RU2741725C1

RU2741725C1 - Method for neurophysiological examination of pelvic floor muscles and a rectum obturative apparatus

Info

Publication number: RU2741725C1
Application number: RU2020120241A
Authority: RU
Inventors: Юрий Анатольевич Шелыгин; Оксана Юрьевна Фоменко; Сергей Глебович Николаев; Сергей Иванович Ачкасов; Владимир Николаевич Кашников; Алексей Викторович Веселов; Дмитрий Геннадьевич Шахматов; Светлана Васильевна Белоусова; Денис Викторович Алешин
Priority date: 2020-06-18
Filing date: 2020-06-18
Publication date: 2021-01-28

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to functional diagnostics, neurophysiology, coloproctology, neurology, urology, gynecology. For diagnosing diseases and conditions accompanying disorders of pelvic floor muscles, interference electromyography (EMG) is performed successively with record of tonic and voluntary bioelectrical activity (BEA) of muscles of the rectal closure apparatus, an anterior abdominal wall, an external sphincter. Additionally, stimulating EMG is transvaginally or transrectally administered. Execution of n. Pudendus is determined. Functional activity of the tibial nerve is determined. Transcranial magnetic stimulation (TCMS) is performed. Central motor conduction time for sexual and tibial nerves is determined.

EFFECT: method enables detecting the presence of peripheral neuropathy on the distal section of the efferent pathway, as well as on afferent sensory and efferent motor ways at the level of sacral plexus due to consistent objective registration of sexual nerve responses in three modes: in M-response registration mode, stimulation with single stimuli with increase in stimulus power from submaximal to supramaximal, then in F-wave mode with rhythmic stimulation, which provides integrated assessment of neurophysiological state of pelvic floor muscles.

1 cl, 10 dwg, 2 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно, к функциональной диагностике, нейрофизиологии, колопроктологии, неврологии, урологии, гинекологии и может быть использовано при диагностике различных заболеваний и состояний, сопровождающихся нарушением функций мышц тазового дна.The invention relates to medicine, namely, to functional diagnostics, neurophysiology, coloproctology, neurology, urology, gynecology and can be used in the diagnosis of various diseases and conditions accompanied by dysfunction of the pelvic floor muscles.

Клиническая картина при поражении тазовых нервов и заболеваниях, сопровождающихся урологическими и кишечными симптомами разнообразна и неспецифична. Недержание кала, мочи, как и задержка выделения могут быть обусловлены патологией центральной и периферической нервной системы, воспалительными процессами в мочевыводящих структурах и нижних отделах кишечника, гиперплазией предстательной железы, онкологическим процессом, невротическими расстройствами и иными причинами. Это требует комплексного подхода с целью верификации патогенетической основы заболевания.The clinical picture with lesions of the pelvic nerves and diseases accompanied by urological and intestinal symptoms is diverse and nonspecific. Fecal and urinary incontinence, as well as delayed excretion, can be caused by pathology of the central and peripheral nervous system, inflammatory processes in the urinary structures and lower intestines, prostatic hyperplasia, oncological process, neurotic disorders, and other reasons. This requires an integrated approach in order to verify the pathogenetic basis of the disease.

Работы по определению объема нейрофизиологических исследований при различных состояниях ведутся с 1953 г., тем не менее, остается актуальным целый ряд методологических вопросов по оценке иннервации органов малого таза, кишечника, мочеполовых путей (Thor KB, de Groat WC. Neural control of the female urethral and anal rhabdosphincters and pelvic floor muscles. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2010; 299(2): R416-38. doi: 10.1152/ajpregu.00111.2010. Epub 2010 May 19.; Фомкин Р.Г., Шорников П.В., Сизякин Д.В., Медведев В.Л., Коган Μ.И. комплексная электромиография в диагностике нейрогенной эректильной дисфункции, обусловленной сахарным диабетом. Андрология и генитальная хирургия. - 2002. - 2. - С.64-69.; Коган М.И., Белоусов И.И., Шорников П.В. Нейрофизиологическая оценка пациентов с хроническим простатитом (синдром хронической тазовой боли III Б). Урология. 2012. №4. С.37-43.)Work on determining the scope of neurophysiological studies in various conditions has been conducted since 1953, however, a number of methodological issues remain relevant for assessing the innervation of the pelvic organs, intestines, and urinary tract (Thor KB, de Groat WC. Neural control of the female urethral and anal rhabdosphincters and pelvic floor muscles.Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2010; 299 (2): R416-38.doi: 10.1152 / ajpregu.00111.2010.Epub 2010 May 19; Fomkin R.G., Shornikov P. V., Sizyakin D.V., Medvedev V.L., Kogan .I. complex electromyography in the diagnosis of neurogenic erectile dysfunction caused by diabetes mellitus.Andrology and genital surgery. - 2002. - 2. - P.64-69. ; Kogan MI, Belousov II, Shornikov PV Neurophysiological assessment of patients with chronic prostatitis (chronic pelvic pain syndrome III B). Urology. 2012. No. 4. P.37-43.)

Существует множество методов исследования тазовых нервов, специфичность и диагностическая значимость которых при различных неврологических заболеваниях не ясна или сомнительна. В 2017 г был опубликован обзор, основавшийся на анализе данных более 3000 исследований (Neurophysiology of the pelvic floor in clinical practice: a systematic literature review/Funct Neurol. 2017 Oct-Dec; 32(4): 173-193. Published online 2018 Jan 8. doi: 10.11138/FNeur/2017.32.4.173 PMCID: PMC5762103). Проводилась оценка класса доказательности нейрофизиологических методов диагностики с учетом уровня и характера поражения периферической и центральной нервной системы.There are many methods for examining pelvic nerves, the specificity and diagnostic value of which for various neurological diseases is not clear or questionable. In 2017, a review was published based on the analysis of data from more than 3000 studies (Neurophysiology of the pelvic floor in clinical practice: a systematic literature review / Funct Neurol. 2017 Oct-Dec; 32 (4): 173-193. Published online 2018 Jan 8.doi: 10.11138 / FNeur / 2017.32.4.173 PMCID: PMC5762103). The class of evidence for neurophysiological diagnostic methods was assessed, taking into account the level and nature of damage to the peripheral and central nervous systems.

По клинической значимости все исследования были разделены на три группы: с высокой степенью доказательности, с умеренной клинической значимостью и с низкой степенью клинической значимости. К исследованиям с высокой и умеренной степенью доказательности были отнесены:According to clinical significance, all studies were divided into three groups: with a high degree of evidence, with a moderate clinical significance, and with a low degree of clinical significance. Studies with a high and moderate degree of evidence included:

- поверхностная электромиография (ЭМГ) мышц тазового дна при проведении комплексного исследования, позволяющая оценить уровень тонического напряжения анального сфинктера;- surface electromyography (EMG) of the pelvic floor muscles during a comprehensive study, which allows to assess the level of tonic tension of the anal sphincter;

- игольчатая миография с количественным анализом ПДЕ; в сочетании с исследованием сакрального рефлекса, позволяющая диагностировать текущий денервационно-реиннервационный процесс в периферических нервах крестцового сплетения;- needle myography with quantitative analysis of PDE; in combination with the study of the sacral reflex, which makes it possible to diagnose the current denervation-reinnervation process in the peripheral nerves of the sacral plexus;

- исследование латентности бульбокавернозного рефлекса при электрической стимуляции чувствительных зон, увеличение которой свидетельствует об изменении проводимости по дуге сакрального рефлекса (S2-S4);- study of the latency of the bulbocavernous reflex during electrical stimulation of sensitive zones, an increase in which indicates a change in the conductivity along the arc of the sacral reflex (S2-S4);

- соматосенсорные вызванные потенциалы с n.pudendus, которые информативны у пациентов с нарушением чувствительности в области сакральных сегментов;- somatosensory evoked potentials with n.pudendus, which are informative in patients with impaired sensitivity in the sacral segments;

- вызванные кожные симпатические потенциалы с промежности, которые позволяют выполнить исследование проводящей функции немиелинизированных постганглионарных волокон из симпатического центра и миелинизированных сенсорных волокон;- evoked cutaneous sympathetic potentials from the perineum, which make it possible to study the conductive function of unmyelinated postganglionic fibers from the sympathetic center and myelinated sensory fibers;

- анализ вызванного моторного ответа с мышц промежности при кортикальной и сакральной магнитной стимуляции.- analysis of the evoked motor response from the muscles of the perineum during cortical and sacral magnetic stimulation.

Методы низкой клинической значимости:Methods of low clinical significance:

- стимуляционная электронейромиография n.pudendus: исследование дистального участка полового нерва;- stimulation electroneuromyography of n.pudendus: study of the distal part of the pudendal nerve;

- исследование афферентной иннервации n.dorsalis penis;- study of afferent innervation n.dorsalis penis;

- ЭМГ гладкой мускулатуры мочевого пузыря.- EMG of the smooth muscles of the bladder.

Нейрофизиологическое обследование мышц и нервов тазового дна позволяет верифицировать анатомический уровень поражения: мышца, периферический нерв, корешковая система, проводящие пути спинного и головного мозга, что позволяет установить диагноз и назначить необходимую терапию.Neurophysiological examination of the pelvic floor muscles and nerves allows you to verify the anatomical level of the lesion: muscle, peripheral nerve, radicular system, pathways of the spinal cord and brain, which makes it possible to establish a diagnosis and prescribe the necessary therapy.

В связи с неоднозначностью обычно регистрируемых моторных ответов, сложностью точной диагностики уровня повреждения нервов необходим комплексный подход к диагностике тазового дна.Due to the ambiguity of usually recorded motor responses, the difficulty of accurately diagnosing the level of nerve damage, an integrated approach to the diagnosis of the pelvic floor is required.

Основными методами диагностики функциональных нарушений мышц тазового дна считаются: манометрия высокого разрешения и ЭМГ. Исследование пудендального нерва и вызванных потенциалов n.pudendus до настоящего времени считались дополнительными методами обследования, которые не могут самостоятельно использоваться как ориентиры при диагностическом поиске.The main methods for diagnosing functional disorders of the pelvic floor muscles are: high-resolution manometry and EMG. The study of the pudendal nerve and the evoked potentials of the n.pudendus have until now been considered additional examination methods that cannot be independently used as guidelines for diagnostic search.

Мышцы наружного сфинктера и тазового дна относятся к поперечно-полосатым мышцам, однако, в отличие от скелетных мышц, обладают характерной тонической активностью. Изучать их биоэлектрическую активность можно только с помощью электромиографии.The muscles of the external sphincter and pelvic floor are striated muscles, however, in contrast to skeletal muscles, they have characteristic tonic activity. Their bioelectric activity can only be studied using electromyography.

С помощью ЭМГ проводится анализ нервной и мышечной активности человека. В процессе выполнения двигательной функции происходит сокращение мышечных волокон.With the help of EMG, a person's nervous and muscle activity is analyzed. In the process of performing motor function, muscle fibers contract.

Существует три основных вида регистрации миограммы:There are three main types of myogram registration:

1. Интерференционная ЭМГ.1. Interference EMG.

2. Стимуляционная ЭМГ.2. Stimulating EMG.

3. Игольчатая ЭМГ с оценкой ПДЕ.3. Needle EMG with MUAP assessment.

Интерференционную ЭМГ регистрируют двумя способами: накожным (внутрианальным) электродом и игольчатыми электродами. Электроды для регистрации накожной ЭМГ представляют собой две хлорсеребряные пластины размером не более 20×5 мм, одна из которых референтная, а другая активная. Пластины устанавливают на участки тела человека, которые подлежат анализу.Interference EMG is recorded in two ways: a cutaneous (intraanal) electrode and needle electrodes. Electrodes for registration of cutaneous EMG are two silver chloride plates measuring no more than 20 × 5 mm, one of which is reference and the other is active. Plates are installed on the areas of the human body that are subject to analysis.

Для регистрации игольчатой ЭМГ применяют специальный электрод в виде иглы, внутри которой находится тонкая проволока - активная часть электрода. Далее идут слои диэлектрика, а поверхность иглы является референтной частью электрода (концентрический электрод).To register a needle EMG, a special electrode in the form of a needle is used, inside which there is a thin wire - the active part of the electrode. Next are dielectric layers, and the needle surface is the reference part of the electrode (concentric electrode).

Общий анализ интерференционной ЭМГ, выполняющейся накожно, представляет собой визуальную оценку суммарной активности мышечных волокон исследуемой мышцы.The general analysis of the interference EMG performed on the skin is a visual assessment of the total activity of the muscle fibers of the studied muscle.

Анализ потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) выполняется при игольчатой ЭМГ, анализируется активность отдельных двигательных единиц. ПДЕ представляет собой колебание с количеством фаз 2-8, амплитудой 50-500 мкВ и длительностью 1-12 мс.The analysis of the potentials of motor units (MU) is performed with needle EMG, the activity of individual motor units is analyzed. MUAP is an oscillation with the number of phases 2-8, amplitude 50-500 µV and duration 1-12 ms.

Стимуляционные методики ЭМГ проводят с помощью подачи на участок нерва пациента электрического импульса и регистрации ответа нерва на данный импульс:Stimulation EMG techniques are performed by applying an electrical impulse to the patient's nerve site and recording the response of the nerve to this impulse:

1. Определение скорости проведения возбуждения по двигательным нервам (СРВм). Выбирается нерв для исследования. Для каждого нерва известны точки, где он находится близко к поверхности кожи. Для каждой такой точки производится стимуляция электрическим импульсом и регистрируется ответ на стимуляцию (М-ответ). Его амплитуда 1-20 мВ, длительность 10-25 мс, количество фаз 3. После регистрации М-ответа производится измерение его латентного периода lt (времени между подачей стимула и началом ответа).1. Determination of the speed of conduction of excitation along the motor nerves (SRVm). A nerve is selected for research. For each nerve, the points where it is close to the surface of the skin are known. For each such point, stimulation is performed with an electrical impulse and a response to stimulation (M-response) is recorded. Its amplitude is 1–20 mV, duration is 10–25 ms, the number of phases is 3. After registration of the M-response, its latent period lt is measured (the time between stimulus delivery and the beginning of the response).

