CN108348755A - 用于刺激部位选择的系统和方法 - Google Patents

Abstract

公开了用于选择至少一个心脏腔室处或其内的一个或多个部位以用于心脏刺激的系统和方法。该系统可以包括用于感测两个或更多个候选刺激部位处的生理信号的生理传感器电路。该系统可以生成对应于两个或更多个候选刺激部位的相应的激活定时指示符，并且检测指示MI组织的存在或者两个或更多个候选刺激部位中的每个与MI组织的空间邻近度的MI指示符。该系统可以使用激活定时指示符和MI指示符来选择至少一个刺激部位或确定电刺激矢量。该系统可以将选出的目标刺激部位显示给用户，或者在目标刺激部位处或根据所确定的电刺激矢量将电刺激递送至患者。

Description

用于刺激部位选择的系统和方法

优先权要求

本申请根据35U.S.C§119(e)要求于2015年7月24日提交的美国临时专利申请序列号62/196,728以及于2015年7月24日提交的美国临时专利申请序列号62/196,772的优先权权益，每个所述专利申请在此通过引用全文并入本文。

技术领域

本文档一般地涉及医疗设备，并且更特别地，涉及用于易兴奋组织的电刺激的设备和方法。

背景技术

充血性心力衰竭(CHF)在美国是主要的致死病因。CHF发生于当心脏不能够充分地供应足够的血液以维持健康的生理状态时。CHF可以以药物治疗来治疗，或者以诸如用于提供心脏起搏治疗的植入式设备(IMD)来治疗，所述心脏起搏治疗包括用于修正心室内或心室间的心脏失同步的再同步治疗(CRT)。

IMD可以长期刺激诸如心脏的易兴奋组织或器官，以治疗异常心律或帮助改善患有CHF的患者的心脏性能。这种非固定的医疗设备可以至少具有可以被定位在心脏之内或在心脏表面上以接触心脏组织的第一电极和第二电极。电极可以诸如经由引线而被电耦合至诸如脉冲发生器的电子单元，并且可以被用于将一个或多个电刺激递送至心脏，以修复或改善正常的心脏功能。

发明内容

使用植入式医疗设备(IMD)的心脏刺激可涉及一个或多个可以与诸如心房或心室的心脏腔室中的一个相关联的植入式电极。对心脏的刺激可以通过至少使用可以被电连接至IMD并且与心脏组织紧密接触的第一和第二电极的心肌刺激来完成。在一些示例中，电极可以沿着一个或多个植入式引线定位。刺激可以以足以捕获(capture)心脏组织(即刺激可以有效地造成去极化传播至心脏的一部分或全部)的特定刺激强度(例如，刺激能量)被提供。

在CRT治疗期间，同步刺激可以被施加至心脏的左心室(LV)和右心室(RV)。常规地，可以存在一个RV起搏部位和一个LV起搏部位。对心脏腔室上的多个部位进行刺激(比如在多个LV部位处进行起搏(其被称为多部位LV起搏))，已经被提出作为常规单部位CHF治疗的替代方案。与具有单部位LV起搏的CRT治疗相比，多部位LV起搏可能由于各种原因而对一些患者更有益，其中一种原因可能是其对可兴奋的心脏组织的更有效的补充(recruitment)。这些益处可以包括在一些CHF患者中改善的心脏血液动力学结果。多部位起搏可涉及在心动周期内在至少一个心脏腔室(比如LV)中的两个或更多个部位处递送的电刺激。

单部位和多部位起搏都可以涉及从心脏腔室上的多个候选起搏部位中选择至少一个起搏部位以用于递送电刺激。为了实现恢复或改善患者心脏功能的期望的治疗结果，仔细评估对应于各种候选起搏部位的多个临床因素和设备参数是有益的。此外，有效的起搏部位可能受多种因素的影响，包括心脏处的引线或电极定位、起搏矢量的配置、刺激参数的值、诸如心肌梗塞的心脏的病理生理学、电极周围纤维组织或瘢痕组织的生长、引线的完整性以及心脏疾病的发展或健康状况的改变等。结果，先前识别出的起搏部位或起搏矢量可能不会在患者中提供期望的或适当的电刺激治疗。

本发明人已经认识到，当单部位或多部位起搏在心肌梗塞(MI)组织、瘢痕或纤维组织、长时间局部缺血的组织或者具有病理学缓慢导电性或功能阻滞的任何其他组织之内或其紧邻的部位处执行时，这些部位处的刺激可能不会导致电激活传播到心脏组织的其他部分，并且因此可能不会达到期望的治疗结果。至少由于这些原因，本发明人已经认识到仍然需要改进用于识别用于单部位或多部位心脏刺激的适当起搏部位的系统和方法，以改善治疗结果。

除了别的以外，本文档讨论了一种用于选择心脏处或心脏内的一个或多个部位以用于心脏刺激的系统。该系统可以感测两个或更多个候选刺激部位处的生理信号、使用感测到的生理信号产生对应于两个或更多个候选刺激部位的相应的激活定时指示符。该系统可以另外地使用感测到的相应的生理信号来检测MI指示符，所述MI指示符指示MI组织的存在或者两个或更多个候选刺激部位中的每一个与MI组织的空间邻近度。该系统可以另外地检测一个或多个指示治疗疗效、电池寿命或电刺激矢量的并发症(complication)的第二指示符。通过使用激活定时指示符和MI指示符或者连同一个或多个第二指示符，该系统可以从两个或更多个候选刺激部位中自动地或基于用户输入地选择至少一个目标刺激部位。该系统可以生成包括被定位于至少一个目标刺激部位处的电极的可选择的候选电刺激矢量集合。该系统可以向用户显示所选出的目标刺激部位，或者使用所选出的至少一个目标刺激部位向患者递送电刺激。

在示例1中，系统可以包括生理传感器电路，其包括用于感测患者心脏的至少一个腔室处或其内的两个或更多个候选刺激部位处的相应的生理信号的感测放大器电路。该系统可以包括激活定时器电路和心肌梗塞(MI)接收器电路。激活定时器电路可以包括时钟电路，其被耦合至生理传感器电路的以使用感测到的相应的生理信号来产生对应于两个或更多个候选刺激部位的相应的激活定时指示符。MI接收器电路可以接收指示MI组织的存在或者两个或更多个候选刺激部位与MI组织的相对空间邻近度的相应的MI指示符。该系统可以包括被通信地耦合至激活定时器电路和MI检测器电路的刺激部位选择器电路。刺激部位选择器电路可以使用相应的激活定时指示符和相应的MI指示符，从两个或更多个候选刺激部位中自动地或基于用户输入地选择至少一个目标刺激部位。刺激部位选择器电路可以生成对具有相应的MI指示符中的至少一些MI指示符的两个或更多个候选刺激部位的人类可察觉的呈现以用于选择至少一个目标刺激部位。

示例2可以包括，或者可以可选地与示例1的主题相结合而可选地包括可以使用所选出的至少一个目标刺激部位将电刺激递送至患者的治疗电路。

示例3可以包括，或者可以可选地与示例2的主题相结合而包括刺激部位选择器电路，其可以使用相应的激活定时指示符和相应的MI指示符，从两个或更多个候选刺激部位中选出第一目标刺激部位以及不同的第二目标刺激部位。示例3可以包括治疗电路，其可以在同一心动周期期间，在第一目标刺激部位和第二目标刺激部位处递送电刺激。

示例4可以包括，或者可以可选地与示例1至3中的一个或任何组合的主题相结合而包括可以感测相应的生理信号(包括在心脏的两个或更多个左心室(LV)候选部位处感测到的心脏电信号)的生理传感器电路，以及可以确定相应的激活定时指示符(包括两个或更多个LV候选部位处的相应的去极化定时)的激活定时器电路。

示例5可以包括，或者可以可选地与示例4的主题相结合而可选地包括生理传感器电路，其可以感测包括两个或更多个LV候选部位处的本征去极化的心脏电信号。

示例6可以包括，或者可以可选地与示例4的主题相结合而可选地包括可以感测心脏电信号的生理传感器电路，所述心脏电信号包括响应于对心脏的右心室(RV)、右心房(RA)或左心室(LV)中的一个的刺激的心脏的两个或更多个LV候选部位处的诱发的去极化。

示例7可以包括，或者可以可选地与示例4的主题相结合而可选地包括可以确定相应的去极化定时的激活定时器电路，所述去极化定时包括参考时间与两个或更多个LV候选部位处的相应的去极化之间的时间间隔。

示例8可以包括，或者可以可选地与示例7的主题相结合而可选地包括可以检测参考时间的激活定时器电路，所述参考时间包括QRS波群的Q波的定时。激活定时器电路可以确定包括Q-LV间隔的时间间隔。

示例9可以包括，或者可以可选地与示例7的主题相结合而可选地包括可以检测参考时间的激活定时器电路，所述参考时间包括RV处的感测到的或起搏的激活的定时。激活定时器电路可以确定包括RV-LV间隔的时间间隔。

示例10可以包括，或者可以可选地与示例1-9中的一个或任何组合的主题相结合而包括MI检测器电路，其可以使用包括两个或更多个LV候选部位处的心脏电信号的相应的生理信号，检测两个或更多个候选刺激部位处的相应的MI指示符。

示例11可以包括，或者可以可选地与示例10的主题相结合而可选地包括MI检测器电路，其可以包括水平检测器电路所述水平检测器电路用于针对两个或更多个LV候选部位中的每个确定在对应的LV候选部位处感测到的心脏电信号的的幅值。MI检测器电路可以响应于心脏电信号的对应的幅值满足特定标准而检测对应的LV候选部位处的MI指示符。

示例12可以包括，或者可以可选地与示例11的主题相结合而可选地包括MI检测器电路，其可以包括比较器电路，所述比较器电路用于将心脏电信号的幅值与阈值进行比较。MI检测器可以针对两个或更多个LV候选部位中的每个LV候选部位而将相应的MI指示符检测为以下之一：在空间上邻近MI组织的第一指示符(如果确定出的幅值低于阈值)，或者在空间上远离MI组织或者不存在MI组织的第二指示符(如果确定出的幅值超过阈值)。

示例13可以包括，或者可以可选地与示例1-12中的一个或任何组合的主题相结合而包括刺激部位选择器电路，其可以包括用于将检测出的MI指示符进行比较的第一比较器电路，以及用于将激活定时指示符进行比较的第二比较器电路。刺激部位选择器可以使用检测出的MI指示符之间的比较结果以及激活定时指示符之间的比较结果，选出至少一个目标刺激部位。

示例14可以包括，或者可以可选地与示例13的主题相结合而可选地包括可以选择至少一个目标刺激部位的刺激部位选择器，所述至少一个目标刺激部位相关联于(1)指示至少一个目标刺激部位激活晚于两个或更多个候选刺激部位中的其他候选刺激部位的相应的激活定时指示符，以及(2)指示至少一个目标刺激部位在空间上远离MI组织的相应的MI指示符。

