CN115910270B - 一种基于知识库的药店医保合理合规购药检查服务系统 - Google Patents
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Abstract
本发明公开了一种基于知识库的药店合理用药规则检查服务系统。本发明包括医保购药终端模块、医保合理用药服务模块、医保合理用药知识库。所述的医保购药终端模块用于对购买的药品进行医保结算；所述的医保合理用药服务模块包括接收单元、合理用药处理单元、发送单元；所述的医保合理用药知识库，包括知识库的维护单元和存储单元。本发明通过为医保结算系统提供合理用药检查服务的方式，为药店药师提供合理用药辅助检查。药店药师在医保销售结算过程中通过调用该服务，从而提升审查效率，减少违规用药。本发明医保合理用药知识库可根据国家最新规则进行扩充和完善。
Description
技术领域
本发明涉及药店管理技术领域，具体涉及一种基于知识库的药店医保合理合规购药检查服务系统。
背景技术
医保对于药店的合理用药有严格的规定，并在运行过程中，根据政策变化、前期出现的问题等，不断的调整相关规则，以达到安全合理用药、确保医保基金安全的目的。
医保药店销售药品后，医保部门都会在次月对药店的销售药品进行统计，然后进行医保费用的拨付。医保部门在销售药品统计时，会对药店的销售药品的用药合理性进行检查，如发现有不合理用药的，会在拨付的医保费用中进行扣除，称为医保扣费。由于医保合理用药规则复杂多变，药店经营药品种类多，药店药师在审核时，经常会出现错漏、理解偏差等问题，从而引起不合理用药，导致药店医保拨付费用被扣，对药店经营造成极大影响。如某药品规定只能销售3天的用药量，超出则为违规用药，如某些中药不能单味支付，只能按照中药处方进行销售，有些药品只能限于儿童使用等。
药店为达到医保合理用药，需要对医保合理用药规则全面、及时的掌握，由于医保政策不断的调整以及药品目录繁多，对药店药师要求极高，利用以医保合理用药知识库为基础的服务，为药店药师合理用药提供辅助检查服务，提升药店合理用药能力，减少医保扣费。
目前药店药师根据平时医保政策学习以及常规的用药知识，对药店医保销售药品进行医保合理用药的审查，存在效率低、易错漏、理解偏差等难题，经常会产生违反合理用药的情况，导致药店的医保扣费，给药店造成损失，严重的还会导致医保部门进一步的行政处罚。目前方案由于没有医保合理用药知识库的支持，难以对医保合理用药进行有效管控。如有新的医保合理用药要求，需要修改医保收银终端的管控程序，系统可扩充性及稳定性差。
发明内容
本发明的目的是针对现有技术的不足，提供一种基于知识库的药店医保合理合规购药检查服务系统。
本发明解决其技术问题采用的技术方案实现如下：
本发明包括医保购药终端模块、医保合理用药服务模块、医保合理用药知识库。
所述的医保购药终端模块用于对购买的药品进行医保结算，具体该医保购药终端模块包括购药录入单元、合理用药请求发送单元、合理用药请求接收单元、医保结算单元；
所述的购药录入单元首先通过录入医保卡信息，其次再录入需要购置的药品。优选的药品的录入包括手工输入或者对药品进行扫码输入。
所述的合理用药请求发送单元，将当前药店信息、购药人信息、药品信息按照指定格式要求发送给医保合理用药服务模块。其中当前药店信息通过医保购药终端模块获取，购药人信息通过医保卡信息获取，药品信息通过购药录入单元录入的药品生成。
所述的合理用药请求接收单元接收到医保合理用药服务模块发送的核查结果，根据核查结果进行判断，若核查结果符合医保合理用药，则反馈信息给医保结算单元；若核查结果中有不符合医保合理用药，则根据提示进行人工调整，使得调整后的购药信息符合医保合理用药，然后反馈信息给医保结算单元。
所述的医保结算单元用于对当前药品进行医保结算，具体的：当医保结算单元接收到合理用药请求接收单元发送的反馈信息后，与医保中心进行费用结算。