Врач с помощью измеряет расстояние между текущей точкой стимуляции и предыдущей точкой S и рассчитывает скорость проведения, м/с:The doctor uses to measure the distance between the current point of stimulation and the previous point S and calculates the conduction speed, m / s:

2. Анализ F-волны. При проведении стимуляции электрический импульс распространяется по нерву как в сторону точки наложения электродов на мышцу, так и в сторону спинного мозга. Мотонейроны спинного мозга, получив импульс, формируют возвратный ответ, который реализуется в виде позднего потенциала, называемым F-волной. Амплитуда F-волны 20-200 мкВ. Измеряется латентный период М-ответа и F-волны (Kimura J. Elektrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: prinsiples and practice. - Ed-3 - Oxford. University press - 2001. - 991 p.).2. Analysis of the F-wave. During stimulation, an electrical impulse propagates along the nerve both towards the point of application of the electrodes to the muscle and towards the spinal cord. After receiving an impulse, motor neurons of the spinal cord form a return response, which is realized in the form of a late potential, called the F-wave. The amplitude of the F-wave is 20-200 μV. The latent period of the M-response and the F-wave is measured (Kimura J. Elektrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: prinsiples and practice. - Ed-3 - Oxford. University press - 2001. - 991 p.).

БЭА наружного сфинктера прямой кишки и мышц тазового дна регистрируют методами суммарной (интерференционной) электромиографии (ЭМГ) (с помощью внутрианальных, поверхностных и игольчатых электродов) и игольчатой ЭМГ для оценки потенциалов двигательных единиц (N.E. Diamant, М.А. Kamm, A. Wald, and W.E. Whitehead, "AGA technical review on anorectal testing techniques," Gastroenterology, 1999, vol. 116, no. 3, p.735-760).BEA of the external sphincter of the rectum and pelvic floor muscles is recorded by the methods of total (interference) electromyography (EMG) (using intraanal, surface and needle electrodes) and needle EMG to assess the potentials of motor units (NE Diamant, M.A. Kamm, A. Wald , and WE Whitehead, "AGA technical review on anorectal testing techniques," Gastroenterology, 1999, vol. 116, no. 3, p. 735-760).

Методы внутрианальной и поверхностной ЭМГ имеют определенное значение для оценки суммарной сократительной способности наружного сфинктера и тазового дна. Исследования не вызывают дискомфорта и применяются практически без риска инфицирования пациента.Intraanal and superficial EMG methods are of some importance for assessing the total contractility of the external sphincter and pelvic floor. The studies do not cause discomfort and are used with little or no risk of infecting the patient.

Однако тоническое напряжение наружного сфинктера определяет только 20-30% давления в анальном канале. По литературным данным герметизация анального канала в покое на 70-80% обусловлена внутренним сфинктером. Большинство научных фактов свидетельствует о ведущей роли внутреннего сфинктера в механизме держания, который обеспечивает герметизацию анального канала в промежутках между дефекациями, функциональное состояние которого может быть также оценено с помощью специальной ЭМГ для гладко-мышечной мускулатуры.However, the tonic tension of the external sphincter determines only 20-30% of the pressure in the anal canal. According to the literature, sealing of the anal canal at rest is 70-80% due to the internal sphincter. Most scientific evidence points to the leading role of the internal sphincter in the holding mechanism, which ensures the sealing of the anal canal in the intervals between defecations, the functional state of which can also be assessed using a special EMG for smooth muscle muscles.

В целях изучения состояния иннервации мышц запирательного аппарата прямой кишки и тазового дна в 1994 году Contreras Ortiz et al. исследовали глубокий пудендальный рефлекс (с полового нерва, n.pudendeus). (Deep pudendal reflex, Contreras Ortiz O, Bertotti AC, Rodriguez Nunez JD., Medicina (B Aires). 1994; 54(5 Pt 1):407-10). Использовались электроды Св.Марка для регистрации реакций наружного анального сфинктера. Эти электроды состоят из биполярного стимулирующего электрода, расположенного на кончике указательного пальца в перчатке, который заводится в прямую кишку. Проксимально у основания пальца находятся регистрирующие электроды, которые улавливают реакцию сокращения анального сфинктера. Для получения рефлекса седалищная ость локализовалась при трансректальном исследовании и дальнейшей электростимуляции с обеих сторон. Применяли стимулы длительностью 0,2 мс и частотой 0,5 Гц. Стимулировали пудендальный нерв в месте его выхода из таза через большую седалищную выемку, прежде чем его ветви расходятся к нижней части прямой кишки (к анальному сфинктеру) и к периуретральной поперечно-полосатой мышце (промежностный нерв). Проводимость измеряли как латентность (задержку) от начальной точки времени стимуляции до получения рефлекторного ответа. Самая короткая задержка различных ответов была принята и измерена в мсек. Амплитуды ответов измерялись в мВ. Средняя задержка у здоровых пациенток была 36.18 +/- 4.29 ms; средняя амплитуда была 337.50 +/- 218.49 мВ. Глубокий пудендальный рефлекс является пудендально-анальным рефлексом, как и бульбо-кавернозный рефлекс, но отличается латентностью и локализацией стимуляции (Contreras Ortiz О., Bertotti А.С.,

J.D. [Deep pudendal reflex]. [Article in Spanish] Medicina (B Aires). 1994; 54(5 Pt 1): 407-410.; Contreras Ortiz O., Bertotti A.C.,

J.D. Female Pelvic Floor Reflex Responses. Int Urogynecol J (1994); 5: 278-282).In order to study the state of innervation of the muscles of the obturator apparatus of the rectum and pelvic floor in 1994, Contreras Ortiz et al. investigated the deep pudendal reflex (from the pudendal nerve, n.pudendeus). (Deep pudendal reflex, Contreras Ortiz O, Bertotti AC, Rodriguez Nunez JD., Medicina (B Aires). 1994; 54 (5 Pt 1): 407-10). St Mark's electrodes were used to record external anal sphincter responses. These electrodes consist of a bipolar stimulation electrode located at the tip of the gloved index finger that is inserted into the rectum. Recording electrodes are located proximal at the base of the finger, which detect the reaction of contraction of the anal sphincter. To obtain a reflex, the sciatic spine was localized during transrectal examination and further electrical stimulation on both sides. We used stimuli with a duration of 0.2 ms and a frequency of 0.5 Hz. The pudendal nerve was stimulated at the site of its exit from the pelvis through the greater sciatic notch, before its branches diverge to the lower rectum (anal sphincter) and to the periurethral striated muscle (perineal nerve). Conductivity was measured as the latency (delay) from the starting point of the stimulation time until a reflex response was obtained. The shortest latency of the various responses was accepted and measured in msec. The amplitudes of the responses were measured in mV. The mean latency in healthy patients was 36.18 +/- 4.29 ms; the average amplitude was 337.50 +/- 218.49 mV. The deep pudendal reflex is a pudendal-anal reflex, like the bulbo-cavernous reflex, but differs in latency and localization of stimulation (Contreras Ortiz O., Bertotti A.S.,

JD [Deep pudendal reflex]. [Article in Spanish] Medicina (B Aires). 1994; 54 (5 Pt 1): 407-410 .; Contreras Ortiz O., Bertotti AC,

JD Female Pelvic Floor Reflex Responses. Int Urogynecol J (1994); 5: 278-282).

Вызванный моторный ответ (ВМО) с мышц наружного сфинктера и тазового дна при магнитной стимуляции поясничной области был описан в немногочисленных работах с помощью специально-сконструированных электродов (Translumbar and Transsacral Magnetic Neuro-Stimulation for the Assessment of Neuropathy in Fecal Incontinence. Rao S., Coss-Adame E., Tantiphlachiva K. et al., Dis Colon Rectum. 2014; 57(5): 645-652., Translumbar and Transsacral Motor Evoked Potentials: a novel test for spino-anorectal neuropathy in spinal cord injury. / K. Tantiphlachiva, A. Attaluri, J. Valestin et al. // Am J Gastroenterol. - 2011. - №106(5). - P.907-914).The evoked motor response (EMR) from the muscles of the external sphincter and pelvic floor during magnetic stimulation of the lumbar region has been described in a few works using specially designed electrodes (Translumbar and Transsacral Magnetic Neuro-Stimulation for the Assessment of Neuropathy in Fecal Incontinence. Rao S., Coss-Adame E., Tantiphlachiva K. et al., Dis Colon Rectum. 2014; 57 (5): 645-652., Translumbar and Transsacral Motor Evoked Potentials: a novel test for spino-anorectal neuropathy in spinal cord injury. / K. Tantiphlachiva, A. Attaluri, J. Valestin et al. // Am J Gastroenterol. - 2011. - No. 106 (5). - P.907-914).

Известен способ оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК) (RU 2576445 С1, опубл. 10.03.2016, авт.Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А. и соавт.). Способ обеспечивает комплексную оценку функционального состояния элементов ЗАПК. Однако эффективен он лишь при нарушениях функции анального сфинктера и эвакуаторной функции прямой кишки. При этом комплексно мышцы тазового дна и их иннервация не исследуются.A known method for assessing the functional state of the rectal obturator (ZAPK) (RU 2576445 C1, publ. 03/10/2016, ed.Fomenko O.Yu., Shelygin Yu.A. et al.). The method provides a comprehensive assessment of the functional state of the ZAPK elements. However, it is effective only for violations of the anal sphincter function and the evacuation function of the rectum. At the same time, the muscles of the pelvic floor and their innervation are not comprehensively studied.

В известном способе:In a known way:

1. Записывают в течение 1-й мин давление и амплитуду сигнала БЭА в покое.1. Record the pressure and amplitude of the BEA signal at rest during 1 min.

2. Затем пациент по команде сжимает мышцы сфинктера дважды в течение 5 секунд (две попытки проводятся для исключения неправильного сжатия), и регистрируют данные при волевом сокращении (сжатии) сфинктера.2. Then the patient, on command, squeezes the sphincter muscles twice for 5 seconds (two attempts are made to exclude incorrect compression), and the data is recorded during voluntary contraction (compression) of the sphincter.

3. Далее проводят кашлевую пробу в течение 5 сек.3. Next, a cough test is carried out for 5 seconds.

4. Выполняют пробу с напряжением мышц передней брюшной стенки в течение 5 сек.4. Perform a test with tension of the muscles of the anterior abdominal wall for 5 seconds.

5. Проводят тест на утомляемость - определяют длительность времени (сек), в течение которого поддерживалось давление, величина которого составляет более 50% максимального давления, зарегистрированного при волевом сокращении сфинктера.5. Carry out a fatigue test - determine the length of time (sec) during which the pressure was maintained, the value of which is more than 50% of the maximum pressure recorded during voluntary contraction of the sphincter.

6. Последним этапом выполняют пробу с натуживанием в течение 5 сек. Функциональное состояние ЗАПК пациента в известном способе оценивают по:6. The last step is to perform a straining test for 5 seconds. The functional state of the patient's ZAPK in the known method is assessed by:

1) состоянию тонуса и сократительной способности анальных сфинктеров: при снижении давления в покое, нормальных показателях давления и увеличении амплитуды сигнала БЭА при волевом сжатии сфинктера по сравнению с показателями в покое выявляют снижение тонуса внутреннего сфинктера при нормальной сократительной способности наружного сфинктера,1) the state of tone and contractility of the anal sphincters: with a decrease in pressure at rest, normal pressure values and an increase in the amplitude of the BEA signal during volitional compression of the sphincter, compared with those at rest, a decrease in the tone of the internal sphincter is revealed with normal contractility of the external sphincter,

- при одновременном снижении давления и амплитуды сигнала БЭА в покое и при волевом сжатии сфинктера выявляют снижение тонуса внутреннего сфинктера и сократительной способности наружного сфинктера,- with a simultaneous decrease in the pressure and amplitude of the BEA signal at rest and with volitional compression of the sphincter, a decrease in the tone of the internal sphincter and the contractility of the external sphincter is revealed,

- по времени выносливости менее 10 сек определяют повышенную утомляемость наружного сфинктера;- according to the time of endurance less than 10 seconds, the increased fatigue of the external sphincter is determined;

2) состоянию нервно-рефлекторной деятельности мышц ЗАПК:2) the state of the neuro-reflex activity of the ZAPK muscles:

- при увеличении давления и амплитуды сигнала биоэлектрической активности по сравнению с аналогичными показателями в покое в течение 1-2 сек при кашле и/или напряжении передней брюшной стенки выявляют сохранность нервно-рефлекторных связей наружного сфинктера,- with an increase in the pressure and amplitude of the signal of bioelectric activity in comparison with similar indicators at rest for 1-2 seconds with coughing and / or tension of the anterior abdominal wall, the preservation of the neuro-reflex connections of the external sphincter is revealed,

- при отсутствии увеличения давления и амплитуды сигнала биоэлектрической активности в течение 1-2 сек при кашле и/или напряжении передней брюшной стенки по сравнению с аналогичными показателями в покое выявляют нарушение нервно-рефлекторных связей наружного сфинктера;- in the absence of an increase in the pressure and amplitude of the signal of bioelectric activity for 1-2 seconds with coughing and / or tension of the anterior abdominal wall, in comparison with similar indicators at rest, a violation of the neuro-reflex connections of the external sphincter is revealed;

3) состоянию мышц ЗАПК при натуживании:3) the state of the ZAPK muscles during straining:

- при увеличении давления и амплитуды сигнала биоэлектрической активности или их снижении менее 20% при натуживании по отношению к аналогичным показателям в покое выявляют признаки диссинергии мышц тазового дна,- with an increase in the pressure and amplitude of the signal of bioelectric activity or their decrease by less than 20% when straining in relation to similar indicators at rest, signs of dyssynergy of the pelvic floor muscles are revealed,

- при снижении давления и амплитуды сигнала БЭА при натуживании свыше 20% по отношению к аналогичным показателям в покое устанавливают нормальное состояние мышц тазового дна.- with a decrease in the pressure and amplitude of the BEA signal with straining over 20% in relation to similar indicators at rest, the normal state of the pelvic floor muscles is established.

