UA4969U - Спосіб хірургічного лікування ускладнених форм діабетичної ступні - Google Patents

Abstract

Спосіб хірургічного лікування ускладнених форм діабетичної ступні включає виконання розширеної некректомії або дистальної резекції ступні. Попередньо виконують селективну катетеризацію однієї з артерій, яка вибірково кровозабезпечує уражену нижню кінцівку, а потім рановий дефект або куксу укривають фібрин-колагеновою субстанцією Тахо-Комбом і проводять пролонговану внутрішньоартеріальну, дезагрегантну та антибіотикотерапію.

Description

Спосіб відноситься до медицини, а саме до хірургії їі може бути використаний в хірургічних відділеннях обласних, міських та районих лікарень.

Є відомий спосіб хірургічного лікування гнійно-некротичних ускладнень нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет з пластикою дефекту м'яких тканин після розширеної некректомії, або дистальної резекції ступні |Дрюк

М.Ф., Подпрятов С.Е., Лісовець В.В., Рогачова В.П. Особливості виникнення дефекту м'яких тканин стопи та перспективи його закриття у хворих на цукровий діабет // Клініч. хірургія. - 2001. - Ме8. - С. 14-16. шляхом етапного укриття мало інфікованих ділянок рани або обпілів кісток клаптями власної шкіри з підшкірною основою на дефект. Для покращення приживлення трансплантатів проводять внутрішньовенне введення дезагрегантів та антибіотиків.

Недоліками відомого способу є те, що закриття ранового дефекту м'яких тканин ступні здійснюється етапно тільки у 2095 випадків через 4-7 діб після операції, грануляції під клаптями в'ялі, або не утворюються. При цьому на фоні системної та місцевої антибактеріальної терапії одночасно очистити всю рану не вдається, тому виявляється вторинне нагоєння тканин після багатократних етапних некректомій, гній поширюється по міжфасціальних проміжках на гомілку, що зумовлювало у 1195 спостережень необхідність високої ампутації кінцівок.

Найбільш близьким за технічною суттєвістю способу, що заявляється, є спосіб застосування аутодермопластики в лікуванні рани при синдромі діабетичної ступні (Ляпіс М.О., Герасимчук П.О. Обгрунтування раннього застосування аутодермопластики в лікуванні рани при синдромі діабетичної стопи // Клін. хірургія. - 2002. - Ме4. - С. 61-62.|, коли після радикальної хірургічної обробки гнійно-некротичного вогнища, або поширеної некректомії рановий дефект укривають вільним клаптем шкіри на 2-3--тю добу після операції за відсутності прогресування гнійного запалення на фоні внутрішньовенної антибактеріальної та дезагрегантної терапії.

Недоліками відомого способу є то, що: 1) за 2-3 доби не вдається досягти одночасної бактеріального очищення всієї ранової поверхні, за цей час в умовах інфікованої рани під клаптями не відбувається росту грануляційної тканини; 2) системна внутрішньовенна терапія недостатньо впливає на місцеві процеси регенерації, васкуляризації та антибактеріального захисту великого ранового дефекту або кукси відіктнутої ступні; 3) при використанні невеликих перфорованих клаптів шкіри збільшується ризик вторинного інфікування, що зумовлює розповсюдження гнійно- некротичного запалення по фасціях, сухожилках та розтягненням кукси і в решні решт призводить до виконання високої ампутації нижньої кінцівки; 4) авторами взагалі не враховуються сприятливі властивості штучного ранового покриття біологічсими субстанціями для заживления ран на фоні цукрового діабету; 5) після операції не виключається загроза масивної дифузної кровотечі з ранової поверхні і умови для вторинного інфікування утвореної обширної рани; 6) не здійснюються місцеві умови для загоєння ран.

В основу корисної моделі запропоновано задачу щодо створення способу хірургічного лікування некротичного ураження діабетичної ступні, у якому забезпечується профілактика розповсюдження гнійно-некротичного процесу, зниження ризику виконання високої ампутації кінцівки шляхом утворення місцевого гемостатичного, бактеріозахисного та імуномодулюючого впливу на рановий процес за допомогою фібрин-колагенової субстанції

Тахо-Комбу на фоні внутрішньоартеріальної комплексної терапії у хворих на цукровий діабет після розширеної некректомії або дистальної резекції ступні.

Запропонована задача вирішується тим, що у способі хірургічного лікування ускладнених форм діабетичної ступні, що включає виконання розширеної некректомії, або дистальної резекції ступні, згідно корисної моделі, попередньо виконують селективну катетеризацію однієї з артерії, яка вибірково кровозабезпечує уражену нижню кінцівку, а потім рановий дефект або куксу укривають фібрин-колагеновою субстанцією Тахо-Комбом і проводять пролонговану внутрішньоартеріальну, дезагрегантну та антибіотикотерапію.