在示例15中，系统可以包括：生理传感器电路，其包括用于感测患者心脏的左心室(LV)中的两个或更多个候选刺激部位处的心脏电信号的感测放大器电路；激活定时器电路，其包括被耦合至生理传感器电路的时钟电路，所述时钟电路使用感测到的心脏电信号来产生对应于两个或更多个LV候选部位的相应的激活定时指示符；心肌梗塞(MI)检测器电路，其可以包括用于针对两个或更多个LV候选部位而确定在对应的LV候选部位处感测到的心脏电信号的的幅值的水平检测器电路；以及比较器电路，其可以将心脏电信号的幅值与阈值进行比较，以针对两个或更多个LV候选部位中的每个LV候选部位而将相应的MI指示符检测为以下之一：在空间上邻近MI组织的第一指示符(如果确定出的幅值低于阈值)，或者在空间上远离MI组织或者不存在MI组织的第二指示符(如果确定出的幅值超过阈值)。该系统可以包括刺激部位选择器电路，其被通信地耦合至激活定时器电路和MI检测器电路，刺激部位选择器电路可以从两个或更多个候选刺激部位中自动地或基于用户输入地选择至少一个目标刺激部位。至少一个目标刺激部位可以相关联于(1)指示至少一个目标刺激部位激活晚于两个或更多个候选刺激部位中的其他候选刺激部位的相应的激活定时指示符，以及(2)指示至少一个目标刺激部位在空间上远离MI组织的相应的MI指示符。该系统可以包括治疗电路，其可以使用所选出的至少一个目标刺激部位，将电刺激递送至患者。

在示例16中，方法可以包括以下操作：在患者心脏的至少一个腔室处或其内的两个或更多个候选刺激部位处感测相应的生理信号；通过使用感测到的相应的生理信号来确定对应于两个或更多个候选刺激部位的相应的激活定时指示符；检测指示MI组织的存在或者两个或更多个候选刺激部位中的每个与MI组织的相对空间邻近度的相应的心肌梗塞(MI)指示符；使用相应的激活定时指示符和相应的MI指示符，从两个或更多个候选刺激部位中选择至少一个目标刺激部位；并且生成对具有相应的MI指示符中的至少一些的两个或更多个候选刺激部位的人类可察觉的呈现以用于选择至少一个目标刺激部位。

示例17可以包括，或者可以可选地与示例16的主题相结合而可选地包括使用所选出的至少一个目标刺激部位递送电刺激的操作。

示例18可以包括，或者可以可选地与示例17的主题相结合而可选地包括选择至少一个目标刺激部位的操作，其可以包括使用相应的激活定时指示符和相应的MI指示符从两个或更多个候选刺激部位中至少选择第一目标刺激部位和不同的第二目标刺激部位；以及递送电刺激的操作，其可以包括在同一心动周期期间在第一目标刺激部位和第二目标刺激部位处递送相应的电刺激。

示例19可以包括，或者可以可选地与示例16的主题相结合而可选地包括感测相应的生理信号的选项，其可以包括感测心脏的两个或更多个左心室(LV)候选部位处的心脏电信号，以及确定相应的激活定时指示符的选项，其可以包括确定两个或更多个LV候选部位处的相应的去极化定时。

示例20可以包括，或者可以可选地与示例19的主题相结合而可选地包括确定相应的激活定时指示符的操作，其可以包括确定参考时间与两个或更多个LV候选部位处的相应的去极化定时之间的时间间隔。参考定时可以包括QRS波群的Q波的定时或者右心室(RV)处的感测到的或起搏的激活的定时。

示例21可以包括，或者可以可选地与示例16的主题相结合而可选地包括感测相应的生理信号的操作，其可以包括感测心脏的两个或更多个左心室(LV)候选部位处的心脏电信号，以及确定相应的MI指示符的操作，其可以包括确定在两个或更多个LV候选部位处感测到的心脏电信号的幅值；将心脏电信号的幅值与阈值进行比较；并且针对两个或更多个LV候选部位中的每个LV候选部位而将相应的MI指示符检测为以下之一：在空间上邻近MI组织的第一指示符(如果确定出的幅值低于阈值)，或者在空间上远离MI组织或者不存在MI组织的第二指示符(如果确定出的幅值超过阈值)。

示例22可以包括，或者可以可选地与示例16的主题相结合而可选地包括选择至少一个目标刺激部位的操作，其可以包括选择与以下相关联的至少一个目标刺激部位：(1)指示至少一个目标刺激部位激活晚于两个或更多个候选刺激部位中的其他候选刺激部位的相应的激活定时指示符，以及(2)指示至少一个目标刺激部位在空间上远离MI组织的相应的MI指示符。

示例23可以包括，或者可以可选地与示例1-14中的一个或任何组合的主题相结合而包括刺激部位选择器电路，其可以被配置为生成包括被定位于至少一个目标刺激部位处的电极的可选择的候选电刺激矢量集合。

示例24可以包括，或者可以可选地与示例23的主题相结合而可选地包括次级指示符生成电路和用户界面。次级指示符生成电路可以被配置为生成指示治疗疗效、电池使用寿命或刺激的并发症中的一个或多个的第二指示符。用户界面使用户能够将候选电刺激矢量中的至少一些根据MI指示符或一个或多个第二指示符的顺序进行排序，能够从候选电刺激矢量中选择至少一个目标电刺激矢量，或者能够根据所选出的至少一个目标电刺激矢量，对电刺激治疗进行编程以用于在心脏处递送。

示例25可以包括，或者可以可选地与示例24的主题相结合而可选地包括使用户能够将候选电刺激矢量中的至少一些进行排序的用户界面，其中排序可以包括通过根据第一特定指示符的第一特定顺序将多个候选电刺激矢量中的至少一些进行排序，生成第一经排序的矢量，并且通过根据第二特定指示符的第二特定顺序将第一经排序的矢量的至少一部分进行排序，至少生成第二经排序的矢量，第一经排序的矢量的部分具有满足特定条件的对应的第一指示符。第一特定指示符可以不同于第二特定指示符，并且第一特定指示符和第二特定指示符每个可以选自MI指示符、治疗疗效指示符、电池使用寿命指示符或并发症指示符。

本概述是本申请的一些教导的概述，并不意味着是对本主题的排他性或全面性的处理。与本主题有关的进一步细节可以在详细描述和所附权利要求中找到。本领域普通技术人员在阅读和理解以下详细描述并查看构成了其一部分的附图时将显而易见地得知本发明的其它方面，其每一个不被视为限制性意义。本发明的范围由所附权利要求及其合法等同物来限定。

附图说明

在附图的图中以示例的方式示出了各种实施例。这些实施例是说明性的并且不旨在是本主题的穷尽性的或排他性的实施例。

图1一般地示出了心律管理(CRM)系统和其中CRM系统可以操作的环境的部分的示例。

图2一般地示出了选择性电刺激电路的示例。

图3一般地示出了刺激部位分析电路的示例。

图4一般地示出了用于在受试者的心脏处或在受试者的心脏之内选择一个或多个刺激部位的方法的示例。

图5一般地示出了用于在心脏中选择一个或多个刺激部位以用于多部位左心室(LV)刺激的方法的示例。

图6一般地示出了电刺激矢量选择器电路的示例。

图7A-图B一般地示出了显示电刺激矢量和各种对应的指示符的示例。

具体实施方式

这里公开了用于在心脏的至少一个腔室中确定至少一个部位以用于治疗刺激的系统、设备和方法。诸如电刺激序列的刺激可以被施加至诸如心脏的左心室(LV)的心脏的一个或多个部位，以修复或改善心脏性能。在特定部位处的心脏电刺激期间或者当心脏经历特定状况时(比如在固有心律期间)，在多个部位处感测到的生理信号可以被分析以确定至少一个目标刺激部位。可以在心脏周期之内同步地或异步地刺激选出的刺激部位，以实现期望的心脏血液动力学。

图1一般地示出了心律管理(CRM)系统100和其中CRM系统100可以操作的环境的部分的示例。CRM系统100可以包括非固定的医疗设备，比如可以诸如通过一个或多个引线108A-108C而被电耦合至心脏105的植入式医疗设备(IMD)110，以及可以诸如经由通信链路103而与IMD 110进行通信的外部系统120。IMD 110可以包括植入式心脏设备，比如起搏器、植入式复律除颤器(ICD)或者心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)。IMD 110可以包括一个或多个监控或治疗设备，比如皮下植入的设备、可穿戴的外部设备、神经刺激器、药物递送设备、生物治疗设备、诊断设备或一个或多个其他非固定的医疗设备。IMD 110可以被耦合至诸如床边或其他外部监控器的监控医疗设备，或者被其代替。

如图1所示，IMD 110可以包括可以容纳电子电路的气密密封容器112，所述电子电路可以感测心脏105中的生理信号并且可以诸如通过一个或多个引线108A-108C而将一个或多个治疗电脉冲递送至诸如心脏中的目标区域。CRM系统100可以仅包括诸如108B的一个引线，或者可以包括诸如108A和108B的两个引线。

引线108A可以包括可以被配置为被连接至IMD 110的近端以及可以被配置为被放置在诸如心脏105的右心房(RA)131中的目标位置处的远端。引线108A可以具有可以位于其远端处或远端附近的第一电极141以及可以位于电极141处或电极141附近的第二电极142。电极141和142可以诸如经由引线108A中的分离导体而被电连接至IMD 110以诸如允许感测右心房活动和/或对心房起搏脉冲的递送。引线108B可以是除颤引线，所述除颤引线可以包括可以被连接至IMD 110的近端以及可以被放置在诸如心脏105的右心室(RV)132中的目标位置处的远端。引线108B可以具有可以位于远端处的第一电极152、可以位于电极152附近的第二电极153、可以位于电极153附近的第一除颤线圈电极154、以及可以位于距诸如用于上腔静脉(SVC)放置的远端一定距离处的第二除颤线圈电极155。电极152至155可以诸如经由引线108B中的分离导体而被电连接至IMD 110。电极152和153可以允许感测心室电描记图和/或递送一个或多个心室起搏脉冲，并且电极154和155可以允许递送一个或多个心室复律/除颤脉冲。在示例中，引线108B可以仅包括三个电极152、154、以及155。电极152和154可以用于感测或者递送一个或者多个心室起搏脉冲，并且电极154和155可以用于递送一个或者多个心室复律或除颤脉冲。引线108C可以包括可以被连接至IMD 110的近端以及可以被配置为被放置在诸如心脏105的左心房(LV)134的目标位置处的远端。引线108C可以通过冠状窦133被植入并且可以被放置在LV上的冠状静脉中以诸如允许将一个或多个起搏脉冲递送至LV。引线108C可以包括可以位于引线108C的远端处的电极161以及可以位于电极161附近的另一电极162。电极161和162可以诸如经由引线108C中的分离导体而被电连接至IMD110以诸如允许感测LV电描记图和/或递送来自LV的一个或多个再同步起搏脉冲。附加电极可以被包含在引线108C中或沿着引线108C。如图1所示，在示例中，第三电极163和第四电极164可以被包括在引线108中。在一些示例(图1中未示出)中，引线108A-C中的至少一个或除引线108A-C以外的附加引线可以被植入在皮肤表面之下而不在至少一个心脏腔室内，或者被植入在心脏组织处或靠近心脏组织。