Соавторами настоящего изобретения на протяжении нескольких лет изучались возможности использования различных методов исследования при нарушениях функции мышц тазового дна и ЗАПК, информация о чем представлена в ряде их статей:For several years, the co-authors of the present invention have studied the possibilities of using various research methods for dysfunction of the pelvic floor muscles and ZAPK, information about which is presented in a number of their articles:

- Фоменко О.Ю. с соавт. Пролапс гениталий и обструктивная дефекация. Взгляд с позиций функциональной диагностики // Мед. алфавит, 2017, Νο.3, т.1, с. 39-44, где шла речь о комплексе нейрофизиологических методов (стимуляционная ЭМГ для изучения проводимости по половому нерву, аноректальная манометрия, дефекография, эвакуаторная проба) у женщин с подозрением на упомянутый конкретный диагноз (обструктивная дефекация). Однако такой комплекс не является универсальным, не дает возможности использовать его в клинике у пациентов с различными нарушениями, связанными с патологией функций мышц тазового дна.- Fomenko O.Yu. et al. Genital prolapse and obstructive defecation. A View from the Position of Functional Diagnostics // Med. alphabet, 2017, Νο.3, vol. 1, p. 39-44, which discussed a complex of neurophysiological methods (stimulation EMG to study conduction along the pudendal nerve, anorectal manometry, defecography, evacuation test) in women with suspicion of the mentioned specific diagnosis (obstructive defecation). However, such a complex is not universal, it does not make it possible to use it in the clinic in patients with various disorders associated with the pathology of the functions of the pelvic floor muscles.

- Фоменко О.Ю. с соавт. Роль аноректальной манометрии, БОС-терапии и тибиальной нейромодуляции в диагностике и консервативном лечении анальной инконтиненции у пожилых // Клиническая геронтология, 5-6, 2015, с. 16-20, где исследования проводились как у женщин, так и у мужчин.- Fomenko O.Yu. et al. The role of anorectal manometry, biofeedback therapy and tibial neuromodulation in the diagnosis and conservative treatment of anal incontinence in the elderly // Clinical Gerontology, 5-6, 2015, p. 16-20, where studies were conducted in both women and men.

Но на сегодняшний день отсутствуют данные о возможности универсального использования комплекса методов при патологии мышц тазового дна различной, неизвестной этиологии, у других групп пациентов, который, вместе с тем, был бы удобен для пациентов (не проводился слишком длительно, не доставлял физического дискомфорта и т.п.). Между тем, одних только основных типов нарушений ЗАПК при функциональной недостаточности анального жома авторы выделили целых 3 (Фоменко О.Ю. с соавт. Типы функциональных нарушений запирательного аппарата прямой кишки у больных анальной инконтиненцией // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2, 2011, с. 73-78). Фоменко О.Ю. с соавт. Роль функциональных методов исследования запирательного аппарата прямой кишки в выявлении патогенетических механизмов анальной инконтиненции // Колопроктология, 2006, No.3(17), с. 24-30), где в качестве комплекса исследований у таких пациентов для точной и объективной диагностики предлагался комплекс из:But today there is no data on the possibility of universal use of a complex of methods for the pathology of the pelvic floor muscles of various, unknown etiology, in other groups of patients, which, at the same time, would be convenient for patients (it was not carried out for too long, did not cause physical discomfort, etc.) .P.). Meanwhile, the authors identified as many as 3 main types of ZAPK disorders in functional insufficiency of the anal sphincter (Fomenko O.Yu. et al. Types of functional disorders of the rectal obturator apparatus in patients with anal incontinence // Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics, 2, 2011, p. 73-78). Fomenko O.Yu. et al. The role of functional methods for studying the obturator apparatus of the rectum in identifying the pathogenetic mechanisms of anal incontinence // Coloproctology, 2006, No.3 (17), p. 24-30), where, as a set of studies in such patients for accurate and objective diagnosis, a set of:

компьютерной суммарной и сегментарной ЭМГ,computer total and segmental EMG,

исследования проводимости по половым нервам,studies of conduction along the genital nerves,

аноректальной манометрии,anorectal manometry,

сфинктерометрии,sphincterometry,

профилометрии,profilometry,

исследования резервуарной функции прямой кишки.studies of the reservoir function of the rectum.

Аналогичные исследования авторским коллективом были опубликованы в зарубежной печати (Fomenko О., Titov Α., Dzhanaev Y., Aleshin D. Role of internal anal sphincter dysfunction in the pathogenesis of idiopathic anal incontinence. Colorectal Disease. 2014; 16 (Suppl. 3): 38; Fomenko O., Shelygin Y., Kalashnikova I., Aleshin D., Kozlov V., Belousova S., Egorova D. The effectiveness of comprehensive rehabilitation program in low anterior resection syndrome treatment. Surgery, Gastroenterology and Oncology Surgery. 2018; 23 (Supp.I. Abstracts of Papers Submitted to the IASGO World Congress September 9-12, 2018, Moscow, Russia): 55.; Fomenko O.Yu., Titov A.Yu., Belousova S.V., Kozlov B.A., Alekseev M.V., Aleshin D.V.. Mudrov A.A., Nekrasov M.A. Comparison of different schemes of conservative treatment of anal incontinence ESCP Nice, Col Dis 2018; 20(suppl.4): 33.; Kostarev I.V., Titov A.Yu., Fomenko O.Yu., Mudrov A.A. Parameters of anorectal manometry after fistulectomy with primary sphincteroplasty. ESCP Nice, Col Dis 2018; 20(suppi.4): 138).Similar studies by the team of authors were published in the foreign press (Fomenko O., Titov Α., Dzhanaev Y., Aleshin D. Role of internal anal sphincter dysfunction in the pathogenesis of idiopathic anal incontinence. Colorectal Disease. 2014; 16 (Suppl. 3) : 38; Fomenko O., Shelygin Y., Kalashnikova I., Aleshin D., Kozlov V., Belousova S., Egorova D. The effectiveness of comprehensive rehabilitation program in low anterior resection treatment syndrome. Surgery, Gastroenterology and Oncology Surgery. 2018; 23 (Supp.I. Abstracts of Papers Submitted to the IASGO World Congress September 9-12, 2018, Moscow, Russia): 55 .; Fomenko O.Yu., Titov A.Yu., Belousova SV, Kozlov BA, Alekseev MV, Aleshin DV. Mudrov AA, Nekrasov MA Comparison of different schemes of conservative treatment of anal incontinence ESCP Nice, Col Dis 2018; 20 (suppl. 4): 33; Kostarev IV, Titov A. Yu., Fomenko O. Yu., Mudrov AA Parameters of anorectal manometry after fistulectomy with primary sphincte roplasty. ESCP Nice, Col Dis 2018; 20 (suppi. 4): 138).

Вместе с тем, авторами (Y.A. Shelygin, Υ.Α. Dzhanaev, Ο.Υ. Fomenko, S.G. Nikolaev. Discret EMG-evaluation of anal reflex. Clinical Neurophysiology Volume 125, Supplement 1, June 2014, Pages S163-S164) в содружестве с неврологами был изучен поздний феномен, возникающий при стимуляции полового нерва при проведении стимуляционной ЭМГ с целью оценки латентного периода проведения возбуждения по двигательным волокнам n.pudendus. Авторы зарегистрировали данный феномен в режиме для регистрации F-волны и расценивали его как F-волну с полового нерва.At the same time, the authors (YA Shelygin, Υ.Α. Dzhanaev, Ο.Υ. Fomenko, SG Nikolaev. Discret EMG-evaluation of anal reflex. Clinical Neurophysiology Volume 125, Supplement 1, June 2014, Pages S163-S164) in the community Neurologists studied the late phenomenon that occurs during stimulation of the pudendal nerve during stimulation EMG in order to assess the latent period of the conduction of excitation along the motor fibers of n.pudendus. The authors registered this phenomenon in the mode for recording the F-wave and regarded it as an F-wave from the pudendal nerve.

Таким образом, необходимость исследования целого ряда анатомических образований и их функций требовала в этом случае целого ряда разнообразных исследований, что было неудобно и длительно для больного, увеличивало время его обследования в клинике.Thus, the need to study a number of anatomical structures and their functions required in this case a number of different studies, which was inconvenient and time-consuming for the patient, and increased the time of his examination in the clinic.

В статье Фоменко О.Ю. с соавт. Нормативные показатели функционального состояния мышц запирательного аппарата прямой кишки по данным нейрофизиологического исследования// Нейромышечные болезни, 2017, т.7, No.4, с. 39-42 обсуждался вопрос необходимости формирования унифицированного алгоритма обследования пациентов на предмет изучения функций мышц тазового дна и ЗАПК с помощью одной лишь ЭМГ с проведением соответствующих проб с оценкой БЭА мышц и проводимости нервов, с выявлением нормативных качественных и количественных показателей для такой точной и объективной оценки. Однако сам алгоритм исследования, позволяющий унифицировано оценивать функцию мышц упомянутой области, так и не был сформирован.In the article by Fomenko O.Yu. et al. Standard indicators of the functional state of the muscles of the obturator apparatus of the rectum according to neurophysiological research // Neuromuscular diseases, 2017, vol. 7, No.4, p. 39-42, the question of the need to form a unified algorithm for examining patients for studying the functions of the pelvic floor muscles and ZAPK using EMG alone was discussed, with appropriate tests to assess the BEA of muscles and nerve conduction, with the identification of normative qualitative and quantitative indicators for such an accurate and objective assessment ... However, the research algorithm itself, which allows a unified assessment of the muscle function of the mentioned area, has not been formed.

Существующие методики интерференционной ЭМГ с компьютерной обработкой данных применимы, в основном для исследования скелетных мышц и не предназначены для мышц ЗАПК, имеющих другие амплитудные характеристики. Так, нормальная амплитуда миографической активности при волевом сокращении скелетной мышцы находится в пределах 1000-2000 мк, а в покое равна нулю.The existing methods of interference EMG with computer data processing are applicable mainly for studying skeletal muscles and are not intended for ZAPK muscles with other amplitude characteristics. Thus, the normal amplitude of myographic activity during voluntary contraction of skeletal muscle is in the range of 1000-2000 microns, and at rest is zero.

Тоническая БЭА мышц ЗАПК регистрируется в покое, увеличивается в виде прироста амплитуды миографического паттерна при волевом сокращении и при пробах с повышением внутрибрюшного давления (кашель, напряжение мышц передней брюшной стенки). Эти пробы характеризуют состояние нервно-рефлекторных связей ЗАПК. При натуживании в мышцах тазового дна и конкретно в одной из них, доступной для исследования внутрианальными электродами - m.puborectalis, и наружного сфинктера заднего прохода наблюдается синхронное ингибирование БЭА, что расценивается как нормальная реакция мышц тазового дна и наружного сфинктера. Увеличение БЭА при натуживании расценивают как парадоксальную реакцию пуборектальной мышцы.Tonic BEA of the ZAPK muscles is recorded at rest, increases in the form of an increase in the amplitude of the myographic pattern during volitional contraction and during tests with increased intra-abdominal pressure (cough, tension of the muscles of the anterior abdominal wall). These tests characterize the state of the neuro-reflex connections of the ZAPK. When straining in the muscles of the pelvic floor and specifically in one of them available for examination with intraanal electrodes - m.puborectalis, and the external sphincter of the anus, synchronous inhibition of BEA is observed, which is regarded as a normal reaction of the muscles of the pelvic floor and external sphincter. An increase in BEA during straining is regarded as a paradoxical reaction of the puborectal muscle.

Регистрировать БЭА мышц ЗАПК и тазового дна возможно методами суммарной (интерференционной) ЭМГ с помощью внутрианальных, поверхностных или игольчатых электродов.It is possible to register the BEA of the ZAPK muscles and the pelvic floor by the methods of total (interference) EMG using intraanal, surface or needle electrodes.

Стимуляционная ЭМГ с использованием электрода Св.Марка проводится для изучения сохранности иннервации дистального отдела n.pudendus по латентному периоду М-ответа наружного анального сфинктера при стимуляции полового нерва. По сути, это является измерением скорости проведения возбуждения по дистальным волокнам полового нерва.Stimulating EMG using the St. Mark's electrode is performed to study the preservation of the innervation of the distal n.pudendus by the latent period of the M-response of the external anal sphincter when stimulating the pudendal nerve. In fact, this is a measurement of the speed of conduction of excitation along the distal fibers of the pudendal nerve.

Нормальные значения латентности при ректальном расположении электрода составляют 2,0±0,2 мсек (Vaginal Surgery for Incontinence and Prolapse. Philippe E. Zimmern, Francois Haab, Christopher R. Chapple, Springer. 2006), при этом латентность зависит от степени миелинизации нервных волокон. Нейропатии, например, при сахарном диабете, влияют на скорость проведения возбуждения по двигательным волокнам полового нерва и, соответственно, изменяя латентный период М-ответа [15].Normal latency values for rectal electrode placement are 2.0 ± 0.2 ms (Vaginal Surgery for Incontinence and Prolapse. Philippe E. Zimmern, Francois Haab, Christopher R. Chapple, Springer. 2006), while latency depends on the degree of myelination of the nerves fibers. Neuropathies, for example, in diabetes mellitus, affect the rate of conduction of excitation along the motor fibers of the pudendal nerve and, accordingly, changing the latent period of the M-response [15].

У женщин предпочтительно обследовать половой нерв методом трансвагинальной стимуляции, располагая электроды на 3 и 9 часах по условному циферблату, ориентируясь относительно анального сфинктера, в липотомический позиции на спине. Нормативные данные латентности при данном расположении составляют 1,55-2,54 мсек [16].In women, it is preferable to examine the pudendal nerve by the method of transvaginal stimulation, placing the electrodes at 3 and 9 o'clock on the conventional dial, orienting themselves relative to the anal sphincter, in the lipotomy position on the back. The normative latency data for this location is 1.55-2.54 ms [16].

