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LIGAMENT ARTIFICIEL ET SON PROCEDE DE CONFECTION
~ a pr~sente in~ention concerne un ligamenk artificiel et son proc~d~ de confection.
On connaît un grand nombre de type de ligaments ar*ificiels destinés au remplacement de ligamen~s articulaires. En particulier, on connaît les ligaments form~s par pliage ou roulage de bandes ~extiles d'un mat~riau biocompatible, tissées ou tricot~es de manière laisser libres ou, au con~raire/ ~ lier entre elles les fibres longitudinales du 1igament. A cet ~gard, il a ~t~
propos~ de r~aliser des ligaments tressés t avec une torsion plus ou moins gxande, dans l'objectif d'am~liorer les qualit~s d'~lasticit~ des ligaments artificiels par d~formation réversible des spires ainsi form~es le long desdits ligaments. On a ~galement proposé d'enrober, sur toute QU partie de leur longueur, les ligaments ainsi tress~s ou toro~n~s avec des r~sines biocompati~les visco-tiques. On a enfin préconis~ d'associer plusieurs faisceaux individualis~s les uns des autres dans un m~e ligament, ces faisceaux étant ou:non croisés.
Tous ces ligaments ant~rieurs pr~sentent incontestablement des qualit~s dynanom~triques ~lev~es. La : pr~sente invention, sans remettre en cause les techniques : pr~c~dentes, ~ise ~: am~liorer encore Ia r~ponse des : ligaments actuels aux sollicitations auxquelle~ ils sont .
soumis une:fois im~lant~s dans le~ articulations lésées en : proposant ;de~ 8 ' approcher au plus pr~s de la g~om~trie et ~: de la: configuration des fihres d'un ligament articulaire naturel. A cet~effet, la pr~sente invention ~oncerne un ligament artificiel pour le remplac~ment d'un ligament 30~ naturel~'articulaire, comportant deux parties extrêmes : : in~ra-osseuses et une partie interm~diaire intxa-:articulaire, caract~rlsé en ce qu~au moins ladike partie intxa-articulaire est form~e de deux cord~n~ de fibres longitudinales ind~pendan~s, obtenus par roulage sur elles-memes de deux laizes tricot~es~ ou de deux demi-laizes d'une laize tricot~e unique partiellement fendue en : sa partie médiane sur une longueur au moins ~gale ~ celle WO94/Og720 PCT/FR93/01053 21 ~ 6q5 9 - 2 - ~
de ladite par~ie intra-articulaire, les deux parties extrêmes intra-osseuses étant tordues d'au moins un quart de tour l'une par rspport ~ l~autre lorsque le ligament est mis en place dans l'articulation.
Pr~f~rentiellement, la longueur sur laquelle la laize est fendue est au plus ~gale a celle de la partie intra-articulaire du 1 ~ ament, de sorte que les deux cordons de fibres du ligament ne sont ind~pendants l~un de l'autre ~'au milieu de la zone intra-articulaire d'implantation dudit ligament.
Dans une autre variante exactement oppos~e, le ligament pourra etre fabriqué à par~ir de deux demi-laizes roul~es qui ser~nt ensuite cousues aux deux extr~mit~s sur une longueur adé~uate pour constituer les parties intra-osseuses.
On a mis en ~vidence qu'un ligament à deux` cordonspxésentait des qualités de résistance ~ la traction tr~s sup~rieures à celles d~un ligament obtenu par roulage en un seul cordon de la m~me laize, qu'il présente ~u non une torsion. A cet ~gard, on a même pu constater que, : contrairement ~ l'opinion g~n~ralement admise, une torsion trop important~ du cordon 5 ' av~r~it ~tonnemenk néfaste : la r~sistance en traction. En fait, on comprend que la r~partition des efforts entre les deux cordQns l~gèrement tordus d'un ligament artificiel selon l'invention soit r~lativement bonne, et en tout cas meilleure que celle que : 1'on: peut ~obtenir~ avec un ensemble multifilamentaire :: ~ tress~ avec une: korsion beaucoup plus importante, chaque , ~
` fibre de cet ens~e~ble~ne travaillant alors plus dans sa dir~ction longitudinale : propre.; En ou~re, des ~tudes m~caniques ont d~montr~ qu'un ligament ar~ificiel id~al serait ~ons~itu~ de fibres lon~itudinales agenc~es librement autour de plusieurs centres, normalement deux, : ce :qui pexmet~ de ~reconstituer assez fid~lement la : 35 progressivit~ et la sp~cificit~ du recrutement :
:~: ligamentaire lors de la flexion-extensîon.
