RU2817669C1 - Способ осуществления хирургического доступа к митральному клапану - Google Patents
Способ осуществления хирургического доступа к митральному клапану Download PDFInfo
- Publication number
- RU2817669C1 RU2817669C1 RU2023123522A RU2023123522A RU2817669C1 RU 2817669 C1 RU2817669 C1 RU 2817669C1 RU 2023123522 A RU2023123522 A RU 2023123522A RU 2023123522 A RU2023123522 A RU 2023123522A RU 2817669 C1 RU2817669 C1 RU 2817669C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- vena cava
- retractor
- left atrium
- mitral valve
- superior vena
- Prior art date
Links
- 210000004115 mitral valve Anatomy 0.000 title claims abstract description 31
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 19
- 238000013459 approach Methods 0.000 title description 10
- 210000005246 left atrium Anatomy 0.000 claims abstract description 32
- 210000002620 vena cava superior Anatomy 0.000 claims abstract description 26
- 210000003516 pericardium Anatomy 0.000 claims abstract description 17
- 210000004971 interatrial septum Anatomy 0.000 claims abstract description 9
- 206010027727 Mitral valve incompetence Diseases 0.000 abstract description 9
- 230000008439 repair process Effects 0.000 abstract description 8
- 238000012937 correction Methods 0.000 abstract description 3
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 3
- 208000016569 congenital mitral valve insufficiency Diseases 0.000 abstract description 2
- 208000005907 mitral valve insufficiency Diseases 0.000 abstract description 2
- 238000013517 stratification Methods 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 210000000709 aorta Anatomy 0.000 description 7
- 210000005245 right atrium Anatomy 0.000 description 7
- 238000012800 visualization Methods 0.000 description 7
- 230000009471 action Effects 0.000 description 6
- 210000003492 pulmonary vein Anatomy 0.000 description 6
- 238000007675 cardiac surgery Methods 0.000 description 4
- 210000002837 heart atrium Anatomy 0.000 description 4
- 210000001631 vena cava inferior Anatomy 0.000 description 4
- 230000002146 bilateral effect Effects 0.000 description 3
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 3
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 3
- 210000005240 left ventricle Anatomy 0.000 description 3
- 230000002861 ventricular Effects 0.000 description 3
- 230000000747 cardiac effect Effects 0.000 description 2
- 239000008148 cardioplegic solution Substances 0.000 description 2
- 230000003412 degenerative effect Effects 0.000 description 2
- 238000002224 dissection Methods 0.000 description 2
- 208000018578 heart valve disease Diseases 0.000 description 2
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 2
- ZWGNFOFTMJGWBF-VZSHSMSCSA-N (2s)-2-amino-3-(1h-imidazol-5-yl)propanoic acid;(2s)-2-amino-3-(1h-indol-3-yl)propanoic acid;2-oxopentanedioic acid Chemical compound OC(=O)CCC(=O)C(O)=O.OC(=O)[C@@H](N)CC1=CN=CN1.C1=CC=C2C(C[C@H](N)C(O)=O)=CNC2=C1 ZWGNFOFTMJGWBF-VZSHSMSCSA-N 0.000 description 1
- 208000025721 COVID-19 Diseases 0.000 description 1
- 206010007558 Cardiac failure chronic Diseases 0.000 description 1
- 208000003430 Mitral Valve Prolapse Diseases 0.000 description 1
- 208000011682 Mitral valve disease Diseases 0.000 description 1
- 206010035737 Pneumonia viral Diseases 0.000 description 1
- 208000012287 Prolapse Diseases 0.000 description 1
- 239000004792 Prolene Substances 0.000 description 1
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 1
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 1
- 210000003748 coronary sinus Anatomy 0.000 description 1
- 230000007850 degeneration Effects 0.000 description 1
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 1
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 1
- 208000002815 pulmonary hypertension Diseases 0.000 description 1
- 230000009467 reduction Effects 0.000 description 1
- 210000004872 soft tissue Anatomy 0.000 description 1
- 239000000243 solution Substances 0.000 description 1
- 238000010561 standard procedure Methods 0.000 description 1
- 230000004083 survival effect Effects 0.000 description 1
- 239000000725 suspension Substances 0.000 description 1
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 1
- 238000013519 translation Methods 0.000 description 1
- 230000000472 traumatic effect Effects 0.000 description 1
- 210000003462 vein Anatomy 0.000 description 1
- 208000009421 viral pneumonia Diseases 0.000 description 1
- 210000001835 viscera Anatomy 0.000 description 1
Abstract
Изобретение относится к области медицины, а именно к разделу кардиохирургии. Выполняют разрез на левом предсердии, используют ранорасширитель и фиксируют перикард. Проводят фиксацию и тракцию правого лоскута перикарда в проекции левого предсердия под браншу ранорасширителя. Причем для этого временно снимают ранорасширитель, край правого лоскута перикарда подтягивают и вместе с наложенным на него швом укладывают под браншу ранорасширителя при повторном его наложении, при этом осуществляют рассечение перикарда и выделение проксимального отдела верхней полой вены с последующей её релокацией в контралатеральном от хирурга направлении, кроме того, выполняют расслоение межпредсердной перегородки до овальной ямки и вверх под верхнюю полую вену, а также выполняют разрез левого предсердия через овальную ямку с выходом на его купол под верхней полой веной. Способ позволяет осуществить широкий доступ к митральному клапану, получить оптимальное направление оси операционного действия, угла операционного действия и угла наклонения оси операционного, а также у всех пациентов независимо от размеров сердца и других анатомических особенностей осуществить предпочтительный вариант коррекции митральной недостаточности – пластику митрального клапана. 1 пр.
