RU2816020C1 - Способ зубного протезирования с опорой на внутрикостные имплантаты (варианты) - Google Patents

Abstract

Группа изобретений относится к хирургической и ортопедической стоматологии и предназначено для использования при замещении дефектов зубного ряда. В одном из вариантов осуществляют установку имплантатов в костную ткань по индивидуальному навигационному шаблону и фиксацию на имплантаты зубного протеза, изготовленного по оттиску с использованием трансферов. При этом проводят конусно-лучевую компьютерную томографию костей челюсти и определяют зоны, не затронутые атрофией. Затем посредством внутриротового сканирования устанавливают углы введения имплантатов вдоль максимальной длины каждой зоны и размеры индивидуального стереометрического навигационного шаблона, который выполняют с опорными поверхностями под инструментальный держатель у входов направляющих отверстий, ориентированных вдоль максимальной длины соответствующей зоны, не затронутой атрофией. При этом диаметр каждого направляющего отверстия выполняют на 1,5-2 мм меньше максимального поперечного размера соответствующей зоны, не затронутой атрофией. Фиксируют индивидуальный стереометрический навигационный шаблон на костной ткани после формирования слизисто-надкостничного лоскута. Устанавливают имплантаты и проводят редукцию костной ткани и сглаживание острых костных краев, причем контур прорезывания формируют посредством костного профайлера, костных кусачек и твердосплавного бора, а рану зашивают резорбирующим шовным материалом, предварительно установив на имплантаты угловые абатменты с заживляющими колпачками, которые удаляют перед получением методом открытой ложки оттиска, выполненного для определения центрального соотношения с протезом второй челюсти, и повторно устанавливают на угловые абатменты после получения оттиска методом открытой ложки, полученный оттиск скрепляют в единый валик с оттиском второй челюсти и отмечают на валике центральную линию, горизонт зубов, линию улыбки и положение клыков. В другом варианте проводят конусно-лучевую компьютерную томографию верхней челюсти, определяют зоны верхней челюсти, не затронутые атрофией и посредством внутриротового сканирования определяют углы для введения имплантатов вдоль максимальной длины соответствующей зоны верхней челюсти, не затронутой атрофией. Затем выбирают имплантаты с диаметрами на 1,5-2 мм меньше максимального поперечного размера соответствующей зоны верхней челюсти, формируют слизисто-надкостничный лоскут и ложе имплантата, устанавливают имплантаты и проводят редукцию костной ткани и сглаживание острых костных краев. Контур прорезывания формируют посредством костного профайлера, костных кусачек и твердосплавного бора, а рану зашивают резорбирующим шовным материалом, предварительно установив на имплантаты угловые абатменты с заживляющими колпачками, которые удаляют перед получением методом открытой ложки оттиска, выполненного для определения центрального соотношения с протезом нижней челюсти, и повторно устанавливают на угловые абатменты после получения оттиска методом открытой ложки, полученный оттиск скрепляют в единый валик с оттиском второй челюсти и отмечают на валике центральную линию, горизонт зубов, линию улыбки и положение клыков. По полученным оттискам, по обоим вариантам, изготавливают ортопедическую конструкцию, с последующей фиксацией ее в полости рта, назначают посещения пациента через неделю, через 2, 6 и 12 месяцев с момента фиксации протеза. Способы позволяют сократить сроки протезирования и снизить травматичность замещения дефектов зубного ряда. 2 н.п. ф-лы, 1 пр.

Description

Изобретение относится к хирургической и ортопедической стоматологии и может быть использовано для замещения дефектов зубного ряда.

Замещение дефектов зубного ряда путем установки внутрикостных имплантатов, введенных в костные ткани при помощи направляющего шаблона, известно из описания к патенту RU 2574575 10.06.2015. Недостаток известного из RU 2574575 замещения дефектов зубного ряда заключается в том, что опора шаблона осуществляется за счет зубов, ограничивающих дефект, и показанием к применению шаблона являются включенные дефекты зубного ряда (III и IV класса по Кеннеди).

