CN109345396B - 一种智能人伤理赔管理系统 - Google Patents

Abstract

本发明公开了一种智能人伤理赔管理系统，包括专业人才培训模块、风险评估把控模块、理赔流程管控模块、大数据联合模块，专业人才培训模块包括理论教学单元、实操培训单元、技能考核单元、人才数据库单元；风险评估把控模块包括风险指标单元、风险评估单元、风险提示单元、保费制订单元；理赔流程管控模块包括客服咨询单元、现场检查单元、人伤跟踪单元、评残跟踪单元、应诉起诉单元、理赔审核单元、支付结案单元；大数据联合模块用于为专业人才培训模块、风险评估把控模块、理赔流程管控模块提供共享数据支持。总之，本发明系统完善，智能化程度高，可有效解决目前车险中人伤理赔管理难的问题。

Description

一种智能人伤理赔管理系统

技术领域

本发明属于保险理赔技术领域，具体涉及一种智能人伤理赔管理系统。

背景技术

车险是财产保险中的主要险种之一，据统计显示，我国车险保费收入占财产保险总保费收入的70％左右。在车险中，因处理涉及面广、情况复杂、流程环节多等原因，人伤案件理赔一直以来都是理赔管理中的一大难题，但同时也是当前车险理赔管理中要维护好保险双方合法权益、树立良好服务形象、提高车险经营效益所必须突破的重点环节。

目前，车险人伤理赔管理一般存在以下几点问题：

(1)理赔专业力量不足。通常人伤理赔人员需要具备专业的医学、保险、法律等专业知识，但是大部分保险公司没有配备或配租该类型人员，并且也缺少相应的知识技能培训和考核制度，这就导致容易对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策把握不准，审核乏力，从源头上就加大了人伤理赔管理的难度。

(2)理赔风险把控难度大。由于骗赔猖獗，难以根据实际情况提前防范，容易被钻空子，对保险公司造成的利益损失较大，因此需要保险公司对于确定人伤保费费率的风险指标进行严格把控。

(3)案件处理流程环节多。案件处理流程环节多，耗时长，其它部门配合度差，很容易产生“跑冒滴漏”事件，因此就需要对各个环节进行跟踪记录，智能管控。

(4)大数据匮乏。导致信息数据不够完善，降低了各部门之间的协调工作的配合度，而且信息不透明，也增加了保险行业的诉讼纠纷。

发明内容

针对以上存在的技术问题，本发明提供一种智能人伤理赔管理系统。

本发明的技术方案为：一种智能人伤理赔管理系统，包括专业人才培训模块、风险评估把控模块、理赔流程管控模块、大数据联合模块；

所述专业人才培训模块包括理论教学单元、实操培训单元、技能考核单元、人才数据库单元，所述理论教学单元用于通过文字、音频、视频的方式对理赔人员进行理论知识培训；所述实操培训单元通过线上和线下两种方式对理赔人员进行实操演练；所述技能考核单元用于通过模拟考试的形式对理赔人员的理论知识及实操技能进行考核评分；所述人才数据库单元用于记录每个理赔人员的历史考核成绩并进行星级评定；

所述风险评估把控模块包括风险指标单元、风险评估单元、风险提示单元、保费制订单元，所述风险指标单元用于记录理赔风险指标和风险指标权重；所述风险评估单元用于运用层次分析法软件和统计软件计算相关的风险指标及指标权重，得出风险评估结果；所述风险提示单元用于将所述风险评估结果与每一风险指标的阈值进行比对，并进行风险等级提示；所述保费制订单元用于根据风险等级制订保费费率；

