BR112017014743B1 - Método de caracterização de dinâmica espaço-temporal de um meio excitável para deformação e aparelho para visualizar a dinâmica espaço- temporal de um meio excitável para deformação - Google Patents

Abstract

A fim de caracterizar a dinâmica espaço-temporal de um meio (1) excitável para deformação, um modelo elástico do meio é definido. O meio é imageado em pontos em tempo consecutivos para obter uma série de imagens. Os deslocamentos de estruturas do meio (1) entre as imagens da série são determinados. Uma descrição de dinâmica de um desenvolvimento temporal de deformações espaciais de um modelo elástico predefinido do meio (1) é adaptada para corresponder aos deslocamentos das estruturas; e os desenvolvimentos temporais de taxa de padrões de deformação no meio (1) são identificados a partir da descrição de dinâmica.

Description

CAMPO DA INVENÇÃO

[001] A presente invenção refere-se a um método de caracterização de dinâmica espaço-temporal de um meio excitável para deformação. Adicionalmente, a invenção se refere a um aparelho para visualizar dinâmica espaço-temporal de um meio excitável para deformação. Particularmente, o meio excitável para deformação pode ser um miocárdio.

[002] As arritmias cardíacas como fibrilação ventricular com risco de morte estão associadas à atividade elétrica rápida altamente irregular que se propaga de uma maneira similar à onda através do coração e induz contrações fibrilatórias do tecido muscular. A atividade mecânica e elétrica fibrilatoriamente cardíaca permanece deficientemente entendida, tendo em vista que é proibitivamente difícil medir e visualizar todo o volume do músculo cardíaco.

ANTECEDENTES DA INVENÇÃO

[003] O documento US 2014/0276152 A1 revela um sistema e um método de identificação de um acionador de uma fonte associada a um transtorno de ritmo cardíaco. O acionador tem a forma de padrões rotacionais ou centrífugos persistentes associados à atividade elétrica cardíaca captada de um paciente. Em conjunto com a determinação da fonte de um transtorno de ritmo cardíaco, os dados são avaliados a partir de uma pluralidade de sensores que representam a atividade biológica do coração. Os sensores detectam as informações elétricas cardíacas. Os sensores podem ser inseridos no coração de um paciente ou podem detectar informações elétricas cardíacas através da superfície do paciente. O documento US 2014/0276152 A1 estabelece que alguns sensores também podem derivar informações elétricas cardíacas a partir do movimento cardíaco de um dispositivo de captação não elétrico, por exemplo, ecocardiograma. O documento US 2014/0276152 A1, entretanto, não apresenta detalhes a respeito do uso de tais sensores. As informações adicionais são apenas dadas para sensores posicionados em respectivos locais de sensor adjacentes a ou que entram em contato com o tecido no coração ou próximo do coração em consideração. As informações elétricas cardíacas detectadas são encaminhadas para um dispositivo de processamento de sinal configurado para processar as informações para identificar a atividade elétrica rotacional ou a atividade centrífuga. Adicionalmente, o dispositivo de computação identifica índices de atividade de acionador que são persistentes. O dispositivo de computação exibe um vídeo de mapa de propagação de ativação que combina e dispõe espacialmente dados de uma pluralidade de representações de tensão de potencial de ação monofásica dos sinais cardíacos. Uma seta indica o movimento rotacional de informações exibidas. A ativação rotacional é indicada a partir de mapeamento de fase por uma singularidade de fase. No vídeo, a singularidade de fase pode ser exibida como um ponto branco.

[004] O documento US 2014/0052118 A1 revela um método e um sistema com capacidade de identificar focos ectópicos, rotores ou caminhos de condução envolvidos em arritmias reentrantes no interior do tecido cardíaco. O sistema inclui um dispositivo médico que tem um e ou mais elementos de mapeamento e um computador programável para identificar focos ectópicos e rotores no interior do tecido cardíaco com base pelo menos em parte dos sinais derivados da pluralidade de elementos de mapeamento em um ou mais locais de tecido. Os elementos de mapeamento são sensores ou eletrodos com capacidade de captar a atividade elétrica no interior das células do miocárdio conforme as células polarizam e despolarizam, como eletrodos de potencial de ação monofásica.

[005] O documento US 2014/0200429 A1 revela métodos e sistemas para mapear a fibrilação cardíaca em um paciente. Os métodos incluem implantar um cateter no coração do paciente. O cateter inclui um arranjo de pelo menos um par de eletrodos empilhados que tem um primeiro eletrodo e um segundo eletrodo. Cada par de eletrodos é configurado para ser ortogonal à superfície do substrato do tecido cardíaco. Uma pluralidade de medições é obtida a partir do arranjo de eletrodos em resposta à atividade elétrica no substrato do tecido cardíaco por uma duração indicativa de um número de núcleos de circuito elétrico e distribuição dos núcleos de circuito elétrico através do substrato do tecido cardíaco no coração do paciente. As medições são processadas para obter a densidade e a distribuição de núcleos de circuito elétrico que são mapeados sobre uma representação do coração do paciente.

[006] O documento WO 2013/123549 A1 revela um método para identificar uma região cardíaca para ablação para impedir ou tratar uma arritmia cardíaca. O método compreende determinar uma ou mais características de forma de onda elétrica em uma pluralidade de sítios cardíacos, identificar uma região cardíaca de variância máxima das uma ou mais características de forma de onda elétrica, e identificar a região cardíaca de variância máxima como a região cardíaca para ablação. A determinação das características de forma de onda elétrica compreende eletrocardiografia, particularmente, eletrocardiografia bipolar. A identificação da região cardíaca de variância máxima compreende gerar um mapa das características de forma de onda elétrica. A região cardíaca identificada para ablação é uma região de rotor cardíaco, uma região de avanço endocárdico/epicárdico, uma região de reentrada transmural ou uma região de propagação descontínua.