Новим у заявленому способі є те, що спочатку виконують катетеризацію артерії, котра вибірково кровозабезпечує уражену нижню кінцівку, а потім рановий дефект або куксу укривають біополімером Тахо-

Комбом та проводять пролонговану внутрішньоартеріальну, дезагреганту та антибіотикотерапію.

При хірургічному лікуванні нейропатично зміненої діабетичної ступні, ускладненої її некротичним ураженням, незважаючи на усунення основного декструктивного вогнища, виникає ряд ускладнень у ранньому післяопераційному періоді у формі поширення гнійно-деструктивного процесу на гомілку, що закінчується розвитком діабетичної гангрени і виконанням високої ампутації нижньої кінцівки. Це обумовлено тим, що на тлі нейропатії, порушеного тканинного обміну і інфікування тканин локально на місці утвореного ранового дефекту або кукси немає оптимальних умов для гемостазу, очищення та загоєння рани. З цього приводу ситуація вимагає раннього одномоментного укриття ранового дефекту, щоб звести до мінімуму дифузну кровотечу та ступінь ризику розповсюдження бактеріального виснаження рани. Така тактика дозволяє уникнути контамінації мікроорганізмів у рані та вторинного інфікування, оскільки в умовах анаеробного гліколізу на тлі порушення кровопостачання і зниження резистентності м'яких тканин до інфекції саме вона зумовлює високий ризик нагоєння рани.

Цим умовам відповідають різні ранові покриття. Найбільш перспективним з них є біополімер Тохо-Комб, котрий пропонується фірмою "Нікомед" в готовому вигляді у формі пластин розміром 9,5х4,5х0,5 см та 3х2,5х0,5 см. Препарат стерильний, призначений для негайного застосування і являє собою колагенову пластину, з нанесеними на неї ліофілізованими компонентами фібринового клею.

До складу 1см? пластини "Тахо-Комба" завтошки 0,5 см входять: 1,3-2,0 мг колагену із сухожилок коня, 4,7-6,7 мг ліофілізованого фібриногену людини, 1,5-2,5 МО тромбіну з крові вола, 0,055-0,087 Ш.Еишг.Ри апротиніну з легень вола та 7-26 мкг рибофлавіну, що забарвлює зклеюючу поверхню в жовтий колір.

Тахо-Комбу притамані такі властивості, що при контакті з повернею, яка кровоточить, активізуються фактори його клейового шару і тромбін перетворює фібриноген у фібрин, чим і обумовлюється остання фаза згортання крові та утворення фібринового згустку. Апротинін заппобігає передчасному фібринолізу плазміном. Колаген стимулює агрегацію тромбоцитів, тим самим посилює гемостатичний ефект.

Окремо від фізіологічного ефекту гемостазу субстанція має високу адгезивну здатність. Реакція полімеризації в клейовому шарі відбувається за 3-5 хвилин, після чого пластина препарату щільно з'єднується з тканинами.

Комбінація еластична, добре адаптується як на рівній, так і на бугристій поверхні, а механічна стабільність колагену забезпечує їх додатковий захист. Окрім гемостатичних особливостей та механічного укріплення тканин,

Тахо-Комб відрізняється від інших полімерних покрить тим, что наділений унікальними властивостями стимуляції ангіогенезу в підлеглих тканинах, він значно прискорює процеси репарації та регенерації.

З іншого боку, в зоні ураження необхідно збудувати сприятливі умови для антибактеріального захисту ксенотрансплантату та росту грануляційної тканини шляхом селективного введення лікарських засобів в артерію, котра вибірково кровозабезпечує уражену стопу.

Таким чином, під захистом внутрішньоартеріального впливу антибіотиків та дезагрегантів досягається ефективна біологічна тампонада ксенотрансплантатом дефекту тканин або кукси, коли, окрім бар'єрних функцій, здійснюється імуностимулюючий та регенераційний ефект.

Взагалі все це зупиняє поширення гнійно-некротичного процесу у диабетичній ступні, що сприяє профілактиці високої ампутації та збереженню нижньої кінцівки.

Спосіб реалізують у З етапи. Операцію проводять під перидуральною анестезією або внутрішньовенним наркозом.

На першому етапі виконують ретроградну катетеризацію нижньої надчеревної або спадної артерії коліна з гепариновою заглушкою.