所述理赔流程管控模块包括客服咨询单元、现场检查单元、人伤跟踪单元、评残跟踪单元、应诉起诉单元、理赔审核单元、支付结案单元，所述客服咨询单元用于记录案件信息、初步划分案件类别、向客户提供注意事项咨询、及时调度查勘；所述现场检查单元用于记录理赔人员对现场进行取证和采访的资料；所述人伤跟踪单元用于及时记录人伤跟踪人员反馈的受伤人员病情与治疗状况信息；所述评残跟踪单元用于记录与评残机构沟通的最终评定结果；所述应诉起诉单元用于接收和处理客户的应诉和起诉请求；所述理赔审核单元用于以法院判决或多方协商确定的赔偿额为依据，审核所有理赔费用；所述支付结案单元用于结合保费费率确定理赔金额，并在理赔商定确凿后进行费用支付；

所述大数据联合模块用于将同行理赔数据、医疗保险标准、风险指标数据、典型案例的理赔信息通过网络共享，为专业人才培训模块、风险评估把控模块、理赔流程管控模块提供数据支持。

进一步地，所述实操培训单元的线上方式为通过虚拟现实进行交互模拟演练，线下方式为通过一对一或一对多模式进行实际情况的实习操作，线上模式利用虚拟模式可增加用户的体验感，提高培训效率，线下模式通过有经验的理赔人员亲自带领教授，参与实习，可提高培训人员的应变能力。

进一步地，所述客服咨询单元通过智能语音识别软件辅助客服人员进行案件信息记录，通过智能语音识别软件可将语音通话记录保存留底，并可将语音转换为文字信息，提高客服人员的工作效率。

进一步地，所述及时调度查勘的方法的步骤为：

S1：根据案件类别从所述人才数据库单元自动检索匹配相应等级的理赔人员名单；

S2：利用Excel软件将任务随机平均分配至该等级的理赔人员，给出所推荐理赔人员的姓名及联系方式；

S3：由客服人员联系所推荐的理赔人员前往现场查勘；

S4：若因故导致所推荐的理赔人员不能接收此项任务，则返回至步骤S2，重新推荐理赔人员并进行联系，以此循环，直至任务指派成功。

进一步地，所述理赔流程管控模块还包括所述黑名单单元用于统计有欺诈骗保行为的人员信息。

进一步地，所述理赔风险指标包括人员保险指标、家庭状况指标、收入消费指标、医疗环境指标和司法环境指标，人员保险指标包括受伤人员的人身保险的种类、保额及个人信用度，家庭状况指标包括收入来源、家庭年收入、人均收入、负债情况、支出情况；医疗环境指标包括当地医疗费用、可报销比例、医务人员配合程度、信誉情况；司法环境指标包括相关政策制度、友好程度。

进一步地，所述案件类别包括非门诊案件、门诊案件、住院案件、伤残案件、死亡案件。

进一步地，所述风险等级分为低级、中级和高级，所述低级、中级和高级依次的对应风险指标的阈值范围为0-25％、26％-45％、46％-+∞。

本发明还提供一种智能人伤理赔管理方法，包括以下步骤：

(1)专业人才培训：初次培训时，参见培训人员在所述理论教学单元通过文字、音频、视频的方式学习理论知识，为期15-30天，然后在所述实操培训单元通过线上实操演练5-10次，线下实操演练1-3次，期满后，通过所述技能考核单元利用模拟考试的形式对理赔人员的理论知识及实操技能进行考核评分，并将每个理赔人员的考核成绩记录在所述人才数据库单元中，并根据考核成绩对理赔人员进行初步星级评定；每个月再利用技能考核单元对培训人员进行定期考核，将历史成绩记录到人才数据库单元中，并根据成绩结果进行星级升降调整；利用大数据联合模块的典型案例及时更新理论教学单元、实操培训单元、技能考核单元的题库；

(2)风险评估把控：联合大数据联合模块中的医疗保险标准、风险指标数据及时更新风险指标单元内容，客户投保时，通过咨询和调查的方式在风险指标单元中进行勾选投保人的风险指标及其相应的风险指标权重，再经风险评估单元运用层次分析法软件和统计软件计算相关的风险指标及指标权重，得出风险评估结果；然后根据风险提示单元将风险评估结果与每一风险指标的阈值进行比对，并进行风险等级提示；最后，保费制订单元根据风险等级制订保费费率；

