BR112019012998A2

BR112019012998A2 - método e sistema para avaliar a integridade de nervo laríngeo e nervo vago em pacientes sob anestesia geral

Info

Publication number: BR112019012998A2
Application number: BR112019012998A
Authority: BR
Inventors: F Sinclair Catherine; Ulkatan Sedat
Original assignee: Icahn School Med Mount Sinai
Priority date: 2016-12-23
Filing date: 2017-12-22
Publication date: 2019-12-10
Also published as: AU2017382441B2; JP7326674B2; RU2019123190A; CA3046988A1; EP4342379A2; WO2018119454A1; CN110392592B; AU2017382441A1; US20200179676A1; KR20190099241A; EP3558451B1; RU2769849C2; US11400279B2; EP3558451A1; EP3558451A4; JP2020513901A; RU2019123190A3; CN110392592A; CA3046988C; KR102491751B1

Abstract

a presente invenção se refere a um sistema e a um método que aproveitam o reflexo de adutor laríngeo (lar), que anteriormente era considerado ser reprimido durante a anestesia geral, para o cionm sem a colocação de um eletrodo no nervo vago.

Description

“MÉTODO E SISTEMA PARA AVALIAR A INTEGRIDADE DE NERVO LARÍNGEO E NERVO VAGO EM PACIENTES SOB ANESTESIA GERAL”

REFERÊNCIA CRUZADA A PEDIDOS DE PATENTE RELACIONADOS [0001] Este pedido baseia-se e reivindica prioridade do Pedido de Patente Provisório US 62/438.862, depositado em 23 de dezembro de 2016 e do Pedido de Patente Provisório US 62/552.755, depositado em 31 de agosto de 2017, cada um deles está incorporado por referência como se estivesse expressamente estabelecido em sua respectiva totalidade aqui.

CAMPO DA TÉCNICA [0002] A presente invenção refere-se a um sistema e método para neuromonitoramento intraoperatório dos nervos laríngeo e vago e mais especificamente, refere-se ao neuromonitoramento intraoperatório dos nervos laríngeo e vago utilizando a resposta adutora laríngea (reflexo) (LAR).

ANTECEDENTES [0003] A laringe humana é um dos órgãos mais complexos do corpo. Permite a respiração e a vocalização e protege a árvore traqueobrônquica dos objetos estranhos inalados.

[0004] A laringe tem suprimento neural complexo de dois ramos diferentes do nervo vago, o nervo laríngeo superior (NLS) e o nervo laríngeo recorrente (NLR). A entrada sensitiva aferente da laringe supraglótica e glótica é realizada no ramo interno do nervo laríngeo superior (iNLS), com alguma sobreposição do nervo laríngeo recorrente (NLR) na glote. O NLR é o suprimento predominante de nervos sensoriais para a região infraglótica. O NLR fornece a inervação motora principal para a musculatura laríngea, com exceção do músculo cricotireoideo que é suprido pelo ramo externo do NLS (eNLS). O monitoramento do NLR, NLS e função do nervo vago é importante durante os procedimentos cirúrgicos, onde estes nervos podem estar em risco de lesão. Para cirurgias de tireoide e paratireoide, o NLR e o eNLS encontram-se dentro

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2/44 do campo operatório e tem havido muitas diretrizes recentes endossando o uso de técnicas de neuromonitoramento intraoperatórias para minimizar as complicações neurais pós-operatórias. A técnica de monitoramento mais amplamente utilizada para o NLR baseia-se em eletrodos de superfície baseados em tubo endotraqueal para medir potenciais de ação muscular compostos (CMAP) resultantes da contração do músculo tireoaritenoideo com a adução das pregas vocais. Os CMAPs são elicitados via estimulação direta de NLR com uma sonda neuroestimuladora de mão ou indiretamente quando o nervo está irritado por estiramento, compressão, etc.

[0005] Mais recentemente, a estimulação intraoperatória do nervo vago proximal ao ponto de saída do nervo laríngeo recorrente, de forma intermitente ou contínua, tem sido defendida. Em particular, várias estratégias de neuromonitoramento intraoperatório (NMI) para o nervo laríngeo recorrente (NLR) existem para mitigar a lesão nervosa durante procedimentos no pescoço, como uma tireoidectomia. Estes procedimentos utilizam tubos endotraqueais com eletrodos dispostos em uma superfície exterior da mesma. As estratégias IONM podem ser intermitentes (IIONM) ou contínuas (CIONM) na natureza. Para o IIONM, a identificação do mau funcionamento do nervo ocorre após o dano ter ocorrido e, portanto, essa estratégia é menos que ideal. O CIONM requer um procedimento cirúrgico muito difícil e arriscado, pois requer a abertura da bainha carotídea e a disseção entre a veia jugular interna e a artéria carótida interna para colocar um eletrodo de simulação no nervo vago. Além disso, o eletrodo pode facilmente se desalojar.

[0006] O reflexo adutor da laringe (LAR) é uma resposta protetora involuntária desencadeada pela estimulação do receptor sensitivo na mucosa supraglótica (e glótica). Será entendido que o termo reflexo adutor laríngeo e o termo resposta adutora laríngea são sinônimos. A atividade nervosa aferente viaja através do ramo interno do nervo laríngeo superior (iNLS) para o tronco cerebral. A via eferente é através do nervo vago e dos nervos laríngeos recorrentes, resultando na adução das pregas vocais e, portanto, na

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3/44 proteção das vias aéreas traqueobrônquicas.

[0007] Existe, portanto, uma necessidade de um sistema e método alternativos para o CIONM para prevenir lesão nervosa durante procedimentos cirúrgicos, tais como cirurgia do pescoço, e um que ultrapasse as deficiências acima notadas associadas a sistemas e métodos IONM convencionais.

SUMÁRIO [0008] O sistema e o método da presente invenção aproveitam o reflexo adutor laríngeo (LAR), que se pensava anteriormente ser reprimido durante a anestesia geral, para CIONM sem a colocação de um eletrodo no nervo vago.

[0009] Mais especificamente e de acordo com a presente descrição, o reflexo adutor laríngeo (LAR) é realizado como um novo método de monitoramento para os nervos laríngeo e vago. O presente método baseia-se nos eletrodos do tubo endotraqueal para estimular e registrar as respostas laríngeas, e o presente método monitora todo o arco reflexo vagai, incluindo as vias sensorial, motora e do tronco encefálico.

[0010] A LAR representa um novo método para monitorar intraoperatoriamente os nervos laríngeo e vago. As vantagens sobre as atuais técnicas de monitoramento incluem simplicidade, capacidade de monitorar continuamente a função neural sem a colocação de sondas neurais adicionais e a capacidade de avaliar a integridade de ambas as vias sensoriais e motoras. A LAR monitora todo o arco reflexo do nervo vago e é, portanto, aplicável a todas as cirurgias em que a integridade do nervo vago pode estar comprometida.

[0011] De acordo com uma modalidade, um tubo endotraqueal para monitorar intraoperatoriamente os nervos laríngeo e vago, provocando resposta adutora laríngea (LAR) em um paciente que está sob anestesia geral, que é de um tipo que preserva LAR, e monitorando respostas contralaterais da LAR que são detectados após a aplicação da estimulação

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4/44 elétrica. O tubo endotraqueal inclui um corpo de tubo endotraqueal tendo um primeiro membro inflável e área de eletrodo que tem uma seção transversal geralmente triangular configurada para acasalar com uma anatomia da laringe do paciente. A área do eletrodo inclui uma pluralidade de eletrodos de registo baseados na superfície e pelo menos um eletrodo de estimulação. A pluralidade de eletrodos baseados na superfície inclui pelo menos um primeiro eletrodo de registro baseado na superfície que está localizado ao longo de um primeiro lado do tubo endotraqueal e pelo menos um segundo eletrodo de registro baseado na superfície que está localizado ao longo de um segundo lado do tubo endotraqueal. Cada um do primeiro e segundo eletrodos de registro baseados na superfície é configurado para registrar respostas contralaterais da LAR e o pelo menos um eletrodo de estimulação é configurado para emitir estimulação elétrica.

[0012] O pelo menos um eletrodo de estimulação está localizado ao longo de um lado posterior da área do eletrodo entre o primeiro lado ao longo do qual o primeiro eletrodo de registro baseado na superfície está localizado e o segundo lado ao longo do qual o segundo eletrodo de registro baseado na superfície está localizado. Em uma modalidade, o pelo menos um eletrodo de estimulação compreende um par de eletrodos de estimulação que são separados e são paralelos entre si. O pelo menos um primeiro eletrodo de registro baseado na superfície compreende um par de eletrodos que são separados e são paralelos entre si e o pelo menos um segundo eletrodo de registro baseado na superfície compreende um par de eletrodos que são separados e são paralelos um ao outro. O par de eletrodos de estimulação está localizado ao longo do posterior do tubo endotraqueal, com a forma triangular sendo proeminente ao longo do lado anterior do tubo endotraqueal (ou seja, a forma triangular aponta anteriormente). Colocação dos eletrodos de estimulação dentro da área do eletrodo ao longo do aspecto posterior do tubo permite CIONM bilateral.

[0013] Em ainda outro aspecto da presente invenção,

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5/44 a LAR é usada para definir a topografia da laringe no que se refere à elicitação do reflexo adutor laríngeo usando estimulação elétrica da mucosa sob anestesia geral.

[0014] Ainda em outro aspecto da presente invenção, a LAR pode alternativamente ser monitorizada utilizando o componente ipsilateral (iR1) do reflexo para fins de estimulação e registro. Este monitoramento é conseguido utilizando os tubos endotraqueais com eletrodos, como aqui descrito.

BREVE DESCRIÇÃO DAS FIGURAS [0015] A Figura 1A é uma ilustração esquemática da metodologia para induzir o reflexo adutor laríngeo usando um tubo endotraqueal contendo eletrodos de superfície imersos bilateralmente para estimular e registrar;

[0016] A Figura 1B é uma ilustração esquemática mostrando um par de eletrodos direito e um par de eletrodos esquerdo entrando em contato direto com as pregas vocais direita e esquerda, respectivamente;

[0017] A Figura 1C é uma ilustração esquemática mostrando que a LAR é eliciada por estimulação elétrica da mucosa laríngea no lado contralateral ao campo operatório e eletrodos ipsilaterais ao campo cirúrgico (e contralateralmente ao lado da estimulação) são usados para registrar as respostas R1 e R2 contralaterais;

[0018] A Figura 2 é uma vista em elevação lateral de um tubo de intubação com eletrodos de superfície de acordo com uma modalidade exemplificativa da presente invenção;

[0019] A Figura 3A é uma primeira vista em corte transversal tomada através do tubo de intubação da Figura 2;

[0020] A Figura 3B é uma segunda vista em corte transversal feita através do tubo de intubação da Figura 2;

[0021] A Figura 3C é uma terceira vista em corte transversal feita através do tubo de intubação da Figura 2;

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6/44 [0022] A Figura 3D é outra vista em corte transversal tomada através de uma área de eletrodo do tubo de intubação de acordo com ainda outra modalidade;

[0023] A Figura 4 é uma vista ampliada de uma porção do tubo de intubação da Figura 2, mostrando uma seção de eletrodo de registro;

[0024] A Figura 5 é uma vista ampliada de uma porção do tubo de intubação da Figura 2, mostrando uma seção de eletrodo de estimulação;

[0025] A Figura 6 mostra o tubo de intubação da Figura 2 ligado eletricamente a uma máquina que está configurada para gerar estímulos elétricos e registar respostas (sinais elétricos);

[0026] A Figura 7 é uma ilustração esquemática que mostra os resultados de um grupo de teste exemplar que mostra traços de reflexo adutor laríngeo em todos os quinze pacientes sob anestesia geral com TIVA. Um estímulo único ou um par de estímulos (pacientes marcados com *) em intensidade de até 4 mA foram aplicados. A resposta cR1 foi provocada de forma confiável ao longo da cirurgia em todos os pacientes. A resposta cR2 foi eliciada em 10 pacientes no início da cirurgia. Observa-se que a variabilidade na amplitude das respostas ao longo do grupo provavelmente devido ao posicionamento do tubo endotraqueal é de importância crucial;

[0027] A Figura 8 é uma ilustração esquemática que mostra traços do reflexo adutor laríngeo no paciente n° 8 do grupo de teste da Figura 7. Cinco ensaios consecutivos, induzidos em 0,7 Hz para evitar acomodação, são exibidos para demonstrar a reprodutibilidade do reflexo. Os primeiros cinco traços são sobrepostos na parte inferior da figura. Neste caso, as respostas R1 contralateral (triângulo preto) e R2 (triângulo branco) foram persistentemente eliciadas, ilustrando que a LAR é um reflexo bilateral e robusto que pode ser registrado com sucesso em pacientes sob anestesia geral com TIVA;

[0028] A Figura 9 é uma ilustração esquemática

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7/44 mostrando 15 traços consecutivos do reflexo adutor da laringe direita mostrando alterações reversíveis de cR1 a partir da linha de base. O tempo dessas mudanças se correlacionou temporalmente com manobras cirúrgicas que teriam colocado estiramento ou compressão diretamente no NLR. O reflexo recuperado para a linha de base, simplesmente relaxando o tecido;

[0029] A Figura 10 é uma vista em alçado lateral de um tubo de intubação de acordo com outra modalidade, mostrando uma sua seção de eletrodo e, por uma questão de simplicidade, não é mostrada uma primeira braçadeira e a segunda braçadeira opcional;

[0030] A Figura 11 é uma vista em elevação lateral ampliada que foca a seção de eletrodo do tubo de intubação da Figura 10;

[0031] A Figura 12 é uma vista posterior em perspectiva da seção de eletrodo do tubo de intubação da Figura 10;

[0032] A Figura 13 é uma vista em corte transversal da seção de eletrodo do tubo de intubação da Figura 10;

[0033] A Figura 14 é uma vista parcial em corte transversal que mostra o tubo de intubação da Figura 10 colocado em um localalvo de tratamento;

[0034] A Figura 15 é uma vista em corte de uma seção de eletrodo exemplificativa de um tubo de intubação de acordo com a presente invenção; e [0035] A Figura 16 é uma ilustração das alterações no decurso do tempo nos vestígios da LAR-CIONM durante a lobectomia da tireoide.