Description
Изобретение относится к области медицины, а именно к разделу кардиохирургии.
Дегенеративные заболевания митрального клапана являются наиболее частой причиной митральной недостаточности в развитых странах, встречаемость умеренной или тяжёлой митральной недостаточности оценивают между 2% и 3% взрослого населения. Из них приблизительно у 10% развивается тяжёлая митральная регургитация, требующая хирургической коррекции. (ATLAS OF CARDIAC SURGICAL TECHNIQUES, SECOND EDITION Copyright © 2019 by Elsevier, Inc. P. 269.)
Согласно Рекомендациям ESC/EACTS по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца 2021 года, когда определены показания к операции, операцией выбора является пластика митрального клапана если её ожидаемые результаты признаны более надёжными в соответствии с оценкой Heart Team, так как она связана с лучшей выживаемостью по сравнению с протезированием митрального клапана. Пластика дегенеративной митральной недостаточности вследствие пролапса отдельных сегментов клапана может быть выполнена с низким риском возврата митральной недостаточности и необходимости повторной операции. (2021 Рекомендации ESC/EACTS по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца // Российский кардиологический журнал 2022;27(7):5160. Стр. 405.)
Несмотря на преимущества митральной пластики перед протезированием клапана, большому количеству пациентов все еще выполняется протезирование митрального клапана. В значительной степени это связано с тем, что применяемые способы доступа к митральному клапану характеризуются ограниченной визуализацией клапана и ограниченными техническими возможностями выполнения на нем хирургических манипуляций. Опыт показывает, что при оптимальном доступе в случае первичной митральной недостаточности в подавляющем большинстве случаев может быть выполнена пластика митрального клапана, и что особенно важно, почти с нулевой летальностью.
Оптимальная визуализация митрального клапана критически важна для выполнения успешной его пластики. (ATLAS OF CARDIAC SURGICAL TECHNIQUES, SECOND EDITION Copyright © 2019 by Elsevier, Inc. P. 269.)
Для доступа к митральному клапану описано в литературе и используется на практике несколько способов. Чаще всего это межпредсердный (непосредственно через стенку левого предсердия по межпредсердной борозде) и транссептальный (через правое предсердие и межпредсердную перегородку) доступы. Существует ещё ряд более экзотических и реже применяемых доступов, например, доступ по Дюбосту (билатеральный транссептальный доступ). Межпредсердный доступ используется в большинстве случаев. Он обеспечивает лучший подход к митральному клапану, чем классический чрезпредсердный доступ, и менее травматичен, чем билатеральный транссептальный доступ Дюбоста.
Межпредсердный доступ описан во многих атласах и руководствах по хирургии, в частности, в классической монографии A. Carpantier (Carpantier’s reconstructive valve surgery, 2010 г.), пособии по технике выполнения кардиохирургических операций Доналда Б. Доути, Джона Р. Доути (Cardiac Surgery Operative Technique, 2nd edition).
Наиболее близким к заявляемому способу является стандартный способ доступа к митральному клапану (Доналд Б. Доути, Джон Р. Доути. Кардиохирургия. Техника выполнения операций. Перевод с английского. Под редакцией академика РАН и РАМН Р.С. Акчурина., 2014 г.), при котором разрез выполняется на левом предсердии сразу же позади межпредсердной борозды на правой стороне. Пространство между правой нижней легочной веной и нижней полой веной вскрывают для продолжения разреза кзади от полой вены.