Более близким аналогом вариантов предлагаемого способа зубного протезирования с опорой на внутрикостные имплантаты (прототипом) является известный из описания к патенту RU 2777401 03.08.2022 способ дентальной имплантации, который включает лечение по системе All on 4.

Сущность методики заключается в установке 4 дентальных имплантатов под определенным углом в зонах челюстной кости не затронутых атрофией (убылью кости) и протезировании немедленной нагрузкой с укороченным зубным рядом до первых жевательных зубов включительно. Однако такая методика не позволяет совершить протезирование без установки дополнительных точек опоры в задних отделах челюстной кости, а также осуществить протезирование полноценного зубного ряда, включающего вторые жевательные зубы, из-за большого плеча нагрузки.

В таких случаях на верхней челюсти выполняется протезирование по методике All on 6.

Сущность методики All on 6 заключается в установке 6 дентальных имплантатов под определенным углом в зонах челюстной кости не затронутых атрофией (убылью кости) и протезировании немедленной нагрузкой с полным зубным рядом включая вторые жевательные зубы. Или имплантация с использованием скуловых имплантатов. Однако аналогичной методики для протезирования зубов с использованием дентальных имплантатов на нижней челюсти, в случаях экстремальной атрофии челюстных костей - не существует. А в редких случаях сохранения необходимого, для адекватной имплантации и протезирования, объема кости в задних отделах нижней челюсти применение методики не является рациональной, так как есть возможность прибегнуть к классическим методикам имплантации и протезирования.

Изобретение направлено на решение технической проблемы по созданию методики, позволяющей совершать протезирование с полноценным зубным рядом, включающем вторые жевательные зубы, дающей дополнительные точки опоры для конструкций изготавливаемых в рамках методик All on 4 и All on 6, в том числе, в условиях экстремальной атрофии.

Технический результат каждого варианта изобретения заключается в сокращении сроков протезирования и снижении травматичности замещения дефектов зубного ряда.

Первый и второй варианты способа обеспечивают один и тот же технический результат, заключающийся в сокращении сроков протезирования и снижении травматичности замещения дефектов зубного ряда.

Сущность первого варианта изобретения выражается в том, что способ зубного протезирования с опорой на внутрикостные имплантаты, включающий установку имплантатов в костную ткань по индивидуальному навигационному шаблону и фиксацию на имплантаты зубного протеза, изготовленного по оттиску с использованием трансферов, отличается от ближайшего аналога тем, что проводят конусно-лучевую компьютерную томографию костей челюсти и определяют зоны, не затронутые атрофией, затем, посредством внутриротового сканирования устанавливают углы введения имплантатов вдоль максимальной длины каждой зоны и размеры индивидуального стереометрического навигационного шаблона, который выполняют с опорными поверхностями под инструментальный держатель у входов направляющих отверстий, ориентированных вдоль максимальной длины соответствующей зоны, не затронутой атрофией, при этом диаметр каждого направляющего отверстия выполняют на 1,5-2 мм меньше максимального поперечного размера соответствующей зоны, не затронутой атрофией, фиксируют индивидуальный стереометрический навигационный шаблон на костной ткани после формирования слизисто-надкостничного лоскута, устанавливают имплантаты и проводят редукцию костной ткани и сглаживание острых костных, причем контур прорезывания формируют посредством костного профайлера, костных кусачек и твердосплавного бора, а рану зашивают резорбирующим шовным материалом, предварительно установив на имплантаты угловые абатменты с заживляющими колпачками, которые удаляют перед получением методом открытой ложки оттиска, выполненного для определения центрального соотношения с протезом второй челюсти, и повторно устанавливают на угловые абатменты после получения оттиска методом открытой ложки.

В частных случаях выполнения или использования первого варианта изобретения оттиск, полученный методом открытой ложки, скрепляют в единый валик с оттиском второй челюсти и отмечают на валике центральную линию, горизонт зубов, линию улыбки и положение клыков.