DESCRIÇÃO DETALHADA DE DETERMINADAS MODALIDADES [0036] Como usado aqui, o termo proximal deve significar perto do operador (menos no corpo) e distai deve significar longe do operador (mais para dentro do corpo). Ao posicionar um dispositivo médico dentro de um paciente, distai refere-se à direção longe de um local de inserção

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8/44 e proximal refere-se à direção próxima ao local de inserção.

[0037] A menos que especificado de outra forma, todos os números que expressam quantidades, medidas e outras propriedades ou parâmetros usados na especificação e reivindicações devem ser entendidos como sendo modificados em todas as instâncias pelo termo “aproximadamente”. Consequentemente, salvo indicação em contrário, deve ser entendido que os parâmetros numéricos estabelecidos no seguinte relatório descritivo e reivindicações anexas são aproximações. No mínimo, e não como uma tentativa de limitar a aplicação da doutrina dos equivalentes ao escopo das reivindicações anexas, os parâmetros numéricos devem ser lidos à luz do número de dígitos significativos relatados e da aplicação de técnicas comuns de arredondamento.

[0038] A terminologia aqui utilizada destina-se a descrever apenas modalidades particulares e não pretende ser limitativa da divulgação. Como aqui utilizado, as formas singulares “um, “uma e “o/a são destinadas a incluir também as formas plurais, a menos que o contexto indique claramente o contrário. Entender-se-á ainda que os termos compreende e/ou compreendendo, quando utilizados nesta especificação, especificam a presença de características, números inteiros, passos, operações, elementos e/ou componentes declarados, mas não excluem a presença ou adição de um ou mais outros recursos, inteiros, etapas, operações, elementos, componentes e/ou grupos dos mesmos.

[0039] Além disso, a fraseologia e terminologia usadas aqui são para o propósito de descrição e não devem ser consideradas como limitantes. O uso de incluindo, compreendendo ou tendo, contendo, envolvendo e variações do presente, destina-se a abranger os itens listados a seguir e seus equivalentes, bem como itens adicionais.

[0040] De acordo com pelo menos uma modalidade exemplificativa, são proporcionados um sistema intraoperatório e uma metodologia de monitoramento para avaliar a integridade dos nervos laríngeo e vago, utilizando o reflexo adutor laríngeo (LAR).

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9/44 [0041] Como mencionado anteriormente, o reflexo adutor da laringe (LAR) é uma resposta protetora involuntária desencadeada pela estimulação do receptor sensorial na mucosa supraglótica (e glótica). A atividade nervosa aferente viaja através do ramo interno do nervo laríngeo superior (iNLS) para o tronco cerebral. A via eferente é através do nervo vago e dos nervos laríngeos recorrentes, resultando na adução das pregas vocais e, portanto, na proteção das vias aéreas traqueobrônquicas. Os componentes contráteis da prega vocal da LAR consistem em duas partes - uma resposta R1 evocada precocemente com uma latência entre 16 e 18 ms, e posteriormente um componente R2 mais variável. Estudos prévios concluíram que apenas as respostas ipsilaterais de R1 estavam presentes em humanos sob anestesia geral profunda, estando as respostas R1 contralateral e R2 bilateral ausentes. No entanto, como apresentado abaixo, o presente requerente mostrou recentemente, utilizando o dispositivo aqui descrito, que a resposta R1 contralateral está robustamente presente sob anestesia intravenosa total, com a resposta R2 também presente em um subconjunto de pacientes. Como também aqui descrito, a LAR pode alternativamente ser monitorizado utilizando o componente ipsilateral (iR1) do reflexo para fins de estimulação e registro. Este monitoramento é conseguido utilizando os tubos endotraqueais com eletrodos, como aqui descrito.

[0042] O conhecimento detalhado da LAR tem sido difícil de obter devido à incapacidade percebida de provocar com sucesso todos os componentes do reflexo sob anestesia geral. Estudos em humanos acordados têm sido limitados por problemas de acessibilidade laríngea, desconforto do paciente e imprecisões na estimulação do reflexo. Se o limiar para a elicitação de uma resposta LAR bilateral difere entre diferentes subsítios laríngeos permanece incerto. Em gatos, parece que a maioria dos receptores sensoriais responsáveis por gerar o reflexo está localizada na mucosa laríngea posterior sobre as cartilagens aritenoides (referência). No entanto, temos dados muito escassos em humanos e o que temos é predominantemente baseado em

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10/44 estudos histológicos de densidade de receptores nervosos sensoriais. Se houver diferenças topográficas para a elucidação da LAR, essas informações poderíam ser usadas para entender e potencialmente gerenciar melhor as condições associadas ao funcionamento prejudicado da LAR, incluindo a aspiração silenciosa em idosos e, possivelmente, a síndrome da morte súbita do lactente. Além disso, a prevenção de complicações da anestesia geral, coma laringoespasmo e aspiração, depende da compreensão de quais áreas da laringe são as principais responsáveis por induzir a LAR. Por exemplo, se a laringe posterior em humanos realmente contém a maior densidade de receptores sensoriais, esta é a área que deve ser direcionada quando a anestesia laríngea local tópica é aplicada para prevenir a laringoespasmo. De acordo com um aspecto da presente invenção, a LAR é usada para definir a topografia da laringe no que se refere à elicitação do reflexo adutor laríngeo utilizando estimulação elétrica da mucosa sob anestesia geral.

[0043] O sistema geral e método descritos aqui e de acordo com pelo menos uma modalidade são usados para um paciente que está sob anestesia geral de um tipo que não suprime LAR. Por outras palavras, o presente invento implementado em regimes de anestesia geral que preservam LAR e não se destina a ser utilizado com anestesia geral que seja do tipo que suprime LAR. Em uma modalidade exemplificativa, o presente sistema e método são utilizados com pacientes que estão sob anestesia intravenosa total (TIVA).

[0044] Como discutido aqui, a LAR é um reflexo protetor que impede a aspiração, causando a contração do músculo tireoaritenoideo e, portanto, o fechamento da prega vocal. Pode ser induzida por estimulação elétrica do iNLS ou por estimulação de mecanorreceptores (ou outros receptores) na mucosa laríngea com sopro de ar. Recentemente, a LAR foi estimulado pela aplicação de uma breve estimulação elétrica diretamente na mucosa laríngea por um eletrodo de arame que passa pelo laringoscópio até que a mucosa seja atingida. Em humanos acordados, a LAR consiste em respostas bilaterais precoces (R1) e tardias (R2) e a resposta R1 tem se mostrado presente

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11/44 mesmo durante tarefas volitivas vocais e respiratórias, atestando a natureza primordial e robusta deste reflexo da via aérea.

[0045] Sob anestesia geral, as respostas R1 ipsi e contralateral (iR1 e cR1, respectivamente) foram observadas em humanos. No entanto, a resposta cR1 tende a desaparecer em níveis anestésicos mais elevados de agentes halogenados. A presente invenção fornece uma metodologia não invasiva, simples e reprodutível para deduzir a LAR sob anestesia geral que se baseia exclusivamente em eletrodos de superfície baseados em tubo endotraqueal. A presente técnica monitora não apenas a adução das pregas vocais, mas também todo o arco reflexo vagai, incorporando as vias sensorial, motora e do tronco encefálico.

[0046] Como discutido aqui, a LAR foi eliciada com sucesso sob anestesia intravenosa total (TIVA) usando eletrodos de tubo endotraqueal de superfície que não apenas registram, mas também estimulam. Isto está em contraste com os métodos anteriores nos quais os eletrodos do tubo endotraqueal foram usados apenas para registrar, mas não estimular. A presente invenção inclui uma construção de tubo endotraqueal que melhora IIONM e CIONM melhorando a especificidade do sinal, aumentando o contato do tecido com os eletrodos e impedindo a rotação e o movimento proximal/distal do tubo endotraqueal. Os detalhes da construção melhorada do tubo endotraqueal são discutidos imediatamente abaixo.

[0047] As Figuras 2 a 5 ilustram um tubo 100 de intubação de acordo com uma modalidade exemplificativa da presente invenção. Como é sabido, a intubação traqueal (intubação) é geralmente a colocação de um tubo de plástico flexível na traqueia para manter uma via aérea aberta ou para servir como um canal através do qual se administram certos fármacos. A intubação é frequentemente realizada nos pacientes gravemente feridos, doentes ou anestesiados para facilitar a ventilação dos pulmões e evitar a possibilidade de asfixia ou obstrução das vias aéreas. A técnica mais comum (denominada orotraqueal) é passar um tubo endotraqueal pela boca e o aparelho

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12/44 vocal pela traqueia. Como a intubação é um procedimento médico invasivo e desconfortável, a intubação geralmente é realizada após a administração de anestesia geral e de um medicamento bloqueador neuromuscular. A intubação é normalmente facilitada pelo uso de um laringoscópio convencional, broncoscópio de fibra óptica flexível ou videolaringoscópio para identificar as cordas vocais e passar o tubo entre as cordas vocais para a traqueia, em vez de para o esôfago. Após a intubação da traqueia, um balão é normalmente inflado logo acima da extremidade distal do tubo endotraqueal para ajudar a fixá-lo no lugar.

[0048] O tubo de intubação ilustrado 100 é uma estrutura alongada (corpo tubular 101) que inclui uma extremidade proximal (não mostrada) que está localizada e posicionada fora do paciente e uma extremidade distai 102 para inserção no paciente. O tubo de intubação 100 pode ser formado em qualquer número de tamanhos diferentes e pode ser formado para ter qualquer número de formas diferentes; no entanto, uma forma circular é mais comum. Como aqui descrito e ilustrado nas Figuras 3A a 3C, o tubo de intubação 100 pode ter uma forma de seção transversal variável em que uma ou mais secções do tubo podem ter uma forma (por exemplo, circular), enquanto uma ou mais outras secções podem ter outra forma diferente (por exemplo, triangular).

UM OU MAIS MEMBROS INFLÁVEIS [0049] O tubo de intubação 100 inclui um primeiro membro inflável 110 e opcionalmente inclui um segundo elemento inflável 120 que está espaçado proximal ao primeiro membro inflável 110. Devido às suas posições relativas ao longo do comprimento do tubo 100 de intubação, o primeiro elemento 110 inflável pode ser referido como sendo um balão inferior e o segundo elemento 120 inflável opcional pode ser referido como sendo um balão superior. O segundo elemento inflável opcional 120 destina-se a ser colocado em uma localização distai à laringe e está configurado para impedir o movimento proximal/distal do tubo de intubação 100.

[0050] Cada um do primeiro e segundo membros

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13/44 infláveis 110, 120 pode ter a forma de uma braçadeira de balão que pode ser inflável de forma controlável e seletiva para um nível de inflação desejado. Será entendido que o primeiro membro inflável 110 pode ter uma forma e/ou tamanho diferente em comparação com o segundo membro inflável 120.

SEÇÃO DE ELETRODOS GERALMENTE TRIANGULAR [0051] Como aqui descrito, uma área 200 entre o primeiro e o segundo elementos infláveis 110, 120 do tubo de intubação 100 pode estar na forma de uma seção de eletrodo. Mais especificamente, a área 200 é pelo menos uma área de eletrodo de registro que inclui pelo menos um primeiro eletrodo 210 e pelo menos um segundo eletrodo 220. O pelo menos um eletrodo 210 está na forma de um eletrodo de registro ativo e o pelo menos um segundo eletrodo 220 está na forma de um eletrodo de registro de referência. Os eletrodos 210, 220 são descritos em maior detalhe abaixo. Alternativamente e de acordo com pelo menos uma outra modalidade, a área 200 pode incluir um ou mais eletrodos de estimulação e, assim, não está limitada a apenas executar uma função de registro.

[0052] Como descrito abaixo, a área 200 inclui preferencialmente eletrodos ativos bilaterais que são configurados para fornecer estimulação e registar a resposta do tecido dependendo da aplicação precisa (por exemplo, a localização do local de operação) e, portanto, existem pelo menos dois primeiros eletrodos 210, estando pelo menos um eletrodo 210 num lado do tubo 100 de intubação dentro da área 200 e o outro eletrodo 220 no outro lado do tubo 100 de intubação na área 200.

