BR112012010813A2

BR112012010813A2 - "instrumento laparoscópico com atuador de extremidade fixável"

Info

Publication number: BR112012010813A2
Application number: BR112012010813-1A
Authority: BR
Inventors: Rudolph H. Nobis; James T. Spivey; Kevin M. Huey; Sean P. Conlon; Christopher J. Hess
Original assignee: Ethicon Endo-Surgery, Inc.
Priority date: 2009-10-09
Filing date: 2010-10-07
Publication date: 2020-09-08
Also published as: JP5770194B2; JP2013507192A; BR112012010813B8; BR112012010813B1; WO2011044353A1; EP2485632B1; EP2485632A1

Abstract

INSTRUMENTO LAPAROSCÓPICO COM ATUADOR DE EXTREMIDADE FIXÁVEL. A presente invenção se refere a um dispositivo cirúrgico laparoscópico que compreende uma haste alongada que define um eixo longitudinal, sendo que a haste compreende uma extremidade distal e uma extremidade proximal. Uma pluralidade de braços que se projetam distalmente a partir da extremidade distal da haste alongada, sendo que cada um dos braços compreende um entalhe lateral. O pino alongado é deslizável axialmente em relação aos braços entre uma posição travada impedindo a deflexão medial dos braços e uma posição destravada permitindo a deflexão medial dos braços. Um atuador de extremidade cirúrgico é fixável in vivo e separável in vivo de modo seletivo ao recurso correspondente dos braços, sendo que o atuador de extremidade cirúrgico compreende garras que se abrem e fecham em resposta ao movimento axial dos dois braços quando fixados ao atuador de extremidade cirúrgico.

Description

: Relatório Descritivo da Patente de Invenção para "INSTRUMEN- . TO LAPAROSCÓPICO COM ATUADOR DE EXTREMIDADE FIXÁVEL".

ANTECEDENTES DA INVENÇÃO A presente invenção refere-se em geral a dispositivos e procedi- mentos cirúrgicos, e mais particularmente a cirurgia minimamente invasiva. Os procedimentos cirúrgicos são usados com frequência para tratar e curar uma ampla gama de doenças, condições e ferimentos. Com frequência, a cirurgia exige acesso ao tecido interno através de procedimen- tos cirúrgicos abertos ou procedimentos cirúrgicos endoscópicos. O termo “"endoscópico" refere-se a todos os tipos de procedimentos cirúrgicos mini- mamente invasivos incluindo os procedimentos laparoscópico, artroscópico, intraluminal de orifício natural e transluminal de orifício natural. A cirurgia en- doscópica tem inúmeras vantagens em comparação a procedimentos cirúr- À gicos abertos tradicionais, incluindo trauma reduzido, recuperação mais rá- 725 —pida,riscoreduzido de infecção e redução de cicatrizes. A cirurgia endoscó- - pica é realizada com frequência com um fluido insuflatório presente dentro da cavidade do corpo, como dióxido de carbono ou solução salina, para for- necer espaço adequado para executar os procedimentos cirúrgicos preten- didos. A cavidade insuflada fica em geral sob pressão e é algumas vezes mencionada como estando em estado de pneumoperitônio. Os dispositivos de acesso cirúrgico são usados com frequência para facilitar a manipulação cirúrgica do tecido interno, mantendo ao mesmo tempo o pneumoperitônio. Por exemplo, trocartes são usados com frequência para fornecer uma porta através da qual os instrumentos cirúrgicos endoscópicos são passados. Em geral, os trocartes têm uma vedação de instrumento, que evita que o fluido insuflatório escape ao mesmo tempo em que o instrumento é posicionado no trocarte. Embora os dispositivos de acesso cirúrgico sejam conhecidos, não se produziu ou usou anteriormente os dispositivos cirúrgicos e os métodos de acordo com a presente invenção.

BREVE DESCRIÇÃO DOS DESENHOS Embora o relatório descritivo se encerre com reivindicações que

” indicam especificamente e reivindicam distintamente a presente invenção, . acredita-se que a invenção será melhor compreendida a partir da descrição a seguir considerada em conjunto com os desenhos anexos que ilustram alguns exemplos não limitadores da invenção.