(3)理赔流程管控：所述客服咨询单元根据报案人员的口头描述以及上传的图片或视频信息对案件进行初步分类，根据案件的类别从人才数据库单元中调配匹配等级的理赔人员前往现场进行查勘，并将现场的取证和采访的资料记录在现场检查单元，然后从人才数据库单元中调配匹配等级的人伤跟踪人员对受伤人员的病情与治疗状况信息进行跟踪，并记录在人伤跟踪单元内，当有人员伤残时，将与评残机构沟通的最终评定结果记录到评残跟踪单元，当客户有诉讼请求时，通过应诉起诉单元接收和处理客户的应诉和起诉请求，并及时跟进诉讼进程，记录判决结果；以法院判决或多方协商确定的赔偿额为依据，结合大数据联合模块的同行理赔数据，通过理赔审核单元对所有理赔费用进行审核，审核通过后通过支付结案单元结合保费费率确定理赔金额，并在理赔商定确凿后进行费用支付，若不通过，则针对可疑费用进行考察，直至审核通过。

与现有技术相比，本发明的有益效果为：本发明的智能人伤理赔管理系统设有专业人才培训模块，通过丰富的理论知识、联合大数据的经典案例共享、线上的虚拟模拟和线下的实习操作来对理赔人员进行系统的培训，并且还通过考核对理赔人员建立等级制度，提高理赔队伍的专业性；还通过设有的风险评估把控模块对投保人从多方指标进行自动风险评估，降低公司风险；本发明的理赔流程管控模块能够根据案件类别自动匹配专业人才培训模块中的相对应等级的理赔人员提供高质量的理赔服务，实现人才资源的合理分配。此外，本发明通过大数据联合模块将同行理赔数据、医疗保险标准、风险指标数据、典型案例的理赔信息通过网络共享，可大大提高理赔的效率。总之，本发明系统完善，智能化程度高，可有效解决目前车险中人伤理赔管理难的问题。

附图说明

图1是本发明的系统框图。

其中，1-专业人才培训模块、10-理论教学单元、11-实操培训单元、12-技能考核单元、13-人才数据库单元、2-风险评估把控模块、20-风险指标单元、21-风险评估单元、22-风险提示单元、23-保费制订单元、3-理赔流程管控模块、30-客服咨询单元、31-现场检查单元、32-人伤跟踪单元、33-评残跟踪单元、34-应诉起诉单元、35-理赔审核单元、36-支付结案单元、37-黑名单单元、4-大数据联合模块。

具体实施方式

下面结合附图并通过具体实施方式来进一步说明本发明的技术方案。可以理解的是，此处所描述的具体实施例仅仅用于解释本发明，而非对本发明的限定。

如图1所示，一种智能人伤理赔管理系统，包括专业人才培训模块1、风险评估把控模块2、理赔流程管控模块3、大数据联合模块4；

专业人才培训模块1包括理论教学单元10、实操培训单元11、技能考核单元12、人才数据库单元13，理论教学单元10用于通过文字、音频、视频的方式对理赔人员进行理论知识培训；实操培训单元11通过线上和线下两种方式对理赔人员进行实操演练；实操培训单元11的线上方式为通过虚拟现实进行交互模拟演练，线下方式为通过一对一模式进行实际情况的实习操作，线上模式利用虚拟模式可增加用户的体验感，提高培训效率，线下模式通过有经验的理赔人员亲自带领教授，参与实习，可提高培训人员的应变能力。技能考核单元12用于通过模拟考试的形式对理赔人员的理论知识及实操技能进行考核评分；人才数据库单元13用于记录每个理赔人员的历史考核成绩并进行星级评定；

