TW202136298A

TW202136298A - 監測甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性之技術

Info

Publication number: TW202136298A
Application number: TW110105853A
Authority: TW
Inventors: 蒂芬妮Ｐ夸克
Original assignee: 愛爾蘭商普羅佘納生物科技有限公司
Priority date: 2020-02-20
Filing date: 2021-02-19
Publication date: 2021-10-01
Also published as: WO2021168156A1

Abstract

本發明提供了從受試者的體徵和/或症狀監測TTR澱粉樣變性的方法。本發明部分基於在患者調查組和臨床醫師調查組的基礎上確定幾個迄今未認識的體徵和/或症狀。體徵和/或症狀的改變可用於例如開始或修改治療方案。

Description

監測甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性之技術

相關申請的交叉引用

本申請與2020年2月20日提交的美國臨時申請第62/979,373號有關，所述臨時申請出於所有目的以引用的方式整體併入。序列表引用

以文件764PRV_SEQLST.txt編寫的序列表是63,094位元組，在2020年2月20日創建，並且在此以引用的方式併入。

本發明係有關於監測甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性之技術。

發明背景

許多疾病被認為是由疾病特異性蛋白質的異常折疊和聚集引起的。這些蛋白質可以積累成被稱為澱粉樣蛋白的病理診斷性積累物，其通過某些組織染色來可視化。澱粉樣蛋白被認為引發炎性反應，並對所涉及的組織具有多重負面後果。此外，較小的異常折疊蛋白質聚集體可能存在，並且發揮細胞毒作用。

甲狀腺素運載蛋白(TTR)是已知錯誤折疊並聚集(例如，經歷澱粉樣蛋白生成)的許多蛋白質之一。甲狀腺素運載蛋白介導的澱粉樣變性(ATTR)涵蓋兩種疾病形式：由突變或變體TTR錯誤折疊引起的家族性疾病，以及由野生型TTR的錯誤折疊和聚集引起的散發性非遺傳性疾病。TTR澱粉樣蛋白生成的過程可能引起神經系統和/或心臟以及其它組織的病理。

發明概要

本發明提供了一種控制患有甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性或具有甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性風險的受試者之治療的方法，其包括監測所述受試者的至少一個體徵和/或症狀，其中所述至少一個體徵或症狀包括乾眼症、口乾、頭痛或偏頭痛、肌肉痙攣、食慾不振、癲癇發作、中風、癡呆、胃腸道問題、體重增加、睡眠呼吸暫停、認知問題、心跳加快或心悸、跌倒或試圖站立時突然跌倒、大便失禁、充血性心力衰竭、克羅恩病(Crohn's disease)和營養不良中的至少一個；並基於監測到的至少一個體徵或症狀開始或修改至少一些受試者的治療方案。任選地，監測包括在開始或修改至少一些受試者的治療方案之前和之後確定受試者的至少一個體徵或症狀。任選地，治療方案包括施用與TTR特異性結合的抗體。任選地，所述抗體減少TTR的沉積物。任選地，監測對至少五個體徵和/或症狀進行監測。任選地，監測對所有的體徵和/或症狀進行監測。

任選地，監測還監測選自以下的一個或多個體徵和/或症狀：疲勞；呼吸急促；頭暈或暈厥；胸痛；睡眠障礙；腳或腿的疼痛、麻木或刺痛；手或手臂的疼痛、麻木或刺痛；對溫度的敏感性喪失；腿或腳踝腫脹；肌肉無力或力量喪失；疼痛；腕隧道症候群；進食時迅速感到飽脹；噁心；嘔吐；體重減輕；腹瀉；便秘；尿失禁；視力模糊；性功能障礙，包括勃起功能障礙、陰道疼痛或乾澀、性慾減退或其它性功能障礙；血尿；椎管狹窄；壓力；焦慮；抑鬱和對酒精敏感。任選地，監測還監測至少5、10、15、20、25個或所有的體徵和/或症狀。

任選地，所述方法還包括由所監測的體徵和/或症狀計算受試者病狀的指數。任選地，監測還確定對受試者日常生活影響最大的所監測的體徵和/或症狀的子集。任選地，監測還確定所監測的體徵和/或症狀的嚴重程度。任選地，監測還確定所監測的體徵和/或症狀的頻率。任選地，治療方案的開始或修改是基於受試者的指數相對於一個或多個參考值的值。任選地，監測是每週、每月、每季度、每六個月或每年進行一次。任選地，當指數等於或超過患有TTR澱粉樣變性的受試者的參考值時，開始治療方案。任選地，當指數與對照受試者的值相差至少兩個標準差時，開始治療方案。任選地，受試者患有TTR澱粉樣變性，接受包含針對TTR的抗體的治療方案，並基於監測來修改治療方案。任選地，基於監測來修改抗體的施用劑量或頻率。任選地，受試者患有TTR澱粉樣變性或具有TTR澱粉樣變性風險，並基於監測開始包含針對TTR的抗體的治療方案。任選地，受試者患有TTR澱粉樣變性，並且正在接受除針對TTR的抗體以外的治療方案，其中基於監測停止治療方案並替換為包含針對TTR的抗體的治療方案。任選地，受試者通過血液中TTR沉積物的存在或TTR位準而診斷為具有TTR澱粉樣變性。任選地，TTR澱粉樣變性的診斷還基於編碼TTR的基因中的遺傳突變。

本發明還提供了一種治療患有甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性或具有甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性風險的受試者的方法，其包括向所述受試者施用與TTR特異性結合的抗體，其中監測所述受試者的體徵和/或症狀，並且所述體徵和/或症狀包括乾眼症、口乾、頭痛或偏頭痛、肌肉痙攣、食慾不振、癲癇發作、中風、癡呆、胃腸道問題、體重增加、睡眠呼吸暫停、認知問題、心跳加快或心悸、跌倒或試圖站立時突然跌倒、大便失禁、充血性心力衰竭、克羅恩病和營養不良中的至少一個；並基於症狀開始或修改所述受試者的治療方案。

本發明還提供了一種治療患有甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性或具有甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性風險的受試者的方法，其包括向所述受試者施用與TTR特異性結合的抗體，並從所述受試者的體徵和/或症狀監測所述受試者對施用的反應，其中所述體徵和/或症狀包括乾眼症、口乾、頭痛或偏頭痛、肌肉痙攣、食慾不振、癲癇發作、中風、癡呆、胃腸道問題、體重增加、睡眠呼吸暫停、認知問題、心跳加快或心悸、跌倒或試圖站立時突然跌倒、大便失禁、充血性心力衰竭、克羅恩病和營養不良中的至少一個。

本發明還提供了一種監測患有甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性或具有甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性風險並接受與TTR特異性結合的抗體以治療或預防澱粉樣變性的受試者的方法，所述方法包括監測所述受試者的體徵和/或症狀，其中所述體徵和/或症狀包括乾眼症、口乾、頭痛或偏頭痛、肌肉痙攣、食慾不振、癲癇發作、中風、癡呆、胃腸道問題、體重增加、睡眠呼吸暫停、認知問題、心跳加快或心悸、跌倒或試圖站立時突然跌倒、大便失禁、充血性心力衰竭、克羅恩病和營養不良中的至少一個。

本發明還提供了一種控制患有甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性或具有甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性風險的受試者之治療的方法，其包括監測所述受試者的體徵和/或症狀，其中所述體徵和/或症狀包括乾眼症、口乾、頭痛或偏頭痛、肌肉痙攣、食慾不振、癲癇發作、中風、癡呆、胃腸道問題、體重增加、睡眠呼吸暫停、認知問題、心跳加快或心悸、跌倒或試圖站立時突然跌倒、大便失禁、充血性心力衰竭、克羅恩病和營養不良中的至少一個；並基於症狀開始或修改所述受試者的治療方案。任選地，監測包括在開始或修改治療方案之前和之後確定受試者的體徵和/或症狀。任選地，治療方案包括施用與TTR特異性結合的抗體。任選地，所述抗體減少TTR的沉積物。任選地，監測對至少五個體徵和/或症狀進行監測。任選地，監測對所有的體徵和/或症狀進行監測。

任選地，監測還監測選自以下的一個或多個體徵和/或症狀：疲勞；呼吸急促；頭暈或暈厥；胸痛；睡眠障礙；腳或腿的疼痛、麻木或刺痛；手或手臂的疼痛、麻木或刺痛；對溫度的敏感性喪失；腿或腳踝腫脹；肌肉無力或力量喪失；疼痛；腕隧道症候群；進食時迅速感到飽脹；噁心；嘔吐；體重減輕；腹瀉；便秘；尿失禁；視力模糊；性功能障礙，包括勃起功能障礙、陰道疼痛或乾澀、性慾減退或其它性功能障礙；血尿；椎管狹窄；壓力；焦慮；抑鬱和對酒精敏感。任選地，監測還監測至少5、10、15、20、25個或所有的體徵和/或症狀。任選地，所述方法還包括由所監測的體徵和/或症狀計算受試者病狀的指數。

任選地，監測還確定對受試者日常生活影響最大的所監測的體徵和/或症狀的子集。任選地，監測還確定所監測的體徵和/或症狀的嚴重程度。任選地，監測還確定所監測的體徵和/或症狀的頻率。任選地，治療方案的開始或修改是基於受試者的指數相對於一個或多個參考值的值。任選地，監測是每週、每月、每季度、每六個月或每年進行一次。任選地，當指數等於或超過患有TTR澱粉樣變性的受試者的參考值時，開始治療方案。任選地，當指數與對照受試者的值相差至少兩個標準差時，開始治療方案。任選地，受試者患有TTR澱粉樣變性，接受包含針對TTR的抗體的治療方案，並基於監測來修改治療方案。任選地，基於監測來修改抗體的施用劑量或頻率。

任選地，受試者患有TTR澱粉樣變性或具有TTR澱粉樣變性風險，並基於監測開始包含針對TTR的抗體的治療方案。任選地，其中受試者患有TTR澱粉樣變性，並且正在接受除針對TTR的抗體以外的治療方案，其中基於監測停止治療方案並替換為包含針對TTR的抗體的治療方案。任選地，受試者通過血液中TTR沉積物的存在或TTR位準而診斷為具有TTR澱粉樣變性。任選地，TTR澱粉樣變性的診斷還基於編碼TTR的基因中的遺傳突變。

序列簡要說明

SEQ ID NO: 1列出具有信號肽的小鼠18C5抗體的重鏈可變區的胺基酸序列。

SEQ ID NO:2列出編碼具有信號肽的小鼠18C5抗體的重鏈可變區的核酸序列。

SEQ ID NO:3列出具有信號肽的小鼠18C5抗體的輕鏈可變區的胺基酸序列。

SEQ ID NO:4列出編碼具有信號肽的小鼠18C5抗體的輕鏈可變區的核酸序列。

SEQ ID NO:5列出小鼠18C5抗體的Kabat/Chothia複合物CDR-H1的胺基酸序列。

SEQ ID NO:6列出編碼小鼠18C5抗體的Kabat/Chothia複合物CDR-H1的核酸序列。

SEQ ID NO:7列出小鼠18C5抗體的Kabat/Chothia複合物CDR-H2的胺基酸序列。

SEQ ID NO:8列出編碼小鼠18C5抗體的Kabat/Chothia複合物CDR-H2的核酸序列。

SEQ ID NO:9列出小鼠18C5抗體的Kabat/Chothia複合物CDR-H3的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 10列出編碼小鼠18C5抗體的Kabat/Chothia複合物CDR-H3的核酸序列。

SEQ ID NO: 11列出小鼠18C5抗體的Kabat/Chothia複合物CDR-L1的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 12列出編碼小鼠18C5抗體的Kabat/Chothia複合物CDR-L1的核酸序列。

SEQ ID NO: 13列出小鼠18C5抗體的Kabat/Chothia複合物CDR-L2的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 14列出編碼小鼠18C5抗體的Kabat/Chothia複合物CDR-L2的核酸序列。

SEQ ID NO: 15列出小鼠18C5抗體的Kabat/Chothia複合物CDR-L3的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 16列出編碼小鼠18C5抗體的Kabat/Chothia複合物CDR-L3的核酸序列。

SEQ ID NO: 17列出嵌合18C5重鏈恆定區(人IgG1)的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 18列出編碼嵌合18C5重鏈恆定區(人IgG1)的胺基酸序列的核酸序列。

SEQ ID NO: 19列出嵌合18C5輕鏈恆定區(人κ)的胺基酸序列。

SEQ ID NO:20列出編碼嵌合18C5輕鏈恆定區(人κ)的胺基酸序列的核酸序列。

SEQ ID NO:21列出示例性IgG1重鏈恆定區的胺基酸序列。

SEQ ID NO:22列出示例性IgG1 G1m3重鏈恆定區的胺基酸序列。

SEQ ID NO:23列出示例性IgG1 G1m3重鏈恆定區的胺基酸序列。

SEQ ID NO:24列出具有N端精胺酸的示例性輕鏈恆定區的胺基酸序列。

SEQ ID NO:25列出沒有N端精胺酸的示例性輕鏈恆定區的胺基酸序列。

SEQ ID NO:26列出登錄號P02766.1 (UniProt)中列出的人甲狀腺素運載蛋白的胺基酸序列。

SEQ ID NO:27列出登錄號AAB35639.1 (GenBank)中列出的人甲狀腺素運載蛋白的胺基酸序列。

SEQ ID NO:28列出登錄號AAB35640.1 (GenBank)中列出的人甲狀腺素運載蛋白的胺基酸序列。

SEQ ID NO:29列出登錄號和ABI63351.1 (GenBank)中列出的人甲狀腺素運載蛋白的胺基酸序列。

SEQ ID NO:30列出人甲狀腺素運載蛋白的殘基101-109的胺基酸序列。

SEQ ID NO:31列出人甲狀腺素運載蛋白的殘基87-127的胺基酸序列。

SEQ ID NO:32列出編碼示例性IgG1 G1m3重鏈恆定區的核酸序列。

SEQ ID NO:33列出編碼具有C端精胺酸的示例性輕鏈恆定區的核酸序列。

SEQ ID NO:34列出編碼沒有C端精胺酸的示例性輕鏈恆定區的核酸序列。

SEQ ID NO:35列出重鏈恆定區信號肽的胺基酸序列。

SEQ ID NO:36列出編碼重鏈恆定區信號肽的核酸序列。

SEQ ID NO:37列出輕鏈恆定區信號肽的胺基酸序列。

SEQ ID NO:38列出編碼輕鏈恆定區信號肽的核酸序列。

SEQ ID NO: 39列出抗體14G8的Kabat CDR-H1的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 40列出抗體14G8的Kabat CDR-H2的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 41列出抗體14G8的Kabat CDR-H3的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 42列出抗體14G8的Kabat CDR-L1的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 43列出抗體14G8的Kabat CDR-L2的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 44列出抗體14G8的Kabat CDR-L3的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 45列出抗體5A1的表位的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 46列出抗體5A1的Kabat CDR-H1的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 47列出抗體5A1的Kabat CDR-H2的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 48列出抗體5A1的Kabat CDR-H3的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 49列出抗體5A1的Kabat CDR-L1的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 50列出抗體5A1的Kabat CDR-L2的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 51列出抗體5A1的Kabat CDR-L3的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 52列出抗體6C1的Kabat CDR-H1的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 53列出抗體6C1的Kabat CDR-H2的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 54列出抗體6C1的Kabat CDR-H3的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 55列出抗體6C1的Kabat CDR-L1的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 56列出抗體6C1的Kabat CDR-L2的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 57列出抗體6C1的Kabat CDR-L3的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 58列出抗體AD7F6的VH區的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 59列出抗體AD7F6的VL區的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 60列出抗體RT24的CDR-H1的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 61列出抗體RT24的CDR-H2的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 62列出抗體RT24的CDR-H3的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 63列出抗體RT24的CDR-L1的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 64列出抗體RT24的CDR-L2的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 65列出抗體RT24的CDR-L3的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 66列出抗體NI-301.35G11的CDR-H1的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 67列出抗體NI-301.35G11的CDR-H2的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 68列出抗體NI-301.35G11的CDR-H3的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 69列出抗體NI-301.35G11的CDR-L1的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 70列出抗體NI-301.35G11的CDR-L2的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 71列出抗體NI-301.35G11的CDR-L3的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 72列出抗體MFD101、MDF102、MFD103、MFD105的表位的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 73列出抗體MFD107、MFD108、MFD109、MFD111的表位的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 74列出抗體MFD114的表位的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 75列出抗體9D5的Kabat CDR-H1的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 76列出抗體9D5的Kabat CDR-H2的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 77列出抗體9D5的Kabat CDR-H3的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 78列出抗體9D5的Kabat CDR-L1的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 79列出抗體9D5的Kabat CDR-L2的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 80列出抗體9D5的Kabat CDR-L3的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 81列出小鼠18C5抗體的成熟重鏈可變區的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 82列出鼠抗焦麩胺酸Aβ抗體Fab c#17，GenBank登錄號1212215935的重鏈可變區的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 83列出人源化Crenezumab Fab(CreneFab)PDB：5VZY，GenBank登錄號1229749875的重鏈可變區的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 84列出人種系序列IGHV3-48*01，GenBank登錄號1FN550289.1的重鏈可變區的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 85列出人源化18C5抗體hu18C5-VH_1的重鏈可變區的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 86列出人源化18C5抗體hu18C5-VH_2的重鏈可變區的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 87列出小鼠18C5抗體的成熟輕鏈可變區的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 88列出鼠抗焦麩胺酸Aβ抗體Fab c#17，GenBank登錄號1212215934的輕鏈可變區的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 89列出人源化Crenezumab Fab(CreneFab)PDB：5VZY，GenBank登錄號1229749876的輕鏈可變區的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 90列出人種系序列IGKV2-30*2，GenBank登錄號CAA77315的輕鏈可變區的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 91列出人源化18C5抗體hu18C5-VL_1的輕鏈可變區的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 92列出人源化18C5抗體hu18C5-VL_2的輕鏈可變區的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 93列出小鼠18C5抗體的Kabat CDR-H1的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 94列出小鼠18C5抗體的Chothia CDR-H1的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 95列出小鼠18C5抗體的Contact CDR-H1的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 96列出小鼠18C5抗體的Chothia CDR-H2的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 97列出小鼠18C5抗體的AbM CDR-H2的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 98列出小鼠18C5抗體的Contact CDR-H2的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 99列出小鼠18C5抗體的Contact CDR-H3的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 100列出小鼠18C5抗體的Contact CDR-L1的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 101列出小鼠18C5抗體的Contact CDR-L2的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 102列出小鼠18C5抗體的Contact CDR-L3的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 103列出小鼠9D5抗體的重鏈可變區的胺基酸序列。

SEQ ID NO: 104列出小鼠9D5抗體的輕鏈可變區的胺基酸序列。定義

單株抗體或其它生物實體通常以分離的形式提供。這意味著抗體或其它生物實體的純度通常為至少50% w/w，具有由其生產或純化產生的干擾蛋白質和其它污染物，但不排除以下可能性：單株抗體與過量的藥學上可接受的載劑或旨在促進其使用的其它媒介物組合。有時，單株抗體的純度為至少60%、70%、80%、90%、95%或99% w/w，具有來自生產或純化的干擾蛋白質和污染物。通常，分離的單株抗體或其它生物實體為其純化後剩餘的主要大分子物質。

抗體與其靶抗原的特異性結合意指至少10⁶ 、10⁷ 、10⁸ 、10⁹ 或10¹⁰ M^-1 的親和力。特異性結合的量級可檢測到較高，並且可與對至少一個無關靶標發生的非特異性結合區分開來。特異性結合的原因可為特定官能團之間的鍵或特定空間配合(例如，鎖和鑰匙型)的形成，而非特異性結合的原因通常為凡得瓦力。然而，特異性結合不一定暗示抗體結合一個且僅結合一個靶標。

鹼性抗體結構單元為次單元的四聚體。每個四聚體包括兩對相同的多肽鏈，每一對具有一個“輕”(約25 kDa)鏈和一個“重”鏈(約50-70 kDa)。每條鏈的胺基末端部分包括主要負責抗原識別的具有約100至110個或更多個胺基酸的可變區。此可變區最初表現連接至可切割信號肽。沒有信號肽的可變區有時被稱為成熟可變區。因此，例如，輕鏈成熟可變區意指沒有輕鏈信號肽的輕鏈可變區。每條鏈的羧基端部分限定主要負責效應物功能的恆定區。

輕鏈分類為κ或λ。重鏈分類為γ、μ、α、δ或ε，並分別將抗體的同種型定義為IgG、IgM、IgA、IgD和IgE。在輕鏈和重鏈內，可變區和恆定區通過具有約12個或更多個胺基酸的“J”區連接，其中重鏈還包括具有約10個或更多個胺基酸的“D”區。大體上參見，Fundamental Immunology , Paul, W.編,第2版 Raven Press, N.Y., 1989,第7章(出於所有目的以引用的方式整體併入)。

免疫球蛋白輕鏈或重鏈可變區(本文中還分別被稱為“輕鏈可變結構域”(“VL結構域”)或“重鏈可變結構域”(“VH結構域”))由被三個“互補決定區”或“CDR”中斷的“框架”區組成。框架區用於排列用於與抗原的表位特異性結合的CDR。CDR包含主要負責抗原結合的抗體的胺基酸殘基。從胺基端至羧基端，VL和VH結構域均包含以下框架(FR)和CDR區：FR1、CDR1、FR2、CDR2、FR3、CDR3和FR4。VL結構域的CDR1、2和3在本文中分別被稱為CDR-L1、CDR-L2和CDR-L3；VH結構域的CDR1、2和3在本文中分別被稱為CDR-H1、CDR-H2和CDR-H3。

胺基酸至每個VL和VH結構域的分配符合CDR的任何常規定義。常規定義包括Kabat定義(Kabat,Sequences of Proteins of Immunological Interest (National Institutes of Health, Bethesda, MD, 1987和1991)、Chothia定義(Chothia和Lesk,J. Mol. Biol. 196:901-917, 1987；Chothia等,Nature 342:878-883, 1989)；CDR-H1為Chothia和Kabat CDR的複合物的Chothia Kabat CDR複合物；牛津分子抗體建模軟體所用的AbM定義；以及Martin等(bioinfo.org.uk/abs)的contact定義(參見表1)。Kabat提供廣泛使用的編號慣例(Kabat編號)，在所述編號慣例中不同重鏈之間或不同輕鏈之間的相應殘基被分配相同的數字。當據稱抗體包括某種CDR定義(例如Kabat)的CDR時，所述定義指定抗體中存在的CDR殘基(即，Kabat CDR)的最小數目。不排除也存在處於另一常規CDR定義內但處於指定定義之外的其它殘基。例如，除了其它可能性之外，包含由Kabat定義的CDR的抗體包括：CDR含有Kabat CDR殘基且不含其它CDR殘基的抗體，以及CDR H1為複合Chothia-Kabat CDR H1並且其它CDR含有Kabat CDR殘基且不含基於其它定義的另外CDR殘基的抗體。表1使用Kabat 編號的CDR 的常規定義

環	Kabat	Chothia	Chothia 和 Kabat 的複合物	AbM	Contact
L1	L24-L34	L24-L34	L24-L34	L24-L34	L30-L36
L2	L50-L56	L50-L56	L50-L56	L50-L56	L46-L55
L3	L89-L97	L89-L97	L89-L97	L89-L97	L89-L96
H1	H31-H35B	H26-H32..H34*	H26-H35B*	H26-H35B	H30-H35B
H2	H50-H65	H52-H56	H50-H65	H50-H58	H47-H58
H3	H95-H102	H95-H102	H95-H102	H95-H102	H93-H101

*Chothia的CDR-H1可在H32、H33或H34處結束(取決於環的長度)。這是因為Kabat編號方案將額外殘基置於35A和35B插入處，而Chothia編號將它們置於31A和31B處。如果H35A和H35B(Kabat編號)均不存在，則Chothia CDR-H1環在H32處結束。如果僅存在H35A，則在H33處結束。如果H35A和H35B均存在，則在H34處結束。

術語“抗體”包括完整抗體及其結合片段。通常，片段與其所來源的完整抗體競爭與靶標的特異性結合，所述靶標包括單獨重鏈、輕鏈Fab、Fab'、F(ab')₂ 、F(ab)c、Dab、奈米抗體和Fv。片段可通過重組DNA技術或通過完整免疫球蛋白的酶促或化學分離來產生。術語“抗體”還包括雙特異性抗體和/或人源化抗體。雙特異性或雙功能抗體是具有兩對不同重鏈/輕鏈和兩個不同結合位點的人工雜交抗體(參見，例如，Songsivilai和Lachmann,Clin. Exp. Immunol. , 79:315-321 (1990)；Kostelny等,J. Immunol. , 148:1547-53 (1992))。在一些雙特異性抗體中，兩個不同的重/輕鏈對包括人源化9D5重鏈/輕鏈對和對被9D5所結合的甲狀腺素運載蛋白的不同表位特異性的重鏈/輕鏈對。在一些雙特異性抗體中，兩個不同的重/輕鏈對包括人源化18C5重鏈/輕鏈對和對被18C5所結合的甲狀腺素運載蛋白的不同表位特異性的重鏈/輕鏈對。

在一些雙特異性抗體中，一個重鏈/輕鏈對是如以下所進一步公開的人源化9D5抗體或人源化18C5抗體，並且另一個重鏈/輕鏈對來自結合到血腦屏障上表現的受體的抗體，所述受體諸如胰島素受體、胰島素樣生長因子(IGF)受體、瘦蛋白受體或脂蛋白受體或轉鐵蛋白受體(Friden等,Proc. Natl. Acad. Sci. USA 88:4771-4775, 1991；Friden等,Science 259:373-377, 1993)。這種雙特異性抗體可通過受體介導的轉胞吞作用來轉移穿過血腦屏障。雙特異性抗體的腦攝取可通過工程化雙特異性抗體以降低其與血腦屏障受體的親和力來進一步增強。對受體的親和力降低導致在大腦中的分佈更廣(參見，例如，Atwal等,Sci. Trans. Med. 3, 84ra43, 2011；Yu等,Sci. Trans. Med. 3, 84ra44, 2011)。