D~un~autre côt~, la structur~ en deux cordons tordus du ligament selon l'invention procure, pour le W094/09720 212 6 ~ 5 9 PCT/Fo93/01053 ,.................................... .
remplace~ent du ligament crois~ ant~rieur du genou, un avantage biom~canique tout ~ fait nouv~au et surprenant par rapport aux ligaments ant~rieurement connus. En effet, on sait que le ligament croi~ antérieur subit une torsion d'en~iron un quart de tour lorsque le genou passe de sa po~ition de flexion ~ sa position d'extension maximales ;
en implantant un ligament artificiel torsad~ dans le m~me sens que ce mouvement naturel de torsion entre le tibia et le condyle f~moral interne sur le genou en flexion, on peut faire en sorte que, en position d'extension du genou, les deux cordons roul~s fo~mant le ligament se d~tordent, présentant alors une structure parfaikement parall~le. Si, dans cette g~om~trie, on a pr~vu de r~aliser le ligament à
partir d'une laize tricotée pr~s~r~ant le parall~lisme des fibres longitudinales, ces derni~res pourront alors æupporter les effor~s appliqu~s au ligament implanké
suivant leur direction longitudinale propre.
Cette disposition permet donc aux fibres longitudinales de se retrou~er parall~les entre elles lorsque le genou est proche de l'extension t c'est-~-dire dans la position o~ il est habituellement traumatis~ lors des entorses ; il se produit ainsi un recrutement progressif des fibres lors des efforts de tension, qui s'accompagne d'un effet d'amortisseur comparable ~ celui :: 25 d'un ligament naturel.
On observera n~anmoins que c~t effet n'est ~raimen~
sensible sur un lig~ment artificiel, ~ue dans la mesure o~
un nombre su~isant de fibres longitudinales, entourant au plus prbs la fibre neutre isom~trique, sont mises en action d'embl~e ; ~ cet ~gard, on rappelle que la fibre I Ineutre ~ d'un ligament e~t celle ~ui passe p~lr l'axe isom~trique joignant les points isom~triques des tetes ~: osseuses de l'articulation concern~e (dans le cas du ~ remplacement d'un ligament crois~ ant~rieur du genou, il :: 35 s'agit, bien entendu, d s points isom~triques du ~ibia et du f~mur).
Sur genou fl~chi à 90, les deux cordons du ligament crois~ ant~rieur sont tordus dans le sens horaire pour le WOg4/09720 2 12 6 ~ S 9 PCT/~R93J01053 !
genou gauche, et dans le sens anti-horaire pour le genou droit. De ce fait, suivant une caractéristique compl~mentaire de l'in~ention sp~cifique à la plas~ie du genou, on imprimera un sens de rotation diff~rent aux deux cordons du ligam~n~ artificiel selon que l'on désirera obtenir un ligament crois~ antérieur gauche ou un ligament croiæ~ ant~rieur droit.
Un proc~d~ de confe~tion d'un ligament artificiel deux cordons présentant toutes le~ caract~ristiques pr~céden~e~ consiste ~uccessivement en ce que :
- on ixa à plat une laize, tricotée sur toute ou partie de sa longueur, dans un dispositif d'en~rainement longitudinal t parall~le aux lisières de ladite laize, - on fait progresser la laize vers une ouverture circulaire calibrée, au tra~ers d'une tuy~re convergente, sym~trique dans le ens longitudinal, tou~ en appliquant sur ladite laize un effort destin~ ~ la maintenir à plat, au moins en son milieu, - on fait passer la laize, ainsi roul~e en deux cordons serrés l'un contre l'autre, dans un disposikif d'entrainement ~ galets rapprochant les derni~res spires : ~ des deux cordons l'une de l'autre, - on coud les derni~xes spir~s des cordons ainsi : rappr~ch~s.: :
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La l~g~re rotation du ligament artificiel sur lui-meme peut-8tre obtenu de deux mani~res -soit le ligament est progressi~ement pivot~ sur lui-m~me d'au moins un quart de tour avant d'etre cousu.
