CH444385A - Instrument de chirurgie à basse température - Google Patents

Description

  
 



  Instrument de chirurgie à basse température
 Des progrès ont été réalisés ces dernières années, dans la chirurgie à basse température, principalement dans la chirurgie de   l'oeil    telle que l'extraction de la cataracte ou traitement de la rétine, mais également dans les   opérations du cerveau, des intestins s ou des glandes. Ces    techniques opératoires nécessitent des instruments refroidis. dénommés généralement sondes, qui sont utilisés à des températures   sufnsamment    basses pour produire une congélation   des    parties à opérer ou pour produire la congélation entre la sonde et une de ces parties.

   Il est clair que le chirurgien doit pouvoir disposer, pour ces opérations. d'instruments qui puissent tre contrôlés facilement et avec précision au point de vue de la température. qui réagissent rapidement lorsqu'un changement de température est requis, qui assurent la protection voulue des tissus voisins de l'endroit où s'effectue l'opération et qui puissent tre stérilisés. D'autres caractères. quoique moins   impoltants,    sont la légèreté et la compacité, une conformation permettant une manipulation aisée et   u=i    maniement fin par le chirurgien, l'absence de l'émission de gaz non stérilisé dans le voisinage de l'endroit où s'effectue l'opération, et naturellement l'absence de tout danger d'explosion ou de défaut de fonctionnement si la pression devient trop élevée.



   On a déjà proposé d'effectuer le refroidissement par une expansion adiabatique du gaz ou par évaporation et ces effets sont actuellement utilisés, mais ils présentent des inconvénients.



   Par exemple, un instrument connu comprend un réservoir pourvu d'une extrémité conductive en forme de sonde, dans lequel on place de l'azote liquide; l'évaporation de cet azote provoque une chute de température en raison de la chaleur latente requise et une partie de la chaleur est fournie par conduction à travers la sonde.



  Ce type d'instrument ne réagit que lentement à la commande et est lourd et encombrant.



   L'invention a pour but d'éviter ces inconvénients et l'instrument selon l'invention est caractérisé en ce qu'il comprend un corps délimitant une cavité, au moins une partie de la paroi de cette cavité présentant une conductivité thermique élevée, un conduit amenant du gaz sous pression dans la cavité depuis une source située à distance de la cavité, ce conduit communiquant avec la cavité. par un passage étranglé de façon à provoquer le refroidissement par effet Joule-Thomson du gaz   s'échnp-    pant par ledit passage étranglé dans ladite cavité, et un passage d'échappement conduisant hors de la cavité.



   L'expression passage étranglé utilisée dans la description peut désigner soit un trou unique, soit un bouchon poreux, soit encore plusieurs trous en parallèle, mais dans tous les cas de façon que lorsqu'il est traversé par un gaz approprié avec la différence de pression voulue, l'effet Joule-Thomson se produise de façon à provoquer une chute de température.



   Le dessin représente, à titre d'exemple, plusieurs formes d'exécution de l'objet de l'invention.



   La fig. 1 est une vue en coupe d'une sonde destinée aux opérations de la rétine.



   La fig.   1A    est une vue en coupe d'une variante de l'extrémité pour les opérations de la cataracte.



   La fig. 2 représente de façon schématique un instrument pour les opérations du cerveau, des oreilles, du nez et de la gorge, ou pour les opérations des intestins.



   La fig. 2A est une vue partielle représentant une variante de l'extrémité de la sonde et montrant plusieurs orifices étranglés utilisés en parallèle pour refroidir une paroi ayant une surface ou une forme déterminée.



   Les fig. 3, 4 et 5 sont des vues respectivement en plan, en élévation frontale et en élévation latérale d'un appareil de commande destiné à tre utilisé avec   l'instru-    ment des fig. 1 ou 2.  



   La fig. 6 est une vue en coupe d'un raccord d'alimentation destiné à raccorder l'instrument des fig. 1 ou 2 à l'appareil représenté aux fig. 4, 5 et 6.