Результаты исследования проводимости по половому нерву у пациентов с недержанием кала могут определять патогенетические звенья анальной инконтиненции.The results of a study of conduction along the pudendal nerve in patients with fecal incontinence can determine the pathogenetic links of anal incontinence.

По данным Vaccaro С.А. с соавт., 1994 г., у 24% (Vaccaro, С.A. Role of pudendal nerve terminal motor latency assessment in constipated patients. / C.A. Vaccaro, D.M Cheong, S.D. Wexner et al. // Dis Colon Rectum. - 1994. - №37. - P.1250-1254.) пациентов от общего числа больных с запорами имелись признаки пудендальной нейропатии, регистрируемые как увеличение латентного периода проведения возбуждения. Однако роль данного исследования у пациентов с констипацией не определена.According to Vaccaro S.A. et al., 1994, in 24% (Vaccaro, S.A. Role of pudendal nerve terminal motor latency assessment in constipated patients. / CA Vaccaro, DM Cheong, SD Wexner et al. // Dis Colon Rectum. - 1994 - No. 37. - P.1250-1254.) Of the total number of patients with constipation, there were signs of pudendal neuropathy, recorded as an increase in the latent period of excitation. However, the role of this study in patients with constipation has not been determined.

Исследование проводимости по половому нерву.Study of conduction along the pudendal nerve.

Половой (срамной) нерв выходит из спинного мозга на уровне 2,3,4-го крестцовых позвонков (S2-S4), Половой нерв (n.pudendus) вместе с внутренними половыми сосудами выходит в область таза через подгрушевидное отверстие, огибая spina ischiadica, уходит в малое седалищное отверстие, ложится между ligamentum sacrotuberale и m. obturatorius internus, находясь в расщеплении fascia obturetoria, которое называется пудендальный канал (canalis pudendalis, канал Alcocks'a).The pudendal (pudendal) nerve leaves the spinal cord at the level of the 2,3,4th sacral vertebrae (S2-S4), The pudendal nerve (n.pudendus), together with the internal genital vessels, exits into the pelvic region through the piriform opening, bending around the spina ischiadica, goes into the small sciatic opening, lies between the ligamentum sacrotuberale and m. obturatorius internus, being in the cleavage of the fascia obturetoria, which is called the pudendal canal (canalis pudendalis, Alcocks'a canal).

. Далее, он делится на три ветви:... Further, it is divided into three branches:

• Ректальный нерв;• Rectal nerve;

• Промежностный нерв;• Perineal nerve;

• Клиторальный нерв.• Clitoral nerve.

Этот нерв играет большую роль не только в интимной жизни человека, но и в мочеиспускании и дефекации. В составе полового нерва находится большое количество вегетативных волокон, которые обеспечивают «бессознательную работу» сфинктеров. (Анатомия по Пирогову. Том 1, верхняя конечность нижняя конечность // Валентин Шилкин, Владимир Филимонов - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 332 с. Москва).This nerve plays an important role not only in the intimate life of a person, but also in urination and defecation. The pudendal nerve contains a large number of autonomic fibers, which provide the "unconscious work" of the sphincters. (Anatomy according to Pirogov. Volume 1, upper limb, lower limb // Valentin Shilkin, Vladimir Filimonov - M .: GEOTAR-Media, 2011. - 332 p. Moscow).

Исследование проведения по срамному нерву практически безболезненно, выполняется специальным, являющимся стимулирующим и одновременно регистрирующим электродом Св. Марка (St.Mark), представляющим собой полоску тонкой ленты толщиной 0,2 мм и шириной 10 мм, прикрепляющейся к указательному пальцу исследуемого, что позволяет оценить проведение по периферической части нерва. Стимуляция проводится при длительности импульса 0,1 мс.The study of conduction along the pudendal nerve is practically painless, it is performed by a special stimulating and simultaneously recording electrode of St. Mark (St. Mark), which is a strip of thin tape 0.2 mm thick and 10 mm wide, attached to the index finger of the subject, which allows you to evaluate conducting along the peripheral part of the nerve. Stimulation is carried out with a pulse duration of 0.1 ms.

Для исключения повреждения на уровне спинного мозга в дополнение к выполнению ЭНМГ срамного нерва применяют магнитную стимуляцию.To exclude damage at the level of the spinal cord, in addition to performing ENMG of the pudendal nerve, magnetic stimulation is used.

Замедление скорости проведения возбуждения по волокнам полового нерва, как и любого нерва вообще, может свидетельствовать о нарушении миелинизации нервного волокна. Увеличение латентности М-ответа при стимуляционной ЭМГ может расцениваться как показатель демиелинизирующего поражения полового нерва.A slowdown in the rate of conduction of excitation along the fibers of the pudendal nerve, like any nerve in general, may indicate a violation of the myelination of the nerve fiber. An increase in the latency of the M-response during stimulation EMG can be regarded as an indicator of demyelinating lesions of the pudendal nerve.

Большинство проктологических пациентов имеют жалобы на нарушение опорожнения и/или удержания кишечного содержимого, чувство инородного тела во влагалище и прямой кишке, болевой синдром, мочевые дисфункции. Сочетание такой клинической картины с данными стимуляционной ЭМГ позволяет употреблять термин «нейропатия полового нерва» у колопроктологических пациентов.Most proctological patients complain of impaired emptying and / or retention of intestinal contents, a feeling of a foreign body in the vagina and rectum, pain syndrome, and urinary dysfunction. The combination of such a clinical picture with stimulation EMG data allows us to use the term “pudendal neuropathy” in coloproctological patients.

Известны методики изучения вызванного моторного ответа (М-ответа) при магнитной стимуляции пояснично-крестцовой области с использованием игольчатых, внутрианальных и специально сконструированных электродов для ЭМГ-исследований (Translumbar and Transsacral Magnetic Neuro-Stimulation for the Assessment of Neuropathy in Fecal Incontinence. Rao S., Coss-Adame E., Tantiphlachiva K. et al., Dis Colon Rectum. 2014; 57(5): 645-652., Translumbar and Transsacral Motor Evoked Potentials: a novel test for spino-anorectal neuropathy in spinal cord injury. / K. Tantiphlachiva, A. Attaluri, J. Valestin et al. // Am J Gastroenterol. - 2011. - №106(5). - P.907-914).Known methods for studying the evoked motor response (M-response) during magnetic stimulation of the lumbosacral region using needle, intraanal and specially designed electrodes for EMG studies (Translumbar and Transsacral Magnetic Neuro-Stimulation for the Assessment of Neuropathy in Fecal Incontinence. Rao S ., Coss-Adame E., Tantiphlachiva K. et al., Dis Colon Rectum. 2014; 57 (5): 645-652., Translumbar and Transsacral Motor Evoked Potentials: a novel test for spino-anorectal neuropathy in spinal cord injury . / K. Tantiphlachiva, A. Attaluri, J. Valestin et al. // Am J Gastroenterol. - 2011. - No. 106 (5). - P.907-914).

В работе Morren G.L. с соавт.(Morren G.L., Walter S., Lindehammar Η. et al. Evaluation of the sacroanal motor pathway by magnetic and electric stimulation in patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2001; 44(2): 167-172.) проводилось сравнение латентного периода проведения возбуждения по двигательным волокнам полового нерва с помощью электрической симуляции (электрод Св.Марка) и латентного периода вызванного моторного ответа при воздействии на люмбальную область с помощью магнитной стимуляции при регистрации внутрианальным электродом, который представляет из себя 2 диска, зафиксированных на поверхности мягкой электрической губки напротив друг друга. Комплексное изучение латентности полового нерва при электростимуляции и латентности вызванного магнитного ответа при магнитной стимуляции люмбальных корешков спинного мозга позволяет изучать состояние полового нерва как на дистальном, так и проксимальном участке, соответственно.Morren G.L. et al. (Morren GL, Walter S., Lindehammar Η. et al. Evaluation of the sacroanal motor pathway by magnetic and electric stimulation in patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2001; 44 (2): 167-172.) a comparison was made between the latency of the conduction of excitation along the motor fibers of the pudendal nerve using electrical simulation (St. Mark's electrode) and the latent period of the evoked motor response when exposed to the lumbar region using magnetic stimulation when recording with an intraanal electrode, which consists of 2 discs fixed on surfaces of the soft electric sponge opposite each other. A comprehensive study of the latency of the pudendal nerve during electrical stimulation and the latency of the evoked magnetic response during magnetic stimulation of the lumbar roots of the spinal cord makes it possible to study the state of the pudendal nerve both in the distal and proximal regions, respectively.

В качестве ближайшего аналога (прототипа) может быть принят разработанный авторами ранее известный способ комплексного нейрофизиологического исследования функции мышц тазового дна и ЗАПК, включающий следующий диагностический алгоритм проведения инструментальных исследований (Фоменко О.Ю. Механизмы нарушения эвакуаторной и удерживающей функции при заболеваниях прямой кишки и направления патогенетически обоснованной диагностики и терапии, дисс. д.м.н., М., 2018, с. 257).As the closest analogue (prototype), the previously known method of complex neurophysiological study of the function of the pelvic floor muscles and ZAPK, which includes the following diagnostic algorithm for instrumental studies (Fomenko O.Yu. Mechanisms of violation of evacuation and retention function in diseases of the rectum and directions pathogenetically grounded diagnosis and therapy, dissertation, doctor of medical sciences, M., 2018, p. 257).

Для оценки жизнеспособности и функциональной активности мышц ЗАПК проводилась интерференционная ЭМГ с помощью внутрианальных электродов. Предварительная подготовка кишечника пациента осуществлялась с помощью очистительной клизмы или фосфатных микроклизм.To assess the viability and functional activity of the ZAPK muscles, an interference EMG was performed using intraanal electrodes. The preliminary preparation of the patient's intestines was carried out using a cleansing enema or phosphate microclysters.

ЭМГ исследование проводилось в положении пациента лежа на левом боку, с согнутыми в коленях ногами, в максимально расслабленном состоянии. Заземляющий электрод, предварительно смоченный физраствором, располагали на правой голени обследуемого.The EMG study was carried out with the patient lying on his left side, with legs bent at the knees, in the most relaxed state. The grounding electrode, pre-moistened with saline, was placed on the patient's right shin.

Внутрианальный электрод, смазанный электропроводным гелем для миографических исследований, вводился в анальный канал так, чтобы контактная поверхность находилась в проекции наружного сфинктера. Для регистрации БЭА мышц тазового дна (m.puborectalis) электрод вводился на глубину до 3,5-4,5 см от входа в анальный канал.An intraanal electrode, lubricated with an electrically conductive gel for myographic studies, was inserted into the anal canal so that the contact surface was in the projection of the external sphincter. To register the BEA of the pelvic floor muscles (m.puborectalis), the electrode was inserted to a depth of 3.5-4.5 cm from the entrance to the anal canal.

Далее для оценки тонуса и сократительной способности мышц записывалась тоническая активность и БЭА волевого сокращения анального сфинктера и мышц тазового дна, затем для оценки нервно-рефлекторной деятельности применялись пробы с повышением внутрибрюшного давления (кашель, напряжение мышц передней брюшной стенки) и проба с натуживанием для косвенной оценки диссинергической дефекации. После адаптации пациента и затухания анального рефлекса, вызванного введением датчика (~3 мин), регистрировали суммарную электрическую активность наружного сфинктера в покое в течение 10 сек. Затем осуществляли запись при волевом сокращении сфинктера в течение 10 сек.Further, to assess the tone and contractility of the muscles, the tonic activity and BEA of the volitional contraction of the anal sphincter and pelvic floor muscles were recorded, then, to assess the neuro-reflex activity, tests with an increase in intra-abdominal pressure (cough, muscle tension of the anterior abdominal wall) and a straining test for indirect assessments of dyssynergic defecation. After adaptation of the patient and attenuation of the anal reflex caused by the introduction of the sensor (~ 3 min), the total electrical activity of the external sphincter at rest was recorded for 10 sec. Then the recording was performed with voluntary contraction of the sphincter for 10 seconds.

При волевом сокращении анальных сфинктеров происходил прирост амплитуды миографического паттерна. Далее изучалась БЭА при пробах с изменением внутрибрюшного давления. Увеличение амплитуды миографического паттерна при указанных пробах считалось нормальной рефлекторной реакцией наружного сфинктера. Данные пробы характеризовали сохранность нервно-рефлекторных связей анального сфинктера и мышц тазового дна.With the volitional contraction of the anal sphincters, the amplitude of the myographic pattern increased. Further, BEA was studied in samples with a change in intra-abdominal pressure. An increase in the amplitude of the myographic pattern during these tests was considered a normal reflex reaction of the external sphincter. These tests characterized the safety of the neuro-reflex connections of the anal sphincter and pelvic floor muscles.

Все полученные данные подвергались компьютерной обработке и выводились на экран в виде миограммы с ее оцифрованным анализом по электрофизиологическим показателям:All the data obtained were subjected to computer processing and displayed on the screen in the form of a myogram with its digitized analysis by electrophysiological indicators:

- тоническая активность в покое,- tonic activity at rest,

- произвольная активность при волевом сокращении,- voluntary activity with volitional contraction,

- ответная реакция на напряжение мышц передней брюшной стенки и на кашлевую пробу.- response to muscle tension of the anterior abdominal wall and to a cough test.

