BR112020000447A2

BR112020000447A2 - métodos de tratamento de hiperinsulinismo congênito

Info

Publication number: BR112020000447A2
Application number: BR112020000447-2A
Authority: BR
Inventors: Steven Prestrelski; John Kinzell; Brett Newswanger; Paul THORNTON; Poul Strange; Marty Cummins
Original assignee: Xeris Pharmaceuticals, Inc.
Priority date: 2017-07-14
Filing date: 2018-07-14
Publication date: 2020-07-21
Also published as: CO2020000529A2; CA3069533A1; US20200147306A1; KR20200029019A; AU2018301715A1; MX2020000514A; CN110913888A; JP2023156297A; JP2020527396A; IL271967A; WO2019014658A1; EP3651788A1

Abstract

A presente invenção refere-se a um método de tratamento de hiperinsulinismo congênito em um indivíduo. O método pode incluir administrar por via parenteral ao indivíduo uma primeira composição compreendendo glucagon, um análogo de glucagon, ou uma forma de sal de qualquer um dos dois e, opcionalmente, administrar ao indivíduo uma segunda composição compreendendo glicose, um análogo de glicose, ou uma forma de sal de qualquer um dos dois, em que a administração da primeira composição aumenta suficientemente o nível de glicose no sangue do indivíduo, de modo que a segunda composição não seja administrada ou a segunda composição seja administrada a uma taxa de infusão de glicose (GIR) inferior a 8 mg/(kg*min).

Description

Relatório Descritivo da Patente de Invenção para "MÉTO- DOS DE TRATAMENTO DE HIPERINSULINISMO CONGÊNITO",

REFERÊNCIA CRUZADA A PEDIDOS RELACIONADOS

[0001] Este pedido reivindica prioridade ao Pedido de Patente Pro- visória U.S. número de série 62/532.856, depositado em 14 de julho de 2017, que é incorporado aqui por referência em sua totalidade.

PESQUISA PATROCINADA PELO GOVERNO

[0002] Esta invenção foi feita com o apoio do governo sob o Nú- mero de Concessão 1 R 44 DK 105691-01, concedido pelo National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) (Ins- tituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e Renais), National Institute of Health (Instituto Nacional de Saúde). O governo tem certos direitos na invenção.

ANTECEDENTES

1. Campo da Invenção

[0003] A presente invenção refere-se geralmente a sistemas de suprimento de glucagon que podem ser utilizados em combinação com terapia de infusão de glicose contínua. Em particular, a invenção refe- re-se ao uso de sistemas de suprimento de glucagon que podem ser usados para reduzir ou eliminar a necessidade de terapia de infusão de glicose.

2. Descrição da Técnica Relacionada

[0004] Pacientes com hiperinsulinismo congênito (CHI) têm um defeito genético que faz com que suas células-beta pancreáticas supe- rexpressem a insulina. Isso leva a hipoglicemia grave, que pode cau- sar crise epiléptica, coma e morte. Episódios graves de hipoglicemia, não tratados e frequentes, levam a um comprometimento neurológico profundo em muitas pessoas, especialmente crianças e, mais especi- almente, neonatos, com CH.

[0005] Os sintomas de hipoglicemia variam muito entre os pacien-

tes, porém geralmente incluem tremor, palpitações, irritabilidade, ansi- edade, nervosismo, fome, taquicardia, dor de cabeça e palidez. Os sin- tomas geralmente desaparecem quando a glicose plasmática é restau- rada aos níveis normais. Se a hipoglicemia não for revertida, uma di- minuição adicional da glicose no plasma pode levar à depleção de gli- cose no sistema nervoso central e sintomas neuroglicopênicos associ- ados, tais como dificuldade de concentração, fala arrastada, visão tur- va, redução da temperatura corporal, alterações comportamentais e, se não tratado, inconsciência, crise epiléptica e possivelmente morte.

[0006] Em geral, a hipoglicemia pode ser definida como hipoglice- mia menor a moderada ou como hipoglicemia grave, como a seguir: Hipoglicemia menor a moderada: Episódios em que o pa- ciente pode se tratar por conta própria, independente da gravidade dos sintomas, ou quaisquer medições assintomáticas de glicose no sangue nas quais os níveis de glicose no sangue sejam inferiores a 70 mg/dL (3,9 mmoi/L) e superiores a 50 mg/dL (2,8 mmol/L).

Hipoglicemia grave: Definida operacionalmente como um episódio de hipoglicemia no qual o paciente não pode se autotratar, de modo que a ajuda externa é necessária. Normalmente, os sintomas neuroglicopênicos e o comprometimento cognitivo começam a um ní- vel de glicose no sangue de cerca de 50 mg/dL (2,8 mmol/L) e menos.

[0007] Os tratamentos atuais para CHI incluem a administração de fármacos como diazóxido ou octreotida para bloquear a liberação de insulina pelo pâncreas, porém eles têm efeitos colaterais significativos e são eficazes em menos da metade de todos os casos. Portanto, uma modalidade de tratamento preferida para CHI é a infusão contínua de dextrose 50 % (DB50), isto é, D-glicose. Devido à alta taxa de infusão de glicose (GIR) que é necessária para tratar CHI, a D50 é normal- mente administrada por meio de um cateter central de inserção perifé- rica, ou linha PICC, que deve ser implantado cirurgicamente. A linha

PICC é uma fonte de infecção para o paciente, e uma alta GIR pode causar sobrecarga de fluidos, o que pode levar a insuficiência cardía- ca, edema pulmonar e cianose.

[0008] Um objetivo da terapia CHI é reduzir o requisito GIR ao ponto em que a linha PICC possa ser removida em favor de uma ad- ministração IV mais segura de D50. Este ponto é geralmente uma GIR inferior a 8 mg/(kg*min). Infelizmente, atualmente não existe uma solu- ção econômica e/ou de longo prazo para atingir esse objetivo.

[0009] O hiperinsulinismo congênito (CHI) surge da secreção des- regulada de insulina e é caracterizado por hipoglicemia grave (definida como glicose no sangue < 70 mg/dL) devido a altos níveis inadequa- dos de insulina no sangue. Lactentes afetados por hipoglicemia hipe- rinsulinêmica persistente apresentam resultados variáveis em longo prazo, dependendo da capacidade bem-sucedida de manter a eugli- cemia (níveis de glicose no sangue entre 70 e 180 mg/dL) e, assim, evitam o risco elevado de dano cerebral permanente associado a epi- sódios hipoglicêmicos. A causa da CHI de início neonatal varia e pode requerer cuidados médicos ou cirúrgicos intensivos, tais como excisão cirúrgica da região afetada do pâncreas (isto é, pancreatectomia sub- total ou quase total). No entanto, além de dispendiosa e invasiva, uma pancreatectomia (tanto subtotal quanto até quase total) não garante um tratamento bem-sucedido em todos os pacientes e aumenta muito o risco de diabetes mellitus tipo Il e insuficiência exócrina pancreática mais tarde na vida.

[0010] Vários fármacos também são usados para tentar manter a euglicemia em pacientes com CHI. Um exemplo é o diazóxido que foi introduzido em meados da década de 1960, porém, esse fármaco é eficaz apenas em um subgrupo de pacientes com CHI, particularmente naqueles cuja condição origina-se de uma mutação no receptor de sul- fonilureia. Adicionalmente, a octreotida também pode ser usada para bloquear a secreção de insulina do pâncreas, porém, assim como com o diazóxido, também é eficaz apenas em um subgrupo de pacientes. À principal modalidade de tratamento para CHI é a infusão contínua de glicose, por exemplo, como Dextrose 50 % (p/v) (D50; Dextrose 50 % (D50)) e está normalmente disponível como uma solução aquosa de dextrose a 0,5 g/ymL. Concentrações alternativas de dextrose também estão disponíveis, por exemplo, D60 (solução aquosa de dextrose 60 % (p/v)). Devido à alta taxa de infusão de glicose (GIR), que é neces- sária para o tratamento do CHI, a infusão de glicose (por exemplo, via D50) é normalmente fornecida por um cateter central de inserção peri- férica ou linha PICC, que deve ser implantado cirurgicamente. A linha PICC é uma fonte de infecção para o paciente e uma alta GIR pode causar sobrecarga de fluidos, o que pode levar a insuficiência cardía- ca, edema pulmonar e cianose. O objetivo principal da terapia de CHI é reduzir o requisito GIR (por exemplo, <8 mg/(kKg*min)) ao ponto no qual a linha PICC possa ser removida em favor de uma administração IV mais segura de D50.

[0011] Um tratamento alternativo que foi proposto é a infusão de glucagon para aumentar os níveis de glicose no sangue via estimula- ção de glicogenólise hepática. A justificativa para esse tratamento de- corre da observação relatada de que os altos níveis de insulina nos pacientes com CHI inibem a glicogenólise, aumentando assim o con- teúdo de glicogênio armazenado no corpo. A introdução do glucagon exógeno promoverá a glicogenólise e ajudará a manter os níveis de glicose no sangue na faixa euglicêmica. Além disso, níveis séricos re- duzidos de glucagon foram relatados em pacientes com CHI durante episódios de hipoglicemia, indicando que a introdução de glucagon exógeno pode ser necessária para estimular a glicogenólise.

[0012] No entanto, embora o conceito de administração de gluca- gon exógeno via infusão contínua tenha sido proposto, sua prática na clínica foi dificultada pela incapacidade de preparar uma formulação de glucagon líquida, solúvel e estável. O glucagon, especificamente o glucagon aquoso, tem uma propensão amplamente relatada a fibrilar e formar agregados insolúveis que podem entupir as linhas de infusão e impedir o suprimento de dose. Um estudo publicado que tentou o su- primento subcutâneo de uma solução de glucagon relatou a obstrução frequente do cateter, com incidentes ocorrendo diariamente ou 2 a 3 vezes por semana (Mohnike et al. 2008).

[0013] Consequentemente, permanece a necessidade por uma formulação estável de glucagon que possa ser administrada via infu- são subcutânea contínua através de um sistema baseado em bomba (por exemplo, um sistema sem circuito, tal como uma bomba patch) que não obstrua a linha de infusão e, assim, garanta o suprimento completo da dose ao paciente. Um tal tratamento permitiria que a GIR fosse suficientemente reduzida, de modo que a linha PICC possa ser removida do paciente, e permitiria um tratamento eficaz do distúrbio, evitando assim o custo e as complicações associadas à pancreatec- tomia subtotal e quase total.

SUMÁRIO DA INVENÇÃO

[0014] Foi descoberta uma solução para os problemas atuais as- sociada ao tratamento de CHI em pacientes. A solução tem como premissa o uso de formulações estáveis e fluidas de glucagon em combinação com sistemas de suprimento baseados em bomba para reduzir o requisito GIR em pacientes com CHI, no ponto em que uma linha PICC possa ser removida em favor de uma administração |V mais segura de D50. Em particular, uma formulação de glucagon solú- vel pode ser suprida como uma infusão subcutânea contínua (CSI) através de um sistema de bomba, por exemplo, um sistema de bomba patch, para neutralizar a superexpressão de insulina em crianças com CHI. O glucagon para CSI pode ser adicionado à terapia de infusão de glicose existente (por exemplo, usando D50) com a expectativa de que os níveis de açúcar no sangue aumentem, reduzindo ou eliminando a necessidade de terapia de infusão de glicose. Acredita-se que o uso de glucagon por CSI possa resultar em uma redução de 33 % na GIR dos indivíduos tratados. Acredita-se também que o uso de glucagon por CSI possa reduzir a GIR abaixo do valor crítico de 8 mg/(kg*min), de modo que uma linha PICC possa ser removida com segurança. No contexto da invenção descrita, CH e CHI podem ser usados de forma intercambiável com hiperinsulinismo congênito em todo o relatório.