示例性雙特異性抗體還可為：(1)雙重可變結構域抗體(DVD- Ig)，其中每個輕鏈和重鏈含有通過短肽鍵串聯的兩個可變結構域(Antibody Engineering, Springer Berlin Heidelberg (2010)中：Wu等, Generation and Characterization of a Dual Variable Domain Immunoglobulin (DVD-Ig™) Molecule)；(2)Tandab，其為兩個單鏈雙抗體的融合物，產生具有每個靶抗原的兩個結合位點的四價雙特異性抗體；(3)柔性抗體(flexibody)，其為scFv與產生多價分子的雙抗體的組合；(4)基於蛋白激酶A中的“二聚化和停靠結構域”的所謂“停靠和鎖定”分子，其在應用於Fab時可產生三價雙特異性結合蛋白，所述三價雙特異性結合蛋白由連接到不同Fab片段的兩個相同Fab片段組成；或(5)所謂的蠍子分子，其包含例如，與人Fc區兩端融合的兩個scFv。用於製備雙特異性抗體的平台的實例包括BiTE (Micromet)、DART (MacroGenics)、Fcab和Mab2 (F-star)、Fc工程化IgGl (Xencor)或DuoBody (基於Fab臂交換，Genmab)。

術語“表位”是指抗原上抗體所結合的位點。表位可由通過一種多種蛋白質的三級折疊來並置的連續胺基酸或不連續胺基酸來形成。由連續胺基酸形成的表位(也稱為線性表位)通常在暴露於變性溶劑時得以保持，而通過三級折疊形成的表位(也稱為構形表位)通常在用變性溶劑處理時失去。表位通常包括以獨特空間構形的至少3個並且更通常至少5個或8-10個胺基酸。確定表位的空間構形的方法包括例如x射線晶體學和二維核磁共振。參見，例如，Methods in Molecular Biology, 第66卷, Glenn E. Morris編(1996)中的表位作圖方案。表位可為線性的，諸如例如來自SEQ ID NO:26的2-5、3-5、3-9或5-9連續胺基酸的表位，包括例如SEQ ID NO:26的成熟區的殘基89-97內的兩個或更多個連續胺基酸。表位也可為構形表位，包括例如SEQ ID NO:26的成熟區的殘基89-97內的兩個或多個非連續的胺基酸區段。如果據稱抗體結合到甲狀腺素運載蛋白(TTR)(SEQ ID NO:26的成熟區)的胺基酸殘基89-97內的表位，例如，意指表位處於所列舉的胺基酸範圍內，包括定義範圍外部界限的那些範圍。不一定意指範圍內的每個胺基酸構成表位的一部分。因此，例如，除了SEQ ID NO:45的其它線性區段之外，或在構形表位的情況下，除了SEQ ID NO:45的其它非連續胺基酸區段之外，TTR的胺基酸殘基89-97內的表位還可以由SEQ ID NO:26的胺基酸89-97、89-96、90-97、89-95、90-96、91-97、89-94、90-95、91-96、92-97、89-93、90-94、91-95、92-96、93-97、89-92、90-93、91-94、92-95、93-96、94-97、89-91、90-92、91-93、92-94、93-95、94-96、95-97組成。表位可包括E89K和E89Q置換，E為野生型殘基)。

表位可為線性的，諸如例如來自SEQ ID NO:26的2-5、3-5、3-9或5-9連續胺基酸的表位，包括例如SEQ ID NO:26的成熟區的殘基101-109內的兩個或更多個連續胺基酸。表位也可為構形表位，包括例如SEQ ID NO:26的成熟區的殘基101-109內的兩個或多個非連續的胺基酸區段。如果據稱抗體結合到甲狀腺素運載蛋白(TTR)(SEQ ID NO:26的成熟區)的胺基酸殘基101-109內的表位，例如，意指表位處於所列舉的胺基酸範圍內，包括定義範圍外部界限的那些範圍。不一定意指範圍內的每個胺基酸構成表位的一部分。因此，例如，除了SEQ ID NO:30的其它線性區段之外，或在構形表位的情況下，除了SEQ ID NO:30的其它非連續胺基酸區段之外，TTR的胺基酸殘基101-109內的表位還可以由SEQ ID NO:26的胺基酸101-109、101-108、102-109、101-107、102-108、103-109、101-106、102-107、103-108、104-109、101-105、102-106、103-107、104-108、105-109、101-104、102-105、103-106、104-107、105-108、106-109、101-103、102-104、103-105、104-106、105-107、106-108、107-109、101-102、102-103、103-104、104-105、105-106、106-107、107-108或108-109組成。

識別相同表位或重疊表位的抗體可以在簡單的免疫測定來鑒定，所述免疫測定示出一種抗體與另一種抗體競爭結合到靶抗原的能力。抗體的表位還可由結合到它的抗原以鑒定contact殘基的抗體的X射線晶體學定義。可替代地，如果抗原中的減少或消除一種抗體的結合的所有胺基酸突變減少或消除另一種抗體的結合，那麼兩種抗體具有相同表位。如果減少或消除一種抗體的結合的一些胺基酸突變減少或消除另一種抗體的結合，那麼兩種抗體具有重疊表位。

抗體之間的競爭通過以下測定來測定，在所述測定中所測試的抗體抑制參考抗體與共同抗原的特異性結合(參見，例如，Junghans等,Cancer Res. 50:1495, 1990)。如果過量的測試抗體(例如，至少2x、5x、10x、20x或100x)如在競爭性結合測定中所測量將參考抗體的結合抑制至少50%，則測試抗體與參考抗體競爭。一些測試抗體將參考抗體的結合抑制至少75%、90%或99%。由競爭測定鑒定的抗體(競爭性抗體)包括結合到與參考抗體所結合的表位相同的表位的抗體，以及結合到相鄰表位的抗體，其所述相鄰表位足夠鄰近由參考抗體結合的表位以發生位阻。

關於結構甲狀腺素運載蛋白(TTR)的術語“天然”是指處於正常功能狀態的TTR(即，TTR四聚體)的正常折疊結構。因為TTR是它的呈天然折疊形式的四聚體，所以TTR的非天然形式包括例如錯誤折疊TTR四聚體、TTR單體、TTR的聚集形式和TTR的原纖維形式。TTR的非天然形式可包括包含野生型TTR胺基酸序列或突變的分子。

關於TTR的術語“錯誤折疊”是指TTR多肽單體或多聚體的二級結構和三級結構，並且指示多肽已經採用對於處於正常功能狀態的所述蛋白質不正常的構形。雖然TTR錯誤折疊可由蛋白質突變(例如缺失、置換或添加)引起，但野生型TTR蛋白還可能在疾病中錯誤折疊，暴露特定表位。

術語“藥學上可接受的”意指載劑、稀釋劑、賦形劑或輔助劑與製劑的其它成分相容，並且對其接受者基本上無害。

術語“受試者”和“患者”可互換使用，以包括接受預防性或治療性治療的人和其它哺乳動物受試者。

如果受試者具有至少一種已知的風險因素(例如遺傳、生物化學、家族史和情境暴露)，則個體處於疾病風險中，與沒有所述風險因素的個體相比，使具有所述風險因素的個體處於發展所述疾病統的統計學上顯著更大的風險中。

術語“生物樣品”是指在生物來源(例如人或哺乳動物受試者)內或可從所述生物來源獲得的生物材料樣品。此類樣品可為器官、胞器、組織、組織切片、體液、外周血、血漿、血清、細胞、諸如蛋白質和肽的分子以及來源於其的任何部分或組合。術語生物樣品還可以涵蓋由處理樣品而獲得的任何材料。獲得的材料可以包括細胞或其後代。生物樣品的處理可以涉及過濾、蒸餾、提取、濃縮、固定、干擾成分的失活等中的一種或多種。

術語“對照樣品”是指已知或疑似不包含單體、錯誤折疊、聚集或原纖維形式的甲狀腺素運載蛋白(TTR)(諸如呈TTR澱粉樣蛋白沉積物)的生物樣品。對照樣品可從未患有TTR澱粉樣變性或特定選擇的TTR澱粉樣變性類型的個體獲得。可替代地，對照樣品可自患有TTR澱粉樣變性或特定選擇的TTR澱粉樣變性類型的受試者獲得。此類樣品可與被認為包含TTR澱粉樣變性的生物樣品在相同的時機時或在不同的時機時獲得。生物樣品和對照樣品均可自相同組織(例如，含有TTR澱粉樣蛋白沉積物和周圍正常組織的組織切片)獲得。優選地，對照樣品基本上或完全由不含TTR澱粉樣蛋白沉積物的組織組成，並且可用於與被認為包含TTR澱粉樣蛋白沉積物的生物樣品進行比較。優選地，對照樣品中的組織與生物樣品中的組織(例如心臟中的心肌細胞)為相同類型。

術語“疾病”是指損害生理功能的任何異常病狀。所述術語廣泛地用於涵蓋生理功能受損的任何病症、疾病、異常、病理、病患、病狀或症候群，而與病因性質無關。

術語“症狀”是指由受試者可感知到的疾病的主觀證據，諸如改變的步態。“體徵”是指由醫師可觀察到的疾病的客觀證據。提到監測受試者的體徵和/或症狀可以通過監測一個體徵、多個體徵、一個症狀、多個症狀、一個體徵和一個症狀、多個體徵和多個症狀、一個體徵和多個症狀、多個體徵和一個症狀或任何其它組合來實現。本發明的實踐不一定需要對受試者特徵是否為體徵或症狀進行明確的分類。

出於將胺基酸置換分類為保守性或非保守性的目的，胺基酸分組如下：I組(疏水側鏈)：met、ala、val、leu、ile；II組(中性親水性側鏈)：asn、gln、cys、ser、thr；III組(酸性側鏈)：asp、glu；IV組(鹼性側鏈)：his、lys、arg；V組(影響鏈取向的殘基)：gly、pro；以及VI組(芳族側鏈)：trp、tyr、phe。保守性置換涉及相同類別胺基酸之間的置換。非保守性置換構成這些類別中的一種的成員與另一種的成員的交換。

序列同一性百分比用通過Kabat編號慣例最大程度上對齊的抗體序列來測定。對齊後，如果將主題抗體區(例如，重鏈或輕鏈的整個成熟可變區)與參考抗體的相同區比較，則主題抗體區與參考抗體區之間的序列同一性百分比為被主題抗體區和參考抗體區中相同胺基酸佔據的位置數除以兩個區的對齊位置的總數(缺口未進行計數)乘以100以轉化為百分比。

“包含”或“包括”一個或多個所列舉要素的組成物或方法可包括未具體列舉的其它要素。例如，“包含(comprise)”或“包括(include)”抗體的組成物可含有單獨的抗體或與其它成分組合的抗體。

值的範圍的指定包括所述範圍內或限定所述範圍的所有整數以及由所述範圍內的整數限定的所有子範圍。

除非另外從上下文中顯而易見，否則術語“約”涵蓋了所述值的標準測量誤差範圍(例如SEM)內的值。

統計學顯著性意指p≤0.05。

本發明的抗體可以和適應症與抗體相同的另一種治療同時施用，意指在施用抗體時期期間至少施用一次另一種治療，此時期從第一次抗體給藥前的一個月開始，並且在最後一次抗體給藥後的一個月結束。在此時期期間，可以重複間隔施用另一種治療，所述重複間隔可能與施用抗體的間隔相同，或可能不同。另一種治療可為對症治療。

如果治療僅影響疾病的一個或多個症狀，而不影響其原因，即其病因，則治療為對症的。

除非上下文另外明確規定，否則冠詞“一個/種(a/an)”和“所述”的單數形式包括複數指代對象。例如，術語“一種化合物”或“至少一種化合物”可以包括多種化合物，包括其混合物。具體實施方式 I. 概要

本發明提供了從受試者的體徵和/或症狀監測TTR澱粉樣變性的方法。本發明部分基於在患者調查組的基礎上確定幾個迄今未認識的體徵和/或症狀。體徵和/或症狀的改變可用於例如開始或修改治療方案。II. 靶分子

甲狀腺素運載蛋白(TTR)為主要由肝臟合成的127-胺基酸、55 kDa的血清和腦脊液運輸蛋白。它也一直被稱為前白蛋白、甲狀腺素結合前白蛋白、ATTR和TBPA。在其天然狀態下，TTR作為四聚體存在。在同型合子中，四聚體包含相同的127-胺基酸的富含β折疊的次單元。在異型合子中，TTR四聚體由變體和/或野生型次單元組成，通常以統計學方式組合。

確立的血液中TTR的功能是運輸全視黃醇結合蛋白。雖然TTR是齧齒類動物血液中利用與用於全視黃醇結合蛋白的那些結合位點正交的結合位點的甲狀腺素(T₄ )的主要載劑，但是T₄ 結合位點在人中未被有效佔據。

TTR是至少三十種不同的人蛋白質之一，其細胞外錯誤折疊和/或組裝(澱粉樣蛋白生成)成聚集體結構譜被認為引起稱為澱粉樣蛋白病的退化性疾病。TTR經歷構形變化，以便成為澱粉樣蛋白生成性的。TTR四聚體解離和部分去折疊暴露了伸展構形中大部分不帶電荷的疏水性殘基的延伸，有效地錯誤組裝成大部分非結構化的球形聚集體，所述大部分非結構化的球形聚集體最終經歷構形轉化成交叉β片層澱粉樣蛋白結構。

除非從上下文中另外顯而易見，否則對甲狀腺素運載蛋白(TTR)或其片段或結構域的提及包括天然人胺基酸序列，所述天然人胺基酸序列包括其同功型、突變體(例如，E89K和E89Q)和等位基因突變體。示例性TTR多肽序列由登錄號P02766.1 (UniProt) (SEQ ID NO:26)、AAB35639.1 (GenBank) (SEQ ID NO:27)、AAB35640.1 (GenBank) (SEQ ID NO:28)和ABI63351.1 (GenBank) (SEQ ID NO:29)指定。殘基根據Swiss Prot P02766.1來編號，成熟蛋白質(即不包括20個胺基酸信號序列)的第一個胺基酸被定名為殘基1。在任何其它TTR蛋白中，殘基根據P02766.1中的相應殘基在最大對齊上來編號。III. 甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性

澱粉樣變性蛋白(TTR)澱粉樣變性是一種全身性病症，其特徵在於致病性、錯誤折疊的TTR和由TTR組成的澱粉樣蛋白原纖維的細胞外沉積。TTR澱粉樣變性通常由天然TTR四聚體形式的不穩定引起(歸因於環境或遺傳條件)，導致TTR解離、錯誤折疊並聚集成澱粉樣蛋白原纖維，所述澱粉樣蛋白原纖維積累在各種器官和組織中，引起進行性功能障礙。參見，例如，Almeida和Saraiva,FEBS Letters 586:2891-2896 (2012)；Ando等,Orphanet Journal of Rare Diseases 8:31 (2013)。

在人中，野生型TTR四聚體以及由突變型和野生型次單元組成的混合四聚體均可解離、錯誤折疊並聚集，澱粉樣蛋白生成的過程導致受影響組織的退化。因此，TTR澱粉樣變性涵蓋由起因於TTR突變或起因於非突變的錯誤折疊的TTR的致病性錯誤折疊的TTR引起的疾病。

例如，野生型ATTR澱粉樣變性(也稱為老年全身性澱粉樣變性或SSA)和老年心臟澱粉樣變性(SCA)是由心臟心肌細胞之外和之內的野生型TTR澱粉樣蛋白沉積引起的年齡相關的澱粉樣變性類型。TTR澱粉樣變性還是由使TTR蛋白不穩定的突變引起的最常見的遺傳性(家族性)澱粉樣變性形式。與TTR基因的點突變相關的TTR澱粉樣變性包括家族性澱粉樣多發性神經病變(FAP)、家族性澱粉樣心肌病(FAC)和罕見的中樞神經系統選擇性澱粉樣變性(CNSA)。遺傳性(家族性)TTR澱粉樣變性患者幾乎總是異型合子，意指TTR四聚體由通常在統計學上分佈的突變型和/或野生型TTR次單元組成。TTR澱粉樣變性的遺傳性(家族性)版本通常是常染色體顯性的，並且通常比散發性疾病(SSA和SCA)較早發作。

在編碼TTR的基因中有超過100個一直涉及常染色體顯性病症FAP和FAC的突變。參見，例如，US 2014/0056904；Saraiva,Hum. Mutat. 17(6):493-503 (2001)；Damas和Saraiva,J. Struct. Biol. 130:290-299；Dwulet和Benson,Biochem. Biophys. Res. Commun. 114:657-662 (1983)。這些引起澱粉樣蛋白的突變分佈在整個TTR分子中。通常，突變型次單元對TTR四聚體結構越不穩定，澱粉樣蛋白病發作越早。TTR變體的致病潛力通常由其不穩定性及其細胞分泌效率的組合來確定。由一些TTR變體引起的初始病理來自TTR變體對心臟組織的選擇性破壞，而來自其它TTR變體的病理來自損害周圍和自主神經系統。由TTR澱粉樣蛋白生成引起的組織損傷似乎主要來源於小的、可擴散TTR聚集體的毒性，儘管細胞外澱粉樣蛋白的積累可能有助於並且幾乎必定損害TTR澱粉樣變性晚期的器官結構。示例性TTR突變包括V30M、Y114C、G47R、S50I、E61L、T49S、F33V、A45T、E89K、E89Q和V122I。

TTR澱粉樣變性以許多不同形式呈現，在個體和地理位置間具有相當多的表型變異。例如，TTR澱粉樣變性可呈現為進行性軸索突感覺自主和運動神經病變。TTR澱粉樣變性還可呈現為浸潤性心肌病。

疾病相關體徵和/或症狀的發作年齡在生命的第二個和第九個十年期之間變化，不同人群間的變化很大。TTR澱粉樣變性的多系統參與是其診斷的線索。例如，當存在以下中的一種或幾種時，考慮TTR澱粉樣變性診斷：(1)神經病變疾病家族史，特別是與心衰竭相關的家族史；(2)未知病因的神經性疼痛或進行性感覺障礙；(3)無明顯原因的腕隧道症候群，特別是如果其為雙側性的並需要手術釋放；(4)未知病因的胃腸運動障礙或自主神經功能障礙(例如，勃起功能障礙、直立性低血壓、神經原性膀胱功能障礙(neurogenic bladder))；(5)特徵在於在不存在高血壓的情況下的心室壁增厚的心臟病；(6)未知來源的晚期房室阻塞，特別是在伴有心臟增厚時；以及(6)具有棉絨(cotton-wool)型的玻璃體內含物。參見，Ando等,Orphanet Journal of Rare Diseases 8:31 (2013)。其它體徵和/或症狀可包括例如多發性神經病變、感覺缺失、疼痛、下肢虛弱、出汗障礙、腹瀉、便秘、體重損失和尿失禁/尿滯留。

TTR澱粉樣變性的診斷通常依賴於靶器官生檢，隨後用澱粉樣蛋白特異性染料剛果紅對所切除組織進行組織學染色。如果觀察到澱粉樣蛋白的陽性測試，隨後進行TTR的免疫組織化學染色和質譜鑒定以確保造成澱粉樣蛋白形成的前體蛋白確實是TTR。本文所公開的抗體可用於區分TTR澱粉樣變性和非TTR澱粉樣變性，例如澱粉樣輕鏈(AL)澱粉樣變性，也稱為原發性系統性澱粉樣變性。對於家族性疾病形式，然後需要證實編碼TTR的基因的突變，之後可進行診斷。這可例如通過等電聚焦電泳、聚合酶鏈式反應或雷射解剖/液相色譜串聯質譜來實現。參見，例如，US 2014/0056904；Ruberg和Berk,Circulation 126:1286-1300 (2012)；Ando等,Orphanet Journal of Rare Diseases 8:31 (2013)。IV. TTR 澱粉樣變性的療法

在本發明的一些方法中，用於治療TTR澱粉樣變性的療法或治療選自包括小分子、反義寡核苷酸、小干擾RNA和抗體的組。在一些實施方案中，TTR澱粉樣變性療法穩定TTR，包括TTR四聚體。在一些實施方案中，TTR澱粉樣變性療法抑制TTR蛋白合成。在一些實施方案中，TTR澱粉樣變性療法通過RNA干擾降解突變型和野生型TTR mRNA。在一些實施方案中，TTR澱粉樣變性療法減少血清TTR蛋白和組織中的TTR沉積物。在一些實施方案中，TTR澱粉樣變性療法破壞TTR原纖維形成。在一些實施方案中，TTR澱粉樣變性療法減少非原纖維TTR沉積。在一些實施方案中，TTR澱粉樣變性療法減少TTR的單體、錯誤折疊、聚集或原纖維形式。

在一些實施方案中，TTR澱粉樣變性治療是VYNDAQEL® (他發米帝司甲葡胺(tafamidis meglumine))、VYNDAMAX™ (他發米帝司(tafamidis))、ONPATTRO™ (帕替司蘭(patisiran))、TEGSEDI™ (伊諾特森(inotersen))、二氟尼柳(diflunisal)、強力黴素(doxycycline)、牛磺熊去氧膽酸(tauroursodeoxycholic)、托卡朋(tolcapone)、抗血清澱粉樣蛋白P劑或抗TTR抗體，包括本文所述的那些。V. 抗體 A. 結合特異性和功能特性

本發明的一些方法使用結合到甲狀腺素運載蛋白(TTR)蛋白，例如結合到TTR的胺基酸殘基89-97(SEQ ID NO:45)內的表位或TTR的胺基酸殘基101-109(SEQ ID NO:30)內的表位的單株抗體。此類表位在天然TTR四聚體中掩埋，並且在單體、錯誤折疊、聚集或原纖維形式的TTR中暴露。

此類抗體包括9D5、18C5及其嵌合、貼面化(veneered)和人源化形式。9D5特異性結合在TTR的胺基酸殘基89-97(SEQ ID NO:45)內。18C5特異性結合在TTR的胺基酸殘基101-109(SEQ ID NO: 30)內。這些抗體的進一步特徵在於它們結合到單體、錯誤折疊、聚集或原纖維形式的TTR但不結合到天然四聚體形式的TTR的能力。結合到特定蛋白質或其片段的能力可使用實施例中提供的示例性測定形式來證實。除非從上下文中另外顯而易見，否則對9D5或18C5的提及應理解為指小鼠形式、嵌合形式、貼面化形式或人源化形式中的任一種。產生單株抗體9D5的融合瘤細胞系於2017年4月4日保存在美國典型培養物保藏中心(ATCC)的專利保藏庫, Manassas, Virginia, 20110-2209，並且指定專利保存號PTA-124078。產生單株抗體18C5的融合瘤細胞系於2017年10月31日保存在美國典型培養物保藏中心(ATCC)的專利保藏庫, Manassas, Virginia, 20110-2209，並且指定專利保存號PTA-124570。

一些抗體與定名為9D5的抗體結合到相同或重疊的表位。9D5的重鏈和輕鏈成熟可變區的序列分別被定名為SEQ ID NO: 81和82。具有這種結合特異性的其它抗體可通過以下方式來產生：用TTR或其包括所需表位(例如SEQ ID NO:45)的部分免疫小鼠，並篩選所得抗體與單體TTR或包含SEQ ID NO:45的肽的結合，所述肽任選地與具有小鼠18C5(IgG1，κ)的可變區的抗體競爭。包含所需表位的TTR片段可連接到有助於引發對片段的抗體反應的載劑和/或與有助於引發這種反應的佐劑組合。可篩選此類抗體相比於特定殘基的突變體與野生型單體形式的TTR或其片段(例如，SEQ ID NO:26)的差別結合。

一些抗體與定名為18C5的抗體結合到相同或重疊的表位。18C5的重鏈和輕鏈成熟可變區的序列分別被定名為SEQ ID NO: 1和3。具有這種結合特異性的其它抗體可通過以下方式來產生：用TTR或其包括所需表位(例如SEQ ID NO:30)的部分免疫小鼠，並篩選所得抗體與單體TTR或包含SEQ ID NO:30的肽的結合，所述肽任選地與具有小鼠18C5(IgG1，κ)的可變區的抗體競爭。包含所需表位的TTR片段可連接到有助於引發對片段的抗體反應的載劑和/或與有助於引發這種反應的佐劑組合。可篩選此類抗體相比於特定殘基的突變體與野生型單體形式的TTR或其片段(例如，SEQ ID NO:26)的差別結合。

針對此類突變體的篩選更精確地定義了結合特異性，以允許鑒定被特定殘基的誘變抑制結合並且可能共有其它例證的抗體的功能特性的抗體。所述突變可為用丙胺酸(或絲胺酸或甘胺酸，如果丙胺酸已經存在)一次一個殘基或更廣泛隔開的間隔在整個靶標或其表位已知位於的整個部分中進行的系統性替代置換。如果相同突變組顯著降低兩種抗體的結合，則兩種抗體結合相同的表位。

具有所選鼠抗體(例如9D5或18C5)的結合特異性的抗體還可使用噬菌體展示法的變體來產生。參見，Winter, WO 92/20791。此方法特別適於生產人抗體。在此方法中，所選鼠抗體的重鏈可變區或輕鏈可變區用作起始材料。如果例如選擇輕鏈可變區作為起始材料，則構建成員展示相同輕鏈可變區(即，鼠起始材料)和不同重鏈可變區的噬菌體文庫。重鏈可變區可例如獲自重排的人重鏈可變區的文庫。選擇對單體TTR或其片段(例如，胺基酸殘基89-97或胺基酸殘基101-109)顯示強特異性結合(例如，至少10⁸ ，並且優選為至少10⁹ M^-1 )的噬菌體。來自此噬菌體的重鏈可變區然後用作用於構建另外噬菌體文庫的起始材料。在此文庫中，每個噬菌體展示相同的重鏈可變區(即，由第一展示文庫鑒別的區)和不同的輕鏈可變區。輕鏈可變區可例如獲自重排的人可變輕鏈區的文庫。再次，選擇對單體TTR或其片段(例如胺基酸殘基89-97或胺基酸殘基101-109)顯示強特異性結合的噬菌體。所得抗體通常與鼠起始材料具有相同或相似表位特異性。

