CN106503418B - 一种以指数衰减为模型的科室限额分析系统及方法 - Google Patents

Abstract

本发明提供了一种以指数衰减为模型的科室限额分析系统，包括电子病历系统、医院信息系统、评估模块、医院办公系统；所述评估模块根据医疗统计系统的数据进行分析、通过分配算法得出各科室的基本额度和人均限额，然后将所述基本额度和所述人均限额反馈到所述病人住院收费系统和所述医院办公系统。本发明所提供的信科室限额分析系统及方法提供了医院的信息化水平和评估能力，可有效遏制过度医疗、科室支付额度分配不均的问题。

Description

一种以指数衰减为模型的科室限额分析系统及方法

技术领域

本发明属于医疗领域，涉及一种分配分析系统和方法，尤其涉及一种医疗保险系统的科室支付额度分配分析系统及方法。

背景技术

医疗保险是通过国家立法，按照强制性社会保险原则将基本医疗保险费由用人单位和职工个人按时足额缴纳。医疗保险以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金:当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。医疗保险支付限额最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。目前标准为本市上年度职工平均工资的4倍左右。目前医疗保险支付限额的制定标准并不区分病种、诊疗手段，缺乏对特定群体病人的费用分析，一定程度上助长了小病过度医疗、大病报销不足的现象。医疗保险统筹基金支付方式目前医疗保险统筹基金支付方式主要为患者看病时不直接付费，自医院和医保机构相互结算。医保机构根据人均最高限额和医院每年出院人次，每年给每家医院配给总的报销额度，由医院将报销额度分配到不同科室。由于不同科室的诊疗手段、使用药物不同，每个科室所产生的医疗费用不同，因此所配给的报销额度不同。而目前配给报销额度的方法为人工设定，缺乏对各个科室情况的具体考虑，导致科室之间的额度配给不平衡，一些科室配给额度过多，而一些科室配给额度不足。

另一方面，现有的医院的信息系统的数据没有得到充分利用和深度挖掘，而人工分配制度存在一定的盲目性和缺乏时效。中国专利CN105631235A提供一种基于医疗大数据的医疗保险精算系统及方法，该方法包括：搜索医疗数据中的患病日期；从天气信息平台获取医疗数据中的患病日期所对应的历史天气信息，并将医疗数据与历史天气信息关联；分析与历史天气信息关联的医疗数据以获得受天气因素影响的患者；根据预设的年龄段划分规则对受天气因素影响的患者进行分类，并提取每个年龄段所对应的受天气因素影响的患者数量；根据每个年龄段对应的受天气因素影响的患者数量计算受天气因素影响的疾病发生率，及根据疾病发生率及预设的医疗保险精算算法计算每个年龄段中受天气因素影响的患者的健康险保费。该发明虽然降低医疗保险的理赔风险，提高了保险公司的盈利能力，但对医院信息系统并没有有效利用和交互，预测所采集的数据庞大，数据存在冗余、数据准确性不高。

而通常的额分析方法为将医院每年获得的总医保额度分成基本额度与激励额度，基本额度根据往年各科室费用占比分配，而激励额度则根据各科室的支持程度进行排序，采用等差数列的模型构造权重因子，将激励额度乘以各科室权重因子得到各科室的激励额度。两者之和即为各科室实际额度。采用等差数列构造权重因子的结果是各科室获得的激励额度依次递减，第一和最后一位获得的额度差别过大，缺乏弹性。

发明内容

为解决目前医疗保险体系中针对不同科室的支付限额设置不合理、更新不及时和医院信息系统数据没有充分利用和挖掘的问题，本发明提供了一种以指数衰减为模型的科室限额分析系统，包括电子病历系统、医院信息系统、评估模块、医院办公系统；

所述电子病历系统包括记录病人的住院时间、出院时间信息的数据库以及与允许医院信息系统单向访问的接口，所述接口允许医疗信息系统将电子病历系统的数据库导入；

所述医疗信息系统包括医疗统计系统、病人住院收费系统；所述医疗统计系统可实时统计全院以及各科室的医疗费用，并可与评估模块进行信息交互；所述病人收费系统记录包括病人住院产生的费用、配额信息，并可与评估模块进行信息交互；