[0015] Em um aspecto da presente invenção, é descrito um méto- do de tratamento de hiperinsulinismo congênito em um indivíduo. O método pode incluir: (a) a administração parenteral ao indivíduo de uma primeira composição compreendendo glucagon, um análogo de glucagon, ou uma forma de sal de qualquer um dos dois; e (b) a admi- nistração opcional ao indivíduo de uma segunda composição compre- endendo glicose, um análogo da glicose, ou uma forma de sal de qualquer um dos dois. Em certos exemplos, a administração da primei- ra composição aumenta suficientemente o nível de glicose no sangue do indivíduo, de modo que a segunda composição não seja adminis- trada ou a segunda composição seja administrada a uma taxa de infu- são de glicose (GIR) menor do que seria necessária caso não tivesse sido administrada ao indivíduo a primeira composição. A composição pode ser uma composição fluida. A composição fluida pode ser uma solução aquosa ou não aquosa. Em certos aspectos, a GIR é menor do que 20, 19, 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 10, 9, 8, 7, 6, 5,4, 3, 2 ou 1 mg/(kg*min). A GIR pode estar em qualquer faixa ou número. Em alguns aspectos, a GIR pode ser pelo menos 33 % menor do que seria necessária caso não tivesse sido administrada ao indivíduo a primeira composição. A segunda composição pode ser administrada por via intravenosa ao indivíduo. O indivíduo pode estar submetendo-se atu-

almente ou foi submetido anteriormente à injeção de glicose em uma segunda GIR antes da etapa (a), e em que a segunda GIR é maior que a primeira GIR. Em certos aspectos, a injeção de glicose antes da eta- pa (a) está sendo ou foi administrada através de um cateter central de inserção periférica. A segunda composição pode ter uma solução aquosa compreendendo d-glicose 5 % (p/p) a 60 % (p/p). Em certos aspectos, a segunda composição possui aproximadamente d-glicose 50 % (p/p) ou possui aproximadamente d-glicose 10 % (p/p).

[0016] Os sistemas baseados em bomba da presente invenção que podem ser utilizados para administrar as composições de gluca- gon podem ser sistemas de circuito fechado, circuito aberto ou sem circuito. As formulações de glucagon que podem ser usadas com es- tes sistemas são projetadas para serem transportadas ou armazena- das em um recipiente de bomba sem terem que ser reconstituídas (isto é, elas estão prontamente disponíveis para serem administradas ao paciente a partir do recipiente de bomba). Além disso, as formulações são estáveis a temperaturas não refrigeradas (20-35 ºC) por períodos prolongados (> 2 meses) (isto é, as formulações podem ser armaze- nadas com segurança no recipiente de bomba sem risco de uma perda substancial de atividade do glucagon na formulação ou risco de forma- ção de agregados insolúveis que inibam o suprimento e obstruam o aparelho de infusão).

[0017] O sistema baseado em bomba pode incluir: (1) um sensor de glicose que é ou pode ser inserido em um paciente e que é capaz de medir os níveis de glicose no sangue (por exemplo, diretamente via contato com o sangue do paciente ou indiretamente via contato com o fluido intersticial do paciente); (2) um transmissor que envia as infor- mações da glicose do sensor para um monitor (por exemplo, via transmissão de radiofrequência); (3) uma bomba que é projetada para armazenar e suprir a formulação de glicose ao paciente; e/ou (4) um monitor (por exemplo, um que pode ser embutido no dispositivo da bomba ou um monitor independente) que exibe ou registra os níveis de glicose. Para um sistema de circuito fechado, o monitor de glicose pode ser capaz de modificar o suprimento ao paciente da formulação de glucagon através da bomba com base em um algoritmo. Um tal sis- tema de circuito fechado requer pouca ou nenhuma contribuição do paciente e, ao contrário, monitora ativamente os níveis de glicose no sangue e administra a quantidade necessária de formulação de gluca- gon ao paciente para manter um nível adequado de glicose e impedir a ocorrência de hipoglicemia. Para um sistema de circuito aberto, o pa- ciente participaria ativamente lendo seu monitor de glicose e ajustando a taxa/dose de suprimento com base nas informações fornecidas pelo monitor. Para um sistema sem circuito (por exemplo, uma bomba patch), a bomba supriria a formulação de glucagon em uma dose fixa (ou basal). O sistema sem circuito pode ser usado sem um monitor de glicose e sem um sensor de glicose, se assim desejado.

[0018] Em um aspecto da presente invenção, é descrito um apare- lho de suprimento de glucagon que compreende um reservatório con- tendo uma composição terapêutica contendo glucagon, um análogo de glucagon, ou uma forma de sal de qualquer um dos dois, um sensor configurado para medir o nível de glicose no sangue de um paciente, e uma bomba eletrônica configurada para suprir pelo menos uma porção da composição terapêutica a um paciente por via intradérmica, subcu- tânea ou intramuscular, com base no nível de glicose medido no san- gue do paciente. O sensor pode ser posicionado no paciente de modo que entre em contato com o sangue do paciente ou com o fluido inters- ticial do paciente ou com ambos. O sensor pode ser configurado para transmitir dados (por exemplo, sem fio, via radiofrequência ou via co- nexão com fio) para um processador configurado para controlar a ope- ração da bomba eletrônica. O processador pode ser configurado para controlar a operação da bomba com base, pelo menos em parte, nos dados obtidos pelo sensor. Em um exemplo, o processador pode ser configurado para controlar a operação da bomba para injetar pelo me- nos uma porção da composição por via intradérmica, subcutânea ou intramuscular, se os dados obtidos pelo sensor indicarem um nível de glicose abaixo de um limiar definido ou indicarem que um limite defini- do será violado em um determinado período de tempo (por exemplo, uma indicação de hipoglicemia iminente ou uma indicação de que os níveis de glicose no sangue cairão abaixo de 70, 60 ou 50 mg/dL den- tro de um determinado período de tempo (por exemplo, dentro de 30, 25,20, 15,10, 9,8,7,6,5,4,3,2 ou 1 minuto (s)). Uma tal indicação pode ser determinada pela identificação de uma tendência descenden- te dos níveis de glicose no sangue (por exemplo, pelo dispositivo de monitoramento de glicose no sangue), bem como a velocidade ou tra- jetória dessa tendência descendente. O aparelho de suprimento de glucagon também pode incluir um monitor configurado para transmitir informações indicativas do nível de glicose do paciente. O monitor po- de incluir um alto-falante ou um dispositivo de exibição, ou ambos. O monitor pode ser configurado para transmitir um alerta quando se es- tima que o nível de glicose do paciente esteja em um limite definido. Além disso, o aparelho pode ser configurado para permitir o ajuste manual de pelo menos um de uma taxa de suprimento e uma dose da composição administrada por via intradérmica, subcutânea ou intra- muscular pela bomba.

[0019] Em certos exemplos, a composição não inclui um fármaco capaz de diminuir o nível de glicose no sangue do paciente, nem as composições descritas são usadas em combinação em certos casos. Da mesma forma, e em certos exemplos, o aparelho pode ser configu- rado de modo que não seja capaz de injetar uma composição compre- endendo um fármaco capaz de diminuir o nível de glicose no sangue do paciente (por exemplo, o aparelho não inclui uma tal composição em seu reservatório para ser administrada a um paciente). Em outros casos, a composição também pode incluir um fármaco capaz de redu- zir o nível de glicose no sangue do paciente. Da mesma forma, e em certos casos, o aparelho pode ser configurado de modo que seja ca- paz de injetar uma composição compreendendo um fármaco capaz de diminuir o nível de glicose no sangue (por exemplo, o aparelho inclui em seu reservatório uma segunda composição tendo um tal medica- mento). O reservatório do aparelho pode ter um único recipiente ou pode ter múltiplos recipientes para várias composições (por exemplo, cada recipiente pode conter apenas uma única composição). Apenas a título de exemplo, um reservatório com pelo menos dois recipientes pode incluir uma composição em um recipiente que aumente os níveis de glicose no sangue (por exemplo, composição contendo glucagon) e outra que diminua os níveis de glicose no sangue em um segundo re- cipiente. Isto pode resultar no aparelho da presente invenção operan- do como um pâncreas artificial totalmente operacional. Exemplos não limitativos de fármacos que podem reduzir os níveis de glicose no sangue do paciente incluem insulina, um peptídeo mimético de insuli- na, incretina ou um peptídeo mimético de incretina.

[0020] Em certos aspectos da presente invenção, o aparelho é configurado para ser um sistema de circuito fechado. Em outros casos, é configurado para ser um sistema de circuito aberto. Em outros casos ainda, ele é configurado para ser um sistema sem circuito.

[0021] A composição fluida que pode ser incluída no reservatório do aparelho pode ser uma solução monofásica compreendendo o glu- cagon, o análogo de glucagon, ou uma forma de sal de qualquer um dos dois, dissolvida em um solvente não aquoso. Em certos casos, o glucagon, o análogo de glucagon, ou uma forma de sal de qualquer um dos dois, pode ser completamente solubilizado em um sistema sol-

vente aquoso ou em um sistema solvente não aquoso. Em casos par- ticulares, o glucagon, o análogo de glucagon, ou uma forma de sal de qualquer um dos dois, pode ser totalmente solubilizado em um sistema solvente polar aprótico. As moléculas terapêuticas normalmente reque- rem um perfil de ionização ótimo ou benéfico para exibir estabilidade prolongada quando solubilizadas em um sistema solvente polar apróti- co (isto é análogo ao pH da estabilidade e/ou solubilidade ótimas para um peptídeo dissolvido em uma solução aquosa). Um perfil de ioniza- ção ótimo ou benéfico de uma molécula terapêutica pode ser obtido por dissolução direta do agente terapêutico em um sistema solvente polar aprótico contendo uma concentração especificada de pelo me- nos um excipiente estabilizador de ionização. As composições não |i- mitativas para uso com a presente invenção são formulações estáveis contendo pelo menos uma molécula terapêutica solubilizada em um sistema solvente polar aprótico. Em certos aspectos, a molécula tera- pêutica não precisa ser previamente seca a partir de uma solução aquosa tamponada antes da reconstituição no sistema solvente polar aprótico. Em certos aspectos não limitativos, um agente terapêutico é dissolvido diretamente (por exemplo, um pó recebido de um fabricante ou fornecedor comercial) juntamente com uma quantidade eficaz de um excipiente estabilizador de ionização (por exemplo, um ácido mine- ral, tal como ácido clorídrico ou ácido sulfúrico) para estabelecer uma ionização apropriada do agente terapêutico no sistema solvente polar aprótico.

[0022] Exemplos não limitativos de soluções estáveis de um agen- te(s) terapêutico(s) solubilizado(s) em solventes polares apróticos não aquosos (por exemplo, DMSO) podem ser preparados adicionando-se uma quantidade predeterminada específica (isto é, concentração) de um composto ou combinação de compostos que funcionam como um excipiente estabilizador de ionização. A concentração pode ser deter-

minada por estudos de titulação usando o agente terapêutico e o exci- piente estabilizador de ionização. Sem desejar estar vinculado à teoria, acredita-se que o excipiente estabilizador de ionização possa atuar como uma fonte de prótons (por exemplo, uma molécula que pode do- ar um próton à molécula terapêutica) no sistema solvente polar apróti- co que pode protonar os grupos ionogênicos sobre a molécula tera- pêutica de modo que a molécula terapêutica possua um perfil de ioni- zação tendo estabilidade física e química melhorada no sistema sol- vente polar aprótico em relação a uma formulação preparada com um excesso ou insuficiência de excipiente estabilizador de ionização.

[0023] Certas modalidades são direcionadas a uma formulação de um agente terapêutico compreendendo um agente terapêutico em uma concentração de no mínimo, no máximo, ou cerca de 0,1, 1, 10, 50 ou 100 mg/mL a 150, 200, 300, 400 ou 500 mg/mL, ou até o limite de so- lubilidade do agente terapêutico no sistema solvente polar aprótico compreendendo uma concentração de pelo menos um excipiente es- tabilizador de ionização que fornece estabilidade física e química ao agente terapêutico. Em certos aspectos, o agente terapêutico é um peptídeo. A formulação pode compreender um excipiente estabilizador de ionização em uma concentração de no mínimo, no máximo, ou cer- ca de 0,01, 0,1, 0,5, 1, 10 ou 50 MM a 10, 50, 75, 100, 500, 1000 mM, ou até o limite de solubilidade do excipiente estabilizador de ionização no sistema solvente polar aprótico. Em certos aspectos, a concentra- ção do excipiente estabilizador de ionização está entre 0,1 mM a 100 mM. Em certas modalidades, o excipiente estabilizador de ionização pode ser um ácido mineral adequado, tal como ácido clorídrico ou áci- do sulfúrico. Em certos aspectos, o excipiente estabilizador de ioniza- ção pode ser um ácido orgânico, tal como um aminoácido, derivado de aminoácido, ou o sal de um aminoácido ou derivado de aminoácido (os exemplos incluem glicina, trimetilglicina (betaína), cloridrato de glicina,

e cloridrato de trimetilglicina (betaína)). Em um aspecto adicional, o aminoácido pode ser glicina ou o derivado de aminoácido trimetilglici- na. Em certos aspectos, um peptídeo tem menos de 150, 100, 75, 50 ou 25 aminoácidos. Em outros aspectos, o sistema solvente aprótico compreende DMSO. O solvente aprótico pode ser desoxigenado, por exemplo, DMSO desoxigenado. Em certos aspectos, o agente tera- pêutico é glucagon, um análogo de glucagon ou um sal do mesmo.