其它抗體可通過誘變編碼示例性抗體諸如9D5或18C5的重鏈和輕鏈的cDNA來獲得。與9D5或18C5的成熟重鏈可變區和/或輕鏈可變區的胺基酸序列至少70%、80%、90%、95%、96%、97%、98%或99%相同並且維持其功能特性的單株抗體，和/或與各個抗體的區別在於少數功能上無關緊要的胺基酸置換(例如，保守性置換)、缺失或插入的單株抗體也包括在本發明中。還包括如由常規定義(但優選Kabat)所定義具有至少一個或所有六個CDR的單株抗體，所述單株抗體與9D5或18C5的對應CDR具有90%、95%、99%或100%同一性。

本發明的一些方法還使用具有完全或基本上來自9D5或18C5的一些或所有(例如，3、4、5和6個)CDR的抗體。此類抗體可包括具有完全或基本上來自9D5或18C5的重鏈可變區的至少兩個(且通常為全部三個)CDR的重鏈可變區，和/或具有完全或基本上來自9D5或18C5的輕鏈可變區的至少兩個(且通常為全部三個)CDR的輕鏈可變區。抗體可包括重鏈和輕鏈。當CDR含有不多於4、3、2或1個置換、插入或缺失時，其基本上來自相應的9D5或18C5 CDR，不同之處在於CDR-H2 (當由Kabat定義時)可具有不多於6、5、4、3、2或1個置換、插入或缺失。此類抗體可與9D5或18C5的成熟重鏈可變區和/或輕鏈可變區的胺基酸序列具有至少70%、80%、90%、95%、96%、97%、98%或99%同一性並且維持其功能特性，並且/或者與9D5或18C5的區別在於少數功能上無關緊要的胺基酸置換(例如，保守性置換)、缺失或插入。

9D5的重鏈的Kabat CDR(CDR-H1、CDR-H2、CDR-H3)分別被定名為SEQ ID NO: 75、76和77，並且9D5的輕鏈的Kabat CDR(CDR-L1、CDR-L2、CDR-L3)分別被定名為SEQ ID NO: 78、79和80。

18C5的重鏈的Kabat/Chothia複合物CDR(CDR-H1、CDR-H2、CDR-H3)分別被定名為SEQ ID NO: 5、7和9，並且18C5的輕鏈的Kabat/Chothia複合物CDR(CDR-L1、CDR-L2、CDR-L3)分別被定名為SEQ ID NO: 11、13和15。

表2指示由Kabat、Chothia、Chothia和Kabat的複合物(本文中還稱為“Kabat/Chothia複合物”)、AbM以及Contact定義的18C5 CDR。表2 使用Kabat 編號，由Kabat 、Chothia 、Chothia 和Kabat 的複合物、AbM 以及Contact 定義的18C5 CDR

環	Kabat	Chothia	Chothia 和 Kabat 的複合物	AbM	Contact
L1	L24-L34 SEQ ID NO: 11	L24-L34 SEQ ID NO: 11	L24-L34 SEQ ID NO: 11	L24-L34 SEQ ID NO: 11	L30-L36 SEQ ID NO: 100
L2	L50-L56 SEQ ID NO:13	L50-L56 SEQ ID NO: 13	L50-L56 SEQ ID NO: 13	L50-L56 SEQ ID NO: 13	L46-L55 SEQ ID NO: 101
L3	L89-L97 SEQ ID NO:15	L89-L97 SEQ ID NO: 15	L89-L97 SEQ ID NO: 15	L89-L97 SEQ ID NO: 15	L89-L96 SEQ ID NO: 102
H1	H31-H35B SEQ ID NO:93	H26-H32 SEQ ID NO: 94	H26-H35B SEQ ID NO:5	H26-H35B SEQ ID NO:5	H30-H35B SEQ ID NO: 95
H2	H50-H65 SEQ ID NO:7	H52-H56 SEQ ID NO: 96	H50-H65 SEQ ID NO: 7	H50-H58 SEQ ID NO: 97	H47-H58 SEQ ID NO: 98
H3	H95-H102 SEQ ID NO:9	H95-H102 SEQ ID NO:9	H95-H102 SEQ ID NO: 9	H95-H102 SEQ ID NO: 9	H93-H101 SEQ ID NO: 99

由此類測定鑒定的一些抗體可結合到單體、錯誤折疊、聚集或原纖維形式的TTR，但不結合到如實施例或其它方式所述的天然四聚體形式的TTR。同樣，一些抗體對TTR介導的澱粉樣變性組織是免疫反應性的，但對健康組織不是免疫反應性的。

一些抗體可在動物模型或臨床試驗中抑制或減少TTR的聚集、抑制或減少TTR原纖維形成、減少或清除TTR沉積物或聚集的TTR或使TTR的無毒性構形穩定。如動物模型或臨床試驗所示，一些抗體可治療、預防或延遲TTR澱粉樣變性的發作。用於測試針對TTR澱粉樣變性的活性的示例性動物模型包括描述於以下中的那些模型：Kohno等,Am. J. Path. 150(4): 1497-1508 (1997)；Teng等,Laboratory Investigations 81:385-396 (2001)；Wakasugi等, Proc.Japan Acad. 63B:344-347 (1987)；Shimada等,Mol. Biol. Med. 6:333-343 (1989)；Nagata等,J. Biochem. 117:169-175 (1995)；Sousa等,Am. J. Path. 161:1935-1948 (2002)；以及Santos等,Neurobiology of Aging 31:280-289 (2010)。

抗TTR抗體包括其嵌合版本和人源化版本，可用於組合療法、雙特異性抗體、TTR相關病症的診斷和/或治療的方法以及檢測TTR的方法中。此類抗TTR抗體可包括如下表3中的抗體。表3 抗TTR 抗體。

名稱	根據報告的 TTR 上的表位	根據報告的 VH/VL 或 CDR	參考文獻
9D5	EHAEVVFTA (89-97) (SEQ ID NO:45)	Kabat CDR: CDR-H1 SEQ ID NO: 75 CDR-H2 SEQ ID NO: 76 CDR-H3 SEQ ID NO: 77 CDR-L1 SEQ ID NO:78 CDR-L2 SEQ ID NO:79 CDR-L3 SEQ ID NO:80	WO 2016/120810 A1 ATCC保存號PTA-124078 日期：2017年4月4日
14G8	EHAEVVFTA (89-97) (SEQ ID NO:45)	Kabat CDR: CDR-H1 SEQ ID NO:39 CDR-H2 SEQ ID NO:40 CDR-H3 SEQ ID NO:41 CDR-L1 SEQ ID NO:42 CDR-L2 SEQ ID NO:43 CDR-L3 SEQ ID NO:44	WO 2016/120810 A1 ATCC 保存號 PTA-124079 日期：2017年4月4日
5A1	EHAEVVFTA (89-97) (SEQ ID NO:45)	Kabat CDR: CDR-H1 SEQ ID NO:46 CDR-H2 SEQ ID NO:47 CDR-H3 SEQ ID NO:48 CDR-L1 SEQ ID NO 49 CDR-L2 SEQ ID NO :50 CDR-L3 SEQ ID NO: 51	WO 2016/120811 ATCC保存號PTA-124080 日期：2017年4月4日
6C1	EHAEVVFTA (89-97) (SEQ ID NO:45)	Kabat CDR: CDR-H1 SEQ ID NO: 52 CDR-H2 SEQ ID NO:53 CDR-H3 SEQ ID NO: 54 CDR-L1 SEQ ID NO: 55 CDR-L2 SEQ ID NO:56 CDR-L3 SEQ ID NO: 57	WO 2016/120809 ATCC保存號 PTA-124077 日期：2017年4月4日
18C5	GPRRYTIAA (101-109) (SEQ ID NO:30)	Kabat/Chothia複合物CDR：CDR-H1 SEQ ID NO:5 CDR-H2 SEQ ID NO: 7 CDR-H3 SEQ ID NO: 9 CDR-L1 SEQ ID NO: 11 CDR-L2 SEQ ID NO: 13 CDR-L3 SEQ ID NO: 15	美國臨時申請62/596,438，提交於2017年10月6日
AD7F6		VH SEQ ID NO: 58 VL SEQ ID NO: 59	WO 2010/030203 A1
RT24	118-122, 115-124	CDR-H1 SEQ ID NO: 60 CDR-H2 SEQ ID NO:61 CDR-H3 SEQ ID NO: 62 CDR-L1 SEQ ID NO: 63 CDR-L2 SEQ ID NO: 64 CDR-L3 SEQ ID NO: 65	WO 2015/115331
NI- 301.35G11	53-63, 54-61	CDR-H1 SEQ ID NO: 66 CDR-H2 SEQ ID NO: 67 CDR-H3 SEQ ID NO: 68 CDR-L1 SEQ ID NO: 69 CDR-L2 SEQ ID NO: 70 CDR-L3 SEQIDNO:71	US 2016/0355576 A1 (
MFD101, MDF102, MFD103, MFD105	ADDTWEPFASGKT (殘基36-49) (SEQ ID NO: 72)		US 2016/0039916 A1
MFD107, MFD108, MFD109, MFD111	TSESGELHGLTTE (殘基49-61) (SEQ ID NO:73)		US 2016/0039916 A1
MFD114	ALLSPYSYSTTAV (殘基109-121) (SEQ ID NO:74)		US 2016/0039916 A1
	30-66		US 2016/0039916 A1
	70-127		US 2016/0039916 A1
	80-127		US 2016/0039916 A1
	90-127		US 2016/0039916 A1
	100-127		US 2016/0039916 A1
	110-127		US 2016/0039916 A1
	115-127		US 2016/0039916 A1

其它針對TTR的抗體描述於US20190345237、US20160355576、US20160340419、US20160347832、WO2020003172、US20190195896、US10344080、WO2015115332、WO2014124334和US9790269中。 B. 非人抗體

針對單體TTR或其片段(例如，胺基酸殘基89-97或胺基酸殘基101-109)進行的其它非人抗體(例如鼠、豚鼠、靈長類動物、兔或大鼠)的生產可通過例如用TTR或其片段免疫動物來實現。參見，Harlow和Lane,Antibodies ,A Laboratory Manual (CSHP NY, 1988) (出於所有目的通過引用的方式併入)。這種免疫原可自天然來源、由肽合成或重組表現來獲得。任選地，免疫原可與載劑蛋白融合或以其它方式複合施用。任選地，免疫原可與佐劑一起施用。幾種類型的佐劑可如下所述來使用。對於實驗室動物的免疫，優選完全弗氏佐劑，隨後為不完全佐劑。兔或豚鼠通常用於製備多株抗體。小鼠通常用於製備單株抗體。篩選抗體與單體TTR或TTR內的表位(例如，包含胺基酸殘基89-97或胺基酸殘基101-109中的一個或多個的表位)的特異性結合。此類篩選可通過確定抗體與單體TTR變體(諸如含有胺基酸殘基89-97、胺基酸殘基101-109或這些殘基內的突變的TTR變體)的結合以及確定哪些TTR變體結合到抗體來實現。結合可例如通過西方墨點、FACS或ELISA來評估。 C. 人源化抗體

人源化抗體是遺傳工程化抗體，在所述遺傳工程化抗體中來自非人“供體”抗體的CDR被移植到人“受體”抗體序列中(參見，例如，Queen, US 5,530,101和5,585,089；Winter, US 5,225,539；Carter, US 6,407,213；Adair, US 5,859,205；以及Foote, US 6,881,557)。受體抗體序列可為例如成熟人抗體序列、此類序列的複合物、人抗體序列的共通序列或種系區序列。因此，人源化抗體為具有完全或基本上來自供體抗體的至少三個、四個、五個或全部CDR以及完全或基本上來自人抗體序列的可變區框架序列和恆定區(如果存在)的抗體。類似地，人源化重鏈具有完全或基本上來自供體抗體重鏈的至少一個、兩個和通常全部三個CDR，以及基本上來自人重鏈可變區框架和恆定區序列的重鏈可變區框架序列和重鏈恆定區(如果存在)。類似地，人源化輕鏈具有完全或基本上來自供體抗體輕鏈的至少一個、兩個和通常全部三個CDR，以及基本上來自人輕鏈可變區框架和恆定區序列的輕鏈可變區框架序列和輕鏈恆定區(如果存在)。不同於奈米抗體和dAb，人源化抗體包含人源化重鏈和人源化輕鏈。當相應殘基(如由任何常規定義所定義，但優選由Kabat定義所定義)中的至少85%、90%、95%或100%在各個CDR之間相同時，人源化抗體中的CDR基本上來自非人抗體中的相應CDR。當由任何常規定義所定義但優選由Kabat所定義的相應殘基中的至少85%、90%、95%或100%相同時，抗體鏈的可變區框架序列或抗體鏈的恆定區分別基本上來自人可變區框架序列或人恆定區。為了根據2014年世界衛生組織(WHO)國際非專有名稱(INN)對人源化抗體的定義被分類為人源化，抗體必須在成熟可變區中與人種系抗體序列(即體細胞超突變前)具有至少85%同一性。混合抗體為一個抗體鏈(例如重鏈)滿足閾值但另一個抗體鏈(例如輕鏈)不滿足閾值的抗體。即使兩條鏈的可變框架區基本上為人而具有一些鼠回復突變，如果兩條鏈都不滿足閾值，則將抗體分類為嵌合的。參見Jones等(2016) The INNs and outs of antibody nonproprietary names, mAbs 8:1, 1-9, DOI：10.1080/19420862.2015.1114320。另外參見“WHO-INN：International nonproprietary names (INN) for biological and biotechnological substances (a review)”(互聯網) 2014。可從以下獲得：http://www. who.int/medicines/services/inn/BioRev2014.pdf)，以引用方式併入本文。為免存疑，如本文所使用的術語“人源化”並不旨在限於2014年WHO INN對人源化抗體的定義。本文提供的人源化抗體中的一些在任一個或兩個成熟可變區中與人種系序列具有至少85%的序列同一性，並且本文提供的人源化抗體中的一些在任一個或兩個成熟可變區中與人種系序列具有小於85%的序列同一性。本文提供的人源化抗體的成熟重鏈可變區中的一些與人種系序列具有約60%至100%的序列同一性，諸如例如，在約60%至69%、70%至79%、80%至84%或85%至89%的範圍內。成熟重鏈可變區中的一些低於2014年WHO INN定義，並且與人種系序列具有例如約64%、65%、66%、67%、68%、69%、70%、71%、72%、73%、74%、75%、76%、77%、78%、79%、80%、81%或82%、83%或84%的序列同一性，而其它成熟重鏈可變區符合2014年WHO INN定義，並且與人種系序列具有約85%、86%、87%、88%、89%或更高的序列同一性。本文提供的人源化抗體的成熟輕鏈可變區中的一些與人種系序列具有約60%至100%的序列同一性，諸如例如，在約80%至84%或85%至89%的範圍內。成熟輕鏈可變區中的一些低於2014年WHO INN定義，並且與人種系序列具有例如約81%、82%、83%或84%的序列同一性，而其它成熟輕鏈可變區符合2014年WHO INN定義，並且與人種系序列具有約85%、86%、87%、88%、89%或更高的序列同一性。本文提供的一些根據2014年WHO INN定義為“嵌合”的人源化抗體具有與人種系序列小於85%同一性的成熟重鏈可變區，其與具有與人種系序列小於85%同一性的成熟輕鏈可變區配對。例如，本文提供的一些根據2014年WHO INN定義為“混合”的人源化抗體具有與人種系序列至少85%序列同一性的成熟重鏈可變區，其與具有與人種系序列小於85%序列同一性的成熟輕鏈可變區配對，反之亦然。本文提供的一些人源化抗體符合2014年WHO INN對“人源化”的定義並且具有與人種系序列至少85%同一性的成熟重鏈可變區，其與具有與人種系序列至少85%序列同一性的成熟輕鏈可變區配對。符合2014年WHO INN對“人源化”的定義的示例性18C5抗體包括具有胺基酸序列為SEQ ID NO:85或SEQ ID NO:86的成熟重鏈可變區的抗體，所述成熟重鏈可變區與具有胺基酸序列SEQ ID NO:91或SEQ ID NO:92的成熟輕鏈可變區配對。

雖然人源化抗體通常併入來自小鼠抗體的所有六個CDR(優選如由Kabat所定義)，但是他們也可以用少於來自小鼠抗體的所有CDR製造(例如，至少3、4或5個CDR)(例如，Pascalis等,J. Immunol. 169:3076, 2002；Vajdos等,J. of Mol. Biol., 320: 415-428, 2002；Iwahashi等,Mol. Immunol. 36:1079-1091, 1999；Tamura等,J. Immunol. , 164:1432-1441, 2000)。

在一些抗體中，僅需要一部分CDR(即結合所需的CDR殘基的子集，稱為SDR)來保留人源化抗體中的結合。未接觸抗原並且未處於SDR中的CDR殘基可基於先前的研究(例如，通常不需要CDR H2中的殘基H60-H65)由位於Chothia高度變異環外的Kabat CDR區(Chothia,J. Mol. Biol. 196:901, 1987)通過分子模擬和/或憑經驗或如Gonzales等,Mol. Immunol. 41: 863, 2004中所述來鑒定。在不存在一個或多個供體CDR殘基或省略整個供體CDR的位置處的此類人源化抗體中，佔據所述位置的胺基酸可為佔據受體抗體序列中相應位置(由Kabat編號)的胺基酸。包括CDR中供體胺基酸的受體的這種置換數目反映競爭平衡考慮。此類置換在減少人源化抗體中的小鼠胺基酸的數目以及因此降低潛在免疫原性方面是潛在有利的。然而，置換還可引起親和力的變化，並且優選避免親和力的顯著降低。CDR和胺基酸內用於取代的取代位置也可憑經驗來選擇。

人受體抗體序列可任選地選自許多已知的人抗體序列，以在人受體序列可變區框架與供體抗體鏈的相應可變區框架之間提供高度的序列同一性(例如，65-85%同一性)。

18C5重鏈的受體序列的一個實例為人源化Crenezumab Fab (CreneFab) VH，具有PDB登錄號5VZY(SEQ ID NO:83)。18C5輕鏈的受體序列的一個實例為人源化Crenezumab Fab (CreneFab) VL，具有PDB登錄號5VZY(SEQ ID NO:89)。18C5輕鏈的受體序列的另一個實例為人種系基因IGKV2-30*02(SEQ ID NO: 90)。

如果鏈(輕鏈或重鏈)選擇多於一個人受體抗體序列，則可將那些受體的複合物或雜交物用於該鏈，並且可從所使用的人受體抗體序列中的任一個中取得用於不同位置的胺基酸。

來自人可變區框架殘基的某些胺基酸可基於它們對CDR構形和/或與抗原結合的可能影響來選擇以進行置換。此類可能影響的研究是通過建模、特定位置處胺基酸特徵的檢查或特定胺基酸的置換或誘變的效應的經驗觀察來進行。

例如，當鼠可變區框架殘基與所選人可變區框架殘基之間的胺基酸不同時，當合理預期胺基酸的以下特徵時人框架胺基酸可被來自小鼠抗體的等同框架胺基酸置換： (1) 直接非共價結合抗原； (2) 與CDR區相鄰或處於由Chothia而非Kabat定義的CDR內； (3) 以其它方式與CDR區(例如，處於CDR區的約6Å內)相互作用(例如通過對同源已知免疫球蛋白鏈的解析結構上的輕鏈或重鏈進行建模來鑒定)；或 (4) 為參與VL-VH界面的殘基。

本發明提供了鼠18C5抗體的人源化形式，其包括2個例證的人源化重鏈成熟可變區(hu18C5-VH_v1 (SEQ ID NO:85)和hu18C5-VH_v2 (SEQ ID NO:86))、以及2個例證的人源化輕鏈成熟可變區(hu18C5-VL_v1 (SEQ ID NO:91)和hu18C5-VL_v2 (SEQ ID NO:92))。

在一個實施方案中，使用允許使用QuikChange定點誘變引入多個突變、缺失和插入的二階段PCR方案生成人源化序列[Wang, W.和Malcolm, B.A.(1999) BioTechniques 26:680-682)]。

來自如由Queen, US 5,530,101所定義的類別(1)至(3)的框架殘基有時被可替代地稱為標準(canonical)殘基和微調(vernier)殘基。幫助定義CDR環構形的框架殘基有時被稱為標準殘基(Chothia & Lesk,J. Mol. Biol. 196:901-917 (1987)；Thornton & Martin,J. Mol. Biol. 263:800- 815 (1996))。支持抗原結合環構形並在微調抗體與抗原的適合中發揮作用的框架殘基有時被稱為微調殘基(Foote和Winter,J. Mol. Biol 224:487-499 (1992))。

作為置換的候選者的其它框架殘基為產生潛在糖基化位點的殘基。置換的另一些候選者為在所述位置對於人免疫球蛋白不尋常的受體人框架胺基酸。這些胺基酸可被來自小鼠供體抗體的等同位置或更典型的人免疫球蛋白的等同位置的胺基酸置換。

作為置換的候選者的其它框架殘基為可由麩醯胺酸(Q)替代的N端麩胺酸殘基(E)。

示例性人源化抗體為小鼠18C5的人源化形式，定名為Hu18C5。

小鼠抗體18C5包含具有分別包含SEQ ID NO: 81和SEQ ID NO: 87的胺基酸序列的成熟重鏈可變區和輕鏈可變區。本發明提供了2個例證的人源化成熟重鏈可變區：hu18C5-VH_v1和hu18C5-VH_v2。本發明還提供了2個例證的人成熟輕鏈可變區：hu18C5-VL_v1和hu18C5-VL_v2。

如實施例7中所進一步詳細說明，由於諸如以下的原因：對CDR構形和/或與抗原結合的可能影響、介導重鏈與輕鏈之間的相互作用、與恆定區的相互作用、作為所需或非所需轉譯後修飾的位點、作為其在人可變區序列中的位置的不尋常殘基以及因此潛在地為免疫原性的、獲得聚集潛力以及其它原因，18C5的以下8個可變區框架位置被視為2個例證的人成熟輕鏈可變區和2個例證的人成熟重鏈可變區中的置換的候選者：L2 (I2V)、L45 (Q45R)、H37 (V37A)、H45 (L45Q)、H47 (L47W)、H48 (V48I)、H49 (A49G)和H94 (S94R)。

此處，與其它地方一樣，第一提及的殘基為通過在CDR-H1的情況下將Kabat CDR或複合Chothia Kabat CDR移植到人受體框架中形成的人源化抗體的殘基，並且第二提及的殘基為考慮用於替代所述殘基的殘基。因此，在可變區框架內，第一提及的殘基為人，並且在CDR內，第一提及的殘基為小鼠。

例證的抗體包括18C5的例證的成熟重鏈可變區和輕鏈可變區的任何排列或組合，例如，hu18C5VH_v1/ hu18C5VL_v1、hu18C5VH_v1/ hu18C5VL_v2、hu18C5VH_v2/ hu18C5VL_v1或hu18C5VH_v2/ hu18C5VL_v2。

本發明提供了18C5人源化抗體的變體，其中人源化成熟重鏈可變區顯示出與hu18C5-VH_v1和hu18C5-VH_v2(SEQ ID NO: 85-86)中的任一個的至少90%、95%、96%、97%、98%或99%的同一性，並且人源化成熟輕鏈可變區顯示出與hu18C5-VL_v1和hu18C5-VL_v2(SEQ ID NO: 91-92)中的任一個的至少90%、95%、96%、97%、98%或99%的同一性。在一些此類抗體中，保留了存在於SEQ ID NO: 86和SEQ ID NO: 92中的至少1、2、3、4、5、6、7或全部8個回復突變或其它突變。

在一些人源化18C5抗體中，以下位置中的至少一個被指定的胺基酸佔據：H37被V或A佔據、H45被L或Q佔據、H47被L或W佔據、H48被L或I佔據、H49被A或G佔據並且H94被S或R佔據。

在一些人源化18C5抗體中，VH區中的位置H37、H45、H47、H48、H49和H94分別被A、Q、W、I、G和R佔據，如在hu18C5-VH_v2中。

在一些人源化18C5抗體中，以下位置中的至少一個被指定的胺基酸佔據：L2被I或V佔據並且L45被Q或R佔據。

在一些人源化18C5抗體中，VL區中的位置L2和L45分別被V和R佔據，如在hu18C5-VL_v2中。

在一些人源化18C5抗體中，可變重鏈具有與人序列≥85%的同一性。在一些人源化18C5抗體中，可變輕鏈具有與人序列≥85%的同一性。在一些人源化18C5抗體中，可變重鏈和可變輕鏈中的每個具有與人種系序列≥85%的同一性。

此類人源化抗體的CDR區可與9D5或18C5小鼠供體抗體的CDR區相同或基本相同。CDR區可由諸如表1中的那些常規定義的任何常規定義來定義，但優選如由Kabat或Kabat+Chothia複合物所定義。

除非另有說明，否則可變區框架位置符合Kabat編號。其它的此類變體與例證的Hu18C5重鏈和輕鏈的序列的區別通常在於少數(例如，通常不多於1、2、3、5、10或15個)替代、缺失或插入。

人源化9D5或18C5變體中另外變異的可能性是可變區框架中的另外回復突變。許多不與人源化mAb中的CDR接觸的框架殘基可適應來自供體小鼠mAb或其它小鼠或人抗體的相應位置的胺基酸置換，並且甚至許多潛在CDR接觸殘基也可適於置換。即使CDR內的胺基酸也可例如用在用於供應可變區框架的人受體序列的相應位置處發現的殘基來改變。此外，替代性人受體序列可用於例如重鏈和/或輕鏈。如果使用不同的受體序列，則可能不會進行以上推薦的一個或多個回復突變，因為相應供體和受體殘基在沒有回復突變的情況下已經相同。

Hu9D5或Hu18C5變體(無論是否保守)中的一些替代或回復突變對人源化mAb的結合親和力或效價沒有顯著影響，所述人源化mAb的結合親和力或效價即其結合到單體TTR的能力(例如，變體人源化9D5或18C5抗體的本實例中描述的一些或所有測定中的效價與鼠9D5或鼠18C5的效價基本相同，即在實驗誤差內)。示例性人源化9D5變體描述於WO 2016/120810中。 D. 嵌合抗體和貼面化抗體