[0053] As Figuras 3A a 3D ilustram construções exemplificativas para o tubo de intubação 100. A Figura 3A mostra que uma seção transversal do tubo de intubação 100 em uma localização acima da área 200 (e acima do primeiro membro inflável 110) é de forma circular. A Figura 3B mostra que uma seção transversal do tubo 100 de intubação em uma localização dentro da área 200 é geralmente de forma triangular. A Figura 3C mostra que uma seção transversal do tubo de intubação 100 em uma localização abaixo da

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14/44 área 200 (e abaixo do segundo membro inflável 120) é de forma circular. A forma geralmente triangular da superfície exterior do tubo de intubação 100 dentro da área 200 é configurada para se encaixar na anatomia da laringe e impede a rotação do tubo de intubação 100, enquanto também aumenta a área da superfície do tubo de intubação 100 que está em contato com o tecido da laringe. Entender-se-á que a forma geralmente triangular do tubo de intubação 100 pode ser restringida a uma porção frontal do tubo de intubação como mostrado na Figura 3D na medida em que é definido por uma protuberância integral (extensão) que tem uma forma triangular e se estende radialmente para fora a partir da parte do tubo de forma circular. O aspecto posterior do tubo de intubação é de forma circular semelhante a um tubo de intubação convencional, como mostrado. A modificação da porção frontal (pela inclusão da protrusão de forma triangular em uma região local discreta do tubo) permite uma diminuição da rotação para a esquerda/direita, enquanto não aumenta o diâmetro da porção do tubo posterior. Conforme estabelecido abaixo, esta área de superfície aumentada permite maior contato entre eletrodo e tecido.

[0054] As Figuras 2, 3B, 3D e 4 mostram detalhes relativos à seção do eletrodo 200. Como mostrado na Figura 3B e descrito acima, o tubo de intubação 100 tem uma seção transversal geralmente triangular na área 200 (seção de eletrodo) que é definida por uma primeira superfície lateral (face) 230, uma segunda superfície lateral oposta (face) 232, uma terceira superfície lateral (face) 234 e uma quarta superfície lateral oposta (face) 236. Um furo central de forma circular é também formado na área 200. Como mostrado, a primeira e segunda superfícies laterais 230, 232 podem ser superfícies planas que são inclinadas umas em relação às outras, enquanto a terceira e quarta superfícies laterais 234, 236 podem ser arqueadas. A terceira superfície lateral 234 tem um comprimento arqueado que é menor que a quarta superfície lateral 236.

[0055] O eletrodo de registro de referência 220 pode ser um único eletrodo localizado ao longo da terceira superfície lateral 234 e mais

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15/44 particularmente, pode ser orientado verticalmente de tal modo que se estenda longitudinalmente ao longo de um comprimento do tubo de intubação 100 dentro da área 200. O eletrodo de registro de referência 220 pode ser orientado centralmente dentro da terceira superfície lateral 234.

[0056] Na modalidade ilustrada, existe uma pluralidade de eletrodos de registro ativos 210. A pluralidade de eletrodos de registro ativos 210 pode ser orientada paralelamente uma à outra e em série ao longo de um comprimento longitudinal do tubo de intubação 100 dentro da área 200, como mostrado. No entanto, será entendido que outras disposições dos eletrodos de registro ativos 210 são igualmente possíveis, incluindo uma orientação vertical ou uma matriz compreendendo linhas e colunas e, portanto, os eletrodos 210 ilustrados e descritos aqui são meramente exemplificativos por natureza e não limitativos de o âmbito da presente invenção. Mais especificamente e de acordo com uma modalidade, os eletrodos de registro ativos 210 estão na forma de matrizes de eletrodos bilaterais na medida em que, como mais bem mostrado na Figura 3B, os eletrodos de registro ativos 210 podem ser formados de um primeiro conjunto 211 que é formado ao longo da primeira superfície lateral 230 e uma segunda matriz 213 que é formada ao longo da segunda superfície lateral oposta 232. Cada uma da primeira e segunda matrizes 211,213 é definida por bandas de eletrodo espaçadas paralelamente dispostas ao longo da superfície exterior do tubo de intubação 100 e ligadas eletricamente uma à outra, como mostrado na Figura 4. Como mostrado, cada banda de eletrodo é operativamente acoplada a uma derivação elétrica para conectar eletricamente as bandas de eletrodo e permite que um sinal indicativo de uma resposta LAR seja entregue a um receptor de sinal (processador/gravador de sinal) que pode gravar e/ou analisar o sinal como descrito abaixo. Em outras palavras, as bandas de eletrodos são eletricamente conectadas ao receptor de sinal.

[0057] Em pelo menos uma modalidade, cada um do primeiro e segundo arranjos de eletrodos 211,213 é configurado para fornecer

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16/44 um estímulo elétrico (e assim atua como um eletrodo de estimulação ativo) e também registra sinais, neste caso, o R1 contralateral (cR1) e R2 (cR2) respostas da LAR (e, portanto, atuar como um eletrodo de registro ativo). As matrizes de eletrodos 211,213 são assim configuradas para fornecer estímulos elétricos a tecidos adjacentes, ao receberem sinais elétricos de um gerador de sinais, que é descrito abaixo, podendo ser a mesma máquina que regista. Como aqui descrito e de acordo com uma implementação exemplificativa do presente sistema e método, a LAR foi eliciada por estimulação elétrica da mucosa laríngea no lado contralateral ao campo operatório usando os eletrodos de superfície direita ou esquerda (ou seja, o primeiro e segundo eletrodo matrizes 211,213) ligadas ao tubo 100 endotraqueal dentro da área 200.

[0058] Será também apreciado que, como mostrado na Figura 3D, o primeiro e segundo arranjos de eletrodos 211,213 podem ser dispostos inteiramente ao longo das faces 230, 232 que definem a saliência de forma triangular que se estende radialmente para fora a partir da porção posterior de forma circular do tubo de intubação. O eletrodo de referência 220 também pode ser posicionado inteiramente dentro dessa porção de formato triangular.

[0059] Quando o segundo membro inflável 120 é utilizado, a colocação dos conjuntos de eletrodos bilaterais 211, 213 entre o primeiro e o segundo elementos infláveis (balonetes) 110, 120 também melhora o sinal para a taxa de ruído.

ELETRODO DE ESTIMULAÇÃO [0060] Em uma modalidade, o segundo membro inflável 120 inclui um ou mais eletrodos de estimulação 300 que estão dispostos ao longo de uma superfície externa do segundo membro inflável 120. Veja as Figuras 5 e 6. Como mostrado, cada eletrodo de estimulação 300 prolonga-se em torno da superfície exterior (circunferência) do segundo elemento inflável 120. O um ou mais eletrodos de estimulação 300 podem ser dispostos em uma direção latitudinal ao longo do segundo elemento inflável 120.

[0061] Em uma modalidade, há um único eletrodo de

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17/44 estimulação 300 disposto ao longo do segundo membro inflável 120. Quando um único eletrodo de estimulação 300 é utilizado, ele é configurado de tal forma que pode fornecer estimulação elétrica da mucosa laríngea no lado contralateral ao campo operatório e, portanto, tem cobertura tanto da prega vocal esquerda quanto da prega vocal direita. Como aqui descrito, quando é utilizado o segundo elemento inflável opcional 120, com pelo menos um eletrodo de estimulação 300, o pelo menos um eletrodo de estimulação 300 torna-se então o eletrodo de estimulação do sistema e o primeiro e segundo arranjos de eletrodos 211, 213 tornam-se os eletrodos de registro. Uma vantagem deste tipo de arranjo é permitir que os lados esquerdo e direito sejam gravados simultaneamente, algo que não é possível com a única técnica de monitoramento contínuo atualmente disponível que requer que um eletrodo do nervo vago seja colocado no lado ipsilateral do campo de operação antes de ser capaz de gravar continuamente. Por outras palavras, movendo o eletrodo de estimulação ativa da área 200, os eletrodos ativos na área 200, nomeadamente, o primeiro e segundo arranjo de eletrodos 211,213 servem apenas como eletrodos de registro, proporcionando desse modo uma cobertura de registro bilateral.

[0062] Em uma modalidade exemplificativa, o segundo elemento inflável 120 tem uma configuração de eletrodo bilateral no sentido de existir um eletrodo de estimulação 300 disposto ao longo de um lado do segundo elemento inflável 120 e outro eletrodo de estimulação 300 está disposto ao longo do outro lado do segundo elemento inflável 120. Cada eletrodo de estimulação 300 pode ser orientado em uma direção latitudinal ao longo do segundo elemento inflável 120; no entanto, outras orientações são igualmente possíveis. As posições dos eletrodos de estimulação 300 são tais que um eletrodo de estimulação 300 é para colocação em contato direto com a prega vocal esquerda e o outro eletrodo de estimulação 300 é para colocação em contato direto com a prega vocal direita.

[0063] Será entendido que ainda em uma outra modalidade, o segundo elemento inflável 120 está presente juntamente com o

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18/44 primeiro membro inflável 110; no entanto, o segundo elemento inflável 120 está livre de quaisquer eletrodos de estimulação e, deste modo, serve apenas como um balão de ancoragem para impedir o movimento proximal e distal do tubo de intubação 100. Nesta modalidade, o eletrodo de estimulação é assim um dos eletrodos ativos 210 (por exemplo, primeiro e segundo arranjos de eletrodos 211, 213) que está localizado dentro da área 200 do tubo de intubação 100 e o eletrodo de registro é o outro dos eletrodos ativos 210.

GERADOR DE ESTÍMULO/DISPOSITIVO DE REGISTRO (MÁQUINA OU SISTEMA) [0064] Como melhor mostrado na Figura 6, cada um dos eletrodos associados ao tubo de intubação 100 está eletricamente ligado a uma máquina 400 que está configurada para gerar estímulos e registar respostas aos estímulos aplicados (por exemplo, sinais elétricos). A ligação eléctrica entre os eletrodos individuais e a máquina 400 é feita por meios convencionais, tais como fios ou outro tipo de conectores 410. A máquina 400 pode assim ser um gerador/receptor de sinal que é adequado para a presente aplicação, na medida em que é configurada para gerar estímulos elétricos (sinais elétricos) e gravar sinais elétricos.

[0065] Uma máquina exemplificativa 400 é uma máquina Axon Sentinel 4 EP Analyzer (Axon Systems Inc.; Hauppauge, NY, EUA) que compreende um dispositivo multicanal que monitora e detecta sinais elétricos (por exemplo, monitoração potencial evocada) e é ainda configurado para emitir sinais elétricos (sinais de estimulação). Sinais recebidos pela máquina 400 podem ser amplificados, filtrados e, em seguida, armazenados em um dispositivo de computador, como um desktop ou laptop, ou podem ser armazenados na nuvem (rede). Como descrito abaixo, a máquina 400 é configurada de tal modo que os estímulos elétricos possam ser direcionados para um ou mais eletrodos e o caráter dos estímulos elétricos pode ser controlado pelo usuário, por exemplo, a frequência, duração, etc. dos estímulos elétricos pode ser selecionada e controlada.

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EXEMPLO 1 - ESTUDO DO PACIENTE [0066] Quinze pacientes submetidos à cirurgia do pescoço foram estudados. A Tabela 1 (apresentada abaixo) mostra dados demográficos, diagnóstico e tipo de cirurgia para cada paciente. O regime anestésico consistiu em anestesia intravenosa total (TIVA), utilizando propofol e remifentanil em doses padrão baseadas em peso.

[0067] Após a indução da anestesia geral, o paciente foi intubado com um tubo endotraqueal Tri Vantage do Monitor de Integridade Nervosa (NIM TriVantage™, Medtronics Xomed Inc.; Jacksonville, FL, EUA) contendo eletrodos condutores de superfície de prata conduzidos bilateralmente (ver Figuras 1A a 1C). Esses eletrodos entram em contato direto com as pregas vocais direita e esquerda (Figuras 1A e 1B). Será apreciado que tanto a construção do tubo de intubação como a construção e colocação do eletrodo nas Figuras 1A e 1B é diferente da modalidade mostrada nas Figuras 2 a 6. Mais especificamente, as Figuras 1A e 1B ilustram um tubo de intubação 10 tendo um primeiro membro inflável (balonete) 20, um primeiro par de eletrodos 30 em um lado (por exemplo, à esquerda) do tubo 10 e um segundo par de eletrodos 40 no outro lado (por exemplo, à direita) do tubo 10.

[0068] Após a intubação inicial, a posição do tubo foi checada novamente após o paciente estar devidamente posicionado para a cirurgia do pescoço. Para estimulação e registro, utilizou-se uma máquina Axon Sentinel 4 EP Analyzer (Axon Systems Inc.; Hauppauge, NY, EUA). Este tipo de dispositivo é um dispositivo multicanal que monitora e detecta sinais elétricos (monitoração potencial evocada). Outras máquinas adequadas podem ser igualmente usadas. A LAR foi eliciada por estimulação elétrica da mucosa laríngea no lado contralateral ao campo operatório usando os eletrodos de superfície direita ou esquerda presos ao tubo endotraqueal.

[0069] Por conseguinte, será apreciado que, ao contrário dos usos convencionais, o tubo de intubação 10 mostrado nas Figuras 1A e 1B foram operativamente conectados a uma máquina (por exemplo, a

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20/44 máquina Axon Sentinel 4 EP Analyzer) que é configurada não apenas para gravar, mas também para gerar e fornecer estímulos a determinados eletrodos selecionados. Por exemplo, o eletrodo (ou eletrodos) em um lado do tubo pode ser selecionado como sendo um eletrodo (ou eletrodos) estimulante e o dispositivo ao qual o eletrodo (ou eletrodos) é eletricamente conectado, assim, fornece estímulos elétricos para este eletrodo. O eletrodo (ou eletrodos) do outro lado do tubo seria selecionado e serviría como eletrodo (ou eletrodos) de registro. Isso está em contraste direto com o uso convencional do tubo de intubação ilustrado, no qual os eletrodos esquerdo e direito atuam apenas como eletrodos de registro.