   La fig. 7 représente une variante du passage étranglé.



   La fig. 8 représente une variante du tube.



   L'instrument représenté à la fig. 1 comprend un manchon protecteur extérieur en nylon 1 dont la forme et la grandeur sont comparables à celles d'un crayon.   I1    présente une partie d'extrémité 2 fixée par un filetage 3.



  Lorsque les parties 1 et 2 sont fermement vissées ensemble, elles bloquent une bride 4A que présente un embout 4 en argent de façon à présenter une conductivité thermique élevée. L'embout 4 présente un trou axial 4B dont une partie avant 4C est de diamètre plus petit et, à l'extrémité arrière et à l'intérieur du manchon 1, un bossage cylindrique 4D.



   La tige de la sonde est adaptée étroitement au trou 4C à travers lequel elle fait saillie à son extrémité avant.



  Dans cette forme d'exécution, la tige est constituée par un corps tubulaire recourbé 5 en acier inoxydable et dont l'extrémité est fermée par une paroi 6 en argent.



  A l'intérieur du trou 4B, le corps 5 est enfermé dans l'embout 4 et il s'étend jusqu'à peu de distance derrière l'extrémité du bossage 4D. Une manchette tubulaire 7 est ajustée étroitement dans le trou 4B et s'étend vers l'arrière. Sa paroi est découpée de façon à former une ouverture en 8. Cette ouverture 8 a deux buts: d'une part, elle permet au gaz de s'échapper de l'intérieur du corps 5, et, d'autre part, elle permet le passage des fils 8 d'un thermocouple fixé à l'intérieur de la paroi 6. L'extrémité avant de la manchette 7 présente un trou dont le diamètre permet son ajustage autour de l'extrémité   arrière    du corps   5    tandis que l'extrémité arrière de la   manchette:    présente un trou dont le diamètre permet son ajustage sur la surface extérieure d'un conduit 10.

   Le conduit 10 est constitué par un tube capillaire en acier   inoxydable,    dont l'âme a un diamètre d'environ 0,06 cm.



  Ce conduit s'étend à travers le trou 4B et dans la cavité située immédiatement derrière la paroi 6. A cette extrémité, le conduit 10 se termine par un orifice étranglé   10su,    dont le diamètre est compris entre 0,01 et 0,015 cm et qui permet au gaz de s'échapper vers la paroi 6 dont il est espacé de   0,2 cm    par exemple. Dans cette forme d'exécution, la pression du gaz CO2 sera d'environ   56, 000gm/cm2.    Le conduit 10 est soudé à l'endroit où il passe à travers l'extrémité arrière du trou de la manchette 7. Lors   de    l'assemblage, la manchette est glissée le long du corps 5 jusqu'à ce que l'orifice 10A du conduit 10 soit correctement espacé de la paroi 6; et, lorsque la position est correcte, un point de soudure est effectué en 7A pour fixer la manchette 7 au corps 5.



   Nous avons vu que le gaz qui retourne en arrière depuis l'extrémité de la sonde le long du trou 4B, s'échappe par l'ouverture 7B. Un anneau   1 1    est forcé dans le manchon 1, anneau dans lequel est soudée l'extrémité avant d'un tube d'échappement 12 s'étendant à travers le manchon 1 et sortant à l'extrémité arrière de ce manchon, où il est relié à un tuyau souple 13. Un ensemble de trous 14, entourés et normalement fermés par un manchon élastique 14B, est ménagé à proxlimité de l'extrémité avant du tube d'échappement 12. Ceci constitue une soupape de sûreté; si, pour une raison ou une autre, la pression du gaz d'échappement augmente exagérément dans le tube 12 ou le tuyau 13, le gaz peut s'échapper, par les trous 14, dans le manchon 1 et de là dans l'atmosphère en passant par un trou 14A pratiqué dans le manchon 1.