本發明的一些方法使用嵌合形式和貼面化形式的非人抗體，特別是實施例的9D5或18C5抗體。

嵌合抗體為非人抗體(例如小鼠)的輕鏈和重鏈的成熟可變區與人輕鏈和重鏈恆定區組合的抗體。此類抗體基本上或完全保留小鼠抗體的結合特異性，並且為約三分之二的人序列。在一個實施方案中，嵌合18C5抗體具有成熟重鏈可變區胺基酸序列SEQ ID NO:81、成熟輕鏈可變區胺基酸序列SEQ ID NO:87、人重鏈恆定區胺基酸序列SEQ ID NO: 17以及人輕鏈恆定區胺基酸序列SEQ ID NO: 19。示例性嵌合9D5抗體描述於WO 2016/120810中，

貼面化抗體是一種類型的人源化抗體，其保留非人抗體的一些且通常所有CDR以及一些非人可變區框架殘基，但以來自人抗體序列的相應位置的殘基替代可能有助於B細胞或T細胞表位的其它可變區框架殘基，例如暴露的殘基(Padlan,Mol. Immunol. 28:489, 1991)。結果是CDR完全或基本上來自非人抗體並且通過置換使非人抗體的可變區框架變得更人樣的抗體。在本發明中包括貼面化形式的9D5或18C5抗體。 E. 人抗體

針對單體TTR或其片段的人抗體(例如，TTR的胺基酸殘基89-97(SEQ ID NO:45)或TTR的胺基酸殘基101-109(SEQ ID NO:30))通過以下描述的各種技術來提供。一些人抗體通過競爭性結合實驗、通過以上Winter的噬菌體展示法或以其它方式來選擇，以與特定小鼠抗體(諸如實例中描述的小鼠單株抗體中的一種)具有相同的表位特異性。還可通過僅使用TTR的片段(諸如僅含有TTR的胺基酸殘基89-97或胺基酸殘基101-109的TTR變體)作為靶抗原和/或通過篩選針對TTR變體(諸如含有TTR的胺基酸殘基89-97或胺基酸殘基101-109內的各種突變的TTR變體)的集合的抗體來篩選人抗體的特定表位特異性。

用於產生人抗體的方法包括：Oestberg等,Hybridoma 2:361-367 (1983)；Oestberg,美國專利號4,634,664；以及Engleman等,美國專利4,634,666中的三源融合瘤法、包含人免疫球蛋白基因的轉基因小鼠的用途(參見，例如，Lonberg等, WO93/12227 (1993)；US 5,877,397；US 5,874,299；US 5,814,318；US 5,789,650；US 5,770,429；US 5,661,016；US 5,633,425；US 5,625,126；US 5,569,825；US 5,545,806；Neuberger,Nat. Biotechnol. 14:826 (1996)；以及Kucherlapati, WO 91/10741 (1991))以及噬菌體展示法(參見，例如，Dower等, WO 91/17271；McCafferty等, WO 92/01047；US 5,877,218；US 5,871,907；US 5,858,657；US 5,837,242；US 5,733,743；以及US 5,565,332)。 F. 恆定區的選擇

嵌合抗體、貼面化抗體或人源化抗體的重鏈可變區和輕鏈可變區可連接到人恆定區的至少一部分。恆定區的選擇部分取決於是否需要抗體依賴性細胞介導的細胞毒性、抗體依賴性細胞吞噬作用和/或補體依賴性細胞毒性。例如，人同種型IgG1和IgG3具有補體依賴性細胞毒性，並且人同種型IgG2和IgG4不具有。與人IgG2和IgG4相比，人IgG1和IgG3還誘導更強的細胞介導的效應物功能。輕鏈恆定區可為λ或κ。恆定區的編號慣例包括EU編號(Edelman, G.M.等, Proc. Natl. Acad. USA, 63, 78-85 (1969))、Kabat編號(Kabat,Sequences of Proteins of Immunological Interest (National Institutes of Health, Bethesda, MD, 1991, IMGT唯一編號(Lefranc M.-P.等, IMGT unique numbering for immunoglobulin and T cell receptor constant domains and Ig superfamily C-like domains, Dev. Comp. Immunol., 29, 185-203 (2005)以及IMGT外顯子編號(Lefranc, 同上)。

輕鏈和/或重鏈的胺基端或羧基端處的一個或幾個胺基酸(諸如重鏈的C端離胺酸)可能在一定比例或全部分子中丟失或衍生。可在恆定區進行置換以減少或增加效應物功能，諸如補體介導的細胞毒性或ADCC(參見，例如，Winter等, 美國專利號5,624,821；Tso等, 美國專利號5,834,597；以及Lazar等,Proc. Natl. Acad. Sci. USA 103:4005, 2006)，或延長人體內的半衰期(參見，例如，Hinton等,J. Biol. Chem. 279:6213, 2004)。示例性置換包括位置250處的Gln和/或位置428處的Leu(EU編號在本段中用於恆定區)以增加抗體半衰期。位置234、235、236和/或237中的任一個或所有處的置換降低對Fcγ受體，特別是FcγRI受體的親和力(參見，例如，US 6,624,821)。人IgG1的位置234、235和237處的丙胺酸置換可用於減少效應物功能。一些抗體具有人IgG1的位置234、235和237處的丙胺酸置換，以減少效應物功能。任選地，人IgG2中位置234、236和/或237被丙胺酸置換，並且位置235被麩醯胺酸置換(參見，例如，US 5,624,821)。在一些抗體中，使用通過EU編號的人IgG1的位置241、264、265、270、296、297、322、329和331中的一個或多個處的突變。在一些抗體中，使用通過EU編號的人IgG1的位置318、320和322中的一個或多個處的突變。在一些抗體中，位置234和/或235被丙胺酸置換，並且/或者位置329被甘胺酸置換。在一些抗體中，諸如在SEQ ID NO:23中，位置234和235被丙胺酸置換。在一些抗體中，同種型為人IgG2或IgG4。

示例性人輕鏈κ恆定區具有SEQ ID NO:24的胺基酸序列。SEQ ID NO:24的N端精胺酸可被省略，在所述情況下，輕鏈κ恆定區具有SEQ ID NO:25的胺基酸序列。示例性人IgG1重鏈恆定區具有SEQ ID NO:21的胺基酸序列(具有或沒有C端離胺酸)。抗體可表現為含有兩條輕鏈和兩條重鏈的四聚體、單獨重鏈、輕鏈，Fab、Fab'、F(ab')2和Fv或單鏈抗體，在所述單鏈抗體中重鏈和輕鏈成熟可變結構域通過間隔區來連接。

人恆定區在不同個體之間顯示出同種異型變異和同族同種異型變異(isoallotypic variation)，即恆定區可在不同個體中在一個或多個多態位置處不同。同族同種異型(Isoallotype)與同種異型的區別在於識別同族同種異型的血清結合到一個或多個其它同種型的非多態性區。因此，例如，另一個重鏈恆定區具有IgG1 G1m3同種異型，並且具有SEQ ID NO:22的胺基酸序列。IgG1 G1m3同種異型的另一個重鏈恆定區具有SEQ ID NO:23的胺基酸序列(具有或沒有C端離胺酸)。對人恆定區的引用包括具有任何天然同種異型或佔據天然同種異型中位置的殘基的任何排列的恆定區。 G. 重組抗體的表現

已知用於使用抗體表現細胞系(例如融合瘤)產生嵌合抗體和人源化抗體的許多方法。例如，抗體的免疫球蛋白可變區可使用熟知方法來選殖和測序。在一種方法中，重鏈可變VH區通過RT-PCR使用由融合瘤細胞製備的mRNA來選殖。共通引子用於涵蓋轉譯起始密碼子的VH區前導肽作為5'引子和g2b恆定區特異性3'引子。示例性引子在Schenk等的美國專利公佈2005/0009150(下文中的“Schenk”中有所描述)。可比較來自多個獨立來源的殖株的序列，以確保未在擴增過程中引入變化。VH區的序列還可通過對通過5' RACE RT-PCR方法和3' g2b特異性引子獲得的VH片段進行測序來測定或確認。

輕鏈可變VL區可以類似方式選殖。在一種方法中，共通引子組使用設計來與涵蓋轉譯起始密碼子的VL區雜交的5'引子和對V-J連接區下游的Ck區特異性的3'引子來設計用於擴增VL區。在第二種方法中，5'RACE RT-PCR方法用於選殖編碼VL的cDNA。示例性引子在Schenk中有所描述，同上。選殖的序列然後與編碼人(或其它非人物種)恆定區的序列組合。編碼人恆定區的示例性序列包括：SEQ ID NO:32，其編碼人IgG1恆定區；以及SEQ ID NO:33和34，其編碼人κ輕鏈恆定區。

在一種方法中，重鏈和輕鏈可變區被重新工程化以編碼各個VDJ或VJ接點下游的剪接供體序列，並且被選殖到哺乳動物表現載體(諸如用於重鏈的pCMV-hγ1和用於輕鏈的pCMV-Mcl)中。這些載體將人γ1和Ck恆定區編碼為插入的可變區匣下游的外顯子片段。在序列驗證之後，重鏈和輕鏈表現載體可共轉染到CHO細胞中以產生嵌合抗體。條件培養基在轉染後48小時收集，並通過西方墨點分析來測定抗體產生或通過ELISA來測定抗原結合。嵌合抗體如上所述來進行人源化。

嵌合抗體、貼面化抗體、人源化抗體和人抗體通常通過重組表現來產生。重組多核苷酸構建體通常包括可操作地連接到抗體鏈的編碼序列的表現控制序列，包括天然相關表現控制元件或異源表現控制元件，諸如啟動子。表現控制序列可為能夠轉化或轉染真核或原核宿主細胞的載體中的啟動子系統。一旦已經將載體併入適當宿主中，就將宿主保持在適於核苷酸序列的高位準表現以及交叉反應抗體的收集和純化的條件下。

這些表現載體通常可在宿主有機體中作為游離基因體或宿主染色體DNA的整體部分複製。通常，表現載體含有選擇標記(例如胺苄青黴素抗性或潮黴素抗性)以允許檢測用所需DNA序列轉化的那些細胞。

大腸桿菌(E. coli )是一種可用於表現抗體，特別是抗體片段的原核宿主。微生物諸如酵母也可用於表現。酵母菌屬(Saccharomyces )是具有合適載體的酵母宿主，所述合適載體根據需要具有表現控制序列、複製起點、終止序列等。典型啟動子包括3-磷酸甘油酸激酶和其它解糖酶。在其它事項中，可誘導酵母啟動子包括來自乙醇脫氫酶、異細胞色素C和負責麥芽糖和半乳糖利用的酶的啟動子。

哺乳動物細胞可用於表現編碼免疫球蛋白或其片段的核苷酸區段。參見，Winnacker, From Genes to Clones, (VCH Publishers, NY, 1987)。許多能夠分泌完整異源蛋白質的合適的宿主細胞系已有所開發，並且包括CHO細胞系、各種COS細胞系、HeLa細胞、HEK293細胞、L細胞和非抗體產生骨髓瘤，包括Sp2/0和NS0。細胞可能是非人的。這些細胞的表現載體可包括表現控制序列，諸如複製起點、啟動子、增強子(Queen等,Immunol. Rev. 89:49 (1986))，以及必要的處理訊息位點，諸如核糖體結合位點、RNA剪接位點、多聚腺苷酸化位點和轉錄終止子序列。表現控制序列可包括來源於內源基因、巨細胞病毒、SV40、腺病毒、牛乳頭瘤病毒等的啟動子。參見Co等,J. Immunol. 148:1149(1992)。

可替代地，抗體編碼序列可併入轉基因中以引入轉基因動物的基因組中，隨後在轉基因動物的乳汁中表現(參見，例如，美國專利號5,741,957；美國專利號5,304,489；以及美國專利號5,849,992)。合適的轉基因包括與來自乳腺特異性基因諸如酪蛋白或β乳球蛋白的啟動子和增強子可操作地連接的輕鏈和/或重鏈編碼序列。

含有目標DNA區段的載體可通過取決於細胞宿主類型的方法來轉移到宿主細胞中。例如，氯化鈣轉染通常用於原核細胞，而磷酸鈣處理、電穿孔、脂質轉染、基因槍或基於病毒的轉染可用於其它細胞宿主。用於轉化哺乳動物細胞的其它方法包括使用聚凝胺、原生質體融合、脂質體、電穿孔和顯微注射。為了產生轉基因動物，轉基因可被顯微注射到受精的卵母細胞中，或者可併入胚胎幹細胞的基因組中，並且此類細胞的核被轉移到去核卵母細胞中。

使編碼抗體重鏈和輕鏈的載體引入細胞培養物中，可以篩選細胞庫在無血清培養基中的生長生產率和產物品質。然後可使最高生產的細胞庫進行基於FACS的單細胞選殖以產生單株系。可使用對應於大於7.5 g/L培養物的產物滴度的高於50 pg或100 pg/細胞/天的特定生產率。還可測試由單細胞選殖產生的抗體的濁度、過濾特性、PAGE、IEF、UV掃描、HP-SEC、碳水化合物-寡糖作圖、質譜和結合測定，諸如ELISA或Biacore。所選殖株然後可在多個小瓶中入庫並冷凍儲存，以便進行隨後的使用。

一旦表現，抗體可根據本領域的標準程序純化，所述標準程序包括蛋白A捕獲、HPLC純化、柱色譜、凝膠電泳等(通常參見，Scopes,Protein Purification (Springer-Verlag, NY, 1982))。

可使用用於抗體的商業生產的方法，包括密碼子最佳化、啟動子的選擇、轉錄元件的選擇、終止子的選擇、無血清單細胞殖株、細胞庫、用於擴增拷貝數的選擇標記的使用、CHO終止子或蛋白質滴度的改善(參見，例如，US 5,786,464；US 6,114,148；US 6,063,598；US 7,569,339；W02004/050884；W02008/012142；W02008/012142；W02005/019442；W02008/107388；W02009/027471；以及US 5,888,809)。 H. 抗體篩選測定

抗體可進行數個篩選，包括結合測定、功能篩選、具有與TTR沉積相關的疾病的動物模型中的篩選以及臨床試驗。結合測定測試特異性結合以及任選地對單體TTR或其片段的親和力和表位特異性。例如，結合測定可篩選結合到TTR的胺基酸殘基89-97(SEQ ID NO:45)或胺基酸殘基101-109(SEQ ID NO:30)的抗體，所述胺基酸殘基89-97或胺基酸殘基101-109是在天然TTR四聚體中掩埋並在單體、錯誤折疊、聚集或原纖維形式的TTR中暴露的表位。還可篩選抗體結合TTR的前原纖維的非天然構形和TTR澱粉樣蛋白原纖維而非天然TTR構形的能力。例如，可篩選抗體結合到由天然四聚體TTR解離或解聚產生的單體形式的TTR的能力，並且可如實例中所述或以其它方式針對天然四聚體TTR對抗體進行反篩選。同樣，還可篩選抗體對TTR介導的澱粉樣變性組織而非健康組織的免疫反應性。此類篩選有時與示例性抗體相競爭地加以進行，所述示例性抗體諸如具有9D5或18C5的可變區的抗體或IgG1 κ同種型。任選地，在所述測定中，將抗體或TTR靶固定化。

功能測定可在細胞模型中進行，所述細胞模型包括天然表現TTR或用編碼TTR或其片段的DNA轉染的細胞。合適的細胞包括來源於受TTR澱粉樣蛋白生成影響的心臟組織或其它組織的細胞。可篩選細胞的單體、錯誤折疊、聚集或原纖維形式的TTR的降低的位準(例如，通過對細胞提取物或上清液進行的西方墨點或免疫沉澱)或歸因於單體、錯誤折疊、聚集或原纖維形式的TTR的降低的毒性。例如，可測試抗體抑制或減少TTR聚集、抑制或減少TTR原纖維形成、減少TTR沉積物、清除聚集的TTR或使TTR的無毒性構形穩定的能力。

其它功能測定可在溶液中進行，諸如當溶液中的單體TTR或錯誤折疊的TTR中間體與抗體接觸時，測試抗體是否能夠破壞或減少TTR原纖維形成。原纖維形成的程度可通過濁度測量例如在配備有溫度控制單元的UV可見分光光度計上在400 nm處來探測。硫磺素-T也可用於評估澱粉樣蛋白原纖維形成的程度。例如，將5倍莫耳過量的硫磺素-T加入TTR樣品中，並在室溫下放置30分鐘，之後進行測量。硫磺素-T螢光可使用分光螢光計來監測。參見US 2014/0056904。

動物模型篩選測試抗體治療性地或預防性地治療模擬與TTR或TTR沉積物積累相關的人疾病的動物模型的體徵和/或症狀的能力。此類疾病包括TTR澱粉樣變性類型，諸如野生型ATTR澱粉樣變性(也稱為老年全身性澱粉樣變性SSA)、老年心臟澱粉樣變性(SCA)、家族性澱粉樣多發性神經病變(FAP)、家族性澱粉樣心肌病(FAC)和中樞神經系統選擇性澱粉樣變性(CNSA)。可監測的合適體徵和/或症狀包括澱粉樣沉積物在各種組織諸如胃腸道或心臟中的存在和程度。澱粉樣蛋白沉積物的減少程度可通過與適當對照比較來確定，所述適當對照諸如已經接受對照抗體(例如，同種型匹配的對照抗體)、安慰劑或完全未接受治療的對照動物中TTR澱粉樣蛋白沉積物的位準。用於測試針對TTR澱粉樣變性的活性的示例性動物模型為在內源性小鼠Ttr 基因座處攜帶無效突變以及攜帶包含與家族性澱粉樣變性多發性神經病變相關的V30M突變的人突變體TTR 基因的小鼠模型。參見，例如，Kohno等,Am. J. Path. 150(4): 1497-1508 (1997)；Cardoso和Saraiva,FASEB J 20(2):234-239 (2006)。還存在類似模型，包括其它的家族性TTR澱粉樣變性版本的模型和散發性TTR澱粉樣變性版本的模型。參見，例如，Teng等,Lab. Invest. 81(3): 385-396 (2001)；Recent Advances in Transthyretin Evolution, Structure, and Biological Functions,第261-280頁(2009)中Ito和Maeda, Mouse Models of Transthyretin Amyloidosis (Springer Berlin Heidelberg)。轉基因動物可包括人TTR轉基因，諸如具有與TTR澱粉樣變性相關的突變的TTR轉基因或野生型TTR轉基因。為了便於在動物模型中進行測試，可使用具有適於動物模型的恆定區的嵌合抗體(例如，小鼠-大鼠嵌合體可用於測試大鼠中的抗體)。可得出結論，如果相應小鼠抗體或嵌合抗體在適當動物模型中有效並且人源化抗體具有相似結合親和力(例如，在實驗誤差內，諸如乘1.5、2或3的係數)，則人源化版本的抗體將是有效的。

臨床試驗測試在患有與TTR澱粉樣變性相關的疾病的人中的安全性和功效。 I. 綴合抗體

特異性結合到在致病性形式的TTR中暴露但不在天然四聚體形式的TTR中暴露的抗原(諸如TTR的胺基酸殘基89-97(SEQ ID NO:45)或胺基酸殘基101-109(SEQ ID NO:30))的綴合抗體可用於檢測單體、錯誤折疊、聚集或原纖維形式的TTR的存在；監測和評估用於治療診斷為具有TTR澱粉樣變性的受試者的治療劑的功效；抑制或減少TTR聚集；抑制或減少TTR原纖維形成；減少或清除TTR沉積物；使TTR的無毒性構形穩定；或治療或實現預防受試者的TTR澱粉樣變性。例如，此類抗體可與其它治療部分、其它蛋白質、其它抗體和/或可檢測標籤綴合。參見，WO 03/057838；US 8,455,622。

綴合的治療部分可為可用於治療、防治、減輕、預防或改善受試者中的不良病狀或疾病(諸如TTR澱粉樣變性)的任何劑。治療部分可以包括例如免疫調節劑或促進或增強抗體活性的任何生物活性劑。免疫調節劑可為刺激或抑制免疫反應的發展或維持的任何劑。如果此類治療部分偶聯到對單體、錯誤折疊、聚集或原纖維形式的TTR具有特異性的抗體，諸如本文所述的抗體，則偶聯的治療部分將相比於天然四聚體形式的TTR對非天然、致病形式的TTR具有特異性親和力。因此，綴合抗體的施用直接靶向包含致病形式的TTR的組織，而對周圍正常的健康組織具有最小損傷。這對於毒性太大而不能自身施用的治療部分特別有用。此外，可使用較少量的治療部分。

合適的治療部分的實例包括降低TTR位準、使TTR的天然四聚體結構穩定、抑制TTR聚集、破壞TTR原纖維或澱粉樣蛋白形成或中和細胞毒性的藥物。參見，例如，Almeida和Saraiva,FEBS Letters 586:2891-2896 (2012)；Saraiva,FEBS Letters 498:201-203 (2001)；Ando等,Orphanet Journal of Rare Diseases 8:31 (2013)；Ruberg和Berk,Circulation 126:1286-1300 (2012)；Johnson等,J. Mol. Biol. 421(2-3): 185-203 (2012, Ueda和Ando, Translational Neurodegeneration 3:19 (2014)；以及Hawkins等Annals of Medicine 47:625-638 (2015))。例如，抗體可綴合至他發米帝司、二氟尼柳、AG10、ALN-TTR01、ALNTTR02、反義寡核苷酸(諸如IONIS TTRRx(伊諾特森))、siRNA(諸如帕替司蘭或瑞維司蘭)、強力黴素(doxy)、牛磺熊去氧膽酸(TUDCA)、Doxy-TUDCA、環糊精(CyD)、4'-碘-4'-去氧阿黴素(IDOX)、表沒食子兒茶素沒食子酸酯(EGCG)、薑黃素、白藜蘆醇(3,5,4'-三羥基二苯乙烯)或血清澱粉樣P成分(SAP)抗體。其它代表性治療部分包括已知可用於治療、管理或減輕TTR澱粉樣變性或TTR澱粉樣變性體徵和/或症狀的其它劑。參見，例如，Ando等,Orphanet Journal of Rare Diseases 8:31 (2013)的TTR澱粉樣變性的常見臨床體徵和/或症狀和用於治療那些體徵和/或症狀的典型的劑。

抗體還可與其它蛋白質偶聯。例如，抗體可與Fynomer偶聯。Fynomer是來源於人Fyn SH3結構域的小結合蛋白(例如，7 kDa)。它們可為穩定和可溶的，並且它們可缺乏半胱胺酸殘基和二硫鍵。Fynomer可經工程化以結合到與抗體具有相同親和力和特異性的靶分子。它們適於產生基於抗體的多特異性融合蛋白。例如，Fynomer可與抗體的N端和/或C端融合以產生具有不同構造的雙特異性和三特異性FynomAb。Fynomer可使用Fynomer文庫通過篩選技術使用FACS、Biacore和基於細胞的測定來選擇，所述篩選技術允許有效選擇具有最佳特性的Fynomer。Fynomer的實例公開於以下中：Grabulovski等,J. Biol. Chem. 282:3196-3204 (2007)；Bertschinger等,Protein Eng. Des. Sel. 20:57-68 (2007)；Schlatter等,MAbs. 4:497-508 (2011)；Banner等,Acta. Crystallogr. D. Biol. Crystallogr. 69(Pt6): 1124-1137 (2013)；以及Brack等,Mol. Cancer Ther. 13:2030-2039(2014)。

本文公開的抗體還可偶聯或綴合到一種或多種其它抗體(例如，以形成抗體異源綴合物)。此類其它抗體可結合到TTR或其部分內的不同表位或者可結合到不同靶抗原。結合到不同於9D5或18C5的TTR表位的此類抗TTR抗體可包括如表3中的抗體。

抗體還可與可檢測標籤偶聯。此類抗體可用於例如診斷TTR澱粉樣變性、監測TTR澱粉樣變性的進展和/或評估治療的功效。此類抗體特別可用於在患有或易感TTR澱粉樣變性的受試者中或在自此類受試者獲得的適當生物樣品中進行此類測定。可偶聯或連接到本文所公開的抗體的代表性可檢測標籤包括各種酶，諸如辣根過氧化物酶、鹼性磷酸酶、β-半乳糖苷酶或乙醯膽鹼酯酶；輔基，諸如鏈黴親和素、親和素或生物素；螢光材料，諸如傘形酮、DyLight fluor、螢光素、異硫氰酸螢光素、羅丹明、二氯三嗪基胺螢光素、丹磺醯氯或藻紅蛋白；發光材料，諸如魯米諾；生物發光材料，諸如螢光素酶、螢光素和水母發光蛋白；放射性材料，諸如釔⁹⁰ (90Y)、放射性銀-111、放射性銀-199、鉍²¹³ 、碘(¹³¹ I、¹²⁵ I、¹²³ I、¹²¹ I)、碳(¹⁴ C)、硫(⁵ S)、氚(³ H)、銦(¹¹⁵ In、¹¹³ In、¹¹² In、¹¹¹ In)、鍀(⁹⁹ Tc)、鉈(²⁰¹ Ti)、鎵(⁶⁸ Ga、⁶⁷ Ga)、鈀(¹⁰³ Pd)、鉬(⁹⁹ Mo)、氙(¹³³ Xe)、氟(¹⁸ F)、¹⁵³ Sm、¹⁷⁷ Lu、¹⁵⁹ Gd、¹⁴⁹ Pm、¹⁴⁰ La、¹⁷⁵ Yb、¹⁶⁶ Ho、⁹⁰ Y、⁴⁷ Sc、¹⁸⁶ Re、¹⁸⁸ Re、¹⁴² Pr、¹⁰⁵ Rh、⁹⁷ Ru、⁶⁸ Ge、⁵⁷ Co、⁶⁵ Zn、⁸⁵ Sr、³² P、¹⁵³ Gd、¹⁶⁹ Yb、⁵¹ Cr、⁵⁴ Mn、⁷⁵ Se、¹¹³ Sn和¹¹⁷ Tin；使用各種正電子發射斷層攝影術的正電子發射金屬；非放射性順磁性金屬離子；以及經放射性標記或綴合到特定放射性同位素的分子。可偶聯或連接到本文所公開的抗體的代表性可檢測標籤包括電化學發光標籤，例如MSD GOLD SULFO-TAG NHS-Ester (SULFO-TAG) (Meso Scale Diagnostics, Rockville, MD)。