С помощью внутрианальной ЭМГ оценивали реакцию пуборектальной мышцы при натуживании, в положении пациента лежа на левом боку при тех же условиях, что и ЭМГ наружного сфинктера. Электрод вводили в анальный канал на 3,5-4,5 см и после периода адаптации (3 мин) проводили запись ЭМГ-активности при натуживании. При натуживании в мышцах тазового дна и наружного сфинктера наблюдалось синхронное ингибирование БЭА, что расценивалось как нормальная реакция. Увеличение БЭА при натуживании расценивалось как парадоксальная реакция m.puborectalis.Intraanal EMG was used to assess the response of the puborectal muscle when straining, with the patient lying on the left side under the same conditions as the EMG of the external sphincter. The electrode was inserted into the anal canal at 3.5-4.5 cm, and after a period of adaptation (3 min) EMG activity was recorded during straining. With straining in the muscles of the pelvic floor and external sphincter, synchronous inhibition of BEA was observed, which was regarded as a normal reaction. An increase in BEA during straining was regarded as a paradoxical reaction of m.puborectalis.

При интерпретации полученной компьютерной ЭМГ оценивали суммарные показатели сократительной способности анального жома - фоновая и произвольная БЭА. Рассчитывались интегральные показатели средней и максимальной амплитуды миографического паттерна. Определялось состояние нервно-рефлекторных связей мышц ЗАПК - реакции наружного сфинктера на пробы с повышением внутрибрюшного давления. Оценивалось состояние мышц тазового дна по БЭА m.puborectalis в покое и при натуживании.When interpreting the obtained computer EMG, the total indicators of the contractility of the anal pulp were assessed - the background and voluntary BEA. The integral indicators of the average and maximum amplitude of the myographic pattern were calculated. The state of the neuro-reflex connections of the ZAPK muscles was determined - the reaction of the external sphincter to samples with an increase in intra-abdominal pressure. The condition of the pelvic floor muscles was assessed by BEA m.puborectalis at rest and during straining.

Интерференционная ЭМГ использовалась в основном для качественного анализа перед проведением стимуляционной ЭМГ с целью возможности оценки жизнеспособности и функциональной активности мышц наружного сфинктера и тазового дна.Interference EMG was used mainly for qualitative analysis before stimulation EMG in order to assess the viability and functional activity of the muscles of the external sphincter and pelvic floor.

По мнению авторов, выяснение вопроса сохранности соматической иннервации мышц тазового дна и наружного сфинктера, которое выполняется при проведении стимуляционной ЭМГ с регистрацией М-ответа с мышцы наружного сфинктера, невозможно без предварительного подтверждения наличия сохранности мышечных структур ЗАПК.According to the authors, clarification of the issue of the safety of the somatic innervation of the muscles of the pelvic floor and the external sphincter, which is performed during stimulation EMG with registration of the M-response from the muscle of the external sphincter, is impossible without preliminary confirmation of the presence of the safety of the muscle structures of the ZAPK.

Для оценки латентного периода проведения возбуждения по двигательным волокнам n.pudendus выполнялась стимуляционная ЭМГ с помощью электрода Св.Марка справа и слева по стандартной методике (госпиталь St.Mark, Великобритания). Оценивалась сохранность иннервации, дистального отдела n.pudendus по латентному периоду М-ответа наружного анального сфинктера при стимуляции полового нерва (PNTML).To assess the latency of the conduction of excitation along the motor fibers of n.pudendus, stimulation EMG was performed using the St. Mark electrode on the right and left according to the standard technique (St. Mark hospital, Great Britain). The preservation of innervation, distal n.pudendus was assessed by the latent period of the M-response of the external anal sphincter upon stimulation of the pudendal nerve (PNTML).

На кончике пальца исследователя располагался стимулирующий электрод Св.Марка, у основания пальца - регистрирующий.The researcher's fingertip had a St. Mark's stimulating electrode, and the recording electrode was located at the base of the finger.

Данный метод позволял выявить признаки пудендальной нейропатии на дистальном участке полового нерва. Пациент при этом находился в положении для гинекологического осмотра. Заземляющий электрод, смоченный физраствором, крепился к ноге пациента. Электрод Св.Марка вводился вагинально (для женщин) или ректально. Находилась анатомическая точка для стимуляции в области седалищной ости. Проводилась серия электрических стимулов с регистрацией ответа и расчетом его латентности справа и слева. Латентный период проведения возбуждения по двигательным волокнам полового нерва регистрировался при супрамаксимальной мощности стимула (Супрамаксимальная мощность- мощность, которая выше максимальной на 30%. Максимальная мощность- мощность, при которой амплитуда М-ответа перестает расти). Нормальные значения латентности при ректальном расположении электрода в данной работе использовались в диапазоне 2,0±0,2 мсек.This method made it possible to identify signs of pudendal neuropathy in the distal part of the pudendal nerve. The patient was in the position for a gynecological examination. A saline-moistened grounding electrode was attached to the patient's leg. The St. Mark's electrode was inserted vaginally (for women) or rectally. There was an anatomical point for stimulation in the ischial spine. A series of electrical stimuli was carried out with registration of the response and calculation of its latency on the right and left. The latent period of the conduction of excitation along the motor fibers of the pudendal nerve was recorded at the supramaximal power of the stimulus (Supramaximal power is the power, which is 30% higher than the maximum. Maximum power is the power at which the amplitude of the M-response stops growing). Normal latency values for rectal electrode placement in this work were used in the range of 2.0 ± 0.2 msec.

Для оценки латентного периода проведения возбуждения по всей длине полового нерва от места выхода его из межпозвонкового канала до терминальных ветвей проводили исследование с помощью магнитного стимулятора большим кольцевым индуктором с диаметром койла 150 мм, так же используя электрод Св.Марка, который после проведения электрической стимуляции позволял правильно локализовать точку регистрации ответа. Центр индуктора располагали по средней линии над областью проекции остистых отростков L1 позвонков, чтобы зарегистрировать ВМО.To assess the latent period of excitation along the entire length of the pudendal nerve from its exit from the intervertebral canal to the terminal branches, a study was carried out using a magnetic stimulator with a large annular inductor with a coil diameter of 150 mm, also using the St. Mark electrode, which, after conducting electrical stimulation, allowed correctly localize the registration point of the response. The center of the inductor was positioned in the midline above the projection area of the spinous processes of the L1 vertebrae in order to register WMO.

Изучение ВМО при магнитной стимуляции проводилось для оценки латентного периода проведения возбуждения по всей длине полового нерва с целью дифференциальной диагностики уровня его повреждения по всей длине.The study of WMO during magnetic stimulation was carried out to assess the latent period of excitation along the entire length of the pudendal nerve in order to differentiate the level of its damage along the entire length.

Такой алгоритм нейрофизиологических исследований мышц тазового дна позволял комплексно оценивать как функциональное состояние самих мышечных структур, так и их иннервацию с возможностью проводить дифференциальный подход с выявлением уровня нарушения их иннервации.Such an algorithm for neurophysiological studies of the pelvic floor muscles made it possible to comprehensively assess both the functional state of the muscle structures themselves and their innervation with the ability to carry out a differential approach with the identification of the level of violation of their innervation.

Таким образом, согласно способу-прототипу комплексное нейрофизиологическое исследование ЗАПК и мышц тазового дна должно включать:Thus, according to the prototype method, a comprehensive neurophysiological study of ZAPK and pelvic floor muscles should include:

1. Интерференционную ЭМГ с помощью внутрианальных электродов с целью оценки жизнеспособности и функциональной активности мышц ЗАПК.1. Interference EMG using intraanal electrodes to assess the viability and functional activity of the ZAPK muscles.

2. Стимуляционную ЭМГ с помощью электрода Св.Марка с целью выявления пудендальной нейропатии на дистальном участке полового нерва.2. Stimulating EMG using St. Mark's electrode in order to detect pudendal neuropathy in the distal part of the pudendal nerve.

3. Изучение вызванного моторного ответа при магнитной стимуляции для оценки латентного периода проведения возбуждения по всей длине полового нерва с целью дифференциальной диагностики уровня повреждения полового нерва по всей его длине (Фоменко О.Ю. Механизмы нарушения эвакуаторной и удерживающей функции при заболеваниях прямой кишки и направления патогенетически обоснованной диагностики и терапии. Дисс. д.м.н. - 2018. - С.257).3. Study of the evoked motor response during magnetic stimulation to assess the latent period of excitation along the entire length of the pudendal nerve for the purpose of differential diagnosis of the level of damage to the pudendal nerve along its entire length (Fomenko O.Yu. Mechanisms of violation of the evacuation and retention function in diseases of the rectum and direction pathogenetically grounded diagnostics and therapy.Diss.Med.Sc. - 2018. - P.257).

Однако, данный алгоритм, позволяя оценивать жизнеспособность и функциональную активность мышц тазового дна по интерференционной ЭМГ, а также дифференцированно подходя к проблеме нарушения эфферентного пути от мотонейрона к мышце, не дает возможности оценивать афферентную составляющую и степень сохранности бульбокавернозного рефлекса.However, this algorithm, allowing to assess the viability and functional activity of the pelvic floor muscles by interference EMG, as well as a differentiated approach to the problem of impairment of the efferent pathway from the motor neuron to the muscle, does not make it possible to assess the afferent component and the degree of preservation of the bulbocavernosal reflex.

В связи с вышеизложенным, задачей нашего исследования была разработка оптимального высокотехнологичного алгоритма исследования функции мышц тазового дна, которые нарушаются при состояниях различной этиологии.In connection with the above, the task of our study was to develop an optimal high-tech algorithm for studying the function of the pelvic floor muscles, which are disturbed in conditions of various etiologies.

Техническим результатом заявленного изобретения является возможность выявления наличия нейропатии на дистальном участке эфферентного пути, а также по афферентным сенсорным и эфферентным моторным путям за счет последовательной объективной регистрации ответов полового нерва в трех режимах: в режиме регистрации М-ответа, стимуляции одиночными стимулами с нарастанием мощности стимула от субмаксимальной до супрамаксимальной, затем в режиме F-волны при ритмической стимуляции, что обеспечивает комплексность оценки нейрофизиологического состояния мышц тазового дна.The technical result of the claimed invention is the ability to detect the presence of neuropathy in the distal part of the efferent pathway, as well as by the afferent sensory and efferent motor pathways due to sequential objective registration of the responses of the pudendal nerve in three modes: in the recording mode of the M-response, stimulation with single stimuli with increasing stimulus power from submaximal to supramaximal, then in the F-wave mode with rhythmic stimulation, which provides a comprehensive assessment of the neurophysiological state of the pelvic floor muscles.

Технический результат достигается за счет того, что в определенной последовательности проводят следующие этапы:The technical result is achieved due to the fact that the following stages are carried out in a certain sequence:

а) проводят интерференционную электромиографию (ЭМГ) с помощью внутрианальных электродов с записью тонической и произвольной биоэлектрической активности (БЭА) мышц ЗАПК;a) carry out interference electromyography (EMG) using intraanal electrodes recording tonic and voluntary bioelectric activity (BEA) of the ZAPK muscles;

б) проводят пробы с натуживанием с синхронной записью БЭА с мышц передней брюшной стенки с помощью поверхностных электродов, и с мышц наружного сфинктера с помощью внутрианальных электродов;b) carry out straining tests with synchronous recording of BEA from the muscles of the anterior abdominal wall using surface electrodes, and from the muscles of the external sphincter using intraanal electrodes;

отличающийся тем, что дополнительно проводят:characterized in that they additionally carry out:

в) стимуляционную ЭМГ трансвагинально или трансректально с определением латентного периода проведения возбуждения по дистальной части двигательных волокон n. pudendus с помощью электромиографического электрода для исследования мышц тазового дна (электрода Св. Марка) справа и слева с регистрацией М-ответа, определяя состояние иннервации на дистальном участке полового нерва до входа в канал Алькока;c) stimulation EMG transvaginally or transrectally with the determination of the latent period of conduction of excitation along the distal part of the motor fibers n. pudendus using an electromyographic electrode for examining the pelvic floor muscles (St. Mark's electrode) on the right and left with registration of the M-response, determining the state of innervation in the distal part of the pudendal nerve before entering the Alcoca canal;

г) стимуляцию возвратно-рефлекторного ответа с мышц тазового дна с помощью электрода Св. Марка справа и слева с регистрацией М-ответа, с повторением стимулирующих сигналов как на субмаксимальном, максимальном и супрамаксимальном уровнях мощности, так и при ритмической стимуляции в режиме F-волны с регистрацией ответа с мышц тазового дна;d) stimulation of the return-reflex response from the pelvic floor muscles using the St. Mark's electrode on the right and left with registration of the M-response, with the repetition of stimulating signals both at submaximal, maximum and supramaximal power levels, and during rhythmic stimulation in the F-wave mode with registration of the response from the pelvic floor muscles;

д) определяют латентность бульбокавернозного рефлекса (БКР), при котором в качестве регистрирующего используют электрод Св. Марка, который располагают вагинально или ректально, а в качестве стимулирующих электродов у мужчин используют кольцевые пениальные электроды, а у женщин - мостиковые электроды, которые располагают вертикально при стимуляции клитора;e) determine the latency of the bulbocavernosal reflex (BKR), in which the St. Mark electrode is used as a recording electrode, which is placed vaginally or rectally, and annular penile electrodes are used as stimulating electrodes in men, and in women - bridge electrodes, which are placed vertically when clitoral stimulation;

е) определяют проведение возбуждения по всей длине полового нерва от места стимуляции (L1) выхода до терминальных ветвей по вызванному моторному ответу (ВМО) с помощью магнитного стимулятора, используя для регистрации электрод Св. Марка, при этом центр индуктора располагают по средней линии над областью проекции остистого отростка L₁ позвонка, регистрируют ответ с наружного анального сфинктера и мышц тазового дна, при этом для верификации правильности проведения магнитной стимуляции используют параллельную запись ВМО с musculus abductor halluces (мышцы, отводящая большой палец стопы), иннервируемой большеберцовым нервом;f) determine the conduction of excitation along the entire length of the pudendal nerve from the site of stimulation (L1) of the exit to the terminal branches by the evoked motor response (EMR) using a magnetic stimulator, using the St. Mark's electrode for registration, while the center of the inductor is located in the midline above the region projections of the spinous process of the L ₁ vertebra, record the response from the external anal sphincter and the pelvic floor muscles, while to verify the correctness of the magnetic stimulation use a parallel recording of the BMO with the musculus abductor halluces (muscle abducting the big toe) innervated by the tibial nerve;

ж) определяют функциональную активность большеберцового нерва путем проведения стимуляционной ЭМГ с регистрацией F- волны;g) determine the functional activity of the tibial nerve by conducting stimulation EMG with registration of the F-wave;

з) проводят транскраниальную магнитную стимуляцию (ТКМС), регистрируя последовательно ответ с наружного анального сфинктера и мышц тазового дна, иннервируемых половым нервом и с musculus abductor halluces (мышцы, отводящей большой палец стопы), иннервируемой большеберцовым нервом;h) conduct transcranial magnetic stimulation (TCMS), recording sequentially the response from the external anal sphincter and pelvic floor muscles innervated by the pudendal nerve and from the musculus abductor halluces (muscle abducting the big toe) innervated by the tibial nerve;

и) определяют время центрального моторного проведения для полового и тибиального нервов.i) determine the time of the central motor conduction for the genital and tibial nerves.