Exceto onde indicado em contrário, as figuras não são necessariamente representadas em escala, mas sim para ilustrar os princípios da invenção.

A figura 1 representa o procedimento cirúrgico com um instru- mento e carregador contendo um atuador de extremidade; A figura 2 representa uma vista ampliada das extremidades distais do instrumento e carregador na figura 1; A figura 3 representa um instrumento sendo inserido em um atuador de extremidade; A figura 4 representa um instrumento fixado a um atuador de « extremidade sendo retirado de um carregador; A figura 4A representa um carregador com extremidade distal ' removível; A figura 5 representa uma vista em perspectiva isométrica am- pliada da extremidade distal de um instrumento em uma posição travada; A figura 6 representa uma vista em perspectiva isométrica am- —pliadada extremidade distal de um instrumento em uma posição destravada; A figura 7 representa uma vista em seção transversal isométrica da extremidade distal de um instrumento fixado a um atuador de extremida- de; A figura 8 representa uma vista em seção transversal isométrica da extremidade distal de um instrumento fixado a um atuador de extremi- dade em uma configuração separada; A figura 9 representa um cabo de instrumento; A figura 10 representa um atuador de extremidade bipolar com garras; A figura 11 representa um atuador de extremidade com tesouras de corte; A figura 12 representa um atuador de extremidade dissector

" Maryland; e . A figura 13 representa um atuador de extremidade com tesouras ultrassônicas;

DESCRIÇÃO DETALHADA Conforme mostrado na figura 1, o instrumento (20) compreende uma haste alongada (22) que passa através de uma incisão (8) de uma parede de tecido (6). Um carregador (10) compreende uma haste alongada (12) que passa através de uma incisão (4) de uma parede de tecido (2). O atuador de extremidade cirúrgico (30) é seletivamente fixável in vivo e removível in vivo ao mecanismo de fixação (40) localizado na extremidade distal (23) do instrumento (20). Nesse exemplo, o atuador de extremidade é uma pinça para tecido com garras, mas uma variedade de outros atuadores de extremidade também poderia ser usada. O atuador de extremidade (30) . pode ser carregado ex vivo na extremidade distal (13) da haste (12) e, então, introduzido no campo cirúrgico através da incisão (4). O carregador (10) retém o atuador de extremidade (30) durante a fixação in vivo e a separação in vivo ao/do instrumento (20). O carregador (10) e o instrumento (20) incluem, individualmente, cabos ex vivo (11, 21) fixados às extremidades proximais das hastes (12, 22) que possibilitam que os cirurgiões usem os dispositivos.

As anatomias da parede de tecido (2, 6) irão variar com base no procedimento cirúrgico, mas alguns exemplos não limitadores incluem inci- sões percutâneas no abdômen, tórax ou pélvis. As incisões (4, 8) podem ser criadas com um instrumento cortante ou perfurante e, tipicamente, serão es- —paçadasem relação uma à outra. As paredes de tecido (2, 6) podem ter ana- tomias iguais ou diferentes. Por exemplo, as paredes de tecido (2, 6) podem ser ambas a parede abdominal. Em outro exemplo, a parede de tecido (2) pode ser um órgão (por exemplo, estômago, cólon, esôfago, etc.) acessado através de um orifício natural, ao passo que a incisão (8) na parede de tecido (6) pode ser percutânea. Em ainda outro exemplo, a incisão (4) pode fornecer acesso ao abdômen, ao passo que a incisão (8) pode fornecer acesso à pélvis. Se pneumoperitônio é desejado, as incisões podem incluir

" vedações de instrumento, como aquelas comumente encontradas nos tro- : cartes. Nesse exemplo, a vedação de instrumento (5) é esquematicamente mostrada na incisão (4) com o carregador (10) passando através da vedação (5), ao passo que a haste (22) veda diretamente a parede de tecido (6) de- vidoàresiliênciado tecido sem o auxílio de um dispositivo vedante.