- ~oi~t, ;pr~f~rentiell~ement, les fibres longitudinales de ~a~laize servant ~ former le ligament ~sont toronn~es au moment~du tricotage de ladite laize~ de sorte qu'apr~s:roulage, les extr~mit~s du ligament soient torsad~es sur au ~oins un quart de ~our l'une par rapport autre. L'importance de la rotation des deux cordons pourra: bien sûr ~tre~:parfaitement~ détermin~ au moyen de di~ers essais effectu~ au moment du tricotage.
Les deux techniques prc~dentes ne sont d'ailleurs pas exclusives l'une de l'autre. En outre, meme un W0~4/09720 212 G ~ 5 9 . -- 5 --ligament ~ deux cordons non tordus au repos pourra ~tre tordu ~ust~ au momen~ de la pose par le pra~icien ; un tel ligament une fois pos~ ne saurait bien entendu sortir du cadre de la pr~sen~e inv~n~ion.
5D'autres caract~ristiques et avantages de la pr~sente invention ressortiront mieux de la de~cription ~ui va suivre d~un mode d~ex~cution d~un ligament proth~tique pour le remplacement du ligament crois~
antérieur du genou, donn~ ~ titre d'exemple non limitatif en réf~rence aux dessins annex~s sur lesquels :
- la figure 1 est une vue en perspective partiellement ~clatée du ligament artificiel conforme à
l'invention, - la figure 2 est une ~ue en plan de la laize tricotée et fendue servan~ à obtenir par roulage convolute le ligament repr~senté sur la figure 1, - les ~igures 3 ~ 5 sont des vues en coupe ~agittale de 1'articulation tibio-f~morale montrant 1~ pi~otement :~: sur lui mame du ligament crois~ ant~rieur du genou entre la position d'extension et la position de flexion :~maximales.
e ligament articulaire représenté sur les figures comporte deux parties extr~mes intra-osseuses 1 et une partie intra-articulaire 2, :qui sont obtenus ~ par~ir d'une laize textlle 3 trico~e pr~sentant, suivant un axe ~ longitudinal m~dian,~une fen~e 3 destin~e ~ former, apr~s ;;: : roulage convolute de ladite lai~e 4 parall~lem~nt ~ ~es bords lateraux,: une ouvertùre 5 s~par~n~ deux cordons 6 de la partie intra-articulaire 2 du ligament.
~: 30La fente:3 pr~sente une longueur telle que les pàrties~ - intra osseuses 1; comportant deux cordons la jointifs, li~s entre eux par une cou~ure transversale lb.
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: Par cons:truction, les deux cord~ns:intra-articulaires 6 du ` ligament sont donc de longueurs idantiques/ de sorte que la~r~partition des efforts de traction ~e r~par~issent de mani~re uniforme entre Ies deux cordons 6.
~: En outrè, les moyens da réalisation du ligament/ par exemple ceux qul seront d~crits par la suite/ permettent ~:
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d~imprimer une rotation d~finitive d~environ 1809 entre les deux parties intra-osseuseæ 1 du ligament. A cet ~gard, la rotation sera dextrogyre ou l~vogyre selon le type de ligament droit ou gauche r~alis~.
Pr~f~rentiellement, les fibres longitudinales, dites techniques, de la laize servant ~ la réalisation du liyament sont maint0nues entre elle$ par un tricotage-chaine, c'est-~-dire un tricot à mailles jet~es offxant une grande rugosit~ et limitant le déport desdites fibres longitudinale~ par rapport ~ leur axe. La rugosité est utile dans les zones intra-osseuse pour permettre une bonne réabilitation oss~use du ligamen~ implant~.