Заявленное изобретение поясняется следующими графическими материалами:The claimed invention is illustrated by the following graphic materials:

Рис. 1 - Глубокий пудендальный рефлекс справа - слабо выражен, в зоне нормальных значений латентности.Figure: 1 - Deep pudendal reflex on the right - poorly expressed, in the zone of normal latency values.

Рис. 2 - Глубокий пудендальный рефлекс слева - ответ единичный, регистрируется только при амплитуде 100 мА - в зоне нормальных значений латентности.Figure: 2 - Deep pudendal reflex on the left - single response, recorded only at an amplitude of 100 mA - in the zone of normal latency values.

Рис. 3 - Бульбокавернозный рефлекс справа - латентность увеличена.Figure: 3 - Bulbocavernous reflex on the right - increased latency.

Рис. 4 - Исследование большеберцового нерва: СРВм и F-волна. Рис. 5 - М-ответы при стимуляционной ЭМГ справа и слева. Рис. 6 - Моторное проведение в пределах нормы.Figure: 4 - Examination of the tibial nerve: CPVm and F-wave. Figure: 5 - M-responses with stimulation EMG on the right and left. Figure: 6 - Motor conduction within normal limits.

Рис. 7 - Электрод St. Mark (разработанный в госпитале St. Mark в Великобритании) для стимуляционной электромиографии.Figure: 7 - Electrode St. Mark (developed at St. Mark Hospital in the UK) for stimulation electromyography.

Рис. 8 - Расположение электрода St. Mark для стимуляционной электромиографии на руке врача.Figure: 8 - Location of the St. Mark for stimulation electromyography on the doctor's arm.

Рис. 9 - Интерференционная внутрианальная ЭМГ (пробы в покое, при произвольном сокращении, при кашле, при напряжении мышц передней брюшной стенки, при натуживании).Figure: 9 - Interference intraanal EMG (tests at rest, with voluntary contraction, with cough, with tension of the muscles of the anterior abdominal wall, with straining).

Рис. 10 - Смешанный возвратно-рефлекторный ответ (при постепенном нарастании мощности стимула).Figure: 10 - Mixed reflex response (with a gradual increase in stimulus power).

Способ осуществляют следующим образом:The method is carried out as follows:

Последовательно осуществляют следующие этапы:The following steps are sequentially carried out:

Сначала проводят интерференционную электромиографию (ЭМГ) с помощью внутрианальных электродов с записью тонической и произвольной биоэлектрической активности (БЭА) мышц ЗАПК.First, interference electromyography (EMG) is performed using intraanal electrodes with recording of tonic and voluntary bioelectric activity (BEA) of the ZAPK muscles.

Проводят пробы с натуживанием с синхронной записью БЭА с мышц передней брюшной стенки с помощью поверхностных электродов, и с мышц наружного сфинктера с помощью внутрианальных электродов.Straining tests with synchronous recording of BEA are performed from the muscles of the anterior abdominal wall using surface electrodes, and from the muscles of the external sphincter using intraanal electrodes.

Дополнительно проводят стимуляционную ЭМГ трансвагинально или трансректально с определением латентного периода проведения возбуждения по дистальной части двигательных волокон n.pudendus с помощью электрода Св. Марка справа и слева с регистрацией М-ответа для определения состояния иннервации на дистальном участке полового нерва до входа в канал Алькока.Additionally, stimulation EMG is performed transvaginally or transrectally with the determination of the latent period of excitation along the distal part of the motor fibers n.pudendus using the St. Mark's electrode on the right and left with registration of the M-response to determine the state of innervation in the distal part of the pudendal nerve before entering the Alcock canal.

Затем осуществляют стимуляцию возвратно-рефлекторного ответа с мышц тазового дна с помощью электрода Св. Марка справа и слева с регистрацией М-ответа, с повторением стимулирующих сигналов как на субмаксимальном, максимальном и супрамаксимальном уровнях мощности, так и при ритмической стимуляции в режиме F-волны с регистрацией ответа с мышц наружного сфинктера или тазового дна.Then, the return-reflex response from the pelvic floor muscles is stimulated using the St. Mark's electrode on the right and left with the registration of the M-response, with the repetition of stimulating signals both at submaximal, maximum and supramaximal power levels, and during rhythmic stimulation in the F-wave mode with registration of the response from the muscles of the external sphincter or pelvic floor.

После этого определяют латентность бульбокавернозного рефлекса (БКР), при котором в качестве регистрирующего используют электрод Св. Марка, который располагают вагинально или ректально, а в качестве стимулирующих электродов у мужчин используют кольцевые пениальные электроды, а у женщин - мостиковые электроды, которые располагают вертикально при стимуляции клитора.After that, the latency of the bulbocavernosal reflex (BKR) is determined, in which the St. Mark electrode is used as a recording electrode, which is placed vaginally or rectally, and annular penile electrodes are used as stimulating electrodes in men, and in women - bridge electrodes, which are placed vertically when stimulation of the clitoris.

Затем определяют проведение возбуждения по всей длине полового нерва от места его выхода до терминальных ветвей по вызванному моторному ответу (ВМО) с помощью магнитного стимулятора, используя для регистрации электрод Св. Марка, при этом центр индуктора располагают по средней линии над областью проекции остистых отростков L₁ позвонка, регистрируют ответ с наружного анального сфинктера и мышц тазового дна, при этом для верификации правильности проведения магнитной стимуляции используют параллельную запись ВМО с musculus abductor halluces (мышцы, отводящая большой палец стопы), иннервируемой большеберцовым нервом.Then, the conduction of excitation along the entire length of the pudendal nerve from its exit to the terminal branches is determined according to the evoked motor response (EMR) with the help of a magnetic stimulator, using the St. Mark's electrode for registration, while the center of the inductor is placed along the midline above the projection area of the spinous processes L ₁ vertebra, the response from the external anal sphincter and the pelvic floor muscles is recorded, while to verify the correctness of magnetic stimulation, a parallel recording of WMO with musculus abductor halluces (muscle abducting the big toe) innervated by the tibial nerve is used.

Определяют функциональную активность большеберцового нерва путем проведения стимуляционной ЭМГ с регистрацией F- волны.The functional activity of the tibial nerve is determined by conducting stimulation EMG with the registration of the F-wave.

Затем проводят транскраниальную магнитную стимуляцию (ТКМС), регистрируя последовательно ответ с наружного анального сфинктера и мышц тазового дна, иннервируемых половым нервом и с musculus abductor halluces (мышцы, отводящей большой палец стопы), иннервируемой большеберцовым нервом.Then transcranial magnetic stimulation (TCMS) is performed, sequentially recording the response from the external anal sphincter and pelvic floor muscles innervated by the pudendal nerve and from the musculus abductor halluces (muscle abducting the big toe) innervated by the tibial nerve.

Определяют время центрального моторного проведения для полового и тибиального нервов.The timing of the central motor conduction for the pudendal and tibial nerves is determined.

Пример 1.Example 1.

Пациентка М., 42 года, предъявляет жалобы на запоры, отсутствие позывов на дефекацию, периодические боли в животе, недержание газов. Также отмечает чувство инородного тела в прямой кишке и отсутствие оргазмов при половом акте. Данные жалобы беспокоят в течение 2 лет, ухудшение - 4 месяца. У пациентки в анамнезе 1 роды. Диагноз: Функциональный запор. Синдром опущения промежности, ректоцеле. НАС I степени.Patient M., 42 years old, complains of constipation, lack of urge to defecate, recurrent abdominal pain, gas incontinence. Also notes the feeling of a foreign body in the rectum and the absence of orgasms during intercourse. These complaints have been bothering for 2 years, worsening - 4 months. The patient has a history of 1 birth. Diagnosis: Functional constipation. Syndrome of prolapse of the perineum, rectocele. US class I.

По данным дефектографии: опущение промежности в стадии компенсации мыщц тазового дна, переднее ректоцеле (время эвакуации - 50 с, остаточный объем - 20%, дефекация дробная). При анкетировании: шкала инконтиненции Векснера - 4 балла, Система балльной оценки нарушений эвакуаторной функции толстой кишки (ГНЦК) - 19 баллов. При HRAM (аноректальная манометрия высокого разрешения) выявлен манометрический паттерн I типа при натуживании (спазм пуборектальной петли) и повышение порога чувствительности прямой кишки к наполнению до объема более 100 мл. По данным сфинктерометрии среднее давление в анальном канале в покое 38 мм рт.ст., максимальное давление в анальном канале при волевом сокращении 101 мм рт.ст. (функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки по манометрическим признакам соответствует недостаточности анального сфинктера I степени). Эвакуаторная проба с выталкиванием баллона 50 мл в положении сидя -отрицательная.According to defectography data: omission of the perineum in the stage of compensation of the pelvic floor muscles, anterior rectocele (evacuation time - 50 s, residual volume - 20%, fractional defecation). When questioning: Wexner incontinence scale - 4 points, Scoring system for violations of the evacuation function of the colon (SCC) - 19 points. HRAM (high-resolution anorectal manometry) revealed a type I manometric pattern during straining (spasm of the puborectal loop) and an increase in the sensitivity threshold of the rectum to filling up to a volume of more than 100 ml. According to sphincterometry data, the average pressure in the anal canal at rest is 38 mm Hg, the maximum pressure in the anal canal during voluntary contraction is 101 mm Hg. (the functional state of the obturator apparatus of the rectum according to manometric signs corresponds to the insufficiency of the anal sphincter of the 1st degree). The evacuation test with the pushing out of the 50 ml balloon in the sitting position is negative.

Пациентке последовательно выполнили:The patient was sequentially performed:

- интерференционную электромиографию (ЭМГ) с помощью внутрианальных электродов с записью тонической и произвольной биоэлектрической активности (БЭА) мышц ЗАПК;- interference electromyography (EMG) using intraanal electrodes with recording of tonic and voluntary bioelectric activity (BEA) of the ZAPK muscles;

- пробы с натуживанием с синхронной записью БЭА с мышц передней брюшной стенки с помощью поверхностных электродов, и с мышц наружного сфинктера с помощью внутрианальных электродов;- straining tests with synchronous recording of BEA from the muscles of the anterior abdominal wall using surface electrodes, and from the muscles of the external sphincter using intraanal electrodes;

- стимуляционную ЭМГ трансвагинально с определением латентного периода проведения возбуждения по дистальной части двигательных волокон n.pudendus с помощью электрода Св. Марка справа и слева с регистрацией М-ответа для определения состояния иннервации на дистальном участке полового нерва до входа в канал Алькока;- transvaginal stimulation EMG with the determination of the latent period of the excitation along the distal part of the n.pudendus motor fibers using the St. Mark's electrode on the right and left with registration of the M-response to determine the state of innervation in the distal part of the pudendal nerve before entering the Alcoca canal;

- исследование смешанного возвратно-рефлекторного ответа с мышц тазового дна с помощью электрода Св. Марка справа и слева с повторением стимулирующих сигналов как на субмаксимальном, максимальном и супрамаксимальном уровнях мощности, так и при ритмической стимуляции в режиме F-волны;- study of the mixed return-reflex response from the pelvic floor muscles using St. Mark's electrodes on the right and on the left with the repetition of stimulating signals both at submaximal, maximum and supramaximal power levels, and during rhythmic stimulation in the F-wave mode;

- определение латентности бульбокавернозного рефлекса (БКР), при котором в качестве регистрирующего использовали электрод Св. Марка интравагинально, а в качестве стимулирующих электродов использовали мостиковые электроды, которые располагали вертикально при стимуляции клитора;- determination of the latency of the bulbocavernous reflex (BCR), in which the St. Mark's electrode was used intravaginally as a recording electrode, and bridge electrodes were used as stimulating electrodes, which were placed vertically during clitoral stimulation;

- определение проведения возбуждения по всей длине полового нерва от места его выхода до терминальных ветвей по вызванному моторному ответу (ВМО) с помощью магнитного стимулятора, используя для регистрации электрод Св. Марка, при этом центр индуктора располагали по средней линии над областью проекции остистых отростков L₁ позвонка, регистрировали ответ с наружного анального сфинктера и мышц тазового дна, при этом для верификации правильности проведения магнитной стимуляции использовали параллельную запись ВМО с musculus abductor halluces (мышцы, отводящая большой палец стопы), иннервируемой большеберцовым нервом;- determination of the conduction of excitation along the entire length of the pudendal nerve from the place of its exit to the terminal branches by the evoked motor response (EMR) using a magnetic stimulator, using the St. Mark's electrode for registration, while the center of the inductor was located in the midline above the projection area of the spinous processes L ₁ vertebra, the response from the external anal sphincter and the pelvic floor muscles was recorded, while to verify the correctness of the magnetic stimulation, a parallel recording of the BMO with the musculus abductor halluces (muscle abducting the big toe) innervated by the tibial nerve was used;

- определение функциональной активности большеберцового нерва путем проведения стимуляционной ЭМГ с регистрацией F-волны;- determination of the functional activity of the tibial nerve by conducting stimulation EMG with registration of the F-wave;

- проведение транскраниальную магнитную стимуляцию (ТКМС), регистрируя последовательно ответ с наружного анального сфинктера и мышц тазового дна, иннервируемых половым нервом и с musculus abductor halluces (мышцы, отводящей большой палец стопы), иннервируемой большеберцовым нервом;- carrying out transcranial magnetic stimulation (TCMS), recording sequentially the response from the external anal sphincter and pelvic floor muscles innervated by the pudendal nerve and from the musculus abductor halluces (muscle abducting the big toe) innervated by the tibial nerve;

- определили время центрального моторного проведения для полового и тибиального нервов.- Determined the time of the central motor conduction for the genital and tibial nerves.