   Cette soupape fait un bruit caractéristique, de sorte que le chirurgien est informé du blocage de l'échappement. Les fils 8 du thermocouple passent à travers le tube 12 et le tuyau 13.



     Un    corps de chauffe 15 en fil isolé est disposé autour du bossage 4D, les fils d'alimentation 9 de ce corps de chauffe étant de mme passés à travers le tube 12 et le tuyau 13.



   Le but principal de l'embout 4 est de permettre au corps 5 et à l'extrémité avant du conduit 10 de recevoir de la chaleur. En réglant le courant passant dans le corps de chauffe 15, on peut maintenir la température régnant dans la cavité de la tige, et par conséquent la température de la paroi 6, entre des limites suffisamment précises.

   Le réglage grossier de la température, entre la valeur supérieure (température ambiante) et la valeur minimum   de, par exemple, -- 780 C, est effectué simplement en fer-    mant ou en ouvrant l'alimentation du gaz; le réglage fin, destiné à maintenir la paroi 6 à une température de, par exemple,   -    600 C pour une intervention dans la rétine, est effectué en appliquant toujours la mme   tension,    déterminée expérimentalement, bien qu'il soit également   , possible    d'effectuer ce réglage en réglant le courant.

   Il y a lieu de mentionner que la température pour les opérations de la rétine est considérablement plus basse que celle pour   l'opération    de la cataracte, cette dernière étant généralement effectuée à environ   -      300    C (l'instrument étant celui représenté à la fig.   1A).   



   Le refroidissement est effectué entièrement par l'effet de Joule-Thomson de l'orifice étranglé 10A. Il y a lieu de remarquer que l'âme du conduit 10 doit tre beaucoup plus grande que l'orifice en 10A, le gaz s'écoulant à très faible vitesse à l'intérieur du conduit, de sorte qu'aucun effet Joule-Thomson ou de refroidissement adiabatique sensible ne se produise dans le conduit. Le conduit 10 est prolongé vers l'arrière, jusqu'à son point d'alimentation, par un tuyau flexible logé dans le tuyau 13. Ce tuyau étant de faible diamètre intérieur et étant maintenu à une température normale, il peut tre en matériau plastique ou autre matériau stérilisable, ceci malgré la pression intérieure élevée qu'il doit supporter.



  Le fait que ce conduit 10 est contenu dans le tuyau 13 s'ouvrant dans l'atmosphère constitue toutefois un facteur de sécurité utile pour le cas où le tuyau aurait une fuite ou éclaterait.



   Comme indiqué.. l'instrument de la fig. 1 est destiné aux opérations de la rétine. Ceci constitue une autre raison de chauffer l'embout 4. Bien que le coude à l'extrémité du corps 5 de la sonde soit destiné à faciliter l'atteinte de l'arrière de   l'oeil,    la tige de la sonde peut toucher et congeler la paupière ou se congeler avec elle; le fait que l'embout est maintenu chaud diminue ou évite ces risques.



   La fig.   1A    représente un instrument dont la partie principale est la mme que dans l'instrument représenté à la fig. 1. Dans ce cas, toutefois, la tige de la sonde sert à l'extraction de la cataracte et est rectiligne, de sorte qu'il n'est pas nécessaire de prévoir une protection pour les paupières; ainsi, l'extrémité 4E de l'embout s'étend moins loin de l'extrémité 2 du manchon extérieur. L'extrémité de la tige est élargie comme représenté en 6A, cette extrémité étant en argent et brasée sur le corps tubulaire 5.



   Dans les formes d'exécution selon les fig. 1 et 2, on peut prévoir d'autres moyens pour contrôler la   tempéra    ture, ceci au lieu du corps de chauffe 15 ou en plus de  ce corps. A cet effet, il est prévu un corps de chauffe libre 15A placé dans l'écoulement gazeux s'échappant de l'orifice étranglé 10A. Ce corps de chauffe est alimenté par des conducteurs qui, de mme que les conducteurs 8 du thermocouple, sont disposés entre le conduit 10 et le corps 5.