[0070] Um único estímulo (duração de 0,1 a 1 ms) ou um par de estímulos (ISI 2 a 4 ms) em intensidade de até 4 mA foram aplicados. Para minimizar o artefato de estímulo, foram calculadas duas respostas eliciadas por estímulos de polaridade reversa. Eletrodos de superfície ipsilaterais ao campo cirúrgico (e contralateral ao lado da estimulação) ligados ao tubo endotraqueal foram usados para registrar as respostas contralaterais de R1 (cR1) e R2 (cR2) da LAR. As respostas cR1 e cR2 foram definidas como as respostas de curta e longa latência, respectivamente, elicitadas nos músculos da prega vocal contralateral em relação ao lado estimulante (Figura 1C). Os sinais foram amplificados (4.000), filtrados (largura de banda de 1,5 a 1.000 Hz) e armazenados no computador para análise off-line.

[0071 ] Os resultados do estudo descrito acima são os seguintes. Havia três homens e doze mulheres com idade entre 28 e 84 anos (55 ± 20, média ± DP). Em todos os pacientes, as LARs foram solicitadas bilateralmente com sucesso. A resposta cR1 foi induzida de forma confiável ao longo da cirurgia em todos os casos (Figuras 1A a 1C). Uma resposta cR2 também foi observada em 10 pacientes. A latência média de início e a amplitude (medido pico a pico) da resposta cR1 para as pregas vocais direita e esquerda são apresentadas na Tabela 2 (apresentada abaixo). A latência média de início da resposta desencadeada cR2 também é apresentada.

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21/44 [0072] A intensidade de corrente necessária para induzir a LAR variou entre 2 mA (duração de 0,1 ms) a 4 mA (duração de 1 ms) e a intensidade necessária para induzir o reflexo para cada paciente foi ajustada durante a cirurgia para obter respostas confiáveis de cR1. Mudanças reversíveis na LAR manifestando-se como aumento da latência e diminuição da amplitude de resposta da linha de base foram observadas durante todas as cirurgias. Em todas as cirurgias, o tempo dessas mudanças correlacionou-se temporalmente com as manobras cirúrgicas que teriam colocado estiramento ou compressão diretamente no NLR. Durante os períodos em que o NLR estava fora do campo operatório, a LAR permaneceu constante em amplitude e latência. Nenhum dos pacientes apresentou perda reflexa total intraoperatória e, no pós-operatório, nenhum paciente apresentou paralisia objetiva das pregas vocais. Nenhuma complicação intraoperatória ou pós-operatória relacionada à estimulação ou registro da LAR foi observada para qualquer paciente.

[0073] O estudo acima descrito demonstra a viabilidade de monitorar ambas as vias sensitivas e motoras dos nervos laríngeos durante a cirurgia do pescoço, induzindo a LAR em pacientes sob anestesia geral total intravenosa. Essa nova metodologia é simples, não invasiva e amplamente aplicável, pois utiliza um tubo endotraqueal comercialmente disponível para estimular a mucosa laríngea de um lado e registrar respostas contralaterais de pregas vocais no lado oposto (cR1 e cR2).

[0074] Utilizando esta metodologia, o presente Requerente foi capaz de avaliar com sucesso a integridade funcional das vias LAR ao longo de todas as cirurgias cervicais incluídas. Este reflexo laríngeo representa, assim, um novo método para monitoramento contínuo da função do nervo laríngeo vagai e recorrente. A LAR é um reflexo do tronco encefálico que protege a laringe da aspiração. Os membros aferentes e eferentes da LAR são mediados por dois ramos distintos do nervo vago, o NLS e o NLR. O membro aferente transporta informações de receptores sensoriais na mucosa supraglótica e glótica (prováveis mecanorreceptores e quimiorreceptores)

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22/44 através do iNLS. A glote inferior e as regiões subglóticas da laringe recebem fibras sensitivas do NLR que também podem contribuir para o reflexo durante a estimulação da mucosa com eletrodos de tubo endotraqueal de superfície. O membro eferente da LAR é mediado por fibras motoras do NLR.

[0075] Estudos anteriores mostraram que a estimulação elétrica do iNLS induz várias respostas graváveis em músculos adutores da laringe. Uma resposta ipsilateral precoce (relativa ao estímulo) denominada R1 ipsilateral (iR1) foi extensamente registrada em gatos anestesiados, cães, porcos e humanos. Uma resposta R1 contralateral de latência curta (cR1) que envolve adução contralateral do músculo da prega vocal tem sido consistentemente registrada em gatos anestesiados, humanos acordados e humanos sob baixa dose de anestesia geral. Uma resposta R2 de latência mais longa que produz adução bilateral das cordas vocais foi registrada em humanos acordados. A latência do iR1 em humanos acordados e anestesiados é tipicamente entre 13 a 18 ms (milissegundos). Também foi observado que a latência da resposta cR1 humana é aproximadamente 4 ms mais longa que a latência da resposta iR1, e propôs diferentes modelos de circuitos do tronco cerebral para as respostas iR1 e cR1. O iR1 foi proposto para projetar a partir do iNLS para os neurônios motores do núcleo ipsilateral ambíguos através do núcleo ipsilateral do trato solitário. Em contraste, o cR1 projetaria do núcleo ipsilateral do trato solitário para o núcleo contralateral ambíguo via 2-3 sinapses interneurônicas adicionais dentro da formação reticular, dando assim a adução contralateral do reflexo. A presença da resposta cR1 seria apoiada por facilitação central e, consequentemente, seria suprimida pela anestesia de maneira dose-dependente. Posteriormente, devido a essa dificuldade percebida em provocar respostas contralaterais em animais (exceto para o gato) e humanos sob anestesia geral profunda, outros estudos não abordam as respostas de cR1 apesar de a LAR ser um reflexo bilateral. No presente estudo, o Requerente fornece evidências da viabilidade de obter respostas de cR1 em pacientes sob anestesia geral com TIVA, similar às

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23/44 respostas de cR1 que Sasaki et al (2003) conseguiram desencadear a 0,5 CAM de isoflurano 10 (mas não em níveis mais altos de concentrações alveolares). A capacidade de induzir o cR1 em 100% dos pacientes sob TIVA atesta a natureza robusta desse reflexo como um mecanismo de proteção das vias aéreas.

[0076] Os métodos atualmente disponíveis para o monitoramento intraoperatório contínuo do NLR baseiam-se na exposição operativa do nervo NLR e/ou dos nervos vagos para a colocação de sondas de monitoramento. A capacidade de usar os eletrodos de superfície do tubo endotraqueal para fins de estimulação e registro sem exigir a colocação de dispositivos adicionais de monitoramento dentro do pescoço é, portanto, uma tremenda vantagem sobre outras técnicas atualmente disponíveis. A capacidade de obter feedback contínuo da integridade do nervo sem a exposição real do nervo também amplia os usos potenciais dessa técnica para procedimentos cirúrgicos nos quais o NLR (ou iNLS) está em risco, mas não necessariamente visualizado diretamente no campo operatório. Além disso, essa metodologia tem a capacidade de avaliar a função do nervo laríngeo aferente no intraoperatório, algo que está faltando em metodologias anteriores. As cirurgias do tronco encefálico e da base craniana frequentemente apresentam um risco significativo para a integridade do nervo vago. As metodologias atuais para o monitoramento intraoperatório incluem o mapeamento dos nervos cranianos do nervo vago e dos potenciais evocados motores corticobulbares (MEP). O mapeamento dos nervos cranianos é uma das metodologias mais utilizadas, mas depende da participação do cirurgião e não pode ser usado continuamente. Os MPEs corticobulbares podem avaliar continuamente a integridade dos nervos, núcleos e vias centrais, se usados com frequência, mas provocam movimento devido à estimulação elétrica transcraniana que interrompe a cirurgia e, portanto, a frequência de aplicação é limitada. Em contraste, a LAR é simples de executar e não evoca movimento ou causa qualquer interrupção no procedimento cirúrgico. No entanto, deve-se notar que, embora avalie a integridade do nervo vago e do núcleo ambíguo, não pode avaliar a integridade das vias

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24/44 supranucleares. O posicionamento dos eletrodos no tubo endotraqueal é de importância crucial para o sucesso desse reflexo. Os eletrodos devem ser posicionados de modo a se oporem à mucosa glótica para fins de estimulação e registro. Houve artigos anteriores descrevendo como o tubo deve ser posicionado durante a cirurgia de tireoide e essas diretrizes são úteis para garantir a colocação correta do tubo. Se ocorrerem alterações intraoperatórias no reflexo (diminuição da amplitude ou aumento da latência em comparação com os registros da linha de base) durante a cirurgia em que os nervos laríngeos estão em risco, vários fatores precisam ser abordados. Primeiro, a intensidade do estímulo deve ser aumentada até que o traço reflexo retorne aos níveis basais porque o limiar para induzir a LAR pode ter mudado devido a manipulações cirúrgicas. Se a intensidade crescente não recuperar o reflexo dos registros basais, o cirurgião deve ser alertado e perguntado se o nervo está sendo alongado naquele momento. Se sim, simplesmente relaxar o tecido pode permitir que o reflexo se recupere. Se a liberação do tecido não resultar em recuperação total ou se o cirurgião não estiver operando próximo ao nervo no momento, a posição do tubo deve ser verificada. A posição do tubo é otimamente verificada usando um laringoscópio, porém ele também pode ser verificado sem o uso da laringoscopia, movendo o tubo em uma orientação giratória ou proximal-distal e testando o reflexo em cada nova posição do tubo. Finalmente, se nenhuma das manobras acima recuperar o reflexo dos níveis basais, pode-se suspeitar de verdadeiras alterações reflexas devido à lesão iminente do nervo. A perda da LAR é um critério de alerta para o cirurgião parar a cirurgia e explorar o campo cirúrgico para confirmar a lesão do nervo.

TABELA 1

Paciente	Gênero	Idade	Diagnóstico	Cirurgia
1	F	35	Bócio da tireoide	Tireoidectomia
			esquerda	esquerda
2	M	50	Carcinoma metástico da	Tireoidectomia total

tireoide

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3	F	78	Espondilolistese C4 e C5	Discectomia cervical anterior e fusão
4	F	80	Hipoparatireoidismo	Paratireoidectomia
5	F	28	Doença inflamatória da tireoide com bócio de tireoide	Tireoidectomia total
6	F	63	Nódulos da tireoide	Tireoidectomia total
7	F	79	Carcinoma da tireoide direita	Tireoidectomia total
8	F	70	Bócio da tireoide direita	Tireoidectomia direita
9	F	31	Bócio da tireoide	Tireoidectomia total
10	F	49	Bócio da tireoide	Tireoidectomia total
11	M	55	Nódulo da tireoide esquerda	Tireoidectomia esquerda
12	F	35	Nódulo da tireoide direita	Tireoidectomia direita
13	M	35	Cisto do dueto tireoglosso	Excisão de cisto do dueto tireoglosso
14	F	57	Nódulo da tireoide direita	Tireoidectomia direita
15	F	84	Hipoparatireoidismo	Paratireoidectomia

M: masculino; F: feminino; Idade: expressa em anos

TABELA 2

Contralateral R1

Contralateral R2

Registro de VF Registro de VF Registro de Registro de direita esquerda VF direita VF esquerda

	Latência (ms)	Amplitude (uV)	Latência (ms)	Amplitude (uV)	Latência (ms)
Média	22,4	243,4	22,2	222,7	61,1	59,9
SD	2,5	122,6	2,4	136,3	7,0	6,2
Máximo	25,9	528,6	27,1	495,4	70,6	71,8
Mínimo	17,6	95,2	18,4	81,0	53,3	53,3
VF: prega vocal

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26/44 [0077] Baseado, pelo menos, no estudo anterior, a aplicação intraoperatória da LAR usando eletrodos baseados na superfície do tubo endotraqueal e respostas R1 contralaterais é um método viável de monitorar a integridade do nervo vago e laríngeo recorrente durante a cirurgia. Os resultados do estudo acima indicam que a LAR foi induzido de forma confiável em 100% dos pacientes durante a duração de cada procedimento cirúrgico. Latência média de início da resposta cR1 foi de 22,4 +/- 2,5 ms (direita) e 22,2 +/- 2,4 ms (esquerda). As respostas do cR2 foram observadas em 10 pacientes (66,7%). Não foram observadas complicações perioperatórias ou desfechos adversos.

[0078] Como resultado, a LAR é uma nova técnica de neuromonitoramento para o nervo vago e, em particular, representa um novo método para monitorar intraoperatoriamente os nervos laríngeo e vago. A LAR monitora todo o arco reflexo do nervo vago e é, portanto, aplicável a todas as cirurgias em que a integridade do nervo vago pode estar comprometida. Vantagens sobre as atuais técnicas de monitoramento, incluindo simplicidade, capacidade de monitorar continuamente a função neural sem a colocação de sondas neurais adicionais e capacidade de avaliar a integridade de ambas as vias sensoriais e motoras.

[0079] As Figuras 10 a 14 ilustram um tubo 500 de intubação alternativo de acordo com outra modalidade. O tubo de intubação 500 é semelhante ao tubo de intubação 100 e tem a forma de uma estrutura alongada (corpo tubular) que inclui uma extremidade proximal (não mostrada) que está localizada e posicionada fora do paciente e uma extremidade distai para inserção no paciente. O tubo de intubação 500 pode ser formado em qualquer número de tamanhos diferentes e pode ser formado para ter qualquer número de formas diferentes; no entanto, uma forma circular é mais comum. Tal como o tubo de intubação 100, o tubo de intubação 500 pode ter uma forma de seção transversal variável em que uma ou mais seções do tubo podem ter uma forma (por exemplo, circular), enquanto uma ou mais outras seções podem ter outra forma diferente

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27/44 (por exemplo, triangular como descrito abaixo).