[007] O documento US 2007/0049824 A1 revela um sistema e um método para detectar propagação de onda eletromecânica no interior de uma estrutura corporal de um paciente em uma série de quadros de imagem que representam o movimento da estrutura corporal. Os dados de imagem que compreendem uma série de quadros de imagem correspondentes ao movimento da estrutura corporal são adquiridos. Um cálculo de correlação é realizado nos quadros de imagem para gerar um mapa de deslocamento que representa o deslocamento relativo entre o primeiro e o segundo quadros de imagem. É gerado um vídeo que compreende uma série de mapas de deslocamento. Os parâmetros de movimento da estrutura corporal são detectados pela análise dos mapas de deslocamento. A aquisição de imagem pode detectar o movimento da estrutura corporal sem induzir tal movimento. Particularmente, os dados de imagem são adquiridos com um dispositivo de detecção de imagem como uma sonda de ultrassom, que é usada para criar imagens de um coração ou outro órgão ou estrutura de um paciente. Dessa forma, o método conhecido faz uso de uma técnica de imageamento por elasticidade que é capaz de avaliar a propagação de onda mecânica para fornecer uma estimativa de propagação elétrica de uma maneira não invasiva. Com base na conclusão de que, no contexto de certo tecido doente ou afetado, uma onda eletromecânica foi observada, através de imagens sequenciais, com percurso mais rápido do que em tecido normal, o método conhecido fornece um método de imageamento para detectar tais condições, como, por exemplo, isquemia miocárdica.

[008] O documento WO 2014/059170 A1 revela técnicas para mapear o comportamento de um coração, incluindo ritmo cardíaco. Uma série de imagens do coração é tomada em um ou mais locais de pixel. Cada local de pixel corresponde a uma região do coração. Os dados de imagem correspondentes aos locais de pixel são obtidos, e uma periodicidade dos dados de imagem medida para cada um dos locais de pixel sobre a série de imagens é medida. A periodicidade corresponde a um sinal eletromecânico do coração na região correspondente aos um ou mais locais de pixel medidos. Através dessas técnicas, os mapas espaço-temporais de um coração podem ser obtidos, os quais mostram os padrões eletromecânicos de palpitação atrial, fibrilação e taquicardia no coração. Durante as arritmias focais como contração pré-ventricular e taquicardia atrial focal, o imageamento de onda eletromecânica pode ser usado para identificar o local da zona focal e a propagação subsequente de ativação cardíaca. Nas técnicas conhecidas, o imageamento de onda eletromecânica pode ser integrado em um sistema de ultrassom para caracterizar a função mecânica e eletromecânica representativa de arritmias atrial e ventricular. Adicionalmente, a ecocardiografia intracardíaca pode ser usada para fornecer imageamento em tempo real do coração para identificar estruturas anatômicas e guiar a ablação. A ecocardiografia intracardíaca também pode ser utilizada junto com elastografia miocárdica para avaliar estresses em uma alta resolução temporal.

[009] O documento US 8.666.138 B2 revela métodos e sistemas para um imageamento funcional de tecido cardíaco com base na capacidade de tecnologias de imageamento para detectar deformação de tecido induzida por onda em uma profundidade, que permite visualizar a propagação de ações potenciais profundas no interior do tecido miocárdico. Os métodos e sistemas conhecidos aplicam um modelo direto que descreve a criação de deslocamentos de estresses conhecidos e um modelo inverso que descreve os estresses que precisaram estar presentes para criar um determinado campo de deslocamento. Nesses modelos, o miocárdio é considerado um meio elástico incompressível com propriedades de anisotropia que são consideradas conhecidas.

[010] O documento US 2009/0219301 A1 revela um sistema de imageamento ultrassônico para avaliar e exibir uma deformação de um órgão corporal. Uma sequência de conjuntos de dados de imagem que compreende pelo menos um primeiro conjunto de dados de imagem e um segundo conjunto de dados de imagem de dados ecográficos é adquirida. Um campo de vetor de movimento é calculado entre pontos de imagem do segundo conjunto de dados de imagem e pontos de imagem do primeiro conjunto de dados de imagem. Um ponto de referência é escolhido dentro ou fora do primeiro e do segundo conjuntos de dados de imagem. Uma primeira linha de varredura é definida, a qual compreende o dito ponto de referência. Um vetor de movimento de um ponto de imagem é projetado sobre a primeira linha de varredura definida, que fornece uma velocidade de tecido projetada ao longo da primeira linha de varredura. A velocidade de tecido projetada é usada para avaliar um componente de uma deformação do órgão corporal no ponto de imagem ao longo da direção da primeira linha de varredura. Tal componente de uma deformação do órgão corporal, por exemplo, uma taxa de tensão ou uma tensão, é adicionalmente renderizado em uma representação gráfica da sequência de conjuntos de dados de imagem. Nesse sistema de imageamento conhecido, nenhum modelo elástico do respectivo órgão corporal que define interações elásticas entre os elementos do órgão corporal é usado.

[011] O documento US 2013/0211256 A1 revela um método para análise de trabalho de segmento de miocárdio com base em medições de pressão e tensão. O método é baseado em uma medição ou estimativa de pressão e em uma medição de tensão, de preferência, por ecocardiografia, como imageamento por ultrassom com rastreamento de ruído (speckle). Um aparelho para receber, preparar e apresentar dados relacionados a trabalho de segmento de miocárdio individual de dados de imageamento de tensão de tecido compreende um dispositivo de imageamento médico para registrar não invasivamente os dados de imageamento de tensão de tecido para dois ou mais segmentos miocárdicos; e um processador eletrônico com capacidade de calcular potência mecânica e/ou trabalho mecânico, traços para dois ou mais segmentos miocárdicos individuais como uma função de tempo por um período que compreende o intervalo de tempo desde o começo de contração isovolumétrica e até o fim de relaxamento isovolumétrico de traços de tensão de tecido ventricular para cada um dos dois ou mais segmentos miocárdicos, e um traço de pressão não invasivamente determinado proporcional a uma pressão ventricular e em sincronia temporal com os traços de tensão. Nesse método conhecido, nenhum modelo elástico do respectivo miocárdio que define interações elásticas entre os elementos do miocárdio é usado.

OBJETIVO DA INVENÇÃO

[012] O objetivo da presente invenção consiste em fornecer um método de caracterização de dinâmica espaço- temporal de um meio excitável para deformação e um aparelho para visualizar a dinâmica espaço-temporal de um meio excitável para deformação, que permitem para imagear não invasivamente a atividade mecânica do meio de uma maneira que reflita o desenvolvimento temporal de uma atividade elétrica que excita o meio para deformação.

SOLUÇÃO

[013] O problema da invenção é resolvido por um método que compreende os recursos das reivindicações independentes 1 e um aparelho que compreende os recursos da reivindicação independente 18. As reivindicações dependentes estão relacionadas a desenvolvimentos adicionais preferenciais do método e do aparelho de acordo com a presente invenção.