IMD 110可以包括能够感测生理信号的电子电路。该生理信号可以包括表示心脏105的机械功能的电描记图或者信号。气密密封容器112可以用作诸如用于感测或者脉冲递送的电极。例如，来自引线108A-C中的一个或多个的电极可以与容器112一起使用以诸如用于对电描记图的单极感测或者用于递送一个或多个起搏脉冲。来自引线108B的除颤电极可以与容器112一起使用以诸如用于递送一个或多个复律/除颤脉冲。在示例中，IMD 110可以感测诸如位于引线108A-C中的一个或多个上的电极或者容器112之间的阻抗。IMD 110可以被配置为在成对电极之间注入电流，感测同一对电极或者不同对电极之间的合成电压，并且使用欧姆定律来确定阻抗。可以感测到双极配置(其中同一对电极可以用于注入电流且感测电压)、三极配置(其中用于电流注入的成对电极以及用于电压感测的成对电极可以共享公共电极)、或者四极配置(其中用于电流注入的电极可以与用于电压感测的电极不同)中的阻抗。在示例中，IMD 110可以被配置为在RV引线108B上的电极与容器外壳112之间注入电流并且感测同一电极之间或者RV引线108B上的不同电极与容器外壳112之间的合成电压。可以从集成在IMD 110之内的一个或多个生理传感器感测到生理信号。IMD 110还可以被配置为感测来自与IMD 110相耦合的一个或多个外部生理传感器或者一个或多个外部电极的生理信号。生理信号的示例可以包括心电图、心内电描记图、心律失常、心率、心率变异性、胸内阻抗、心内阻抗、动脉压、肺动脉压力、左心房压力、RV压力、LV冠状动脉压、冠状动脉血液温度、血氧饱和度、一个或多个心音、身体活动或用力等级、对活动的生理反应、姿势、呼吸、体重或体温中的一个或多个。

上面通过示例而非限制性的方式描述了这些引线和电极的布置和功能。取决于患者的需要以及植入式设备的能力，这些引线和电极的其它布置和使用是可能的。例如，预期到的是，心脏系统可以是包括皮下定位的电极的皮下植入式复律除颤器(S-ICD)，或者心脏系统可以包括被直接放置在心脏中或心脏上的一个或多个无引线的起搏器。

如所示出的，CRM系统100可以包括选择性心脏刺激电路113。选择性心脏刺激电路113可以被配置为在诸如左心室(LV)134的心脏105的至少一个腔室处或其内的两个或更多个候选刺激部位处检测至少一个生理信号。生理信号可以包括心脏电信号或心脏机械信号。生理信号可以是固有心脏信号或诸如响应于经由引线108C上的电极161-164中的一个或多个的电刺激而诱发的生理反应。选择性心脏刺激电路113可以针对两个或更多个候选刺激部位，使用对应的候选刺激部位处的生理信号来确定激活定时指示符。选择性心脏刺激电路113还可以针对两个或更多个候选刺激部位检测心肌梗塞(MI)指示符，所述心肌梗塞指示符指示MI组织的存在或者对应的候选刺激部位与MI组织的相对空间邻近度或远隔性。可以使用检测出的生理信号来检测MI指示符。选择性心脏刺激电路113可以执行与两个或更多个候选刺激部位相关联的刺激定时指示符的比较，以及与两个或更多个候选刺激部位相关联的MI指示符的比较。基于比较，选择性心脏刺激电路113可以自动地或基于用户输入地从两个或更多个候选刺激部位选择至少一个目标刺激部位和/或选择性心脏刺激电路113可以生成用于在用户界面中显示的呈现，包括对诸如两个或更多个候选刺激部位的信息的显示(具有用于选择至少一个目标刺激部位的相应的MI指示符中的至少一些)，或者对选出的至少一个目标刺激部位的指示。选择性心脏刺激电路113可以额外地生成指示治疗疗效、电池使用寿命或刺激的并发症的一个或多个第二指示符。选择性心脏刺激电路113可以生成包括被定位于至少一个目标刺激部位处的电极的候选电刺激矢量的可选择的集合。用户可以根据MI指示符或者一个或多个第二指示符的顺序来对候选电刺激矢量中的至少一些进行排序。选择性心脏刺激电路113可以被编程为自动地或者基于用户输入地将治疗电刺激递送至选出的目标刺激部位。下面诸如参照图2-图3以及图6描述了选择性心脏刺激电路的示例。

在示例中，选择性心脏刺激电路113可以在心脏映射系统中实施，所述心脏映射系统被配置为提供关于心脏的至少一个部分(比如心脏腔室)中的心脏电势的空间分布的信息。代替分析多个候选刺激部位以及将对应的激活定时指示符与对应的MI指示符进行比较，选择性心脏刺激电路113可以从候选刺激部位开始，检测对应的激活定时指示符和对应的心肌梗塞(MI)指示符，所述心肌梗塞指示符指示MI组织的存在、或者对应的候选刺激部位与MI组织的相对空间邻近度或远隔性。选择性心脏刺激电路113可以使用激活定时指示符和MI指示符(每个都与待分析的候选刺激部位相关联)，以在对应的候选刺激部位处创建对心脏电势图的表示。如果激活定时指示符和MI指示符分别满足特定的标准(比如激活定时超过激活定时阈值以及候选刺激部位处检测出的心脏电信号超过特定的幅值阈值)，则选择性心脏刺激电路113可以将候选刺激部位视为目标刺激部位。如果激活定时指示符和MI指示符不分别满足特定的标准，则选择性心脏刺激电路113可以测试不同于先前分析的候选部位的另一个候选刺激部位。外部系统120可以允许对IMD 110进行编程并可以接收关于由IMD 110所获取的一个或多个信号的信息(诸如通过通信链路103可以接收到的)。外部系统120可以包括本地外部IMD编程器。外部系统120可以包括诸如从远程位置可以监视患者状态并调整一个或多个治疗的远程患者管理系统。

通信链路103可以包括电感遥测链路、射频遥测链路、或者诸如因特网连接这样的电信链路中的一个或多个。通信链路103可以提供IMD 110与外部系统120之间的数据传输。所传输的数据可以包括例如IMD 110所获取的实时生理数据、IMD 110所获取的并存储在IMD 110中的生理数据、治疗历史数据或指示存储在IMD 110中的IMD操作状态的数据、对IMD 110的一个或多个编程指令、设备自诊断测试、或者对一种或多种治疗的递送，所述对IMD 110的一个或多个编程指令诸如用于配置IMD 110以诸如使用可以程序特定的感测电极和配置来执行可以包括生理数据获取的一个或多个动作。

诸如使用从IMD 110提取的数据或者存储在外部系统120之内的存储器中的数据，可以在外部系统120处实现选择性心脏刺激电路113。选择性心脏刺激电路113的部分可以分布在IMD 110与外部系统120之间。

可以使用硬件、软件、或者硬件与软件的任何组合来实施IMD 110的部分或外部系统120。IMD 110的部分或者外部系统120可以是使用其可以被构造或者配置为执行一个或者多个特定功能的专用电路来实现的或者可以是使用其可以被编程或者另外配置为执行一个或者多个特定功能的通用电路来实现的。这种通用电路可以包括微处理器或其一部分、微控制器或其一部分、或者可编程逻辑电路或其一部分。例如，除了别的以外，“比较器”还可以包括可以被构造为执行两个信号之间的特定比较功能的电子电路比较器，或者该比较器可以被实施为通用电路的一部分，所述通用电路可以由指示通用电路的一部分执行两个信号之间的比较的代码来驱动。尽管参照IMD 110进行了描述，但CRM系统100可以包括皮下医疗设备(例如皮下ICD、皮下诊断设备)、可穿戴医疗设备(例如基于贴片的感测设备)、或者其它外部医疗设备。

图2一般地示出了选择性电刺激电路200的示例，其可以是如图1所示的选择性心脏刺激电路113的实施例。选择性电刺激电路200可以包括生理传感器电路210、刺激部位分析电路220、控制器电路240和用户界面单元250中的一个或多个。选择性电刺激电路200可以额外地包括可选的治疗电路230。

生理传感器电路210可以包括感测放大器电路211和生理信号分析器电路212。感测放大器电路211可以感测生理信号并且执行信号放大、数字化、滤波或其他信号调节操作。在示例中，生理信号可以在特定条件下被感测到，比如当心脏经历诸如窦性心律的固有节律时，或者当心脏根据特定的刺激协议被刺激时。生理信号的示例可以包括诸如通过使用非侵入性地附着到身体表面的电极来感测的诸如心电图(ECG)的心脏电信号、诸如通过使用皮下放置的电极来感测的皮下ECG、或者诸如通过使用一个或多个引线108A-C上或容器112上的电极来感测或通过设置在胸腔中的电极来感测的心内电图(EGM)。生理信号可以另外地或可选地包括指示诸如作为对固有心律或心脏刺激的反应的心房或心室的收缩的心脏机械活动的信号(以下称为“心脏机械信号”)。心脏机械信号可以从被配置为感测患者的心音的移动加速度计或麦克风、从被配置为感测作为周期性心脏收缩的结果的心脏或胸部阻抗变化的阻抗传感器、或者从被配置为感测血压信号的压力传感器以及用于感测心脏机械信号的其他传感器中感测到。

生理信号分析器电路212可以从心脏电信号或心脏机械信号中检测出一个或多个特有的信号特征。特有的信号特征可以包括指示固有心脏活动的时间或形态学特征，比如可以从表面ECG、皮下ECG或心内EGM中检测出的P波、Q波、R波、QRS波群或T波。特有的信号特征还可以指示诱发的心脏活动，比如响应于对心脏的电刺激的诱发的电或机械激活。生理信号分析器电路212可以通过将生理信号的强度测量值与阈值进行比较来检测特有的信号特征。如果强度测量值超过阈值或超出特定边限，则认为检测出了信号特征。强度测量值的示例可以包括信号幅值、信号幅值的斜率或变化率、诸如积分信号的变换经生理信号的幅值、或诸如功率谱密度的频域测量值。

生理传感器电路210可以同时或顺序地感测和分析两个或更多个生理信号。两个或更多个生理信号可以分别从心脏腔室(比如心脏的左心室(LV)、右心室(RV)，左心房(LA)或右心房(RA))处或其内的两个或更多个部位中感测到。生理传感器电路210可以经由相应的感测矢量来感测两个或更多个生理信号，所述感测矢量包括可移除地定位在心脏腔室处或心脏腔室内的相应电极。例如，生理传感器电路210可以使用相应的感测矢量来感测来自两个或更多个LV部位的两个或更多个生理信号，每个所述感测矢量包括LV引线133上的电极161-164中的至少一个。LV感测矢量的示例可以包括双极感测矢量，其诸如在选自161-164当中的一对电极之间，或者在电极161-164中的一个电极与被定位于不同腔室上或被附接至不同引线的另一个电极(诸如RV引线108B上的电极152-155中的一个电极，或者RA引线108A上的电极141或142)之间。LV感测矢量的另一示例可以包括诸如在电极161-164中的一个电极与容器112之间的单极感测矢量。

刺激部位分析电路220可以被耦合至生理传感器电路210或与生理传感器电路210进行通信，并且被配置为诸如通过使用由生理传感器电路210感测到的生理信号来确定在诸如心脏的左心室(LV)的腔室中的一个或多个目标刺激部位。在示例中，刺激部位分析电路220可以被实施为选择性电刺激电路200之内的微处理器电路的一部分。微处理器电路可以是专用处理器，比如数字信号处理器、专用集成电路(ASIC)、微处理器或用于处理包括身体活动信息的信息的其他类型的处理器。可替选地，微处理器电路可以是通用处理器，其可以接收和执行指令集，所述指令集执行本文所述的功能、方法或技术。