UM OU MAIS MEMBROS INFLÁVEIS [0080] Também como o tubo de intubação 100, o tubo de intubação 500 inclui um primeiro membro inflável 110 (ver Figura 2) e opcionalmente inclui um segundo membro inflável 120 (ver Figura 2) que está espaçado proximal ao primeiro membro inflável 110. Por uma questão de simplicidade, o primeiro e segundo elementos infláveis 110 120 não são mostrados na Figura 10. Será apreciado que uma seção de eletrodo (área de eletrodo) 510 mostrada nas Figuras 10-12 está posicionada entre o primeiro e o segundo elementos infláveis ao longo do corpo alongado do tubo de intubação 500.

SEÇÃO DE ELETRODOS GERALMENTE TRIANGULAR [0081] Como aqui descrito, a seção ou área de eletrodo 510, que pode estar localizada entre o primeiro membro inflável e o segundo elementos infláveis 110, 120 (Figura 2) do tubo de intubação 500 pode estar na forma de uma seção de eletrodo. Mais especificamente, a área de eletrodo 510 é configurada como uma seção de eletrodo multifuncional. Em particular, ao contrário da modalidade anterior na qual os eletrodos de estimulação foram colocados no segundo balonete (segundo elemento inflável 120), a área de eletrodo 510 inclui ambos os eletrodos de registro e estimulação como descrito em detalhe abaixo.

[0082] Como mostrado, a área de eletrodo 510 é geralmente de forma triangular semelhante à seção de eletrodo 200 da modalidade anterior. Como mostrado nas Figuras 12 e 13, dentro da área de eletrodo 510 do tubo de intubação 500, o tubo de intubação tem uma primeira porção 520 que é geralmente de forma circular e uma segunda porção adjacente 530 que se projeta radialmente para fora a partir da primeira porção 520.

[0083] As Figuras 10 a 12 ilustram construções exemplificadoras para o tubo de intubação 100. Será apreciado como na modalidade anterior, uma seção transversal do tubo de intubação 500 em uma

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28/44 localização acima da área 510 (e acima do primeiro membro inflável 110 (Figura 1)) é de forma circular. A Figura 13 mostra que uma seção transversal do tubo de intubação 500 em uma localização dentro da área 510 é geralmente de forma triangular. Será ainda apreciado que, como na modalidade anterior, uma seção transversal do tubo de intubação 500 em um local abaixo da área 510 (e abaixo do segundo elemento inflável 120 (Figura 1)) tem uma forma circular. A forma geralmente triangular da superfície externa do tubo de intubação 500 dentro da área 510 configurada para coincidir com a anatomia da laringe e impede a rotação do tubo de intubação 500, ao mesmo tempo que aumenta a área superficial do tubo de intubação 500 que entra em contato com o tecido da laringe. Será entendido que a forma geralmente triangular do tubo de intubação 500 pode ser restringida a uma porção frontal do tubo de intubação, como mostrado nas Figuras 12 e 13 na medida em que é definido por uma protuberância integral (extensão) que tem uma forma triangular e se estende radialmente para fora a partir da porção de tubo de forma circular. O aspecto posterior do tubo de intubação é de forma circular semelhante a um tubo de intubação convencional, como mostrado. A modificação da porção frontal (pela inclusão da protrusão de forma triangular em uma região local discreta do tubo) permite uma diminuição da rotação para a esquerda/direita, enquanto não aumenta o diâmetro da porção do tubo posterior. Conforme estabelecido abaixo, esta área de superfície aumentada permite maior contato entre eletrodo e tecido.

[0084] As Figuras 10 a 14 mostram detalhes referentes à seção do eletrodo 510. Como mostrado na Figura 13 e descrito acima, o tubo de intubação 500 tem uma seção transversal geralmente triangular na área 510 (seção de eletrodo) que pode geralmente ser considerada como incluindo uma primeira superfície lateral (face) 522, uma segunda oposta superfície lateral (face) 524, uma terceira superfície lateral (face) 526 que uma porção anterior e uma quarta superfície lateral oposta (face) 528 que uma porção posterior. Um furo central de forma circular é também formado na área 510. Como mostrado, a primeira e a segunda superfícies laterais 522, 524 podem ser

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29/44 ligeiramente curvadas ou superfícies planas que são inclinadas umas em relação às outras, enquanto a terceira e quarta superfícies laterais 526, 528 podem ser arqueadas. A terceira superfície lateral 526 tem um comprimento arqueado que é menor que a quarta superfície lateral 528.

ELETRODOS DE REGISTRO [0085] A área de eletrodo 510 inclui uma pluralidade de eletrodos de registro e, em particular, inclui pelo menos um primeiro eletrodo 530 na forma de um eletrodo de registro ativo e o pelo menos um segundo eletrodo 540 na forma de um eletrodo de registro de referência. Os eletrodos 530, 540 são descritos em maior detalhe abaixo.

[0086] A área de eletrodo 510 inclui preferencialmente eletrodos ativos bilaterais que são configurados para fornecer estimulação e registrar a resposta do tecido dependendo da aplicação precisa (por exemplo, a localização do local de operação) e, portanto, existem pelo menos dois eletrodos de registro, com um pelo menos um eletrodo estando em um lado do tubo de intubação 500 dentro da área 510 e pelo menos um eletrodo estando do outro lado do tubo de intubação 500 dentro da área 510.

[0087] Na modalidade ilustrada, um eletrodo de registro 530 está localizado no primeiro lado 522, enquanto um eletrodo de registro 540 está localizado no lado oposto 524. Como mostrado, há de preferência um par de eletrodos de registro 530 no primeiro lado 522 e um par de eletrodos 540 no segundo lado 524. Os eletrodos 530 podem correr longitudinalmente ao longo do tubo de intubação 500 e são paralelos um ao outro e, de modo semelhante, os eletrodos 540 podem correr longitudinalmente ao longo do tubo de intubação 500 e são paralelos um ao outro. Como mais bem mostrado nas Figuras 12 e 13, um eletrodo 530 está próximo da protuberância anterior (geralmente de forma triangular), enquanto o outro eletrodo 530 está localizado ao longo do corpo de forma circular mais perto do lado posterior. O mesmo é verdadeiro para o par de eletrodos 540 em que um pode estar localizado próximo à protrusão anterior com o outro sendo mais próximo do lado

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30/44 posterior.

[0088] A Figura 11 mostra uma vista de lado (lateral) da área de eletrodo 510 e pode ser visto que, a partir da vista lateral, pode ser visto um par de eletrodos de registro (neste caso, eletrodos 540) (da outra vista lateral, o outro par de eletrodos 530 pode ser visto).

ELETRODOS DE ESTIMULAÇÃO [0089] Na modalidade ilustrada e em contraste com as modalidades anteriores, a área de eletrodo 510 inclui um ou mais eletrodos de estimulação 550 que estão dispostos ao longo de uma superfície exterior do tubo de intubação 500 dentro da área de eletrodo 510, como mostrado nas figuras. A modalidade ilustrada inclui um par de eletrodos de estimulação 550 que estão localizados ao longo do quarto lado 528 (lado posterior) do tubo de intubação 500. Tal como os eletrodos de registro 530, 540, os eletrodos de estimulação 550 podem correr longitudinalmente e estão afastados (de uma maneira paralela).

[0090] Embora os comprimentos dos eletrodos de registro 530, 540 e os eletrodos de estimulação 550 sejam mostrados como geralmente iguais e as larguras mostradas como sendo geralmente iguais, será apreciado que os comprimentos e/ou larguras podem ser diferentes.

[0091] Como resultado do posicionamento posterior e utilização de um par de eletrodos de estimulação 550, os eletrodos de estimulação 550 tornam-se os eletrodos de estimulação do sistema e o primeiro e segundo arranjos de eletrodos 230, 240 tornam-se os eletrodos de registro. Uma vantagem deste tipo de arranjo é permitir que os lados esquerdo e direito sejam gravados simultaneamente, algo que não é possível com a única técnica de monitoramento contínuo atualmente disponível que requer que um eletrodo do nervo vago seja colocado no lado ipsilateral do campo de operação antes de ser capaz de gravar continuamente. O primeiro e segundo arranjos de eletrodos 530, 540 servem apenas como eletrodos de registro, proporcionando assim uma cobertura de registro bilateral.

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31/44 [0092] Na modalidade ilustrada, a área de eletrodo 510 também tem uma configuração de eletrodo bilateral na qual há um eletrodo de estimulação 550 disposto ao longo de um lado da área de eletrodo 510 e outro eletrodo de estimulação 550 está disposto ao longo do outro lado da área de eletrodo 510.

[0093] O desenho do tubo de intubação 500 melhora o IIONM e o CIONM, melhorando a especificidade do sinal, aumentando o contato dos tecidos com os eletrodos e impedindo a rotação e o movimento proximal/distal do tubo de intubação 500.

[0094] O segundo membro inflável opcional (balão ou balonete) 120 (Figura 2) pode ser posicionado ao longo do tubo de intubação 500 num local que será distai à laringe para impedir o movimento proximal/distal.

[0095] Como mencionado anteriormente, a superfície externa triangular do tubo de intubação 500 entre os balonetes (primeiro e segundo membros infláveis da Figura 1) combina com a anatomia da laringe e, portanto, impede a rotação e aumenta o contato entre o tecido e o eletrodo.

[0096] A colocação de arranjos de eletrodos bilaterais (por exemplo, os eletrodos de registro bilaterais 530, 540 e eletrodos de estimulação bilateral 550) entre os balonetes (primeiro e segundo membros infláveis da Figura 1) melhora a relação sinal-ruído.

[0097] Como mostrado na Figura 14, os eletrodos de estimulação 550 podem, na modalidade ilustrada, ser considerados como eletrodos de estimulação da borda aritenoides posterior. O tubo de intubação ilustrado 500 permite a registro de reflexo bilateral. O tubo de intubação ilustrado 500 inclui assim um total de 6 eletrodos (3 pares) com 4 eletrodos (2 pares) sendo eletrodos de registro e 2 eletrodos (1 par) sendo eletrodos de estimulação.

EXEMPLO 2 - ESTUDO DO PACIENTE PROCEDIMENTO [0098] Dez pacientes foram incluídos. Todos os pacientes foram intubados com um tubo endotraqueal monitorado (tubo NIM

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Trivantage, Medtronic Inc). A laringoscopia direta foi realizada e a laringe suspensa. Uma sonda bipolar foi usada para estimular diferentes subsítios laríngeos. A estimulação bipolar foi usada para minimizar a disseminação atual do local de estimulação. As subregiões incluíram prega vocal membranosa anterior e posterior, supraglote posterior sobre a superfície mediai da cartilagem aritenoide, falsa prega vocal média, pecíolo epiglótico, ponta epiglótica e subglote. A corrente máxima aprovada pelo IRB foi de 10 mA e todos os subsítios foram inicialmente estimulados neste nível e as respostas das pregas vocais foram registradas visualmente e pelos eletrodos do tubo endotraqueal. Os subsítios que, na estimulação de 10 mA, provocaram uma resposta reflexa bilateral foram estimulados a partir de 3 mA e aumentando em incrementos de 1 mA para definir onde o reflexo se tornou bilateral. A duração do pulso utilizada foi de 500 uS. O estudo foi aprovado pelo Conselho Institucional de Revisão da Icahn School of Medicine no Monte Sinai.

RESULTADOS [0099] Dez pacientes foram incluídos. Em todos os pacientes, a estimulação supraglótica posterior provocou fortes respostas contráteis bilaterais em todos os pacientes, com a força contrátil aumentando em uma direção inferior à superior quando da estimulação da cartilagem aritenoide medial. As pregas ventriculares e a ponta da epiglote provocaram respostas variáveis, mais comumente ipsilaterais, mas tornando-se bilaterais em um subconjunto de pacientes com correntes mais altas de estimulação. As pregas vocais membranosas e o pecíolo epiglótico não provocaram nenhum reflexo.

IMPLICAÇÕES PARA O DESENHO DE TUBO [0100] A presença de fortes respostas bilaterais da LAR após estimulação posteriormente em 100% dos pacientes implica que os eletrodos estimulantes para o tubo de LAR em uma modalidade preferencial seriam colocados posteriormente, adjacentes à superfície mediai de cada cartilagem aritenoide. Nesta modalidade preferencial, os eletrodos de registro são mais bem colocados mais anteriormente, na superfície lateral do tubo, de

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33/44 modo a registrar respostas nos músculos cricoaritenoides laterais. Esta topografia das respostas em relação à laringe humana não foi previamente investigada e não existem dados, exceto os dados gerados pelo presente requerente.

EXEMPLO 3 [0101 ] A Figura 15 é uma vista em corte de uma seção de eletrodo exemplificativa de um tubo de intubação de acordo com a presente invenção. A Figura 15 lista dimensões exemplificativas e posicionamentos exemplificativos para os diferentes tipos de eletrodos que fazem parte do tubo de intubação. Neste exemplo, cada eletrodo de registro pode ter uma largura de aproximadamente 3 mm e um comprimento de aproximadamente 30 mm. Como mostrado também, em cada lado do tubo de intubação, o espaço entre os eletrodos entre os eletrodos de registro adjacentes é de cerca de 7 mm. Cada eletrodo de estimulação pode ter uma largura de cerca de 2 mm e um comprimento de cerca de 50 mm. Como mostrado, o intervalo entre os eletrodos entre os eletrodos de registro adjacentes pode ser de cerca de 4 mm. Será apreciado que os eletrodos de registro na Figura 15 podem corresponder aos eletrodos de registro 530, 540 da Figura 13 e os eletrodos de estimulação podem corresponder aos eletrodos de estimulação 550 da Figura 13.