[0024] As composições a serem usadas em conjunto com a pre- sente invenção podem ser feitas por: (a) cálculo ou determinação da concentração apropriada de excipiente ou próton de estabilização de ionização necessária para alcançar um perfil de ionização de estabili- zação de um agente terapêutico alvo (por exemplo, um(s) peptídeo(s) ou molécula(s) pequena(s)) em um sistema solvente polar aprótico; (b) mistura de pelo menos um excipiente estabilizador de ionização com o sistema solvente polar aprótico para alcançar um ambiente de ioniza- ção apropriado que forneça o perfil de ionização determinado na etapa (a); e (c) solubilizar o(s) agente(s) terapêutico(s) alvo(s) no solvente aprótico possuindo um ambiente apropriado para estabilizar física e quimicamente o agente terapêutico. Em certos aspectos, a dissolução do agente terapêutico e a adição do excipiente estabilizador de ioniza- ção ao sistema solvente polar aprótico podem ser feitas em qualquer ordem ou simultaneamente, assim, o excipiente estabilizador de ioni- zação pode ser misturado primeiro, seguido pela dissolução do agente terapêutico, ou o agente terapêutico pode ser dissolvido seguido pela adição do excipiente estabilizador de ionização à solução, ou o excipi- ente estabilizador de ionização e o agente terapêutico podem ser adi- cionados ou dissolvidos em um sistema solvente polar aprótico simul- taneamente. Em um aspecto adicional, a quantidade total de um com- ponente (por exemplo, um agente terapêutico ou um excipiente estabi- lizador de ionização) não precisa ser misturada em um ponto especiífi-

co; isto é, uma porção do um ou mais componentes podem ser mistu- rados primeiro, segundo ou simultaneamente, e outra porção mistura- da em outro momento, primeiro, segundo ou simultaneamente. Em certos aspectos, o agente terapêutico pode ser um peptídeo e o exci- piente estabilizador de ionização pode ser um ácido mineral adequado, tal como ácido clorídrico ou ácido sulfúrico. Em certos aspectos, o(s) peptídeo(s) tem menos que 150, 100, 75, 50 ou 25 aminoácidos. À concentração do agente terapêutico e/ou excipiente estabilizador de ionização adicionado à solução pode ser entre 0,01, 0,1, 1, 10, 100, 1000 mM até seu limite de solubilidade, incluindo todos os valores e faixas entre eles. Em certos aspectos, o sistema solvente polar apróti- co é desoxigenado. Em um aspecto adicional, o sistema solvente polar aprótico compreende, consiste essencialmente de, ou consiste em DMSO ou DMSO desoxigenado.

[0025] Em outros aspectos não limitativos, uma composição fluida pode compreender ainda um carboidrato, um álcool de açúcar, um conservante e, opcionalmente, um ácido. Em um exemplo, o solvente polar aprótico pode ser DMSO, o carboidrato pode ser trealose, o ál- cool de açúcar pode ser manitol, o conservante pode ser metacreso| e o ácido opcional pode ser o ácido sulfúrico. A composição pode incluir pelo menos 80 % em peso de solvente polar aprótico, 3 a 7 % em pe- so de carboidrato, 1 a 5% em peso de álcool de açúcar, 0 a 1% em peso %, e 0 % em peso a menos de 1 % em peso de ácido. A compo- sição pode compreender, consiste essencialmente de, ou consistir de glucagon, o análogo de glucagon, ou a forma de sal de qualquer um dos dois, o solvente polar aprótico, o carboidrato, o álcool de açúcar e, opcionalmente, o ácido. A composição pode ter um conteúdo inicial de água de O a menos de 15 % em peso, O a menos de 3 % em peso, 3 a % em peso, ou 5 a 8 % em peso. O glucagon, o análogo de gluca- gon ou a forma de sal de qualquer um dos dois, pode ter sido previa-

mente seco a partir de uma solução aquosa tamponada, em que o glu- cagon seco, o análogo de glucagon ou a forma de sal de qualquer um dos dois, tem um primeiro perfil de ionização, que corresponde a uma estabilidade e solubilidade ótimas para o glucagon, análogo de gluca- gon ou sua forma de sal, em que o glucagon seco, o análogo de glu- cagon ou a forma de sal de qualquer um dos dois é reconstituído em um solvente polar aprótico e tem um segundo perfil de ionização no solvente polar aprótico, e em que o primeiro e o segundo perfis de io- nização estão dentro de 1 unidade de pH um do outro. O primeiro ou o segundo ou ambos os perfis de ionização podem corresponder ao per- fil de ionização do glucagon quando solubilizados em uma solução aquosa com uma faixa de pH de cerca de 1 a 4 ou 2,5a3,5.

[0026] Em outro exemplo, a composição fluida pode ser estrutura- da como uma mistura bifásica de um pó disperso em um líquido que é um não solvente para o sólido, em que o pó compreende o glucagon, o análogo de glucagon, ou uma forma de sal de qualquer um dos dois, e em que o líquido é um veículo farmaceuticamente aceitável, em que o pó está contido homogeneamente dentro de um veículo farmaceutica- mente aceitável. A composição fluida pode ser uma massa, pasta flui- da ou suspensão. O pó pode ter um tamanho médio de partícula vari- ando de 10 nanômetros (0,01 mícron) a cerca de 100 micra, sem par- tículas maiores do que cerca de 500 micra.

[0027] Devido à estabilidade das formulações de glucagon que são usadas com os aparelhos da presente invenção, as referidas for- mulações podem ser pré-carregadas e armazenadas no reservatório e usadas durante um período de tempo quando expostas à temperatura ambiente ou corporal (por exemplo, pelo menos 1, 2, 3, 4, 5, 6,7, 14, 21, 30, 45 ou 60 dias). Isso permite que os aparelhos sejam usados como dispositivos de bomba de circuito fechado, circuito aberto ou sem circuito, para manter níveis adequados de glicose no sangue para evitar ou tratar a hipoglicemia no paciente. Em casos particulares, a composição é capaz de permanecer estável e fluida após ser armaze- nada por um mês, ou 6 meses, ou 12 meses, ou 18 meses, à tempera- tura ambiente (por exemplo, 20 - 25 ºC).

[0028] "Acoplado" é definido como conectado, embora não neces- sariamente diretamente, e não necessariamente mecanicamente; dois itens que estão "acoplados" podem ser unitários entre si. Os termos "um" e "uma" são definidos como um ou mais, a menos que esta des- crição exija explicitamente de outro modo. O termo "substancialmente" é definido em grande parte, mas não necessariamente inteiramente ao que é especificado (e inclui o que é especificado; por exemplo, subs- tancialmente 90 graus incluem 90 graus e substancialmente paralelo inclui paralelo), como entendido por uma pessoa versada na técnica.

[0029] Além disso, um dispositivo ou sistema que é configurado de uma certa maneira é configurado pelo menos dessa maneira, porém também pode ser configurado de outras formas além daquelas especi- ficamente descritas.

[0030] A "estabilidade e solubilidade ótimas" de um peptídeo refe- rem-se ao ambiente de pH em que a solubilidade do peptídeo é alta (máxima ou próxima da máxima em um perfil de solubilidade versus pH, ou adequada para os requisitos do produto) e sua degradação mi- nimizada em relação a outros ambientes de pH. Notavelmente, um peptídeo pode ter mais de um pH de estabilidade e solubilidade óti- mas. Isso também pode se referir ao perfil de ionização (por exemplo, estado de protonação) que um peptídeo possui quando solubilizado em uma solução aquosa com um pH de estabilidade ótima para esse peptídeo. Uma pessoa versada na técnica pode facilmente certificar uma determinada estabilidade e solubilidade ótimas de um peptídeo, por referência à literatura ou por realização de ensaios.

[0031] O termo "dissolução", conforme usado aqui, refere-se a um processo pelo qual um material(s) no estado gasoso, sólido ou líquido se torna um soluto(s), um componente(s) dissolvido(s), um solvente, formando uma solução de gás, líquido ou sólido no solvente. Em cer- tos aspectos, um agente terapêutico ou um excipiente, por exemplo, um excipiente estabilizador de ionização, está presente em uma quan- tidade até sua solubilidade limitada ou está completamente solubiliza- do. O termo "dissolver" refere-se a um gás, líquido ou sólido tornando- se incorporado em um solvente para formar uma solução.

[0032] O termo "excipiente", conforme usado aqui, refere-se a uma substância natural ou sintética formulada ao lado do ingrediente ativo ou terapêutico (isto é, um excipiente é um ingrediente que não é o in- grediente ativo) de um medicamento, incluído para fins de estabiliza- ção, volume ou para conferir um aprimoramento terapêutico ao ingre- diente ativo na forma de dosagem final, tal como facilitar a absorção do fármaco, reduzir a viscosidade, aumentar a solubilidade, ajustar a tonicidade, mitigar o desconforto no local da injeção, diminuir o ponto de congelamento ou melhorar a estabilidade. Os excipientes também podem ser úteis no processo de fabricação, para auxiliar no manuseio da substância ativa em questão, facilitando a fluidez do pó ou confe- rindo propriedades antiaderentes, além de melhorar a estabilidade in vitro, tal como a prevenção de desnaturação ou agregação acima do esperado prazo de validade.

[0033] Como usado aqui, um "excipiente estabilizador de ioniza- ção" é um excipiente que estabelece e/ou mantém um estado de ioni- zação particular para um agente terapêutico. Em certos aspectos, o excipiente estabilizador de ionização pode ser, ou incluir, uma molécu- la que doa pelo menos um próton sob condições apropriadas ou é uma fonte de prótons. De acordo com a definição de Bronsted-Lowry, um ácido é uma molécula que pode doar um próton para outra molécula, que, ao aceitar o próton doado, pode ser classificada como uma base.

Conforme usado neste relatório, e como será entendido pelo técnico versado, o termo "próton" refere-se ao íon hidrogênio, cátion hidrogê- nio ou H*. O íon hidrogênio não possui elétrons e é composto por um núcleo que tipicamente consiste somente de um próton. Especifica- mente, uma molécula que pode doar um próton ao agente terapêutico é considerada uma fonte de ácido ou próton, independentemente de estar completamente ionizada, principalmente ionizada, parcialmente ionizada, principalmente não ionizada, ou completamente não ionizada no solvente polar aprótico.

[0034] Conforme usado aqui, um "ácido mineral" é um ácido que é derivado de um ou mais compostos inorgânicos. Consequentemente, os ácidos minerais também podem ser referidos como "ácidos inorgâà- nicos". Os ácidos minerais podem ser monopróticos ou polipróticos (p.ex., dipróticos, tripróticos, etc.). Exemplos de ácidos minerais inclu- em ácido clorídrico (HCI), ácido sulfúrico (H2SO4) e ácido fosfórico (H3PO34).

[0035] Conforme usado aqui, um "ácido orgânico" é um composto orgânico com propriedades ácidas (isto é, pode funcionar como uma fonte de prótons). Os ácidos carboxílicos são um exemplo de ácidos orgânicos. Outros exemplos conhecidos de ácidos orgânicos incluem, porém não estão limitados a álcoois, tióis, enóis, fenóis e ácidos sulfô- nicos. Os ácidos orgânicos podem ser monopróticos ou polipróticos (por exemplo, dipróticos, tripróticos etc.).

[0036] "Perfil de carga", "estado de carga", "estado de protona- ção", "estado de ionização" e "perfil de ionização" podem ser usados de forma intercambiável e referem-se ao estado de ionização (isto é, devido à protonação e/ou desprotonação) dos grupos ionogênicos do peptídeo.

[0037] "Agente terapêutico" abrange compostos peptídicos junta- mente com seus sais farmaceuticamente aceitáveis. Os sais úteis são conhecidos daqueles versados na técnica e incluem sais com ácidos inorgânicos, ácidos orgânicos, bases inorgânicas ou bases orgânicas. Os agentes terapêuticos úteis na presente invenção são aqueles com- postos peptídicos que afetam um efeito desejado, benéfico e frequen- temente farmacológico na administração a um humano ou um animal, se sozinho ou em combinação com outros excipientes farmacêuticos ou ingredientes inertes.