医保合理用药服务模块包括接收单元、合理用药处理单元、发送单元。接收单元用于接收医保合理用药请求，并对请求合法性进行校验(指定格式进行校验)，校验通过后将请求发送给合理用药处理单元，合理用药处理单元解析请求中的药品信息，并根据医保合理用药知识库中的每条医保合理用药规则依次对所有药品信息进行核查，并将最终所有药品的核查结果发送给发送单元，发送单元将核查结果返反馈到医保购药终端模块。
所述的医保合理用药知识库，包括知识库的维护单元和存储单元。
其中，存储单元用于存储医保合理用药规则，医保合理用药规主要来源于国家医保公开的规则条款。
由于医保合理用药规则复杂多变，经常需要对规则进行调整。为此，采用标准服务模式，避免医保购药终端模块频繁改动升级，保证整个医保购药终端系统的稳定性。同时，医保合理用药知识库的设计也非常关键，需要满足不断变化的医保合理用药规则，具备很强的灵活性和可扩展性。
医保合理用药知识库的存储单元由医保合理用药规则表、医保合理用药规则目录表、医保合理用药规则排斥组目录表组成。
医保合理用药规则表是医保合理用药知识库的主表，记录合理用药规则的主要信息，包括规则编码、规则类别、规则名称、控制级别、控制参数等字段信息。
其中规则类别包括单品规则、多品规则、整单规则。
控制级别分为：提醒、授权、禁止三个控制级别。
控制参数为具体医保限制数据，如整单金额、药品目录数等。
医保合理用药规则目录表记录医保合理用药规则中相应的药品目录及其控制参数，包括：规则编码、医保药品目录编码、控制参数。其中规则编码与医保合理用药规则表中的规则编码关联，医保药品目录编码为医保药品目录唯一标识，控制参数为该药品的限制参数，包括限制用药天数、限制性别、限制年龄等。
医保合理用药规则排斥组目录表记录医保合理用药规则中多个药品之间的相互排斥关系，包括规则编码、组编码、组类别、医保药品目录编码。其中规则编码与医保合理用药规则表中的规则编码关联，医保药品目录编码为医保药品目录唯一标识。同一规则下，同组不同类别的药品不能同时销售。
本发明具有的有益的效果是：
本发明通过为医保结算系统提供合理用药检查服务的方式，为药店药师提供合理用药辅助检查。药店药师在医保销售结算过程中通过调用该服务，从而提升审查效率，减少违规用药。
本发明医保合理用药知识库可根据国家最新规则进行扩充和完善。
本发明根据当前的医保合理用药规则描述，通过技术手段，形成结构化的数据规则，固化到医保合理用药知识库中。知识库的设计遵循可扩展、可授权的原则。同时可以针对历史发生的医保扣费案例，不断完善医保合理用药知识库。
药店医保销售终端在进行医保药品销售时，根据销售录入的购药信息，通过统一固定的API服务，服务通过检查后返回通过或提醒、授权、禁止三级控制标准以及相关提示信息，药师根据返回信息对购药信息进行调整后进行医保结算。
通过本发明药店能够提升药师的审查效率以及准确性，减少违规用药，从而减少了医保扣费。
附图说明
图1为本发明基于医保控费服务的医保结算示意图；
具体实施方式
下面结合附图和实施例对本发明作进一步说明。
本发明以服务的方式为药店医保收银终端提供医保合理用药检查服务，通过本发明即时核查替代药师人工核查，不仅提高核查的准确性,还迅速提高了业务办理效率。本发明通过从医保收银终端提供的药店、购药人、购药信息，结合医保合理用药知识库，对购药信息作合理用药检查，返回标准化的检查结果，结果包括：通过或提醒、授权通过、禁止四类结果，收银终端根据返回结果进行相关处理，从而协助医保药店药师提升合理用药判断能力，降低医保扣款，减少药店损失。
相关术语解释：
医保合理用药：医保部门对医保购药的合理性规定，如购药数量、同种类药品重复购买、对症购药等。
医保扣费：医保部门对药店违规售药，在费用拨付时扣除一定的款项作为处罚。
医保控费：药店通过充分理解医保合理用药政策、减少违规用药，从而减少、避免医保扣费。
如图1所示，本发明包括医保购药终端模块、医保合理用药服务模块、医保合理用药知识库。
所述的医保购药终端模块用于对购买的药品进行医保结算，具体该医保购药终端模块包括购药录入单元、合理用药请求发送单元、合理用药请求接收单元、医保结算单元；