放射性同位素與抗體的鍵聯可用常規雙功能螯合物進行。對於放射性銀-111和放射性銀-199鍵聯，可使用基於硫的接頭。參見Hazra等,Cell Biophys. 24-25:1-7 (1994)。銀放射性同位素的鍵聯可能涉及用抗壞血酸還原免疫球蛋白。對於放射性同位素，諸如111In和90Y，可使用替伊莫單抗，並且替伊莫單抗將與此類同位素反應，以分別形成111In-替伊莫單抗和90Y-替伊莫單抗。參見Witzig,Cancer Chemother. Pharmacol. , 48增刊1:S91-S95 (2001)。

使用本領域已知的技術，治療部分、其它蛋白質、其它抗體和/或可檢測標籤可直接地或通過中間體(例如接頭)間接地偶聯或綴合到鼠、嵌合、貼面化或人源化9D5或18C5抗體。參見例如，Monoclonal Antibodies And Cancer Therapy, Reisfeld等(編), 第243-56頁 (Alan R. Liss, Inc. 1985)中的Arnon等, “Monoclonal Antibodies For Immunotargeting Of Drugs In Cancer Therapy”；Controlled Drug Delivery (第2版), Robinson等(編), 第623-53頁 (Marcel Dekker, Inc. 1987)中的Hellstrom等, “Antibodies For Drug Delivery”；Monoclonal Antibodies 84: Biological And Clinical Applications, Pinchera等(編), 第475-506頁 (1985)中的Thorpe, “Antibody Carriers Of Cytotoxic Agents In Cancer Therapy:A Review”；Monoclonal Antibodies For Cancer Detection And Therapy, Baldwin等(編), 第303-16頁 (Academic Press 1985)中的“Analysis, Results, And Future Prospective Of The Therapeutic Use Of Radiolabeled Antibody In Cancer Therapy”；以及Thorpe等,Immunol. Rev. , 62:119-58 (1982)。合適的接頭包括例如可切割接頭和不可切割接頭。可採用在酸性或還原條件下在暴露於特定蛋白酶時或在其它限定條件下釋放偶聯的治療部分、蛋白質、抗體和/或可檢測標籤的不同接頭。VI. 治療應用

以上抗體可與監測方法組合用於治療或實現預防患有至少部分由甲狀腺素運載蛋白(TTR)介導並且特別是由單體、錯誤折疊、聚集或原纖維形式的TTR介導的疾病或處於所述疾病的風險中的受試者的疾病。雖然實踐不需要對機制的理解，但是據信以下機制中的任一種或全部可能有助於使用以上抗體治療TTR澱粉樣變性：抗體介導的TTR聚集和原纖維形成的抑制、抗體介導的TTR的無毒性構形(例如，四聚體形式)的穩定或抗體介導的聚集TTR、寡聚TTR或單體TTR的清除。抗體-藥物綴合物可具有由綴合部分確定的另外作用機制。

抗體以有效方案施用，所述有效方案意指延遲發作、降低嚴重性、抑制進一步惡化和/或減輕所治療的病症的至少一種體徵或症狀的劑量、施用途徑和施用頻率。如果受試者已經患有病症，則所述方案可被稱為治療有效方案。如果相對於一般群體，受試者處於升高的病症風險中但尚未經歷體徵和/或症狀，則所述方案可被稱為預防有效方案。在一些情況下，相對於歷史對照或相同受試者的過去經驗，可在單獨受試者中觀察到治療功效或預防功效。在其它情況下，相對於未治療的受試者的對照群體，可在治療受試者群體中在臨床前或臨床試驗中證實治療功效或預防功效。

施用頻率取決於抗體在循環中的半衰期、受試者病狀和施用途徑以及其它因素。回應於受試者病狀的變化或所治療病症的進展，頻率可為每日一次、每週一次、每月一次、每季度一次或按不規則的時間間隔。靜脈內施用的示例性頻率在連續療程內處於每週一次與每季度一次之間，儘管或多或少的頻繁給藥也是可能的。對於皮下施用，示例性給藥頻率為每日至每月，儘管或多或少的頻繁給藥也是可能的。

施用的劑量數目取決於病症是急性還是慢性疾病以及病症對治療的反應。對於急性病症或慢性病症的急性加重，1與10個之間的劑量通常是足夠的。有時，任選地呈分開形式的單次推注劑量足以用於急性病症或慢性病症的急性加重。對於急性病症或急性加重的復發，可將治療重複。對於慢性病症，抗體可以規律間隔(例如每週一次、每兩週一次、每月一次、每季度一次、每六個月一次)施用，持續至少1、5或10年或受試者的終生。VII. 藥物組成物和使用方法

本文提供幾種診斷、監測、治療或實現預防至少部分由甲狀腺素運載蛋白(TTR)介導並且特別是由單體、錯誤折疊、聚集或原纖維形式的TTR(例如，TTR澱粉樣變性)介導的疾病或病狀的方法。此類疾病的實例包括家族性TTR澱粉樣變性，諸如家族性澱粉樣心肌病(FAC)、家族性澱粉樣多發性神經病變(FAP)或中樞神經系統選擇性澱粉樣變性(CNSA)以及散發性TTR澱粉樣變性，諸如老年全身性澱粉樣變性(SSA)或老年心臟澱粉樣變性(SCA)。上述抗體可併入用於此類方法的藥物組成物中。通常，向有此需要的受試者施用抗體或含有抗體的藥物組成物。適於治療的患者包括處於TTR澱粉樣變性的風險中但未顯示出體徵和/或症狀的個體，以及目前顯示出體徵和/或症狀的受試者。一些受試者可在TTR澱粉樣變性的前驅階段治療。

可向具有已知TTR澱粉樣變性遺傳風險的個體預防性地施用藥物組成物。此類個體包括具有已經受這種疾病的親屬的那些個體以及由遺傳或生物化學標記(例如，與TTR澱粉樣變性相關的TTR突變)的分析確定風險的那些個體，所述分析包括使用本文所提供的診斷方法。例如，在編碼TTR的基因中有超過100個一直涉及TTR澱粉樣變性的突變。參見，例如，US 2014/0056904；Saraiva,Hum. Mutat. 17(6):493-503 (2001)；Damas和Saraiva,J. Struct. Biol. 130:290-299；Dwulet和Benson,Biochem. Biophys. Res. Commun. 114:657-662 (1983)。

患有TTR澱粉樣變性的個體有時可從下文進一步公開的TTR澱粉樣變性的體徵和/或症狀；特徵在於在不存在高血壓的情況下的心室壁增厚的心臟病；和未知來源的晚期房室阻塞，特別是在伴有心臟增厚時；以及(6)具有棉絨型的玻璃體內含物中識別。參見，Ando等,Orphanet Journal of Rare Diseases 8:31 (2013)。然而，TTR澱粉樣變性的明確診斷通常依賴於靶器官生檢，隨後用澱粉樣蛋白特異性染料剛果紅對所切除組織進行組織學染色。如果觀察到澱粉樣蛋白的陽性測試，隨後進行TTR的免疫組織化學染色和質譜鑒定以確保造成澱粉樣蛋白形成的前體蛋白確實是TTR。對於家族性疾病形式，然後需要證實編碼TTR的基因的突變，之後可進行明確診斷。

受試者的鑒定可發生在臨床環境或其它地方中，諸如例如通過受試者自己使用自我測試試劑盒來發生在所述受試者的家中。例如，可基於諸如周圍神經病變(感覺和運動)、自主神經病變、胃腸損傷、心肌病、腎病或眼部沉積的各種體徵和/或症狀來鑒定受試者。參見Ando等,Orphanet Journal of Rare Diseases 8:31 (2013)。如實例中所公開，還可通過與對照樣品相比來自受試者的血漿樣品中非天然形式的TTR的位準的增加來鑒定受試者。

如TTR澱粉樣變性的家族史、遺傳測試或醫療篩選所保證，治療可在任何年齡(例如20、30、40、50、60或70歲)時開始。治療通常在一段時間內需要多個劑量，並且可通過測定抗體或活化T細胞或B細胞隨時間推移對治療劑(例如，包含胺基酸殘基89-97或包含胺基酸殘基101-109的截短形式的TTR)的反應來監測。如果反應下降，則指示加強劑量。

在預防應用中，以有效降低風險、減輕嚴重性或延遲疾病(例如，TTR澱粉樣變性)的至少一種體徵或症狀發作的方案(施用的劑量、頻率和途徑)向易感所述疾病或以其它方式處於所述疾病風險中的受試者施用抗體或其藥物組成物。在治療應用中，以有效減輕或至少抑制疾病(例如，TTR澱粉樣變性)的至少一種體徵或症狀進一步惡化的方案(施用的劑量、頻率和途徑)向疑似或已經患有所述疾病的受試者施用抗體或誘導抗體的免疫原。

如果與未由本文公開的方法治療的可比較受試者的對照群體中的平均結果相比，單獨治療的受試者取得更有利結果，或者如果與對照臨床試驗(例如，II期、II/III期或III期試驗)中的對照受試者或處於p＜0.05或0.01或甚至0.001位準下的動物模型相比，在所治療受試者中證實了方案的更有利結果，則所述方案被認為是治療或預防有效的。

抗體的有效方案可用於例如抑制或減少患有與TTR積累相關的病狀或處於所述病狀的風險中的受試者中的TTR聚集；抑制或減少患有與TTR積累相關的病狀或處於所述病狀的風險中的受試者中的TTR原纖維形成；抑制或減少患有與TTR積累相關的病狀或處於所述病狀的風險中的受試者中的TTR沉積物或聚集的TTR；使患有與TTR積累相關的病狀或處於所述病狀的風險中的受試者中的TTR的無毒性構形穩定；抑制患有與TTR積累相關的病狀或處於所述病狀的風險中的受試者中TTR聚集體、原纖維或沉積物的毒性作用；診斷疑似包含澱粉樣蛋白積累的組織中TTR澱粉樣蛋白積累的存在或不存在；通過檢測施用抗體後的受試者中結合抗體的存在來確定受試者中TTR沉積物的位準；檢測受試者中單體、錯誤折疊、聚集或原纖維形式的TTR的存在；監測和評估用於治療診斷為具有TTR澱粉樣變性的受試者的治療劑的功效；在受試者種誘導包含TTR的抗體的免疫反應；延遲與受試者中TTR澱粉樣蛋白積累相關的病狀的發作；或治療或實現預防受試者的TTR澱粉樣變性。

有效劑量根據許多不同因素而變化，所述許多不同因素諸如施用手段、靶位點、受試者的生理狀態、受試者是人還是動物、所施用的其它藥物以及治療是預防性的還是治療性的。

抗體的示例性劑量範圍可為約0.1-20或0.5-5 mg/kg體重(例如，0.5、1、2、3、4或5 mg/kg)或作為固定劑量的10-1500 mg。劑量取決於受試者的病狀和對先前治療的反應(如果有的話)、治療是預防性還是治療性的以及病症是急性還是慢性的，以及其它因素。

抗體可每日一次、在交替數天時、每週一次、每兩週一次、每月一次、每季度一次或根據由經驗分析確定的任何其它時程來以所述劑量施用。示例性治療需要以多劑量經過例如至少6個月的延長時期來施用。另外的示例性治療方案需要每兩周施用一次或每月施用一次或每3至6個月施用一次。

抗體可通過外周途徑來施用。施用途徑包括局部、靜脈內、口服、皮下、動脈內、顱內、鞘內、腹膜內、鼻內或肌內。抗體的施用途徑可為靜脈內或皮下。例如，靜脈內施用可以通過輸注諸如30-90分鐘的時間段。此類型的注射最通常在手臂或腿部肌肉中進行。在一些方法中，將劑直接注射到已積累沉積物的特定組織中，例如顱內注射。

用於胃腸外施用的藥物組成物可為無菌且基本上等滲的(250-350 mOsm/kg水)，並且在GMP條件下製備。藥物組成物可以單位劑型(即，單次施用的劑量)提供。藥物組成物可使用一種或多種生理上可接受的載劑、稀釋劑、賦形劑或輔助劑來配製。製劑取決於所選的施用途徑。對於注射，抗體可在水溶液中配製，例如在生理學上相容的緩衝液例如漢克斯氏溶液、林格氏溶液或生理鹽水或乙酸鹽緩衝液中配製(以減少注射部位處的不適)。所述溶液可以含有配製劑，如助懸劑、穩定劑和/或分散劑。可替代地，抗體可以凍乾形式用於在使用之前用適合的媒介物(例如，無菌的無熱原水)復原。

所述方案可與有效治療或預防所治療疾病的另一種劑組合施用、同時施用或順序施用。此類劑可包括抑制TTR表現的siRNA或Vyndaqel，其為TTR在四聚體形成中的穩定劑。此類劑可包括TTR四聚體穩定劑(諸如他發米帝司或二氟尼柳)(參見，例如，WO2011116123、美國專利號9,150,489)、抑制TTR表現的基因療法諸如反義寡核苷酸(諸如IONIS-TTRRx(伊諾特森))(參見，例如，美國專利號8,101,743、8,697,860、9,061,044和9,399,774；日本專利號JP5896175)或siRNA(諸如帕替司蘭或瑞維司蘭)(參見，例如，WO2016033326)、澱粉樣降解物諸如強力黴素(doxy)、牛磺熊去氧膽酸(TUDCA)、Doxy-TUDCA、環糊精(CyD)、4'-碘-4'-去氧阿黴素(IDOX)或血清澱粉樣P成分(SAP)抗體。

可將有效治療或預防所治療疾病的另一種劑施用到先前使用本文公開的抗體治療的受試者。使用有效治療或預防所治療疾病的另一種劑治療的受試者可不再接受本文公開的抗體治療。

使用本文公開的抗體的治療可與對所治療的病症有效的其它治療組合。組合治療可以一起配製或單獨施用。可用於組合療法的治療的一些實例包括結合不同於9D5或18C5的表位的第二抗TTR抗體，例如如表3所公開的抗體。

治療後，可評估受試者的病狀以確定所述治療的進展或功效。此類方法優選測試TTR澱粉樣蛋白位準的變化或非天然形式TTR的位準。例如，可評估TTR澱粉樣蛋白位準以確定在治療之前在可比較的情況下相對於受試者的TTR澱粉樣蛋白位準的改善。受試者的TTR澱粉樣蛋白位準還可在可比較的情況下與對照群體進行比較。對照群體可為類似受折磨、未治療的受試者或正常未治療的受試者(以及其他對照受試者)。相對於接近或達到未治療的正常受試者中位準的類似受折磨、未治療的受試者或位準的改善指示對治療的陽性反應。

TTR澱粉樣蛋白位準可通過許多方法測量，所述許多方法包括成像技術。合適的成像技術的實例包括用放射性標記的TTR或其片段、TTR抗體或其片段、基於剛果紅的澱粉樣蛋白成像劑例如像PIB (US 2011/0008255)、澱粉樣蛋白成像肽p31 (澱粉樣蛋白成像肽p31的生物分佈與基於剛果紅組織染色的澱粉樣蛋白定量相關，Wall等,文摘號1573, 2011 ISNM年會)以及其它PET標籤進行的PET掃描。非天然形式的TTR的位準可例如通過以下方式來測量：用本文公開的抗體對來自受試者的血漿樣品或生檢樣品進行進行SDS-PAGE/西方墨點或Meso Scale Discovery板測定，並且如實例中所述測量與對照樣品進行比較。 A. 診斷方法和監測方法 1 監測體徵和/ 或症狀

本發明提供了從相關體徵和/或症狀監測患有TTR澱粉樣變性或具有TTR澱粉樣變性風險的受試者的體徵和/或症狀的方法。已經例如通過本文所述的其它方法，如從TTR沉積物的存在，血液、血漿或血清中的TTR位準，或編碼TTR的基因中存在突變診斷出一些這樣的受試者患有TTR澱粉樣變性。此類方法提供了在存在或不存在伴隨治療的情況下受試者病狀的指示。所述方法可用於控制治療。例如，所述方法可用於確定何時隨著體徵和/或症狀相對於在無TTR澱粉樣變性的受試者(陰性對照)或已知患有TTR澱粉樣變性的受試者(陽性對照)中確定的對照值惡化而開始治療。所述方法還可用於監測受試者對治療，例如用與TTR特異性結合的抗體進行的免疫療法的反應。所述方法還可用於修改治療(例如，改變現有治療劑的劑量或頻率，或根據體徵和/或症狀切換到新的治療劑)。

可監測的體徵和/或症狀的實例包括乾眼症、口乾、頭痛或偏頭痛、肌肉痙攣、食慾不振、癲癇發作、中風、癡呆、胃腸道問題、體重增加、睡眠呼吸暫停、認知問題、心跳加快或心悸、跌倒或試圖站立時突然跌倒、大便失禁、充血性心力衰竭、克羅恩病和營養不良。在一些方法中，監測這些體徵和/或症狀中的至少1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17或全部18個。

可監測的其它體徵和/或症狀包括疲勞；呼吸急促；頭暈或暈厥；胸痛；睡眠障礙；腳或腿的疼痛、麻木或刺痛；手或手臂的疼痛、麻木或刺痛；對溫度的敏感性喪失；腿或腳踝腫脹；肌肉無力或力量喪失；疼痛；腕隧道症候群；進食時迅速感到飽脹；噁心；嘔吐；體重減輕；腹瀉；便秘；尿失禁；視力模糊；性功能障礙，包括勃起功能障礙、陰道疼痛或乾澀、性慾減退或其它性功能障礙；血尿；椎管狹窄；壓力；焦慮；抑鬱和對酒精敏感。一些方法監測這些體徵和/或症狀中的至少1、2、3、4、5、10、15、20、25個或全部。

監測可包括在單一時刻或多個時刻確定體徵和/或症狀，其可包括例如在開始治療之前確定基線值。監測可包括在開始或修改治療之前和之後確定體徵和/或症狀。可回應於變化的體徵和/或症狀進行一次或多次治療的修改。對體徵和/或症狀的監測可以定期或不定期的間隔進行。如果是定期間隔，間隔可以是例如每週、每月、每季度、每六個月或每年。監測可以持續例如至少一年、5年、10年或受試者的終生。

監測可由受試者自行執行，或可由受試者以外的觀察者(如醫師)執行。監測可以通過諸如實施例中提供的問卷來執行。監測還可以涉及記錄受試者的運動，如用攝影機或智慧型手機應用程式。監測還可以涉及確定認知測試的分數。

如果對體徵和/或症狀進行了兩次評估，則可在兩次評估之間進行直接比較，以確定兩次評估之間體徵和/或症狀是否改善、惡化或保持不變。如果進行了兩次以上的測量，則可以隨著從免疫療法前開始並貫穿免疫療法的時間過程分析測量結果。受試者的體徵和/或症狀也可以與陰性(即健康受試者)或陽性(患有TTR澱粉樣變性的受試者)對照群體的體徵和/或症狀進行比較。對體徵和/或症狀的比較分析可以表明體徵和/或症狀是否回應於免疫療法而改善、惡化或保持不變。比較可以在適當程式化的電腦中進行，所述電腦也可以被程式化以提供輸出。

提到體徵和/或症狀的改善或惡化是指在醫師的判斷中更有可能由於治療而不是由於受試者病狀的隨機變化所導致的改善，並且優選通過超出這種波動的至少一個且優選兩個標準差的改善來證明。在一些方法中，代表受試者整體狀況的指數的值是基於監測上述體徵和/或症狀的任意組合或全部來計算的。指數可以通過受試者的體徵或症狀的嚴重程度、對日常生活的影響和/或頻率和/或體徵或症狀本身來對體徵或症狀進行加權。指數的值可以與已知沒有TTR澱粉樣變性的存在或風險的健康受試者(即健康受試者)的指數平均值進行比較。這樣的值代表陰性對照。指數的值還可以與已知患有TTR澱粉樣變性的受試者(陽性對照)的指數平均值進行比較。

受試者的體徵和/或症狀的變化，例如從受試者的指數值相對於受試者的先前值或陰性或陽性對照進行評估，可用於確定何時開始受試者的治療。例如，指數與健康受試者的平均值在指示增加的體徵和/或症狀的方向上顯著不同(例如，至少兩個標準差)，可以提供開始治療的指示。同樣，受試者的指數值接近、達到或超過患有TTR澱粉樣變性的受試者的平均值也可以提供開始治療的指示。受試者的指數隨著時間的推移向TTR澱粉樣變性的變化也可以提供開始治療的指示。

在一些接受TTR澱粉樣變性治療的受試者中，對治療的監測用於指示是否應修改治療或按原樣繼續治療。與其它方法一樣，可以使用體徵和/或症狀的指數來評估體徵和/或症狀隨時間的變化。修改包括改變已經在施用的藥劑的施用劑量或頻率，以及改變為不同的藥劑。例如，監測表明體徵和/或症狀正在改善、保持恆定或比預期更慢地惡化，這提供了一種指示，即應按原樣繼續現有的治療，或者以減少的劑量或頻率繼續現有的治療，以確定是否可減少施用的藥物獲得相同的療效。劑量或頻率可按例如1.5、2、3或5的係數變化。例如，如果受試者正在接受與TTR特異性結合的抗體，並且受試者的體徵和/或症狀有所改善，則可以向下滴定劑量，以確定是否在減少的劑量下繼續改善，並可能因減少的劑量而減少副作用。如果監測表明體徵和/或症狀正在惡化，特別是以比未治療受試者的典型速度更快的速度惡化，則監測提供了應通過增加現有藥劑的劑量或頻率或切換到新藥劑來修改治療的指示。例如，如果受試者正在用除針對TTR的抗體以外的藥劑治療，並且監測顯示體徵和/或症狀惡化，則受試者可以切換到用針對TTR的抗體治療。

所述方法可以用於已批准的免疫治療劑或作為免疫治療劑的臨床或臨床前試驗的一部分。所述方法可以在單個個體或個體群體上實踐。如果是群體，則所述群體優選足夠大，以包括體徵和/或症狀回應於治療而減少的至少一個個體和體徵和/或症狀在治療後保持不變或惡化的至少一個個體。所述群體可以是由特定醫師或機構治療的受試者。所述群體可以具有至少2、5、10、20、50、100、500或1000名受試者。2 檢測針對TTR 的免疫反應

還提供檢測患有或易感與TTR沉積或致病形式的TTR(例如，單體、錯誤折疊、聚集或原纖維形式的TTR)相關的疾病的受試者中針對TTR的免疫反應的方法。所述方法可用於監測用本文提供的劑進行的治療性和預防性治療的過程。被動免疫後的抗體譜通常顯示抗體濃度的即時峰值，隨後顯示指數衰減。在沒有另外劑量的情況下，衰減在數天至數月的時期內接近治療前位準，這取決於所施用的抗體的半衰期。例如，一些人抗體的半衰期為約20天。

在一些方法中，在施用前進行受試者中TTR抗體的基線測量，此後進行第二測量以確定峰值抗體位準，並且間隔進行一次或多次另外測量以監測抗體位準的衰減。當抗體位準已經下降到基線或減去基線的峰值的預定百分比(例如，50%、25%或10%)時，施用另外劑量的抗體。在一些方法中，將減去背景的峰值或隨後測量位準與先前經確定來構成其他受試者的有益的預防性或治療性治療方案的參考位準進行比較。如果測量的抗體位準顯著小於參考位準(例如，小於平均值減去1或優選地為，受益於治療的受試者群體中的參考值的兩個標準差)，則指示另外劑量的抗體的施用。3 檢測錯誤折疊的TTR

還提供例如通過測量來自受試者的樣品中TTR澱粉樣蛋白或致病形式的TTR(例如單體、錯誤折疊、聚集或原纖維形式的TTR)或通過對受試者中的TTR進行體內成像來檢測受試者中單體、錯誤折疊、聚集或原纖維形式的TTR的方法。此類方法可用於診斷或確診與此類致病形式的TTR (例如，TTR澱粉樣變性)相關的疾病或其易感性。所述方法還可用於無症狀受試者。單體、錯誤折疊、聚集或原纖維形式的TTR的存在指示對未來症狀性疾病的易感性。所述方法還可用於監測以前已診斷為具有TTR澱粉樣變性的受試者的疾病進展和/或對治療的反應。

自患有、疑似患有TTR澱粉樣變性或處於患有TTR澱粉樣變性的風險中的受試者獲得的生物樣品可與本文所公開的抗體接觸以評估單體、錯誤折疊、聚集或原纖維形式的TTR的存在。例如，此類受試者中單體、錯誤折疊、聚集或原纖維形式的TTR的位準可與健康受試者中存在的那些位準進行比較。可替代地，接受疾病治療的此類受試者中TTR澱粉樣蛋白或致病形式的TTR(例如，單體、錯誤折疊、聚集或原纖維形式的TTR)的位準可與未對TTR澱粉樣變性進行治療的受試者的那些位準進行比較。一些此類測試涉及獲自此類受試者的組織的生檢。ELISA測定也可用於例如評估流體樣品中單體、錯誤折疊、聚集或原纖維形式的TTR的位準。一些此類ELISA測定涉及抗TTR抗體，所述抗TTR抗體相對於天然四聚體形式的TTR而優先結合單體、錯誤折疊、聚集或原纖維形式的TTR。

一些此類測試為三明治免疫測定。一些此類免疫測定採用Meso Scale Discovery (MSD)電化學發光平台(Meso Scale Diagnostics, Rockville, MD)。一些此類免疫測定在報告抗體上使用電化學發光標籤，例如MSD測定(Meso Scale Diagnostics, Rockville, MD)。例如，報告抗體可使用SULFO-TAG標籤標記((Meso Scale Diagnostics, Rockville, MD)。可用於電化學發光測定的板可併入電極(例如，MSD板(Meso Scale Diagnostics, Rockville, MD)。可用於電化學發光測定的板可在每個孔的底部併入電極(例如，MSD板，(Meso Scale Diagnostics, Rockville, MD)。一些測定採用經標記的捕獲抗體。例如，經標記的捕獲抗體可為9D5或18C5或其人源化、嵌合或貼面化變體。一些測定採用經標記的報告抗體。例如，經標記的報告抗體可為9D5或18C5或其人源化、嵌合或貼面化變體。經標記的報告抗體也可為表3的抗體或其人源化、嵌合或貼面化變體。經標記的報告抗體可為結合TTR而無構形特異性的抗體。在一個實施方案中，結合TTR而無構形特異性的抗體可為8C3或7G7或其人源化、嵌合或貼面化變體(參見，例如，WO 2016/120811)。在一個實施方案中，結合TTR而無構形特異性的抗體可為多株抗體。在一個實施方案中，多株抗體為多株兔抗人前白蛋白(目錄號A000202-2, Dako, Agilent Technologies, Inc, Santa Clara, CA)。在一個實施方案中，多株兔抗TTR抗體為Sigma，目錄號HPA002550 (Sigma-Aldrich, St. Louis, MO)。

