CN103218767A - 一种临床病历的质量控制方法及系统 - Google Patents
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Abstract
本发明公开了一种临床病历的质量控制方法及系统，该方法主要包括：a、设置病历质量控制设计器，通过该病历质量控制设计器，完成对病历质量控制规则的定义；b、基于上述对病历质量控制规则的定义，对相应病历质量监控规则进行分析，输出分析结果，供医生参考。本发明所述临床病历的质量控制方法及系统，可以克服现有技术中病历质量控制规则适应性差、病历质量监控不完整和使用不方便等缺陷，以实现病历质量控制规则适应性好、病历质量监控完整和使用方便的优点。
Description
技术领域
本发明涉及电子病历技术领域，具体地，涉及一种临床病历的质量控制方法及系统。
背景技术
电子病历的病历质量控制，一直是个没有得到很好解决的问题。其原因是医政管理上对病历有一整套严格的要求，有对时间的要求、对顺序的要求、还有对内容的要求，有些还因不同科室、不同疾病而变化，信息系统很难完整描述这么多的质控内容。
目前的电子病历或类似软件，对临床病历质量控制的方式，存在的缺陷表现在：
⑴主要是针对每一种具体的病历质量控制规则的，适应性差，在数十种病历质量控制规则和不同的用户医院中，很难胜任；
⑵不能监控到具体疾病，病历质量监控一旦不完整，就失去了实用价值；
⑶为强制性的，而非建设性的，破坏了“不能够阻止医生做决定”原则，会导致法律纠纷。
在实现本发明的过程中，发明人发现现有技术中至少存在病历质量控制规则适应性差、病历质量监控不完整和使用不方便等缺陷。
发明内容
本发明的目的在于，针对上述问题，提出一种临床病历的质量控制方法，以实现病历质量控制规则适应性好、病历质量监控完整和使用方便的优点。
本发明的第二目的在于，提出一种临床病历的质量控制系统。
为实现上述目的，本发明采用的技术方案是：一种临床病历的质量控制方法，主要包括：
a、设置病历质量控制设计器，通过该病历质量控制设计器，完成对病历质量控制规则的定义；
b、基于上述对病历质量控制规则的定义，对相应病历质量监控规则进行分析，输出分析结果，供医生参考。
进一步地，以上所述的临床病历的质量控制方法，在步骤b之后，还包括：
c、当相应病历质量监控规则启用了医嘱关联逻辑时，还需要基于步骤a对病历质量控制规则的定义，对相关医嘱内容进行分析，并输出分析结果，供医生参考。
进一步地，以上所述的临床病历的质量控制方法，在步骤a中，所述对病历质量控制规则的定义，具体包括：
a1、相关段落缺失检查：用于检查相关段落是否共存；
a2、必须存在的段落检查：用于检查病历中必须存在的段落；
a3、内容缺失检查：用于检查某个路径的内容是否缺失；
a4、内容字符长度约束：用于检查某个路径的内容是否超过了最大长度；
a5、段落的时间连续性检查：用于检查本段落的后继段落，是否在指定的时间范围内建立；
a6、日期对照段落检查：用于检查某些段落或元素(包括内容)，在指定段落后的指定时间之内是否出现；
a7、段落的周期性检查：用于检查某些段落，在指定时间周期之内是否出现。
a8、医嘱关联：如果设置了医嘱关联，就会去参照指定医嘱项出现的时间，然后来进行病历段落或病历内容的检查。
进一步地，以上所述的临床病历的质量控制方法，在步骤a6中，所述指定段落包括两种：病案首页和非病案首页；
如果在病案首页中指定日期对照段落检查，就必须填写入院日期，这样，就会从入院日期开始，检查此后指定时间之内的段落名、结构子项名内容是否符合；
如果在非病案首页中指定日期对照段落检查，将以此段落时间作为对照。
同时，本发明采用的另一技术方案是：一种临床病历的质量控制系统，主要包括：
病历质量控制规则定义模块：用于设置病历质量控制设计器，通过该病历质量控制设计器，完成对病历质量控制规则的定义；
单个病历分析及输出模块：用于基于所述病历质量控制规则定义模块对对病历质量控制规则的定义，对相应病历质量监控规则进行分析，输出分析结果，供医生参考。
进一步地，以上所述的临床病历的质量控制系统，还包括：
医嘱关联分析及输出模块：用于当相应病历质量监控规则启用了医嘱关联逻辑时，还需要基于所述病历质量控制规则定义模块对病历质量控制规则的定义，对相关医嘱内容进行分析，并输出分析结果，供医生参考。
进一步地，以上所述的临床病历的质量控制系统，所述对病历质量控制规则的定义，具体包括：