   La fig. 2 représente de façon schématique un instrument destiné aux opérations du cerveau, des oreilles, du nez ou de la gorge, de la prostate ou pour d'autres interventions internes. Les dessins sont schématiques, et en pratique les instruments seront établis, particulièrement en ce qui concerne la forme, en concordance avec le but particulier pour lequel ils sont destinés.



   Dans l'exemple de la fig. 2, le corps est représenté de façon générale en 20, et sa tige présente une cavité 20A dont la   paroi    présente une conductivité thermique élevée, étant par exemple en argent ou en cuivre argenté.



  Le corps 20 communique avec le tuyau flexible extérieur 13, comme dans l'exemple de la fig. 1. Un conduit de gaz sous pression 21 s'étend à l'intérieur du corps 20 et est alimenté par un tuyau flexible 21 disposé à l'intérieur du tuyau 13. Le conduit 21 se termine, à l'intérieur de la cavité 20A, en   21A,    où est ménagé un orifice étranglé pour provoquer l'effet Joule-Thomson.



   Les dispositions intérieures sont similaires à celles de la fig. 1 ou   1A    et ne seront pas décrites à nouveau.



  Dans cette forme d'exécution, il est toutefois nécessaire de prévoir des mesures spéciales pour l'isolation thermique de l'instrument. A cet effet, le corps 20 est entouré (à l'exception de la tige exposée) d'un manchon creux 22 fixé hermétiquement au corps 20, à chacune de ses extrémités 23. Le manchon 22, qui est en acier inoxydable, a été soumis à un vide élevé et peut tre poli pour diminuer le rayonnement. Le manchon 22 peut présenter une partie élargie comme représenté en 22A, dans laquelle est disposé un getter 22B approprié au gaz utilisé, pour faire le vide, et qui est reliée à un tuyau 22C destiné à établir la liaison avec une pompe à vide. Ainsi, le manchon 22 isole thermiquement le corps 20 du patient et, bien entendu, de la main du chirurgien.

   La longueur totale de l'instrument sera par exemple de   20cm    et le diamètre extérieur de l'extrémité avant du corps (en 20A) de 2 à 3 mm.



   La fig. 2A représente une variante de l'instrument représenté à la fig. 2 et ne constitue par conséquent qu'une vue partielle de la tige, correspondant à la cavité 20A. L'instrument en question est destiné au traitement des amygdales et son corps 20 est courbé à l'avant où il renferme l'extrémité avant du conduit 21, comme représenté à la figure. Le conduit présente trois orifices étranglés, représentés en 21B et disposés en face d'un élément de paroi 24 en argent, qui est brasé dans un trou pratiqué dans la surface convexe du corps. L'élément 24 est conformé et disposé de façon que le chirurgien puisse le mettre en contact avec les amygdales.

   En raison de la température très basse   ( 600    à - 650 C) atteinte par l'élément 24 et de sa conductivité élevée, l'amygdale est gelée et elle peut soit tre enlevée à l'état gelé par section ou laissée en place après avoir été ainsi tuée, pour tre ensuite absorbée de façon naturelle et après un certain temps, par le corps.



   Les instruments décrits ci dessus posent certains problèmes pratiques quant à leur utilisation, par exemple en ce qui concerne l'affichage, la commande et l'alimentation.   I1    est prévu un appareil accessoire destiné à remplir les fonctions indiquées. Cet appareil est représenté aux fig. 3, 4 et 5.



     I1    comprend un boîtier 30 présentant un panneau frontal 31 sur lequel est disposé un manomètre de pression 32, pour indiquer la réserve de gaz (dans la forme d'exécution préférée, la source est constituée par du CO2 liquide, et la pression demeurera sensiblement constante aussi longtemps que le réservoir renfermera du liquide) et un indicateur de température 32A commandé par le thermocouple. Le panneau 31 porte également une lampe témoin 33 destinée à indiquer que la source de courant est enclenchée, un interrupteur principal 34 commandant l'ensemble de l'appareil, une prise 35 destinée à la connexion d'un interrupteur commandé par le pied, une prise 36 pour la connexion du thermocouple et des conducteurs de chauffage, et une prise 37 pour le gaz.