所述的购药录入单元首先通过录入医保卡信息，其次再录入需要购置的药品。优选的药品的录入包括手工输入或者对药品进行扫码输入。
所述的合理用药请求发送单元，将当前药店信息、购药人信息、药品信息按照指定格式要求发送给医保合理用药服务模块。其中当前药店信息通过医保购药终端模块获取，购药人信息通过医保卡信息获取，药品信息通过购药录入单元录入的药品生成。
所述的合理用药请求接收单元接收到医保合理用药服务模块发送的核查结果，根据核查结果进行判断，若核查结果符合医保合理用药，则反馈信息给医保结算单元；若核查结果中有不符合医保合理用药，则根据提示进行人工调整，使得调整后的购药信息符合医保合理用药，然后反馈信息给医保结算单元。
所述的医保结算单元用于对当前药品进行医保结算，具体的：当医保结算单元接收到合理用药请求接收单元发送的反馈信息后，与医保中心进行费用结算。
医保合理用药服务模块包括接收单元、合理用药处理单元、发送单元。接收单元用于接收医保合理用药请求，并对请求合法性进行校验(指定格式进行校验)，校验通过后将请求发送给合理用药处理单元，合理用药处理单元解析请求中的药品信息，并根据医保合理用药知识库中的每条医保合理用药规则依次对所有药品信息进行核查，并将最终所有药品的核查结果发送给发送单元，发送单元将核查结果返反馈到医保购药终端模块。
所述的医保合理用药知识库，包括知识库的维护单元和存储单元。
其中，存储单元用于存储医保合理用药规则，医保合理用药规主要来源于国家医保公开的规则条款。
由于医保合理用药规则复杂多变，经常需要对规则进行调整。为此，采用标准服务模式，避免医保购药终端模块频繁改动升级，保证整个医保购药终端系统的稳定性。同时，医保合理用药知识库的设计也非常关键，需要满足不断变化的医保合理用药规则，具备很强的灵活性和可扩展性。
医保合理用药知识库的存储单元由医保合理用药规则表、医保合理用药规则目录表、医保合理用药规则排斥组目录表组成。
医保合理用药规则表是医保合理用药知识库的主表，记录合理用药规则的主要信息，包括规则编码、规则类别、规则名称、控制级别、控制参数等字段信息。
其中规则类别包括单品规则、多品规则、整单规则。
控制级别分为：提醒、授权、禁止三个控制级别。
控制参数为具体医保限制数据，如整单金额、药品目录数等。
医保合理用药规则目录表记录医保合理用药规则中相应的药品目录及其控制参数，包括：规则编码、医保药品目录编码、控制参数。其中规则编码与医保合理用药规则表中的规则编码关联，医保药品目录编码为医保药品目录唯一标识，控制参数为该药品的限制参数，包括限制用药天数、限制性别、限制年龄等。
医保合理用药规则排斥组目录表记录医保合理用药规则中多个药品之间的相互排斥关系，包括规则编码、组编码、组类别、医保药品目录编码。其中规则编码与医保合理用药规则表中的规则编码关联，医保药品目录编码为医保药品目录唯一标识。同一规则下，同组不同类别的药品不能同时销售。
实施例1：
以下表格表示A0000001药品只能销售3天用量的药，B0000001药品只能限制在6周岁以下儿童使用，超出限制都必须禁止。
医保合理用药规则表
| 规则编码 | 规则类别 | 规则名称 | 控制级别 | 控制参数 |
| 1001 | 单品控制 | 限定药品使用天数 | 禁止 | 0 |
| 1002 | 单品控制 | 限定儿童用药 | 禁止 | 0 |
医保合理用药规则目录表
| 规则编码 | 医保药品目录编码 | 控制参数 |
| 1001 | A0000001 | 3 |
| 1002 | B0000001 | 6 |
实施例2：
以下表格表示A0000001药品和B0000001药品不能同时使用，必须禁止。
医保合理用药规则表
| 规则编码 | 规则类别 | 规则名称 | 控制级别 | 控制参数 |
| 1003 | 多品控制 | 排斥用药 | 禁止 | 0 |
医保合理用药规则排斥组目录表