On a montr~, sur les figures 3 ~ 5, un exemple d'implantation du ligament articulaire artificiel repr~sent~ sur les figures 1 et 2 en lieu et place du ligament crois~ nt~rieur du genou. Sur la figure 3, le genou est repr~sent~ en position d'extension maximale ;
: dans cette positionr le ligament artificiel est tendu entre le tibia 9 et le condyle i~terne du f~mur 10 en pr~sentant ses deux cordons 8 parall~les entre eux. Les fibres longitudinales composant le ligament sont alors ~: recrutees pxogressivement avec un effet amortisseur déj~
:: mentionné plus haut. Sur la fig~re 4, le genou est l~g~rement fl~chi, ce qui pro~oque un d~but de tor~ion du 25~ ligament au fur et ~ mesure que les condyles du f~mur 10 roulent sur les plateaux tibiaux. Enfin, sur la figure 5, le ~ genou est en ~:flexion~maximale ; ~ ce m~ment, l'extr~mit~ du~ ligament implant~ dans le tunnel f~moral a pratiquement pivot~ d'un angle de 180~. C'est dans cette derni~r~position gue les ligaments arti~i~iels crois~s ant~rieurs ~ont g~n~ralemen~ implantés ; on comprend idonc ;~ ~: que le ligament pré-torsad~ conforme ~ l~invention convienne particuli~rement ~bîen a cette op~ration proth~tique et pr~sente, dans ce:dernier cas, des quali~is biom~canique de sta~ilité et d'is~m~rie presque id~ales.
~ 'invention n'est bien entendu pa~ limi~e ~ la des~ription qui ~ient d~en ~itre donn~e mais s'~tend au contraire ~ la r~alisation de tout ligament articulaire :
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proth~tique couramment implant~, tel que les ligarnents lat~raux ou croi~és du genou ~ les ligaments rac:hidiens et les ligam~n~s d ' ~paule .
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: ~ : : WO 94/097 ~ 0 2 1 2 6 ~ ~ 9 P ~ / ~ R93 / 01053 , ~
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ARTIFICIAL LIGAMENT AND ITS MANUFACTURING METHOD
~ a ~ present in ~ ention relates to a ligamenk artificial and its manufacturing process.
Many types of ligaments are known ar * ififs intended to replace ligamen ~ s articular. In particular, we know the ligaments formed ~ s by folding or rolling strips ~ extiles of a mat ~ biocompatible riau, woven or knitted ~ es so leave free or, at the same time / link them longitudinal fibers of the ligament. In this regard, he was About ~ to make braided ligaments t with a more or less gxande twist, in order to improve the qualities of elasticity of artificial ligaments by reversible formation of the turns thus formed along of said ligaments. It has also been proposed to coat on any QU part of their length, the ligaments as well tress ~ s or toro ~ n ~ s with biocompati ~ resins visco-ticks. We finally recommended ~ to associate several bundles individualized from each other in a m ~ e ligament, these bundles being or: not crossed.
All these anterior ligaments present unquestionably dynanometric qualities raised. The : present invention, without questioning the techniques : previous, ~ ise ~: to further improve the response of : current ligaments to the stresses to which they are ~
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submitted once: im ~ lant ~ s in the ~ injured joints in : proposing; from ~ 8 'approach as close as possible to the geometry and ~: of the: configuration of the fibers of an articular ligament natural. To this end, the present invention relates to a artificial ligament for the replacement of a ligament 30 ~ natural ~ 'articular, comprising two end parts :: in ~ ra-osseous and an intermediate part intxa-: articular, caract ~ rlsé in that ~ at least ladike part intxa-articulaire is formed ~ e of two cord ~ n ~ of fibers longitudinal ind ~ pendan ~ s, obtained by rolling on themselves of two knitted widths ~ es ~ or two half widths of a single knitted width ~ e partially split in : its middle part over a length at least ~ equal to that WO94 / Og720 PCT / FR93 / 01053 21 ~ 6q5 9 - 2 - ~
of said par ~ ie intra-articular, the two parts intraosseous extremities being twisted by at least a quarter in turn one by rspport ~ l ~ other when the ligament is set up in the joint.
Pr ~ f ~ rentially, the length over which the width is split is at most equal to that of the part intra-articular 1 ~ ament, so that both ligament fiber cords are not independent one of the other ~ 'in the middle of the intra-articular zone implantation of said ligament.
In another exactly opposite variant, the ligament can be made by ~ ir of two half-widths rolls which will then be sewn at the two ends on a length ade ~ uate to constitute the intra-bone.