[0102] As Figuras 10, 11 e 14 mostram um marcador de nível das cordas vocais (símbolo cruzado) que auxilia no posicionamento do dispositivo (tubo de intubação) em relação à corda vocal. O marcador pode ser uma linha (marcas) formada no tubo para visualização.

EXEMPLO 4 - ESTUDO DO PACIENTE PROCEDIMENTO [0103] Cem pacientes submetidos à tireoidectomia (n = 91) ou paratireoidectomia (n = 9) foram incluídos. Todos os pacientes foram submetidos a pré-operatório (dentro de um mês) e pós-operatório (dentro de uma semana) exame de laringe via laringoscopia transnasal flexível. Os pacientes com paresia ou paralisia pós-operatória das pregas vocais foram acompanhados

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34/44 mensalmente até o retorno da função normal da prega vocal. Oitenta pacientes preencheram os questionários do índice de Desvantagem da Prega Vocal-10 no pré-operatório e uma semana após a operação.

[0104] A anestesia foi induzida com Propofol e succinilcolina e mantida por meio de anestesia intravenosa total (TIVA) com Propofol e opioides (remifentanil). Agentes anestésicos laríngeos inalatórios e tópicos foram evitados. A intubação foi realizada com um tubo endotraqueal TriVantage do Nerve Integrity Monitor (NIM TriVantageTM, Medtronics Xomed Inc.; Jacksonville, FL, EUA). O pescoço do paciente foi estendido e a posição ET reconhecida e ajustada usando videolaringoscopia (GlideScope, Verathon Inc., Seattle, WA, EUA) para garantir que os eletrodos estivessem em contato direto com a mucosa laríngea direita e esquerda. O tubo foi fixado com fita padrão e, em 75% dos pacientes, um fixador de tubo endotraqueal oral (Anchor-FastTM, Libertyville, IL, EUA).

TÉCNICA DE MONITORAMENTO INTRAOPERATÓRIO

IIONM DOS NERVOS VAGOS E RECORRENTES DA LARINGE [0105] A estimulação nervosa foi realizada com uma sonda monopolar de mão (Medtronic Xomed, Jacksonville, FL, EUA) com uma agulha de referência esternal subcutânea. Estímulos únicos de duração de 0,1 ms com intensidade máxima de 2 mA na taxa de repetição de 4 Hz foram aplicados. As respostas foram estimuladas e registradas em uma máquina NIMResponse 3.0 (Medtronic Xomed, Inc., Jacksonville, Flórida, EUA). A perda de sinal (LOS) foi definida como uma resposta de amplitude EMG abaixo de 100 pV, com uma resposta muscular de cricoaritenoidea posterior ausente na palpação laríngea durante a estimulação vagai e NLR. O LOS foi classificado em lesão de tipo 1 (segmentar) e tipo 2 (difuso).

LAR-CIONM [0106] A LAR foi eliciada por estimulação elétrica da mucosa laríngea no lado contralateral ao campo operatório usando eletrodos ET.

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Um estímulo único (0,1 a 1 ms de duração) na intensidade < 15 mA utilizando a corrente mínima necessária para a estimulação supramáxima foi aplicado. A adução das pregas vocais foi registrada por eletrodos ET contralateralmente ao lado estimulante. As respostas foram estimuladas e registradas em uma máquina Axon Sentinel 4 EP Analyzer (Axon Systems Inc.; Hauppauge, NY, EUA) ou no sistema Medtronic Eclipse® (Medtronic Xomed, Inc., Jacksonville, FL, EUA). Os sinais foram filtrados (largura de banda de 1,5 a 1.000 Hz) e armazenados para análise off-line.

ANÁLISE [0107] Todos os pacientes com diminuição da função das pregas vocais entre exames laríngeos pré e pós-operatórios foram analisados. Os valores de LAR de fechamento foram correlacionados com os valores de abertura, achados no exame laríngeo pós-operatório, resultados de voz e fechamento dos valores de CMAP. A análise descritiva foi realizada para determinar a incidência de paralisia NLR. P bicaudal <0,05 foi considerado significativo. Sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivos e negativos para predição do resultado funcional laríngeo usando a LAR-CIONM foram calculados.

RESULTADOS [0108] Neste estudo, os cem pacientes (134 nervos em risco) foram submetidos a procedimentos endócrinos do pescoço por um único cirurgião (CFS) monitorados continuamente usando a LAR-CIONM adicionalmente ao IIONM. Dados demografia, indicações cirúrgicas, tipo de cirurgia e patologia estão descritos na Tabela 3. Todos os nódulos de Bethesda 3/4 foram submetidos a testes moleculares antes da intervenção cirúrgica. Os valores da linha de base LAR foram tomados antes da incisão na pele. Se a LAR não pôde ser eliciada, a posição ET foi ajustada até que um reflexo confiável fosse obtido. Elicitabilidade de LAR foi de 100%. A média das amplitudes de abertura e fechamento da LAR para pacientes com função laríngea normal no pós-operatório foi de 313,5 ± 167,4 μV e 270,3 ± 159,3 pV, respectivamente. Por

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36/44 comparação, as amplitudes médias de LAR de fechamento para pacientes com função laríngea pós-operatória anormal devido à lesão intraoperatória de NLR foram significativamente reduzidas (abertura de 359,1 ± 321,0 pV, fechamento de 93,1 ± 47,0 pV, p = 0,04). Em todas as cirurgias de tireoide, a diminuição transitória da amplitude LAR, sem aumentos concomitantes na latência do reflexo, ocorreu durante as manobras cirúrgicas que colocam tração no NLR (figura 16). A liberação do tecido resultou em recuperação da amplitude LAR.

Variáveis	Valores
Idade média em anos (Desvio padrão)	50,8 (15,5)
Gênero
Masculino	18
Feminino	82
Indicações cirúrgicas pré-operatórias
Bócio com sintomas compressivos	38
Doença de Graves	4
Bethesda 3 ou 4 com marcadores moleculares de alto risco	39
Carcinoma	10
Hiperparatireoidismo	9
Tipo de cirurgia
Lobectomia da tireoide esquerda	31
Lobectomia da tireoide direita	33
Tireoidectomia total	27
Paratireiodectomia	9
Patologia
Benigna	53
Tireoidite de Hashimoto/doença de Graves	29
Maligna	18
Número de nervos em risco	134
Duração média de LAR-CIONM (minutos)	105

Tabela 3: Dados demográficos de paciente, doença e cirúrgicos

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FUNÇÃO LARÍNGEA PÓS-OPERATÓRIA EM PACIENTES COM LESÃO INTRAOPERATÓRIA DE NLR [0109] A Tabela 4 apresenta dados de lesão do nervo agrupados pela função do nervo pré-operatório. Os pacientes 1 e 2 apresentavam exames laríngeos pré-operatórios normais com hipomobilidade pós-operatória da prega vocal ipsilateral a 50% da prega contralateral. Ambos os pacientes tiveram contração muscular cricoaritenoidea posterior palpável durante a estimulação intraoperatória do nervo vago. O paciente 1 tinha um carcinoma papilar de tireoide com 2,2 cm de lado direito localizado posteriormente com extensão extratireoidiana. Um decréscimo na amplitude LAR ocorreu durante a disseção aguda do nervo fora do tumor (decréscimo de 77,6%). A função laríngea normal retornou às 5 semanas pós-operatórias. O paciente 2 tinha tireomegalia com um tubérculo proeminente de Zuckerkandl e exibiu um decréscimo de 67,4% da amplitude LAR. Ela havia deixado a hipomobilidade das pregas vocais no 3^S dia, que voltou ao normal no 10^s dia de pós-operatório.

[0110] Os pacientes 3,4 e 5 tiveram exames laríngeos pré-operatórios normais com paralisia transitória das pregas vocais pósoperatória (2,2% taxa de paralisia dos nervos não prevista). Toda a função laríngea basal recuperada em 6 semanas de pós-operatório. Os pacientes 3 e 4 exibiram perda do tipo 2 do sinal CMAP (LOS) presumivelmente devido a tração, e o paciente 5 foi uma lesão do nervo do tipo 1 devido a danos provocados pelo calor do cautério adjacente. Todos os pacientes tiveram > 60% de diminuição da amplitude entre os valores de LAR de abertura e fechamento (Tabela 4) e exibiram diminuições significativas nos questionários VHI-10 (média préoperatória 0,67, média 1 semana pós-operatório 10,3) que retornaram para basal em 6 semanas de pós-operatório.

[0111] Os pacientes 6 e 7 apresentavam paresia préoperatória de pregas vocais com paralisia de prega vocal pós-operatória. Ambos os pacientes tinham carcinomas de tireoide localizados posteriormente com

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38/44 características de extensão extratireoidiana (ETE). Para o paciente 6, o nervo foi cortado do tumor com um LOS do tipo 1 neste local e a >60% de decréscimo de amplitude entre os valores de LAR de abertura e fechamento. A patologia final mostrou ETE microscópico no local da disseção. Embora a prega vocal retenha bom tônus em posição medializada, a mobilidade da corda não retornou 10 meses após a cirurgia. Os escores pré e pós-operatórios do VHI-10 são comparáveis em 6,0. O paciente 7 tinha encapsulamento completo do NLR pelo tumor e o nervo foi sacrificado. Um decréscimo na amplitude da LAR de 43,1% ocorreu entre os valores de abertura e fechamento da LAR, com amplitude de fechamento de 59,2 pV. No entanto, a amplitude de abertura foi de apenas 104 pV e, portanto, atualmente classificamos esse paciente como “não monitorável” pela técnica LAR-CIONM (ver discussão abaixo). Uma anastomose do NLR à ansa cervical foi realizada. Aos 5 meses de pós-operatório, sua pontuação VHΙΙΟ é 15, tendo melhorado a partir de uma pontuação pós-operatória imediata de 20.

	LAR-CIONM	IIONM
	LatOP (ms)	LatCL (ms)	AmpOP (úV)	AmpCL	% de Diminuição de AmpOL-AmpCL
Função de prega vocal normal pré-operatória com paresia pós-operatória
Paciente 1	17,6	22	654,3	146,4	77,6	LTP
Paciente 2	22,7	25,1	112,3	36,6	67,4	LTP
Função de prega vocal normal pré-operatória com paralisia pós-operatória
Paciente 3	28,3	29	207,5	80,5	61,2	LOS Tipo 2
Paciente 4	22,4	23,9	1005,8	168,1	83,3	LOS Tipo 2
Paciente 5	22,3	22,1	218	80	63,3	LOS Tipo 1
Função de prega vocal normal pré-operatória com paralisia pós-operatória
Paciente 6	19,2	24,3	419,9	81,1	80,7	LOS Tipo 1
Paciente 7*	25,7	28,3	104	59,2	43,1	Transecção

[0112] Tabela 4: Valores de LAR de abertura e

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39/44 fechamento para pacientes com disfunção de prega vocal pós-operatória. Ao longo de mais de 134 nervos em risco, 3 pacientes tiveram lesão de nervo imprevista resultando em paralisia de prega vocal pós-operatória (Pacientes 3, 4 e 5). Pacientes 1 e 2 tiveram hipomobilidade de prega vocal pós-operatória (paresia) e pacientes 6 e 7 tiveram infiltração de nervo direto por carcinoma. AmOP Amplitude de LAR de abertura, AmpCL Amplitude de LAR de fechamento, LatOP Latência de LAR de abertura, LatCL Latência de LAR de fechamento, pV microvolts, ms milissegundos, LOS perda de sinal, LTP espasmo da laringe presente, *ver texto

DEFINIÇÃO DOS CRITÉRIOS DE MONITORABILIDADE DA LAR-CIONM [0113] Dos 134 nervos em risco, 5 (3,7%) não puderam ser continuamente monitorados durante todo o procedimento cirúrgico. Para quatro desses pacientes (80,0%), o nervo contralateral (ou seja, o nervo não “em risco”) também não pôde ser monitorado, sugerindo contato eletrodo estimulador subótimo com a mucosa laríngea devido ao diâmetro do ET ser muito pequeno e/ou significativo secreções entre o tubo e a mucosa. Esses pacientes foram monitorados com sucesso com o IIONM, confirmando que os eletrodos de registro eram funcionais. Por outro paciente, o nervo não “em risco” era capaz de ser monitorada usando a LAR, sugerindo um problema de rotação do tubo ou inadequada contato da mucosa ipsilateral.

[0114] Para o caso da transeção do nervo e os casos de paralisia prega vocal pós-operatório completo, uma amplitude de fechamento de LAR <100 mV foi observada em 80% dos casos, com nenhum caso possuindo um valor de fechamento igual a zero. Esta atividade LAR residual nos casos com LOS pelo critério IIONM reflete os registros de campo distantes da contração da musculatura contralateral da prega vocal contra eletrodos ET durante a resposta reflexa bilateral. Assim, para um monitoramento confiável usando a LAR-CIONM, é necessária uma amplitude mínima de abertura de 150 pV, idealmente >200 pV. Se os nervos em risco com amplitude de abertura <150 pV forem excluídos

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40/44 da análise (η = 20), ο monitoramento da LAR-CIONM terá sido de 85,1%.