在示例中，刺激部位分析电路220可以包括电路组，其包括可以单独或组合地执行本文所述的功能、方法或技术的一个或多个其他电路或子电路。在示例中，电路组的硬件可以被不可变地设计为执行特定操作(例如硬连线的)。在示例中，电路组的硬件可以包括可变地连接的物理组件(例如执行单元、晶体管、简单电路等)，其包括被物理地修改(例如，磁性地、电力地、可移动地布置不变的大量粒子等)以编码特定操作的指令的计算机可读介质。在连接物理组件中，硬件组成(constituent)的基本电特性被改变，例如，从绝缘体变为导体或反之亦然。这些指令使嵌入式硬件(例如执行单元或加载机构)能够经由可变连接(variable connections)在硬件中创建电路组的构件(member)，以在运行时执行特定操作的部分。因此，当设备运行时，计算机可读介质被通信地耦合至电路组构件的其他组件。在示例中，任何物理组件可以在多于一个电路组中的多于一个构件中被使用。例如，在运行中，执行单元可以在一个时间点处在第一电路组中的第一电路中被使用，并且被第一电路组中的第二电路再利用，或者在不同的时间处在第二电路组中的第三电路中再被利用。

如图2所示，刺激部位分析电路220可以包括激活定时器电路221，心肌梗塞(MI)接收器电路222和刺激部位选择器电路223中的一个或多个。被耦合至生理传感器电路210的激活定时器电路221可以被配置为使用诸如由生理传感器电路210感测到的相应的生理信号来确定相应的激活定时指示符。激活定时指示符与心脏的至少一个腔室处或其内的相应的两个或更多个候选刺激部位相关联。激活定时指示符可以被计算为特有的信号特征与参考时间之间的时间间隔。特有的信号特征的示例可以包括固有或诱发的心电去极化或机械激活。下面诸如参照图3描述了激活定时器电路221的示例。

MI接收器电路222可以接收对应于两个或更多个候选刺激部位的相应的MI指示符。在示例中，可以预先确定相应的MI指示符并将其存储在MI接收器电路222可访问的存储器中。在示例中，MI接收器电路222可以包括被耦合至生理传感器电路210的MI检测器电路，并且使用在两个或更多个候选刺激部位处感测到的心电信号来检测两个或更多个候选刺激部位的相应的MI指示符。MI指示符可以指示MI组织的存在、或者两个或更多个候选刺激部位中的每一个与MI组织的相对空间邻近度。下面诸如参照图3描述了MI接收器电路222的示例。

刺激部位选择器电路223可以被通信地耦合至激活定时器电路221和MI接收器电路222，并且被配置为自动地或基于用户输入地使用相应的激活定时指示符和相应的MI指示符来从两个或更多个候选刺激部位中选择至少一个目标刺激部位。刺激部位选择器电路223可以包括第一比较器电路，其可以比较与两个或更多个候选刺激部位相关联的激活定时指示符。刺激部位选择器电路223可以包括第二比较器电路，其可以比较与两个或更多个候选刺激部位相关联的MI指示符。通过使用激活定时指示符之间的比较和MI指示符之间的比较中的一个或两个，刺激部位选择器电路223可以自动地或基于用户输入地在两个或更多个候选刺激部位之中选择至少一个目标刺激部位，所述至少一个目标刺激部位对应于最晚的激活定时指示符并且选择指示对应的目标刺激部位在MI组织之外或远离MI组织的MI指示符。可以响应于超过阈值或落入特定范围内的最晚的激活定时指示符，进一步确定选出的部位。下面诸如参照图3论述了刺激部位选择器电路223的示例。

在示例中，刺激部位选择器电路223可以从两个以上候选刺激部位中选择至少两个目标刺激部位。对至少两个目标刺激部位的选择可以以顺序的过程执行，使得首先选择第一目标部位SP1，并且SP1被用在确定不同的第二目标部位SP2的随后的过程中。在示例中，当心脏经历特定的诸如窦性心律的固有心律时或者当心脏根据诸如RA起搏的特定刺激协议被刺激时，可以从诸如LV的心脏的腔室上的多个候选部位中感测到第一组生理信号。激活定时器电路221可以使用第一组生理信号来确定与多个候选部位相关联的第一组激活定时指示符。第一组激活定时指示符每个可以被计算为检测出的特有的信号特征与Q波之间的时间间隔或者RA起搏的刺激伪影(artifact)的定时。MI接收器电路222可以使用第一组生理信号来确定与多个候选部位相关联的第一组激活定时指示符和第一组MI指示符。刺激部位选择器电路223可以使用第一组激活定时指示符和第一组MI指示符来确定第一目标部位SP1，所述第一目标部位例如具有晚于第一组激活定时指示符中的其他激活定时指示符的对应的激活定时指示符以及指示部位SP1在MI组织外或远离MI组织的对应的MI指示符。然后，当根据诸如先前已经被确定的至少第一目标部位SP1的电刺激的特定的刺激协议刺激心脏时，可以感测第二组生理信号。激活定时器电路221和MI接收器电路222可以使用从除了预先选出的第一目标部位SP1之外的诸如LV的心脏的腔室上的多个部位感测到的第二组生理信号来分别确定第二组激活定时指示符和第二组MI指示符。第二激活定时指示符每个可以被计算为第一选择部位SP1处的检测出的特有的信号特征与电刺激之间的时间间隔。刺激部位选择器电路223可以使用第二组激活定时指示符和第二组MI指示符来从除了预先选出的第一目标部位SP1之外的多个部位中确定第二目标部位SP2。当用于选择SP2的被应用至激活定时指示符和MI指示符时的标准可以与用于选择SP1的标准类似。这种顺序选择目标刺激部位的过程可以重复进行，例如以确定第三(SP3)或另外的目标刺激部位，这被认为是在本发明的考虑范围之内。

选择性电刺激电路200可以包括可选的治疗电路230，其被配置为使用所选择的至少一个目标刺激部位向患者递送治疗。在示例中，治疗可以基于包括两个或更多个候选刺激部位处的激活定时指示符和MI指示符的信息来递送。治疗电路200可以包括可以递送心脏刺激、神经刺激、心脏复律、除颤或其他类型的电治疗的电刺激电路231。在示例中，电刺激电路231可以被耦合至被定位在所选择的至少一个目标刺激部位处的至少一个刺激电极，以在目标刺激部位递送电刺激。诸如脉冲串的电刺激可以由IMD 100或外部脉冲发生器产生，并且经由起搏递送系统(比如引线108A-C中的一个或多个引线以及相应附接的电极)递送至心脏的两个或更多个候选刺激部位。电刺激可以在阳极和阴极之间递送。阳极和阴极形成起搏矢量。电刺激可以包括单极或双极起搏配置。单极起搏可以涉及被定位于心脏的目标刺激部位处或其附近的电极(比如引线108A-C中的一个上的电极)与返回电极(比如IMD容器112)之间的刺激。双极起搏可以涉及引线108A-C中的一个或多个上的两个电极之间的刺激。

电刺激电路231可以递送单部位刺激或多部位刺激。在示例中，仅选择一个目标部位SP1，并且电刺激电路231可以使用被定位于SP1处的至少一个电极来递送单部位电刺激。在另一个示例中，选择至少两个目标部位SP1和SP2，并且电刺激电路231可以在SP1和SP2两者处递送包括电刺激的多部位刺激。多部位刺激可以在同一心动周期内在多个部位处同时递送或者以小于感测到的或起搏的心动周期的时间间隔值的特定时间偏移而分开递送。作为示例，时间偏移可以在0-100毫秒之间。在示例中，电刺激电路231可以将第一电刺激编程和递送至SP1，并且将不同的第二电刺激编程和递送至SP2，其中第二电刺激与第一电刺激在包括幅值、脉冲宽度，占空比、持续时间或频率的至少一个刺激参数上有所不同。

对于多部位刺激，用于电刺激的两个或更多个部位可以包括一个或多个心脏腔室(包括右心房(RA)、右心室(RV)、左心房(LA)和左心室(LV))内部或其心外膜表面上的解剖区域或者围绕腔室中的任何一个腔室的组织。在示例中，电刺激电路231可以将电刺激递送至RV处的至少一个部位和LV处的部位。在另一个示例中，多部位刺激电路212可以将电刺激递送至同一腔室处的两个或更多个部位，比如LV中的两个或更多个部位，其以下被称为“多部位LV起搏”。多部位LV起搏可以使用两个或更多个LV起搏矢量来实现。每个LV起搏矢量包括选自分布在一个或多个LV引线、导管或非系链起搏单元(比如LV引线133上的电极161-164)中的LV电极的阳极或阴极中的至少一个。电刺激电路231可以使用两个LV电极之间的双极起搏、LV电极与RV或RA电极之间的双极起搏、一个或多个LV电极与RV或RA电极之间的三极起搏或者LV电极与IMD容器112之间的单极起搏中的一个或多个来递送多部位LV起搏。电刺激可以在心动周期内被递送至两个或更多个部位，比如同时刺激或者以小于感测到的或起搏的心动周期的时间间隔值的特定时间偏移量分开的异步刺激。

控制器电路240可以例如从指令接收器电路251接收外部编程输入，以控制生理传感器电路210、刺激部位分析电路220、可选的治疗电路230以及这些组件与相应的子组件之间的数据流和指令的运行。在示例中，控制器电路240可以控制生理传感器电路210感测两个或更多个候选刺激部位中的每一个处的生理信号。控制器电路240可调度(schedule)激活定时器电路221和MI接收器电路222以分别产生针对候选刺激部位的激活定时指示符和MI指示符。在示例中，控制器电路240可以诸如在多个测试会话期间调度生成针对候选刺激部位的激活定时指示符和MI指示符的顺序过程，每个测试会话用于确定与特定的候选刺激部位相关联的激活定时指示符和MI指示符。在另一个示例中，控制器电路240可以调度生成针对候选刺激部位的激活定时指示符和MI指示符的并行过程，比如确定相同心动周期或相同测试会话之内的与所有候选刺激部位相关联的激活定时指示符和MI指示符。

用户界面单元250可以包括指令接收器电路251和输出电路252。指令接收器电路251可以接收用户输入，其包括用于生理信号感测、激活定时的计算、MI指示符的确定的编程选项或参数值或者用于所选择的目标刺激部位处的递送的治疗的参数。指令接收电路251可以包括使系统用户能够对选项进行编程的输入设备，比如键盘、屏幕上的键盘、鼠标、轨迹球、触摸板、触摸屏或其他指向或导航设备。指令接收器电路251可以接收用户从候选部位中对至少一个目标刺激部位的选择，或者确认、取消选择、覆盖或以其他方式修改由刺激部位选择器电路223选择的至少一个目标刺激部位的用户的指令。

输出电路252可以诸如在显示器上产生对信息的人类可感知的呈现，所述信息包括对所选择的至少一个目标刺激部位的指示。输出电路252可以另外地或可选地在显示器上呈现与至少一部分候选刺激部位相关联的激活定时指示符和MI指示符，使得系统用户可以从候选刺激部位中选择至少一个目标刺激部位。信息可以以表格、图表、图或任何其他类型的文本、表格或图形表示格式呈现。输出信息的呈现可以包括音频或其他媒体格式以提醒系统用户刺激部位被选择或未被选择。在示例中，诸如显示器的用户界面单元250的至少一部分可以在外部系统120中实施。