DESCRIÇÃO RESUMIDA DA INVENÇÃO

[014] No método de caracterização de dinâmica espaço-temporal de um meio excitável para deformação, o meio é imageado em pontos em tempo consecutivos para obter uma série de imagens. Aqui, o termo "imagem" se refere a dados de imagem bidimensionais ou tridimensionais que mostram projeções, seções transversais ou volumes do meio, ou escassamente, as representações arbitrariamente amostradas do meio. Os dados de imagem podem mostrar o meio em um arranjo regular ao longo de locais uniformemente distribuídos de uma maneira rasterizada ou em locais escassa e arbitrariamente distribuída por todo o meio ou em outras maneiras específicas para o modo operacional da modalidade de imageamento usada. Consequentemente, os dados de imagem podem consistir em pixels ou voxels ou quaisquer outras subunidades geométricas ou volumétricas em uma organização de grade estruturada ou não estruturada. Além de um sistema de coordenadas cartesianas, as imagens podem ser obtidas em um sistema de coordenadas polar ou esférico como no caso de ecocardiografia 3D com transdutores de setor. O termo "imagem" também abrange um conjunto de imagens bidimensionais, particularmente, um conjunto de imagens bidimensionais que imageam o meio ao longo de um conjunto de planos de imageamento paralelos.

[015] As imagens do meio são usadas para determinar deslocamentos de estruturas do meio entre as imagens da série. As estruturas do meio cujos deslocamentos são determinados são quaisquer estruturas reconhecíveis nas imagens. Correspondentemente, as estruturas do meio avaliado dependerão da técnica de imageamento aplicada. Uma descrição dinâmica de um desenvolvimento temporal de deformações espaciais de um modelo elástico predefinido do meio é adaptada aos deslocamentos determinados das estruturas do meio.

[016] O modelo elástico pode envolver uma descrição matemática e computacional de um corpo contínuo elástico submetido, possivelmente finito e afim ou não afim, a deformações com leis mecânicas constitutivas contínuas que são definidas ou adaptadas às propriedades específicas de material do meio. Por exemplo, em uma descrição distinta do meio, o modelo pode consistir em um conjunto de partículas que ocupa o espaço ou volume que define o meio e o conjunto de partículas pode reter interações de partícula específicas que introduzem comportamento elástico ou do tipo tecido macio e suportam vibrações e ondas por todo o meio conforme o sistema de partículas busca por um equilíbrio de estresse particular dinamicamente. Ademais, o esquema de interação pode permitir a introdução de orientações preferenciais e outro comportamento elástico, possivelmente não linear, específico do meio. Também, as descrições contínuas computacionais e viscoelásticas podem ser empregadas para modelar a elasticidade do meio, por exemplo. O modelo elástico pode adicionalmente envolver uma descrição matemática e computacional para processos internos que ocorrem no interior e que levam a uma deformação do meio excitável para deformações. Por exemplo, o modelo elástico pode considerar que uma onda de tensão ocasionada por uma onda de potencial de ação elétrica não será refletida como uma onda elástica padrão, mas também contém componentes de estresse ativo interno.

[017] O modelo elástico é predefinido para descrever a elasticidade do meio. A descrição dinâmica do desenvolvimento temporal de deformações espaciais do modelo elástico pode também ser chamada de modelo dinâmico do meio. A descrição ou modelo dinâmico é adaptada para corresponder aos deslocamentos determinados das estruturas. A partir da descrição ou modelo dinâmica, os desenvolvimentos temporais de taxa de padrões de deformação no meio são identificados. Aqui, a taxa de deformação se refere, em geral, a medidas mecânicas contínuas dinâmicas de deformação, ou seja, a taxa na qual os elementos de material locais do corpo contínuo se deformam, isto é, taxas de tensão ou acelerações de taxa de tensão. Essas medidas cinemáticas podem ser derivadas e usadas em termos da taxa de tensor de deformação ou taxa de tensor de tensão diretamente ou ser obtidas como das derivadas do tensor de deformação em relação ao tempo para análise adicional, por exemplo. Também, as medidas com valor de tensor de deformação e a taxa de deformação podem ser reduzidas para medidas de valores vetoriais ou escalares de deformação ou taxa de deformação, respectivamente, com o uso de decomposições invariantes ou de valor próprio dos tensores como tensões ou estiramentos principais ou quantidades cinemáticas similares e seu comportamento ao longo do tempo, por exemplo.

[018] Os inventores poderiam provar que o método de acordo com a presente invenção é capaz, por exemplo, de resolver espacial e temporalmente atividade de rotor de vórtice mecânico que ocorre em um miocárdio afetado por fibrilação ventricular. Os mesmos poderiam também provar que esses rotores de vórtice mecânico estão fortemente correlacionados com atividade de onda de deslocamento de potencial de ação elétrica envolvida em fibrilação ventricular. A correlação entre os rotores de vórtice mecânico e o rotor de onda de deslocamento de potencial de ação elétrica é tão forte que o método de acordo com a presente invenção pode ser usado para imagear potenciais de ação elétrica por meio da taxa de padrões de deformação que resultam no meio. Entretanto, ainda sem o objetivo de imagear a atividade elétrica, o imageamento da atividade mecânica de acordo com a presente invenção fornecerá uma ferramenta valiosa para caracterizar a atividade dinâmica e o estado do meio.

[019] Particularmente, o método da presente invenção permite identificar centros de rotação a partir da descrição ou modelo dinâmica. Esses centros de rotação são aqueles pontos do meio em torno dos quais a taxa de padrões de deformação gira no meio. A rotação de padrões de onda de potencial de ação elétrica é associada à atividade de onda em espiral e de deslocamento elétrica, que se acredita que seja a mecanismo auto-organizacional de formação de padrão submetido à fibrilação cardíaca. Os rotores de onda de deslocamento em espiral formam centros de rotação dinamicamente ao redor, os quais podem ser representados por pontos singulares de fase em duas dimensões e linhas de singularidade de fase em três dimensões, respectivamente. A atividade elétrica giratória interage com o substrato cardíaco heterogêneo. Especificamente, acredita-se que as regiões de núcleo giratórias de ondas de deslocamento ficam presas e obstáculos anatômicos ou heterogeneidades no interior do miocárdio. Ao mesmo tempo, os próprios obstáculos e heterogeneidades podem ser ativados como fontes de atividade elétrica e podem ser empregados para o controle e a terminação de fibrilação com o uso de técnicas de estimulação antifibrilação de baixa energia. Consequentemente, o desenvolvimento de estratégias terapêuticas para a terminação ou controle bem sucedido de fibrilação cardíaca depende de um conhecimento aprofundado sobre a organização do padrão elétrico subjacente, por exemplo, e mais especificamente, das posições e dos alinhamentos das regiões de núcleo giratórias de estruturas giratórias do padrão de onda elétrica turbulento dentro do miocárdio. Dessa forma, a identificação dos centros de rotação de acordo com a presente invenção é de um valor particular, tendo em vista que os inventores mostraram que esses centros de rotação identificados a partir da descrição ou modelo dinâmico coincidem com os centros de rotação do respectivo potencial de ação ocasionando a deformação do meio, por exemplo, do miocárdio.