所述评估模块根据医疗统计系统的数据进行分析、通过评估算法得出各科室的基本额度和人均限额，然后将所述基本额度和所述人均限额反馈到所述病人住院收费系统和所述医院办公系统。

优选的，所述评估算法为：根据历年的全院出院人次估算今年出院人次，结合人均医保额得出医院未来一年医保总额；然后将所述医保总额按照比例划分为基本额度和激励额度，其中激励额度与医保总额之比为0.1-0.2；所述基本额度按照各科室历年医疗费用占全院总医疗费用的比例进行分配；所述激励额度按照权重因子进行分配：首先按照支持程度对科室进行排序，由归一化的等比数列依次确定各科室的权重因子，接着根据权重因子与激励额度相乘得出各科室的激励额度。

优选的，所述归一化的等比数列的公比为2/3至5/6。

优选的，所述评估模块可集成到医院信息系统中。

所述医院信息系统还包括医生工作站，所述医生工作站可接收评估模块传递过来的人均限额信息。

本发明还提供了一种以指数衰减为模型的科室限额分析方法，包括如下步骤：

步骤1)：将电子病历系统包括记录病人的住院时间、出院时间信息的数据库导入到医疗统计系统，所述医疗统计系统根据所述数据库统计医院近三年出院人次、医保局人均定额、医院前三年所产生的医疗费用总和、各科室前三年所产生的医疗费用总和、各科室前三年历史出院人次、医院内部所支持发展的科室及其排序，然后医疗信息系统与评估模块进行信息交互；

步骤2)：评估模块根据近三年的历史出院人次估算全院出院人次年平均增长率α，预测今年全院出院人次，再根据医保局人均定额得出未来一年全院的医保总额；设置激励额度比例，将总额度按激励额度比例划分为基本额度和激励额度；按照各科室医疗费用占医院总医疗费用占比分配各科室基本额度；各科室激励额度按照步骤1)中支持发展的科室排序分配激励额度；

步骤3)：评估模块根据步骤2)各科室的基本额度和激励额度得出各科室的医保总额度，并根据预测人次得出人均控制限额，然后将人均控制限额信息传递给医院办公系统或医生工作站。

优选的，所述步骤2)的全院今年预测出院人次的计算公式为R＝R₁×α，其中R为全院今年预测出院人次，R₁为过去第1年的全院出院人次，R₃为过去的第3年的全院出院人次，α为全院出院人次年平均增长率。

优选的，所述各科室激励额度的计算公式为：U＝B×γ，其中U为各科室激励额度，B为医院激励总额度，γ为激励因子，N为科室的总数，各科室的激励因子依次组成的数列{γ_n}为等比数列。

进一步的，所述各科室激励额度的计算公式为：U＝B×γ，n为科室的序号。

优选的，所述步骤3)人均控制限额的计算公式为：D_A＝V/W,其中V为该科室的总额，D_A为人均控制限额，W为预测该科室的今年的出院人次；其中W＝R×c，W₁、W₂、W₃为该科室过去的第一年、第二年、第三年的出院人次，R₁、R₂、R₃为过去的第一年、第二年、第三年的全院出院人次。

本发明的有益效果是：

1.本发明将原本独立、低利用率的电子病历系统与医院的统计系统联系起来，利用统计系统将原有的离散的的电子病历的信息进行整合、统计，并为各科室支付额度分配评估提供了可靠有效的数据来源。

2.评估模块集成到医院信息系统内部提高了医院信息系统的评估能力，通过资源整合将相关的信息传递到各科室、医生工作站，可有效遏制过度医疗、科室支付额度分配不均的问题。

3.评估模块将各科室的总额度划分基本额度和激励额度，基本额度根据保留了根据医院实际的医疗费用分配制度，另外将医院的医保总额度分为基本额度和激励额度，基本额度通过上述的方式分配到各个科室，而激励额度则通过权重因子将额度分配到医院认为应当支持的科室。这样便可遏制科室为了争取更多的医保限额而过度医疗。