It has been demonstrated that a two-cord ligament has qualities of resistance to traction.
superior to those of a ligament obtained by rolling in a single cord of the same width, which it has not a torsion. In this ~ gard, we even saw that, : contrary to the generally accepted opinion, a twist too large ~ 5 'cord ~ r ~ it ~ harmful tonnemenk : tensile strength. In fact, we understand that the distribution of the efforts between the two cords slightly twisted with an artificial ligament according to the invention either relatively good, and in any case better than that : 1'on: can ~ obtain ~ with a multifilament set :: ~ tress ~ with a: much larger korsion, each , ~
`fiber of this ens ~ e ~ ble ~ no longer working in its longitudinal direction: clean .; In addition, studies Mechanics have shown that an artificial ligament ideal would be ~ ons ~ itu ~ lon fibers ~ itudinal arranged ~ es freely around several centers, normally two, : ce: which pexmet ~ to ~ fairly faithfully reconstitute the : 35 progressiveness and specificity of recruitment :
: ~: ligament during flexion-extension.
On another side, the structure in two twisted cords of the ligament according to the invention provides, for the W094 / 09720 212 6 ~ 5 9 PCT / Fo93 / 01053 , .....................................
replaces the cruciate ligament, anterior to the knee, a Biomedical advantage ~ all-new and surprising compared to previously known ligaments. Indeed, we know that the anterior cruciate ligament is twisted a quarter turn when the knee passes from its po ~ bending ition ~ its maximum extension position;
by implanting a twisted artificial ligament in the same sense that this natural twisting motion between the tibia and the internal moral condyle f ~ on the knee in flexion, one can make it so that in the knee extension position the two rolled cords forming the ligament twist, then having a perfectly parallel structure. Yes, in this g ~ om ~ sort, we pr ~ seen to r ~ achieve the ligament to from a knitted width pr ~ s ~ r ~ ant the parall ~ lism of longitudinal fibers, the latter can then to support the efforts applied to the implanted ligament along their own longitudinal direction.
This arrangement therefore allows the fibers longitudinal retrou ~ er parallel ~ them when the knee is close to the extension t that is ~ ~
in the position o ~ he is usually traumatized ~ when sprains; recruitment thus occurs progressive fibers during tensioning efforts, which is accompanied by a shock absorber effect comparable to that :: 25 of a natural ligament.
It will nevertheless be observed that this effect is not raimen sensitive on an artificial lig ~ ment, ~ eu as far as ~
a su ~ izing number of longitudinal fibers, surrounding at more closely the isometric neutral fiber, are put in emblem action; ~ this ~ gard, remember that the fiber I Ineutre ~ of a ligament and ~ that which passes through the axis isometric ~ joining the isometric points of the heads ~: bones of the joint concerned ~ e (in the case of ~ replacement of a cruciate ligament ~ ant ~ laughing knee, it :: 35 are, of course, the isometric points of ~ ibia and wall).
On knee fl ~ chi at 90, the two ligament cords believe ~ ant ~ laughing are twisted clockwise for the WOg4 / 09720 2 12 6 ~ S 9 PCT / ~ R93J01053 !
left knee, and counterclockwise for the knee law. Therefore, according to a characteristic Compl ~ mentary of the specific ~ specific ~ plas ~ ie knee, we will print a different direction of rotation to both artificial ligam ~ n ~ cords as desired get a ligament believe ~ left anterior or a ligament croiæ ~ an ~ rieur right.
A method of conferring an artificial ligament two cords with all the characteristics pr ~ céden ~ e ~ consists ~ uccessively in that:
- we ixa flat a width, knitted on all or part of its length, in a creasing device longitudinal t parall ~ the at the edges of said width, - we advance the width towards an opening calibrated circular, tra ~ ers of a convergent re ~, sym ~ trique in the longitudinal ens, tou ~ by applying on said width an effort intended to keep it flat, at least in the middle, - the width is passed, thus rolled in two strings tightened together, in a disposikif drive rollers bringing the last turns : ~ of the two cords from each other, - we sew the last spirals of the cords as well : rappr ~ ch ~ s .::
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The slight rotation of the artificial ligament on it even maybe obtained in two ways -either the ligament is progressed ~ ement pivot ~ sur itself ~ at least a quarter turn before being sewn.
- ~ oi ~ t,; pr ~ f ~ rentiell ~ ement, fibers longitudinal from ~ a ~ width serving ~ to form the ligament ~ are stranded at the time of knitting said width so that after: rolling, the extremities of the ligament are twisted ~ es on at ~ oins a quarter of ~ our one relative other. The importance of the rotation of the two cords may: of course ~ be ~: perfectly ~ determinate ~ by means of di ~ ers tests performed ~ at the time of knitting.