[0038] "Peptídeo", "polipeptídeo" e "composto peptídico" referem- se a polímeros de até cerca de 100 ou mais, preferivelmente até cerca de 80 resíduos de aminoácidos ligados entre si por ligações amida (CONH). Análogos, derivados, agonistas, antagonistas e sais farma- ceuticamente aceitáveis de qualquer um dos compostos peptídicos descritos aqui, estão incluídos nestes termos, e os resíduos de amino- ácidos que compreendem o peptídeo podem ser proteinogênicos e/ou não proteinogênicos. Os termos também incluem peptídeos e compos- tos peptídicos que possuem aminoácidos D, aminoácidos modificados, derivatizados ou ocorrendo naturalmente na configuração D- ou L- e/ou unidades peptomiméticas como parte de sua estrutura.

[0039] O termo "glucagon" refere-se ao peptídeo glucagon, seus análogos e formas de sal de qualquer um dos dois. O peptídeo gluca- gon, seus análogos e formas de sal podem ser derivados de proces- sos sintéticos ou recombinantes.

[0040] Conforme usado aqui, uma "coformulação" é uma formula- ção que contém dois ou mais agentes terapêuticos dissolvidos em um sistema solvente polar aprótico. Os agentes terapêuticos podem per- tencer à mesma classe (por exemplo, uma coformulação compreen- dendo dois ou mais peptídeos terapêuticos, tais como insulina e pramlintida), ou os agentes terapêuticos podem pertencer a diferentes classes (por exemplo, uma coformulação compreendendo uma ou mais moléculas pequenas terapêuticas e uma ou mais moléculas pep-

tídicas terapêuticas, tais como GLP-1 e lisofilina).

[0041] "Paciente", "sujeito" ou "indivíduo" refere-se a um mamífero (por exemplo, humano, primata, cachorro, gato, bovino, ovino, suíno, equino, camundongo, rato, hamster, coelho ou porquinho-da-índia). Em aspectos particulares, o paciente é um ser humano. Em aspectos preferidos da presente invenção, o paciente tem hiperinsulinismo con- gênito (CHI) e/ou tem menos de 20, 19, 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2 ou menos de 1 ano(s) de idade. Em certos as- pectos, o paciente é um bebê com menos de 1 ano de idade, ou me- nos de 9 meses de idade, ou menos de 6 meses de idade, ou menos de 3 meses de idade.

[0042] "Inibir" ou "reduzir" ou qualquer variação desses termos in- clui qualquer diminuição mensurável ou inibição completa para alcan- çar o resultado desejado.

[0043] "Eficaz" ou "tratando" ou "prevenindo" ou qualquer variação desses termos significa adequado para alcançar um resultado deseja- do, esperado ou pretendido.

[0044] Conforme utilizado aqui, o termo "solvente polar aprótico" refere-se a um solvente polar que não contém hidrogênio ácido e, por- tanto, não atua como um doador de ligação de hidrogênio. Os solven- tes apróticos polares incluem, porém não se limitam a dimetilsulfóxido (DMSO), dimetilformamida (DMF), acetato de etila, n-metil pirrolidona (NMP), dimetilacetamida (DMA) e carbonato de propileno. Um "siste- ma solvente polar aprótico" refere-se a uma solução em que o solvente é um único solvente polar aprótico (por exemplo, DMSO puro) ou uma mistura de dois ou mais solventes polares apróticos (por exemplo, uma mistura de DMSO e NMP).

[0045] "Solução monofásica" refere-se a uma solução preparada a partir de um pó dissolvido em um solvente ou sistema de solventes (por exemplo, mistura de dois ou mais solventes), em que o material particulado é completamente dissolvido no solvente e não há mais ma- terial particulado visível, de modo que a solução possa ser descrita como opticamente clara. Uma solução monofásica pode ser incolor ou colorida (por exemplo, descoloração amarela clara).

[0046] "Tampão" refere-se a um ácido ou base fraco que impede alterações rápidas ou significativas no pH de uma solução após a adi- ção de outros ácidos e/ou bases. Quando o agente de tamponamento é adicionado à água, uma solução tamponada é formada. Por exem- plo, uma solução tampão pode conter tanto um ácido fraco quanto sua base conjugada, ou uma base fraca e seu ácido conjugado. No uso químico comum, um tampão de pH é uma substância ou uma mistura de substâncias que permite que as soluções resistam a grandes alte- rações no pH com a adição de pequenas quantidades de íons H* e OH-. Uma mistura tampão comum contém duas substâncias, um ácido conjugado (doador de prótons) e uma base conjugada (aceitador de prótons). Juntas, as duas espécies (o par ácido-base conjugado de um ácido conjugado e a base conjugada) resistem a grandes mudanças no pH da solução absorvendo parcialmente adições de íons H* e OH à solução.

[0047] "Tampão não volátil" refere-se a um tampão em que os componentes do tampão não são suficientemente voláteis de modo que possam ser removidos da composição durante a secagem (por exemplo, durante a liofilização). Tampões de glicina, citrato ou fosfato, ou suas misturas são alguns exemplos não limitativos de tampões não voláteis. Em casos preferidos, os tampões de glicina podem ser usa- dos como o tampão não volátil.

[0048] O "ponto isoelétrico" (pl) de um peptídeo corresponde ao valor de pH em que a carga líquida total do peptídeo é zero. Devido à sua composição variável em relação às suas estruturas primárias, os peptídeos podem ter pontos isoelétricos variados. Em peptídeos, pode haver muitos grupos carregados (por exemplo, grupos ionogênicos que foram protonados ou desprotonados), e no ponto isoelétrico a so- ma líquida de todas essas cargas é zero, ou seja, o número de cargas negativas equilibra o número de cargas positivas. A um pH acima do ponto isoelétrico, a carga líquida total do peptídeo será negativa, e a valores de pH abaixo do ponto isoelétrico, a carga líquida total do pep- tídeo será positiva. Há vários métodos conhecidos na técnica para de- terminar o ponto isoelétrico de um peptídeo, incluindo métodos expe- rimentais, tais como foco isoelétrico, e métodos teóricos em que o pon- to isoelétrico pode ser estimado a partir da sequência de aminoácidos do peptídeo por algoritmos computacionais.

[0049] "Reconstituído", quando se refere a uma composição far- macêutica, refere-se a uma composição que foi formada pela adição de um solvente não aquoso apropriado a um material sólido contendo o ingrediente farmacêutico ativo. As composições farmacêuticas para reconstituição são tipicamente aplicadas quando uma composição lí- quida não pode ser produzida com prazo de validade aceitável. Um exemplo de uma composição farmacêutica reconstituída é a solução que resulta da adição de um solvente polar aprótico biocompatível (por exemplo, DMSO) a uma composição secada congelada.

[0050] "Estrutura primária" refere-se à sequência linear de resí- duos de aminoácidos que compreende uma cadeia de peptídeos/poli- peptídeos.

[0051] "Equivalente" e "análogo", quando se referem a um peptí- deo, referem-se a um peptídeo modificado em que um ou mais resí- duos de aminoácidos do peptídeo foram substituídos por outros resí- duos de aminoácidos, ou em que um ou mais resíduos de aminoácidos foram excluídos do peptídeo, ou em que um ou mais resíduos de ami- noácidos foram adicionados ao peptídeo, ou qualquer combinação de tais modificações. Tal adição, deleção ou substituição de resíduos de aminoácidos pode ocorrer em qualquer ponto, ou vários pontos, ao longo da estrutura primária que compreende o peptídeo, incluindo o terminal-N do peptídeo e/ou o terminal-C do peptídeo. Os aminoácidos proteinogênicos ocorrendo naturalmente podem ser substituídos por outros aminoácidos proteinogênicos ou aminoácidos não proteinogêni- cos. Um exemplo de um análogo de glucagon compreendendo resí- duos de aminoácidos tanto proteinogênicos quanto não proteinogêni- cos é o dasiglucagon (Zealand Pharma A/S).

[0052] "Derivado", em relação a um peptídeo precursor, refere-se a um peptídeo precursor quimicamente modificado ou a um seu análo- go, em que pelo menos um substituinte não está presente no peptídeo precursor ou em um análogo do mesmo. Um exemplo não limitativo é um peptídeo precursor que foi covalentemente modificado. Modifica- ções típicas são amidas, carboidratos, grupos alquila, grupos acila, ésteres, pegilações e similares.

[0053] Uma "espécie anfotérica" é uma molécula ou íon que pode reagir como um ácido e também como uma base. Essas espécies po- dem doar ou aceitar um próton. Os exemplos incluem aminoácidos que possuem grupos funcionais amina e ácido carboxílico. As espé- cies anfotéricas incluem ainda moléculas anfipróticas, que contêm pelo menos um átomo de hidrogênio, e têm a capacidade de doar ou acei- tar um próton.

[0054] "Fármacos inibidores de secreção de insulina" referem-se a compostos, tais como diazóxido, octreotida ou bloqueadores dos ca- nais de cálcio, que podem inibir a secreção de insulina.

[0055] "Solvente não aquoso" refere-se a um solvente ou sistema de solventes que contém um mínimo ou nenhum teor de umidade.

[0056] Um fármaco "terapeuticamente equivalente" é aquele que tem essencialmente o mesmo efeito no tratamento de uma doença ou condição que um ou mais outros fármacos. Um fármaco que é tera-

peuticamente equivalente pode ou não ser quimicamente equivalente, bioequivalente ou genericamente equivalente.

[0057] O teor de "água" ou "umidade" das formulações da presen- te invenção refere-se à quantidade total de água presente em uma da- da formulação. Em geral, há dois tipos de umidade em uma formula- ção e incluem (1) o teor de umidade inicial da formulação e (2) o teor de umidade total da formulação. O teor de umidade inicial e o teor de umidade total de uma formulação são iguais imediatamente após a preparação da formulação. No entanto, durante o armazenamento, a umidade pode entrar na formulação, de modo que o teor de umidade total aumentará acima do teor de umidade inicial. A título de exemplo, as formulações da presente invenção podem ser higroscópicas, visto que a formulação depois de preparada inicialmente pode ter 1 % em peso de teor de água, porém após um período de tempo (por exemplo, armazenamento por um mês) seu teor de água aumenta para 2 % em peso. Portanto, o teor de umidade total ou de água total em uma tal formulação seria de 2 % em peso, acima de 1 % em peso de teor de umidade inicial da formulação. O teor de umidade inicial de uma for- mulação pode ser contribuído por várias fontes. Por exemplo, a água pode ser adicionada como um cossolvente (por exemplo, para abaixar o ponto de congelamento da formulação), e/ou a umidade residual po- de estar presente no pó após a secagem (por exemplo, via liofilização) da solução aquosa inicial contendo o peptídeo. A quantidade de umi- dade residual remanescente, devido à remoção incompleta durante a secagem, varia de acordo com, entre outros fatores, o instrumento, tamanho de batelada, parâmetros de processamento, porém, é tipica- mente inferior a 10 % em peso.

[0058] Alternativamente, a água pode ser usada como um cossol- vente no contexto das presentes formulações, onde a água pode ser usada para diminuir o ponto de congelamento da formulação. Por exemplo, uma formulação pode incluir 10 % em peso de água como um cossolvente, de modo que a formulação após a sua preparação inicial tenha 10 % em peso de água, porém, após um período de tem- po (por exemplo, armazenamento por um mês) seu conteúdo de água aumente acima de 10 % em peso (por exemplo, 11 % em peso). Neste exemplo, a umidade inicial ou o teor de água inicial em uma tal formu- lação é de 10 % em peso, porém o teor de água ou umidade total é de 11 % em peso. As formulações da presente invenção podem ter um teor de água inicial ou de umidade inicial inferior a 15 % em peso, infe- rior a 10 % em peso, inferior a 5 % em peso, inferior a 4 % em peso, inferior a 3 % em peso, inferior a 2 % em peso ou inferior a 1 % em peso, após as formulações terem sido preparadas. Em modalidades específicas, a composição pode ter um conteúdo de água inicial de O a menos de 15 % em peso, O a menos de 3 % em peso, 3 a 10% em peso ou 3 a 5% em peso.

[0059] "Biodisponibilidade" refere-se à extensão em que o agente terapêutico, tal como um composto peptídico, é absorvido da formula- ção.

[0060] "Sistêmico", com relação ao suprimento ou administração de um agente terapêutico, tal como um composto peptídico, a um indi- víduo, em que o agente terapêutico é detectável a um nível biologica- mente significativo no plasma sanguíneo do indivíduo.

[0061] "Liberação controlada" refere-se à liberação do agente te- rapêutico a uma determinada taxa na qual as concentrações sanguí- neas (por exemplo, plasma) são mantidas dentro da faixa terapêutica, porém abaixo das concentrações tóxicas, durante um período de tem- po de cerca de uma hora ou mais, preferivelmente de 12 horas ou mais.