相关段落缺失检查：用于检查相关段落是否共存；
必须存在的段落检查：用于检查病历中必须存在的段落；
内容缺失检查：用于检查某个路径的内容是否缺失；
内容字符长度约束：用于检查某个路径的内容是否超过了最大长度；
段落的时间连续性检查：用于检查本段落的后继段落，是否在指定的时间范围内建立；
日期对照段落检查：用于检查某些段落或元素(包括内容)，在指定段落后的指定时间之内是否出现；
段落的周期性检查：用于检查某些段落，在指定时间周期之内是否出现。
医嘱关联：如果设置了医嘱关联，就会去参照指定医嘱项出现的时间，然后来进行病历段落或病历内容的检查。
进一步地，以上所述的临床病历的质量控制系统，所述指定段落包括两种：病案首页和非病案首页；
如果在病案首页中指定日期对照段落检查，就必须填写入院日期，这样，就会从入院日期开始，检查此后指定时间之内的段落名、结构子项名内容是否符合；
如果在非病案首页中指定日期对照段落检查，将以此段落时间作为对照。
本发明各实施例的临床病历的质量控制方法及系统，由于该方法主要包括：设置病历质量控制设计器，通过该病历质量控制设计器，完成对病历质量控制规则的定义；基于所得对病历质量控制规则的定义，对相应病历质量监控规则进行分析，输出分析结果，供医生参考；能够以非常灵活的可自定义的方式实现全面的临床病历质量控制；从而可以克服现有技术中病历质量控制规则适应性差、病历质量监控不完整和使用不方便的缺陷，以实现病历质量控制规则适应性好、病历质量监控完整和使用方便的优点。
本发明的其它特征和优点将在随后的说明书中阐述，并且，部分地从说明书中变得显而易见，或者通过实施本发明而了解。
下面通过附图和实施例，对本发明的技术方案做进一步的详细描述。
附图说明
附图用来提供对本发明的进一步理解，并且构成说明书的一部分，与本发明的实施例一起用于解释本发明，并不构成对本发明的限制。在附图中：
图1为本发明临床病历的质量控制方法的流程示意图；
图2为本发明临床病历的质量控制系统的工作原理示意图。
具体实施方式
以下结合附图对本发明的优选实施例进行说明，应当理解，此处所描述的优选实施例仅用于说明和解释本发明，并不用于限定本发明。
方法实施例
根据本发明实施例，提供了一种临床病历的质量控制方法，能够以非常灵活的可自定义的方式实现全面的临床病历质量控制，不允许其它电子病历或类似软件，采用这种逻辑组合的方式，进行自定义的病历质量控制规则设计。
如图1所示，本实施例的临床病历的质量控制方法，主要包括：
步骤100：设置病历质量控制设计器，通过该病历质量控制设计器，完成对病历质量控制规则的定义；执行步骤101；
在步骤100中，对病历质量控制规则的定义，具体包括：
①相关段落缺失检查：用于检查相关段落是否共存；
②必须存在的段落检查：用于检查病历中必须存在的段落；
③内容缺失检查：用于检查某个路径的内容是否缺失；
④内容字符长度约束：用于检查某个路径的内容是否超过了最大长度；
⑤段落的时间连续性检查：用于检查本段落的后继段落，是否在指定的时间范围内建立；
⑥日期对照段落检查：用于检查某些段落或元素(包括内容)，在指定段落后的指定时间之内是否出现；这里，该指定段落包括两种：病案首页和非病案首页；如果在病案首页中指定日期对照段落检查，就必须填写入院日期，这样，就会从入院日期开始，检查此后指定时间之内的段落名、结构子项名内容是否符合；如果在非病案首页中指定日期对照段落检查，将以此段落时间作为对照；
⑦段落的周期性检查：用于检查某些段落，在指定时间周期之内是否出现。
⑧医嘱关联：如果设置了医嘱关联，就会去参照指定医嘱项出现的时间，然后来进行病历段落或病历内容的检查；
步骤101：基于步骤100对病历质量控制规则的定义，对相应病历质量监控规则进行分析，输出分析结果，供医生参考；可选择性执行步骤102；
步骤102：当相应病历质量监控规则启用了医嘱关联逻辑时，还需要基于步骤100对病历质量控制规则的定义，对相关医嘱内容进行分析，并输出分析结果，供医生参考。
系统实施例
根据本发明实施例，提供了一种临床病历的质量控制系统，能够以非常灵活的可自定义的方式实现全面的临床病历质量控制，不允许其它电子病历或类似软件，采用这种逻辑组合的方式，进行自定义的病历质量控制规则设计。
如图2所示，本实施例的临床病历的质量控制系统，主要包括依次连接的病历质量控制规则定义模块、单个病历分析及输出模块和医嘱关联分析及输出模块。
其中，上述病历质量控制规则定义模块：用于设置病历质量控制设计器，通过该病历质量控制设计器，完成对病历质量控制规则的定义。这里，对病历质量控制规则的定义，具体包括：