4.及时性。该算法由于可以持续地更新各个科室的费用信息，权重因子和激励比例可根据实际进行调节，能更好地反映由于技术创新、新药上市带来的医疗费用的变化，使得医保支付限额的更新更公平、及时。

附图说明

图1为本发明的科室支付额度分配分析系统结构示意图之一；

图2为本发明的科室支付额度分配分析系统结构示意图之二；

图3为评估模块所采用的科室支付额度分配分析方法流程图。

具体实施方式

为了更好的理解本发明所提出的技术方案，下面结合附图和具体的实施例对本发明作进一步阐述。

如图1所示，一种以指数衰减为模型的科室限额分析系统，包括电子病历系统、医院信息系统、评估模块、医院办公系统；所述电子病历系统包括记录病人的住院时间、出院时间信息的数据库以及与允许医院信息系统单向访问的接口，所述接口允许医疗信息系统将电子病历系统的数据库导入；因为电子病历系统还记录了病人的其他的个人信息，为了保护病人的隐私，设置信息系统单向访问和接入限制或其他信息安全策略，防止病人的个人信息泄露。

所述医疗信息系统包括医疗统计系统、病人住院收费系统；所述医疗统计系统可实时统计全院以及各科室的医疗费用，并可与评估模块进行信息交互；所述病人收费系统记录包括病人住院产生的费用、配额信息，并可与评估模块进行信息交互。

所述评估模块根据医疗统计系统的数据进行分析、通过分配算法得出各科室的基本额度和人均限额，然后将所述基本额度和所述人均限额反馈到所述病人住院收费系统和所述医院办公系统。

如图2所示，评估模块作为独立的实体，部署在系统之外，也可部署在医院信息系统内部。根据医院的实际，还可增设医生工作站，工作站可以接受来自评估模块的人均限额信息。在避免过度医疗、兼顾科室配额分配的公平与激励的背景下，对全院医保总额进行分配需要保证受激励的各科室的激励额度首位与末位差距过大，也要有足够的激励额度。

因此，将等比数列的数学模型并构造权重因子引入到评估算法中，使得各科室的权重因子符合指数衰减规律，再使用该权重因子求得各科室的激励额度，结合此前的基本额度，求得各科室总额度及人均控制限额。

具体为：根据历年的全院出院人次估算今年出院人次，结合人均医保额得出医院未来一年医保总额；然后将所述医保总额按照比例划分为基本额度和激励额度，其中激励额度与医保总额之比为0.1-0.2；所述基本额度按照各科室历年医疗费用占全院总医疗费用的比例进行分配；所述激励额度按照权重因子进行分配：首先按照支持程度对科室进行排序，由归一化的等比数列依次确定各科室的权重因子，接着根据权重因子与激励额度相乘得出各科室的激励额度。

关于评估模块的信息处理过程具体包括医保限额相关信息导入、支付限额计算、整理操作。其中重要操作为支付限额计算。医保限额相关信息导入包括录入医保限额信息、录入医院前三年历史出院人次、录入医保局人均定额、录入医院前三年所产生的医疗费用总和、录入各科室前三年所产生的医疗费用总和、录入各科室前三年历史出院人次、录入医院内部所支持发展的科室及其排序。

支付限额计算：以等比数列为模型的权重因子的引入。等比数列权重因子的构造：首先要构造合适的公比，经过预实验，选定2/3，3/4，4/5和5/6作为候选公比进行计算，可得到计算权重因子结果如下：

经过分析可见，q＝2/3和3/4时，排序最后的权重因子衰减的结果已非常小，几乎没有意义；而q＝5/6时，首项的值又太小，无法有效激励排序最高的科室。当q＝4/5时，首项大小合理，而最尾项也有相当的大小。因此最合理的公比为4/5。