一些測定檢測樣品中所有錯誤折疊的TTR(即，包括單體和多聚體的所有錯誤折疊形式的TTR)。其它測定特異性檢測單體的錯誤折疊的TTR或多聚的錯誤折疊的TTR。其它測定檢測所有形式的TTR(錯誤折疊形式和天然四聚體形式)。一些此類測定採用特異性結合到TTR的殘基89-97內的表位或TTR的殘基101-109內的表位的捕獲抗體和特異性結合到TTR的不同表位的報告抗體；其中如果樣品中存在錯誤折疊的TTR，則捕獲抗體和報告抗體與錯誤折疊的TTR結合形成三明治複合物；並且其中檢測與錯誤折疊的TTR結合的報告抗體(如果有的話)指示存在於樣品中的所有錯誤折疊形式的TTR的存在或不存在。此類報告抗體可包括18C5、9D5、14G8、5A1、6C1、AD7F6、RT24、NI-301.35G11、MFD101、MDF102、MFD103、MFD105、MFD107、MFD108、MFD109、MFD111、MFD114或其嵌合版本或人源化版本。此類報告抗體可包括結合在TTR的殘基89-97、101-109、118-122、115-124、53-63、54-61、36-49、49-61、109-121、30-66、70-127、80-127、90-127、100-127、110-127或115-127內的抗體。此類報告抗體可包括8C3或7G7(參見，例如，WO 2016/120811)。此類報告抗體可包括多株兔抗人前白蛋白(目錄號A000202-2, Dako, Agilent Technologies, Inc, Santa Clara, CA)或多株兔抗TTR抗體(Sigma, 目錄號HPA002550, Sigma-Aldrich, St. Louis, MO)。一些此類測定在來自攜帶TTR的9D5表位內的位置89處的突變的遺傳性TTR澱粉樣變性受試者的生物樣品中檢測到錯誤折疊形式的TTR。示例性突變為E89K TTR和E89Q TTR。一些此類測定採用9D5捕獲抗體和多株抗TTR報告抗體或18C5報告抗體。

一些測定檢測樣品中多聚形式的錯誤折疊的TTR。此類測定可被配置為相比於單體的錯誤折疊的TTR優先或專門檢測多聚的錯誤折疊的TTR。一些此類測定採用特異性結合到TTR的殘基89-97或101-109內的表位的捕獲抗體和特異性結合到TTR的殘基89-97或101-109內的表位的報告抗體。捕獲抗體和報告抗體的此種組合相比於單體TTR可以優先或專門結合到多聚TTR，因為TTR的多個拷貝為抗體結合提供多個表位。檢測與多聚的錯誤折疊的TTR結合的報告抗體(如果有的話)指示多聚的錯誤折疊的TTR的存在或不存在。在一些此類測定中，報告抗體與捕獲抗體競爭結合TTR和/或報告抗體與捕獲抗體結合到TTR的相同或重疊表位。在一些此類測定中，捕獲抗體在多聚的錯誤折疊的TTR中結合第一錯誤折疊的TTR分子，並且報告抗體在多聚的錯誤折疊的TTR中結合第二錯誤折疊的TTR分子。捕獲抗體與報告抗體之間的結合競爭排除或至少減少(取決於競爭是重疊表位還是空間位阻的結果)同時結合和檢測單體的錯誤折疊的TTR。在一些此類測定中，檢測與多聚的TTR中第二錯誤折疊的TTR分子結合的報告抗體結合指示多聚的錯誤折疊的TTR的存在或不存在。

本文公開的抗體可用於一種測定生物樣品中總多聚的錯誤折疊的甲狀腺素運載蛋白(TTR)位準與總錯誤折疊的TTR位準的比率的方法。在檢測單體的錯誤折疊的TTR和多聚的錯誤折疊的TTR的第一測定中，可測定生物樣品的第一部分的樣品中所有錯誤折疊的TTR(即包括單體和多聚體的所有錯誤折疊形式的TTR)。第一測定可採用特異性結合到TTR的殘基89-97或101-109內的表位的捕獲抗體和特異性結合到TTR的不同表位的報告抗體。如果樣品中存在錯誤折疊的TTR，則捕獲抗體和報告抗體與錯誤折疊的TTR結合形成三明治複合物。檢測與錯誤折疊的TTR結合的報告抗體(如果有的話)指示樣品中錯誤折疊的TTR的存在與不存在。在相比於單體的錯誤折疊的TTR優先檢測多聚的錯誤折疊的TTR的第二測定中，可測定生物樣品的第二部分的生物樣品中多聚形式的錯誤折疊的TTR。第二測定可採用特異性結合到TTR的殘基89-97或101-109內的表位的捕獲抗體和特異性結合到TTR的殘基89-97或101-109內的表位的報告抗體。如果樣品中存在多聚的錯誤折疊的TTR，則捕獲抗體和報告抗體與多聚的錯誤折疊的TTR結合形成三明治複合物。捕獲抗體和報告抗體可優先或專門同時結合到多聚的錯誤折疊的TTR(如果有的話)，以指示多聚的錯誤折疊的TTR的存在或不存在。在一些此類測定中，報告抗體與捕獲抗體競爭結合TTR，或結合到與捕獲抗體相同或重疊的表位。在一些此類測定中，捕獲抗體在多聚的錯誤折疊的TTR中結合第一錯誤折疊的TTR分子，並且報告抗體在多聚的錯誤折疊的TTR中結合第二錯誤折疊的TTR分子。捕獲抗體與報告抗體之間的結合競爭排除或至少減少(取決於競爭是重疊表位還是空間位阻的結果)同時結合和檢測單體的錯誤折疊的TTR。在一些此類測定中，檢測與多聚的TTR中第二錯誤折疊的TTR分子結合的報告抗體結合指示多聚的錯誤折疊的TTR的存在或不存在。在一些測定中，計算了多聚的錯誤折疊的TTR與所有錯誤折疊的TTR的比率。

本文公開的抗體還可用於一種測定生物樣品中所有錯誤折疊的TTR與總TTR(錯誤折疊形式和天然四聚體形式)的比率的方法。在檢測單體的錯誤折疊的TTR和多聚的錯誤折疊的TTR的第一測定中，可測定生物樣品的第一部分的樣品中所有錯誤折疊的TTR(即包括單體和多聚體的所有錯誤折疊形式的TTR)。第一測定可採用特異性結合到TTR的殘基89-97或101-109內的表位的捕獲抗體和特異性結合到TTR的不同表位的報告抗體。如果樣品中存在錯誤折疊的TTR，則捕獲抗體和報告抗體與錯誤折疊的TTR結合形成三明治複合物。檢測與錯誤折疊的TTR結合的報告抗體(如果有的話)指示樣品中錯誤折疊的TTR的存在與不存在。在檢測總TTR的第二測定中，可測定生物樣品的第二部分的總TTR(錯誤折疊形式和天然四聚體形式)。第二測定可採用結合TTR而無構形特異性的捕獲抗體和結合TTR而無構形特異性的報告抗體。如果樣品中存在TTR，則捕獲抗體和報告抗體與TTR結合形成三明治複合物。檢測與TTR結合的報告抗體(如果有的話)指示存在於樣品中的TTR的存在或不存在。可計算所有錯誤折疊的TTR與總TTR(錯誤折疊形式和天然四聚體形式)的比率。

體內成像法可通過以下方式來運作：施用試劑，諸如結合到受試者中的單體、錯誤折疊、聚集或原纖維形式的TTR的抗體，然後在所述試劑已經結合後檢測所述試劑。此類抗體通常結合到TTR的殘基89-97或101-109內的表位。如果需要，清除反應可通過使用缺乏全長恆定區的抗體片段(諸如Fab)來避免。在一些方法中，相同抗體可以用作治療試劑和診斷試劑。

診斷試劑可通過靜脈內注射來向受試者體內施用，或通過視為合理的其它途徑來施用。試劑的劑量應處於與治療方法的劑量相同的範圍內。通常，試劑被標記，儘管在一些方法中，對單體、錯誤折疊、聚集或原纖維形式的TTR具有親和力的第一試劑未被標記，並且第二標記用於結合到第一試劑。標籤的選擇取決於檢測手段。例如，螢光標籤適於光學檢測。順磁性標籤的使用適於在沒有手術干預的情況下進行斷層攝影檢測。還可使用PET或SPECT來檢測放射性標籤。

診斷通過將標記的位點的數目、大小和/或強度與相應基線值比較來進行。基線值可代表未患病個體的群體的平均位準。基線值還可代表相同受試者中確定的先前位準。例如，基線值可在開始治療之前在受試者中測定，並且此後測量值與基線值進行比較。值相對於基線的減少通常表示對治療的陽性反應。

監測錯誤折疊的TTR、多聚的錯誤折疊的TTR、甲狀腺素運載蛋白沉積物、抗TTR抗體結合等等的量的變化，允許根據治療調整治療方案。然後，可確定是否調整治療，並且如果需要，可根據監測調整治療。顯著的變化意指治療後參數值相對於基數的比較提供了治療產生或未產生有益效果的一些證據。在一些情況下，受試者自身參數值的變化提供了治療產生或未產生有益效果的證據。在其它情況下，將受試者中值的變化(如果有的話)與未經歷治療的受試者的代表性對照人群中值的變化(如果有的話)進行比較。特定受試者的反應與對照受試者的正常反應之間的差異(例如，平均值加標準差的方差)也可以提供治療方案在或不在實現對受試者的有益效果的證據。在確定是否和如何調整治療時，上述TTR參數的變化還可與其它諸如副作用的體徵和/或症狀的變化結合。

在一些受試者中，監測指示，錯誤折疊的TTR、多聚的錯誤折疊的TTR、甲狀腺素運載蛋白沉積物或抗TTR抗體結合的量與先前檢測到的相同或更大。在此類受試者中，如果不存在不可接受的副作用，如果還沒有達到最大推薦劑量，則治療方案可以按原樣繼續，或甚至增加施用頻率和/或劑量。

在一些受試者中，監測指示錯誤折疊的TTR、錯誤折疊的多聚TTR、甲狀腺素運載蛋白沉積物、抗TTR抗體結合等等的量的可檢測到的下降，但是錯誤折疊的TTR、多聚錯誤折疊的TTR、甲狀腺素運載蛋白沉積物或抗TTR抗體結合的量仍高於正常值。在此類受試者中，如果不存在不可接受的副作用，如果還沒有達到最大推薦劑量，則治療方案可以按原樣繼續，或甚至增加施用頻率和/或劑量。可替代地，在一些此類受試者中，可以停止治療方案並替換為使用諸如以下的其它劑的治療：TTR四聚體穩定劑、基於反義寡核苷酸的治療劑、基於RNA干擾(RNAi)的治療劑或強力黴素加牛磺熊去氧膽酸。

如果監測指示受試者中一定量的錯誤折疊的TTR、多聚錯誤折疊的TTR、甲狀腺素運載蛋白沉積物、抗TTR抗體結合等等已降至或接近正常位準的錯誤折疊的TTR、多聚錯誤折疊的TTR、甲狀腺素運載蛋白沉積物或抗TTR抗體結合的量，則可將治療方案從誘導中的一種(即，使錯誤折疊的TTR、多聚錯誤折疊的TTR、甲狀腺素運載蛋白沉積物或抗TTR抗體結合的量的位準降低)調整為維持中的一種(即，將錯誤折疊的TTR、多聚錯誤折疊的TTR、甲狀腺素運載蛋白沉積物或抗TTR抗體結合的量保持在大致恆定位準)。通過減少施用治療的劑量和或頻率，可以實現此種方案。可替代地，在一些此類受試者中，可以停止治療方案並替換為使用諸如以下的其它劑的治療：TTR四聚體穩定劑、基於反義寡核苷酸的治療劑、基於RNA干擾(RNAi)的治療劑或強力黴素加牛磺熊去氧膽酸。

在其他受試者中，監測可指示治療方案有一些有益效果，但為次優效果。最佳效果可定義為在開始治療後的給定時間點經歷治療方案的受試者的代表性樣品所經歷的錯誤折疊的TTR、多聚錯誤折疊的TTR、甲狀腺素運載蛋白沉積物的量或抗TTR抗體結合的量的變化的上半部分或前四分之一內的錯誤折疊的TTR、多聚錯誤折疊的TTR、甲狀腺素運載蛋白沉積物或抗TTR抗體結合的量的百分比減少。其錯誤折疊的TTR、多聚錯誤折疊的TTR、甲狀腺素運載蛋白沉積物或抗TTR抗體結合的量經歷較小下降的受試者或保持恆定或甚至增加但是程度低於在沒有治療方案的情況下的預期程度(例如，如從未施用治療方案的受試者的對照組推斷)的受試者可被分類為經歷陽性但次優反應。此類受試者可任選地進行增加劑的施用劑量和或頻率的方案調整。可替代地或除此之外，如果上調不引起改善反應，則在一些此類受試者中，可以停止治療方案並替換為使用諸如以下的其它劑的治療：TTR四聚體穩定劑、基於反義寡核苷酸的治療劑、基於RNA干擾(RNAi)的治療劑或強力黴素加牛磺熊去氧膽酸。

在一些受試者中，錯誤折疊的TTR、多聚錯誤折疊的TTR、甲狀腺素運載蛋白沉積物或抗TTR抗體結合的量可以與未接受治療的受試者中錯誤折疊的TTR、多聚錯誤折疊的TTR、甲狀腺素運載蛋白沉積物或抗TTR抗體結合類似或更大的方式增加。如果此類增加持續一段時間，則如果需要，可停止治療轉而使用一種或多種其它劑治療。

使用本文公開的抗體的診斷方法可與結合不同於9D5或18C5的表位的第二抗TTR抗體(例如如表3所公開的抗體)組合進行。

本文公開的測定也可用於通過使用或測試用於治療的抗體來評估來自受試者的生物樣品中未結合(游離)的錯誤折疊的TTR的靶標接合(藥效學作用)。此種抗體在本測定中稱為測試抗體，因為正在測試其靶標接合。在本測定中，生物樣品可為稱為收集樣品的較大樣品的等份，使得可以收集樣品的多個等份的並行方式進行測定。測試抗體與捕獲抗體(或可替代地報告抗體)競爭以結合TTR。測試抗體可與捕獲抗體(或報告抗體)結合至同一表位。上述三明治測定可對通常具有相同體積的收集樣品的第一等份和第二等份並行進行。一個等份補充有測試抗體並且兩個等份都補充有捕獲抗體和報告抗體。在沒有測試抗體的等份中，檢測作為三明治部分的報告抗體提供了樣品中錯誤折疊的TTR的存在及其量的指示。相對於沒有測試抗體的等份，在有測試抗體的等份中，檢測作為三明治部分的報告抗體的減少量提供了以下指示：測試抗體與錯誤折疊的TTR結合，從而與捕獲抗體或報告抗體競爭，並且減少捕獲抗體、錯誤折疊的TTR和報告抗體之間三明治的形成。此種測定可在含有增加量的測試抗體(以及捕獲抗體)的另外等份上進行，以進一步表徵測試抗體與錯誤折疊的TTR的結合。樣品可來自患有TTR澱粉樣變性的受試者。樣品可來自患有遺傳性TTR澱粉樣變性的受試者。患有遺傳性TTR澱粉樣變性的受試者可攜帶選自由以下組成的組的突變：V30M、Y114C、G47R、S50I、E61L、T49S、F33V、A45T、E89K、E89Q和V122I。在一些此類測定中，生物樣品為血漿樣品。在一些此類測定中，使用9D5或18C5捕獲抗體和多株抗TTR報告抗體進行測定。如本文所公開，此種測定可用於確認用於治療用途的抗體的臨床試驗中的靶標接合。在一些此類測定中，測試抗體為14G8，並且使用9D5或18C5捕獲抗體和多株抗TTR報告抗體進行測定。

本文公開的測定可用於測量靶向錯誤折疊形式的TTR的治療的藥效學作用。在一些此類測定中，在用測試抗體對生物樣品進行離體治療(加標)後，測量生物樣品中未結合(游離)mis-TTR的靶標接合。本文公開的測定還可用於測量受試者中測試抗體的功效。在用測試抗體治療之前和之後從受試者收集生物樣品。在一些此類測定中，在用測試抗體對受試者進行體內治療之前和之後，測量生物樣品中未結合(游離)mis-TTR的靶標接合。在一些測定中，測試抗體的靶標為TTR的殘基89-97內的表位。在一些測定中，測試抗體的靶標為TTR的殘基101-109內的表位。

本方法還允許區分甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性和非TTR澱粉樣變性，例如澱粉樣輕鏈(AL)澱粉樣變性，也稱為原發性系統性澱粉樣變性。

上文或下文所引用的所有專利文件、網站、其它出版物、登錄號等以引用的方式整體併入本文用於所有目的，其程度就如同每一個單個項目被具體地和單獨地表示為如此以引用的方式併入本文。如果序列的不同版本與不同時間的登錄號有關，那麼意指與在本申請的實際申請日期時的登錄號相關的版本。實際申請日期意指提到所述登錄號的優先權申請的實際申請日期或申請日期的較早日期，如果適用的話。同樣，除非另有說明，否則如果不同版本的出版物、網站等在不同時間公佈，則最近在申請的有效申請日期公佈的版本是有意義的。除非另外明確指明，否則本發明的任何特徵、步驟、要素、實施方案或方面可以與任何其它組合使用。儘管已經出於清楚和理解的目的經由說明和實施例相當詳細地描述了本發明，但是將顯而易見的是，某些變化方案和改動方案可以在所附申請專利範圍的範圍內實施。實施例

實施例1：初步調查開發研究目標

本研究的目標是利用主題焦點小組評估ATTR澱粉樣變性症狀調查(ATTR-PSS)的內容有效性，在所述小組中，主持人採用了概念啟發和認知彙報技術。

焦點小組的概念啟發部分被設計成確認先前研究工作的結果(即簡要的文獻綜述；來自主題諮詢委員會和所述領域專家的討論)，並確定應添加到ATTR-PSS的任何額外概念。具體而言，目標是確定： 1. 由於ATTR澱粉樣變性所經歷的全部症狀 2. 哪些症狀會影響受試者的功能和進行日常生活活動的能力 3. 哪些症狀是負擔最重的？ 4. 每個症狀的負擔有多重，表現在哪些方面？ 5. 哪些症狀(如果有的話)僅發生在具有共同疾病特徵的個體子集內；特別是對於僅患有多發性神經病變的受試者，僅患有心肌病的受試者，以及同時患有多發性神經病變和心肌病的受試者

焦點小組的認知彙報部分的主要目標是確定最近開發的ATTR澱粉樣變性症狀調查(ATTR-PSS)是否相關、全面且易於受試者理解和完成。方法焦點小組人群和招募

七名受試者是從澱粉樣變性研究聯合會(ARC；一個患者權益團體)招募的。努力招募在年齡、性別、美國地理區域、ATTR澱粉樣變性類型和治療經驗方面具有不同代表性的患者樣本。有興趣的個人聯繫ARC，並隨後收到知情同意書(ICF)，以便在焦點小組之前進行審查。所述研究得到了新英格蘭獨立審查委員會(NEIRB)的批准。納入/排除標準

如果患者符合以下條件，則有資格參加研究： 1) 年滿18歲 2) 自我報告患有ATTR澱粉樣變性(經醫師診斷) 3) 願意並能夠親自參與研究，並遵守所有研究要求，包括給予書面知情同意書。研究程序

會議室配備了錄音設備和單面鏡。在開始焦點小組之前，患者在到達機構後，分別完成了ICF。焦點小組的第一部分，即概念啟發(CE)環節，採用半結構化格式。首先，主持人和助手提示患者口述他們因ATTR澱粉樣變性而經歷的不同症狀(後文稱為“口述症狀”)。在所有患者都有機會口述他們的症狀後，患者被要求填寫一份症狀工作表。為患者提供了一份29個症狀的清單(不包括“其它”)，並指示他們在影響他們的症狀旁邊打上一個勾，然後基於每個症狀對其日常生活的影響對其症狀進行排序；分數越低表示影響越大。除了工作表上包含的29個症狀外，還有一個自由文本選項，以便患者可以報告未包含在清單上的症狀。在完成症狀檢查表後，主持人引導患者討論關於各種症狀影響其生活的方式以及患者經歷不同症狀的頻率。

在焦點小組的第二環節過程中，主持人進行了ATTR-PSS的認知彙報(CD)。這個環節採用了結構化格式，其中主持人要求患者回顧調查的每一個要素(即總體格式、標題、說明、項目、回憶期和回答選擇)，並報告每一個要素是否相關、清晰且易於回答。我們還鼓勵患者提出任何可能提高清晰度的修改或替代性措辭。資料編碼和分析

有經驗的定性研究者使用專門為本研究開發的Excel資料庫對焦點小組的文字本進行了編碼和分析。焦點小組CE部分的焦點小組內容使用基礎理論方法進行分析。基礎理論是一種歸納方法，其中研究者允許概念或主題從文字本內容中出現，而不是應用關於哪些概念或主題應該存在的先驗假設。針對症狀類型、症狀的盛行率和嚴重程度以及受ATTR澱粉樣變性影響的生活領域分析焦點小組CE部分的資料。

焦點小組的CD部分使用了一種系統的結構化方法來評估ATTR-PSS的可理解性。使用預先設定的相關同意閾值(≥25%)，對焦點小組CD部分的資料進行分析，以確定與ATTR-PSS要素存在混淆或分歧的領域。如果焦點小組中25%或更多的患者建議進行同樣的更改，則在研究小組內仔細審查所述更改，並提出建議以做出更改或記錄為什麼不需要進行更改。結果

人口統計和疾病特徵

表4含有七名焦點小組患者的人口統計資料和疾病特徵：

表4. 患者特徵

ATTR 澱粉樣變性焦點小組：患者特徵 N=7
年齡，平均年齡(範圍)	64 (44-79)
自診斷以來的時間，平均年數(範圍)	3.2 (4個月-10年)
	n	%
性別
女性	2	29%
男性	5	71%
多器官受累
是	4	57%
否	3	43%
居住地區
美國東北部	2	29%
美國中大西洋	1	14%
美國東南部	3	43%
加拿大	1	14%
受影響的器官 ¹
心臟	5	71%
眼睛	2	29%
胃腸道	3	43%
神經系統	3	43%
膀胱	1	14%
受教育程度
學士學位	4	57%
研究生	3	43%
治療 ¹
二氟尼柳	4	57%
他發米帝司	1	14%
神經病變藥物	1	14%
其它	2	29%
無回答	1	14%
ATTR 的類型
hATTR-CM	0	0%
hATTR-PN	2	29%
hATTR-CM和hATTR-PN	1	14%
WtATTR	3	43%
無回答	1	14%

¹ 患者可以選擇一個以上的回答。因此，百分比加起來超過100；治療是指曾經接受過的專門治療ATTR澱粉樣變性的任何治療概念啟發結果ATTR 澱粉樣變性的症狀 口述症狀

患者報告經歷了與ATTR澱粉樣變性相關的各種症狀。當被要求分享他們的症狀時，患者自發地報告了20多種獨特的症狀。有些症狀是以前沒有報告過的。這些新症狀包括在下面的問卷中： ● 食慾不振 ● 脹氣、腹脹、急於排泄 ● 癡呆 ● 認知/記憶問題 ● 癲癇發作 ● 中風 ● 睡眠呼吸暫停

睡眠呼吸暫停作為一個症狀出現在CE階段的後期，其中患者討論他們的疾病如何影響他們的生活。症狀工作表：盛行率和影響/ 負擔

在自發地列出他們的症狀後，患者填寫了症狀工作表，讓他們指出所呈現的症狀中哪些是他們曾經經歷過的，然後根據這些症狀對他們生活的影響程度對症狀進行排序。除了“腎功能障礙”外，工作表上的所有症狀都得到了至少一位患者的認可。患者還使用開放的文字欄位，將工作表上沒有出現的症狀寫進去並進行排序。雖然這些手寫症狀中的一些症狀早先在概念啟發階段的第一部分期間也曾提到過(並在4.2.1.1節中描述)，但也報告了新的症狀，其中四個症狀後來被添加到修訂後的調查中：

乾眼症、口乾、嚴重頭痛和偏頭痛、肌肉痙攣。

下面的圖1中提供了顯示7名患者中至少4名(57%)所經歷的症狀的圖。從圖中可以看出，兩個最常經歷的症狀是疲勞以及手或手臂的疼痛、麻木或刺痛，這兩個症狀都有6名患者經歷。

在檢查患者評為最令人困擾的症狀(在工作表上排名第一)時，7名患者中的4名(57%)表示僅在運動或勞累時才會出現的呼吸急促是最令人困擾的症狀(注意，所有報告經歷過這一症狀的患者也都將其列為最令人困擾的症狀)。其餘的患者認為疲勞；手/手臂疼痛、麻木或刺痛；一直呼吸急促；或焦慮是最令人困擾的症狀(一名患者認為2個症狀最令人困擾)。在檢查患者評為第二或第三最令人困擾的症狀時，7名患者中有5名(71%)認可疲勞，而7名患者中有3名(42.8%)認可腳或腿疼痛、麻木或刺痛。圖2顯示了報告症狀為負擔最重或第二或第三負擔最重的患者的盛行率。