风险评估把控模块2包括风险指标单元20、风险评估单元21、风险提示单元22、保费制订单元23，风险指标单元20用于记录理赔风险指标和风险指标权重；其中，理赔风险指标包括人员保险指标、家庭状况指标、收入消费指标、医疗环境指标和司法环境指标，人员保险指标包括受伤人员的人身保险的种类、保额及个人信用度，家庭状况指标包括收入来源、家庭年收入、人均收入、负债情况、支出情况；医疗环境指标包括当地医疗费用、可报销比例、医务人员配合程度、信誉情况；司法环境指标包括相关政策制度、友好程度。风险评估单元21用于运用层次分析法软件和统计软件计算相关的风险指标及指标权重，得出风险评估结果；风险提示单元22用于将风险评估结果与每一风险指标的阈值进行比对，并进行风险等级提示，风险等级分为低级、中级和高级，低级、中级和高级依次的对应风险指标的阈值范围为0-25％、26％-45％、46％-+∞。保费制订单元23用于根据风险等级制订保费费率；

理赔流程管控模块3包括客服咨询单元30、现场检查单元31、人伤跟踪单元32、评残跟踪单元33、应诉起诉单元34、理赔审核单元35、支付结案单元36、黑名单单元37，客服咨询单元30用于记录案件信息、初步划分案件类别非门诊案件、门诊案件、住院案件、伤残案件、死亡案件、向客户提供注意事项咨询、及时调度查勘，客服咨询单元30通过智能语音识别软件辅助客服人员进行案件信息记录，通过智能语音识别软件可将语音通话记录保存留底，并可将语音转换为文字信息，提高客服人员的工作效率。现场检查单元31用于记录理赔人员对现场进行取证和采访的资料；人伤跟踪单元32用于及时记录人伤跟踪人员反馈的受伤人员病情与治疗状况信息；评残跟踪单元33用于记录与评残机构沟通的最终评定结果；应诉起诉单元34用于接收和处理客户的应诉和起诉请求；理赔审核单元35用于以法院判决或多方协商确定的赔偿额为依据，审核所有理赔费用；支付结案单元36用于结合保费费率确定理赔金额，并在理赔商定确凿后进行费用支付；黑名单单元37用于统计有欺诈骗保行为的人员信息。

大数据联合模块4用于将同行理赔数据、医疗保险标准、风险指标数据、典型案例的理赔信息通过网络共享，为专业人才培训模块1、风险评估把控模块2、理赔流程管控模块3提供数据支持。

基于上述系统本实施例的实施方法，包括以下步骤：

(1)专业人才培训：初次培训时，参见培训人员在理论教学单元10通过文字、音频、视频的方式学习理论知识，为期30天，然后在实操培训单元11通过线上实操演练10次，线下实操演练3次，期满后，通过技能考核单元12利用模拟考试的形式对理赔人员的理论知识及实操技能进行考核评分，并将每个理赔人员的考核成绩记录在人才数据库单元13中，并根据考核成绩对理赔人员进行初步星级评定1-5星等级，成绩越高星级越高；每个月再利用技能考核单元12对培训人员进行定期考核，将历史成绩记录到人才数据库单元13中，并根据成绩结果进行星级升降调整；利用大数据联合模块4的典型案例及时更新理论教学单元10、实操培训单元11、技能考核单元12的题库；

(2)风险评估把控：联合大数据联合模块4中的医疗保险标准、风险指标数据及时更新风险指标单元20内容，客户投保时，通过咨询和调查的方式在风险指标单元20中进行勾选投保人的风险指标及其相应的风险指标权重，再经风险评估单元21运用层次分析法软件和统计软件计算相关的风险指标及指标权重，得出风险评估结果；然后根据风险提示单元22将风险评估结果与每一风险指标的阈值进行比对，并进行风险等级提示；最后，保费制订单元23根据风险等级制订保费费率；