A haste do carregador (12) nessa modalidade é rígida e reta, mas a haste (12) pode ser curva ou flexível, o que seria benéfico para a introdução transluminal por orifício natural da extremidade distal (13) no campo cirúrgico. O carregador (10) pode incluir uma extremidade distal (13) articulada controlada pelo pegador (14). Tipicamente, a extremidade distal (13) será introduzida e removida através da incisão (4) em linha com a haste (12) e, então, articulada in vivo para facilitar o alinhamento entre o atuador de extremidade (30) e a haste (22). O braço (15) é rigidamente conectado ao . cabo (11) para facilitar a pega do cabo e a orientação rotacional da extremi- dade distal (13) articulada ao redor do eixo da haste (12). Nessa modalida- 7 de, a extremidade distal (13) do carregador (10) compreende uma abertura de tubo na ponta distal (17). O tubo é dimensionado para receber o atuador de extremidade (30). O tubo (30) inclui um recurso de engate (16) para reter o atuador de extremidade (30). Embora o recurso de engate (16) possa variar, nessa modalidade uma pluralidade de molas de lâmina propicia um encaixe por interferência ao atuador de extremidade (30) para reter por atrito o atuador de extremidade no tubo. Nessa modalidade, quando o atuador de extremidade (30) é carregado no tubo, a extremidade distal (32) é posicio- nada no tubo e a extremidade proximal (31) se estende a partir da abertura dotubo(17). Essa disposição evita que as garras do atuador de extremidade se abram. Após a extremidade distal (23) do instrumento (20) ser fixada à extremidade proximal (31) do atuador de extremidade (30), o atuador de extremidade (3) pode ser puxado a partir da extremidade distal (13) do car- regador (10). A figura 4A representa uma modalidade alternativa de um carre- gador (10) em que a extremidade distal (13) é seletivamente fixável e remo- vível a da haste (12). Conforme mostrado nesse exemplo, esse recurso é permitido por uma conexão em baioneta (18), mas outras conexões também . são contempladas, incluindo conexões de encaixe por pressão, conexões rosqueadas, e similares.

Uma vantagem dessa modalidade alternativa é que configurações de extremidade distal (13) diferentes podem ser usadas para reter os atuadores de extremidade que não podem ser acomodados por um tubo com dimensão única.

As figuras 5 e 6 representam uma vista detalhada de uma moda- lidade de um mecanismo de fixação (40) localizado na extremidade distal (23) da haste (22). O mecanismo de fixação (40) compreende um recurso correspondente na haste (22), que nessa modalidade é um sulco circunfe- rencial (45) posicionado na superfície lateral da haste (22). O mecanismo de fixação (40) também compreende braços (42A, 42B) que se projetam em posição distal a partir da extremidade distal (44) da haste (22). Os braços - são axialmente deslizáveis em relação à haste (22) e são resilientemente defletiveis medianamente no vão (46). Cada braço compreende um recurso : correspondente, que nessa modalidade compreende um entalhe lateral em etapas (43A, 43B). Um pino alongado (41) é posicionado medianamente em relação aos braços (42) e é axialmente deslizável em relação aos braços (42) entre uma posição travada que evita a deflexão medial dos braços (um exemplo do qual é mostrado na figura 5) e uma posição destravada que permite a deflexão medial dos braços (um exemplo do qual é mostrado na figura 6). O pino (41) e os braços (42) podem, individualmente, deslizar de maneira independente em relação à haste (22). Conforme mostrado na modalidade da figura 5, o pino alongado (41) pode incluir uma ponta obturadora pontiaguda.

Nessa configuração, a extremidade distal (23) pode ser usada para perfurar a parede de tecido (6). As extremidades distais dos braços (42) e a extremidade distal (44) da haste (22) incluem superfícies afuniladas para facilitar a passagem através da incisão (8). AA figura 7 mostra o mecanismo de fixação (40) fixado ao atuador de extremidade (30). O sulco (45) da haste (22) corresponde à nervura (32) do atuador de extremidade (30), evitando o movimento axial relativo.