[0062] "Veículo farmaceuticamente aceitável" refere-se a um sol- vente, agente de suspensão ou veículo farmaceuticamente aceitável para o suprimento de um composto de fármaco da presente invenção a um mamífero, tal como um animal ou um ser humano.

[0063] O ingrediente, excipiente ou componente "farmaceutica- mente aceitável" é aquele que é adequado para uso em seres huma- nos e/ou animais sem indevidos efeitos colaterais adversos (tais como toxicidade, irritação e resposta alérgica) proporcionados a uma relação de benefício/risco razoável.

[0064] "Estabilidade química", quando se refere a um agente tera- pêutico, tal como um peptídeo ou seu sal, refere-se a uma porcenta- gem aceitável de produtos de degradação produzidos por trajetos químicos, tais como oxidação ou hidrólise. Em particular, uma formula- ção é considerada quimicamente estável se não forem formados mais do que cerca de 30 % de produtos de degradação após um ano de armazenamento na pretendida temperatura de armazenamento do produto (por exemplo, temperatura ambiente); ou armazenamento do produto a 30ºC/65 % de umidade relativa por um ano; ou armazena- mento do produto a 40ºC/75 % de umidade relativa por um mês, prefe- rivelmente por três meses. Em algumas modalidades, uma formulação quimicamente estável tem menos de 20 %, menos de 15 %, menos de %, menos de 5 %, menos de 4 %, menos de 3 %, menos de 2 % ou menos de 1 % de produtos de degradação formados após um período prolongado de armazenamento na pretendida temperatura de armaze- namento do produto.

[0065] "Estabilidade física", quando se refere a um agente tera- pêutico, tal como um peptídeo ou seu sal, refere-se a uma porcenta- gem aceitável de agregados (por exemplo, agregados solúveis, tais como dímeros, trímeros e formas maiores) sendo formados. Em parti- cular, uma formulação é considerada fisicamente estável se não forem formados mais do que cerca de 15 % de agregados após um ano de armazenamento na pretendida temperatura de armazenamento do produto (por exemplo, temperatura ambiente); ou armazenamento do produto a 30ºC/65 % de umidade relativa por um ano; ou armazena- mento do produto a 40ºC/75 % de umidade relativa por um mês, prefe- rivelmente por dois meses, e mais preferivelmente por três meses. Em algumas modalidades, uma formulação fisicamente estável possui menos de 15 %, menos de 10 %, menos de 5 %, menos de 4 %, me- nos de 3 %, menos de 2 % ou menos de 1 % de agregados formados após um período prolongado de armazenamento na pretendida tempe- ratura de armazenamento do produto.

[0066] "Formulação estável" refere-se a pelo menos cerca de 65 % de agentes terapêuticos química e fisicamente estáveis, tais como peptídeos ou seus sais, que permanecem após dois meses de arma- zenamento à temperatura ambiente. As formulações particularmente preferidas são aquelas nas quais pelo menos cerca de 80 %, 85 %, 90 %, 91 %, 92%, 93 %, 94 %, 95 %, 96 %, 97 %, 98 % ou 99 % dos agentes terapêuticos química e fisicamente estáveis permanecem nes- tas condições de armazenamento. As formulações estáveis especial- mente preferidas são aquelas que não apresentam degradação após irradiação esterilizante (por exemplo, gama, beta ou feixe de elétrons).

[0067] "Mamífero" inclui mamíferos murinos (por exemplo, ratos, camundongos), coelhos, gatos, cães, porcos e primatas (por exemplo, macacos, macaquinhos, seres humanos). Em aspectos particulares, no contexto da presente invenção, o mamífero pode ser murino ou humano. O paciente pode ser um mamífero ou um paciente da classe Mammalia.

[0068] "Injeção parenteral" refere-se à administração de agentes terapêuticos, tais como compostos peptídicos, via injeção, sob ou atra- vés de uma ou mais camadas de pele ou membranas mucosas de um animal, tal como um ser humano. Injeções parenterais padrão são ad- ministradas na região intradérmica, subcutânea ou intramuscular de um animal, por exemplo, um paciente humano. Em algumas modalida- des, uma localização profunda é alvejada para a injeção de um agente terapêutico, como descrito aqui.

[0069] O termo "cerca de" ou "aproximadamente" ou "substancial- mente inalterado" é definido como estando próximo ao entendimento de uma pessoa versada na técnica e, em uma modalidade não limitati- va, os termos são definidos como estando dentro de 10 %, preferivel- mente dentro de 5 %, mais preferivelmente dentro de 1 % e muitíssimo preferivelmente dentro de 0,5 %. Além disso, "substancialmente não aquoso" refere-se a menos de 5 %, 4 %, 3 %, 2 %, 1 % ou menos em peso ou volume de água.

[0070] O uso da palavra "um" ou "uma", quando usado em conjun- to com o termo "compreendendo" nas reivindicações e/ou no relatório, pode significar "um", porém também é consistente com o significado de "um ou mais", "pelo menos um" e "um ou mais de um".

[0071] As palavras "compreendendo" (e qualquer forma de com- preender, tal como "compreendem" e "compreende"), "tendo" (e qual- quer forma de ter, tal como "têm" e "tem"), "incluindo" (e qualquer for- ma de incluir, tal como "inclui" e "incluem") ou "contendo" (e qualquer forma de conter, tal como "contém" e "contêm") são inclusivas ou pas- síveis de ampliação e não excluem elementos adicionais não relatados ou etapas do método.

[0072] Os aparelhos, composições e métodos da presente inven- ção podem "compreender", "consistir essencialmente em" ou "consistir em " qualquer um dos elementos ou etapas reivindicados descritos ao longo do relatório. Em relação à fase de transição "consistindo essenci- almente de", em um aspecto não limitativo, uma característica básica e nova dos aparelhos da presente invenção é sua capacidade de fornecer formulações estáveis de glucagon aos pacientes via dispositivos base- ados em bomba de circuito fechado, circuito aberto, ou sem circuito.

[0073] A característica ou características de uma modalidade pode ser aplicada a outras modalidades, mesmo que não descritas ou ilus- tradas, a menos que expressamente proibido por esta descrição ou pela natureza das modalidades.

[0074] Alguns detalhes associados às modalidades descritas aci- ma e outros são descritos abaixo.

BREVE DESCRIÇÃO DOS DESENHOS

[0075] Os desenhos a seguir ilustram a título de exemplo e não de limitação. Visando brevidade e clareza, todas as características de uma determinada estrutura nem sempre são rotuladas em todas as figuras em que essa estrutura aparece. Números de referência idênti- cos não indicam necessariamente uma estrutura idêntica. Em vez dis- so, o mesmo número de referência pode ser usado para indicar uma característica similar ou uma característica com funcionalidade similar, assim como os números de referência não idênticos. As figuras são desenhadas em escala (a menos que indicado de outra forma), signifi- cando que os tamanhos dos elementos representados são precisos entre si pelo menos pela modalidade representada nas figuras.

[0076] A FIG. 1 é uma vista em perspectiva de uma primeira mo- dalidade dos presentes aparelhos de suprimento de glucagon.

[0077] A FIG. 2 é uma vista lateral em seção transversal de vários componentes do aparelho de suprimento de glucagon da FIG. 1 mos- trado acoplado a um paciente.

[0078] A FIG. 3 é uma representação esquemática de vários com- ponentes do aparelho de suprimento de glucagon da FIG. 1.

[0079] As FIGS. 4A-4C são vistas laterais de reservatórios con- tendo várias composições da presente descrição que são adequadas para uso em algumas modalidades dos presentes aparelhos de supri- mento de glucagon.

[0080] A FIG. 4D é uma vista de topo de um reservatório adequa-

do para uso em algumas modalidades dos presentes aparelhos de su- primento de glucagon.

[0081] A FIG. 5 representa um fluxograma ilustrativo de um exem- plo de controle em circuito fechado de uma modalidade dos presentes aparelhos de suprimento de glucagon.

[0082] A FIG. 6 fornece dados que indicam uma redução clinica- mente significativa na quantidade de glicose que deve ser introduzida (isto é, a taxa de infusão de glicose (GIR)) para manter os níveis de glicose do paciente na faixa euglicêmica, quando usada com e sem CSI de glucagon.

DESCRIÇÃO DETALHADA DE MODALIDADES ILUSTRATIVAS

[0083] Antes da presente invenção, o processo típico de tratamen- to de CH incluía diazóxido ou octreotida para bloquear a liberação de insulina pelo pâncreas, porém, esses fármacos têm efeitos colaterais significativos e são eficazes em menos da metade de todos os casos. A outra terapia CH é a infusão contínua de uma solução aquosa de dextrose (por exemplo, uma solução de dextrose 50 % (p/v) referida a seguir como D50). No entanto, a terapia D50 requer tipicamente uma alta taxa de infusão de glicose (GIR), via um cateter central de inser- ção periférica ou linha PICC, que deve ser implantado cirurgicamente. A linha PICC é uma fonte de infecção para o paciente e uma alta GIR pode causar sobrecarga de fluidos, o que pode levar à insuficiência cardíaca, edema pulmonar e cianose.

[0084] A presente invenção oferece uma solução para o atual mé- todo de tratamento com D50 para CH. A solução tem como premissa, em parte, a descoberta de que uma formulação estável e fluida de glu- cagon, fornecida como uma infusão subcutânea contínua (CSI), pode ser administrada antes ou durante o tratamento com D50, o que pode então resultar na redução da GIR de D50 durante um período de tem- po mais curto do que sem o uso de CSI de glucagon. Em uma modali-

dade não limitativa, o uso de uma formulação de glucagon da presente invenção em combinação com uma bomba patch (por exemplo, Omni- Pod) pode permitir o tratamento através de uma administração subcu- tânea mais conveniente, em vez do paradigma atual, que requer uma linha PICC implantada cirurgicamente, seguida por anos de infusão intravenosa de D50. Sem desejar estar vinculado à teoria, acredita-se que a CSI de glucagon possa resultar na administração de D50 em nível mais baixo ou mesmo a completa remoção/prevenção da admi- nistração de D50.

[0085] Estes e outros aspectos da presente invenção são forneci- dos em detalhes não limitativos nas seguintes subseções. A. Aparelhos de Suprimento de Glucagon e Métodos Relacionados

[0086] Com referência agora às FIGS. 1-4, uma primeira modali- dade não limitativa dos presentes aparelhos de suprimento de gluca- gon é mostrada aqui e designada pelo número de referência 100. Na modalidade representada, o aparelho 100 compreende um comparti- mento 104, que geralmente funciona para localizar e/ou fixar compo- nentes do aparelho 100 em uma relação entre si. Na modalidade mos- trada, o aparelho de suprimento de glucagon 100 é configurado para suprir, por via intradérmica, subcutânea ou intramuscular, uma compo- sição que compreende glucagon a um paciente.

[0087] Na modalidade representada, o aparelho 100 compreende um reservatório 108a, que, nesta modalidade, pode estar disposto e/ou disponível dentro do compartimento 104. Por exemplo, nesta mo- dalidade, o compartimento 104 define e/ou é configurado para permitir O acesso a um receptáculo 112, que pode ser dimensionado para re- ceber e/ou permitir a remoção e/ou substituição do reservatório 108a dentro do compartimento 104.

[0088] Nesta modalidade, o reservatório 108a pode compreender uma composição (por exemplo, 116a, 116b, 116c e/ou similares) (às vezes referida coletivamente como "composição 116" ou "composições 116"). Os presentes aparelhos de suprimento de glucagon podem ser utilizados com qualquer composição estável de armazenagem ade- quada, tal como, por exemplo, as formulações contendo glucagon descritas ao decorrer do presente pedido.

[0089] Na modalidade mostrada, o reservatório 108a compreende uma tampa 120. Nesta modalidade, a tampa 120 inclui uma vedação perfurável 124 (por exemplo, que pode ser perfurada por uma agulha ou outro objeto penetrante externo ao, ou dentro do, aparelho 100, por exemplo, quando o reservatório 108a é inserido no receptáculo 112, para permitir a comunicação da composição 116 do reservatório 108a com a bomba 128). Desta maneira, as composições 116 podem ser armazenadas antes do uso, o que pode ser facilitado pela estabilidade das composições.