The two previous techniques are not not mutually exclusive. Furthermore, even a W0 ~ 4/09720 212 G ~ 5 9 . - 5 -ligament ~ two non-twisted cords at rest may be twisted ~ ust ~ at the momen ~ of the pose by the pra ~ icien; such ligament once posed of course cannot leave the part of this inv ~ n ~ ion.
5Other features and advantages of present invention will emerge better from the description ~ which will follow a mode of execution of a ligament prosthetic for replacement of the cruciate ligament anterior knee, given as a non-limiting example with reference to the appended drawings in which:
- Figure 1 is a perspective view partially ~ broken open artificial ligament conforming to the invention, - Figure 2 is a ~ eu in width plan knitted and slit servan ~ to be obtained by convolute rolling the ligament shown in FIG. 1, - the ~ igures 3 ~ 5 are sectional views ~ agittal of the tibio-f ~ moral joint showing 1 ~ pi ~ otement : ~: on him mame of the cruciate ligament ~ anterior ~ knee between extension position and flexion position : ~ maximum.
e articular ligament shown in the figures has two extr ~ my intraosseous parts 1 and one intra-articular part 2,: which are obtained ~ by ~ ir of a width textlle 3 trico ~ e present, along an axis ~ longitudinal m ~ dian, ~ a fen ~ e 3 destined ~ e ~ to form, after ~
;;:: convolute rolling of said lai ~ e 4 parall ~ lem ~ nt ~ ~ es lateral edges,: an opening 5 s ~ by ~ n ~ two cords 6 of the intra-articular part 2 of the ligament.
The slot: 3 has a length such that the parts ~ - intra osseous 1; comprising two cords contiguous, linked together by a transverse neck lb.
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: By cons: truction, the two cords ~ ns: intra-articular 6 of `ligaments are therefore of identical length / so that the ~ r ~ partition of the tensile forces ~ er ~ by ~ issent of uniform manner between the two cords 6.
~: In addition, the means of achieving the ligament / by example those which will be described later / allow ~:
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print a final rotation of about 1809 between the two intraosseous parts 1 of the ligament. In this ~ gard, the rotation will be dextrogyre or l ~ vogyre depending on the type of right or left ligament made.
Pr ~ f ~ rentiellement, the longitudinal fibers, say techniques, of the width serving ~ the realization of liyament are maintained between it $ by knitting-chain, that is, ~ ~ say a knit with jet stitch ~ es offxant a large roughness ~ and limiting the offset of said fibers longitudinal ~ relative to ~ their axis. The roughness is useful in intraosseous areas to allow a good bone rehabilitation ~ use of the ligamen ~ implant ~.
We have shown ~, in Figures 3 ~ 5, an example implantation of the artificial joint ligament repr ~ sent ~ in Figures 1 and 2 instead of ligament cross ~ nt ~ back of the knee. In Figure 3, the knee is shown in the extended position;
: in this position the artificial ligament is stretched between the tibia 9 and the i ~ dull condyle of the f ~ wall 10 in presenting its two cords 8 parallel to each other. The longitudinal fibers making up the ligament are then ~: gradually recruited with a damping effect already ~
:: mentioned above. In fig ~ re 4, the knee is slightly fl ~ chi, which causes a start of tor ~ ion 25 ~ ligament as ~ as the condyles of the f ~ wall 10 roll on the tibial trays. Finally, in Figure 5, the knee is in ~: maximum flexion; ~ this m ~ ment, the extremity of the implant ligament in the moral tunnel practically pivot ~ from an angle of 180 ~. It is in this last ~ r ~ position that ligaments arti ~ i ~ iels believe ~ s ant ~ laughers ~ have g ~ n ~ ralemen ~ implanted; we understand so ; ~ ~: that the pre-twisted ligament ~ according to ~ the invention is particularly suitable for this operation prosthetic and presents, in this: last case, qualities biom ~ canique de sta ~ ilité et is ~ m ~ rie almost id ~ ales.
~ The invention is of course not ~ limited ~ e ~ the ~ ription which ~ have to be given but tends to contrary to the realization of any articular ligament :
W ~ g4 / 09720 212 6 4 5 9 PCI ~ / FR93 / 01053 "., ~. ~
commonly implanted prosthesis, such as ligaments lat ~ raux or croi ~ és of the knee ~ rac ligaments: hidiens and the ligam ~ n ~ sd '~ paule.
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