现有受激励的科室N个，排序第n的科室的权重因子为a_n。根据归一化的条件要求，各个权重因子的总和必须为1。则由等比数列的求和公式，有：

把N代入，可求得等比数列的首项：

则等比数列的各项为

例：当受激励的科室数N＝10时，由公式计算可得，排序第一的科室权重因子为：

各科室的权重因子为：

a<sub>1</sub>	a<sub>2</sub>	a<sub>3</sub>	a<sub>4</sub>	a<sub>5</sub>
					0.22405805	0.17924644	0.143397152	0.114717722	0.091774177
a<sub>6</sub>	a<sub>7</sub>	a<sub>8</sub>	a<sub>9</sub>	a<sub>10</sub>
					0.073419342	0.058735473	0.046988379	0.037590703	0.030072562

求得各科室的权重因子后，便可用于计算各科室的激励额度。

结合图2和图3所示，各科室的支付限额计算操作如下图流程所示：

步骤1)：将电子病历系统包括记录病人的住院时间、出院时间信息的数据库导入到医疗统计系统，所述医疗统计系统根据所述数据库统计医院近三年出院人次、医保局人均定额、医院前三年所产生的医疗费用总和、各科室前三年所产生的医疗费用总和、各科室前三年历史出院人次、医院内部所支持发展的科室及其排序，然后医疗信息系统与评估模块进行信息交互；

步骤2)：评估模块根据近三年的历史出院人次估算全院出院人次年平均增长率α，预测今年出院人次，再根据医保局人均定额得出未来一年全院的医保总额；设置激励额度比例，将总额度按激励额度比例划分为基本额度和激励额度；按照各科室医疗费用占医院总医疗费用占比分配各科室基本额度；各科室激励额度按照步骤1)中支持发展的科室排序分配激励额度；

步骤3)：评估模块根据步骤2)各科室的基本额度和激励额度得出各科室的医保总额度，并根据预测人次得出人均控制限额，然后将人均控制限额信息传递给医院办公系统或医生工作站。

假设现有甲医院，其医院具体参数及计算过程如下所示：

需要指出的是，上述表中的前3年均指的是过去的第3年，例如今年为2016年，那么前1年为2015年，前2年为2014年，前3年为2013年，以此类推。

引入激励额度与权重因子后，10个受激励科室的权重因子以及获得的激励额度分别为：

由此可见，指数衰减规律的激励额度在公平性及实用性上更胜于线性衰减规律的激励额度。本发明的最关键的权重因子的设计上面，采用了更加合理的等比数列，使得该技术方案在解决实际科室限额分配问题上时，更具有可操作性。

而实际操作过程中，以上的参数可以修改。比如基本额度比例、激励额度比例、受激励科室数也可以进行修改，另外也可引入成本控制、研发投入对科室的鼓励进行排序，从而可以弹性地调整基本额度和激励额度。比如上述例子中，如果觉得受激励的科室增加的额度整体太高，可以下调激励额度比例。

根据上述说明书的揭示和教导，本发明所属领域的技术人员还可以对上述实施方式进行变更和修改。因此，本发明并不局限于上面揭示和描述的具体实施方式，对发明的一些修改和变更也应当落入本发明的权利要求的保护范围内。此外，尽管本说明书中使用了一些特定的术语，但这些术语只是为了方便说明，并不对本发明构成任何限制。

Claims (4)

1.一种以指数衰减为模型的科室限额分析系统，其特征在于，包括电子病历系统、医院信息系统、评估模块、医院办公系统；

所述电子病历系统包括记录病人的住院时间、出院时间信息的数据库以及与允许医院信息系统单向访问的接口，所述接口允许医疗信息系统将电子病历系统的数据库导入；

所述医疗信息系统包括医疗统计系统、病人住院收费系统；所述医疗统计系统可实时统计全院以及各科室的医疗费用，并可与评估模块进行信息交互；所述病人收费系统记录包括病人住院产生的费用、配额信息，并可与评估模块进行信息交互；

所述评估模块根据医疗统计系统的数据进行分析、通过评估算法得出各科室的基本额度和人均限额，然后将所述基本额度和所述人均限额反馈到所述病人住院收费系统和所述医院办公系统；