Os f sulcos laterais (43) dos braços (42) correspondem ao anel (33) do atuador : de extremidade (30), evitando o movimento axial relativo. A nervura (32) é rigidamente conectada à carcaça externa (37) do atuador de extremidade (30), e o anel (33) é rigidamente conectado ao atuador com garras (34) através do acoplamento (35). Em conformidade, o movimento axial dos braços (42) em relação à haste (22) irá provocar o movimento axial do atuador com garras (34) em relação à carcaça (37), fazendo, desse modo, com que as garras se abram e se fechem. O exposto a seguir descreve um método para fixação do atuador de extremidade (30) à haste (22). A extremidade distal (23) é introduzida na extremidade proximal (31) do atuador de extremidade (30) com o pino (41) na posição destravada. Quando os braços (42) são avançados axialmente no atuador de extremidade (30), a guia (36) chanfrada do anel (33) deflete . medianamente os braços (42) até que o anel (33) seja vedado nos entalhes laterais (43). Simultaneamente, a haste (22) avança axialmente até o atua- r dor de extremidade (30), e a extremidade (44) chanfrada alinha a nervura (32) ao assento no sulco (45). Em ambos os casos, o cirurgião irá sentir um "estalo" tátil que indica o engate apropriado. Uma vez totalmente assentado no atuador de extremidade (30), o pino (41) pode ser deslizado para a posi- ção travada, fixando assim o atuador de extremidade (30) ao instrumento (20). Uma vez fixado, o cirurgião pode puxar o atuador de extremidade do carregador (10), e o carregador (10) pode, então, ser removido do campo cirúrgico. O cirurgião pode, então, manipular o tecido com o atuador de ex- tremidade (30) conforme a necessidade do procedimento cirúrgico.

A figura 9 mostra um exemplo do cabo (21) do instrumento (20). O cabo (21) inclui uma base (50). Um botão (51) gira o mecanismo de fixação (40) ao redor do eixo da haste (22), que também irá girar um atuador de extremidade fixado (30). O acionador (54) gira em relação à base (50) provocando o movimento axial dos braços (42) e do pino (41) em relação à haste (22). A operação do acionador (54) irá operar as garras em um atua- dor de extremidade fixado (30). O trinco (55) gira em relação à base (50) en- tre uma posição travada (conforme mostrado na figura) para evitar a opera-

, ção do acionador (54) e uma posição destravada rebaixada na base (50). .: Durante o assentamento com o atuador de extremidade (30), o trinco (55) pode ser travado para manter o mesmo espaçamento axial relativo da cor- respondência entre os recursos correspondentes (43, 45) e os recursos cor- respondentes (33, 32), resultando em uma retroinformação de "estalo" único. A trava de acionador (56) pode travar/destravar o acionador na/da posição pressionada. Um atuador (53), que nessa modalidade é um elemento desli- zante, controla o movimento axial do pino (51) em relação aos braços (42). À posição mais distal do atuador (53) em relação à base (conforme mostrado na figura) coloca o pino (51) em sua posição travada, e a posição mais proximal coloca o pino (51) em sua posição destravada. A trava de pino (52) inclui um pino (52A) que foi inserido no orifício (53A) e mantém o pino (41) e os braços (42) nas posições travada e estendida conforme mostrado na . figura 5.

As figuras 10-13 ilustram alguns exemplos não limitadores de n atuadores de extremidade alternativos (30A-D) que podem ser fixados à extremidade distal (23) do instrumento (20). Além do carregador (10) e do instrumento (20), todos ou uma porção dos atuadores de extremidade (30, 30A, 30B, 30C, 30D) podem fazer parte de um kit de forma que o cirurgião possa trocar o atuador de extremidade fixado conforme a necessidade de um procedimento cirúrgico. Todos os exemplos de atuadores de extremida- de mostrados na presente invenção tinham garras cooperantes; entretanto, os atuadores de extremidade sem garras também poderiam ser empregados como lâminas de corte, laços, e similares. No caso de atuadores de extremi- dade que requerem energia, mecanismos de transmissão de energia ade- quados conhecidos na técnica devem ser adicionados ao cabo (21) e à has- te (22). Por exemplo, conexões elétricas apropriadas podem ser adicionadas ao atuador de extremidade (30A) com fórceps bipolares. De modo similar, um transdutor ultrassônico e guia de ondas podem ser adicionados ao atua- dorde extremidade (30D) de tesouras ultrassônicas. O exposto a seguir descreve um método para uso dos dispositi- vos durante um procedimento cirúrgico laparoscópico. Um instrumento (20) é obtido e passado através da incisão (8). A incisão (8) pode ser uma incisão . percutânea formada pelo menos parcialmente por uma perfuração formada com o obturador no pino (41) na configuração mostrada na figura 5. A trava (52) e o trinco (55) de pino podem ser presos ao elemento deslizante (53) e ao acionador (54), respectivamente. Após a perfuração, a trava de pino (52) pode ser removida.