相关段落缺失检查：用于检查相关段落是否共存；
必须存在的段落检查：用于检查病历中必须存在的段落；
内容缺失检查：用于检查某个路径的内容是否缺失；
内容字符长度约束：用于检查某个路径的内容是否超过了最大长度；
段落的时间连续性检查：用于检查本段落的后继段落，是否在指定的时间范围内建立；
日期对照段落检查：用于检查某些段落或元素(包括内容)，在指定段落后的指定时间之内是否出现；该指定段落包括两种：病案首页和非病案首页；如果在病案首页中指定日期对照段落检查，就必须填写入院日期，这样，就会从入院日期开始，检查此后指定时间之内的段落名、结构子项名内容是否符合；如果在非病案首页中指定日期对照段落检查，将以此段落时间作为对照；
段落的周期性检查：用于检查某些段落，在指定时间周期之内是否出现。
医嘱关联：如果设置了医嘱关联，就会去参照指定医嘱项出现的时间，然后来进行病历段落或病历内容的检查。
上述单个病历分析及输出模块：用于基于病历质量控制规则定义模块对对病历质量控制规则的定义，对相应病历质量监控规则进行分析，输出分析结果，供医生参考。
上述医嘱关联分析及输出模块：用于当相应病历质量监控规则启用了医嘱关联逻辑时，还需要基于病历质量控制规则定义模块对病历质量控制规则的定义，对相关医嘱内容进行分析，并输出分析结果，供医生参考。
具体实施时，首先，需要开发病历质量控制设计器，通过设计器，完成对病历质量控制规则的定义；其次，通过对设计器定义的质量监控规则进行分析，将分析结果输出，以供医生参考。在实施过程中，如果启用了医嘱关联逻辑，需要进行相关的医嘱内容分析。
上述实施例的临床病历的质量控制方法及系统，以抽象出来的临床病历质量控制的七种逻辑，加上医嘱关联，这些扩及的任意组合，就构成了千变万化的病历质量控制规则，这些抽象逻辑规则为：
⑴相关段落缺失检查：用于检查相关段落是否共存。病历的许多段落必须是共同存在的，如，"转科记录"和"接科记录"；"术前讨论"、"手术同意书"、"手术记录"、"麻醉记录"、"术后首次病程录"等。
⑵必须存在的段落检查：用于检查病历中必须存在的段落。如，"入院记录"，"入院病历"，"入院首次病程录"，"出院小结"等。
⑶内容缺失检查：用于检查某个路径的内容是否缺失。
⑷内容字符长度约束：用于检查某个路径的内容是否超过了最大长度。
⑸段落的时间连续性检查：用于检查本段落的后继段落，是否在指定的时间范围内建立。
⑹日期对照段落检查：用于检查某些段落或元素(包括内容)，在指定段落后的指定时间之内是否出现。指定段落被分为两种：病案首页和非病案首页，如果在病案首页中指定日期对照段落检查，就必须填写入院日期，这样，就会从入院日期开始，检查此后指定时间之内的段落名、结构子项名内容是否符合；如果在非病案首页中指定日期对照段落检查，将以此段落时间作为对照。
⑺段落的周期性检查：用于检查某些段落，在指定时间周期之内是否出现。
⑻医嘱关联：如果设置了医嘱关联，就会去参照指定医嘱项出现的时间，然后来进行病历段落或病历内容的检查。
上述实施例的临床病历的质量控制方法及系统，并不直接描述质控的具体内容，而是通过抽象，归纳出有限的几条质控逻辑，通过质控逻辑的组合，可以灵活对各种病历模板设置质控点，而且可以对不同科不同病种实施不同的质控。质控点一旦设置，医生既可自查，医政管理人员也可对全院病历进行批量抽查。
综上所述，本发明上述各实施例的临床病历的质量控制方法及系统，至少可以实现以下优点：
⑴可以使用病历质量控制设计器，进行用户自定义，通过各种逻辑的组合，切实定义完整的临床病历质量控制体系；
⑵可以执行对单个病种的内容监控；
⑶病历质量检查任何时候都可以进行，检查结果是建设性的，不影响医生做任何的决定。
最后应说明的是：以上所述仅为本发明的优选实施例而已，并不用于限制本发明，尽管参照前述实施例对本发明进行了详细的说明，对于本领域的技术人员来说，其依然可以对前述各实施例所记载的技术方案进行修改，或者对其中部分技术特征进行等同替换。凡在本发明的精神和原则之内，所作的任何修改、等同替换、改进等，均应包含在本发明的保护范围之内。
Claims (8)
1.一种临床病历的质量控制方法，其特征在于，主要包括：
a、设置病历质量控制设计器，通过该病历质量控制设计器，完成对病历质量控制规则的定义；
b、基于上述对病历质量控制规则的定义，对相应病历质量监控规则进行分析，输出分析结果，供医生参考。