其中，通过评估算法得出各科室的基本额度和人均限额的方法是：

根据历年的全院出院人次估算今年出院人次，结合人均医保额得出医院未来一年医保总额；然后将所述医保总额按照比例划分为基本额度和激励额度，其中激励额度与医保总额之比为0.1-0.2；所述基本额度按照各科室历年医疗费用占全院总医疗费用的比例进行分配；所述激励额度按照权重因子进行分配：首先按照支持程度对科室进行排序，由归一化的等比数列依次确定各科室的权重因子，接着根据权重因子与激励额度相乘得出各科室的激励额度；

关于评估模块的信息处理过程具体包括医保限额相关信息导入、支付限额计算、整理操作，其中重要操作为支付限额计算，医保限额相关信息导入包括录入医保限额信息、录入医院前三年历史出院人次、录入医保局人均定额、录入医院前三年所产生的医疗费用总和、录入各科室前三年所产生的医疗费用总和、录入各科室前三年历史出院人次、录入医院内部所支持发展的科室及其排序，

支付限额计算：以等比数列为模型的权重因子的引入， 等比数列权重因子的构造：首先要构造合适的公比，经过预实验，选定2/3，3/4，4/5和5/6作为候选公比进行计算。

2.根据权利要求1所述的一种以指数衰减为模型的科室限额分析系统，其特征在于，所述评估模块可集成到医院信息系统中。

3.根据权利要求1所述的一种以指数衰减为模型的科室限额分析系统，其特征在于，所述医院信息系统还包括医生工作站，所述医生工作站可接收评估模块传递过来的人均限额信息。

4.一种以指数衰减为模型的科室限额分析方法，其特征在于，包括如下步骤：

步骤1)：将电子病历系统包括记录病人的住院时间、出院时间信息的数据库导入到医疗统计系统，所述医疗统计系统根据所述数据库统计医院近三年出院人次、医保局人均定额、医院前三年所产生的医疗费用总和、各科室前三年所产生的医疗费用总和、各科室前三年历史出院人次、医院内部所支持发展的科室及其排序，然后医疗信息系统与评估模块进行信息交互；

步骤2)：评估模块根据近三年的历史出院人次估算全院出院人次年平均增长率α，预测今年全院出院人次，再根据医保局人均定额得出未来一年全院的医保总额；设置激励额度比例，将总额度按激励额度比例划分为基本额度和激励额度；按照各科室医疗费用占医院总医疗费用占比分配各科室基本额度；各科室激励额度按照步骤1)中支持发展的科室排序分配激励额度；

步骤3)：评估模块根据步骤2)各科室的基本额度和激励额度得出各科室的医保总额度，并根据预测人次得出人均控制限额，然后将人均控制限额信息传递给医院办公系统或医生工作站；

其中：全院今年预测出院人次的计算公式为R＝R₁×α，其中R为今年全院预测出院人次，R₁为过去第1年的全院出院人次，R₃为过去的第3年的全院出院人次，α为全院出院人次年平均增长率；

所述各科室激励额度的计算公式为：U＝B×γ，其中U为各科室激励额度，B为医院激励总额度，γ为激励因子，其中B＝Z×b，Z为未来一年全院医保总额，b为激励额度比例，n为科室的序号，N为科室的总数，各科室的激励因子依次组成的数列{γ_n}为等比数列；

人均控制限额的计算公式为：D_A＝V/W，V为科室总额度，V＝U+T,T为科室基本额度，T＝A×β,A为基本额度，A＝Z×a，a为基本额度比例，β为科室医疗费用占比，T1为科室前1年医疗费用总和，T2为科室前2年医疗费用总和，T3为科室前3年医疗费用总和，S1为全院前1年医疗费用总和，S2为全院前2年医疗费用总和，S3为全院前3年医疗费用总和；

W为预测该科室的今年的出院人次；其中W＝R×c，W₁、W₂、W₃为该科室过去的第一年、第二年、第三年的出院人次，R₁、R₂、R₃为全院过去的第一年、第二年、第三年的全院的出院人次。