[020] Entretanto, o método da presente invenção não é limitado à identificação de centros rotacionais. Ele também pode ser usado para identificar outros padrões de atividade como, por exemplo, padrões de atividade focal ou centrífuga. Para esse propósito, a taxa de padrões de deformação identificados a partir da descrição ou modelo dinâmico pode ser transformada em padrões de atividade elétrica (isto é, potencial de ação, transiente cálcio) com o uso de um modelo elétrico adicional do respectivo meio, que é acoplado ao modelo elástico de modo que ambos os modelos constituam juntos um modelo eletromecânico. Alternativamente, o modelo elástico também pode abranger as propriedades eletromecânicas especiais do meio, isto é, a correlação entre potencial de ação elétrica ou transiente de cálcio e deformação mecânica do meio, incluindo qualquer não homogeneidade dessa correlação.

[021] A incorporação de um modelo elétrico no método de acordo com a presente invenção pode melhorar o procedimento de imageamento, visto que o modelo elétrico pode fornecer restrições a soluções possíveis da adaptação do modelo elástico às deformações medidas do corpo de tecido imageado. Essas restrições correspondem a impor condições de limite dinâmico ou uma dependência ou ordem de tempo sobre o procedimento de adaptação do modelo elástico. No coração, por exemplo, o comportamento particular da atividade elétrica, como a capacidade de direcionamento de propagação de onda que produz fenômenos de onda característicos bem como a anulação de ondas nos limites médios ocasionam deformações particulares do músculo e essas deformações poderiam ser provocadas a ocorrer no desenvolvimento do modelo elástico de adaptação em vez de outros tipos não físicos ou não típicos de deformações e seus desenvolvimentos temporais em conformidade. Em particular, o modelo elétrico junto com um mecanismo que inicia a atividade elétrica nesse modelo elétrico de acordo com uma certa regra e com base em eventos medidos ou observados no modelo elástico podem, então, produzir padrões de onda elétrica que evoluem separadamente, mas consequentemente, a partir da atividade elástica. Como a atividade elétrica no modelo elétrico devido ao acoplamento poderia também iniciar forças ou deformações contráteis no modelo elástico, isso poderia influenciar na adaptação do modelo elástico às deformações de um corpo de tecido medido e poderia realizar isso em um procedimento iterativo, por exemplo. Como um exemplo, os eventos dinâmicos que ocorrem no modelo elástico poderiam fazer com que os elementos ou partes correspondentes no modelo elétrico se tornem excitados e disparar a propagação de ondas de atividade elétrica no modelo elétrico. Esses padrões de onda de atividade elétrica poderiam ser visualizados como tal ou poderiam ser usados para, por exemplo, disparar contração ou deformações dos elementos ou partes correspondentes no modelo elástico. Como um resultado, as adaptações do modelo elástico às deformações de um corpo de tecido medido incluiriam componentes de estresse interno ativos que levam a uma deformação. Também, outros mecanismos de acoplamento podem ser implementados no acoplamento entre modelo elástico e elétrico dependendo do acoplamento desejado. Por exemplo, o modelo elétrico poderia compreender mecanismos que induzem a excitação elétrica em qualquer momento em que os elementos ou partes correspondentes do modelo elástico sofrem estiramento mecânico.

[022] Em uma modalidade do método de acordo com a presente invenção, a taxa de padrões de deformação identificada a partir da descrição ou modelo dinâmico é exibida como retratos de fase ou representações de fase. Em tal retrato de fase, as posições das frentes de onda mecânica são representadas em diferentes fases por diferentes cores, por exemplo. O formato das frentes de onda e seu curso através do meio podem ser adotados a partir desses retratos de fase. Dessa forma, os retratos de fase permitem observar quais partes do meio são afetadas por qual padrão de atividade topológica e por qual rotor mecânico, por exemplo. Quaisquer centros de rotação podem ser exibidos como pontos singulares de fase ou linhas de singularidade de fase nos retratos de fase. De modo semelhante, os padrões elétricos computados derivados do modelo elétrico podem ser exibidos como retratos de fase ou representações de fase.

[023] As técnicas de imageamento usadas no método da presente invenção para imagear o meio em pontos em tempo consecutivos podem, por exemplo, ser imageamento por ultrassom, particularmente, imageamento por ultrassom de modo de brilho bi ou tridimensional, imageamento por ressonância magnética, mas também técnicas de imageamento ótico como tomografia de coerência ótica, imageamento com lâmina de luz ou microscopia. As estruturas do meio representadas por imageamento por ultrassom incluirão estruturas definidas por propriedades reflexivas elásticas e acústicas do meio. Como a elasticidade de um meio deformável é afetada pela tensão do meio, as estruturas representadas incluem informações diretas sobre a tensão e a taxa de distribuição de tensão no meio.

[024] Os deslocamentos das estruturas do meio podem ser determinados de fato com o uso de técnicas de rastreamento de ruído com base em correlação ou outras técnicas de registro de imagem e rastreamento de movimento. Essas técnicas são bem conhecidas como tal e podem ser executadas automática e rapidamente para executar todo o método de acordo com a presente invenção em tempo real ou quase em tempo real. Também, outras informações diretamente disponíveis a partir da modalidade de imageamento sobre possíveis deslocamentos do meio podem ser usadas.

[025] A escolha de parâmetros dos modelos elásticos e elétricos envolvidos pode ser feita apropriadamente antes ou durante o procedimento de imageamento, como os parâmetros podem ser identificados durante o imageamento a partir do comportamento dinâmico da modelagem de análise acionada por dados. Além disso, os parâmetros podem ser definidos com base no comportamento de eletrocardiograma, que está provavelmente disponível em qualquer momento durante o procedimento de imageamento.