Недостатком указанного способа является ограниченность визуализации митрального клапана и технических возможностей при хирургической коррекции митральной недостаточности.
Недостатки этого способа доступа становятся очевидными, если попытаться оценить их с учётом объективных критериев, предложенных А.Ю. Созон-Ярошевичем в работе «Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам» (издательство МЕДГИЗ, Ленинградское отделение 1954 г.).
Такими критериями являются: направление оси операционного действия, глубина раны, угол операционного действия и угол наклонения оси операционного действия. При классическом доступе через левое предсердие разрез выполняется на левом предсердии сразу же позади межпредсердной борозды на правой стороне, как описано выше, при этом ось операционного действия оказывается направленной перпендикулярно стенке левого предсердия, что совершенно не соответствует должной оси операционного действия, если предметом операции является митральный клапан: клапан находится на оси, идущей из верхушки левого желудочка через левое атриовентрикулярное отверстие. При таком доступе хирург видит митральный клапан сбоку, что зачастую значительно ухудшает его визуализацию и снижает техническую возможность выполнения успешной пластики клапана. Если провести ось из верхушки левого желудочка через митральный клапан и спроецировать её на стенку левого предсердия, то точкой выхода окажется область предсердия, расположенная под верхней полой веной, эта ось в идеале и должна быть осью операционного действия, то есть нам необходимо вскрыть купол левого предсердия в зоне, расположенной под верхней полой веной. Однако при традиционном доступе верхняя полая вена, анатомически фиксированная к предсердию, не позволяет вскрыть полость предсердия на оптимальном участке.
Технической проблемой является разработка способа доступа к митральному клапану, лишенного недостатков прототипа.
Технический результат состоит в улучшении визуализации митрального клапана и таким образом расширение технических возможностей выполнения митральной пластики, уменьшение времени пережатия аорты при таких операциях.
Технический результат достигается тем, что в способе осуществления хирургического доступа к митральному клапану, в ходе которого в ходе которого выполняют разрез на левом предсердии, используют ранорасширитель и фиксируют перикард, согласно изобретению проводят фиксацию и тракцию перикарда в проекции левого предсердия под браншу ранорасширителя, вместе с перикардом подтягивают в сторону хирурга правые лёгочные вены и стенку левого предсердия. Осуществляют рассечение перикарда и широкое выделение проксимального отдела верхней полой вены с последующей её релокацией в контралатеральном от хирурга направлении, кроме того, выполняют расслоение межпредсердной перегородки до овальной ямки и вверх под верхнюю полую вену, затем выполняют широкий разрез левого предсердия через овальную ямку с выходом на его купол под верхней полой веной.
Описанные выше манипуляции позволяют подтянуть в сторону хирурга левое предсердие с помощью тракции перикарда и отвести в контралатеральном направлении правое предсердие вместе с верхней полой веной, широко расслоив межпредсердную перегородку, в том числе зону под нижней полой веной. Широкий разрез левого предсердия в освободившейся зоне, позволяет достичь заявленного технического результата – улучшении визуализации митрального клапана.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом.
Доступ к сердцу выполняют посредством продольной стернотомии. Т-образно рассекают перикард. Накладывают швы-держалки на перикард в проекции восходящей аорты. В проекции левого предсердия перикард рассекают в направлении к полым венам, на край правого лоскута вскрытого перикарда накладывают один длинный шов, начиная от уровня нижней полой вены, отступая 3-5 см. вглубь сердечной сумки в направлении к лёгочным венам, и заканчивая на сантиметр выше места впадения верхней полой вены в правое предсердие. После этого временно снимают ранорасширитель, край правого лоскута перикарда подтягивают и вместе с наложенным на него длинным швом укладывают под браншу ранорасширителя при повторном его наложении. Таким образом, при разведении бранш ранорасширителя осуществляется тракция перикарда вместе с правыми лёгочными венами и левым предсердием в сторону хирурга.
Затем подключают аппарат искусственного кровообращения по стандартной схеме: канюлируют восходящую аорту, полые вены, устанавливают левожелудочковый дренаж через правую верхнюю лёгочную вену.
Для удобства доступа к митральному клапану для канюляции верхней полой вены накладывают кисет на саму полую вену (не на правое предсердие) и используют модулируемую канюлю для канюляции (также удобно использовать канюлю, изогнутую на 90°). После этого выделяют из перикарда и низлежащих тканей проксимальный участок верхней полой вены не менее чем на 2-3 см: каутером и/или ножницами рассекают перикард вдоль полой вены и мягкие ткани под ней для полной мобилизации проксимального участка вены.