Um carregador (10) e um atuador de extremidade (30) são obti- dos. O atuador de extremidade (30) pode ser selecionado a partir de uma pluralidade de atuadores de extremidade fornecidos em um Kit. O atuador de extremidade (30) é carregado ex vivo na extremidade distal (13) do carrega- dor (10). A extremidade distal (13) do carregador (10) com o atuador de extremidade (30) carregado é passada através da incisão (4). A segunda incisão (4) também pode ser uma incisão percutânea espaçada em relação à . primeira incisão (8), e pode incluir a passagem da extremidade distal (13) como atuador de extremidade carregado (30) através de um trocarte. À ' extremidade distal (13) pode ser articulada para facilitar a orientação entre a extremidade proximal (31) do atuador de extremidade (30) e o mecanismo de fixação (40). O atuador (53) é deslizado proximalmente para mover o pino (41) para sua posição destravada. A extremidade distal (23) do instrumento (20) é avançada até a extremidade proximal (31) do atuador de extremidade (30) até que os respectivos recursos correspondentes do instrumento (20) e o atuador de extremidade (30) sejam engatados. O atuador (53) pode, então, ser deslizado distalmente, avançando assim o pino (41) até sua posição tra- vada. O atuador de extremidade (30) está agora fixado in vivo ao instrumen- to(20). O atuador de extremidade (30) pode, então, ser puxado a partir do carregador (10) e o trinco (55) desengatado do acionador (54). O tecido é então manipulado pela ativação do acionador (54) do cabo (21) para operar as garras do atuador de extremidade (30).

Após completar o procedimento cirúrgico, o atuador de extremi- dade (30) pode ser separado da haste (22). Se anteriormente removido, o carregador (10) pode ser reintroduzido através da incisão (4) no campo cirúrgico. A extremidade distal (32) do atuador de extremidade (30) é assen-

T tada na extremidade distal (13) do carregador (10), e o pino (41) movido - para sua posição destravada.

Os braços (42) são então retirados proxi- malmente do anel (33) e o pino (41) volta para a posição travada.

Conse- quentemente, o dispositivo estará na configuração representada na figura 8. O avanço distal dos braços (42) empurrará o anel (33) distalmente até a nervura (32) sair do sulco (45). Essa retirada pode ser facilitada pelas garras do atuador de extremidade (30) sendo mantidas em uma posição fechada pelo tubo na extremidade distal do carregador (13). A extremidade distal (23) pode, então, ser retirada do atuador de extremidade (30), separando assim o atuador de extremidade (30) do instrumento (20). O atuador de extremidade será retido no carregador (10) devido ao recurso de engate (16). A remoção do carregador (10) do campo cirúrgico irá remover o atuador de extremidade (30). Um atuador de extremidade diferente pode, então, ser fixado ao - instrumento (20), ou o instrumento (20) pode ser retirado do campo cirúrgico.

Sem limitação, o exposto a seguir descreve alguns dos bene- : fícios e vantagens dos dispositivos e métodos supracitados em relação à técnica anterior.

O atuador de extremidade (30) pode ter um diâmetro muito maior do que a haste (22); consequentemente, a incisão (8) pode ser menor em comparação aos instrumentos laparoscópicos tradicionais, resultando em menos dor e cicatrizes, além de recuperação mais rápida.

Isso também facilita uma haste com diâmetro menor (22) (ainda menor do que 3 mm), eliminando potencialmente, desse modo, um trocarte na incisão (8). O meca- nismo de fixação (40) fornece trocas rápidas do atuador de extremidade (30) com o instrumento (20), diminuindo assim o tempo de cirurgia.

