahr eines Knochenbruches sowie einer bedeutsamen Gefäßverletzung
mit schwerwiegenden Folgen. Daher wird das Knochenbett für die spätere Aufnahme
des Klingenanteils 8 mit speziellen Klinkenmeisseln vorbereitet. Da
bei diesem Vorgang auf den Meissel mit einem Hammer geschlagen werden
muss, ist es verständlich,
dass dieser Operationsschritt vor der Entnahme des Knochenkeiles
gemacht werden muss, da sonst das hüftgelenksnahe Knochenfragment
nicht mehr ausreichend im Operationsfeld sich stabil verhalten würde.
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Dadurch
entsteht aber ein weiteres erhebliches Problem für den Operateur. Er muss sich
räumlich
genau vorstellen können,
wie er den Klingenmeissel 9 – zu diesem noch nicht korrigiertem
Zeitpunkt – nicht
rechtwinkelig (90°)
zu der Knochenoberfläche 6,
sondern je nach geplanter Keilgröße und Keilorientierung
steiler < 90° in diesem
Beispiel, da varisierende Korrektur oder flacher > 90° in den Knochen einschlagen
muss. Von der Korrektheit dieses Vorgehens hängt später unter anderem auch ab,
ob die Platte 5a bündig
auf der Knochenoberfläche 6 anliegt
und damit die Operation erfolgreich ist.
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Dieser
Vorgang kann aber erheblich komplexer werden als hier exemplarisch
geschildert, wenn es notwendig wird 5 bis 6 Freiheitsgrade umzustellen.
Entsprechend komplex wird die exakte Prädiktion der korrekten Klingenmeisselposition 9.