При интерференционной ЭМГ выявлено снижение показателей БЭА в покое; показатели БЭА при произвольном сокращении в пределах физиологических норм. Рефлекторные ответы при кашле и напряжении мышц передней брюшной стенки значительно ослаблены. Отмечается отсутствие релаксации мышц тазового дна при натуживании.Interference EMG revealed a decrease in BEA parameters at rest; BEA indices with voluntary contraction within physiological norms. Reflex responses to coughing and muscle tension of the anterior abdominal wall are significantly weakened. There is a lack of relaxation of the pelvic floor muscles when straining.

При стимуляционной ЭМГ с помощью электрода Св. Марка (вагинально) зарегистрированы нормальные показатели латентности М-ответа справа и слева 2,4 мс и 1,9 мс, выявлена максимальная сила стимула.With stimulation EMG using St. Mark's electrode (vaginally), normal indicators of the latency of the M-response on the right and left of 2.4 ms and 1.9 ms were recorded, the maximum stimulus strength was revealed.

Затем в той же зоне регистрации в режиме стимуляции одиночными стимулами с нарастающей мощностью стимула от субмаксимальной до супрамаксимальной был зарегистрирован смешанный возвратно-рефлекторный ответ в виде позднего феномена справа с усредненной латентностью 31,5 мс, слева - с усредненной латентностью 25,3 мс. Однако, обращают на себя внимание пропуски рефлекторных ответов при одиночной стимуляции справа, что потребовало более четкой визуализации в режиме ритмической стимуляции.Then, in the same registration zone in the stimulation mode with single stimuli with increasing stimulus power from submaximal to supramaximal, a mixed reflex-reflex response in the form of a late phenomenon was recorded on the right with an average latency of 31.5 ms, on the left - with an average latency of 25.3 ms. However, attention is drawn to the omissions of reflex responses during single stimulation on the right, which required a clearer visualization in the rhythmic stimulation mode.

Следующим этапом в зоне с возможностью регистрации более высокой латентности в условиях ритмической стимуляции с частотой 1 Гц при супрамаксимальной мощности (в режиме F-волны) был зарегистрирован смешанный возвратно-рефлекторный ответ в виде позднего феномена. Справа его усредненная латентность составила 25,8 мс, слева - 25,2 мс.The next stage in the zone with the possibility of registering a higher latency under the conditions of rhythmic stimulation with a frequency of 1 Hz at supramaximal power (in the F-wave mode) was a mixed return-reflex response in the form of a late phenomenon. On the right, its average latency was 25.8 ms, on the left - 25.2 ms.

При электрической стимуляции зоны клитора у пациентки зарегистрирован бульбокавернозный рефлекс: справа - с несколько увеличенной латентностью 42,4 мс (латентность ответа непостоянная); слева - отчетливо с увеличенной латентностью 45,2 мс.During electrical stimulation of the clitoris zone, the patient had a bulbocavernosal reflex: on the right, with a slightly increased latency of 42.4 ms (response latency is variable); on the left - clearly with increased latency of 45.2 ms.

Далее зарегистрирован вызванный моторный ответ при расположении индуктора на уровне L1 - справа и слева с латентностью 5,5 мс.Further, the evoked motor response was recorded when the inductor was located at the L1 level - on the right and left with a latency of 5.5 ms.

Проведено исследование большеберцового нерва. Моторное проведение в пределах нормы, что, на наш взгляд, делает возможным использование тибиальной нейромодуляции для лечения пациентки.A study of the tibial nerve was carried out. The motor conduction is within normal limits, which, in our opinion, makes it possible to use tibial neuromodulation for the patient's treatment.

Таким образом, у пациентки с жалобами на запоры, НАС, отсутствие позывов на дефекацию, периодические боли в животе, чувство инородного тела в прямой кишке, отсутствие оргазмов при половом акте выявлено: а) ослабление тонической БЭА и рефлекторных ответов - по всей видимости, определяющие НАС и б) ЭМГ-признаки дисфункции МТД (отсутствие ингибирования БЭА при натуживании - признаки, определяющие клинику ФРД), в) отсутствие нарушения проведения возбуждения по дистальным отделам двигательных волокон полового нерва перед входом его в канал Алькока, г) сохранность смешанного возвратно-рефлекторного ответа (эфферентной иннервации), д) увеличение латентности БКР более 37,0-41,0 мс, что свидетельствует об изменении как афферентной, так и эфферентной иннервации МТД, е) получен вызванный моторный ответ (ВМО) с использованием магнитного стимулятора, определяющий сохранность полового нерва от места выхода его из межпозвонкового канала до терминальных ветвей, ж) выявлена сохранная функциональная активности большеберцового нерва, определяющая возможную эффективность проведения тибиальной нейромодуляции в качестве консервативной терапии при функциональных нарушениях МТД, з) и и) - нормальное время центральной моторной задержки при ТКМС для полового и тибиального нервов, свидетельствующее об отсутствии миелопатии.Thus, in a patient with complaints of constipation, NAS, lack of urge to defecate, recurrent abdominal pain, feeling of a foreign body in the rectum, lack of orgasms during intercourse, the following was revealed: a) weakening of tonic BEA and reflex responses - most likely, determining NAS and b) EMG signs of MTD dysfunction (the absence of BEA inhibition during straining are signs that determine the clinic of FRD), c) the absence of impaired conduction of excitation along the distal parts of the motor fibers of the pudendal nerve before it enters the Alcock canal, d) the preservation of the mixed return-reflex response (efferent innervation), e) an increase in BCC latency of more than 37.0-41.0 ms, which indicates a change in both afferent and efferent innervation of MTD, f) an evoked motor response (EMR) was obtained using a magnetic stimulator, which determines the safety pudendal nerve from the place of its exit from the intervertebral canal to the terminal branches, g) a preserved functional act was revealed tibial nerve activity, which determines the possible effectiveness of tibial neuromodulation as a conservative therapy for functional disorders of MTD, h) and i) - the normal time of central motor delay in TCMS for the pudendal and tibial nerves, indicating the absence of myelopathy.

В результате проведенного пробного курса консервативной реабилитации в объеме тибиальной нейромодуляции продолжительностью 10 дней у пациентки отмечается положительная динамика клинической картины недержания компонентов кишечного содержимого - 0 баллов по шкале Векснера; нормализация показателей давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении при сфинктерометрии.As a result of a trial course of conservative rehabilitation in the volume of tibial neuromodulation lasting 10 days, the patient has a positive dynamics of the clinical picture of incontinence of the components of intestinal contents - 0 points on the Wexner scale; normalization of pressure indicators in the anal canal at rest and during voluntary contraction with sphincterometry.

Пример 2.Example 2.

Пациентка А, 55 лет, предъявляет жалобы на недержание газов, помарки жидкого стула на белье, ощущение неполного опорожнения при каждой дефекации, эпизодически - недержание мочи при кашле. При детальном расспросе отмечает наличие болей в пояснице и периодически - в прямой кишке и анусе, также снижение чувствительности влагалища при половом акте и отсутствие оргазмов. Роды в анамнезе - двое. Диагноз: НАС. Синдром опущения промежности, ректоцеле. Недержание мочи.Patient A, 55 years old, complains of gas incontinence, blots of loose stools on linen, a feeling of incomplete emptying at each bowel movement, and occasionally urinary incontinence when coughing. With a detailed questioning, he notes the presence of pain in the lower back and periodically in the rectum and anus, as well as a decrease in the sensitivity of the vagina during intercourse and the absence of orgasms. History of childbirth - two. Diagnosis: NAS. Syndrome of prolapse of the perineum, rectocele. Urinary incontinence.

По данным дефекографии: опущение промежности в стадии компенсации мыщц тазового дна, переднее ректоцеле II степени, признаки внутренней ректальной инвагинации (время эвакуации - 45 с, остаточный объем - 30%, дефекация дробная). При анкетировании: шкала инконтиненции Векснера - 7 баллов, Система балльной оценки нарушений эвакуаторной функции толстой кишки (ГНЦК) - 8 баллов, Визуально-аналоговая шкала (оценка боли в прямой кишке и копчике) - 4 балла. Эвакуаторная проба - положиетельная. При HRAM выявлено снижение тонуса внутреннего анального сфинктера (с эпизодами кратковременного выраженного падения давления), манометрический паттерн III типа при натуживании, что было расценено как манометрические признаки функциональных расстройств дефекации III типа.According to defecography data: omission of the perineum at the stage of compensation of the pelvic floor muscles, anterior rectocele of the II degree, signs of internal rectal intussusception (evacuation time - 45 s, residual volume - 30%, fractional defecation). When questioning: Wexner incontinence scale - 7 points, Scoring system for violations of the evacuation function of the colon (SCC) - 8 points, Visual analogue scale (assessment of pain in the rectum and coccyx) - 4 points. Evacuation test - positive. HRAM revealed a decrease in the tone of the internal anal sphincter (with episodes of short-term pronounced pressure drop), type III manometric pattern during straining, which was regarded as manometric signs of type III functional defecation disorders.

По данным сфинктерометрии среднее давление в анальном канале в покое 30 мм рт.ст., максимальное давление в анальном канале при волевом сокращении 98 мм рт.ст. (функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки по манометрическим признакам соответствует недостаточности анального сфинктера II степени).According to sphincterometry data, the average pressure in the anal canal at rest is 30 mm Hg, the maximum pressure in the anal canal during voluntary contraction is 98 mm Hg. (The functional state of the obturator apparatus of the rectum by manometric signs corresponds to the insufficiency of the anal sphincter II degree).

Пациентке выполнили нейрофизиологическое исследование. При интерференционной ЭМГ выявлено значительное снижение показателей БЭА в покое и при произвольном сокращении. Рефлекторные ответы: при кашле практически отсутствует, при напряжении мышц передней брюшной стенки - ослаблен. Отмечается отсутствие релаксации мышц тазового дна при натуживании.The patient underwent neurophysiological examination. Interference EMG revealed a significant decrease in BEA parameters at rest and during voluntary contraction. Reflex responses: when coughing is practically absent, when the muscles of the anterior abdominal wall are strained, it is weakened. There is a lack of relaxation of the pelvic floor muscles when straining.

При стимуляционной ЭМГ с помощью электрода Св. Марка (вагинально) показатели латентности М-ответа справа и слева в пределах физиологических норм - 2,5 мс, выявлена максимальная сила стимула.With stimulation EMG using the St. Mark's electrode (vaginally), the latency indicators of the M-response on the right and left within the physiological norms - 2.5 ms, the maximum stimulus strength was revealed.

Затем в той же зоне регистрации в режиме стимуляции одиночными стимулами с нарастающей мощностью стимула от субмаксимальной до супрамаксимальной была предпринята попытка зарегистрировать смешанный возвратно-рефлекторный ответ в виде позднего феномена - ответ справа и слева отсутствует несмотря на нормальную латентность М-ответа.Then, in the same registration zone in the stimulation mode with single stimuli with increasing stimulus power from submaximal to supramaximal, an attempt was made to register a mixed return-reflex response in the form of a late phenomenon - there is no response on the right and left despite the normal latency of the M response.

Затем в зоне с возможностью регистрации более высокой латентности в условиях ритмической стимуляции с частотой 1 Гц при супрамаксимальной мощности (в режиме F-волны) справа и слева зарегистрированы отчетливые по форме смешанные возвратно-рефлекторный ответы в виде позднего феномена с латентностями 31,9 и 29,6 мс, соответственно.Then, in the zone with the possibility of registering a higher latency in conditions of rhythmic stimulation with a frequency of 1 Hz at supramaximal power (in the F-wave mode) on the right and left, distinctly shaped mixed return-reflex responses were recorded in the form of a late phenomenon with latencies of 31.9 and 29 , 6 ms, respectively.

При электрической стимуляции зоны клитора у пациентки зарегистрирован бульбокавернозный рефлекс: справа и слева с увеличенной латентностью до 63,8 мс и 56,2 мс, соответственно.With electrical stimulation of the clitoris zone, the patient had a bulbocavernous reflex: on the right and on the left with increased latency up to 63.8 ms and 56.2 ms, respectively.

Далее зарегистрирован вызванный моторный ответ при расположении индуктора на уровне L1 - справа с латентностью 5,7 мс, слева 5,4 мс.Further, the evoked motor response was recorded when the inductor was located at the L1 level - on the right with a latency of 5.7 ms, on the left - 5.4 ms.