O carregador (10) também facilita as trocas rápidas do atuador de extremidade (30). Um kit de múltiplos atuadores de extremidade pode reduzir os custos do instrumento por meio da consolidação de uma haste (22) única e um cabo (21) para todos os instrumentos.

Muitos outros benefícios estarão evidentes aos versados na técnica.

Tendo mostrado e descrito várias modalidades e exemplos da presente invenção, adaptações adicionais dos métodos e dispositivos aqui descritos podem ser realizadas por meio de modificações adequadas pelo

S elemento versado na técnica sem se afastar do escopo da presente inven- : ção.

Várias dessas possíveis modificações foram mencionadas, e outras estarão evidentes aos elementos versados na técnica.

Por exemplo, os materiais específicos, as dimensões e a escala dos desenhos serão entendi- dos como exemplos não limitadores.

Consequentemente, o escopo da pre- sente invenção deve ser considerado nos termos das reivindicações a seguir e é entendido como não limitado aos detalhes de estrutura, materiais ou atos apresentados e descritos no relatório descritivo e desenhos.

Claims

: REIVINDICAÇÕES - 1. Dispositivo cirúrgico, que compreende: a) uma haste alongada que define um eixo longitudinal, sendo que a haste compreende uma extremidade distal e uma extremidade proxi- mal b) um braço que compreende um recurso correspondente, sendo que o braço é deslizável axialmente em relação à haste alongada e é me- dianamente defletível; c) um pino alongado posicionado medianamente em relação ao braço, sendo que o pino alongado é deslizável axialmente em relação ao braço entre uma posição travada que impede a deflexão medial do braço e uma posição destravada que permite a deflexão medial do braço; d) um atuador de extremidade cirúrgico seletivamente fixável in . vivo e separável in vivo ao do recurso correspondente do braço.
2. Dispositivo cirúrgico, de acordo com a reivindicação 1, que Y compreende adicionalmente um entalhe lateral na extremidade distal da haste alongada e um recurso correspondente no atuador de extremidade cirúrgico.
3. Dispositivo cirúrgico, de acordo com a reivindicação 2, em que o recurso correspondente compreende um anel dimensionado para corres- ponder ao entalhe lateral de braço.
4. Dispositivo cirúrgico, de acordo com a reivindicação 1, que compreende dois ou mais braços envolvendo o pino alongado.
5. Dispositivo cirúrgico, de acordo com a reivindicação 1, em que aextremidade distal do pino alongado compreende uma ponta obturadora.
6. Dispositivo cirúrgico, de acordo com a reivindicação 1, que compreende adicionalmente um cabo conectado de modo operacional à extremidade proximal da haste alongada, sendo que o cabo compreende um acionador controlando o movimento axial do braço e um atuador controlando —omovimento axial do pino alongado.
7. Dispositivo cirúrgico, de acordo com a reivindicação 6, em que o atuador pode ser travado.
8. Dispositivo cirúrgico, de acordo com a reivindicação 1, em que - o atuador de extremidade tem garras cooperantes que se movem entre as posições aberta e fechada em resposta ao movimento axial do braço.
9. Dispositivo cirúrgico, de acordo com a reivindicação 1, em que o braço se projeta distalmente a partir da extremidade distal da haste alongada.
10. Dispositivo cirúrgico, que compreende: a) uma haste alongada que define um eixo longitudinal, sendo que a haste compreende uma extremidade distal e uma extremidade proximal; b) um atuador de extremidade cirúrgico; e c) um meio para fixar seletivamente in vivo o atuador de extre- midade cirúrgico à extremidade distal da haste alongada.
s 11. Dispositivo cirúrgico, de acordo com a reivindicação 10, que compreende adicionalmente meios para separar seletivamente in vivo o " atuador de extremidade da extremidade distal da haste alongada.
12. Dispositivo cirúrgico laparoscópico, que compreende: a) uma haste alongada que define um eixo longitudinal, sendo que a haste compreende uma extremidade distal e uma extremidade proxi- mal, b) uma pluralidade de braços que se projetam distalmente a par- tir da extremidade distal da haste alongada, sendo que cada braço compre- ende um entalhe lateral, sendo que os braços são deslizáveis axialmente em relação à haste alongada e são defletíveis medianamente.