[0090] Enquanto algumas modalidades dos presentes aparelhos de suprimento de glucagon não compreendem uma composição com uma proteína ou peptídeo capaz de diminuir o nível de glicose no san- gue de um paciente, outras modalidades podem compreender uma composição incluindo uma formulação redutora de glicose (por exem- plo, insulina, um peptídeo mimético de insulina, incretina, um peptídeo mimético de incretina e/ou similares, como descrito acima). Por exem- plo, algumas modalidades podem compreender um (por exemplo, adi- cional ao reservatório 108a) reservatório 108b contendo a formulação redutora de glicose e, em tais modalidades, a bomba 128 (descrita em mais detalhes abaixo) pode ser configurada para suprimento intracutâ- neo de pelo menos uma porção da formulação redutora de glicose (um exemplo de tal configuração é representado na FIG. 3, que pode incluir uma válvula para colocar seletivamente o reservatório 108a ou o re- servatório 108b em comunicação com a bomba 128). Nestas e em modalidades similares, o compartimento 104 pode compreender um receptáculo (por exemplo, 112) dimensionado para receber e/ou per- mitir a remoção e/ou a substituição do reservatório 108b dentro do compartimento 104.

[0091] Na modalidade mostrada, o aparelho 100 compreende uma bomba eletrônica 128 configurada para suprimento intracutâneo de pelo menos uma porção da composição a um paciente. As bombas da presente descrição podem compreender qualquer bomba adequada, tal como, por exemplo, bombas de deslocamento positivo (por exem- plo, bombas de engrenagem, bombas de parafuso, bombas peristálti- cas, bombas de pistão, bombas de êmbolo e/ou similares), bombas centrífugas e/ou similares. Nesta modalidade, a bomba 128 é eletrôni- ca (por exemplo, é configurada para ser acionada eletricamente, por exemplo, por um motor elétrico com energia fornecida por uma bateria 132); no entanto, em outras modalidades, a bomba pode ser acionada manualmente (por exemplo, via aplicação de força por um usuário, por exemplo, a um êmbolo, alavanca, manivela e/ou similares). Nesta mo- dalidade, a bomba 128 está em comunicação com uma agulha 136 através de um conduíte (por exemplo, flexível) 140, de modo que o acionamento da bomba 128 possa causar a comunicação da composi- ção 116 do reservatório 108a, através do conduíte 140, e no paciente através da agulha 136 (por exemplo, que, em algumas modalidades, pode ser configurada para ser recebida dentro de uma porta implanta- da no paciente). Um exemplo de tal comunicação da composição é representado na FIG. 3, em que a comunicação da composição é indi- cada por linhas tracejadas 144, e a comunicação elétrica é indicada por linhas pontilhadas 148.

[0092] Na modalidade mostrada, o aparelho 100 compreende um sensor 152 configurado para obter dados indicativos de um nível de glicose no fluido intersticial do paciente (por exemplo, medindo-se uma corrente gerada como glicose oxidase (GOx) catalisa a reação de gli-

cose no fluido intersticial com oxigênio). O nível pode então ser usado para determinar o nível de glicose no sangue do paciente ou pode ser usado para determinar quanto da formulação de glucagon a ser admi- nistrado ao paciente. Por exemplo, e referindo-se particularmente à FIG. 2, nesta modalidade, uma porção do sensor 152 (por exemplo, que pode incluir uma agulha, eletrodos e/ou similares) é inserida na pele de um paciente 156 e está em comunicação com o fluido intersticial.

[0093] Na modalidade mostrada, o sensor 152 é configurado para transmitir dados sem fio. Por exemplo, nesta modalidade, o sensor 152 é configurado para transmitir dados via radiofrequência (por exemplo, se em resposta a um sinal gerado por um leitor 160 e/ou facilitado por uma bateria em comunicação elétrica com o sensor). No entanto, em outras modalidades, o sensor 152 pode ser configurado para transmitir dados através de uma conexão com fio.

[0094] Na modalidade mostrada, o aparelho 100 compreende um monitor 164 configurado para transmitir informações indicativas do ní- vel de glicose no fluido intersticial do paciente. Os monitores 164 da presente descrição podem compreender qualquer monitor adequado, e podem ser configurados para transmitir informações de forma audível (por exemplo, através de um alto-falante 164a), tactilmente (por exem- plo, através de um motor vibratório), visualmente (por exemplo, atra- vés de um dispositivo de exibição 164b), e/ou similares. Por exemplo, nesta modalidade, o monitor 164 compreende um alto-falante 164a e um dispositivo de exibição 164b. Embora o monitor 164 seja represen- tado como fixado ao compartimento 104 do aparelho 100, em outras modalidades, os monitores (ou seus componentes, tais como, por exemplo, o alto-falante 164a ou o dispositivo de exibição 164b) podem estar fisicamente separados do compartimento 104 (por exemplo, na comunicação sem fio e/ou com fio com outros componentes do apare- lho 100). Dessa maneira, ao receber as informações transmitidas pelos monitores 164, um paciente que usa o aparelho 100 pode obter discer- nimento sobre como a ingestão de alimentos, atividade física, medica- ção, doença e/ou similares afetam os níveis de glicose no sangue.

[0095] Na modalidade mostrada, o monitor 164 pode ser configu- rado para transmitir alertas sob qualquer circunstância adequada (por exemplo, gatilhos que podem ser armazenados dentro de uma memó- ria em comunicação elétrica com o processador 172). Para exemplifi- car, nesta modalidade, o aparelho 100 é configurado de modo que o monitor 164 transmita um alerta quando se estima que um nível de gli- cose no interior do fluido intersticial do paciente seja pelo menos um de: acima de um limite (por exemplo, indicando uma condição hipogli- cêmica existente ou iminente), e abaixo de um limite (por exemplo, in- dicando uma condição hiperglicêmica existente ou iminente). O pro- cessador 172 pode detectar condições iminentes, analisando os dados recebidos do sensor 152 durante um período de tempo para antecipar o nível de glicose no sangue de um paciente em um período de tempo futuro (por exemplo, determinando as tendências dentro do nível de glicose no sangue do paciente durante o tempo).

[0096] Nesta modalidade, o aparelho 100 é configurado para per- mitir o ajuste manual de pelo menos um de uma taxa de suprimento e uma dose da composição administrada por via intracutânea pela bom- ba 128. Por exemplo, na modalidade mostrada, o aparelho 100 com- preende um ou mais dispositivos de entrada de usuários (por exemplo, botões) 168. Os dispositivos de entrada de usuário 168 podem ser configurados para permitir que um usuário ative e/ou desative o apare- lho 100 e/ou a bomba 128, defina um tempo e/ou período de tempo para a ativação e/ou desativação do aparelho 100 e/ou bomba 128, defina um nível de glicose no sangue desejado, defina uma taxa e/ou dose de administração da composição desejada (por exemplo, doses basais e/ou em bolo) e/ou similares. Os dispositivos de entrada de usuário 168 podem trabalhar em conjunto com o monitor 164 (ou um seu dispositivo de exibição 164b) (por exemplo, para fornecer informa- ções para ajudar um usuário a interagir com o aparelho 100, para for- necer navegação no menu, para exibir parâmetros atuais (por exem- plo, nível de glicose no sangue alvo, taxa e/ou dose de administração da composição, e/ou similares) e/ou similares). Enquanto na modali- dade representada os dispositivos de entrada de usuário 168 compre- endem botões, em outras modalidades, os dispositivos de entrada de usuário 168 podem compreender qualquer estrutura adequada, tal como, por exemplo, superfície(s) sensível(eis) ao toque de um disposi- tivo de exibição 164b.

[0097] Na modalidade mostrada, o aparelho 100 compreende um processador 172 configurado para controlar a operação da bomba 128. Na modalidade mostrada, o controle do processador 172 pode ser de circuito aberto ou de circuito fechado (por exemplo, baseado, pelo me- nos em parte, nos dados obtidos pelo sensor 152). Para exemplificar, nesta modalidade, o processador 172 é configurado para controlar a operação da bomba 128 para injetar, por via intracutânea, pelo menos uma porção da composição 116, se os dados obtidos pelo sensor indi- carem um nível de glicose no sangue do fluido intersticial do paciente abaixo de um limite (por exemplo, indicando uma condição hiperglicê- mica existente ou iminente). A FIG. 5 fornece um fluxograma ilustrativo de tal controle baseado em processador de circuito fechado. Por exemplo, na etapa 176, o processador pode receber dados do sensor 152 indicativos do nível de glicose no fluido intersticial do paciente (por exemplo, através da comunicação com o leitor 160). Na etapa 180, nesta modalidade, o processador 172 pode comparar os dados rece- bidos com um valor alvo ou limite. Na modalidade representada, na etapa 184, se os dados indicarem que o nível de glicose no sangue no fluido intersticial do paciente está abaixo do valor alvo ou limite, o pro-

cessador 172 pode comandar a bomba 128 para atuar e provocar o suprimento intracutâneo da composição 116 ao paciente. As modali- dades configuradas para esse controle de circuito fechado podem não exigir a entrada de um paciente e podem ser adequadas para o trata- mento de pacientes com, por exemplo, diabetes dependente de insuli- na tipo Il, hipoglicemia reativa pós-cirurgia bariátrica, falha autonômica associada à hipoglicemia, insulinoma e/ou similares.

[0098] Em algumas modalidades (por exemplo, 100), os presentes aparelhos podem ser configurados para transmitir (por exemplo, atra- vés de um visor 164b) dados indicativos do nível atual de glicose no sangue para um paciente, pelos quais o paciente pode ajustar a taxa de suprimento, dose, e/ou similares da composição 116 (por exemplo, aparelho de controle 100 de um modelo de circuito aberto). As modali- dades configuradas para esse controle de circuito aberto podem ser adequadas para o tratamento de pacientes com, por exemplo, diabe- tes dependente de insulina tipo |, diabetes dependente de insulina tipo Il, e/ou similares.

[0099] Algumas modalidades podem ser configuradas para forne- cer suprimento subcutâneo ou intramuscular da composição 116 de uma maneira sem circuito. Por exemplo, algumas modalidades podem ser configuradas de modo que a bomba 128 atue para fornecer uma dose fixa (por exemplo, basal) da composição 116. Nestas e em mo- dalidades similares, o sensor 152, leitor 160, monitor 164, dispositivos de entrada de usuário 168, processador 172, e/ou similares podem ser omitidos. Tais modalidades podem ser adequadas para o tratamento de pacientes com, por exemplo, hiperinsulinismo congênito, hipoglice- mia reativa pós-cirurgia bariátrica, e/ou similares.

[00100] Algumas modalidades dos presentes métodos para o tra- tamento de CH em um paciente compreendem o uso de um aparelho de suprimento de glucagon (por exemplo, 100) para administrar por via intradérmica, subcutânea ou intramuscular pelo menos uma porção de uma composição (por exemplo, 116) ao paciente. Em algumas modali- dades, o paciente foi diagnosticado como tendo um nível de glicose no sangue de O mg/dL a menos de 50 mg/dL ou tem uma indicação de hipoglicemia iminente antes da administração da composição, e o pa- ciente tem um nível de glicose no sangue de 50 mg/dL a 180 mg/dL dentro de 1 a 30 minutos após a administração da composição. Em algumas modalidades, o paciente foi diagnosticado como tendo um nível de glicose no sangue entre 10 mg/dL e menos de 40 mg/dL. Em algumas modalidades, o paciente tem um nível de glicose no sangue de 50 mg/dL a 180 mg/dL dentro de 1 a 30 minutos após a administra- ção da composição. Em algumas modalidades, o paciente tem um ní- vel de glicose no sangue de 50 mg/dL a 180 mg/dL dentro de 1 a 15 minutos após a administração da composição. Em algumas modalida- des, o paciente foi diagnosticado com diabetes tipo |, tipo Il ou diabe- tes gestacional. Algumas modalidades compreendem medir, com um sensor (por exemplo, 152), o nível de glicose no sangue do paciente. B. Formulações de Glucagon Comercialmente Disponíveis

[00101] Além das formulações de glucagon discutidas acima, tam- bém é considerado no contexto da presente invenção que formulações de glucagon comercialmente disponíveis podem ser usadas no contex- to da presente invenção para tratar CH e, finalmente, reduzir os níveis de D50 na GIR ou mesmo evitar a necessidade de Terapia D50. Exemplos não limitativos de formulações de glucagon comercialmente disponíveis incluem o Glucagon Emergency Kit (Eli Lilly) e o kit de res- gate GlucaGen (Novo Nordisk), ambos são vendidos como pós que devem ser reconstituídos com uma seringa de diluente no momento da administração e são propensos a fibrilação e gelificação durante o ar- mazenamento.