Таким образом, у пациентки с жалобами на недержание жидких и газообразных компонентов стула, ощущение неполного опорожнения, недержание мочи, болями в пояснице и прямой кишке, снижением чувствительности влагалища выявлено: а) ослабление тонической и произвольной БЭА и рефлекторного ответа при кашле, определяющие НАС и б) ЭМГ-признаки дисфункции МТД (отсутствие ингибирования БЭА при натуживании - признаки, определяющие клинику ФРД), в) сохранность М-ответа, г) отсутствие смешанного возвратно-рефлекторного ответа при стимуляции одиночными импульсами и его появление в режиме ритмической стимуляции (что можно расценивать как диагностический маркер нарушения иннервации по n.pudendus), д) увеличение латентности БКР более 37,0-41,0 мс, что свидетельствует об изменении как афферентной, так и эфферентной иннервации МТД, е) наличие вызванного моторного ответа (ВМО) при использовании магнитной стимуляции, определяющего сохранность полового нерва от места его выхода до терминальных ветвей, ж) сохранная функциональная активности большеберцового нерва, определяющая возможную эффективность проведения тибиальной нейромодуляции в качестве консервативной терапии при функциональных нарушениях МТД, з) и и) - нормальное время центральной моторной задержки при ТКМС для полового и тибиального нервов, свидетельствующее об отсутствии миелопатии.Thus, in a patient with complaints of incontinence of liquid and gaseous stool components, a feeling of incomplete emptying, urinary incontinence, pain in the lower back and rectum, a decrease in vaginal sensitivity, the following was revealed: a) weakening of the tonic and voluntary BEA and the reflex response to coughing, which determine NAS and b) EMG signs of MTD dysfunction (no inhibition of BEA during straining - signs that determine the clinic of FRD), c) preservation of the M-response, d) the absence of a mixed reflex-reflex response upon stimulation with single impulses and its appearance in the rhythmic stimulation mode (which can regarded as a diagnostic marker of innervation disorders according to n.pudendus), e) an increase in the latency of BCC more than 37.0-41.0 ms, which indicates a change in both afferent and efferent innervation of MTD, f) the presence of an evoked motor response (EMR) in the use of magnetic stimulation, which determines the preservation of the pudendal nerve from its exit to the terminal branches, g) preserves This functional activity of the tibial nerve, which determines the possible effectiveness of tibial neuromodulation as a conservative therapy for functional disorders of MTD, h) and i) is the normal time of central motor delay in TCMS for the pudendal and tibial nerves, indicating the absence of myelopathy.

Следует обратить внимание, что отсутствие смешанного возвратно-рефлекторного ответа в режиме регистрации одиночной стимуляции и его появление в режиме ритмической стимуляции предполагает обязательное полное обследование пациентов для дифференцированной и эффективной диагностики нарушений афферентного пути проведения при нейропатии полового нерва.It should be noted that the absence of a mixed reflex-reflex response in the single stimulation recording mode and its appearance in the rhythmic stimulation mode presupposes a mandatory complete examination of patients for the differentiated and effective diagnosis of afferent conduction pathway disorders in pudendal neuropathy.

В результате проведенного пробного курса консервативной реабилитации в объеме тибиальной нейромодуляции продолжительностью 10 дней у пациентки отмечается уменьшение количества баллов до 5 по шкале Векснера; положительная динамика показателей давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении при сфинктерометрии до 34 мм рт.ст. и 100 мм рт.ст. (НАС II степени).As a result of a trial course of conservative rehabilitation in the volume of tibial neuromodulation lasting 10 days, the patient showed a decrease in the number of points to 5 on the Wexner scale; positive dynamics of pressure indicators in the anal canal at rest and during voluntary contraction with sphincterometry up to 34 mm Hg. and 100 mm Hg. (NAS II degree).

ЛитератураLiterature

1. Фоменко О.Ю. Механизмы нарушения эвакуаторной и удерживающей функции при заболеваниях прямой кишки и направления патогенетически обоснованной диагностики и терапии. Дисс.д.м.н. - 2018. - С.257.1. Fomenko O.Yu. Mechanisms of violation of the evacuation and retention function in diseases of the rectum and directions of pathogenetically based diagnostics and therapy. Diss.d.m.s. - 2018 .-- p. 257.

1.1 Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А., Порядин Г.В., Титов А.Ю., Козлов В.Α., Белоусова С.В. Первый опыт применения экстракорпоральной магнитной стимуляции в лечении недостаточности анального сфинктера. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2018. - 62(2). - с. 98-106.1.1 Fomenko O.Yu., Shelygin Yu.A., Poryadin G.V., Titov A.Yu., Kozlov V.Yu., Belousova S.V. The first experience of using extracorporeal magnetic stimulation in the treatment of anal sphincter insufficiency. Pathological physiology and experimental therapy. - 2018 .-- 62 (2). - from. 98-106.

2. Contreras Ortiz О., Bertotti А.С.,

J.D. Pudendal reflexes in women with pelvic floor disorders. Zentralbl Gynakol. 1994; 116(10): 561-565.2. Contreras Ortiz O., Bertotti A.S.,

JD Pudendal reflexes in women with pelvic floor disorders. Zentralbl Gynakol. 1994; 116 (10): 561-565.

3. Contreras Ortiz O., Bertotti A.C.,

J.D. [Deep pudendal reflex]. [Article in Spanish] Medicina(B Aires). 1994; 54(5 Pt 1): 407-410.3. Contreras Ortiz O., Bertotti AC,

JD [Deep pudendal reflex]. [Article in Spanish] Medicina (B Aires). 1994; 54 (5 Pt 1): 407-410.

4. Contreras Ortiz O., Bertotti A.C.,

J.D. Female Pelvic Floor Reflex Responses. Int Urogynecol J (1994); 5: 278-2824. Contreras Ortiz O., Bertotti AC,

JD Female Pelvic Floor Reflex Responses. Int Urogynecol J (1994); 5: 278-282

5. Contreras Ortiz O., Coya

F. Dynamic assessment of pelvic floor function in women using the intravaginal device test. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1996; 7(6): 317-320.5. Contreras Ortiz O., Coya

F. Dynamic assessment of pelvic floor function in women using the intravaginal device test. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1996; 7 (6): 317-320.

6. Фролов C.A., Титов А.Ю., Костарев И.В., Полетов Н.Н., Джанаев Ю.А. Тибиальная нейромодуляция в лечении больных с различными формами недостаточности анального сфинктера. Колопроктология. - 2013. - 2(44). - 37-43.6. Frolov C.A., Titov A.Yu., Kostarev I.V., Poletov N.N., Dzhanaev Yu.A. Tibial neuromodulation in the treatment of patients with various forms of anal sphincter insufficiency. Coloproctology. - 2013 .-- 2 (44). - 37-43.

7. Шелыгин Ю.А., Фоменко О.Ю., Титов А.Ю., Берсенева Е.А., Мудров Α.Α., Белоусова С.В. Сфинктерометрическая градация недостаточности анального сфинктера. Колопроктология, 2016, - 4(58) - С.54-59.7. Shelygin Yu.A., Fomenko O.Yu., Titov A.Yu., Berseneva E.A., Mudrov Α.Α., Belousova S.V. Sphincterometric grading of anal sphincter insufficiency. Coloproctology, 2016, - 4 (58) - S.54-59.

8. Фоменко О.Ю., Титов А.Ю., Мудров Α.Α., Белоусова С.В., Егорова Д.В., Некрасов М.А. Алгоритмы нейрофизиологических исследований в диагностике функционального состояния мышц тазового дна. Научно-практический журнал Вестник клинической нейрофизиологии. 2016; специальный выпуск; ISSN 2409-9171:48-49.8. Fomenko O.Yu., Titov A.Yu., Mudrov Α.Α., Belousova S.V., Egorova D.V., Nekrasov M.A. Algorithms for neurophysiological studies in the diagnosis of the functional state of the pelvic floor muscles. Scientific and practical journal Bulletin of Clinical Neurophysiology. 2016; special issue; ISSN 2409-9171: 48-49.

9. Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А., Попов Α.Α., Порядин Г.В., Титов А.Ю., Берсенева Е.А., Мудров Α.Α., Белоусова С.В. Функциональное состояние мышц тазового дна у больных ректоцеле. Российский вестник акушера-гинеколога. - 2017. - 17(3). - С.43-48.9. Fomenko O.Yu., Shelygin Yu.A., Popov Α.Α., Poryadin G.V., Titov A.Yu., Berseneva E.A., Mudrov Α.Α., Belousova S.V. The functional state of the pelvic floor muscles in patients with rectocele. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. - 2017 .-- 17 (3). - S.43-48.

10. Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А, Порядин Г.В., Титов А.Ю., Пономаренко Α.Α., Мудров А.А., Белоусова С.В. Функциональное состояние мышц тазового дна у пациентов с синдромом обструктивной дефекации. Колопроктология. - 2017. - 2(60). - с. 55-61.10. Fomenko O.Yu., Shelygin Yu.A., Poryadin GV, Titov A.Yu., Ponomarenko Α.Α., Mudrov AA, Belousova SV. The functional state of the pelvic floor muscles in patients with obstructive defecation syndrome. Coloproctology. - 2017 .-- 2 (60). - from. 55-61.

11. Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А., Порядин Г.В., Титов А.Ю., Берсенева Е.А., Мудров Α.Α., Белоусова С.В. Утомляемость мышц наружного анального сфинктера у пациентов с анальной инконтиненцией. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2017. - 3(61). - С.69-75.11. Fomenko O.Yu., Shelygin Yu.A., Poryadin G.V., Titov A.Yu., Berseneva E.A., Mudrov Α.Α., Belousova S.V. Fatigue of the muscles of the external anal sphincter in patients with anal incontinence. Pathological physiology and experimental therapy. - 2017. - 3 (61). - S.69-75.

12. Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А.. Титов А.Ю., Белоусова С.В. Нормативные показатели функционального состояния мышц запирательного аппарата прямой кишки по данным нейрофизиологического исследования. Нервно-мышечные болезни. - 2017. - 7. - С.39-43.12. Fomenko O.Yu., Shelygin Yu.A. Titov A.Yu., Belousova S.V. Standard indicators of the functional state of the muscles of the obturator apparatus of the rectum according to neurophysiological research. Neuromuscular diseases. - 2017. - 7. - P.39-43.

13. Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А., Попов Α.Α., Козлов В.Α., Федоров Α.Α., Белоусова С.В., Ефремова Е.С Нарушение функции опорожнения у пациенток с пролапсом гениталий. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018; 18(5): 67-72 DOI: 10.17116/rosakush2018180516713. Fomenko O.Yu., Shelygin Yu.A., Popov Α.Α., Kozlov V.Α., Fedorov Α.Α., Belousova S.V., Efremova E.S. Impaired emptying function in patients with genital prolapse ... Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018; 18 (5): 67-72 DOI: 10.17116 / rosakush20181805167

14. Шелыгин Ю.А., Попов А.А., Фоменко О.Ю., Мудров Α.Α., Козлов В.Α., Федоров Α.Α., Белоусова С.В., Ефремова Е.С.Нарушение функции держания у пациенток с пролапсом гениталий. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018; 18(6): 62-66 DOI: 10.17116/rosakush2018180616214. Shelygin Yu.A., Popov A.A., Fomenko O.Yu., Mudrov Α.Α., Kozlov V.Α., Fedorov Α.Α., Belousova S.V., Efremova E.S. Violation holding functions in patients with genital prolapse. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018; 18 (6): 62-66 DOI: 10.17116 / rosakush20181806162

15. Jorge J.Μ., Wexner S.D., Ehrenpreis E.D., Nogueras J.J., Jagelman D.J. Does perineal descent correlate with pudendal neuropathy? Dis. Colon. Rectum. 1993; 1(36): 75-483.15. Jorge J.Μ., Wexner S.D., Ehrenpreis E.D., Nogueras J.J., Jagelman D.J. Does perineal descent correlate with pudendal neuropathy? Dis. Colon. Rectum. 1993; 1 (36): 75-483.

16. Olsen A.L., Ross M., Stansfield R.B., Kreiter С.Pelvic floor nerve conduction studies: establishing clinically relevant normative data. Am J Obstet Gynecol. - 2003; 189: 1114-1119.16. Olsen A.L., Ross M., Stansfield R.B., Kreiter C. Pelvic floor nerve conduction studies: establishing clinically relevant normative data. Am J Obstet Gynecol. - 2003; 189: 1114-1119.

Claims

A method for neurophysiological examination of the pelvic floor muscles (MTD) and rectal obturator apparatus (ZAPK), including the following steps:

a) carry out interference electromyography (EMG) using intraanal electrodes recording tonic and voluntary bioelectric activity (BEA) of the ZAPK muscles;

b) carry out straining tests with synchronous recording of BEA from the muscles of the anterior abdominal wall using surface electrodes and from the muscles of the external sphincter using intraanal electrodes;

characterized in that they additionally carry out:

c) stimulation EMG transvaginally or transrectally with the determination of the latent period of conduction of excitation along the distal part of the motor fibers n. pudendus using St. Mark's electrode on the right and on the left with registration of the M-response, determining the state of innervation in the distal part of the pudendal nerve before entering the Alcoca canal;

d) stimulation of a mixed return-reflex response from the pelvic floor muscles using St. Mark's electrodes on the right and left with registration of the M-response, with the repetition of stimulating signals both at submaximal, maximum and supramaximal power levels, and with rhythmic stimulation in the F- mode waves with registration of the response from the pelvic floor muscles;

e) determine the latency of the bulbocavernosal reflex (BKR), in which the St. Mark electrode is used as a recording electrode, which is placed vaginally or rectally, and annular penile electrodes are used as stimulating electrodes in men, and in women - bridge electrodes, which are placed vertically when clitoral stimulation;

f) determine the conduction of excitation along the entire length of the pudendal nerve from the place of its exit from the intervertebral canal to the terminal branches according to the evoked motor response (EMR) using a magnetic stimulator, using the St. Mark's electrode for registration, while the center of the inductor is located along the midline above the region projections of the spinous process of the L1 vertebra, record the response from the external anal sphincter and pelvic floor muscles, while to verify the correctness of the magnetic stimulation, a parallel recording of the BMO with the musculus abductor halluces (muscle abducting the big toe) innervated by the tibial nerve is used;

g) determine the functional activity of the tibial nerve by conducting stimulation EMG with the registration of the F-wave;

h) conduct transcranial magnetic stimulation (TCMS), recording sequentially the response from the external anal sphincter and pelvic floor muscles innervated by the pudendal nerve and from the musculus abductor halluces (muscle abducting the big toe) innervated by the tibial nerve;

i) determine the time of the central motor conduction for the genital and tibial nerves; all stages are carried out sequentially.