Сущность второго варианта изобретения выражается в том, что способ зубного протезирования с опорой на внутрикостные имплантаты, включающий установку имплантатов в костную ткань и фиксацию зубного протеза, изготовленного по оттиску с использованием трансферов, отличается от ближайшего аналога тем, что проводят конусно-лучевую компьютерную томографию верхней челюсти, определяют зоны верхней челюсти, не затронутые атрофией, и посредством внутриротового сканирования определяют углы для введения имплантатов вдоль максимальной длины соответствующей зоны верхней челюсти, не затронутой атрофией, затем выбирают имплантаты с диаметрами на 1,5-2 мм меньше максимального поперечного размера соответствующей зоны верхней челюсти, формируют слизисто-надкостничный лоскут и ложе имплантата, устанавливают имплантаты и проводят редукцию костной ткани и сглаживание острых костных, при этом контур прорезывания формируют посредством костного профайлера, костных кусачек и твердосплавного бора, а рану зашивают резорбирующим шовным материалом, предварительно установив на имплантаты угловые абатменты с заживляющими колпачками, которые удаляют перед получением методом открытой ложки оттиска, выполненного для определения центрального соотношения с протезом нижней челюсти, и повторно устанавливают на угловые абатменты после получения оттиска методом открытой ложки.

В частных случаях выполнения или использования второго варианта изобретения оттиск, полученный методом открытой ложки, скрепляют в единый валик с оттиском второй челюсти и отмечают на валике центральную линию, горизонт зубов, линию улыбки и положение клыков.

Осуществление первого и второго вариантов изобретения показано на примерах протезирования верхней и нижней челюстей одного пациента.

Пациент П. 54 лет обратился с жалобами на жевательную функцию и эстетику в области зубочелюстной системы и нижней трети лица. После получения необходимых ИДС, пациент был направлен к стоматологу-хирургу для консультации.

В результате сбора анамнеза, осмотра полости рта были выявлены, частичная адентия и несостоятельность, с точки зрения протезирования, остаточных зубов. Были проведены пальпация и перкуссия зубов, в результате которых выявлены подвижность 3 степени и болезненность при перкуссии. Пациент был направлен на КЛКТ диагностику. В клинике проведена КЛКТ диагностика. На снимке исследования была выявлена картина сильной атрофии костей верхней и нижней челюсти в особенности в боковых отделах челюстей, а также атрофия костной ткани в области фронтальных зубов более чем на 2/3. В ходе консультации пациенту была предложена санация полости рта с последующим протезированием в двух вариантах: съемное протезирование и условно съемное протезирование с опорой на имплантаты. Пациентом был выбран вариант с имплантацией и последующим протезированием на них.

По причине убыли большого количества костной ткани, а также невозможности получения адекватной эстетики и значительного увеличения сроков лечения вариант классической имплантации оказался невозможен. Было предложено два плана лечения с протезированием на имплантах: 1) по методике "все на 4" с протезированием условно съемной конструкции до первых моляров включительно и 2) по расширенному варианту ранее упомянутой методики "все на 4" - "все на 6" с протезированием до вторых моляров включительно. По данным методикам имплантаты устанавливаются в областях резидуальной (остаточной) кости которые чаще всего не так ощутимо затронуны атрофией. У пациента П. была так же сохранена костная ткань в области бугров верхней челюсти, что позволило планировать установку в дистальном отделе верхней челюсти с фиксацией кончиков имплантатов в крыловидный отросток клиновидной кости, для получения высокой первичной стабильности имплантатов, так как вид протезирования предложеный пациенту предполагает немедленную нагрузку. В области же нижней челюсти установка имплантатов в области жевательных зубов не представлялась возможной по причине сильной убыли кости и близости анатомически значимых образований и нехватки остаточного объема для установки имплантатов нужной, для адекватного протезирования в рамках немедленной нагрузки, размерности имплантатов. Поэтому было принято решение о установке имплантатов в области, которая не затронута убылью кости. А именно в области образования linea obliqua, с ведением импланта в сторону угла нижней челюсти. Таким образом, могут быть получены две дополнительные опоры для будущей конструкции, что позволит выполнить полноценное протезирование включающее вторые моляры нижней челюсти, улучшить функцию и баланс получаемых зубов на конструкции.