圖1. 工作表上報告的最盛行的症狀：7名患者中至少有4人出現的症狀

圖2. 根據負擔/影響的量的症狀盛行率 ATTR澱粉樣變性的影響

在概念啟發階段的各個部分，包括介紹階段、症狀描述階段期間和引導討論期間，患者都描述了影響區域。從資料中顯現的三個影響區域總結如下。總體症狀影響

除了列出他們所經歷的症狀外，患者還以說明這些症狀對日常生活的影響的方式描述了他們的症狀。對家庭的影響

患者表示，澱粉樣變性影響了他們的家庭和家庭生活。所有患者均報告有配偶，並且許多患者指出，他們的伴侶對於克服疾病帶來的身體限制是不可或缺的。這種疾病對家庭成員造成的損害似乎是雙重的：首先，非澱粉樣變性的配偶在管理患者不能再照顧的家務方面有額外的工作負擔。

其次，配偶們還擔心他們所愛的人的健康會惡化和/或他或她將要面臨死亡的風險。患者還報告有內疚感，與將病狀遺傳給子女的可能性有關。對工作的影響

大多數患者至少是兼職工作，並且多名患者表示，他們的症狀給工作場所帶來了挑戰。另一名患者在公司擔任主管職務，他表示不願意讓同事知道他的診斷，因為擔心這會改變他們在工作環境中對他的看法。患者討論了他們在處理ATTR症狀時苦於應付工作職責的經歷。認知彙報的結果和建議結果概述

總的來說，患者報告他們理解並同意調查的內容。對於問卷內容、措辭和回憶期的偏好進行了大量討論，但總的來說，對調查的更改很小。這些更改包括去除一個症狀(腎功能障礙)，編輯另外三個症狀(兩個與呼吸有關，一個與疼痛有關)，並進行了修訂以提高回答選項的清晰度。以下各小節將更詳細地討論調查的每個相關部分。症狀清單

調查的前三項包括29個症狀的清單，供患者評估。如前幾節所討論的，患者有機會記錄他們經歷過其中哪些症狀。在焦點小組的認知彙報階段期間，患者討論了他們關於所述症狀的經歷和理解。被討論為令人困惑或有潛在問題的症狀將在下文中進行詳細描述。腎功能障礙

與概念啟發階段的結果一致，在概念啟發階段，沒有患者報告經歷腎功能障礙，有患者表示對症狀的確切性質感到困惑，想知道她如何知道自己是否有腎功能障礙：P4 ：例如，您如何知道自己是否患有腎功能障礙？您應該記住您的報告——是腎臟嗎？……那我怎麼知道我有這個病呢？

因為在焦點小組的兩個階段都出現了這個症狀的問題(缺乏症狀經驗和對症狀的困惑)，Optum在修訂後的調查中省略了這個症狀。呼吸急促

如4.2.1.2節所述，大多數患者報告一直都有呼吸急促的經歷(7名患者中的5名，71%)和僅在運動期間才有呼吸急促的經歷(7名患者中的5名，71%)。當有機會更詳細地討論所述症狀時，多名患者表示對這兩個症狀之間的區別感到困惑。基於這一反饋，兩個不同的症狀被替換為一個症狀“呼吸急促”。疼痛

在焦點小組的整個過程中，多名患者提到了疼痛的經歷。在審閱ATTR-PSS時，一名患者在症狀“疼痛，與神經病變無關”旁邊打了一個問號，這可能是造成混淆的原因。決定將症狀描述縮短為“疼痛”，以潛在地減輕混淆。項目文本和回答選項

四個項目中的每一個都可以分為兩個部分：項目文本和回答選項。總的來說，患者報告在理解項目文本方面沒有困難，但也有少數患者提出了建議。還提供了其它建議以改善回答選項，如下所述。項目1 - 對症狀的認可 項目文本

項目1詢問患者：“在過去一個月中，您多久經歷一次以下每一個症狀？”沒有報告這一項的措辭或清晰度有問題。”回答選項

在回答項目1時，患者被要求使用範圍從“從不”到“所有時間或幾乎所有時間”的五點回答量表對他們經歷所列29個症狀的頻率進行評論。

根據這一反饋，並因為這顯然可能給患者帶來困惑，因此對回答選項進行了修訂，將“經常”改為“大部分時間”，並將“幾乎所有時間”從最終回答選項中使用的短語中去除。項目2 - 症狀的嚴重程度 項目文本

項目2詢問患者：“在過去一個月中，您所經歷的以下每一個症狀有多嚴重？”一些患者表現出偏好，如從項目中去除“嚴重”一詞，因為這可能會使患者偏向於認為自己的症狀很嚴重。然而，由於這些建議指示個人的偏好，而不是具體的混淆來源，因此沒有進行編輯。回答選項

在回答項目2時，患者被要求用範圍從“完全沒有”到“非常嚴重”的五點回答量表對所列29個症狀的嚴重程度進行評論。

兩名患者表示，他們不理解“嚴重”和“非常嚴重”之間的區別。

我們注意到了這一反饋，但最終還是保留了最初的回答選項，因為所述回答選項是患者調查的標準選項，而且相信大多數患者能夠區分“嚴重”和“非常嚴重”的症狀，7名患者中的5名患者就是這樣做的。項目3 - 症狀的影響 項目文本

項目3詢問患者：“在您過去一個月中因ATTR澱粉樣變性所經歷的所有症狀中，哪些症狀對您的日常生活影響最大？重大影響是指當症狀使您無法在身體、情感或社交方面發揮作用時。請選擇最多五個症狀。”患者對這一項目的兩個方面提供了反饋，具體涉及到短語“重大影響”和對症狀進行排序的要求。

兩名患者注意到在項目文本第二句中定義的短語“重大影響”的描述存在問題。

本項目的文本隨後進行了精簡，去除了提供“重大影響”定義的句子。“症狀”一詞也在項目文本的第一句中得到重申。

兩名患者還對僅選擇五個影響最大的症狀的限制提出質疑，因為能夠包含五個以上的症狀可能有助於更清晰地表徵患者的症狀經歷。然而，經過額外的討論，其中一名患者最終認為所述限制可能對研究人員有用，因為它提供了可能最需要關注的領域的更集中的資訊。回答選項

由於要求患者勾選29個症狀中哪五個症狀對其生活影響最大，因此沒有與本項目相關的回答選項，消除了對本項目的回答選項進行修訂或修改的可能性。項目4 - 總體症狀嚴重程度 項目文本

項目4詢問患者：“總體而言，您的ATTR澱粉樣變性症狀有多嚴重？”由於大多數患者沒有表示同意這一觀點，也沒有注意到這個問題的其它問題，所以保留了原來的措辭。回答選項

在回答項目4時，患者被要求從“完全不嚴重”到“極其嚴重”的六個回答選項中勾選一個。

總的來說，患者的反饋反映出希望簡化回答選項，使其更容易理解。也就是說，沒有多於一名患者提出具體的建議，也有一個人不同意給出的具體建議，並指出回答選項很好。

基於此，Optum選擇將量表從六個選項減少到五個選項，為了更加一致和清晰，使用了項目2中呈現的相同選項。回憶期

ATTR-PSS的項目1-3要求患者報告“過去一個月中”所經歷的症狀。

如上面提供的引文所反映，多名患者提出了建議，但最終沒有就最佳回憶期或描述達成共識。因此，Optum選擇不對其進行修改。總結和後續步驟

ATTR-PSS開發的這一階段涉及一個由七名患有不同類型的ATTR澱粉樣變性的患者構成的焦點小組，其主要目標有兩個： 1. 通過概念啟發，確定調查是否充分反映了症狀的範圍，以及這些症狀的頻率、嚴重程度和對患有ATTR澱粉樣變性的個體的影響 2. 通過認知彙報，評估整個調查和調查的各個組成部分(如說明、項目文本、回答選項、回憶期等)的簡易性、可理解性和適當性

基於患者提供的回答和反饋，我們對調查進行了少量更改： ● 添加12個症狀 ● 去除一個症狀(腎功能障礙) ● 將兩個症狀合併為一項(呼吸困難)， ● 減少與一個症狀(疼痛)相關的描述 ● 減少項目3中定義“重大影響”概念的文本 ● 修改項目2和4的回答選項

這些變化導致淨添加10個症狀，總共39個(不包括“其它”)。還有兩個局限性值得注意：(1)沒有僅患有心肌病的患者，儘管有同時患有心肌病和多發性神經病變的患者；(2)納入標準很寬泛，沒有包括任何配額，以確保各類型ATTR澱粉樣變性的代表性。

ATTR 澱粉樣變性患者症狀調查 ATTR 澱粉樣變性患者症狀調查(ATTR-PSS) 本調查是關於您可能經歷過的與ATTR澱粉樣變性相關的症狀。對於所列出的每一個症狀，請選擇最能描述您的答案的一項回答。

1. 在過去一個月中，您多久經歷一次以下每一個症狀？
		從不	很少	有時	大部分時間	所有時間
	a. 疲勞	□	□	□	□	□
	b. 呼吸急促	□	□	□	□	□
	c. 頭暈或暈厥，包括站立時頭暈	□	□	□	□	□
	d. 胸痛	□	□	□	□	□
	e. 睡眠障礙或其它睡眠問題	□	□	□	□	□
	f. 腳或腿的疼痛、麻木或刺痛	□	□	□	□	□
	g. 手或手臂的疼痛、麻木或刺痛	□	□	□	□	□
	h. 對溫度的敏感性喪失	□	□	□	□	□
	i. 腿或腳踝腫脹(水腫)	□	□	□	□	□
	j. 肌肉無力或力量喪失	□	□	□	□	□
	k. 疼痛	□	□	□	□	□
	l. 腕隧道症候群	□	□	□	□	□
	m. 進食時迅速感到飽脹	□	□	□	□	□
	n. 噁心	□	□	□	□	□
	o. 嘔吐	□	□	□	□	□
	p. 體重減輕	□	□	□	□	□
	q. 腹瀉	□	□	□	□	□
	r. 便秘	□	□	□	□	□
	s. 尿失禁(膀胱失控)	□	□	□	□	□
	t. 視力模糊	□	□	□	□	□
	u. 勃起功能障礙或其它性功能障礙	□	□	□	□	□
	v. 血尿	□	□	□	□	□
	w. 椎管狹窄	□	□	□	□	□
	x. 壓力	□	□	□	□	□
	y. 焦慮	□	□	□	□	□
	z. 抑鬱	□	□	□	□	□
	aa. 對酒精敏感	□	□	□	□	□
	bb. 乾眼症	□	□	□	□	□
	cc. 口乾	□	□	□	□	□
	dd. 嚴重頭痛或偏頭痛	□	□	□	□	□
	ee. 肌肉痙攣	□	□	□	□	□
	ff. 食慾不振	□	□	□	□	□
	gg. 癲癇發作	□	□	□	□	□
	hh. 中風	□	□	□	□	□
	ii. 癡呆	□	□	□	□	□
	jj. 脹氣、腹脹、急於排泄或其它未提及的胃腸道問題	□	□	□	□	□
	kk. 體重增加	□	□	□	□	□
	ll. 睡眠呼吸暫停	□	□	□	□	□
	mm. 認知/記憶問題	□	□	□	□	□
	nn. 其它(請具體說明)：_________________	□	□	□	□	□

接下來的問題是關於您在過去一個月中所經歷的症狀的嚴重程度。對於您在過去一個月中沒有經歷的任何症狀，請選擇 “ 完全沒有 ” 。 2. 在過去一個月中，您所經歷的以下每一個症狀有多嚴重？
		完全沒有	輕度	中度	嚴重	非常嚴重
	a. 疲勞	□	□	□	□	□
	b. 呼吸急促	□	□	□	□	□
	c. 頭暈或暈厥，包括站立時頭暈	□	□	□	□	□
	d. 胸痛	□	□	□	□	□
	e. 睡眠障礙或其它睡眠問題	□	□	□	□	□
	f. 腳或腿的疼痛、麻木或刺痛	□	□	□	□	□
	g. 手或手臂的疼痛、麻木或刺痛	□	□	□	□	□
	h. 對溫度的敏感性喪失	□	□	□	□	□
	i. 腿或腳踝腫脹(水腫)	□	□	□	□	□
	j. 肌肉無力或力量喪失	□	□	□	□	□
	k. 疼痛	□	□	□	□	□
	l. 腕隧道症候群	□	□	□	□	□
	m. 進食時迅速感到飽脹	□	□	□	□	□
	n. 噁心	□	□	□	□	□
	o. 嘔吐	□	□	□	□	□
	p. 體重減輕	□	□	□	□	□
	q. 腹瀉	□	□	□	□	□
	r. 便秘	□	□	□	□	□
	s. 尿失禁(膀胱失控)	□	□	□	□	□
	t. 視力模糊	□	□	□	□	□
	u. 勃起功能障礙或其它性功能障礙	□	□	□	□	□
	v. 血尿	□	□	□	□	□
	w. 椎管狹窄	□	□	□	□	□
	x. 壓力	□	□	□	□	□
	y. 焦慮	□	□	□	□	□
	z. 抑鬱	□	□	□	□	□
	aa. 對酒精敏感	□	□	□	□	□
	bb. 乾眼症	□	□	□	□	□
	cc. 口乾	□	□	□	□	□
	dd. 嚴重頭痛或偏頭痛	□	□	□	□	□
	ee. 肌肉痙攣	□	□	□	□	□
	ff. 食慾不振	□	□	□	□	□
	gg. 癲癇發作	□	□	□	□	□
	hh. 中風	□	□	□	□	□
	ii. 癡呆	□	□	□	□	□
	jj. 脹氣、腹脹、急於排泄或其它未提及的胃腸道問題	□	□	□	□	□
	kk. 體重增加	□	□	□	□	□
	ll. 睡眠呼吸暫停	□	□	□	□	□
	mm. 認知/記憶問題	□	□	□	□	□
	nn. 其它(請具體說明)：_________________	□	□	□	□	□

3. 在您過去一個月中因 ATTR 澱粉樣變性所經歷的所有症狀中，哪些症狀對您的日常生活影響最大？請選擇最多 5 個症狀。
	a. 疲勞	□
	b. 呼吸急促	□
	c. 頭暈或暈厥，包括站立時頭暈	□
	d. 胸痛	□
	e. 睡眠障礙或其它睡眠問題	□
	f. 腳或腿的疼痛、麻木或刺痛	□
	g. 手或手臂的疼痛、麻木或刺痛	□
	h. 對溫度的敏感性喪失	□
	i. 腿或腳踝腫脹(水腫)	□
	j. 肌肉無力或力量喪失	□
	k. 疼痛	□
	l. 腕隧道症候群	□
	m. 進食時迅速感到飽脹	□
	n. 噁心	□
	o. 嘔吐	□
	p. 體重減輕	□
	q. 腹瀉	□
	r. 便秘	□
	s. 尿失禁(膀胱失控)	□
	t. 視力模糊	□
	u. 勃起功能障礙或其它性功能障礙	□
	v. 血尿	□
	w. 椎管狹窄	□
	x. 壓力	□
	y. 焦慮	□
	z. 抑鬱	□
	aa. 對酒精敏感	□
	bb. 乾眼症	□
	cc. 口乾	□
	dd. 嚴重頭痛或偏頭痛	□
	ee. 肌肉痙攣	□
	ff. 食慾不振	□
	gg. 癲癇發作	□
	hh. 中風	□
	ii. 癡呆	□
	jj. 脹氣、腹脹、急於排泄或其它未提及的胃腸道問題	□
	kk. 體重增加	□
	ll. 睡眠呼吸暫停	□
	mm. 認知/記憶問題	□
	nn. 其它(請具體說明)：__________________	□

4. 總體而言，在過去一個月中您的 ATTR 澱粉樣變性症狀有多嚴重？
完全沒有	輕度	中度	嚴重	非常嚴重
□	□	□	□	□

縮寫

ATTR	澱粉樣甲狀腺素運載蛋白
wtATTR	野生型ATTR
hATTR-CM	遺傳性ATTR伴心肌病
hATTR-PN	遺傳性ATTR伴周圍神經病變
ATTR-PSS	ATTR澱粉樣變性患者症狀調查
CE	概念啟發
CD	認知彙報
ARC	澱粉樣變性研究聯合會
NEIRB	新英格蘭獨立審查委員會

實施例2： ATTR澱粉樣變性患者症狀調查的內容驗證：患者和臨床醫師認知彙報訪談的結果

目的：ATTR患者症狀調查(ATTR-PSS)是先前通過文獻綜述以及臨床醫師和患者的概念啟發意見而開發的，並在患者焦點小組評估後進行了修訂。本研究通過與臨床醫師和患者的定性認知彙報訪談進一步評估ATTR-PSS的內容有效性。

方法：七名臨床醫師和10名ATTR澱粉樣變性患者就其總體印象、調查的清晰度和適當性、所測概念的相關性以及項目和回答選擇集的全面性和可理解性進行了單獨訪談。

結果：臨床醫師承認ATTR-PSS在研究和臨床環境中的有用性。他們建議對調查說明稍作修改，添加3個症狀，並將10個病狀從症狀清單轉移到2個單獨的項目。患者認為ATTR-PSS易於完成，並且與他們的經歷相關。他們的反饋導致對說明文本的修改，對4個症狀的描述進行了編輯，去除了1個症狀，並添加了2個診斷。

結論：結果支持ATTR-PSS作為ATTR澱粉樣變性患者症狀頻率、嚴重程度和影響的適當測量的內容有效性。

介紹： ATTR患者症狀調查(ATTR-PSS)是2017年開發的患者記錄結果(PRO)，用於評估ATTR澱粉樣變性患者所經歷的症狀類型、頻率、嚴重程度和影響程度。ATTR-PSS被設計成適用於患有ATTRm或ATTRwt的患者。建立工具的內容有效性是PRO測量開發的必要組成部分，因為它提供了證據，證明在給定目標人群的情況下，測量評估的內容領域是適當的和全面的，並且項目易於理解和被調查者準確解釋[美國衛生和人類服務部，食品和藥物管理局. Guidance for industry patient-reported outcome measures: Use in medical product development to support labeling claims; 2009. ://www.fda.gov/ regulatory-information/search-fda-guidance-documents/patient-reported-outcome-measures-use-medical-product-development-support-labeling-claims. 2019年7月11日訪問]。

ATTR-PSS的初步開發參考了以下內容：1)文獻綜述，2)通過與臨床醫師的非正式審查和討論進行的初步內容驗證，3)來自患者諮詢委員會的概念啟發意見，4)患者權益團體的審查；以及5)與患者焦點小組進行的正式概念啟發和認知彙報，從而對調查進行了細微修訂(圖3)。雖然來自患者焦點小組的初步證據支持ATTR-PSS的內容有效性，但迄今為止的內容驗證工作還沒有包括臨床醫師的正式審查，而且僅包括1個焦點小組中的少量患者。因此，確定應該進行額外的研究。本實施例介紹了與臨床醫師和患者進行的一系列認知彙報訪談的結果，其主要目的是提供ATTR-PSS的內容有效性的額外證據。材料和方法

為了評估ATTR-PSS的內容有效性，我們連續進行了兩組認知彙報訪談：1)與治療ATTR澱粉樣變性患者的臨床醫師進行訪談；和2)與診斷為具有ATTR澱粉樣變性的患者進行訪談。 參與者

招募了七名臨床醫師和10名患者進行研究。通過電子郵件與有治療ATTR澱粉樣變性患者經驗的臨床醫師取得聯繫。我們努力邀請在不同地理區域執業的男性和女性臨床醫師。回復電子郵件的臨床醫師被安排進行電話訪談；在訪談之前，向每位臨床醫師提供了免費電話號碼和ATTR-PSS的副本。

通過與澱粉樣變性支持小組(ASG)合作招募患者進行研究；有關研究的資訊通過ASG的社交媒體頁面發佈。如果患者年滿18歲，報告被醫師診斷為具有ATTR澱粉樣變性，並能用英語流利閱讀和交流，就有資格參與。我們開發了一個配額系統，以包括不同類型的ATTR澱粉樣變性患者的代表，以確保在訪談中捕獲到不同的症狀經歷。配額被設定為包括以下每種類型的至少2名患者：ATTR-PN、ATTR-CM、ATTR-PN和CM以及ATTRwt。由於努力的重點主要是實現ATTR澱粉樣變性類型的多樣性，而ATTR澱粉樣變性是一種罕見的疾病(使得招募特別具有挑戰性)，因此沒有對其他患者特徵，如年齡、性別、受教育程度或自診斷以來的時間實施正式配額。 ATTR-PSS

ATTR-PSS的草稿版本包括ATTR澱粉樣變性患者所經歷的40個不同症狀的清單。參照症狀清單，患者被要求指出1)他們經歷每一個症狀的頻率；2)每一個症狀的嚴重程度；3)對其日常生活影響最大的5個症狀；以及4)其症狀的總體嚴重程度。所有4個項目都包括‘過去一個月’的回憶期。 研究程序

臨床醫師訪談於2019年3月通過電話進行。在訪談前約1周，臨床醫師通過電子郵件收到了ATTR-PSS的副本以供審查。在訪談開始時，訪談者簡要說明訪談目的，並獲得了臨床醫師對訪談進行錄音的許可。訪談遵循半結構化訪談指南；指南中包含的主題描繪於圖4中。

在患者訪談開始之前，所述研究和所有相關的患者相關材料均由新英格蘭獨立審查委員會(IRB #120190082)審查和批准。患者訪談於2019年4月和5月通過電話進行。在訪談前約1周，患者通過電子郵件收到知情同意書(ICF)和ATTR-PSS的副本。患者被要求在預定的訪談前閱讀、簽署並返回ICF；要求患者在訪談前不要查看調查。訪談開始時，訪談者簡要說明訪談目的，回答有關ICF的任何問題，並獲得了患者對訪談進行錄音的許可。

訪談遵循半結構化訪談指南。雖然訪談指南主要是在臨床醫師訪談之前制定的，但它經過修訂以納入與臨床醫師訪談中出現的主題有關的問題和探究。指南中包含的主題描繪於圖4中。

訪談以患者對ATTR澱粉樣變性的經歷進行簡短的對話開始，然後轉向評估ATTR-PSS。訪談的這一部分採用認知彙報法，使參與者有機會討論項目的相關性和他們對調查的每個方面的理解。患者使用有聲思考(think-aloud)法完成ATTR-PSS[Kucan L, Beck IL. Thinking aloud and reading comprehension research: inquiry, instruction, and social interaction. Rev Educ Res. 1997;67(3):271-299]；通過這種方法，患者在閱讀調查的每個部分並回答所有調查問題的同時口頭表達自己的想法。在這個過程中，患者被要求描述他們認為具有挑戰性或困惑性的ATTR-PSS的任何方面。然後，訪談者詢問有關調查的一系列有針對性的問題，包括調查的總體相關性以及說明、項目、回憶期和回答選擇的清晰度；患者被要求對每一個問題進行評論，並對任何尚未涉及的與調查有關的主題提供反饋。 資料編碼和分析

所有訪談記錄均逐字記錄。臨床醫師和患者的訪談資料分別進行編碼和分析，但遵循相同的程序。

在每次訪談結束時，微軟Excel試算表都會填入訪談中出現的建議對ATTR-PSS進行修改的任何問題。此類問題包括被認為令人困惑或難以回答的調查要素，或受訪者為提高調查的清晰度而提出的建議。每個獨特的建議都被記錄在試算表的單行中，每個訪談都有單獨的一欄。因此，試算表追蹤了1)在整個訪談中提供的每一條建議，以及2)提出相同建議的受訪者的數量。這個初步的編碼是在收到文字本之前進行的，並且完全基於訪談者的筆記。接下來，每個訪談文字本都要進行品質審查，然後與Excel試算表進行交叉檢查，以確認所有的反饋都被準確記錄下來。

在對照試算表中包含的資訊審查了文字本後，進行了正式的內容編碼；對訪談中所有剩餘的相關資料進行了編碼。所有編碼資料由一名主要編碼員審查和分析，以確定必要的調查修改。最後，通過基於共識的方法對調查進行修改。當所有團隊成員都同意對調查的修改時，即達成共識。臨床醫師或患者的建議，主要是個人對措辭或表達方式的偏好，或由單個人提出的建議，一般不會導致調查的修改。研究團隊對多名臨床醫師或患者提出的旨在提高調查的清晰度或全面性的建議(例如，修改症狀描述)進行了評估，並在隨後的章節中予以實施。研究團隊評估了每項建議的感知重要性，隨後決定是否需要修改。在某些有限的情況下，研究團隊無法就是否需要修改或應如何實施患者的建議達成共識。當發生這種情況時，研究團隊回顧了現有的文獻、患者諮詢委員會會議的會議記錄和早期患者焦點小組的文字本，以更好地瞭解調查項目的演變和支持任何特定修改的全部證據。在1種情況下，研究人員還聯繫了參與訪談的臨床醫師，以獲得關於回應於患者建議修改調查的最佳方式的額外見解。

調查被修改了兩次：一次是在臨床醫師訪談之後，一次是在患者訪談之後。因此，患者審閱了根據臨床醫師訪談中獲得的資訊而修改的調查草稿。結果 臨床醫師認知彙報 臨床醫師人口統計資料

表5總結了7名受訪臨床醫師的特徵。訪談了五名血液科/腫瘤科醫師、1名神經科醫師和1名心臟腫瘤科醫師。所有臨床醫師都有至少5年治療ATTR澱粉樣變性患者的經驗，報告了治療ATTRm和ATTRwt患者的經驗，並在臨床實踐和/或臨床試驗中使用了PRO測量。

表5. 參與認知彙報訪談的臨床醫師的人口統計學特徵

	ATTR-PSS 認知彙報：臨床醫師 (N=7)
	N	%*
主要執業類型
血液科/腫瘤科	5	71%
神經科	1	14%
心臟腫瘤科	1	14%
性別
女性	3	43%
男性	4	57%
居住 / 執業地區
美國東北部	1	14%
美國東南部	1	14%
美國中西部	4	57%
歐洲	1	14%
執業年限
5-10年	3	43%
11-20年	1	14%
21年以上	3	43%
	平均值， %	範圍
接受治療的患者人數
患有ATTR澱粉樣變性	67	30-100
患有ATTRm^ǂ	25, 38%	7-60
患有ATTRwt^ǂ	36, 61%	15-70

縮寫：ATTR-PSS =澱粉樣甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性患者症狀調查；ATTRm =遺傳性ATTR澱粉樣變性；ATTRwt =野生型ATTR澱粉樣變性 *由於四捨五入，百分比之和可能不等於100% ǂ在所有接受治療的ATTR澱粉樣變性患者中計算出的百分比臨床醫師認知彙報結果總結