在示例中，选择性电刺激电路200可以包括除刺激部位分析电路220之外或代替刺激部位分析电路220的刺激矢量选择器电路。刺激矢量选择器电路可以被配置为从多个候选刺激矢量中选择一个或多个刺激矢量。每个刺激矢量可以包括阳极和阴极。在示例中，阴极或阳极可以包括被定位于心脏腔室(比如LV)的选定部位处的电极。在示例中，刺激矢量选择器电路可以选择一个或多个选出的刺激矢量，所述一个或多个所选择的刺激矢量分别包括被定位在对应于诸如由刺激部位分析电路220确定出的最晚激活定时指示符的选出的刺激部位处的阴极。在示例中，刺激矢量选择器电路可以使用激活定时指示符和一个或多个附加参数来确定一个或多个选出的刺激矢量。附加参数的示例可以包括在刺激电极之间感测到的引线阻抗、指示捕获(capture)心脏组织所需的最小能量的起搏阈值、在刺激期间膈神经刺激的缺失或显着性、由刺激导致的功率消耗以及对脉冲发生器的使用寿命的影响等。电刺激电路231可以根据选择的一个或多个刺激矢量来递送多部位电刺激。

图3一般地示出了刺激部位分析电路300的示例，其可以是图2中的刺激部位分析电路220的实施例。刺激部位分析电路300可以被配置为从心脏的LV处或LV内的两个或更多个候选部位中选择至少一个LV目标部位。刺激部位分析电路300可以包括LV去极化检测器电路310、可以是激活定时器电路221的实施例的激活定时器电路320、可以是MI接收器电路222的实施例的MI检测器电路330以及可以是刺激部位选择器电路223的实施例的刺激部位选择器电路340。作为LV目标刺激部位选择的替选方案，刺激部位分析电路300可以被修改并且被配置为选择诸如RV、RA或LA的不同的心脏腔室处或其内的目标刺激，这在本发明的考虑范围之内。

LV去极化检测器电路310可以被配置为从被生理传感器电路210感测到的心脏电信号中检测去极化。可以在心脏的LV的两个或更多个候选部位(比如LV心外膜表面、LV心内膜表面上或LV心肌内的多个部位)处感测到心脏电信号。心脏电信号可以包括经由诸如LV引线108C上的电极161-164之中的感测电极感测到的电描记图(EGM)，所述感测电极被可移除地定位在两个或更多个LV候选部位处。EGM可以指示在对应的LV候选部位处或附近的组织的去极化。在示例中，心脏电信号是固有LV EGM，并且LV去极化检测器电路310可以检测两个或更多个LV候选部位处的固有去极化。在另一个示例中，心脏电信号可以包括诱发的LV EGM，其指示对心脏的一部分的外在刺激(比如对心脏的右心室(RV)、右心房(RA)或左心室(LV)中的一个的刺激)的诱发反应。固有或诱发的去极化可以用升高的电压或不同的形态来表征。LV去极化检测器电路310可以包括比较器电路，该比较器电路可以将EGM的幅值或者整流或积分的EGM的幅值与阈值进行比较。如果幅值超过阈值，则LV去极化检测器电路310可以检测出固有或诱发的LV去极化。在一些情况下，如果EGM幅值的变化率超过阈值，或者如果EGM的形态与LV去极化的代表性模板在特定程度内相匹配，则LV去极化检测器电路310可以检测固有或诱发的LV去极化。

激活定时器电路320可以包括参考时间检测器电路321和时钟电路322。参考时间检测器电路321可以确定参考时间，比如对固有QRS波群的Q波的定时；对RV或RA处的固有激活的定时；或者对心脏的一部分的刺激的定时(比如对RA起搏的起搏伪影的定时或对RV起搏的起搏伪影的定时)，所述心脏的一部分的刺激在LV候选部位处产生诱发反应。时钟电路322可以测量检测出的LV去极化的特有特征(例如峰值)的定时，并且产生作为检测出的LV去极化的定时与参考时间之间的时间间隔(比如Q-LV间隔、RV-LV间隔或RA-LV间隔等)的激活定时指示符。

MI检测器电路330可以包括水平检测器电路331和比较器电路332。水平检测器电路331可以测量在两个或更多个LV候选刺激部位处检测出的LV去极化的诸如幅值的强度。本发明人已经认识到，如果在MI组织、瘢痕或纤维组织、长时间局部缺血的组织或者具有病理学缓慢导电性或功能阻滞的任何其他组织中的一个之内或与与其紧邻的部位处感测到LV EGM，则诸如LV EGM的幅值的LV强度可以显着降低。本发明人还认识到，在这些部位处感测到的EGM也可以证明诸如相比于距MI组织相对更远的其他部位的晚激活(lateactivation)。因此，虽然在晚激活部位处的刺激可以补充更多有活性的(viable)心脏组织并且因此可以提供更好的治疗结果，但在MI组织内或其附近的部位处的刺激可能导致比远离MI组织或者不存在MI组织的部位处的刺激的更差的治疗结果。

比较器电路332可以将检测出的LV去极化的强度与特定的标准进行比较。在示例中，比较器电路332可以将心脏电信号的幅值与阈值进行比较。基于该比较，如果所确定的幅值下降到阈值以下，则MI检测器电路330可以针对两个或更多个LV候选部位中的每一个检测相应MI指示符为在空间上邻近MI组织的第一指示符，或者如果所确定的幅值超过阈值，则检测相应MI指示符为在空间上远离MI组织或不存在MI组织的第二指示符。在示例中，MI指示符可以具有数值，该数值表示对应的候选刺激部位在MI组织、瘢痕或纤维组织、长时间局部缺血的组织或者具有病理学缓慢导电性或功能阻滞的任何其他组织中的一个之内或与其紧邻的可能性。MI指示符可以可选地具有分类值，比如对“存在”或“不存在”MI组织的指示，或对距MI组织“近”或“远”的指示，或距MI组织“近”或“远”之间的任何中间分类。

刺激部位选择器电路340可以包括被耦合至激活定时器电路320的激活定时比较器341，被耦合至MI检测器电路330的MI比较器电路342以及刺激部位选择器343。激活定时比较器341可以比较两个或更多个LV候选刺激部位的LV去极化定时(比如相对于参考时间的时间间隔)，并且从候选部位中识别出具有在时间上晚于其他候选部位的对应的LV激活定时的一个或多个部位。MI指示符比较器电路342可以比较两个或更多个LV候选刺激部位的MI指示符，并且从候选部位中识别出一个或多个部位，所述一个或多个部位具有指示所识别出的候选部位在空间上远离MI组织的对应MI指示符。在示例中，MI指示符比较器电路342可以通过将LV强度与特定的标准进行比较(比如当LV强度超过阈值时)来识别出这种“远离MI”部位。

刺激部位选择/排序电路343可以使用激活定时的比较结果和MI指示符的比较结果来从两个或更多个候选部位中选出至少一个LV目标刺激部位。在示例中，刺激部位选择/排序电路343可以选择与相应的激活定时指示符和相应的MI指示符相关联的至少一个目标刺激部位，所述激活定时指示符指示所述至少一个目标刺激部位激活晚于两个或更多个候选刺激部位中的其他候选刺激部位，并且所述MI指示符指示所述至少一个目标刺激部位在空间上远离MI组织。

在示例中，刺激部位选择/排序电路343可以被配置为使用相应的激活定时指示符和相应MI指示符来产生部分或全部候选刺激部位的可排序集合。可排序集合的每个候选刺激部位与对应的激活定时指示符(比如相对于参考时间的时间间隔)以及对应的MI指示符(比如LV去极化的幅值或强度测量结果)相关联。可以在用户界面单元250中显示可排序的集合，并且系统用户可以根据激活定时指示符和MI指示符中的一个或两个，将候选刺激部位在可排序集合中排列。

在示例中，刺激部位选择/排序电路343可以被配置为使用相应的激活定时指示符和相应的MI指示符来自动地对部分或全部候选刺激部位进行排序。例如，刺激部位选择/排序电路343可以根据激活定时的降序对候选刺激部位进行排序，使得具有较晚激活定时或距参考时间较长间隔的候选刺激部位被排列在比具有较早激活定时或距参考时间较短间隔的候选刺激部位更高的优先级处。刺激部位选择/排序电路343可以可替选地根据MI指示符的降序对候选刺激部位进行排序，使得具有较远离MI组织的指示或具有较大幅值的LV去极化的候选刺激部位被排列在比具有较邻近MI组织的指示或具有较小幅值的LV去极化的候选刺激部位更高的优先级处。

图4一般地示出了用于选择受试者的心脏处或心脏内的一个或多个刺激部位的方法400的示例。方法400可以在植入式、可穿戴或其他便携式医疗设备中或在远程患者管理系统中实施和操作。在示例中，方法400可以由选择性电刺激电路200或其任何变型来执行。

方法400可以在步骤410处开始，其中可以在心脏的至少一个腔室(比如左心室(LV))中的两个或更多个候选刺激部位处感测相应的生理信号。可以在特定条件下感测生理信号，比如当心脏经历诸如窦性心律的固有节律时，或者当心脏诸如在右心房(RA)或右心室(RV)处的起搏期间受到刺激时。生理信号可以包括诸如心内电描记图(EGM)的心脏电信号，所述心内电图诸如通过使用一个或多个引线108A-C或容器112上的电极而在一个或多个心脏部位处被感测到。另外地或可选地，生理信号可以包括心脏机械信号，比如心音信号、血压信号或者指示响应于固有心脏心律或心脏刺激的心房或心室的收缩的其他信号。

在420处，可以使用感测到的生理信号来确定与两个或更多个候选刺激部位相关联的相应的激活定时指示符。在示例中，激活定时指示符可以包括在两个或更多个候选刺激部位处分别感测到的生理信号的特有信号特征的相对定时。特有信号特征的示例可以包括心动周期内的LV EGM的峰值、时间或形态学信号特征，所述时间或形态学信号特征指示诸如可以从表面ECG、皮下ECG或心内EGM中检测出的P波、Q波、R波、QRS波群或T波的固有心脏活动或者诸如响应于对心脏的电刺激的诱发的电激活或机械激活的诱发的心脏活动。在另一个示例中，激活定时指示符可以被计算为生理信号的特有信号特征与参考时间之间的时间间隔。参考时间的示例可以包括对固有QRS波群的Q波的定时，对RV或RA处的固有激活的定时，对心脏的一部分的刺激的定时(比如对RA起搏的起搏伪影的定时或对RV起搏的起搏伪影的定时)。

在430处，可以使用在两个或更多个候选刺激部位处感测到的生理信号来检测两个或更多个候选刺激部位处的相应的MI指示符。MI指示符可以具有数值或分类值。在示例中，在两个或更多个候选刺激部位感测到的心脏电信号的幅值或其他强度度量可以被用于预测MI组织、瘢痕或纤维组织、长时间局部缺血的组织或者具有病理学缓慢导电性或功能阻滞的任何其他组织的存在或者两个或更多个候选刺激部位中的每一个与MI组织、瘢痕或纤维组织、长时间局部缺血的组织或者具有病理学缓慢导电性或功能阻滞的任何其他组织的相对空间邻近度。下面诸如参照图5描述了生成MI指示符的示例。

在440处，可以使用相应的激活定时指示符和相应的MI指示符从两个或更多个候选刺激部位中选出至少一个目标刺激部位。在示例中，将与两个或更多个候选刺激部位相关联的激活定时指示符相互进行比较，并且将与两个或更多个候选刺激部位相关联的MI指示符相互进行比较。如果至少一个目标刺激部位具有(1)晚于两个或更多个候选刺激部位中的其他候选刺激部位的对应的激活定时指示符以及(2)指示对应的目标刺激部位在MI组织外部或远离MI组织的对应的MI指示符，则可以选出其。如果最晚的激活定时指示符超过阈值或落入特定范围内，则可以进一步确认选出的部位。