[00102] A determinação de uma quantidade ou dose eficaz está bem dentro da capacidade daqueles versados na técnica, especial- mente à luz da descrição detalhada fornecida aqui. Geralmente, as formulações para administrar essas doses podem conter um peptídeo de glucagon presente a uma concentração de cerca de 0,1 mg/mL até o limite de solubilidade do peptídeo na formulação para produzir uma solução, em que o peptídeo de glucagon é total ou completamente so- lubilizado no solvente polar aprótico. Esta concentração é preferivel- mente de cerca de 1 mg/mL a cerca de 100 mg/mL, por exemplo, cer- ca de 1 mg/mL, cerca de 5 mg/mL, cerca de 10 mg/mL, cerca de 15 mg/mL, cerca de 20 mg/mL, cerca de 25 mg/mL, cerca de 30 mg/mL, cerca de 35 mg/mL, cerca de 40 mg/mL, cerca de 45 mg/mL, cerca de 50 mg/mL, cerca de 55 mg/mL, cerca de 60 mg/mL, cerca de 65 mg/mL, cerca de 70 mg/mL, cerca de 75 mg/mL, cerca de 80 mg/mL, cerca de 85 mg/mL, cerca de 90 mg/mL, cerca de 95 mg/mL ou cerca de 100 mg/mL.

C. Tratamento de Hiperinsulinismo Congênito

[00103] O hiperinsulinismo congênito (CH) é um distúrbio genético da função das células-B pancreáticas, caracterizado por falha na su- pressão da secreção de insulina na presença de hipoglicemia, resul- tando em dano cerebral ou morte, se tratado inadequadamente. O CHI é uma doença relativamente rara. Por exemplo, pode afetar | em

25.000 a 50.000 bebês/crianças. Mutações na linha germinativa em vários genes têm sido associadas ao hiperinsulinismo congênito. Es- sas mutações podem incluir, por exemplo, o receptor de sulfonilureia (SUR-1, codificado por ABCC8), um canal de potássio retificador inter- no (Kir6.2, codificado por KCNJI 1), glicocinase (GCK), glutamato de- sidrogenase (GLUD-1), L-3-hidroxiacil-CoA de cadeia curta (SCHAD, codificado por HADSC) e/ou proteína 2 de desacoplamento mitocon- drial (UCP2). Um exemplo não limitativo da aplicação da invenção descrita pode incluir a identificação de um paciente com CHI que re-

quer uma taxa de infusão de glicose (GIR) de 20 mg/(kg*min) para man- ter o nível alvo de glicose no sangue euglicêmico de 100 mg/dL. A bom- ba patch contendo 5 mg/mL de formulação não aquosa de glucagon po- de ser ligada, proporcionando uma taxa de infusão de glucagon subcu- tânea contínua de 5 mcg/(kg*h). A glicose do paciente com CHI come- çará a aumentar, o que exigirá que o clínico diminua a taxa de infusão de glucagon para manter o nível alvo de glicose no sangue de 100 mg/dL. À taxa de infusão da formulação estável e solúvel de glucagon exógeno pode ser aumentada (por exemplo, até 25 meg/(Kkg*hr)), para permitir que a GIR caia suficientemente baixo (por exemplo, <8 mg/(kg*min)), de modo que o cateter central de inserção periférica possa ser removi- do do paciente.

EXEMPLOS

[00104] Algumas modalidades da presente descrição serão descri- tas em mais detalhes através de exemplos específicos. Os exemplos a seguir são oferecidos para fins ilustrativos e não se destinam a limitar qualquer presente invenção de forma alguma. Por exemplo, aqueles versados na técnica reconhecerão prontamente uma variedade de pa- râmetros não críticos que podem ser alterados ou modificados para produzir essencialmente os mesmos resultados. EXEMPLO 1 Composição de Glucagon Estabilizada por lonização

[00105] Como um exemplo não limitativo de uma formulação está- vel e fluida de glucagon que pode ser usada no contexto da presente invenção, é descrita a preparação de uma solução estável e não aquosa de glucagon. Neste exemplo, as soluções de glucagon foram preparadas dissolvendo-se peptídeo glucagon em pó (Bachem AG) em DMSO acidificado contendo trealose 5 % (p/v) dissolvida (a partir de diidrato) e, opcionalmente, manitol (2,9 % (p/v)). A solução de DMSO foi acidificada com H2SOa 3,0 - 3,2 mM (a partir de uma solução estoque de ácido sulfúrico 1,0 N). As amostras foram armazenadas em frascos de vidro e CZ (Crystal Zenith) (volume de enchimento de 0,5 mL em frascos de 2 mL) e colocadas em estabilidade a 40ºC/75 % de umidade relativa. A estabilidade química das amostras foi examinada após 60 dias usando o método UHPLC-MS indicando a estabilidade do glucagon.

[00106] O método de espectrometria de massa por cromatografia líquida de ultra-alta-eficiência e fase reversa (RP-UHPLC-MS), usado para avaliar a estabilidade química, foi um método gradiente com as fases móveis A e B consistindo, respectivamente, em 1 % (v/v) FA (ácido fórmico) em água e 1 % (v/v) de FA em acetonitrila. Uma coluna C8 (21 mm 1.D. x 100 mm de comprimento, tamanho de partícula de 1,7 micra) foi usada com uma temperatura de coluna de 60 ºC, uma taxa de fluxo de 0,55 mL/min, volume de injeção de amostra de 5 uL e comprimento de onda de detecção de 280 nm. Os dados de estabili- dade química fornecidos na Tabela 1 indicam que a formulação de glucagon solúvel não aquosa exibe estabilidade a longo prazo em condições aceleradas nos sistemas de fechamento de recipientes de vidro e COP (CZ). Tabela 1: Estabilidade química (fornecida como pureza de pico do gluca- gon) para uma formulação de glucagon de 5 mg/mL solúvel e não aquo- sa após 60 dias a 40ºC/75 % de umidade relativa. Os dados são forneci- dos como a média (+ desvio padrão) para N = 3 amostras replicadas. do Glucagon Mm fondo mar o REND Vidro 90,2 (+ 0,1) % 3,0 MM H2SO. Incolor o emneo rar EO cz 87,5 (+ 0,4) % 3,0 MM H2SO,s Incolor NO o

Pureza de Pico Cccs Excipientes Aparência Física do Glucagon % (p/v) Trealose . , . Solução Clara, Vidro 2,9 % (p/v) Manitol 90,1 (+ 0,3) % Incolor 3,2 MM H2SO.s 5 % (p/v) Trealose . Solução Clara, cz 2,9 % (p/v) Manitol 88,0 (+ 0,5) % Incolor 3,2 MM H2SO,s EXEMPLO 2 Dados de Estudos Clínicos sobre os Efeitos de CSI de Glucagon em relação ao tratamento com glicose D50

[00107] Está sendo realizado um ensaio clínico avançado para ava- liar se CSI-Glucagon (formulação não aquosa de glucagon em DMSO) pode reduzir ou eliminar o requisito de infusão de glicose (administra- do |V) em crianças com hiperinsulinismo congênito (CHI). Pacientes com menos de 1 ano de idade com CHI que requerem infusão de gli- cose para prevenir hipoglicemia e que são não responsivos ao diazó- xido. O paciente receberá um tratamento de infusão contínua de 48 horas, randomizado e cego, que comparará a resposta da taxa de in- fusão de glicose (GIR) entre glucagon e placebo. Este estudo avaliará o efeito do glucagon exógeno administrado por infusão subcutânea contínua via bomba patch (por exemplo, OmniPod), medindo a taxa de glicose que deve ser infundida para manter o açúcar no sangue na fai- xa euglicêmica (> 70 mg/dL). Quanto menor a GIR, maior o efeito do glucagon exógeno.

[00108] No ensaio clínico, metade dos indivíduos recebe placebo e a outra metade CSl-glucagon durante uma fase cega de 2 dias, en- quanto D50 continua. Após a fase cega, os indivíduos são elegíveis para CSlI-glucagon aberto. O cego não foi quebrado (como em 14 de julho de 2018), porém, estão disponíveis os resultados do ensaio aber-

to de um indivíduo de estudo tratado até o momento. CSI-glucagon administrado neste estudo foi uma formulação não aquosa de gluca- gon com uma concentração peptídica de 5 mg/mL com trealose 5 % (p/v) dissolvida em sulfóxido de dimetilo (DMSO).

[00109] “Como mostrado na FIG. 6, uma criança que recebeu CSI- glucagon experimentou uma redução na GIR clinicamente significativa de 65 %, em comparação com o nível médio durante as últimas 12 ho- ras de fase cega e as últimas 12 horas de tratamento aberto. Durante o tratamento com CSl-glucagon, a taxa de infusão de glucagon (GIR) foi reduzida para uma média de 6,2 mg/(Kg*min), um nível que permiti- ria a remoção da linha PICC para manutenção a longo prazo. Não fo- ram observados efeitos colaterais ou sinais de intolerância.

[00110] Em resumo, os dados indicam uma redução clinicamente significativa na quantidade de glicose que deve ser infundida para manter os níveis de glicose do paciente na faixa euglicêmica.

[00111] Todas as composições e/ou métodos descritos e reivindi- cados aqui podem ser feitos e executados sem experimentação inde- vida, considerando-se a presente descrição. Embora as composições e métodos desta descrição tenham sido descritos em termos de algu- mas modalidades, será evidente para aqueles versados na técnica que variações podem ser aplicadas às composições e métodos e nas eta- pas ou na sequência de etapas do método descrito aqui sem se afas- tar do conceito, espírito e escopo da descrição. Mais especificamente, será evidente que certos agentes que estão relacionados química e fisiologicamente podem ser substituídos pelos agentes descritos aqui, enquanto os mesmos resultados ou similares seriam alcançados. To- dos esses substitutos e modificações similares evidentes para aqueles versados na técnica são considerados dentro do espírito, escopo e conceito de qualquer invenção, conforme definido pelas reivindicações anexas.

[00112] As modalidades da presente descrição foram descritas de uma maneira ilustrativa e deve-se entender que as modalidades parti- culares, representadas nas figuras e na terminologia que foi utilizada, foram concebidas com uma natureza de palavras de descrição e não de limitação. Deve-se ainda entender que qualquer combinação de ingredientes/agentes terapêuticos, descrita nos parágrafos anteriores, é considerada abrangida pelas reivindicações anexas. Deve ser ainda entendido que todas as modalidades específicas do aparelho de su- primento são consideradas abrangidas pelas reivindicações anexas. Muitas modificações e variações da presente descrição são possíveis, considerando-se os ensinamentos acima. Portanto, deve-se entender que as modificações óbvias são consideradas abrangidas pelas reivin- dicações anexas.

[00113] A especificação e exemplos acima fornecem uma descrição completa da estrutura e uso de modalidades ilustrativas. Embora cer- tas modalidades tenham sido descritas acima com um certo grau de particularidade, ou com referência a uma ou mais modalidades indivi- duais, aqueles versados na técnica podem fazer inúmeras alterações nas modalidades descritas sem se afastar do escopo desta descrição. Como tal, as várias modalidades ilustrativas dos métodos e sistemas não se destinam a ser limitadas às formas particulares descritas. Em vez disso, incluem todas as modificações e alternativas que se situam dentro do escopo das reivindicações, e as modalidades, a não ser al- guma modalidade apresentada, podem incluir algumas ou todas as características da modalidade representada. Por exemplo, elementos podem ser omitidos ou combinados como uma estrutura unitária, e/ou conexões podem ser substituídas. Além disso, quando apropriado, os aspectos, de qualquer um dos exemplos descritos acima, podem ser combinados com os aspectos de qualquer um dos outros exemplos descritos para formar exemplos adicionais, tendo propriedades e/ou funções comparáveis ou diferentes, e abordar os mesmos ou diferen- tes problemas. Similarmente, será entendido que os benefícios e van- tagens descritos acima podem estar relacionados a uma modalidade ou podem estar relacionados a várias modalidades.

[00114] As reivindicações não se destinam a incluir, e não devem ser interpretadas como incluindo, limitações de função means-plus ou step-plus, a menos que tal limitação seja explicitamente recitada em uma determinada reivindicação usando a frase "meio para" ou "etapa para", respectivamente.

Claims

REIVINDICAÇÕES

1. Método de tratamento de hiperinsulinismo congênito em um indivíduo, caracterizado pelo fato de que o método compreende: (a) administrar por via parenteral ao indivíduo uma primeira composição compreendendo glucagon, um análogo de glucagon, ou uma forma de sal de qualquer um dos dois; e (b) opcionalmente administrar ao indivíduo uma segunda composição compreendendo glicose, um análogo de glicose, ou uma forma de sal de qualquer um dos dois, em que a administração da primeira composição aumenta suficientemente o nível de glicose no sangue do indivíduo, de modo que a segunda composição não seja administrada ou a segunda com- posição seja administrada a uma taxa de infusão de glicose (GIR) infe- rior a 20 mg/(kg*min).