Другий етап передбачує розширену некректомію або дистальну чи проксимальну резекцію ступні на рівні суглобів Лісфранку, Шарпу або за способом Шопара.

На третьому етапі на поверхню рани утвореного дефекту м'яких тканин або кукси ступні накладають фібрин- колагенову субстанцію Тахо-Комб в один шар без попереднього змочування, щільно притискають сухим марльовим тампоном протягом 3-х хвилин до ранової поверхні. Перед аплікацією оцінюють розмір ранової поверхні. Краї препарату на 1,5-2ом повинні перекривати неушкоджену тканину. Якщо рана менша за розмір пластини Тахо-Комбу, то стерильними ножицями досягають необхідного розміру. При більшій рановій поверхні накладають декілька пластин у вигляді черепиці. Під час притискання не можна пересувати пластину відносно рани, оскільки знижує гемостатичні властивості препарату. Видаляти стискуючий тампон необхідно повільно без ривка, утримуючи з одного краю препарат пінцетом, щоб не відірвати його від рани. У випадках рясної дифузної кровотечі може бути підтікання крові з-під краю препарату, що вказує на недостатній гемостаз. При цьому слід акуратно розітнути пластину скальпелем у місці передбаченої кровотечі і зверху накласти нову пластинку, повторивши момент щільної фіксації, що дозволяє досягти остаточного гемостазу.

Далі проводять пролонговану селективну внутрішньоартеріальну та дезагрегантну терапію. Катетер видаляють через 8-10 днів після операції. Згодом відбувається тракція країв рани та її вторинне загоєння під струпом на протязі 1,5-2 місяців, або проводять пластику рани розщепленим шкірним аутоклаптем або за методикою Тірша.

Наводимо приклад виконання способу.

Хворий Ч., 64 років, надійшов у хірургічне відділення з важкою формою цукрового діабету І! типу і нейропатичною формою синдрому діабетичної ступні, 4 стадією деструктивного процесу за Вагнером, сепсисом.

До гнійно- некротичного процесу втягнено ІМ палець правої ступні з формуванням глибокої плантарної флегмони.

Після добової передопераційної підготовки на тлі дезінтоксикаційної інфузійної терапії під перидуральною анестезією в правій здухвинній ділянці розсічено кожу та апоневроз прямого м'язу живота. Побіля його латерального краю виділена нижня підчеревна артерія, яка узята на держалки, надсічена і катетеризована підключичним катетером. У катетер уведено 20мл 0,2595 новокаїну з 5 тис. од. гепарину. Катетер виведений на передню черевну стінку через контрапертуру. Операційна рана ушита наглухо. На наступному етапі зроблена ампутація ІМ пальця з резекцією головки плюсневої кістки, розкрита флегмона, максимально висічені уражені тканини сухожилок згиначів та плантарного апоневрозу. На ранову поверхню кукси, яка кровоточить, накладено пластинку Тахо-Комбу розміром 20х15см. Фіксяція тампоном протягом 4 хвилини - кровотечі немає. Асептична пов'язка У післяопераційному періоді протягом 7 діб за допомогою інфузійного насосу ИП-2-50 внутрішньоартеріально повільно вводили антибіотики широкого спектру дії (клафоран, амікін, метрагіл) у добовому дозуванні. Паралельно призначали дезагреганти (трентал, флексітал, актовегін) і нейротропні препарати (берлітіон).

Післяопераційний період протікав гладко, нормалізувалася температура тіла, стабілізувалися показники рівня цукру крови на рівні 9,8 ммоль/л. Визначалися соковиті рожеві грануляції по периметру рани, тракція її країв, шкірна крайова епітелізація. Катетер з артерії видалено на 8 добу після операції. Остаточна епітелізація рани наступила протягом 1,5 місяцв. Збережено опорну функцію ноги.

Таким чином спосіб хірургічного лікування гнійно-некротичних уражень діабетичної ступні, що пропонується, забезпечує надійний гемостаз, виключає реінфекцію, стимулює загоєння рани, ти самим попереджає розповсюдження гнійно-некротичного процесу та знижує ризик високих ампутацій нижніх кінцівок.

Claims (1)

1. Спосіб хірургічного лікування ускладнених форм діабетичної ступні, що включає виконання розширеної некректомії або дистальної резекції ступні, який відрізняється тим, що попередньо виконують селективну катетеризацію однієї з артерій, яка вибірково кровозабезпечує уражену нижню кінцівку, а потім рановий дефект або куксу укривають фібрин-колагеновою субстанцією Тахо-Комбом 1 проводять пролонговану внутрішньоартеріальну, дезагрегантну та антибіотикотерапію.