По причине близости предполагаемой установки дистальных имплантатов на нижней челюсти к нижнечелюстному каналу и его сосудисто-нервному пучку и опасности его травматизации необходима высокая точность при формировании ложа и установке имплантатов в данной области. В связи с чем было принято решение о создании индивидуального стереометрического хирургического шаблона, при помощи которого можно получить прогнозируемый и адекватный результат имплантации в вышеописанной области.

План лечения был согласован с пациентом. Пациент предупрежден о возможных рисках осложнений. Назначены необходимые исследования общего состояния здоровья, анализы крови и перечень необходимых препаратов, прием которых необходим до начала операции.

На первом этапе лечения были получены слепки силиконовой массой и проведено внутриротовое сканирование, результаты которых были направлены в зуботехническую лабораторию для подготовки индивидуального стереометрического хирургического шаблона. А так же произведен забор анализов крови.

Результаты назначенных ранее анализов общего состояния здоровья и крови показали, что значимых отклонений не выявлено, противопоказаний к планируемым манипуляциям не имеется. Из зуботехнической лаборатории ранее был получен и подготовлен к использованию индивидуальный стереометрический хирургический шаблон.

В рамках клиники подобные операции выполняются под седацией для облегчения послеоперационного периода и купирования психологического состояния пациента. Анастезиолог также ознакомился с результатами анализов и провел консультацию перед предстоящими манипуляциями.

Выполнен фотопротокол, стоматологом-ортопелом определены цвет и форма зубов и согласованы с пациентом. Пациент приглашен в операционную и анастезиолог замерив необходимые показатели приступил к седации. По разрешению анастезиолога стоматолог-хирург приступает к работе. Произведена инфильтрационная анастезия, после начала действия которой сформирован слизисто-надкостничный лоскут в области linea obliqua. Установлен и зафиксирован хирургический шаблон и, затем поэтапно сформировано ложе имплантата.

Поскольку максимальный поперечный размер зоны, не затронутой атрофией, равен 5 мм допустимый диаметр имплантата в случае пациента П. в этой области не должен быть более 4 мм. Произведена установка имплантатов диаметры которых меньше максимальной ширины зоны, не затронутой атрофией, на 1,5 мм, т.е. имплантатов диаметром 3,5 мм и длинной 11 мм. После чего удален хирургический шаблон, удалены остатки несостоятельных зубов, кюретаж и антисептическая обработка, сформирован слизисто-надкостничного лоскут в оставшихся областях, проведена редукция костной ткани и сглаживание острых костных, а так же сформирован контур прорезывания при помощи костного профайлера, костных кусачек твердослпавного бора. Получен торк (усилие) в рамках 35-50 Н см, достаточный для протезирования немедленной нагрузкой. На имплантаты установлены мульти-юнит абатменты, на абатменты установлены заживляющие колпачки, рана ушита резорбируемым шовным материалом.

Те же манипуляции, но без участия хирургического шаблона, проведены на верхней челюсти, но поскольку, в этом случае, максимальный поперечный размер зоны, не затронутой атрофией, оказался равным 5 мм, то произведена установка имплантатов, диаметры которых меньше максимальной ширины зоны, не затронутой атрофией, на 2 мм, т.е. имплантатов диаметром 3 мм и длиной 8 мм.

Получены слепки жесткой силиконовой массой с уровня заживляющих колпачков на верхней и нижней челюсти, посредством которых определяют центральное соотношение и высоту прикуса, а так же приблизительные границы будущей конструкции. Производен демонтаж заживляющих колпачков и установлены трансферы. Трансферы связаны композитным швом между собой. Получен оттиск методом открытой ложки при помощи силиконовой массы. После чего была произведена повторная установка заживляющих колпачков. Оттиски их жесткой массы были удалены из ложки и подогнаны по размеру под будущие границы протеза.