   La paroi arrière du boîtier 30 porte un raccord 38 pour permettre la liaison avec le réservoir de gaz. Elle porte également une prise 39 pour la connexion à une source électrique d'alimentation générale.



   Une vanne 40 à trois voies est ménagée à l'intérieur du boîtier, cette vanne étant commandée électriquement par un électro-aimant pouvant tre mis en action par le pied du chirurgien. Cette vanne et son électro-aimant sont d'un fonctionnement bien connu; soit elle coupe la source d'alimentation en gaz en ouvrant simultanément le tuyau de gaz sous pression 10 dans l'atmosphère à travers un silencieux 41, soit elle met la source de gaz en communication avec le tuyau 10 et, partant, avec l'instrument. L'interrupteur commandé par le pied comprend une simple pédale à deux positions et est destiné à tre   déposé    sur le plancher à la convenance du chirurgien, de mme que le boîtier 30.



   Un levier 42, commandé par un ressort plat, pénètre dans la prise 37. Ce levier commande un microswitch 43 qui, dans la position ouverte, obtenue lorsque la fiche pour le gaz (décrite plus loin) n'est pas engagée complètement, coupe l'excitation de l'électroaimant et empche une fuite intempestive du gaz.   



   Le e réglage de la température de l'instrument par les    corps de chauffe peut tre effectué simplement par enclenchement ou déclenchement suivant que le gaz est amené ou non; on peut aussi prévoir une commande électrique, par exemple une résistance ou un transformateur variable, pour permettre au chirurgien de varier à volonté la température de la sonde.



   La prisse 37 est agencée pour coopérer avec une fiche, comme représenté à la fig. 6. La prise représentée en 37 est constituée par un corps cylindrique creux présentant une bride 37A pour sa fixation au panneau 31 et   im    conduit 37B conduisant à l'intérieur de la prise.



   La fiche représentée à la fig. 6 remplit trois fonctions: elle sert à relier le tuyau de gaz sous pression 10   et le tuyau d'échappement t 13 à l'appareil de commande;    à établir correctement les connexions électriques (thermocouple et chauffage) de l'instrument; et à commander le microswitch 43.



   La fiche est constituée par une partie cylindrique creuse 60, dont l'extrémité extérieure présente une bride 60A contre laquelle vient buter un écrou annulaire 61 se vissant sur un filetage pratiqué dans la surface extérieure de la prise 37. L'écrou est empché de tourner par un anneau élastique 61A. Un bloc 62 est logé dans la partie 60 où il est fermé hermétiquement par une garniture élastique 62A et retenu par l'extrémité 60B de la partie 60. Le bloc 62 présente un prolongement 62B sur lequel est fixée l'extrémité du tuyau d'échappe  ment 3. Ce prolongement présente un trou axial à tra-     vers lequel passent, avec le jeu voulu, le tuyau de gaz sous pression 10 ainsi que les conducteurs 7 à 9 (dont deux seulement ont été représentés pour plus de clarté).



  Le bloc 62 présente un second passage par lequel les conducteurs 7 à 9 sont connectés à une fiche 63 à quatre bornes (destinée à coopérer avec la prise 36 de la fig.



  4) en passant dans un câble souple.



   Un manchon 64 est monté dans la surface extérieure du bloc 62 qu'il maintient contre l'extrémité 60B, ce manchon 64 étant empché de tourner par rapport au bloc 62 par une vis sans tte 64A. La paroi du manchon 64 présente une ouverture   6413.    L'extrémité intérieure du manchon vient buter contre un épaulement 65A que présente une virole 65. Un conduit de gaz sous pression 66 passe à travers l'extrémité de la virole 65 où elle est fixée, le conduit 66 étant relié au tuyau 10. Un filtre 67 est monté à l'intérieur de la virole 65 où il est maintenu par une broche 68, coopérant avec une garniture d'étanchéité en 68A et fixée par vissage sur un filetage 68B que présente la virole 65. La virole 65 est elle-mme fixée à la partie 60 par un rebord 60C que présente cette dernière, une bride 68B de la broche 68 portant contre l'extrémité intérieure de la virole 65.