| 规则编码 | 组编码 | 组类别 | 医保药品目录编码 |
| 1003 | P1000001 | 1 | A0000001 |
| 1003 | P1000001 | 2 | B0000001 |
实施例3：
以下表格表示整单药品种类数量不能超过5个。
医保合理用药规则表
| 规则编码 | 规则类别 | 规则名称 | 控制级别 | 控制参数 |
| 1004 | 整单控制 | 整单药品种类超量 | 禁止 | 5 |
本发明以服务的方式为药店医保收银终端提供医保合理用药检查服务，通过本发明即时核查替代药师人工核查，不仅提高核查的准确性,还迅速提高了业务办理效率。
Claims (3)
1.一种基于知识库的药店医保合理合规购药检查服务系统，其特征在于该系统包括医保购药终端模块、医保合理用药服务模块、医保合理用药知识库；
所述的医保购药终端模块用于对购买的药品进行医保结算，该医保购药终端模块包括购药录入单元、合理用药请求发送单元、合理用药请求接收单元、医保结算单元；
所述的医保合理用药服务模块包括接收单元、合理用药处理单元、发送单元；接收单元用于接收医保合理用药请求，并对请求合法性进行校验，校验通过后将请求发送给合理用药处理单元，合理用药处理单元解析请求中的药品信息，并根据医保合理用药知识库中的每条医保合理用药规则依次对所有药品信息进行核查，并将最终所有药品的核查结果发送给发送单元，发送单元将核查结果返反馈到医保购药终端模块；
所述的医保合理用药知识库，包括知识库的维护单元和存储单元；医保合理用药知识库的存储单元由医保合理用药规则表、医保合理用药规则目录表、医保合理用药规则排斥组目录表组成；存储单元用于存储医保合理用药规则，医保合理用药规主要来源于国家医保公开的规则条款；医保合理用药知识库的维护单元用于维护医保合理用药规则表、医保合理用药规则目录表、医保合理用药规则排斥组目录表；
所述的医保结算单元用于对当前药品进行医保结算，具体的：当医保结算单元接收到合理用药请求接收单元发送的反馈信息后，与医保中心进行费用结算；
医保合理用药规则表是医保合理用药知识库的主表，记录合理用药规则的主要信息，包括规则编码、规则类别、规则名称、控制级别、控制参数；其中规则类别包括单品规则、多品规则、整单规则；控制级别包括提醒、授权、禁止三个控制级别；控制参数为具体医保限制数据，包括整单金额、药品目录数。
医保合理用药规则目录表记录医保合理用药规则中相应的药品目录及其控制参数，包括规则编码、医保药品目录编码、控制参数；其中规则编码与医保合理用药规则表中的规则编码关联，医保药品目录编码为医保药品目录唯一标识，控制参数为该药品的限制参数，包括限制用药天数、限制性别、限制年龄。
医保合理用药规则排斥组目录表记录医保合理用药规则中多个药品之间的相互排斥关系，包括规则编码、组编码、组类别、医保药品目录编码；其中规则编码与医保合理用药规则表中的规则编码关联，医保药品目录编码为医保药品目录唯一标识。
2.根据权利要求1所述的一种基于知识库的药店医保合理合规购药检查服务系统，其特征在于所述的购药录入单元首先通过录入医保卡信息，其次再扫描录入需要购置的药品；
所述的合理用药请求发送单元，将当前药店信息、购药人信息、药品信息按照指定格式要求发送给医保合理用药服务模块；其中当前药店信息通过医保购药终端模块获取，购药人信息通过医保卡信息获取，药品信息通过购药录入单元录入的药品生成；
所述的合理用药请求接收单元接收到医保合理用药服务模块发送的核查结果，根据核查结果进行判断，若核查结果符合医保合理用药，则反馈信息给医保结算单元；若核查结果中有不符合医保合理用药，则根据提示进行人工调整，使得调整后的购药信息符合医保合理用药，然后反馈信息给医保结算单元。
3.根据权利要求1所述的一种基于知识库的药店医保合理合规购药检查服务系统，其特征在于同一规则下，同组不同类别的药品不能同时销售。
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