Анастезиолог вывел пациента из седации для определения комфортного положения ВНЧС для определения нового центрального соотношения и высоты прикуса. Пациент приведен в сидячее положение. Путем редукции и добавления жесткой силиконовой массы достигнуто определение центрального соотношения, высоты прикуса и границ будущей конструкции. Два оттиска скреплены в единый валик, на котором были отмечены: центральная линия, горизонт зубов, линия улыбки положение клыков.

Проведен повторный фотопротокол, для зуботехнической лаборатории. Для более точного определения положения зубов на будущей конструкции, сопоставляя их с цефалометрческими точками и анатомическими особенностями пациента по фотографиям.

Проведена ирригация раневой поверхности раствором антисептика, пациенту дан холод, устные и письменные рекомендации и назначения.

Полученные оттиски и постоперационный фотопротокол были отправлены в зуботехническую лабораторию.

Готовая конструкция, как правило, может быть зафиксирована через 24-48 часов, если нет необходимости прохождения конструкции через этап примерки восковой постановки для внутриклинической коррекции положения зубов на конструкции.

Через 24 часа пациент П. был приглашен на прием для фиксации конструкции с металлическим каркасом. Было установлено что наличие каркаса в адаптационной конструкции несет шинирующую функцию для протеза и установленных имплантатов, на которые он опирается, оберегая, тем самым, имплантаты в период межу потерей первичной стабильности и набором вторичной стабильности от локальной высокой нагрузки на какой либо отдельно взятый имплантат и сохраняя жесткость самого протеза препятствуя его перелому.

Далее была проведена инфильтрационная анастезия, демонтаж заживающих колпачков, антисептическая обработка раневой поверхности. Проведен контроль состоятельности швов и тканей слизистой оболочки.

Проведена установка конструкции с каркасом винтовой фиксацией. Шахты винтов герметизированы при помощи тефлоновой ленты и закрыты жидкотекучим композитом. Произведено ОПТГ исследование для контроля посадки конструкции. Проведена коррекция по прикусу при помощи артикуляционной бумаги методом пришлифовывания. После получения удовлетворительного результата пациент назначен на прием через неделю, в ходе которого после фиксации конструкции проведена повторная коррекция по прикусу. Пациенту даны рекомендации помогающие адаптироваться к новому прикусу и нормализовать дикцию.

Через неделю пациент П. был приглашен на осмотр и повторную коррекцию по прикусу. Состояние слизистой оболочки удовлетворительное. Была произведена небольшая коррекция по прикусу при помощи артикуляционной бумаги и полировочных резинок. Получен оттиск при помощи силиконовой массы для изготовления постхиругической разобщающей капы ночного ношения, которая предохраняет зубы конструкции от сколов, излишней стираемости, а также разгружает жевательные мышцы, помогая адаптироваться к новому прикусу.

После изготовления модели и изготовления капы при помощи модели внутри клиники она была передана пациенту вместе с рекомендациями по использованию.

Через неделю после предыдущего приема пациент П. приглашен на повторный прием. При осмотре слизистая бледно-розового цвета умеренно увлажнена. При проверке контактов окклюзии при помощи артикуляционной бумаги значимых изменений не выявлено.

Пациент П. был приглашен на прием через 2 месяца после последнего посещения. При осмотре состояние тканей удовлетворительное, жалоб не выявлено. Следующее посещение назначено через 3 месяца и 2 недели (через 6 месяцев с момента фиксации протеза), поскольку по прошествии 6 месяцев при тонком биотипе слизистой бывает необходима подсадка десны в области установленных имплантатов, для изменения биотипа десны для профилактики периимплантитов.