2. Método de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo fato de que a segunda composição é administrada ao paciente.

3. Método de acordo com a reivindicação 2, caracterizado pelo fato de que a GIR é inferior a 15, ou inferior a 10 mg/(kg*min).

4. Método de acordo com a reivindicação 3, caracterizado pelo fato de que a GIR é inferior a 8 mg/(kKg*min).

5. Método de acordo com a reivindicação 2, caracterizado pelo fato de que a GIR é pelo menos 33 % menor do que seria neces- sária caso não tivesse sido administrada ao indivíduo a primeira com- posição.

6. Método de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 5, caracterizado pelo fato de que a segunda composição é admi- nistrada por via intravenosa ao indivíduo.

7. Método de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 6, caracterizado pelo fato de que o indivíduo está sendo tratado ou foi previamente tratado com injeção de glicose em uma segunda GIR antes da etapa (a), e em que a segunda GIR é maior que a GIR.

8. Método de acordo com a reivindicação 6, caracterizado pelo fato de que a injeção de glicose antes da etapa (a) está sendo ou foi administrada através de um cateter central de inserção periférica.

9. Método de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 8, caracterizado pelo fato de que a segunda composição é uma composição aquosa compreendendo 5 % p/p a 60 % p/p de d-glicose.

10. Método de acordo com a reivindicação 9, caracterizado pelo fato de que a segunda composição compreende cerca de 50 % p/p de d-glicose.

11. Método de acordo com a reivindicação 9, caracterizado pelo fato de que a segunda composição compreende cerca de 10 % p/p de d-glicose.

12. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 1 a 11, caracterizado pelo fato de que a primeira composição é administrada a partir de um aparelho de suprimento de glucagon.

13. Método de acordo com a reivindicação 12, caracteriza- do pelo fato de que o aparelho de suprimento de glucagon compreen- de: um reservatório contendo a primeira composição; um sensor, configurado para medir um nível de glicose no sangue do paciente; e uma bomba eletrônica, configurada para administrar por via intradérmica, subcutânea ou intramuscular pelo menos uma porção da composição a um paciente, com base no nível de glicose medido no sangue do paciente.

14. Método de acordo com a reivindicação 13, caracteriza- do pelo fato de que o sensor é configurado para transmitir dados sem fio, via radiofrequência, ou via conexão com fio, para um processador configurado para controlar a operação da bomba eletrônica.

15. Método de acordo com a reivindicação 14, caracteriza- do pelo fato de que o processador é configurado para controlar a ope- ração da bomba com base, pelo menos em parte, nos dados obtidos pelo sensor.

16. Método de acordo com a reivindicação 15, caracteriza- do pelo fato de que o processador é configurado para controlar a ope- ração da bomba para injetar por via intradérmica, subcutânea ou in- tramuscular pelo menos uma porção da composição, se os dados ob- tidos pelo sensor indicarem um nível de glicose abaixo de um limite definido.

17. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 12 a 16, caracterizado pelo fato de que compreende ainda um monitor configurado para transmitir informações indicativas do nível de glicose do paciente.

18. Método de acordo com a reivindicação 17, caracteriza- do pelo fato de que o monitor compreende um alto-falante ou um dis- positivo de exibição, ou ambos.

19. Método de acordo com a reivindicação 17 ou 18, carac- terizado pelo fato de que o monitor é configurado para transmitir um alerta quando o nível de glicose no paciente é estimado para estar pe- lo menos em um limite definido.

20. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 12 a 19, caracterizado pelo fato de que o aparelho é configurado para permitir o ajuste manual de pelo menos um de uma taxa de su- primento e uma dose da composição administrada por via intradérmi- ca, subcutânea ou intramuscular pela bomba.

21. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 12 a 20, caracterizado pelo fato de que a composição não inclui um fármaco capaz de diminuir o nível de glicose no sangue do pacien- te, e/ou em que o aparelho não é capaz de injetar uma composição compreendendo um fármaco capaz de diminuir o nível de glicose no sangue do paciente.

22. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 12 a 21, caracterizado pelo fato de que a composição inclui ainda um fármaco capaz de diminuir o nível de glicose no sangue do pacien- te, e/ou em que o aparelho é capaz de injetar uma composição com- preendendo um fármaco capaz de diminuir o nível de glicose no san- gue do paciente.

23. Método de acordo com a reivindicação 21 ou 22, carac- terizado pelo fato de que o fármaco capaz de diminuir o nível de glico- se no sangue do paciente é insulina, um peptídeo mimético de insuli- na, incretina ou um peptídeo mimético de incretina.

24. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 12 a 23, caracterizado pelo fato de que o aparelho é um sistema de circuito fechado para suprimento de glucagon ao paciente.

25. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 12 a 24, caracterizado pelo fato de que o aparelho é um sistema de circuito aberto para suprimento de glucagon ao paciente.

26. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 12 a 25, caracterizado pelo fato de que o aparelho é um sistema sem circuito para suprimento de glucagon ao paciente.

27. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 1 a 26, caracterizado pelo fato de que a primeira composição é uma solução monofásica compreendendo o glucagon, o análogo do glucagon, ou uma forma de sal de qualquer um dos dois dissolvida em um solvente não aquoso.

28. Método de acordo com a reivindicação 27, caracteriza- do pelo fato de que a primeira composição compreende glucagon, análogo de glucagon, ou uma forma de sal de qualquer um dos dois solubilizada em um solvente polar aprótico.

29. Método de acordo com a reivindicação 27, caracteriza- do pelo fato de que a primeira composição compreende ainda um ex- cipiente estabilizador de ionização, em que (i) o glucagon, análogo de glucagon ou seu sal, é dissolvido no solvente aprótico em uma quanti- dade de cerca de 0,1 mg/mL até o limite de solubilidade do glucagon, análogo do glucagon ou seu sal, e (ii) o excipiente estabilizador de io- nização é dissolvido no solvente aprótico em uma quantidade para es- tabilizar a ionização do peptídeo glucagon ou seu sal.

30. Método de acordo com a reivindicação 28, caracteriza- do pelo fato de que o excipiente estabilizador de ionização está em uma concentração de 0,1 MM a menos do que 100 mM.

31. Método de acordo com a reivindicação 29, caracteriza- do pelo fato de que o excipiente estabilizador de ionização é um ácido mineral.

32. Método de acordo com a reivindicação 30, caracteriza- do pelo fato de que o ácido mineral é ácido clorídrico.

33. Método de acordo com a reivindicação 28, caracteriza- do pelo fato de que o solvente aprótico é DMSO.

34. Método de acordo com a reivindicação 28, caracteriza- do pelo fato de que o solvente aprótico é um solvente aprótico desoxi- genado.

35. Método de acordo com a reivindicação 28, caracteriza- do pelo fato de que o excipiente estabilizador de ionização é HCle o solvente aprótico é DMSO.

36. Método de acordo com a reivindicação 28, caracteriza- do pelo fato de que a composição tem um teor de umidade inferior a 10,5 ou 3%.

37. Método de acordo com a reivindicação 28, caracteriza- do pelo fato de que a composição compreende ainda um conservante a menos de 10, 5 ou 3 % p/v.

38. Método de acordo com a reivindicação 36, caracteriza- do pelo fato de que o conservante é trealose.

39. Método de acordo com a reivindicação 28, caracteriza- do pelo fato de que a composição compreende ainda um álcool de açúcar a menos de 10, 5, ou 3 % p/v.

40. Método de acordo com a reivindicação 38, caracteriza- do pelo fato de que o álcool de açúcar é manitol.

41. Método de acordo com a reivindicação 27, caracteriza- do pelo fato de que a primeira composição compreende ainda um car- boidrato, uma molécula anfotérica e, opcionalmente, um ácido.

42. Método de acordo com a reivindicação 40, caracteriza- do pelo fato de que o solvente polar aprótico é DMSO, o carboidrato é trealose, a molécula anfotérica é glicina, e o ácido ótimo é o ácido clo- rídrico.

43. Método de acordo com a reivindicação 40 ou 41, carac- terizado pelo fato de que a primeira composição compreende pelo me- nos 80 % em peso de solvente polar aprótico, 3 a 7 % em peso de carboidrato, 0,001 a 0,1 % em peso de molécula anfotérica, e 0 % em peso a menos de 0,1 % em peso de ácido.

44. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 40 a 42, caracterizado pelo fato de que a primeira composição compreende, consiste essencialmente em , ou consiste em, glucagon, o análogo de glucagon ou a forma de sal de qualquer um dos dois, o solvente polar aprótico, a molécula anfotérica, o carboidrato e, opcio- nalmente, o ácido.

45. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 1 a 43, caracterizado pelo fato de que a primeira composição tem um teor de água de O a menos de 15 % em peso, O a menos de 3 % em peso, 3 a 10 % em peso, ou 5 a 8 % em peso.

46. Método de acordo com qualquer uma das reivindica-

ções 1 a 44, caracterizado pelo fato de que o glucagon, o análogo do glucagon, ou a forma de sal de qualquer um dos dois foi previamente seco a partir de um tampão, em que o glucagon, o análogo de gluca- gon, ou a forma de sal de qualquer um dos dois seco tem um primeiro perfil de ionização, que corresponde a uma estabilidade e solubilidade ótimas para o glucagon, análogo de glucagon ou sua forma de sal, em que o glucagon, análogo de glucagon, ou a forma de sal de qualquer um dos dois seco é reconstituído em um solvente polar aprótico e tem um segundo perfil de ionização no solvente polar aprótico, e em que o primeiro e o segundo perfis de ionização estão dentro de 1 unidade de pH entre si.

47. Método de acordo com a reivindicação 45, caracteriza- do pelo fato de que o primeiro ou o segundo ou ambos os perfis de ionização correspondem ao perfil de ionização do glucagon, quando solubilizado em uma solução aquosa com uma faixa de pH de cerca de 1a4ou2a3.

48. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 1 a 46, caracterizado pelo fato de que a primeira composição é uma mistura bifásica de um pó disperso em um líquido que é um não solvente para o sólido, em que o pó compreende o glucagon, análogo de glucagon, ou uma forma de sal de qualquer um dos dois, e em que o líquido é um veículo farmaceuticamente aceitável, em que o pó está contido homogeneamente dentro de um veículo farmaceuticamente aceitável.

49. Método de acordo com a reivindicação 47, caracteriza- do pelo fato de que a primeira composição é uma massa, pasta fluida ou suspensão.

50. Método de acordo com a reivindicação 47 ou 48, carac- terizado pelo fato de que o pó tem um tamanho médio de partícula va- riando de 10 nanômetros (0,01 mícron) a cerca de 100 micra, sem par-

tículas maiores do que cerca de 500 micra.

51. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 1 a 49, caracterizado pelo fato de que a primeira composição foi armazenada no reservatório por pelo menos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 14, 21, 30, 45 ou 60 dias.

52. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 1 a 50, caracterizado pelo fato de que a primeira composição permanece estável após ser armazenada por um mês, ou 6 meses, ou 12 meses, ou 18 meses, à temperatura ambiente.

53. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 1 a 51, caracterizado pelo fato de que compreende ainda a admi- nistração de uma terceira composição ao indivíduo, em que a terceira composição compreende diazóxido, ou octreotida, ou uma combina- ção da mesma.

54. Método de acordo com a reivindicação 52, caracteriza- do pelo fato de que a terceira composição é administrada antes da administração da primeira composição, preferivelmente dentro de 12, 11,10, 9,8,7,6, 5,4, 3,2 ou 1 hora(s) antes da administração da pri- meira composição.

55. Método de acordo com a reivindicação 52, caracteriza- do pelo fato de que a terceira composição é administrada simultanea- mente à primeira composição.

56. Método de acordo com a reivindicação 52, caracteriza- do pelo fato de que a terceira composição é administrada após a ad- ministração da primeira composição, preferivelmente dentro de 12, 11, 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2 ou 1 hora(s) após a administração da primeira composição.

57. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 1 a 55, caracterizado pelo fato de que o indivíduo é um ser hu- mano.

58. Método de acordo com a reivindicação 56, caracteriza- do pelo fato de que o ser humano tem menos de 20 anos, preferivel- mente menos de 10 anos, mais preferivelmente menos de 5 anos, ou ainda mais preferivelmente entre O a 3 anos ou entre O a 12 meses de idade.