DEFINIÇÃO DOS CRITÉRIOS DE AVISO DA LAR-CIONM PARA LESÃO NERVOSA IMINENTE OU REAL [0115] Significativamente mais nervos em risco com o decréscimo da amplitude de fechamento de abertura LAR > 60% ou com amplitude de fechamento <100 pV apresentaram paralisias nervosas no pósoperatório em comparação com os nervos em risco sem esses achados (p <0,001). O valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN), sensibilidade e especificidade da LAR-CIONM utilizando esses critérios são apresentados na Tabela 5. É importante ressaltar que, se pacientes com amplitude de abertura <150 pV foram excluídos (n = 20), não houve pacientes com diminuição da amplitude de abertura > 60% que não tivessem disfunção de prega vocal pós-operatória e todos os pacientes com <60% de decréscimo função normal da prega vocal pós-operatória. Estatisticamente, isso corresponde a um PPV/NPV/sensibilidade/especificidade de 100%.

Critérios de aviso de LAR	Sensibilidad e	Especificidade	PPV	NPV
> 60% de decréscimo de amplitude
Todos os	85,7	99,2	99,2	99,2
pacientes	(42,1 a 99,6)	(95,5 a 100,0)	(95,2 a 99,9)	(95,2 a 99,9)
Amplitude de abertura <150 pV	100,0*	100,0*	100,0*	100,0*
excluídos
Amplitude de fechamento <100 pV
Todos os	66,7	98,1	66,7	98,1
pacientes	(22,3 a 95,7)	(93,4 a 99,8)	(31,2 a 89,8)	(94,4 a 99,4)
Amplitude de abertura <150 pV	66,7	100,0	100,0*	98,15
excluídos	(22,3 a 95,7)	(96,6 a 100,0)		(94,5 a 99,4)

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41/44 [0116] Tabela 5: Valor preditivo de declínio de amplitude LAR-CIONM e valor de fechamento absoluto para todos os nervos em risco (n=134) e excluindo nervos em risco com amplitudes de abertura <150 pV (n=114). PPV valor preditivo positivo, NPV valor preditivo negativo, *ver texto

COMPLICAÇÕES DA LAR-CIONM [0117] Nenhum paciente apresentou instabilidade hemodinâmica a qualquer momento durante a elucidação reflexa. Um paciente apresentou bradicardia grave (38 batimentos por minuto) quando o nervo vago foi estimulado intermitentemente a 1 mA sem bradicardia concomitante usando

LAR-CIONM. Não houve complicações atribuíveis diretamente à técnica de monitoramento. Um paciente com “tosse pré-operatória” apresentou uma tosse piorada por 48 horas pós-extubação e um paciente sem tosse pré-operatória desenvolveu tosse quatro dias após a cirurgia que durou dois dias. Um paciente desenvolveu sintomas de vertigem posicionai benigna quatro dias após a cirurgia, que se instalaram com manobras de reposicionamento.

VANTAGENS DO MÉTODO PRESENTE

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Tabela μι uueuu iientOS comercialmente [0118] Como aqui discutido, a LAR representa um para monitorar continuamente o nervo vago durante os cirúrgicos. A única técnica de CIONM vagai disponível requer manipulação potencialmente prejudicial do nervo vago para a colocação de eletrodos. O deslocamento do eletrodo no intraoperatório requer a repetição da manipulação do nervo e interrompe a análise do núcleo do sistema Automatic Periodic

Stimulation (APS®) para detectar decréscimos

LAR-CIONM usa eletrodos ET não significativos do CMAP. Em invasivos para estimular e metodológica torna a LAR-CIONM particularmente atraente para cirurgias cervicais minimamente invasivas e procedimentos neurocirúrgicos.

LAR-CIONM VERSUS CMAP IONM contraste, a registrar as respostas vagais. Essa vantagem [0119] A LAR-CIONM é extremamente sensível a alterações na excitabilidade do nervo induzida por estiramento ou compressão

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42/44 do NLR, necessitando de relaxamento frequente dos tecidos durante procedimentos cirúrgicos para avaliar a reversibilidade dos decréscimos observados na amplitude da LAR-CIONM. A LAR-CIONM pode, portanto, fornecer um aviso muito precoce de uma possível lesão do nervo e pode ser mais eficaz do que as respostas do CMAP na prevenção de lesões do tipo 2, porque as lesões de tração são reversíveis quando medidas corretivas são aplicadas. O aumento da latência das respostas da LAR não prediz a lesão do nervo nesta série. Isso sugere que o conceito de evento combinado para predizer a paralisia dos nervos no pós-operatório para respostas de CMAP pode não se aplicar à LAR. É reconhecido que, a cada experimento, um reflexo é fisiologicamente conduzido por diferentes fibras de axônio com velocidades de condução variáveis que podem contribuir para a variabilidade de latência durante a LAR-CIONM. Além disso, movimentos leves do tubo em relação à mucosa durante a manipulação do tecido cirúrgico podem favorecer, intermitentemente, a despolarização axonal catódica ou anódica, aumentando assim a variabilidade da latência LAR.

MONITORAMENTO DA LAR USANDO RESPOSTAS IPSILATERAIS DA LAR [0120] Ainda em um outro aspecto da presente invenção, os dispositivos e o método aqui revelados podem ser adaptados para monitorar a LAR usando o componente iR1 ipsilateral do reflexo para fins de estimulação e registro.

[0121] Os eletrodos de superfície ipsilaterais ao campo cirúrgico (e também ipsilaterais ao lado da estimulação) ligados ao tubo endotraqueal podem ser usados para registrar as respostas ipsilaterais R1 (iR1) e R2 (iR2) da LAR. As respostas iR1 e iR2 foram definidas como as respostas de curta e longa latência, respectivamente, elicitadas nos músculos da prega vocal ipsilaterais em relação ao lado estimulante. Por exemplo, o dispositivo mostrado na Figura 13 pode ser adaptado e configurado de modo que o par posterior de eletrodos 550 atue como os eletrodos estimulantes e devido à sua

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43/44 posição posterior, esses eletrodos 550 induzirão uma resposta ipsilateral que é recodificada por um eletrodo de registro ipsilateral como o (s) eletrodo (s) 530 e/ou 540. Ainda em um outro arranjo de eletrodos, o dispositivo da Figura 13 pode ser modificado de modo a que os eletrodos de estimulação 550 possam ser eliminados ou tornados inativos e para cada um dos pares de eletrodos 530, 540, o eletrodo posterior do par atue como um estimulador eletrodo, enquanto o eletrodo anterior do par atua como eletrodo de registro. Desta forma, os eletrodos de registro e estimulação estão localizados no mesmo lado do tubo. O registro iR1 ipsilateral pode ser obtido pela separação do eletrodo (ou eletrodos) de estimulação do eletrodo (ou eletrodos) de registro com o eletrodo (ou eletrodos) de estimulação sendo colocado posteriormente ao eletrodo (ou eletrodos) de registro. Entender-se-á que estes ensinamentos também podem ser implementados em tubos com outras construções, tais como as outras aqui descritas.

[0122] O monitoramento das vias sensitivas e motoras dos nervos laríngeos durante a cirurgia do pescoço pode ser realizado por induzir a LAR em pacientes sob anestesia geral total intravenosa. Essa nova metodologia é simples, não invasiva e amplamente aplicável, pois utiliza um tubo endotraqueal comercialmente disponível para estimular a mucosa laríngea de um lado e registrar as respostas das pregas vocais ipsilaterais do mesmo lado (iR1 e iR2).

[0123] Entender-se-á que as dimensões anteriores são apenas de natureza exemplar e, portanto, não limitam a presente invenção. O tamanho dos eletrodos e as respectivas colocações podem diferir do exemplo anterior.

[0124] Deve ser entendido que números iguais nos desenhos representam elementos semelhantes através das várias figuras, e que nem todos os componentes e/ou passos descritos e ilustrados com referência às figuras são requeridos para todas as modalidades ou disposições.

[0125] O assunto descrito acima é fornecido apenas a

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44/44 título de ilustração e não deve ser interpretado como limitativo. Podem ser feitas várias modificações e alterações ao assunto aqui descrito sem seguir as modalidades e aplicações de exemplo ilustradas e descritas, e sem se afastar do verdadeiro espírito e âmbito da presente divulgação, que é apresentada nas reivindicações seguintes.

Claims

REIVINDICAÇÕES

1. Método para monitorar de modo intraoperatório o nervo laríngeo e o nervo vago caracterizado pelo fato de que compreende a etapa de:

incitação de resposta de adutor laríngeo (LAR) em um paciente que esteja sob anestesia geral, que é de um tipo que preserva a LAR, com o uso de eletrodos baseados em superfície de tubo endotraqueal e monitoramento de respostas contralaterais da LAR que são detectadas após a aplicação de estímulo elétrico.
2. Método, de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo fato de que a etapa de incitação da LAR compreende a etapa de estimular eletricamente a mucosa laríngea em um lado contralateral a um campo operatório com uso de um eletrodo de superfície direito ou eletrodo de superfície esquerdo associado a uma superfície externa do tubo endotraqueal.
3. Método, de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo fato de que compreende a etapa de posicionamento dos eletrodos baseados em superfície de tubo endotraqueal em contato direto com as pregas vocais direita e esquerda.
4. Método, de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo fato de que pelo menos um dos eletrodos baseados em superfície de tubo endotraqueal é configurado para emitir o estímulo elétrico e pelo menos o outro dos eletrodos baseados em superfície é configurado para registrar as respostas contralaterais da LAR.
5. Método, de acordo com a reivindicação 4, caracterizado pelo fato de que as respostas contralaterais compreendem as respostas contralaterais R1 (cR1) e R2 (cR2) da LAR.
6. Método, de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo fato de que o tubo endotraqueal compreende um primeiro membro inflável e uma área de eletrodo que está próxima ao primeiro membro inflável e inclui os eletrodos baseados em superfície de tubo endotraqueal, em

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2/11 que pelo menos um dos eletrodos baseados em superfície de tubo endotraqueal é configurado para emitir o estímulo elétrico e pelo menos um outro eletrodo baseado em superfície de tubo endotraqueal é configurado para registrar as respostas contralaterais da LAR.
7. Método, de acordo com a reivindicação 6, caracterizado pelo fato de que pelo menos um eletrodo de um lado do tubo endotraqueal e pelo menos um eletrodo do outro lado do tubo endotraqueal são configurados para emitir estímulo elétrico e registrar as respostas contralaterais da LAR.
8. Método, de acordo com a reivindicação 6, caracterizado pelo fato de que o pelo menos um dentre os eletrodos baseados em superfície de tubo endotraqueal compreende um primeiro arranjo de eletrodos e o pelo menos outro eletrodo baseado em superfície de tubo endotraqueal compreende um segundo arranjo de eletrodos.
9. Método, de acordo com a reivindicação 6, caracterizado pelo fato de que a área de eletrodo do tubo endotraqueal tem uma porção em corte transversal em formato geralmente triangular que se estende radialmente para fora a partir de uma porção em formato circular do tubo endotraqueal e é configurada para ser compatível com uma anatomia de laringe do paciente.
10. Método, de acordo com a reivindicação 9, caracterizado pelo fato de que o corte transversal em formato geralmente triangular é definido por uma primeira parede lateral e uma segunda parede lateral oposta, em que a primeira parede lateral inclui uma primeira série de eletrodos baseados em superfície e a segunda parede lateral inclui uma segunda série de eletrodos baseados em superfície.
11. Método, de acordo com a reivindicação 10, caracterizado pelo fato de que inclui adicionalmente um segundo membro inflável para colocação distal a uma laringe do paciente e em que os eletrodos

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3/11 baseados em superfície de tubo endotraqueal são dispostos entre o primeiro e o segundo membros infláveis.
12. Método, de acordo com a reivindicação 11, caracterizado pelo fato de que cada um dentre o primeiro e o segundo membros infláveis compreende uma manga ou um balão inflável.
13. Método, de acordo com a reivindicação 11, caracterizado pelo fato de que os eletrodos baseados em superfície de tubo endotraqueal dispostos entre o primeiro e o segundo membros infláveis compreendem arranjos de eletrodo bilaterais.
14. Método, de acordo com a reivindicação 11, caracterizado pelo fato de que o segundo membro inflável inclui pelo menos um eletrodo de estímulo para fornecer o estímulo elétrico e os eletrodos baseados em superfície de tubo endotraqueal dispostos entre o primeiro e o segundo membros compreendem eletrodos que registram apenas as respostas contralaterais da LAR.
15. Método, de acordo com a reivindicação 14, caracterizado pelo fato de que o pelo menos um eletrodo de estímulo permite CIONM sem o uso de um eletrodo vagai.
16. Método, de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo fato de que o monitoramento do nervo laríngeo e do nervo vago inclui o monitoramento de laringe superior (iSLN).
17. Método, de acordo com a reivindicação 10, caracterizado pelo fato de que o estímulo elétrico é fornecido por um eletrodo de estímulo que está associado a um segundo membro inflável que está posicionado distai à laringe do paciente.
18. Método, de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo fato de que a anestesia geral compreende anestesia intravenosa total (TIVA).
19. Sistema para monitorar de modo intraoperatório o nervo laríngeo e o nervo vago através de incitação de resposta de adutor