(3)理赔流程管控：客服咨询单元30根据报案人员的口头描述以及上传的图片或视频信息对案件进行初步分类为伤残案件，根据案件的类别从人才数据库单元13中调配匹配等级4星级以上的理赔人员前往现场进行查勘，调度查勘的方法的步骤为：S1：根据案件类别从人才数据库单元13自动检索匹配4星级以上的理赔人员名单；S2：利用Excel软件将任务随机平均分配至该等级的理赔人员，给出所推荐理赔人员的姓名及联系方式；S3：由客服人员联系所推荐的理赔人员前往现场查勘；S4：若因故导致所推荐的理赔人员不能接收此项任务，则返回至步骤S2，重新推荐理赔人员并进行联系，以此循环，直至任务指派成功。将现场的取证和采访的资料记录在现场检查单元31，然后从人才数据库单元13中调配匹配等级的人伤跟踪人员对受伤人员的病情与治疗状况信息进行跟踪，并记录在人伤跟踪单元32内，将与评残机构沟通的最终评定结果记录到评残跟踪单元33，由于双方协商未果，客户申请起诉，则通过应诉起诉单元34接收和处理客户的起诉请求，并及时跟进诉讼进程，记录判决结果；以法院判决的赔偿额为依据，结合大数据联合模块4的同行理赔数据，通过理赔审核单元35对所有理赔费用进行审核，审核通过后通过支付结案单元36结合保费费率确定理赔金额，并在理赔商定确凿后进行费用支付。

最后应说明的是：以上实施例仅用以说明本发明的技术方案，而非对其限制；尽管参照前述实施例对本发明进行了详细的说明，本领域的普通技术人员应当理解：其依然可以对前述实施例所记载的技术方案进行修改，或者对其中部分技术特征进行等同替换；而这些修改或者替换，并不使相应技术方案的本质脱离本发明实施例技术方案的精神和范围。

Claims (1)

1.一种智能人伤理赔管理系统，其特征在于，包括专业人才培训模块(1)、风险评估把控模块(2)、理赔流程管控模块(3)、大数据联合模块(4)；

所述专业人才培训模块(1)包括理论教学单元(10)、实操培训单元(11)、技能考核单元(12)、人才数据库单元(13)，所述理论教学单元(10)用于通过文字、音频、视频的方式对理赔人员进行理论知识培训；所述实操培训单元(11)通过线上和线下两种方式对理赔人员进行实操演练；所述技能考核单元(12)用于通过模拟考试的形式对理赔人员的理论知识及实操技能进行考核评分；所述人才数据库单元(13)用于记录每个理赔人员的历史考核成绩并进行星级评定；所述实操培训单元(11)的线上方式为通过虚拟现实进行交互模拟演练，线下方式为通过一对一或一对多模式进行实际情况的实习操作；

所述风险评估把控模块(2)包括风险指标单元(20)、风险评估单元(21)、风险提示单元(22)、保费制订单元(23)，所述风险指标单元(20)用于记录理赔风险指标和风险指标权重；所述风险评估单元(21)用于运用层次分析法软件和统计软件计算相关的风险指标及指标权重，得出风险评估结果；所述风险提示单元(22)用于将所述风险评估结果与每一风险指标的阈值进行比对，并进行风险等级提示；所述保费制订单元(23)用于根据风险等级制订保费费率；所述理赔风险指标包括人员保险指标、家庭状况指标、收入消费指标、医疗环境指标和司法环境指标；案件类别包括非门诊案件、门诊案件、住院案件、伤残案件、死亡案件；

所述理赔流程管控模块(3)包括客服咨询单元(30)、现场检查单元(31)、人伤跟踪单元(32)、评残跟踪单元(33)、应诉起诉单元(34)、理赔审核单元(35)、支付结案单元(36)，所述客服咨询单元(30)用于记录案件信息、初步划分案件类别、向客户提供注意事项咨询、及时调度查勘；所述现场检查单元(31)用于记录理赔人员对现场进行取证和采访的资料；所述人伤跟踪单元(32)用于及时记录人伤跟踪人员反馈的受伤人员病情与治疗状况信息；所述评残跟踪单元(33)用于记录与评残机构沟通的最终评定结果；所述应诉起诉单元(34)用于接收和处理客户的应诉和起诉请求；所述理赔审核单元(35)用于以法院判决或多方协商确定的赔偿额为依据，审核所有理赔费用；所述支付结案单元(36) 用于结合保费费率确定理赔金额，并在理赔商定确凿后进行费用支付；所述客服咨询单元(30)通过智能语音识别软件辅助客服人员进行案件信息记录；所述理赔流程管控模块(3)还包括黑名单单元(37)，用于统计有欺诈骗保行为的人员信息；