Подключают аппарат искусственного кровообращения, на полые вены накладывают обтяжки. Не пережимая аорту подготавливают площадку для рассечения левого предсердия. Суть доступа заключается в том, чтобы мобилизовать верхнюю полую вену и расслоить межпредсердную перегородку, в том числе под верхней полой веной, широко открыть купол левого предсердия и максимально широко и ближе по направлению к митральному клапану вскрыть левое предсердие. Для этого обтяжку на верхней полой вене вместе с канюлей и самой полой веной перемещают над аортой в левую сторону и фиксируют зажимом. Таким образом мобилизованная полая вена поднимается над куполом левого предсердия. После чего каутером рассекают эпикард вдоль межпредсердной перегородки. С помощью окончатого зажима ассистент берёт в складку правое предсердие в месте рассечения и отводит вверх и в сторону от хирурга. При этом хирург рассекает и тупо расслаивает межпредсердную перегородку до овальной ямки и вверх под верхней полой веной до купола левого предсердия.
Для эффективного проведения кардиоплегии, чтобы не пережимался корень аорты, перед пережатием аорты обтяжку верхней полой вены перемещают со стороны ассистента, где она была закреплена для выделения купола предсердия, на сторону хирурга. Далее проводят антеградную кардиоплегию. Для кардиоплегии используют раствор Кустодиола объёмом 1 литр. Для эвакуации кардиоплегического раствора после пережитая аорты правое предсердие вскрывают небольшим разрезом, 2-3 см, кардиоплегический раствор, вытекающий из коронарного синуса, забирают в отсос.
После завершения кардиоплегии обтяжку верхней полой вены вновь перекидывают над аортой в левую сторону. Накладывают окончатый зажим на правое предсердие и завершают выделение площадки для транссептального доступа. Левое предсердие вскрывают скальпелем в области овальной ямки, затем ножницами рассекают далее вверх на купол левого предсердия под верхнюю полую вену и вниз в пространство между нижней полой веной и правой нижней лёгочной веной.
На ранорасширитель устанавливают два самоудерживающихся ретрактора, направляя их к комиссурам митрального клапана и вверх в сторону ассистента.
После выполнения всех манипуляций на митральном клапане и завершения основного этапа операции, левожелудочковый дренаж перемещают через митральный клапан в левый желудочек, левое предсердие сшивается однорядным швом нитью Пролен 3/0. Во время наложения шва левожелудочковый отсос останавливают, чтобы левые камеры заполнились кровью. Перед затягиванием шва на левом предсердии выполняют деаэрацию левых камер сердца.
Заявляемое изобретение поясняется примером.
Пациентка Р, в возрасте 53 лет, поступила с диагнозом:
Основное заболевание: Миксоматозная дегенерация створок митрального клапана. Пролапс митрального клапана с отрывом хорд задней створки. Митральная недостаточность 3 степени.
Осложнения основного заболевания: Хроническая сердечная недостаточность IIа стадии, I-II функционального класса по NYHA. Лёгочная гипертензия 3 степени.
Сопутствующие заболевания: Реконвалесцент двусторонней вирусной пневмонии, ассоциированной с COVID -19.
По результатам диагностических мероприятий было принято решение выполнить лечение с помощью заявляемого способа.
В ходе операции выполнили продольную стернотомию, вскрыли перикард. При этом проводили фиксацию и тракцию правого лоскута перикарда в проекции левого предсердия под браншу ранорасширителя. После осуществили выделение проксимального отдела верхней полой вены с последующей её релокацией в контралатеральном от хирурга направлении. Кроме того, выполнили расслоение межпредсердной перегородки до овальной ямки и вверх под верхнюю полую вену. Также выполнили широкий разрез левого предсердия через овальную ямку с выходом на его купол под верхней полой веной. Выполнили пластику митрального клапана.
Операция и послеоперационный период прошли успешно. При этом хирург и ассистенты отметили хорошую визуализацию митрального клапана, а также удобство выполнения митральной пластики и уменьшение времени пережатия аорты по сравнению с известными способами.