[026] No método de acordo com a presente invenção, o modelo elástico do meio e a descrição dinâmica do desenvolvimento temporal das deformações espaciais do modelo elástico preencherá os vãos entre os ruídos ou as estruturas rastreadas. Ainda com um nível baixo de detalhe da definição do modelo elástico e um baixo nível de adaptação do modelo elástico ao meio real, o modelo elástico e a descrição dinâmica do desenvolvimento temporal de suas deformações espaciais permitem o monitoramento dos padrões de interesse de taxa de tensão. Todavia, uma adaptação do modelo elástico às propriedades elásticas reais do meio com base na descrição dinâmica melhora a precisão, isto é, a resolução espacial e temporal no imageamento da taxa de padrões de deformação no meio. Se, por exemplo, a propagação de uma frente de onda mecânica no meio for muito mais rápida em uma direção do que em uma outra direção, ou a taxa de padrão de deformação expressar gradientes espaciais fortes ou outros recursos dinâmicos ou comportamento particular ao longo de orientações preferenciais, isso pode indicar que o meio não é isotrópico, mas tem uma estrutura fibrosa com fibras que se estendem ao longo da direção da propagação mais rápida. Desse modo, a direção de fibras musculares de um miocárdio pode ser determinada e implementada no modelo elástico do miocárdio, por exemplo. Após a anisotropia, a heterogeneidade contrátil e elástica pode ser avaliada e incorporada no modelo. Também, se, por exemplo, a taxa de deformação tiver sido medida com o uso da descrição ou modelo dinâmico e as informações tivessem sido encontradas para fornecer uma estimativa da distribuição dos processos subjacentes dentro do meio responsável pela deformação, como, por exemplo, excitação elétrica ou atividade contrátil, uma adaptação do modelo dinâmico para incluir essas informações pode servir para melhorar a precisão do modelo. Tal estimativa pode ser obtida ao analisar os recursos dinâmicos da evolução espaço-temporal do modelo, por exemplo. Tal estimativa também pode ser obtida com o uso de modelagem dos processos internos como estabelecido acima e com a sincronização ou convergência das duas partes do modelo em um procedimento iterativo e dinâmico.

[027] Como já indicado acima, os centros de rotação ou atividade focal identificados a partir da descrição ou modelo dinâmico podem ser tidos como alvos em uma terapia direcionada contra a formação de rotores de onda de deslocamento ou em espiral, conforme estão ocorrendo durante a fibrilação ventricular ou contra outra atividade cardíaca arrítmica e reentrante. Mais particularmente, um ou mais dos centros de rotação ou dos centros de atividade focal podem ser selecionados como um conjunto de pontos de referência para identificar alvos de ablação adequados com base no método de acordo com a presente invenção. Também, o comportamento elástico ou atividade contrátil heterogêneo possivelmente anormal que pode ser identificado com o uso da descrição ou modelo dinâmico pode estar ligado a estruturas fibróticas e ser usado para identificar locais para ablação ou outras formas de tratamento. Adicionalmente, um instrumento de ablação usado para a ablação desses alvos de ablação pode ser guiado por meio da mesma técnica de imageamento usada para imagear o meio.

[028] Ademais, um ou mais dos centros de rotação ou dos centros de atividade focal podem ser selecionados como um conjunto de pontos de referência para identificar alvos de estimulação adequados com base no método de acordo com a presente invenção. Adicionalmente, um instrumento de estimulação usado para a estimulação desses alvos de estimulação pode ser guiado por meio da mesma técnica de imageamento usada para imagear o meio. Um ou mais dos centros de rotação ou dos centros de atividade focal podem ser usados para visualizar e analisar a estrutura topológica da atividade cardíaca. Ou seja, em duas dimensões espaciais, como, por exemplo, no caso de um meio excitável fino estendido para deformações, a estrutura topológica pode ser representada pelo comportamento do número, da distribuição de densidade, das taxas de criação e anulação e da motilidade de pontos singulares de fase e seu mapa da atividade de retrato de fase variante em tempo circundante. Em três dimensões espaciais, como, por exemplo, no caso de um meio excitável de batelada para deformações, a estrutura topológica pode ser representada pelo comportamento do número, do alinhamento, do comprimento, da densidade e das taxas de criação e anulação de linhas de singularidade de fase e seu retrato de fase variante em tempo circundante da atividade. Em particular, os recursos dinâmicos e as propriedades estatísticas da dinâmica e da estrutura topológica da atividade, por exemplo, distribuições de frequência ou o grau de sincronia de atividade periódica, podem servir para caracterizar e distinguir diferentes estados patofisiológicos e formas de atividade. Por exemplo, pode servir para caracterizar e distinguir palpitação atrial ou taquicardia ou diferentes variantes de fibrilação atrial ou ventricular, ou para localizar fontes de atividade arrítmica ou outra área crucial dentro do meio que contribuem para um certo estado da doença. O conhecimento sobre a estrutura organizacional, isto é, topológica da atividade pode servir para desenvolver estratégias de intervenção a longo prazo para cura ou prevenção de arritmias, mas também para o desenvolvimento de técnicas para intervenção imediata de atividade arrítmica e poderia ser usado para planejamento, alvejamento e avaliação de tratamento, mas também para triagem de fármacos farmacêuticos que incluem agentes farmacêuticos, compostos, composições e outros produtos in vitro.

[029] Como um exemplo, em combinação com técnicas de estimulação que empregam, por exemplo, estímulos elétricos ou óticos ou estímulos relacionados a ultrassom abaixo de energias de ablação, a visualização e a análise da atividade descritas acima poderiam ser usadas para permitir a interação com a atividade durante o procedimento de imageamento pela aplicação consequente de estímulos temporizados em locais que foram especificamente escolhidos com base nas informações fornecidas pelo imageamento de análise, para alterar a organização estrutural inerente da atividade. A interação poderia acionar a atividade na direção oposta aos estados patofisiológicos a longo prazo em uma configuração terapêutica ou terminar a atividade arrítmica em uma situação de emergência.