   La broche 68 présente un trou axial 68C destiné au passage du gaz vers le filtre 67.



  L'extrémité intérieure de la broche 68 porte une garniture d'étanchéité 68D coopérant avec le trou intérieur 37C de la prise 37. Le levier 42 du microswitch 43 pénètre par une ouverture 42A pratiquée dans la paroi de la prise.   I1    est positionné de façon que l'extrémité 60C vienne déplacer le levier lorsque la fiche est insérée convenablement et suffisamment profondément dans la prise, les circuits électriques étant alors établis pour permettre le fonctionnement de l'instrument.



   Les gaz d'échappement s'écoulant dans le tuyau 13 passent par l'ouverture 64A dans le manchon 64, par un   orifice    60E de la paroi de la partie 60 et s'échappent par l'orifice 42A à l'intérieur du boitier de commande d'où ils sont dispersés sans que cela ne porte à conséquence, bien qu'ils puissent servir à purger l'intérieur du boîtier avec le   CC.    et à diminuer ainsi les risques provoqués par des étincelles dans le boîtier. De mme, le gaz s'échappant par Je silencieux 41 tend à purger le boîtier de tout gaz autre que le CO2.



   La fig. 7 est une vue en coupe d'une variante de l'orifice étranglé, dans laquelle le gaz sous pression s'écoule dans un tube ou corps 70 en acier inoxydable présentant une paroi   d'cxtre'mité    en argent 71. Un conduit d'échappement, constitué par un tuyau 72, est disposé à l'intérieur du corps, ce tuyau   présentant    à son extrémité une bride extérieure 72A. Le passage étranglé est constitué par un jeu très faible ménagé entre la périphérie de la bride 72A et la surface interne du corps 70, ou par une série de jeux constitués par les irrégularités de la bride. Le gaz sous pression contenu dans le corps 70 s'échappe par le passage   étranglé    dans la cavité 73 en provoquant le refroidissement, puis s'échappe par le tuyau 72.

   Dans cette variante, le corps 70 ainsi que le tuyau d'alimentation le reliant à la source de gaz, doivent tre suffisamment robustes pour résister à la pression; de plus, le tube 72 ne doit pas s'aplatir sous l'effet de la pression.



   Un avantage de cette variante réside dans le fait que le refroidissement du gaz d'alimentation par le gaz d'échappement est diminué,   oe    genre de refroidissement n'étant pas souhaitable dans le cas du CO2. Un corps de chauffe 74 peut tre ménagé dans l'écoulement gazeux à l'intérieur du corps 72, si cela est nécessaire. La surface du passage étranglé peut tre   réglée    en choisissant soigneusement la position axiale de la bride 72A relativement au corps 70 ou à la paroi 71 dont le profil intérieur converge légèrement.



   On voit dans la variante représentée à la fig. 8 que le corps 80 relié au tuyau d'échappement flexible 81 est traversé près de son extrémité avant par un conduit 82 alimenté en gaz sous pression par un tuyau flexible 83.



  Les tuyaux 81 et 83 peuvent tre serrés ou attachés ensemble de façon à former un ensemble compact. Le conduit 82 débouche dans la cavité du corps 80 par un orifice étranglé 82A dirigé sur la paroi d'extrémité en argent du corps. Le corps 80 et le conduit 82 sont fixés ensemble par un anneau en plastique 84, le tout étant enveloppé par un manchon extérieur 85 en plastique.