在450处，可以生成对具有用于选择至少一个目标刺激部位或者对至少一个目标刺激部位的指示的相应的MI指示符中的至少一些的两个或更多个候选刺激部位的人类可察觉的呈现。该呈现还可以包括与至少一个目标刺激部位相关联的激活定时指示符和MI指示符。在示例中，该呈现可以包括部分或全部候选刺激部位以及相应的激活定时指示符和MI指示符，使得系统用户可以从候选刺激中选择至少一个目标刺激部位。信息可以以表格、图表、图或任何其他类型的文本、表格或图形表示格式呈现以显示给系统用户。输出信息的呈现可以包括音频或其他媒体格式以提醒系统用户刺激部位被选择或未被选择。

方法400可以包括在选出的至少一个目标部位处递送电刺激的可选的步骤460。电刺激可以在阳极和阴极之间递送。阳极和阴极形成起搏矢量。电刺激可以包括单极或双极起搏配置。如果仅选择一个目标部位SP1，则刺激可以包括单部位刺激，或者如果选择至少两个目标部位SP1和SP2，则刺激可以包括多部位刺激。多部位刺激可以包括一个或多个心脏腔室(包括右心房(RA)、右心室(RV)、左心房(LA)和左心室(LV))内部或其心外膜表面上的解剖区域或者围绕腔室中的任何一个腔室的组织。在示例中，多部位刺激可以涉及RV处的第一刺激部位SP1以及LV处的第二刺激部位SP2。在另一个示例中，目标刺激部位SP1和SP2在诸如LV的相同的腔室中。在SP1和SP2处递送的相应电刺激可以在相同的心动周期内，同时地或者以小于感测到的或起搏的心动周期的时间间隔值的特定时间偏移分开。在示例中，时间偏移量可以在0-100毫秒之间。在示例中，在SP1处递送的电刺激可以与在SP2处递送的电刺激在诸如幅值、脉冲宽度、占空比、持续时间或频率的至少一个刺激参数上有所不同。

在一些示例中，方法400可以包括接收对对应于最晚激活的部位处的刺激的血液动力学反应的附加操作。除了或者代替诸如超过阈值的最晚的激活定时指示符的标准可以使用血液动力学反应。例如，在440处选择至少一个目标刺激部位时，可以将“确认性”电刺激递送至所述至少一个目标刺激部位，并且可以例如通过使用血液动力传感器来感测得到的血液动力学反应。血液动力学反应可以包括动脉压、肺动脉压、左心房压、RV压、LV冠状动脉压、胸部阻抗或心脏阻抗、血液温度、一种或多种心音、血氧饱和度、中心静脉pH值等。当血液动力学反应满足特定标准时，比如对相较于不涉及SP2的刺激(例如，SP1处的电刺激)的血液动力学结果的改善的指示超过了特定边限，则可以确认至少一个目标刺激部位。

在一些示例中，方法400可以包括生成可选择的候选电刺激矢量集合。候选电刺激矢量可以包括被定位在候选刺激部位处的电极。方法400可以包括自动地或基于用户输入地从可选择的集合中选择至少一个目标电刺激矢量。该选择可以基于相应的MI指示符或者指示治疗疗效、电池使用寿命或电刺激矢量的并发症的相应一个或多个第二指示符。根据特定指示符(比如MI指示符、治疗疗效指示符、电池使用寿命指示符或并发症指示符)的特定顺序(例如，升序或降序)，可以自动地或基于用户输入地对候选电刺激矢量进行排序。在示例中，排序可以是多级排序过程，包括根据第一特定指示符的第一特定顺序(例如，升序或降序)通过对候选电刺激矢量进行排序来生成第一经排序的矢量，并且根据第二特定指示符的第二特定顺序(例如，升序或降序)通过对第一经排序的矢量的至少一部分进行排序来生成至少第二经排序的矢量，第一经排序的矢量的部分具有满足特定条件的对应的第一指示符。第一特定指示符可以不同于第二特定指示符，并且第一和第二特定指示符每个选自MI指示符、治疗疗效指示符、电池使用寿命指示符或并发症指示符。可以将经排序的候选电刺激矢量呈现给用户，比如显示在用户界面单元250中。在示例中，可以根据所选出的至少一个目标电刺激矢量对电刺激治疗进行编程并且将其递送至心脏。

图5一般地示出了用于选择心脏中的一个或多个刺激部位以用于多部位左心室(LV)刺激的方法500的示例。可以是方法400的实施例的方法500可以由选择性电刺激电路200或其任何变型来执行。

方法500从步骤510处开始，其从LV腔室的表面上或LV腔室内的N个候选LV刺激部位{P}＝{P1，P2，...，PN}中感测到由{X}＝{X1(t)，X2(t)，...，XN(t)}表示的N个心脏电信号。在示例中，可以使用相应的感测矢量来感测每个心脏电信号Xi(t)，所述感测矢量包括被放置在LV刺激部位Pi处的至少一个LV感测电极。当心脏经历诸如窦性心律的固有心律时，或者当电刺激被递送至心脏的一部分(比如对心脏的右心室(RV)、右心房(RA)或左心室(LV)中的一个的刺激)时，可以感测到N个心脏电信号。

在520处，可以从感测自LV的心脏电信号中检测出LV的去极化。在示例中，如果LVEGM的幅值或者经整流、积分或以其他方式变换的LV EGM的幅值超过阈值，则可以检测出每个候选LV刺激部位Pi处的去极化。可替选地，如果EGM幅值的变化率超过阈值，或者如果LVEGM的一部分的形态学与LV去极化的代表性模板在特定程度内相匹配，则可以检测出LV的去极化。

然后可以测量出检测出的LV去极化的定时和幅值。在530处，可以检测出由{T}＝{T1，T2，...，TN}表示的检测出的LV去极化的定时。LV定时{T}可以被测量为对检测出的LV去极化的诸如峰值的特有特征的定时。在示例中，可以将LV定时{T}确定为检测出的LV去极化的定时与参考时间之间的时间间隔。参考时间的示例可以包括对固有QRS波群的Q波的定时，对RV或RA处的固有激活的定时，对心脏的一部分的刺激的定时(比如对RA起搏的起搏伪影的定时或对RV起搏的起搏伪影的定时)，所述心脏的一部分的刺激在LV候选部位产生诱发的反应。在540处，可以从LV去极化测量出由{A}＝{A1，A2，...，AN}表示的检测出的LV去极化的幅值或其他强度度量。

在550处，可以识别出由Px表示的候选部位，其具有晚于两个或更多个候选刺激部位中的其他候选刺激部位的对应的激活定时。本发明人还已经认识到，对应于(相比于其他刺激部位)较晚的激活定时的部位处的电刺激可能导致对一些患者更好的治疗结果。然而，较晚的激活定时也可以发生在MI组织、瘢痕或纤维组织、长时间局部缺血的组织或者具有病理学缓慢导电性或功能阻滞的任何其他组织之内或其附近的部位处。为了确定识别出的部位Px是否在MI组织之内或其附近，可以将部位Px处的LV去极化的LV幅值(或其他强度度量)Ax与560处的阈值进行比较。如果LV幅值Ax低于该阈值，则极有可能该部位Px在MI组织、瘢痕或纤维组织、长时间局部缺血的组织或者具有病理学缓慢导电性或功能阻滞的任何其他组织之内或与其紧邻。因此，在580处，部位Px不包括在目标刺激部位{SP}中。如果部位Px先前包含在目标刺激部位{SP}中，则可以将该部位从{SP}中排除或取消选择该部位。在590处，通过将部位Px从{P}中移除来更新候选LV刺激部位{P}。然后可以在550处使用更新后的候选LV刺激部位{P}来识别出具有最晚的去极化定时的另一个部位。

如果在560处LV幅值Ax超过阈值，则部位Px很可能在MI组织、瘢痕或纤维组织、长时间局部缺血的组织或者具有病理学缓慢导电性或功能阻滞的任何其他组织之外或距其遥远。因此，在570处，部位Px可以被添加至目标刺激部位{SP}。在572处，作出关于是否选择除了Px之外的另外的目标刺激部位以用于多部位LV刺激的决定。如果期望另外的部位，则在590处可以通过将Px从{P}中排除来更新候选刺激部位{P}，并且部位选择过程可以在550处继续。如果在572处不期望另外的目标刺激部位，则可以完成LV目标部位{SP}的选择过程，并且可以在574处诸如通过在用户界面单元250中显示信息来将选出的目标部位{SP}报告给系统用户，所述信息包括选出的部位{SP}的指示以及激活定时指示符和MI指示符。在576处，电刺激(比如单个LV目标部位SP1处的单部位LV刺激或在两个或更多个LV目标部位处的多部位LV刺激)可以分别在LV目标部位{SP}处递送。

图6一般地示出了可以是刺激部位选择器电路223或刺激部位选择器电路340的实施例的电刺激矢量选择器电路600的示例。电刺激矢量选择器电路600可以包括治疗疗效分析电路611、电池使用寿命分析电路612或并发症分析电路613以及电刺激矢量评估电路620中的一个或多个。

电刺激矢量选择器电路600可以从MI接收器电路222或MI检测器电路330接收MI指示符。MI指示符可以指示MI组织的存在，或者电刺激矢量的至少一部分与MI组织的相对空间邻近度。治疗疗效分析电路611可以被配置为生成指示当根据电刺激矢量(比如对心脏再同步治疗(CRT)或多部位LV电刺激治疗的血液动力学反应)递送刺激时的治疗疗效的治疗疗效指示符。治疗疗效指示符可以具有数值，其中较大的值指示较高的治疗疗效。在另一个示例中，治疗疗效指示符具有选自“非常低”、“低”、“中”、“高”、“非常高”中的一个或多个的描述性分类值，指示相应的电刺激矢量的治疗疗效的水平。

可以使用诸如由生理传感器电路210产生的一个或多个电信号或机械信号来生成治疗疗效指示符。可以分别从电信号或机械信号导出电信号或机械信号度量，包括：强度(比如幅值)以及从表面ECG或皮下ECG检测出的P波、Q波、R波、QRS波群或T波的定时；从心内EGM获得的诸如RA、RV和LV的心脏腔室的至少一部分的感测到的激活的定时；QRS宽度；诸如LV电延迟的心脏腔室的电延迟；被测量为LV激活与RV激活(LV-RV)延迟之间的延迟的心室间传导延迟；心室内延迟；包括S1，S2，S3或S4心音中的一个或多个的感测到的HS信号的分量的强度；诸如指示收缩或舒张的时间间隔的机械延迟；心脏腔室内的压力；收缩末期容积；或舒张末期容积；等等。在如图6中所示的示例中，治疗疗效分析电路611可以使用由激活定时器电路221或激活定时器电路320产生的激活定时来生成治疗疗效指示符。

电信号或机械信号度量可以预测患者对治疗性心脏电刺激的血液动力学反应。例如，电延迟可以包括从Q波到左心室激活测量出的Q-LV间隔，其从(诸如来自表面ECG的)固有QRS的起始到LV刺激部位处的局部固有激活(比如被检测为LV电描记图上的第一主峰)测量出。Q-LV间隔可以与LV压力增加的最大速率(LV dP/dt max)相关，由此指示LV收缩性。因此Q-LV间隔可以被用于评估使用特定起搏矢量递送的LV电刺激治疗的疗效。在另一个示例中，S1强度可以与LV dP/dt max相关，由此指示LV收缩性。机械延迟可以包括左心室射血时间(LVET)，即从主动脉瓣开放到关闭的间隔(机械收缩)。LVET可以与LV的血液动力学相关，并且可以被测量为同一心动周期之内S1与S2心音之间的间隔。S1强度和LVET因此都可用于评估使用特定起搏矢量递送的LV电刺激治疗的疗效。