[030] Como um outro exemplo, no caso em que os procedimentos de ablação são ou foram aplicados, a eficácia da aplicação poderia ser monitorada ou controlada e avaliada durante e após o procedimento. Uma alteração da atividade pode ser observada e avaliada, durante e após o procedimento, localmente dentro das áreas submetidas à ablação ou globalmente no interior de porções maiores do meio ou de todo o meio, tendo em vista que a ablação pode ser observada por afetar o padrão de atividade global através do procedimento de imageamento. Adicionalmente, as etapas de imageamento do meio, determinação de deslocamentos das estruturas, adaptação da descrição dinâmica e identificação de desenvolvimentos temporais da taxa de padrões de deformação podem ser executadas antes e durante e/ou após a aplicação de um fármaco a ser testado para o meio; e essas etapas podem ser repetidas para cada um dentre uma pluralidade de fármacos. Os desenvolvimentos temporais da taxa de padrões de deformação identificada para cada um dentre a pluralidade de fármacos podem, então, ser comparados entre si para selecionar um potencial antiarrítmico de fármaco da pluralidade de fármacos. Essas modalidades do método da presente invenção podem ser executadas in vivo em um miocárdio de um indivíduo vivo ou in vitro em um meio de teste que também pode ser um miocárdio.

[031] O aparelho de acordo com a presente invenção para visualização dinâmica espaço-temporal de um meio excitável para deformação compreende um sistema de imageamento configurado para imagear o meio em pontos em tempo consecutivos para obter uma série de imagens. Particularmente, o sistema de imageamento pode ser um sistema de imageamento por ultrassom. O aparelho compreende adicionalmente um sistema de avaliação configurado para implementar o método da presente invenção para identificar taxa de padrões de deformação no meio; e um sistema de visualização configurado para exibir a taxa de padrões de deformação no meio. O sistema de visualização pode, por exemplo, exibir retratos de fase da taxa de padrões de deformação bem como defeitos topológicos como pontos singulares de fase e linhas de singularidade de fase.

[032] O aparelho de acordo com a presente invenção pode compreender adicionalmente um instrumento de ablação, particularmente, um instrumento de ablação configurado para ser guiado pelo sistema de imageamento. O instrumento de ablação pode, por exemplo, incluir um cateter ou ser um instrumento não baseado em cateter para direcionar a energia de ablação para um alvo de ablação. O instrumento de ablação pode ser ainda, por exemplo, baseado em ultrassom focalizado de alta intensidade e ser incorporado no mesmo ou ser usado em combinação com o dispositivo de ultrassom usado para imagear o procedimento de ablação. A energia de ablação pode, por exemplo, ser energia elétrica, de RF ou de luz ou energia acústica relacionada a ultrassom.

[033] O aparelho de acordo com a presente invenção pode compreender adicionalmente um instrumento de estimulação, particularmente, um instrumento de estimulação configurado para ser guiado pelo sistema de imageamento. O instrumento de estimulação pode aplicar estímulos ao meio em vários locais espaciais de uma maneira temporizada bem definida com base nas informações fornecidas pelo sistema de imageamento. Os estímulos podem ser fornecidos, por exemplo, por eletrodos ou sondas óticas que fornecem estímulos elétricos ou óticos, respectivamente. Os estímulos também podem consistir em estímulos acústicos baseados em ultrassom com o uso de ultrassom focalizado abaixo de energias ablativas.

[034] Os desenvolvimentos vantajosos da invenção são resultantes das reivindicações, da descrição e dos desenhos. As vantagens de recursos e de combinações de uma pluralidade de recursos mencionados no começo da descrição servem apenas como exemplos e podem ser usadas alternativa ou acumulativamente sem a necessidade de modalidades de acordo com a invenção para obter essas vantagens. Sem alterar o escopo de proteção como definido pelas reivindicações anexas, o seguinte se aplica a respeito da revelação do pedido original e da patente: recursos adicionais podem ser adotados a partir dos desenhos, em particular, a partir dos desenhos ilustrados e das dimensões de uma pluralidade de componentes a respeito um do outro bem como a partir de sua disposição relativa e de sua conexão operacional. A combinação de recursos de diferentes modalidades da invenção ou de recursos de diferentes reivindicações independentes das referências escolhidas das reivindicações é também possível e é motivada com o presente documento. Isso também se refere a recursos que são ilustrados em desenhos separados ou que são mencionados quando se descreve os mesmos. Esses recursos também podem ser combinados com recursos de diferentes reivindicações. Adicionalmente, é possível que modalidades adicionais da invenção não tenham os recursos mencionados nas reivindicações.

[035] O número dos recursos mencionados nas reivindicações e na descrição deve ser entendido como abrangendo esse número exato e um número maior do que o número mencionado sem precisar usar explicitamente o advérbio "pelo menos". Por exemplo, se uma imagem for mencionada, a mesma deve ser entendida de modo que haja exatamente uma imagem ou existam duas imagens ou mais imagens. Os recursos adicionais podem ser adicionados a esses recursos ou esses recursos podem ser os únicos recursos do respectivo produto.

[036] Os números de referência contidos nas reivindicações não são limitantes da extensão da matéria protegida pelas reivindicações. Sua única função é tornar a compreensão das reivindicações mais fácil.

BREVE DESCRIÇÃO DAS FIGURAS

[037] A seguir, a invenção é adicionalmente explicada e descrita a respeito de modalidades exemplificadoras adicionais ilustradas nas figuras.

[038] A Fig. 1 é um diagrama de blocos de uma modalidade do método e do aparelho da presente invenção.

[039] A Fig. 2 ilustra uma configuração para aplicar uma modalidade da presente invenção.

[040] A Fig. 3 compara um potencial de ação elétrica (a) e uma atividade mecânica (b) ambos determinados com a configuração experimental de acordo com a Fig. 2.

[041] A Fig. 4 ilustra uma outra configuração para aplicar uma outra modalidade da presente invenção.

[042] As Figs. 5 (a)-(c) ilustram um possível esquema para adaptar um modelo elástico para rastrear deformação dinamicamente; e

[043] As Figs. 6 (a)-(d) ilustram as etapas do método de acordo com a presente invenção que incluem uma etapa final de transformação de uma taxa de padrão de deformação em um padrão de potencial de ação elétrica com o uso de um modelo eletromecânico do respectivo meio.