  Un corps de chauffe 86 est de préférence disposé autour du corps 80 et du conduit 82, à l'extrémité avant de cet ensemble. Ce corps de chauffe est alimenté par des fils 86A passant à travers l'anneau 84. Cette variante présente plusieurs avantages: elle est de fabrication plus facile et meilleur marché que les formes d'exécution précédemment décrites dans lesquelles les tubes sont plus ou moins coaxiaux; ici aussi, le gaz d'alimentation n'est que peu chauffé par le gaz d'échappement, étant donné que l'échange de chaleur entre ces deux est très limité et en tous les cas le corps de chauffe 86 peut chauffer directement le gaz d'alimentation et maintenir la température de la partie du corps où passe l'échappement à une certaine valeur.
  

Claims (1)

1. REVENDICATION Instrument de chirurgie à basse température, caractérisé en ce qu'il comprend un corps délimitant une cavité, au moins une partie de la paroi de cette cavité présen- tant une conductivité thermique élevée, un conduit amenant du gaz sous pression dans la cavité depuis une source située à distance de la cavité, ce conduit communiquant avec la cavité par un passage étranglé, de façon à provoquer le refroidissement par effet Joule Thomson du gaz s'échappant par ledit passage étranglé dans ladite cavité et un passage d'échappement conduisant hors de la cavité.

   SOUS-REVEJNDICATIONS 1. Instrument selon la revendication, caractérisé en ce que le corps présente usi canal, en ce que le conduit s'étend à travers le canal et pénètre à l'intérieur de la cavité où il présente le passage étranglé.

   2. Instrument selon la sous-revendication 1, caractérisé en ce que ledit corps comprend un élément tubulaire extérieur délimitant le canal et la cavité, et en ce que le conduit comprend un tube se terminant par ledit passage étranglé qui est situé à l'extrémité du tube, à l'intérieur de la cavité, l'écoulement du gaz à travers le passage étranglé étant dirigé contre ladite paroi.

   3. Instrument selon la revendication ou la sous-revendication 1, caractérisé en ce que la surface extérieure de ladite paroi est profilée de façon à constituer la sonde de l'instrument.

   4. Instrument selon la revendication ou la sous-revendication 1, caractérisé en ce que ledit corps est constitué par un tube en acier inoxydable dont t l'extrémité est fer- mée par cette partie de conductivité thermique élevée qui est en argent.

   5. Instrument selon la revendication, caractérisé en ce qu'il comprend un corps tubulaire métallique de forme allongée, dont le trou est fermé à l'une des extrémités par une paroi métallique à conductivité thermique élevée et dont l'autre extrémité est reliée par un tuyau souple d'échappement avec l'atmosphère, en ce que ledit conduit est constitué par un tuyau métallique, dont le diamètre extérieur est inférieur au diamètre intérieur dudit trou et qui est logé dans ce dernier et s'étend jusqu'à proximité de ladite paroi, un tuyau souple étant relié audit t conduit pour l'alimenter en gaz sous pression.

   6. Instrument selon la sous-revendication 5, caractérisé en ce que ledit tuyau de gaz sous pression est logé avec jeu radial sur sensiblement toute sa longueur dans ledit tuyau d'échappement.

   7. Instrument selon la revendication, caractérisé en ce que l'orifice étranglé est alimenté en gaz sous pression par un conduit flexible et en ce qu'il comprend une vanne pour commander l'alimentation du gaz sous pression dans ledit conduit flexible à partir de la source et pour bloquer l'amenée du gaz lorsque le conduit flexible est enlevé.

   8. Instrument selon la revendication, caractérisé en ce que ledit conduit est rigide, en ce qu'il comprend un conduit intérieur souple pour amener du gaz sous pression d'une source au conduit rigide, une vanne pour commander l'écoulement du gaz sous pression de la source dans le conduit flexible et pour bloquer cet écoulement en ouvrant simultanément ce conduit souple dans l'atmosphère, en ce que ledit corps est métallique et rigide et enveloppe le conduit rigide avec un certain jeu pour permettre l'échappement du gaz après qu'il a passé à travers ledit passage étranglé, en ce qu'il comprend un conduit extérieur souple entourant ledit conduit intérieur souple pour amener ledit gaz dans l'atmosphère, par un orifice de sortie éloigné de ladite paroi.