所述及时调度查勘的方法的步骤为：

S1：根据案件类别从所述人才数据库单元(13)自动检索匹配相应等级的理赔人员名单；

S2：利用Excel软件将任务随机平均分配至该等级的理赔人员，给出所推荐理赔人员的姓名及联系方式；

S3：由客服人员联系所推荐的理赔人员前往现场查勘；

S4：若因故导致所推荐的理赔人员不能接收此项任务，则返回至步骤S2，重新推荐理赔人员并进行联系，以此循环，直至任务指派成功；

所述大数据联合模块(4)用于将同行理赔数据、医疗保险标准、风险指标数据、典型案例的理赔信息通过网络共享，为专业人才培训模块(1)、风险评估把控模块(2)、理赔流程管控模块(3)提供数据支持；

一种智能人伤理赔管理方法，其特征在于，包括以下步骤：

(1)专业人才培训：初次培训时，参加培训人员在所述理论教学单元(10)通过文字、音频、视频的方式学习理论知识，为期15-30天，然后在所述实操培训单元(11)通过线上实操演练5-10次，线下实操演练1-3次，期满后，通过所述技能考核单元(12)利用模拟考试的形式对理赔人员的理论知识及实操技能进行考核评分，并将每个理赔人员的考核成绩记录在所述人才数据库单元(13)中，并根据考核成绩对理赔人员进行初步星级评定；每个月再利用技能考核单元(12)对培训人员进行定期考核，将历史成绩记录到人才数据库单元(13)中，并根据成绩结果进行星级升降调整；利用大数据联合模块(4)的典型案例及时更新理论教学单元(10)、实操培训单元(11)、技能考核单元(12)的题库；

(2)风险评估把控：联合大数据联合模块(4)中的医疗保险标准、风险指标数据及时更新风险指标单元(20)内容，客户投保时，通过咨询和调查的方式在风险指标单元(20)中进行勾选投保人的风险指标及其相应的风险指标权重，再经风险评估单元(21)运用层次分析法软件和统计软件计算相关的风险指标及指标权重，得出风险评估结果；然后根据风险提示单元(22)将风险评估结果与每一风险指标的阈值进行比对，并进行风险等级提示；最后，保费制订单元(23)根据风险等级制订保费费率；

(3)理赔流程管控：所述客服咨询单元(30)根据报案人员的口头描述以及上传的图片或视频信息对案件进行初步分类，根据案件的类别从人才数据库单元(13)中调配匹配等级的理赔人员前往现场进行查勘，并将现场的取证和采访的资料记录在现场检查单元(31)，然后从人才数据库单元(13)中调配匹配等级的人伤跟踪人员对受伤人员的病情与治疗状况信息进行跟踪，并记录在人伤跟踪单元(32)内，当有人员伤残时，将与评残机构沟通的最终评定结果记录到评残跟踪单元(33)，当客户有诉讼请求时，通过应诉起诉单元(34)接收和处理客户的应诉和起诉请求，并及时跟进诉讼进程，记录判决结果；以法院判决或多方协商确定的赔偿额为依据，结合大数据联合模块(4)的同行理赔数据，通过理赔审核单元(35)对所有理赔费用进行审核，审核通过后通过支付结案单元(36)结合保费费率确定理赔金额，并在理赔商定确凿后进行费用支付，若不通过，则针对可疑费用进行深度审查，直至审核通过，若审查出有欺诈骗保行为，则将人员信息记录到黑名单单元(37)。

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