c) um pino alongado posicionado medianamente em relação aos braços, sendo que o pino alongado é deslizável axialmente em relação aos braços entre uma posição travada que impede a deflexão medial dos braços e uma posição destravada que permite a deflexão medial dos braços; e d) um atuador de extremidade cirúrgico seletivamente fixável in vivoe separável in vivo ao do recurso correspondente dos braços, sendo que o atuador de extremidade cirúrgico compreende garras que se abrem e se fecham em resposta ao movimento axial dos dois braços quando fixados

: ao atuador de extremidade cirúrgico.

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13. Dispositivo cirúrgico laparoscópico, de acordo com a reivindi- cação 12, que compreende adicionalmente uma ponta obturadora na extre- midade distal do pino alongado.
14. Kit cirúrgico laparoscópico, que compreende: a) um primeiro instrumento percutâneo que compreende uma haste alongada que compreende uma extremidade distal e uma extremidade proximal conectada a um primeiro cabo, sendo que a extremidade distal compreende um recurso correspondente; b) um atuador de extremidade cirúrgico seletivamente fixável in vivo e separável in vivo ao do recurso correspondente do primeiro instru- mento percutâneo; c) um segundo instrumento percutâneo que compreende uma . extremidade distal e uma extremidade proximal conectada a um segundo cabo, sendo que a extremidade distal compreende um recurso de engate À capaz de reter o atuador de extremidade cirúrgico durante a fixação in vivo e separação in vivo a/de um primeiro instrumento percutâneo.
15. Kit cirúrgico laparoscópico, de acordo com a reivindicação 14, em que a extremidade distal do segundo instrumento percutâneo arti- cula-se.
16. Kit cirúrgico laparoscópico, de acordo com a reivindicação 14, em que a extremidade distal do segundo instrumento percutâneo com- preende um tubo dimensionado para receber o atuador de extremidade cirúrgico.
17. Kit cirúrgico laparoscópico, de acordo com a reivindicação 14, em que o recurso de engate retém por atrito o atuador de extremidade cirúrgico.
18. Kit cirúrgico laparoscópico, de acordo com a reivindicação 17, em que o recurso de engate compreende uma ou mais molas de lâmina.
19. Kit cirúrgico laparoscópico, de acordo com a reivindicação 14, que compreende uma pluralidade de atuadores cirúrgicos de extremidade, cada um seletivamente fixável in vivo e separável in vivo ao do

: recurso correspondente do primeiro instrumento percutâneo.

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20. Kit cirúrgico laparoscópico, de acordo com a reivindicação 14, em que a extremidade distal do segundo instrumento percutâneo arti- cula-se e compreende um tubo com uma abertura na ponta distal, sendo que otuboé dimensionado para receber o atuador de extremidade cirúrgico, sendo que o recurso de engate é posicionado no tubo e adaptado para reter por atrito o atuador de extremidade cirúrgico no tubo.
21. Kit cirúrgico laparoscópico, de acordo com a reivindicação 20, que compreende uma pluralidade de atuadores de extremidade cirúr- gicos, cada um seletivamente fixável in vivo e separável in vivo ao do recurso correspondente do primeiro instrumento percutâneo, e cada um dimensionado para receber o tubo.
22. Kit cirúrgico laparoscópico, de acordo com a reivindicação - 14, em que a extremidade distal do segundo instrumento percutâneo é seletivamente fixável e separável.
23. Kit cirúrgico laparoscópico, que compreende: a) uma haste percutânea alongada que define um eixo longi- tudinal, sendo que a haste compreende uma extremidade distal e uma extre- midade proximal, sendo que a extremidade distal compreende um recurso correspondente; b) um atuador de extremidade cirúrgico seletivamente fixável in vivo e separável in vivo ao do recurso correspondente da haste percutânea alongada; c) um carregador percutâneo alongado que compreende um meio para reter o atuador de extremidade cirúrgico durante a fixação in vivo e separação in vivo a da haste percutânea alongada.
24. Dispositivo cirúrgico para uso em combinação com uma haste percutânea alongada que define um eixo longitudinal, sendo que a haste compreende uma extremidade distal e uma extremidade proximal, sendo que a extremidade distal compreende um mecanismo de fixação, e um atuador de extremidade cirúrgico fixável in vivo e separável in vivo ao do mecanismo de fixação da haste percutânea alongada, sendo que o dispo-