另外地或可选地，可以使用电信号度量中的至少一些和机械信号度量中的至少一些的组合来确定治疗疗效指示符。在一个示例中，可以基于对心脏电信号与心脏机械信号之间的心脏的机电耦合的分析来确定治疗疗效指示符，比如心脏定时间隔(CTI)。CTI的示例可包括射血前期(PEP)、收缩定时间隔(STI)或舒张定时间隔(DTI)等。在另一个示例中，电信号度量和机械信号度量每个被分配指示刺激疗效的分数，并且治疗疗效指示符可以被确定为与相应的信号度量相关联的分数的集体呈现。在另一个示例中，可以通过组合相应信号度量的相应分数来计算组合分数，诸如使用线性或非线性融合算法。组合分数可以指示心脏刺激的治疗疗效。

电池使用寿命分析电路612可以生成对应于电刺激矢量的电池使用寿命指示符。电池使用寿命指示符可以包括电池的预计剩余使用寿命。电池使用寿命指示符可以具有数值或分类值。在示例中，电池使用寿命指示符具有电池的预计剩余使用寿命的数值(例如，年)。在另一个示例中，治疗疗效指示符具有剩余使用寿命范围的分类值，比如“<1年”、“1-3年”、“3-5年”、“5年”中的一个或多个。电池使用寿命指示符可以包括诸如相对于参考使用寿命的相对使用寿命。在示例中，参考使用寿命可以对应于电池在其满容量下(例如，在放电之前的新电池)的使用寿命，并且电池使用寿命指示符可以指示参考使用寿命的部分或百分比(例如1/3、25％、或满容量的一半)。电池使用寿命可能受多种因素影响，包括电池化学成分和电池电压与阻抗；电刺激矢量的配置；形成电刺激矢量的极性和电极数量；引线阻抗；指示生成传播心脏去极化所需的最小能量的捕获阈值；确定用于递送电刺激的“ON”时间的电刺激的模式或序列、包括脉冲幅值、脉冲宽度、频率、占空比的刺激参数等。在一个示例中，诸如Russie在标题为“Systems and Methods for Managing the Longevity of anImplantable Medical Device Battery”的美国专利号7,620,452中所描述的，可以使用电池容量模型和期望的电路性能来估计电池使用寿命，所述专利在此通过引用全文并入本文。在另一个示例中，诸如Gandhi等人在标题为“Dynamic battery management in animplantable device”的美国专利号8,055,343中所描述的，可以基于由电量计或电压容量设备(capacity-by-voltage device)测量出的感测到的容量来计算使用寿命，所述在此通过引用全文并入本文。

并发症分析电路613可以生成并发症指示符，其指示由使用至心脏的电刺激矢量的电刺激产生的非心脏激活。并发症可以包括诸如由于高捕获阈值或者心脏刺激电极与神经或骨骼肌之间的紧密邻近度引起的被递送至心脏的过多能量而造成的非预期的神经或骨骼肌刺激(比如对骨骼肌、膈膜的刺激，膈神经刺激(PNS)，非预期的神经刺激，阳极心脏刺激或任何其他不支持预期心脏治疗效果的参数)。并发症分析电路613可以被耦合至加速度计传感器，所述加速度传感器被配置为响应于使用电刺激矢量递送的心脏电刺激而感测骨骼肌激活。可选地或另外地，并发症分析电路613可以被耦合至麦克风传感器或肌电图(EMG)传感器以检测喉部肌肉的激活，比如对由使用电刺激矢量递送的电刺激造成的喉部肌肉或神经的不期望的激活的咳嗽反应。在示例中，并发症分析电路613可以诸如通过在使用电刺激矢量进行的心脏电刺激的递送期间使用加速度计或其他传感器来检测膈神经激活。通过将加速度计信号强度与阈值进行比较，可以检测出响应于特定水平的电刺激的膈神经激活存在或者不存在。膈神经激活的检测还可以包括确定一个或多个参数，所述参数包括表示足以引发膈神经激活的最小刺激能量的膈神经刺激阈值(PNST)或者可以确定为PNST与心脏捕获阈值之间的关系的膈神经激活的安全边限。

电刺激矢量评估电路620可以包括用于将多个候选电刺激矢量的MI指示符进行比较的第一比较器电路621，以及至少用于将候选电刺激矢量的一个或多个第二指示符中的至少一个指示符进行比较的第二比较器电路(比如比较器电路622、623和624中的一个或多个)。例如，比较器电路622可以将候选电刺激矢量的治疗疗效指示符进行比较，比较电路623可以将候选电刺激矢量的电池使用寿命指示符进行比较，并且比较电路624可以将候选电刺激矢量的并发症指示符进行比较。

可选择/可排序矢量生成电路625可以产生多个候选电刺激矢量中的至少一些候选电刺激矢量的可选的组或可排序集合，连同相应的MI指示符以及治疗疗效指示符、电池使用寿命指示符和并发症指示符中的一个或多个。可选择/可排序矢量生成电路625可以使用相应的MI指示符和相应的一个或多个第二指示符来自动地或基于用户输入地从候选电刺激矢量中选择至少一个目标电刺激矢量。在示例中，可选择/可排序矢量生成电路625可以选择与以下相关联的目标电刺激矢量：(1)指示选出的目标电刺激矢量不涉及邻近MI组织的电刺激电极的MI指示符，以及(2)指示长于与根据多个候选电刺激矢量中的其他候选电刺激矢量的电刺激相关联的心室间的延迟的与根据所选出的目标电刺激矢量的电刺激相关联的心室间的延迟的治疗疗效指示符。在示例中，可选择/可排序矢量生成电路625可以使用诸如由比较器621-624产生的对MI指示符的比较和对一个或多个第二指示符中的至少一个的比较来对候选电刺激矢量中的至少一些进行排序。候选电刺激矢量的排序可以包括：首先通过根据第一特定指示符的第一特定顺序而对至少一些候选电刺激矢量进行排序来生成第一经排序的矢量，并且然后通过根据不同于第一特定指示符的第二特定指示符的第二特定顺序而将第一经排序的矢量的至少一部分进行排序来至少生成第二经排序的矢量，其中所述第一经排序的矢量的部分具有满足特定条件的对应的第一指示符。第一特定指示符和第二特定指示符可以选自MI指示符、治疗疗效指示符、电池使用寿命指示符或并发症指示符。

在示例中，可选择/可排序矢量生成电路625可以选择至少一个单极电刺激矢量和至少一个双极电刺激矢量。单极电刺激矢量可以包含被定位在心脏的目标刺激部位处或其附近的电极(诸如引线108A-C中的一个上的电极)以及诸如IMD容器112的返回电极。例如，单极LV电刺激矢量可以包含是LV电极(比如沿着LV引线108C的电极161-164中的一个)的阴极，以及是IMD容器112的阳极。诸如双极LV电刺激矢量的双极电刺激矢量，可以包含均被定位在LV处或其附近的阴极和阳极(比如沿着LV引线108C的电极161-164)；或者阴极或阳极中的一个，其是LV电极；以及阴极或阳极中的另一个，其被置于不同的腔室或不同的引线(例如RV引线108B上的电极152-155中的一个，或RA引线108A上的电极141或142)上。可选/可排序矢量生成电路625可首先使用相应的MI指示符以及治疗疗效指示符、电池使用寿命指示符和并发症指示符中的一个或多个来从多个候选单极LV电刺激矢量中选择至少一个单极LV电刺激矢量。然后，可选择/可排序矢量生成电路625可以通过识别出包含还被包含在所选出的单极LV电刺激矢量中的阴极或阳极的那些矢量来筛选多个候选双极LV电刺激矢量。然后，可选择/可排序矢量生成电路625可以使用对应于识别出的双极LV电刺激矢量的MI指示符以及治疗疗效指示符、电池使用寿命指示符和并发症指示符中的一个或多个来对识别出的双极LV电刺激矢量进行排序或选择。

图7A和图7B一般地示出了对电刺激矢量和各种对应的指示符的显示的示例。该显示可以是用户界面单元250的输出电路252中呈现的信息的一部分。虽然电刺激矢量和相应的指示符呈现在如图7A-B所示的表格中，但可以可选地或另外地使用其他文本或图形表示格式。在图7A中，显示包括表700A，其针对多个候选电刺激矢量710中的每一个示出了MI指示符721、治疗疗效指示符722、使用寿命指示符723和并发症指示符724。MI指示符721包括指示没有检测出MI或相应的电刺激矢量接近MI的分类值“远/无”，或指示存在邻近对应的电刺激矢量的MI的分类值“近”。可以使用诸如“是”(指示存在MI)或“否”(指示没有MI)的其他分类值。治疗疗效指示符722可以是使用一个或多个电信号或机械信号度量(比如心室间延迟、心室内延迟或心脏定时间隔)确定出的数值或分类值。在如图7A所示的示例中，较高的数字表示更有效的治疗。使用寿命指示符723可以是使用诸如捕获阈值或引线阻抗之类的一个或多个测量值确定出的数值或分类值。在如图7A所示的示例中，使用寿命指示符由剩余的电池使用寿命以年为单位表示。并发症指示符724可以是使用诸如PNS阈值、骨骼肌活动强度等的一个或多个测量值确定出的数值或分类值。在如图7A所示的示例中，并发症指示符由剩余的电池使用寿命以年为单位表示。

在图7B中，显示包括表格700B，其针对电刺激矢量710的列表中的每一个示出了与MI指示符、治疗疗效指示符、电池使用寿命指示符或并发症指示符相关的一个或多个个体测量值或信号度量。例如，与MI指示符相关的测量值或信号度量可以包括心脏去极化的幅值或其他强度测量值、去极化的定时等等。如图7B所示，这些测量值或信号度量可以包括：与MI指示符相关的LV幅值731；与治疗疗效指示符相关的RV-LV延迟732或Q-LV延迟733；与使用寿命指示符相关的捕获阈值734、引线阻抗735和估计出的电池使用寿命736；以及与并发症指示符相关的PNS阈值737。

指示符721-724，或者测量值或信号度量731-737，每个都可以被提供在具有分类控制按钮720的显示器中，所述分类控制按钮720使得系统用户能够根据升序(比如通过选择或点击图标“Δ”)或降序(比如通过选择或点击图标“▽”)而对电刺激矢量进行排序。电刺激矢量710可以被提供在具有选择控制按钮711的显示器中，所述选择控制按钮用于手动选择目标刺激矢量或者确认自动选出的目标刺激矢量(由选择框内的图标“√”表示)。另外，电刺激矢量710还可以包括排序选项720，其用于诸如根据被包含的电极的特定顺序而对候选刺激矢量进行排序。在示例中，显示700A或750B上的排序选项可以诸如通过根据第一特定指示符的第一特定顺序生成第一经排序的矢量，然后通过根据第二特定指示符的第二特定顺序而对第一经排序的矢量的至少一部分进行排序来生成第二经排序的矢量，从而使系统用户能够对至少一些候选电刺激矢量执行多级排序。第一经排序的矢量的部分具有符合特定条件的对应的第一指示符。