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4/11 laríngeo (LAR) em um paciente que esteja sob anestesia geral, que é de um tipo que preserva a LAR, e monitoramento de respostas da LAR que são detectadas após a aplicação de estímulo elétrico caracterizado pelo fato de que compreende:

um tubo endotraqueal que tem um primeiro membro inflável e área de eletrodo que inclui uma pluralidade de eletrodos baseados em superfície, em que os eletrodos baseados em superfície incluem um primeiro eletrodo baseado em superfície que está localizado ao longo de um primeiro lado do tubo endotraqueal e um segundo eletrodo baseado em superfície que está localizado ao longo de um segundo lado do tubo endotraqueal, em que cada um dentre o primeiro e o segundo eletrodos baseados em superfície é configurado para emitir estímulo elétrico e registrar as respostas da LAR; e um gerador/receptorde sinal que é eletricamente acoplado aos eletrodos baseados em superfície e é configurado para entregar estímulo elétrico a um eletrodo baseado em superfície selecionado dentre o primeiro e o segundo eletrodos baseados em superfície e registrar as respostas da LAR a partir de outro dentre o primeiro e o segundo eletrodos baseados em superfície.
20. Sistema, de acordo com a reivindicação 19, caracterizado pelo fato de que os eletrodos baseados em superfície são configurados para posicionar em contato direto com a prega vocal direita e a prega vocal esquerda.
21. Sistema, de acordo com a reivindicação 19, caracterizado pelo fato de que as respostas compreendem as respostas R1 e R2 da LAR.
22. Sistema, de acordo com a reivindicação 19, caracterizado pelo fato de que o primeiro eletrodo baseado em superfície compreende um primeiro arranjo de eletrodos e o segundo eletrodo baseado em superfície compreende um segundo arranjo de eletrodos.
23. Sistema, de acordo com a reivindicação 22, caracterizado pelo fato de que o primeiro arranjo de eletrodos compreende uma

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5/11 pluralidade de eletrodos espaçados paralelos que são eletricamente interconectados e o segundo arranjo de eletrodos compreende uma pluralidade de eletrodos espaçados paralelos que são eletricamente interconectados.
24. Sistema, de acordo com a reivindicação 19, caracterizado pelo fato de que a área de eletrodo do tubo endotraqueal tem um corte transversal em formato geralmente triangular configurado de modo a ser compatível com uma anatomia de laringe do paciente.
25. Sistema, de acordo com a reivindicação 24, caracterizado pelo fato de que o corte transversal em formato geralmente triangular é definido por uma primeira parede lateral e uma segunda parede lateral oposta, em que a primeira parede lateral inclui o primeiro eletrodo baseado em superfície que compreende um primeiro arranjo de eletrodos baseados em superfície e em que a segunda parede lateral inclui o segundo eletrodo baseado em superfície que compreende um segundo arranjo de eletrodos baseados em superfície.
26. Sistema, de acordo com a reivindicação 19, caracterizado pelo fato de que inclui adicionalmente um segundo membro inflável para a colocação distai na laringe do paciente e em que os eletrodos baseados em superfície de tubo endotraqueal são dispostos entre o primeiro e o segundo membros infláveis.
27. Sistema, de acordo com a reivindicação 26, caracterizado pelo fato de que cada um dentre o primeiro e o segundo membros infláveis compreende um balão ou manga inflável.
28. Sistema, de acordo com a reivindicação 26, caracterizado pelo fato de que os eletrodos baseados em superfície dispostos entre o primeiro e o segundo membros infláveis compreendem arranjos de eletrodo bilaterais.
29. Sistema, de acordo com a reivindicação 26, caracterizado pelo fato de que o segundo membro inflável inclui pelo menos um eletrodo de estímulo para fornecer o estímulo elétrico e os eletrodos baseados

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6/11 em superfície dispostos entre o primeiro e o segundo membros infláveis compreendem eletrodos que registram apenas as respostas da LAR.
30. Sistema, de acordo com a reivindicação 29, caracterizado pelo fato de que o pelo menos um eletrodo de estímulo permite CIONM sem o uso de um eletrodo vagai.
31. Sistema, de acordo com a reivindicação 19, caracterizado pelo fato de que os eletrodos baseados em superfície são eletricamente conectados ao gerador/receptor de sinal por meio de fios.
32. Tubo endotraqueal para monitorar de modo intraoperatório o nervo laríngeo e o nervo vago através de incitação de resposta de adutor laríngeo (LAR) em um paciente que esteja sob anestesia geral, que é de um tipo que preserva a LAR, e monitoramento de respostas contralaterais da LAR que são detectadas após a aplicação de estímulo elétrico caracterizado pelo fato de que compreende:

um corpo de tubo endotraqueal que tem um primeiro membro insolúvel e área de eletrodo que tem um corte transversal geralmente triangular configurado para ser compatível com a anatomia de laringe do paciente, em que a área de eletrodo inclui uma pluralidade de eletrodos de superfície, em que os eletrodos de superfície incluem um primeiro eletrodo baseado em superfície que está localizado ao longo de um primeiro lado do tubo endotraqueal e um segundo eletrodo baseado em superfície que está localizado ao longo de um segundo lado do tubo endotraqueal, em que cada um dentre o primeiro e o segundo eletrodos baseados em superfície é configurado para emitir estímulo elétrico e registrar respostas contralaterais da LAR.
33. Tubo endotraqueal, de acordo com a reivindicação 32, caracterizado pelo fato de que inclui um segundo membro inflável para a colocação distai na laringe do paciente e em que os eletrodos baseados em superfície de tubo endotraqueal são dispostos entre o primeiro e o segundo membros infláveis.

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34. Tubo endotraqueal, de acordo com a reivindicação 33, caracterizado pelo fato de que cada um dentre o primeiro e o segundo membros infláveis compreende uma manga ou balão inflável.
35. Tubo endotraqueal, de acordo com a reivindicação 33, caracterizado pelo fato de que eletrodos baseados em superfície dispostos entre o primeiro e o segundo membros infláveis compreendem arranjos de eletrodos bilaterais.
36. Tubo endotraqueal para monitorar de modo intraoperatório o nervo laríngeo e o nervo vago através de incitação de resposta de adutor laríngeo (LAR) em um paciente que esteja sob anestesia geral, que é de um tipo que preserva a LAR, e monitoramento de respostas contralaterais da LAR que são detectadas após a aplicação de estímulo elétrico, caracterizado pelo fato de que compreende:

um corpo de tubo endotraqueal que tem um primeiro membro inflável e área de eletrodo que tem um corte transversal em formato geralmente triangular configurado para ser compatível com a anatomia de laringe do paciente, em que a área de eletrodo inclui uma pluralidade de eletrodos de superfície, em que os eletrodos de superfície incluem um primeiro eletrodo baseado em superfície que está localizado ao longo de um primeiro lado do tubo endotraqueal e um segundo eletrodo baseado em superfície que está localizado ao longo de um segundo lado do tubo endotraqueal, em que cada um dentre o primeiro e o segundo eletrodos baseados em superfície é configurado para registrar as respostas contralaterais da LAR;

um segundo membro inflável para a colocação distai na laringe do paciente e em que os eletrodos baseados em superfície de tubo endotraqueal são dispostos entre o primeiro o segundo membros infláveis; e em que o segundo membro inflável inclui pelo menos um eletrodo de estímulo para fornecer o estímulo elétrico e os eletrodos baseados em superfície dispostos entre o primeiro e o segundo membros infláveis compreendem eletrodos que registram apenas respostas contralaterais da LAR.

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37. Tubo endotraqueal, de acordo com a reivindicação 36, caracterizado pelo fato de que o pelo menos um eletrodo de estímulo permite o neuromonitoramento intraoperatório contínuo (CIONM) sem o uso de um eletrodo vagai.
38. Tubo endotraqueal para monitorar de modo intraoperatório o nervo laríngeo e o nervo vago através de incitação de resposta de adutor laríngeo (LAR) em um paciente que esteja sob anestesia geral, que é de um tipo que preserva a LAR, e monitoramento de respostas da LAR que são detectadas após a aplicação de estímulo elétrico caracterizado pelo fato de que compreende:

um corpo de tubo endotraqueal que tem um primeiro membro inflável e a área de eletrodo que tem um corte transversal em formato geralmente triangular configurada para ser compatível com a anatomia de laringe do paciente, em que a área de eletrodo inclui uma pluralidade de eletrodos de registro baseados em superfície e pelo menos um eletrodo de estímulo, em que a pluralidade de eletrodos baseados em superfície inclui pelo menos um primeiro eletrodo de registro baseado em superfície que está localizado ao longo de um primeiro lado do tubo endotraqueal e pelo menos um segundo eletrodo de registro baseado em superfície que está localizado ao longo de um segundo lado do tubo endotraqueal, em que o primeiro e o segundo eletrodos de registro baseados em superfície são configurados para registrar as respostas da LAR, em que pelo menos um eletrodo de estímulo é configurado para emitir estímulo elétrico.
39. Tubo endotraqueal, de acordo com a reivindicação 38, caracterizado pelo fato de que a área de eletrodo é definida por uma porção posterior e uma porção anterior, em que a porção posterior tem um formato geralmente circular e a porção anterior compreende uma protrusão que se estende radialmente para fora a partir da porção posterior de modo a definir o corte transversal geralmente triangular da área de eletrodo.

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40. Tubo endotraqueal, de acordo com a reivindicação 38, caracterizado pelo fato de que o pelo menos um primeiro eletrodo de registro baseado em superfície compreende um par de eletrodos que estão localizados ao longo do primeiro lado do tubo endotraqueal e o pelo menos um eletrodo de registro baseado em superfície compreende um par de eletrodos que está localizado ao longo do segundo lado do tubo endotraqueal, em que o pelo menos um eletrodo de estímulo está localizado entre o par de primeiros eletrodos de registro baseados em superfície e o par de segundos eletrodos de registro baseados em superfície.
41. Tubo endotraqueal, de acordo com a reivindicação 40, caracterizado pelo fato de que os primeiros eletrodos de registro baseados em superfície, os segundos eletrodos de registro baseados em superfície, e o pelo menos um eletrodo de estímulo se estendem em uma direção longitudinal ao longo da superfície externa do tubo endotraqueal.
42. Tubo endotraqueal, de acordo com a reivindicação 38, caracterizado pelo fato de que há um par de eletrodos de estímulo.
43. Tubo endotraqueal, de acordo com a reivindicação 38, caracterizado pelo fato de que o pelo menos um eletrodo de estímulo está localizado ao longo de um lado posterior da área de eletrodo entre o primeiro lado ao longo do qual o primeiro pelo menos um eletrodo de registro baseado em superfície está localizado e o segundo lado ao longo do qual o pelo menos um segundo eletrodo de registro baseado em superfície está localizado.
44. Tubo endotraqueal, de acordo com a reivindicação 43, caracterizado pelo fato de que o pelo menos um eletrodo de estímulo compreende um par de eletrodos de estímulo que estão afastados um do outro e estão paralelos um ao outro, em que o pelo menos um primeiro eletrodo de registro baseado em superfície compreende um par de eletrodos que estão afastados um do outro e estão paralelos um ao outro e o pelo menos um segundo eletrodo de registro baseado em superfície compreende um par de eletrodos que estão afastados um do outro e estão paralelos um ao outro.

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45. Tubo endotraqueal, de acordo com a reivindicação 44, caracterizado pelo fato de que um dos primeiros eletrodos de registro baseados em superfície estão próximos a uma porção anterior em formato geralmente triangular e um dos segundos eletrodos de registro baseados em superfície estão próximos à porção anterior em formato geralmente triangular.
46. Tubo endotraqueal, de acordo com a reivindicação 38, caracterizado pelo fato de que o pelo menos um eletrodo de estímulo permite o neuromonitoramento intraoperatório contínuo (CIONM) sem o uso de um eletrodo vagai.
47. Tubo endotraqueal, de acordo com a reivindicação 38, caracterizado pelo fato de que inclui adicionalmente um primeiro membro inflável e um segundo membro inflável com a área de eletrodo que está entre o primeiro e o segundo membros infláveis, em que o segundo membro inflável é localizado para a colocação distai na laringe do paciente.
48. Tubo endotraqueal para o monitoramento intraoperatório do nervo laríngeo e do nervo vago através de incitação de resposta de adutor laríngeo (LAR) em um paciente sob anestesia geral, que é de um tipo que preserva a LAR, e monitoramento de respostas contralaterais da LAR detectada após a aplicação de estímulo elétrico caracterizado pelo fato de que compreende:

um corpo de tubo endotraqueal que tem um primeiro membro inflável e área de eletrodo que tem um corte transversal em formato geralmente triangular configurada para ser compatível com a anatomia de laringe do paciente, em que a área de eletrodo inclui uma pluralidade de eletrodos de superfície, em que os eletrodos de superfície incluem um primeiro eletrodo baseado em superfície que está localizado ao longo de um primeiro lado do tubo endotraqueal e um segundo eletrodo baseado em superfície que está localizado ao longo de um segundo lado do tubo endotraqueal e um primeiro eletrodo de estímulo localizado posterior ao primeiro eletrodo de superfície ao longo do primeiro lado e um segundo eletrodo de estímulo localizado posterior ao segundo

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11/11 eletrodo baseado em superfície ao longo do segundo lado, em que o primeiro eletrodo baseado em superfície registra as respostas ipsilaterais da LAR em resposta à ativação do primeiro eletrodo de estímulo e em que o segundo eletrodo baseado em superfície registra as respostas ipsilaterais da LAR em resposta à ativação do segundo eletrodo de estímulo.