DESCRIÇÃO DETALHADA DA INVENÇÃO

[044] A Fig. 1 representa as várias etapas de uma modalidade do método de caracterização de dinâmica espaço-temporal de um meio excitável para deformação de acordo com a presente invenção. Ao mesmo tempo, a Fig. 1 representa os componentes básicos de um aparelho para visualizar dinâmica espaço-temporal de um meio excitável para deformação de acordo com a presente invenção. O meio 1 excitável para deformação é imageado por um dispositivo de imageamento por ultrassom 2 para obter uma série de imagens do meio 1. Em um sistema de avaliação 3, as imagens são analisadas em relação a deslocamentos de estruturas do meio entre as várias imagens. Essa análise é baseada em um método de rastreamento de ruído com base em correlação, isto é, correlações entre consecutivas imagens são avaliadas em relação aos deslocamentos dos ruídos como indicadores de deslocamentos de estruturas do meio associados aos ruídos. Os deslocamentos determinados são usados para adaptar uma descrição dinâmica de um desenvolvimento temporal de deformações espaciais de um modelo elástico predefinido. A adaptação é feita até que a descrição dinâmica do desenvolvimento temporal de deformações espaciais do modelo elástico do meio descreva os deslocamentos das estruturas que foram determinadas. A descrição dinâmica do desenvolvimento temporal de deformações espaciais do modelo elástico pode também ser chamada de modelo dinâmico do meio 1. A partir desse modelo dinâmico, os desenvolvimentos temporais de padrões de taxa de tensão no meio 1 são identificados. Esses padrões de taxa de tensão refletem a distribuição e o desenvolvimento temporal de atividade mecânica no meio 1.

[045] O sistema de visualização 4 que pode, por exemplo, ser um monitor é usado para visualizar os padrões de taxa de tensão identificados, particularmente, padrões de taxa de tensão giratória, junto com seus centros de rotação. O sistema de visualização 4 também pode ser usado para guiar um instrumento de ablação 5 usado para ablação parcial do meio 1 e/ou um instrumento de estimulação usado para aplicar estímulos em locais no interior do meio 1 com base nas informações sobre os locais de pelo menos um ou mais centros de rotação visualizados. Por meio de ablação ou estimulação do meio 1, a causa para um padrão de taxa de tensão giratória pode ser removida. Essa técnica pode, por exemplo, ser usada para remover a causa de fibrilação ventricular de um miocárdio. Isso é possível devido ao fato de que a atividade mecânica visualizada de acordo com a Fig. 1 está fortemente correlacionada com um potencial de ação elétrica em um miocárdio.

[046] A Fig. 2 representa uma configuração que foi usada para mostrar a correlação entre a atividade mecânica e a atividade de potencial de ação elétrica na superfície epicárdica e no interior da parede ventricular esquerda de um coração de coelho Langendorff perfundido 6 durante a fibrilação ventricular. No coração 6, LV indica o ventrículo esquerdo, RV indica o ventrículo direito e RA indica o átrio direito. De acordo com a Fig. 1, a atividade mecânica foi monitorada com o uso de um dispositivo de imageamento ultrassônico 2 que opera em modo B e que fornece imagens em 300 quadros por segundo. O potencial de ação elétrica foi monitorado por imageamento por fluorescência com o uso de uma sonda fluorescente sensível ao potencial transmembrana e concentração de Ca2+ na superfície do coração 6. A sonda fluorescente foi excitada por luz fluorescente das fontes de luz 7, e a luz fluorescente foi registrada com uma câmera 8 em 500 quadros por segundo.

[047] A Fig. 3 (a) mostra um retrato de fase de potencial de ações elétricas na superfície do coração 6 de acordo com a Fig. 2 no caso de uma onda de deslocamento elétrico que gira em torno de um centro de rotação 9 como indicado pelas setas 10. A Fig. 3 (b) representa a onda de deslocamento mecânico resultante, isto é, um retrato de fase do padrão de taxa de tensão na mesma superfície que na Fig. 3 (a) que gira em torno do mesmo centro de rotação 9 com um formato muito similar das frentes de onda. A direção de rotação também indicada pelas setas 10 é igual à da Fig. 3 (a), isto é, sentido horário, e a frequência de rotação também é igual. Consequentemente, o centro de rotação 9 da onda de deslocamento mecânico de acordo com a Fig. 3 (b) identificada pelo dispositivo de imageamento por ultrassom 2 de acordo com a Fig. 2 aponta para o centro de rotação 9 da onda de deslocamento elétrico de acordo com a Fig. 3 (a). Dessa forma, o dispositivo de imageamento por ultrassom 2 não invasivo pode ser usado para identificar alvos de ablação potenciais em uma terapia da fibrilação ventricular que exibe as ondas de deslocamento elétrico de acordo com a Fig. 3 (a).

[048] A Fig. 4 representa uma outra configuração que implementa uma modalidade da presente invenção com um coração 6. O coração 6 pode ser o coração de um indivíduo vivo ou uma preparação de coração in vitro. A atividade mecânica do miocárdio do coração 6 é monitorada com o uso de um dispositivo de imageamento ultrassônico 2 que fornece imagens tridimensionais do coração 6. Essas imagens tridimensionais permitem a resolução espacial da atividade mecânica em todas as três dimensões espaciais. Na Fig. 4, uma onda de deslocamento 11 que se propaga no miocárdio do coração 6 é indicada. Adicionalmente, além dos indicadores na Fig. 2, LA indica a posição do átrio esquerdo do coração 6. A Fig. 4 também mostra que as imagens tiradas com o dispositivo de imageamento ultrassônico 2 podem ser usadas para guiar o instrumento de ablação 5 dentro do coração e/ou um instrumento de estimulação 12 em relação ao coração. Por meio de monitoramento simultâneo da atividade mecânica do miocárdio com o uso do dispositivo de imageamento ultrassônico 2, o efeito de qualquer ablação por meio do instrumento de ablação 5 e/ou qualquer estimulação por meio do instrumento de estimulação 12 será visto e pode ser avaliado em tempo real.

[049] A Fig. 5 (a) representa como um elemento do respectivo meio é acelerado ao longo de um vetor de aceleração a em direção a uma suposta posição rastreada do elemento de meio x(t+1) = x(t)+u(t) em uma próxima etapa de tempo. As forças elásticas passivas do modelo elástico do meio que atua no elemento de meio x indicado pelas molas resultam em um deslocamento u que desvia de um deslocamento linear na direção de vetor a.