在一些示例中，图7A中的指示符721-724或者图7B中的测量值或信号度量731-737可以被显示在多于一个表格中。例如，指示符721-724中的一些指示符可以被显示在第一表格中，并且指示符721-724中的其他指示符可以被显示在不同的第二表格中。类似地，信号度量731-737中的一些度量可以被显示在第一表格中，并且信号度量731-737中的其他度量可以被显示在不同的第二表格中。表格或其他表示格式可以在不同的时间处呈现，比如在系统用户做出选择之前或之后呈现。例如，在测试特定候选刺激矢量期间，可以(诸如在消息窗口中)显示出提醒，该提醒示出候选刺激矢量具有“邻近”MI组织的MI指示符。系统用户可以选择或取消选择该候选刺激矢量以包含在表格中。在另一示例中，在选出候选电刺激矢量之后，如果选出的矢量具有“邻近”MI组织的MI指示符，则可以显示提醒。

上面的详细描述包括对其构成了详细描述的一部分的附图的参考。通过说明，附图示出了可以实施本发明的具体实施例。这些实施例在这里还被称为“示例”。这些示例可以包括除了所示或所描述的那些之外的元件。然而，本发明人还考虑到了其中仅提供了那些所示和所描述的元件的示例。此外，就特定示例(或其一个或多个方面)而言，或者就这里所示出的或所描述的其它示例(或其一个或多个方面)而言，本发明人还考虑了使用所示出的或所描述的那些元件(或其一个或多个方面)的任意组合或排列的示例。

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在该文档中，与任何其它情况或者“至少一个”或“一个或多个”的用法不同，如在本专利文档中常见的术语“一”或者“一个”被使用以包括一个或者超过一个。在该文档中，术语“或”用于指非排它性的或者，从而“A或B”包括“A但是非B”、“B但是非A”、以及“A和B”，除非另外指明。在该文档中，术语“包括”和“其中”用作相应术语“包含”和“在其中”的简明英语等同用语。此外，在下面的权利要求书中，术语“包括”和“包含”是开放式的，也就是说，在权利要求书中，除了在权利要求中的这一术语之后所列出的那些之外的系统、设备、制品，组合物、制剂、或者过程仍被认为落入权利要求的范围之内。此外，在下面的权利要求中，术语“第一”、“第二”、以及“第三”等等仅用作标记，并且对其对象没有数值要求。

这里所描述的方法示例可以是至少部分地机器实施或计算机实施的。一些示例可以包括编码有下述指令的计算机可读介质或者机器可读介质，所述指令是可以操作的以配置电子设备来执行上述示例中的方法。这种方法的实施可以包括诸如微代码、汇编语言代码、高级语言代码等等这样的代码。这种代码可以包括用于执行各种方法的计算机可以读指令。代码可以构成计算机程序产品的一部分。此外，在示例中，诸如在执行期间或者在其它时间，代码可以有形地存储在一个或多个易失性、非暂态性、或非易失性有形的计算机可以读介质上。这些有形计算机可以读介质的示例可以包括但不局限于硬盘、可移动硬盘、可移动光盘(例如压缩盘和数字视频盘)、磁带盒、存储卡或记忆棒、随机存取存储器(RAM)、只读存储器(ROM)等等。

以上描述只是说明性的，而非限制性的。例如，上述示例(或其一个或多个方面)可以彼此组合使用。诸如本领域的普通技术人员一旦阅读了以上描述则可以使用其它实施例。依照37C.F.R.§1.72(b)提供摘要，以允许读者快速地确定该技术公开的实质。应当理解的是它不用于解释或限制权利要求书的范围或含义。此外，在以上详细描述中，可以将各种特征组合在一起以简化公开。这不应被理解成意指未要求保护的公开特征对于任一权利要求是必要的。相反地，发明主题可以比所公开的特定实施例的全部特征更少。因而，以下权利要求在此被并入到详细描述中以作为示例或实施例，其中每个权利要求本身代表本发明的独立实施例，并且还考虑到这样的实施例可以以各种组合或排列彼此组合。本发明的范围应参照所附权利要求以及这些权利要求的全部等同范围来确定。

Claims (15)

1.一种系统，该系统包括：

生理传感器电路，其包括感测放大器电路，所述感测放大器电路用于感测患者心脏的至少一个腔室处或至少一个腔室内的两个或更多个候选刺激部位处的相应的生理信号；

激活定时器电路，其包括时钟电路，所述时钟电路被耦合至所述生理传感器电路以使用感测到的相应的生理信号来产生对应于所述两个或更多个候选刺激部位的相应的激活定时指示符；

心肌梗塞(MI)接收器电路，其用于接收指示MI组织的存在或者所述两个或更多个候选刺激部位与MI组织的相对空间邻近度的相应的MI指示符；以及

刺激部位选择器电路，其被通信地耦合至所述激活定时器电路和所述MI接收器电路，所述刺激部位选择器电路被配置为：

使用相应的激活定时指示符和相应的MI指示符，从所述两个或更多个候选刺激部位中自动地或基于用户输入来选择至少一个目标刺激部位；或者

生成对具有相应的MI指示符中的至少一些MI指示符的所述两个或更多个候选刺激部位的人类可察觉的呈现以用于选择所述至少一个目标刺激部位。

2.根据权利要求1所述的系统，该系统包括被配置为使用所选出的至少一个目标刺激部位，将电刺激递送至患者的治疗电路。

3.根据权利要求2所述的系统，其中：

所述刺激部位选择器电路被配置为使用相应的激活定时指示符和相应的MI指示符，从所述两个或更多个候选刺激部位中选择第一目标刺激部位以及不同的第二目标刺激部位；

所述治疗电路被配置为在同一心动周期期间，在所述第一目标刺激部位和所述第二目标刺激部位处递送所述电刺激。

4.根据权利要求1至3中任一项所述的系统，其中：

所述生理传感器电路被配置为感测相应的生理信号，所述生理信号包括在心脏的两个或更多个左心室(LV)候选部位处感测到的心脏电信号；并且

所述激活定时器电路被配置为确定相应的激活定时指示符，所述激活定时指示符包括所述两个或更多个LV候选部位处的相应的去极化定时。

5.根据权利要求4所述的系统，其中，所述生理传感器电路被配置为感测所述心脏电信号，所述心脏电信号包括所述两个或更多个LV候选部位处的固有去极化或诱发的去极化，所述诱发的去极化响应于心脏的刺激而产生。

6.根据权利要求4所述的系统，其中，所述激活定时器电路被配置为确定相应的去极化定时，所述相应的去极化定时包括参考时间与所述两个或更多个LV候选部位处的相应的去极化之间的时间间隔。

7.根据权利要求1至6中任一项所述的系统，该系统包括被耦合至所述生理传感器电路的MI检测器电路，其被配置为使用包括所述两个或更多个LV候选部位处的心脏电信号的相应的生理信号，检测所述两个或更多个候选刺激部位处的相应的MI指示符。

8.根据权利要求7所述的系统，其中，所述MI检测器电路包括水平检测器电路，其被配置为针对所述两个或更多个LV候选部位中的每个LV候选部位，确定在对应的LV候选部位处感测到的心脏电信号的的幅值，其中所述MI检测器电路被配置为响应于心脏电信号的对应的幅值满足特定标准而检测对应的LV候选部位处的所述MI指示符。

9.根据权利要求8所述的系统，其中，所述MI检测器电路包括比较器电路，其被配置为将心脏电信号的幅值与阈值进行比较，其中所述MI检测器被配置为针对所述两个或更多个LV候选部位中的每个LV候选部位而将相应的MI指示符检测为以下之一：

第一指示符，如果确定出的幅值低于所述阈值，则在空间上邻近MI组织；或者

第二指示符，如果确定出的幅值超过所述阈值，则在空间上远离MI组织或者不存在MI组织。

10.根据权利要求1至9中任一项所述的系统，其中：

所述刺激部位选择器电路包括用于将检测出的MI指示符进行比较的第一比较器电路、以及用于将所述激活定时指示符进行比较的第二比较电路；并且

所述刺激部位选择器被配置为使用检测出的MI指示符之间的比较结果以及所述激活定时指示符之间的比较结果，选择至少一个目标刺激部位。

11.根据权利要求10所述的系统，其中，所述刺激部位选择器被配置为选择与以下相关联的至少一个目标刺激部位：(1)相应的激活定时指示符，指示所述至少一个目标刺激部位激活晚于所述两个或更多个候选刺激部位中的其他候选刺激部位，以及(2)相应的MI指示符，指示所述至少一个目标刺激部位在空间上远离MI组织。

12.根据权利要求1至11中任一项所述的系统，其中，所述刺激部位选择器电路被配置为生成候选电刺激矢量的可选择集合，所述候选电刺激矢量包括被定位在所述至少一个目标刺激部位处的电极。

13.根据权利要求12所述的系统，该系统进一步包括：

次级指示符生成电路，其被配置为生成指示治疗疗效、电池使用寿命或刺激的并发症中的一个或多个的第二指示符；以及

用户界面，其使用户能够执行以下中的一个或多个：

将所述候选电刺激矢量中的至少一些候选电刺激矢量根据所述MI指示符或所述一个或多个第二指示符的顺序进行排序；

从所述候选电刺激矢量中选出至少一个目标电刺激矢量；或者

根据所选出的至少一个目标电刺激矢量，对用于在心脏处递送的电刺激治疗进行编程。

14.根据权利要求13所述的系统，其中，所述用户界面使用户能够将所述候选电刺激矢量中的至少一些候选电刺激矢量进行排序，所述排序包括：

通过根据第一特定指示符的第一特定顺序将所述候选电刺激矢量中的至少一些候选电刺激矢量进行排序，生成第一经排序的矢量；并且

通过根据第二特定指示符的第二特定顺序将所述第一经排序的矢量的至少一部分进行排序，至少生成第二经排序的矢量，所述第一经排序的矢量的部分具有满足特定条件的对应的第一指示符；并且

其中，所述第一特定指示符不同于所述第二特定指示符，所述第一特定指示符和所述第二特定指示符每个都选自MI指示符、治疗疗效指示符、电池使用寿命指示符或并发症指示符。

15.一种系统，该系统包括：

生理传感器电路，其包括感测放大器电路，所述感测放大器电路用于感测患者心脏的左心室(LV)中的两个或更多个候选刺激部位处的心脏电信号；

激活定时器电路，其包括时钟电路，所述时钟电路被耦合至所述生理传感器电路以使用感测到的心脏电信号来产生对应于所述两个或更多个LV候选部位的相应的激活定时指示符；

心肌梗塞(MI)检测器电路，其包括：

水平检测器电路，其被配置为针对所述两个或更多个LV候选部位中的每个LV候选部位，确定在对应的LV候选部位处感测到的心脏电信号的幅值；以及

比较器电路，其被配置为将心脏电信号的幅值与阈值进行比较，以针对所述两个或更多个LV候选部位中的每个LV候选部位而将相应的MI指示符检测为以下之一：第一指示符，如果确定出的幅值低于所述阈值，则在空间上邻近MI组织；或者第二指示符，如果确定出的幅值超过所述阈值，则在空间上远离MI组织或者不存在MI组织；

刺激部位选择器电路，其被通信地耦合至所述激活定时器电路和所述MI检测器电路，所述刺激部位选择器电路被配置为从所述两个或更多个候选刺激部位中自动地或基于用户输入来选出至少一个目标刺激部位，所述至少一个目标刺激部位相关联于：(1)相应的激活定时指示符，指示所述至少一个目标刺激部位激活晚于所述两个或更多个候选刺激部位中的其他候选刺激部位；以及(2)相应的MI指示符，指示所述至少一个目标刺激部位在空间上远离MI组织；以及

治疗电路，其被配置为使用所选出的至少一个目标刺激部位，将电刺激递送至患者。