Claims (1)
- Способ осуществления хирургического доступа к митральному клапану, в ходе которого выполняют разрез на левом предсердии, используют ранорасширитель и фиксируют перикард, отличающийся тем, что проводят фиксацию и тракцию правого лоскута перикарда в проекции левого предсердия под браншу ранорасширителя, причем для этого временно снимают ранорасширитель, край правого лоскута перикарда подтягивают и вместе с наложенным на него швом укладывают под браншу ранорасширителя при повторном его наложении, при этом осуществляют рассечение перикарда и выделение проксимального отдела верхней полой вены с последующей её релокацией в контралатеральном от хирурга направлении, кроме того, выполняют расслоение межпредсердной перегородки до овальной ямки и вверх под верхнюю полую вену, а также выполняют разрез левого предсердия через овальную ямку с выходом на его купол под верхней полой веной.
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2817669C1 true RU2817669C1 (ru) | 2024-04-17 |
Family
ID=
Citations (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2106112C1 (ru) * | 1993-03-19 | 1998-03-10 | Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения МЗ РФ | Способ экспозиции митрального клапана при операциях на "сухом" сердце из левостороннего доступа в условиях бесперфузионной гипотермической защиты |
Patent Citations (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2106112C1 (ru) * | 1993-03-19 | 1998-03-10 | Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения МЗ РФ | Способ экспозиции митрального клапана при операциях на "сухом" сердце из левостороннего доступа в условиях бесперфузионной гипотермической защиты |
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| Доналд Б. Доути, Джон Р. Доути. Кардиохирургия. Техника выполнения операций. Перевод с английского. Под редакцией академика РАН и РАМН Р.С. Акчурина, 2014, с. 374. * |
| Евтушенко А.В. и др. Анатомическое обоснование и клиническое подтверждение различных атриотомических доступов при хирургических вмешательствах на митральном клапане в зависимости от типа коронарного кровоснабжения и их роль в генезе послеоперационных брадиаритмий, Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины, 2015, 1, vol. 30, pp. 116-122. ЛУГОВОЙ А.Н. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ УНИВЕРСАЛЬНОГО ХОРДОСОХРАНЯЮЩЕГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА, диссертация, Москва, 2015, с. 42-43. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| EP1009313B1 (en) | Minimally invasive cardiac surgery procedure | |
| Nicholson et al. | Minimal sternotomy approach for congenital heart operations | |
| US20180263659A1 (en) | Methods for accessing a left ventricle | |
| Cosgrove et al. | Minimally invasive approach for aortic valve operations | |
| US5752526A (en) | Minimally invasive cardiac surgery procedure | |
| Marchand | The use of a cusp-bearing homograft patch to the outflow tract and pulmonary artery in Fallot's tetralogy and pulmonary valvular stenosis | |
| Doty et al. | Cardiac valve operations using a partial sternotomy (lower half) technique | |
| Saksena et al. | The superior approach to the mitral valve: a review of clinical experience | |
| Vlessis et al. | Mini‐Reoperative Mitral Valve Surgery | |
| RU2817669C1 (ru) | Способ осуществления хирургического доступа к митральному клапану | |
| RU2632540C1 (ru) | Способ торакоскопического транскатетерного репротезирования митрального клапана самораскрывающимся биологическим протезом (варианты) | |
| RU2608705C1 (ru) | Способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии | |
| Larbalestier et al. | Optimal approach to the mitral valve: dissection of the interatrial groove | |
| Cho et al. | Right Ventricular Sinus Myectomy to Facilitate Right Ventricle Growth | |
| Cresce et al. | Step-by-step rapid deployment Intuity Elite implantation using a minimally invasive endoscopic approach | |
| Ibrahim et al. | Mitral Operation: Endoscopic Approach | |
| Matsuda et al. | Aortic valve replacement after retrosternal gastric tube reconstruction for esophageal cancer | |
| Pereda et al. | Minimally-Invasive Surgery of Mitral Valve. State of the Art | |
| Bajwa et al. | Minimally invasive mitral valve surgery: partial sternotomy approach | |
| RU2675068C1 (ru) | Транскатетерный торакоскопический способ протезирования митрального клапана у пациентов крайне высокого риска хирургического лечения (варианты) | |
| Cresce et al. | The Aortic Valve: Endoscopic Aortic Valve Surgery | |
| Ibrahim et al. | Mitral Operation: Sternotomy Approach | |
| Luciani et al. | Aortic valve replacement via minimal-access complete sternotomy | |
| RU2116049C1 (ru) | Способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии при тубулярном типе сужения выводного отдела левого желудочка | |
| RU2246905C2 (ru) | Способ мини-инвазивной срединной стернотомии |