   9. Instrument selon la revendication, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens pour chauffer électriquement l'intérieur du corps métallique.

   10. Instrument selon la sous-revendication 9, caractérisé en ce que lesdits moyens de chauffage appliquent la chaleur à l'extérieur du corps métallique en un endroit propre à diminuer les risques que ledit corps refroidisse 1Q peau ou d'autres tissus du patient, lors de l'utilisation de l'instrument.

   11. Instrument selon la sous-revendication 9, caractérisé en ce qu'un élément de chauffage électrique est ménagé dans le courant de gaz ayant été refroidi par le passage à travers le passage étranglé, ceci de façon à réchauffer ce gaz.

   12. Instrument selon la sous-revendication 9, caractérisé en ce que lesdits moyens de chauffage sont reliés à une source de courant par des conducteurs logés à l'intérieur des canalisations de l'instrument.

   13. Instrument selon la revendication ou l'une des sous-revendications, 1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, caractérisé en ce qu'il comprend un thermocouple disposé de façon à indiquer la température de ladite paroi.

   14. Instrument selon la sous-revendication 13, caractérisé en ce que les conducteurs connectés au thermocouple sont disposés à l'intérieur des canalisations de l'instrument.

   15. Instrument selon la revendication, caractérisé en ce qu'il comprend une vanne pour la commande de l'alimentation en gaz sous pression, cette vanne étant disposée de façon à tre accessible par le chirurgien utilisant l'instrument par un conduit et des conducteurs d'alimentation électrique, et qui peut tre relié à la source de gaz sous pression.

   16. Instrument selon la revendication, caractérisé en ce que des moyens de commande de l'alimentation en gaz sous pression comprennent une soupape de réglage de la pression destinée à régler la pression du gaz avant le passage étranglé, et partant, le refroidissement.

   17. Instrument selon la sous-revendication 16, caractérisé en ce que lesdits moyens comprennent une vanne d'étranglement réglable manuellement.

   18. Instrument selon l'une des sous-revendications 7, 8, 15, 16 ou 17, caractérisé en ce que lesdits moyens de commande de l'alimentation en gaz sous pression sont constitués par une vanne à trois voies, commandées par un électro-aimant.

   19. Instrument selon la revendication 15, caractérisé en ce que l'appareil de commande est agencé de façon à pouvoir tre commandé par le pied de l'usager.

   20. Instrument, selon la revendication ou l'une des sous-revendications, 1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 15, 16, 17, 19, caractérisé en ce qu'il comprend un manchon extérieur étanche au gaz et recouvrant le corps sur toute sa longueur excepté la partie active, le vide étant fait à l'intérieur du manchon afin d'assurer l'isolation thermique.

   21. Instrument selon la revendication ou l'une des sous-revendications 1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 15, 16, 17, 19, caractérisé en ce qu'il comprend, vers son extrémité active un manchon extérieur enveloppant localement le corps, constitué en un métal à conductivité thermique élevée et comprenant un élément de chauffage électrique.

   22. Instrument selon la revendication ou l'une des sous-revendications 1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 15, 16, 17, 19, caractérisé en ce qu'il comprend une soupape de sûreté constituée par un trou ménagé dans la paroi du corps, et qui est normalement fermé par un manchnn élastique entourant le corps et pouvant se dilater pour permettre au gaz contenu dans le corps de s'échapper si la différence de pression entre l'intérieur du corps et l'atmosphère dépasse une limite choisie de façon approximative.

   23. Instrument selon la revendication ou l'une des sous-revendications 1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 15, 16, 17, 19, caractérisé en ce qu'il présente au moins s deux orifices étranglés dirigés vers ladite partie à conductivité thermique élevée de la paroi pour effectuer simultanément le refroidissement d'une surface active correspondante.