[050] A Fig. 5 (b) ilustra a adaptação iterativa da descrição dinâmica do modelo elástico ao campo de deslocamento rastreado com o uso de sucessivas acelerações das partículas do meio e do equilíbrio da configuração dos elementos de meio. Um elemento de meio individual se move ao longo de uma trajetória dada por u.

[051] A Fig. 5 (c) ilustra uma possível solução final da adaptação da descrição dinâmica do modelo elástico com base em uma aproximação do deslocamento bruto. A posição final do elemento de meio é uma média espacial do deslocamento bruto e da posição final da partícula no modelo elástico.

[052] A Fig. 6 (a) ilustra a determinação de deslocamentos de estruturas do respectivo meio entre duas imagens do meio.

[053] A Fig. 6 (b) representa a adaptação de uma descrição dinâmica de um desenvolvimento temporal de deformações espaciais de um modelo elástico do meio para corresponder aos deslocamentos da estrutura.

[054] A Fig. 6 (c) representa a identificação, a partir da descrição dinâmica, de desenvolvimentos temporais da taxa de padrões de deformação no meio ilustrado como uma onda de deslocamento mecânico.

[055] A Fig. 6 (d) ilustra a transformação da taxa de padrão de deformação em um padrão de potencial de ação elétrica que é ilustrado como uma onda de deslocamento elétrico que usa um modelo eletromecânico adicional do meio. Adicionalmente, nas Figs. 6(c) e (d), uma adaptação iterativa do modelo eletromecânico e do modelo elástico é indicada. LISTA DE REFERÊNCIAS NUMÉRICAS 1 meio 2 dispositivo de imageamento por ultrassom 3 sistema de avaliação 4 sistema de visualização 5 instrumento de ablação 6 coração 7 fonte de luz 8 câmera 9 centro de rotação 10 seta 11 onda de deslocamento 12 instrumento de estimulação

Claims (13)

1. MÉTODO DE CARACTERIZAÇÃO DE DINÂMICA ESPAÇO- TEMPORAL DE UM MEIO (1) EXCITÁVEL PARA DEFORMAÇÃO, em que o método compreende: - definir um modelo elástico do meio (1); - imagear o meio (1) em pontos em tempo consecutivos para obter uma série de imagens; - determinar deslocamentos de estruturas do meio (1) entre as imagens da série; e caracterizado por - adaptar uma descrição de dinâmica de um desenvolvimento temporal de deformações espaciais do modelo elástico para corresponder aos deslocamentos das estruturas; e - identificar, a partir da descrição de dinâmica, os desenvolvimentos temporais de taxa de padrões de deformação no meio (1), em que o método compreende adicionalmente: imagear a atividade elétrica do meio por meio da taxa de padrões de deformação, em que a taxa de padrões de deformação ser transformada em padrões de atividade elétrica ao: - definir um modelo elétrico do meio (1); - acoplar o modelo elástico do meio (1) ao modelo elétrico do meio (1); e - adaptar um desenvolvimento temporal da atividade elétrica do modelo elétrico do meio (1) aos desenvolvimentos temporais da taxa de padrões de deformação no modelo elástico acoplado do meio (1).

2. MÉTODO, de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelos centros de rotação, em torno do quaias os padrões de atividade elétrica giram no meio (1), serem identificados a partir de - a descrição de dinâmica, e/ou - o desenvolvimento temporal da atividade elétrica imageada por meio da taxa de padrões de deformação,.

3. MÉTODO, de acordo com a reivindicação 2, caracterizado por - a taxa de padrões de deformação no meio (1) e/ou - padrões elétricos no meio (1) serem exibidos como retratos de fase, em que os centros de rotação são exibidos como pontos singulares de fase ou linhas de singularidade de fase nos retratos de fase.

4. MÉTODO, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 3, caracterizado pelo meio (1) ser imageado por pelo menos um dentre - imageamento por ultrassom, - imageamento por ressonância magnética, - tomografia de coerência ótica, - imageamento ótico e - microscopia.

5. MÉTODO, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 4, caracterizado pelos deslocamentos das estruturas do meio (1) serem determinados com o uso de pelo menos um dentre - registro de imagem, - rastreamento de movimento, - correlação espacial e - rastreamento de ruído com base em correlação.

6. MÉTODO, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 5, caracterizado pelo modelo elástico ser adaptado a propriedades elásticas do meio (1) com base na descrição de dinâmica.

7. MÉTODO, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 6, caracterizado pelo meio ser um miocárdio.

8. MÉTODO, de acordo com a reivindicação 2, caracterizado por pelo menos um dos centros de rotação (9) ser selecionado como um ponto de referência para a identificação de um alvo de ablação ou estimulação.

9. MÉTODO, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 8, caracterizado pelo método ser executado no meio mantido in vitro.

10. APARELHO PARA VISUALIZAR A DINÂMICA ESPAÇO- TEMPORAL DE UM MEIO (1) EXCITÁVEL PARA DEFORMAÇÃO, em que o aparelho compreende: - um sistema de imageamento configurado para imagear o meio em pontos em tempo consecutivos para obter uma série de imagens; - um sistema de avaliação (3) configurado para determinar os deslocamentos de estruturas do meio (1) entre as imagens da série; e - um sistema de visualização (4); caracterizado por - o sistema de avaliação (2) ser configurado para implementar o método, conforme definido em qualquer uma das reivindicações anteriores, para identificar a taxa de padrões de deformação no meio (1) ou derivar padrões elétricos correspondentes no meio (1B), respectivamente; e -o sistema de visualização (4) ser configurado para exibir a taxa de padrões de deformação ou elétricos no meio (1).

11. APARELHO, de acordo com a reivindicação 10, caracterizado por - o sistema de avaliação (2) ser ainda configurado para implementar um método para identificar padrões elétricos no meio (1); - e o sistema de visualização (4) ser configurado para exibir os padrões elétricos no meio (1).

12. APARELHO, de acordo com a reivindicação 10 ou 11, caracterizado pelo sistema de imageamento incluir pelo menos um dentre - um dispositivo de imageamento por ultrassom (2), -um dispositivo de imageamento por ressonância magnética, -um dispositivo de tomografia de coerência ótica, -uma câmera e -um microscópio ótico.

13. APARELHO, de acordo com qualquer uma das reivindicações 10 a 12, caracterizado por compreender pelo menos um dentre um instrumento de ablação (5) e um instrumento de estímulos por estimulação configurado para ser guiado pelo sistema de imageamento.

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