' sitivo cirúrgico compreende: - um carregador percutâneo alongado que compreende uma extremidade distal de articulação, sendo que a extremidade distal compre- ende um tubo com uma abertura na ponta distal, sendo que o tubo é — dimensionado para receber o atuador de extremidade cirúrgico, sendo que a extremidade distal compreende adicionalmente um recurso de engate capaz de reter por atrito o atuador de extremidade cirúrgico no tubo durante a fixação in vivo e separação in vivo a da haste percutânea alongada.
25. Método cirúrgico laparoscópico, que compreende: a) obter um primeiro instrumento que compreende uma haste alongada com uma extremidade distal e uma extremidade proximal conec- tada a um primeiro cabo; b) passar a extremidade distal do primeiro instrumento através . de uma incisão percutânea; c) obter um atuador de extremidade cirúrgico que tem uma ' extremidade distal com garras operacionais e uma extremidade proximal seletivamente fixável e separável a/de uma extremidade distal do primeiro instrumento.

d) obter um segundo instrumento que compreende uma extre- midade distale uma extremidade proximal conectada a um segundo cabo; e) carregar ex vivo o atuador de extremidade cirúrgico na extremidade distal do segundo instrumento; f) passar a extremidade distal do segundo instrumento com o atuador de extremidade cirúrgico carregado através de uma segunda incisão —espaçada em relação à incisão percutânea; g) fixar in vivo a extremidade proximal do atuador de extremi- dade cirúrgico à extremidade distal do primeiro instrumento; e h) manipular o tecido através da atuação do cabo do primeiro instrumento para operar as garras do atuador de extremidade cirúrgico.
26. Método cirúrgico laparoscópico, de acordo com a reivindi- cação 25, em que (f) compreende passar a extremidade distal do segundo instrumento com o atuador de extremidade cirúrgico carregado através de

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27. Método cirúrgico laparoscópico, de acordo com a reivindi- cação 25, em que a primeira incisão percutânea é formada pelo menos parcialmente por uma perfuração formada com um obturador na extremidade distaldo primeiro instrumento.
28. Método cirúrgico laparoscópico, de acordo com a reivindi- cação 25, que compreende adicionalmente, entre (f) e (g), articular a extremidade distal do segundo instrumento.
29. Método cirúrgico laparoscópico, de acordo com a reivindi- cação 25, em que (e) compreende carregar ex vivo o atuador de extremi- dade cirúrgico na extremidade distal do segundo instrumento de modo que as garras sejam impedidas de ser abertas.
30. Método cirúrgico laparoscópico, de acordo com a reivindica- . ção 25, em que (e) compreende carregar ex vivo o atuador de extremidade cirúrgico na extremidade distal do segundo instrumento de modo que o ' atuador de extremidade cirúrgico se estenda distalmente a partir da extre- midade distal do segundo instrumento.
31. Método cirúrgico laparoscópico, de acordo com a reivindi- cação 30, em que (e) compreende carregar ex vivo o atuador de extremi- dade cirúrgico na extremidade distal do segundo instrumento de modo que a extremidade distal do atuador de extremidade cirúrgico seja posicionada na extremidade distal do segundo instrumento e a extremidade proximal do atuador de extremidade cirúrgico se estenda distalmente a partir da extremidade distal do segundo instrumento.
32. Método cirúrgico laparoscópico, de acordo com a reivindica- ção 25, em que (e) compreende obter um atuador de extremidade cirúrgico a partir de uma pluralidade de atuadores de extremidade cirúrgico, sendo que cada um tem uma extremidade distal com garras operacionais e uma extremidade proximal seletivamente fixável e separável a/de uma extremi- dade distaldo primeiro instrumento.

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