臨床醫師普遍認為ATTR-PSS症狀清單是相關的，全面的，並且包含ATTRm和ATTRwt患者所經歷的症狀。臨床醫師認為所述清單的順序符合邏輯且易於遵循。表6提供了臨床醫師對ATTR-PSS不同方面評價的代表性引文，以及對調查的修改建議。

表6. 臨床醫師認知彙報的結果概述

ATTR-PSS 的要素	代表性臨床醫師引文
調查長度	我認為這是一個非常合適的長度。這不是壓倒性的。我認為很好。同樣，這是患者經歷的所有症狀。我認為很好。
調查內容的廣度	我認為它將獲得真正重要的資訊，而這些資訊以前從未在該患者人群中定期捕獲。我認為我們將瞭解到有關他們的自主神經功能衰竭和症狀性心力衰竭的新知識。這是非常好的......我認為將正在接受治療的患者包括在其中非常重要。
說明	在我的機構中，我們曾遇到過這樣的情況：由於不識字，我們讓護理人員完成問題，也曾出現過這樣的情況：護理人員會讀出問題，患者會說些什麼，但隨後護理人員會說：‘不，我注意到你大部分時間都有呼吸急促的情況，而不僅僅是有時。’......他們是為患者完成問題的人。同樣，這可能是一個軼事，並不是一個真正的問題，但這是我經歷過的事情。
症狀清單	我認為這是好的，它與患者非常相關。同樣，這個領域的很多研究都在努力如何評估這些患者的這些類型的事物。澱粉樣蛋白是一種非常不同的疾病，與其它一切進行臨床試驗的疾病都不一樣，所以在弄清我們應該評估什麼方面有很多困難。這是一個很好的對患者感覺的整體評估，我認為這很有價值。
疲勞是個大問題。心力衰竭的症狀。什麼呼吸急促，頭暈，水腫。疼痛的都是很重要的。然後是營養方面的。胃腸道症狀。是的，都有了。
症狀的清晰度	有些症狀，比如癡呆，我認為患者不一定可以量化為很少，有時，大部分時間，所有時間。癡呆更多地是與睡眠呼吸暫停相同的醫學診斷。同樣，營養不良是另一個突出的......他們很少營養不良或大多數時間營養不良。這些似乎更多的是作為臨床診斷，而不是患者的症狀，你想得到患者的症狀。我建議您更具體些。您想從患者那裡得到什麼。
我會說，‘您能感覺到冷熱嗎？’我實際上要問患者的是，‘您將腳放進熱的浴缸裡，您能分辨出您有燙傷的危險嗎？’您必須用手來判斷浴缸的溫度，因為你不可能用腳趾頭沾一下就知道。

臨床醫師證實，ATTR-PSS全面反映了患者的ATTR澱粉樣變性的經歷。最初，4名臨床醫師認為調查過長，但在解釋了旨在緩解受訪者疲勞的計劃性跳過邏輯後，4名臨床醫生中有3名同意調查長度是合適的。臨床醫師一致認為1個月的回憶期是要求患者回想症狀的合適時間範圍。兩名臨床醫師擔心，由於患者手部神經病變，可能會有其他人代為填寫表格；因此，我們添加了一個說明，指出所有的答案都應該反映患者的經歷，而不是護理人員的印象或經歷。基於臨床醫師的建議，對ATTR-PSS中的4個項目進行了簡單的編輯(例如，添加‘每個’和‘已經’一詞)和格式改變(例如，加下底線)，以提高問題的清晰度。

所有臨床醫師都在症狀清單上識別出數種他們認為更適合表徵為醫療診斷而不是症狀的病狀(營養不良、癡呆、睡眠呼吸暫停、椎管狹窄、腕隧道症候群、中風、抑鬱、焦慮和癲癇發作)，因此可能難以用所提供的量表進行評估(例如，患者難以評估腕隧道的頻率)。臨床醫師建議將這些症狀從症狀清單中去除，並添加到一個新的項目中，詢問患者是否被診斷出或經歷過任何病狀。同樣，臨床醫師指出，使用所提供的量表難以評估無意的體重減輕和體重增加的症狀；這些症狀從症狀清單中去除，並作為一個單獨的項目包含在內，詢問患者是否經歷過意外的體重減輕或體重增加10磅或更多。

在所有臨床醫師中，共有12個症狀被建議添加到ATTR-PSS中。在這12個症狀中，有4個症狀被多名臨床醫師建議納入：跌倒/試圖站立時突然跌倒、大便失禁、心跳加快/心悸、味覺喪失/味覺改變。其中三個症狀後來被添加到ATTR-PSS中，而第四個症狀(味覺喪失/味覺改變)被保留在調查中，供訪談者與患者一起審查。

臨床醫生發現，總的來說，用於描述ATTR-PSS中包括的每一個症狀的語言都很清晰。然而，由於臨床醫生的反饋，對1個症狀進行了修改，以更清楚地與患者的實際經歷相一致(原描述：對溫度的敏感性喪失；修訂後的描述：對冷熱的敏感性喪失)。臨床醫師並不認可另外兩個症狀，即對酒精敏感和疼痛(除神經性疼痛外)是ATTR澱粉樣變性疾病經歷的一部分，但為了清晰和解釋起見，在ATTR-PSS中留下了這兩個症狀，並在患者訪談中明確探究。 患者認知彙報 患者人口統計資料

參與認知彙報訪談的10名患者的特徵匯總於表7。

表7. 參與認知彙報訪談的患者的人口統計學特徵

	ATTR-PSS 認知彙報：患者 (N=10)
	n	%
性別
女性	5	50%
男性	5	50%
年齡範圍
＞ 50	0	0%
50-54	2	20%
55-59	4	40%
60-64	1	10%
65-69	2	20%
≤ 70	1	10%
ATTR 的類型
ATTRm伴CM	2	20%
ATTRm伴PN	4	40%
ATTRm伴CM和PN	2	20%
ATTRwt	2	20%
	平均值	範圍
診斷以來的時間	2.38年	＜2個月至＞5年

縮寫：ATTR-PSS =澱粉樣甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性患者症狀調查；CM =心肌病；ATTRm =遺傳性ATTR澱粉樣變性；ATTRwt =野生型ATTR澱粉樣變性；PN =周圍神經病變

患者認知彙報結果總結

總體而言，患者對ATTR-PSS的印象良好，並認為調查的長度可以接受。表8提供了患者對ATTR-PSS評價的代表性引文。

表8. 患者認知彙報的結果概述

ATTR-PSS 的要素	代表性患者引文
調查長度	我一點也不覺得它太長，因為它是我能相當快地完成的。同樣，你是在談論你自己的症狀。我知道我的感覺。我知道發生在我身上的事情。這不是某種模糊的問題在那裡。(女性，ATTRm)
調查內容的廣度	因為這些都是與病狀相關的實際項目，您想全面瞭解患者有什麼，沒有什麼……我覺得這個調查很好，因為如果我知道這些症狀歸因於澱粉樣變性，我會更清楚，或者說想早點弄清楚。(女性，ATTRm)
說明	我在80歲時不能像75歲時那樣彎舉同樣的啞鈴，但我不確定這是否與澱粉樣變性有關，還是僅僅因為老了……勃起功能障礙或其它性功能障礙……同樣，我分不清老年和澱粉樣變性……換句話說，當年齡再次成為一個因素時，我不想把它歸結為澱粉樣變性。(男性，ATTRwt)
項目文本	訪談者：然後一行，寫著‘請選擇最多五個症狀’，我已經表示您選擇了七個。我不確定你是否看到…… 患者：(笑)。我甚至沒有看到。訪談者：我也是這麼想的。你錯過了。患者：嗯嗯(肯定的)。是的。我們需要把這句話放在問題旁邊。訪談者：把它往上移一行？患者：是的，因為我說的沒錯。(女性，ATTRm)
症狀的清晰度	疼痛 ‘疼痛’非常廣泛，這到底是什麼意思，因為它與那裡的任何一件特定事物都不相關，而只是疼痛。這是一個奇怪的問題。在過去的一個月中，我是否經歷過疼痛？我被這個問題激怒了。抱歉，我一直在想，‘這太廣泛了。疼痛是什麼意思？’如果是與某件事相關的疼痛，那就簡單了。而且，……我認為是心理上的痛苦。所以，我想，‘這是什麼？’ (女性，ATTRm)
*性功能障礙* 您也許可以將其分為男性和女性，因為有勃起功能的男性會適用，而第二部分適用於女性。我感到疼痛和乾澀，所以您可能需要將其分為男性和女性……因為我不得不考慮一下。第一部分不適用於我，第二部分適用。(女性，ATTRm)
*腳或腿的疼痛、麻木或刺痛* ……腳或腿的疼痛、麻木或刺痛。對於我而言，我要勾選大部分時間。我認為這是一個好問題。醫師似乎也針對這種疾病經常問這個問題，這很不言而喻。然後將其限定在腳或腿上很好，因為我認為還有其它部位也可能有一些。(男性，ATTRm)

與患者的認知彙報訪談證實了ATTR-PSS的症狀清單和項目的相關性，對項目、說明、回憶期和回答選項的總體可理解性提供了積極的反饋。

患者在完成ATTR-PSS時遇到的最大困難是決定是否認可他們所經歷的、但無法明確歸因於其ATTR澱粉樣變性的症狀。為了解決這一難題，每個項目的說明中的相關文本都加粗，以強調患者應僅報告與ATTR澱粉樣變性相關的症狀。

四名患者沒有注意到，調查的項目3要求他們僅選擇對其日常生活影響最大的5個症狀。雖然在電子版調查中可以通過程式邏輯來避免這種情況，但也對此項目的說明文本添加了額外的格式化(例如，字體加粗、修改分行符號)。

患者建議對ATTR-PSS的6個症狀進行編輯，以提高清晰度；其中5個症狀的措辭被修訂，而1個症狀被完全去除。ATTR-PSS中最初包含了三個不同的疼痛相關症狀。其中兩個描述了神經性疼痛的症狀(‘腳或腿的疼痛、麻木或刺痛’；‘手臂或手的疼痛、麻木或刺痛’)，而第三個症狀意在涵蓋任何其它類型的疼痛症狀，且在症狀清單中僅作為‘疼痛’出現。雖然患者理解了與神經性疼痛相關的2個症狀，但他們(與臨床醫師類似)難以理解如何解釋第三種類型的更模糊的疼痛症狀，尤其是與清單上其它特定類型的疼痛相比。在向參與認知彙報訪談的臨床醫師進行補充諮詢後，這個症狀最終被修訂為‘任何其它類型的疼痛’，放在其它兩種疼痛相關症狀之後，更準確地描述了不是神經性的疼痛，而是可能發生在身體任何部位的疼痛。修訂了與性功能障礙有關的症狀，其語言更明確地包括任何性別的個人所經歷的性功能障礙，而不是只有男性才會經歷的示例。將症狀‘壓力’改為‘ATTR澱粉樣變性引起的壓力’，以減輕患者報告的困惑，因為他們不確定如果他們由於他們的病狀或由於非疾病相關因素而經歷壓力，他們是否應該認可所述症狀。對另外2個症狀的措辭進行了細微修改，以提高清晰度並有助於準確解釋(‘嚴重頭痛或偏頭痛’修訂為‘頭痛’；‘其它(請具體說明)’修訂為‘其它症狀(請具體說明)’)。症狀‘對酒精敏感’被完全從症狀清單中去除，因為研究中沒有患者報告經歷過這一症狀，而且臨床醫師和患者都對如何恰當地解釋其含義表示困惑。

回應於患者的建議，在詢問患者先前是否被診斷為具有某些醫學病狀的項目中添加了兩個病狀，即充血性心力衰竭和克羅恩病。討論

這項定性研究旨在徵求臨床醫師和患者對ATTR-PSS的全面性、可理解性和易用性的反饋。由於ATTR澱粉樣變性的多樣性，因此開發一項捕獲所有相關症狀而又不會給患者帶來過多負擔的單一調查尤其具有挑戰性。儘管如此，我們的研究提供了強有力的證據，證明ATTR-PSS克服了這些障礙。ATTR-PSS是第一個已知的專門為ATTR澱粉樣變性患者設計的PRO測量，按照FDA的測量開發指南，有內容有效性的證據[美國衛生和人類服務部，食品和藥物管理局，同上；澱粉樣變性研究聯合會. Advancing amyloidosis: a research roadmap; 2019. https://www.arci.org/wp-content/uploads/2019/03/ARC-White-Paper-Final-v3.pdf. 2019年8月26日訪問]。

與臨床醫師和患者的認知彙報訪談提供了充分的證據，證明ATTR-PSS與不同類型的ATTR澱粉樣變性患者相關、全面、適當且易於理解和完成。雖然修訂後的調查包括總共32個症狀和12個其它醫學診斷或併發症，但大多數參與者認為調查的長度是可接受的，特別是考慮到它很有可能作為線上調查或行動應用程式，其中將包括電子程式設計邏輯，以方便調查管理。重要的是，認知彙報訪談提供了支持在ATTRm和ATTRwt患者中使用ATTR-PSS的證據，因為症狀清單足夠全面，可以捕獲與CM、PN和其它器官受累相關的症狀。審查ATTR-PSS的臨床醫師不僅同意將其納入臨床試驗研究是有用的，而且也承認其在臨床實踐環境中的潛在益處(特別是如果它被格式化用於電子管理的話)。鑒於其在各種情況下廣泛使用的潛力，未來的研究應集中在評估ATTR-PSS的心理測量特性和開發評分演算法上。圖5總結了由於臨床醫師和患者的反饋對ATTR-PSS症狀清單所做的修改。總共修訂了6個症狀描述，添加了3個症狀和2個醫療診斷，並且去除了1個症狀。此外，體重減輕和其它併發症從症狀清單中去除，並添加到2個新的單獨項目中。總的來說，6項修訂和5項添加僅占修訂調查中所有症狀/病狀的25%，而大部分調查保持不變。這些修訂以及對格式和說明文本的細微修改共同確保了所有與症狀相關的患者經歷都能通過ATTR-PSS進行報告，並有助於提高患者可準確解釋和回答調查的簡易性。優勢和局限性

這項研究有幾個優勢。其中，患者樣本包括患有ATTRm和ATTRwt的患者。在ATTRm患者中，一些有CM的症狀，一些有PN的症狀，一些同時有這兩種症狀，證實了所述調查對混合表型和不同症狀經歷的患者具有相關性。其次，所述研究的2部分設計允許採用迭代方法進行調查修改。在首先與臨床醫師進行訪談時，研究人員能夠考慮臨床醫師的反饋對調查和患者訪談指南進行修改。在某些情況下，再將患者的反饋回呈給臨床醫師，然後再進行最終確定。通過這種方式，確保對調查的修改是適當的，並準確地反映了疾病患者和有治療疾病經驗的人的意見。

與任何研究一樣，也存在局限性。雖然與權益團體的合作允許相對快地招募到10名既符合研究納入標準又符合抽樣配額的患者，但這種方法也有可能導致納入更多資訊靈通、參與度高的參與者。所有10名患者均已接受大學教育，而10名患者中有6名患者具有研究生學歷，因此他們的教育程度和識讀水準可能高於一般患者。因此，他們認為可理解或易於解釋的調查方面對於識讀水準較低的患者來說可能並不同樣清楚。此外，雖然基於患者訪談對ATTR-PSS的修改本質上並不重要，但最佳實踐建議對修改後的ATTR-PSS進行額外的患者訪談，以確保所做的修改不會增加複雜性或混淆性。然而，在患者訪談後修訂的4個症狀中，有2個症狀由臨床醫師或主題專家進行了審查，以確保調查修改不會引入混淆或不必要的複雜性。結論

ATTR-PSS是一種可理解和易於使用的ATTR澱粉樣變性症狀的評估，打算用於無論已診斷出何種類型的ATTR澱粉樣變性的患者。此調查提供了其它PRO所不能測量的症狀和經歷的全面評估。無論是作為常規臨床護理的一部分，還是用於測量臨床試驗的終點，使用此調查都可以有助於對患者的健康狀況進行更全面的評估。

無

圖1. 工作表上報告的最盛行的症狀：7名患者中至少有4人出現的症狀。

圖2. 根據負擔/影響的量的症狀盛行率。

圖3. ATTR患者症狀調查的開發

圖4. 臨床醫師和患者認知彙報訪談中包含的內容

圖5. 對ATTR患者症狀調查症狀表的修改

Claims

一種控制患有甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性或具有甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性風險的多個受試者之治療的方法，其包括監測所述受試者的至少一個體徵和/或症狀，其中所述至少一個體徵或症狀包括乾眼症、口乾、頭痛或偏頭痛、肌肉痙攣、食慾不振、癲癇發作、中風、癡呆、胃腸道問題、體重增加、睡眠呼吸暫停、認知問題、心跳加快或心悸、跌倒或試圖站立時突然跌倒、大便失禁、充血性心力衰竭、克羅恩病(Crohn’s disease)和營養不良中的至少一個；以及基於監測到的所述至少一個體徵或症狀開始或修改至少一些所述受試者的治療方案。
如請求項1所述的方法，其中所述監測包括在開始或修改至少一些所述受試者的所述治療方案之前和之後確定所述受試者的所述至少一個體徵或症狀。
如請求項1所述的方法，其中所述治療方案包括施用與TTR特異性結合的抗體。
如請求項3所述的方法，其中所述抗體減少TTR的沉積物。
如請求項1至4中任一項所述的方法，其中所述監測對所述體徵和/或症狀中的至少五個進行監測。
如請求項5所述的方法，其中所述監測對所有的所述體徵和/或症狀進行監測。
如請求項1至6中任一項所述的方法，其中所述監測還監測選自以下的一個或多個體徵和/或症狀：疲勞；呼吸急促；頭暈或暈厥；胸痛；睡眠障礙；腳或腿的疼痛、麻木或刺痛；手或手臂的疼痛、麻木或刺痛；對溫度的敏感性喪失；腿或腳踝腫脹；肌肉無力或力量喪失；疼痛；腕隧道症候群；進食時迅速感到飽脹；噁心；嘔吐；體重減輕；腹瀉；便秘；尿失禁；視力模糊；性功能障礙，包括勃起功能障礙、陰道疼痛或乾澀、性慾減退或其它性功能障礙；血尿；椎管狹窄；壓力；焦慮；抑鬱和對酒精敏感。
如請求項7所述的方法，其中所述監測還監測所述體徵和/或症狀中的至少5、10、15、20、25個或全部。
如請求項1至8中任一項所述的方法，其還包括由所述監測到的體徵和/或症狀計算所述受試者的病狀的指數。
如請求項1至9中任一項所述的方法，其中所述監測還確定對所述受試者的日常生活影響最大的所述監測到的體徵和/或症狀的子集。
如請求項1至10中任一項所述的方法，其中所述監測還確定所述監測到的體徵和/或症狀的嚴重程度。
如請求項1至11中任一項所述的方法，其中所述監測還確定所述監測到的體徵和/或症狀的頻率。
如請求項9所述的方法，其中所述治療方案的開始或修改是基於受試者的所述指數相對於一個或多個參考值的值。
如請求項1至13中任一項所述的方法，其中所述監測是每週、每月、每季度、每六個月或每年進行一次。
如請求項9所述的方法，其中當所述指數等於或超過患有TTR澱粉樣變性的受試者的參考值時，開始所述治療方案。
如請求項9所述的方法，其中當所述指數與對照受試者的所述值相差至少兩個標準差時，開始所述治療方案。
如請求項1至16中任一項所述的方法，其中所述受試者患有TTR澱粉樣變性，接受包含針對TTR的抗體的治療方案，並基於所述監測來修改所述治療方案。
如請求項17所述的方法，其中基於所述監測來修改所述抗體的施用劑量或頻率。
如請求項1至16中任一項所述的方法，其中所述受試者患有TTR澱粉樣變性或具有TTR澱粉樣變性風險，並基於所述監測開始包含針對TTR的抗體的治療方案。
如請求項1至16中任一項所述的方法，其中所述受試者患有TTR澱粉樣變性，並且正在接受除針對TTR的抗體以外的治療方案，其中基於所述監測停止所述治療方案並替換為包含針對TTR的抗體的治療方案。
如請求項1至20中任一項所述的方法，其中所述受試者通過血液中TTR沉積物的存在或TTR位準而診斷為具有TTR澱粉樣變性。
如請求項21所述的方法，其中TTR澱粉樣變性的診斷還基於編碼TTR的基因中的遺傳突變。
一種治療患有甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性或具有甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性風險的受試者的方法，其包括向所述受試者施用與TTR特異性結合的抗體，其中所述受試者的體徵和/或症狀被監測，並且所述體徵和/或症狀包括乾眼症、口乾、頭痛或偏頭痛、肌肉痙攣、食慾不振、癲癇發作、中風、癡呆、胃腸道問題、體重增加、睡眠呼吸暫停、認知問題、心跳加快或心悸、跌倒或試圖站立時突然跌倒、大便失禁、充血性心力衰竭、克羅恩病和營養不良中的至少一個；以及基於所述症狀開始或修改所述受試者的治療方案。
一種治療患有甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性或具有甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性風險的受試者的方法，其包括向所述受試者施用與TTR特異性結合的抗體，並從所述受試者的體徵和/或症狀監測所述受試者對所述施用的反應，其中所述體徵和/或症狀包括乾眼症、口乾、頭痛或偏頭痛、肌肉痙攣、食慾不振、癲癇發作、中風、癡呆、胃腸道問題、體重增加、睡眠呼吸暫停、認知問題、心跳加快或心悸、跌倒或試圖站立時突然跌倒、大便失禁、充血性心力衰竭、克羅恩病和營養不良中的至少一個。
一種監測患有甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性或具有甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性風險並接受與TTR特異性結合的抗體以治療或預防所述澱粉樣變性的受試者的方法，所述方法包括監測所述受試者的體徵和/或症狀，其中所述體徵和/或症狀包括乾眼症、口乾、頭痛或偏頭痛、肌肉痙攣、食慾不振、癲癇發作、中風、癡呆、胃腸道問題、體重增加、睡眠呼吸暫停、認知問題、心跳加快或心悸、跌倒或試圖站立時突然跌倒、大便失禁、充血性心力衰竭、克羅恩病和營養不良中的至少一個。
一種控制患有甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性或具有甲狀腺素運載蛋白澱粉樣變性風險的一受試者之治療的方法，其包括監測所述受試者的體徵和/或症狀，其中所述體徵和/或症狀包括乾眼症、口乾、頭痛或偏頭痛、肌肉痙攣、食慾不振、癲癇發作、中風、癡呆、胃腸道問題、體重增加、睡眠呼吸暫停、認知問題、心跳加快或心悸、跌倒或試圖站立時突然跌倒、大便失禁、充血性心力衰竭、克羅恩病和營養不良中的至少一個；以及基於所述症狀開始或修改所述受試者的治療方案。
如請求項26所述的方法，其中所述監測包括在開始或修改所述治療方案之前和之後確定所述受試者的體徵和/或症狀。
如請求項26所述的方法，其中所述治療方案包括施用與TTR特異性結合的抗體。
如請求項28所述的方法，其中所述抗體減少TTR的沉積物。
如請求項26至29中任一項所述的方法，其中所述監測對所述體徵和/或症狀中的至少五個進行監測。
如請求項30所述的方法，其中所述監測對所有的所述體徵和/或症狀進行監測。
如前述請求項中任一項所述的方法，其中所述監測還監測選自以下的一個或多個體徵和/或症狀：疲勞；呼吸急促；頭暈或暈厥；胸痛；睡眠障礙；腳或腿的疼痛、麻木或刺痛；手或手臂的疼痛、麻木或刺痛；對溫度的敏感性喪失；腿或腳踝腫脹；肌肉無力或力量喪失；疼痛；腕隧道症候群；進食時迅速感到飽脹；噁心；嘔吐；體重減輕；腹瀉；便秘；尿失禁；視力模糊；性功能障礙，包括勃起功能障礙、陰道疼痛或乾澀、性慾減退或其它性功能障礙；血尿；椎管狹窄；壓力；焦慮；抑鬱和對酒精敏感。
如請求項32所述的方法，其中所述監測還監測所述體徵和/或症狀中的至少5、10、15、20、25個或全部。
如請求項26至33中任一項所述的方法，其還包括由所述監測到的體徵和/或症狀計算所述受試者的病狀的指數。
如請求項26至34中任一項所述的方法，其中所述監測還確定對所述受試者的日常生活影響最大的所述監測到的體徵和/或症狀的子集。
如請求項26至35中任一項所述的方法，其中所述監測還確定所述監測到的體徵和/或症狀的嚴重程度。
如請求項26至36中任一項所述的方法，其中所述監測還確定所述監測到的體徵和/或症狀的頻率。
如請求項34所述的方法，其中所述治療方案的開始或修改是基於受試者的所述指數相對於一個或多個參考值的值。
如請求項26至33中任一項所述的方法，其中所述監測是每週、每月、每季度、每六個月或每年進行一次。
如請求項34所述的方法，其中當所述指數等於或超過患有TTR澱粉樣變性的受試者的參考值時，開始所述治療方案。
如請求項34所述的方法，其中當所述指數與對照受試者的所述值相差至少兩個標準差時，開始所述治療方案。
如請求項26至34中任一項所述的方法，其中所述受試者患有TTR澱粉樣變性，接受包含針對TTR的抗體的治療方案，並基於所述監測來修改所述治療方案。
如請求項42所述的方法，其中基於所述監測來修改所述抗體的施用劑量或頻率。
如請求項26至41中任一項所述的方法，其中所述受試者患有TTR澱粉樣變性或具有TTR澱粉樣變性風險，並基於所述監測開始包含針對TTR的抗體的治療方案。
如請求項26至45中任一項所述的方法，其中所述受試者患有TTR澱粉樣變性，並且正在接受除針對TTR的抗體以外的治療方案，其中基於所述監測停止所述治療方案並替換為包含針對TTR的抗體的治療方案。
如請求項26至45中任一項所述的方法，其中所述受試者通過血液中TTR沉積物的存在或TTR位準而診斷為具有TTR澱粉樣變性。
如請求項46所述的方法，其中TTR澱粉樣變性的診斷還基於編碼TTR的基因中的遺傳突變。