2.根据权利要求1所述的临床病历的质量控制方法，其特征在于，在步骤b之后，还包括：
c、当相应病历质量监控规则启用了医嘱关联逻辑时，还需要基于步骤a对病历质量控制规则的定义，对相关医嘱内容进行分析，并输出分析结果，供医生参考。
3.根据权利要求1或2所述的临床病历的质量控制方法，其特征在于，在步骤a中，所述对病历质量控制规则的定义，具体包括：
a1、相关段落缺失检查：用于检查相关段落是否共存；
a2、必须存在的段落检查：用于检查病历中必须存在的段落；
a3、内容缺失检查：用于检查某个路径的内容是否缺失；
a4、内容字符长度约束：用于检查某个路径的内容是否超过了最大长度；
a5、段落的时间连续性检查：用于检查本段落的后继段落，是否在指定的时间范围内建立；
a6、日期对照段落检查：用于检查某些段落或元素(包括内容)，在指定段落后的指定时间之内是否出现；
a7、段落的周期性检查：用于检查某些段落，在指定时间周期之内是否出现；
a8、医嘱关联：如果设置了医嘱关联，就会去参照指定医嘱项出现的时间，然后来进行病历段落或病历内容的检查。
4.根据权利要求3所述的临床病历的质量控制方法，其特征在于，在步骤a6中，所述指定段落包括两种：病案首页和非病案首页；
如果在病案首页中指定日期对照段落检查，就必须填写入院日期，这样，就会从入院日期开始，检查此后指定时间之内的段落名、结构子项名内容是否符合；
如果在非病案首页中指定日期对照段落检查，将以此段落时间作为对照。
5.一种临床病历的质量控制系统，其特征在于，主要包括：
病历质量控制规则定义模块：用于设置病历质量控制设计器，通过该病历质量控制设计器，完成对病历质量控制规则的定义；
单个病历分析及输出模块：用于基于所述病历质量控制规则定义模块对对病历质量控制规则的定义，对相应病历质量监控规则进行分析，输出分析结果，供医生参考。
6.根据权利要求5所述的临床病历的质量控制系统，其特征在于，还包括：
医嘱关联分析及输出模块：用于当相应病历质量监控规则启用了医嘱关联逻辑时，还需要基于所述病历质量控制规则定义模块对病历质量控制规则的定义，对相关医嘱内容进行分析，并输出分析结果，供医生参考。
7.根据权利要求5或6所述的临床病历的质量控制系统，其特征在于，所述对病历质量控制规则的定义，具体包括：
相关段落缺失检查：用于检查相关段落是否共存；
必须存在的段落检查：用于检查病历中必须存在的段落；
内容缺失检查：用于检查某个路径的内容是否缺失；
内容字符长度约束：用于检查某个路径的内容是否超过了最大长度；
段落的时间连续性检查：用于检查本段落的后继段落，是否在指定的时间范围内建立；
日期对照段落检查：用于检查某些段落或元素(包括内容)，在指定段落后的指定时间之内是否出现；
段落的周期性检查：用于检查某些段落，在指定时间周期之内是否出现；
医嘱关联：如果设置了医嘱关联，就会去参照指定医嘱项出现的时间，然后来进行病历段落或病历内容的检查。
8.根据权利要求7所述的临床病历的质量控制系统，其特征在于，所述指定段落包括两种：病案首页和非病案首页；
如果在病案首页中指定日期对照段落检查，就必须填写入院日期，这样，就会从入院日期开始，检查此后指定时间之内的段落名、结构子项名内容是否符合；
如果在非病案首页中指定日期对照段落检查，将以此段落时间作为对照。
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| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| C06 | Publication | ||
| PB01 | Publication | ||
| C10 | Entry into substantive examination | ||
| SE01 | Entry into force of request for substantive examination | ||
| RJ01 | Rejection of invention patent application after publication |
Application publication date: 20130724 |
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| RJ01 | Rejection of invention patent application after publication |