Пациент П. был приглашен на прием спустя пол года с момента фиксации протеза. Проведено: ОПТГ исследование а также осмотр пальпация и перкуссия. Патологии со стороны мягких и твердых тканей альвеолярного отростка не выявлено. Жалоба на небольшую стертость композитных заглушек шахты винта. Проведен демонтаж конструкции, осмотр и пальпация сформированной десны вокруг имплантатов, а также антисептическая обработка слизистой оболочки и чистка прилегающей к слизистой поверхности конструкции. Проверка стабильности имплантатов путем перкуссии и оценки тона звуков и механическая проверка при помощи динамометрического ключа показала, что все установленные ранее имплантаты интегрированы. Была проведена повторная установка конструкции и закрытие шахт. Пациент решил временно отказаться от замены конструкции на выполненную из диоксида циркония или металлокерамики. Пациенту рекомендовано являться на контрольные осмотры минимум один раз в год, для оценки динамики и предупреждения осложнений.

Claims (2)

1. Способ зубного протезирования с опорой на внутрикостные имплантаты, включающий установку имплантатов в костную ткань по индивидуальному навигационному шаблону и фиксацию на имплантаты зубного протеза, изготовленного по оттиску с использованием трансферов, отличающийся тем, что проводят конусно-лучевую компьютерную томографию костей челюсти и определяют зоны, не затронутые атрофией, затем, посредством внутриротового сканирования устанавливают углы введения имплантатов вдоль максимальной длины каждой зоны и размеры индивидуального стереометрического навигационного шаблона, который выполняют с опорными поверхностями под инструментальный держатель у входов направляющих отверстий, ориентированных вдоль максимальной длины соответствующей зоны, не затронутой атрофией, при этом диаметр каждого направляющего отверстия выполняют на 1,5-2 мм меньше максимального поперечного размера соответствующей зоны, не затронутой атрофией, фиксируют индивидуальный стереометрический навигационный шаблон на костной ткани после формирования слизисто-надкостничного лоскута, устанавливают имплантаты и проводят редукцию костной ткани и сглаживание острых костных краев, причем контур прорезывания формируют посредством костного профайлера, костных кусачек и твердосплавного бора, а рану зашивают резорбирующим шовным материалом, предварительно установив на имплантаты угловые абатменты с заживляющими колпачками, которые удаляют перед получением методом открытой ложки оттиска, выполненного для определения центрального соотношения с протезом второй челюсти, и повторно устанавливают на угловые абатменты после получения оттиска методом открытой ложки, полученный оттиск скрепляют в единый валик с оттиском второй челюсти и отмечают на валике центральную линию, горизонт зубов, линию улыбки и положение клыков, по полученным оттискам изготавливают ортопедическую конструкцию, с последующей фиксацией ее в полости рта, назначают посещения пациента через неделю, через 2, 6 и 12 месяцев с момента фиксации протеза.

2. Способ зубного протезирования с опорой на внутрикостные имплантаты, включающий установку имплантатов в костную ткань и фиксацию зубного протеза, изготовленного по оттиску с использованием трансферов, отличающийся тем, что проводят конусно-лучевую компьютерную томографию верхней челюсти, определяют зоны верхней челюсти, не затронутые атрофией, и посредством внутриротового сканирования определяют углы для введения имплантатов вдоль максимальной длины соответствующей зоны верхней челюсти, не затронутой атрофией, затем выбирают имплантаты с диаметрами на 1,5-2 мм меньше максимального поперечного размера соответствующей зоны верхней челюсти, формируют слизисто-надкостничный лоскут и ложе имплантата, устанавливают имплантаты и проводят редукцию костной ткани и сглаживание острых костных, при этом контур прорезывания формируют посредством костного профайлера, костных кусачек и твердосплавного бора, а рану зашивают резорбирующим шовным материалом, предварительно установив на имплантаты угловые абатменты с заживляющими колпачками, которые удаляют перед получением методом открытой ложки оттиска, выполненного для определения центрального соотношения с протезом нижней челюсти, и повторно устанавливают на угловые абатменты после получения оттиска методом открытой ложки, полученный оттиск скрепляют в единый валик с оттиском второй челюсти и отмечают на валике центральную линию, горизонт зубов, линию улыбки и положение клыков, по полученным оттискам изготавливают ортопедическую конструкцию, с последующей фиксацией ее в полости рта, назначают посещения пациента через неделю, через 2, 6 и 12 месяцев с момента фиксации протеза.