RU2814912C1 - Способ коррекции локтевой косорукости у детей с экзостозной хондродисплазией с использованием металлофиксаторов - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для оперативного лечения локтевой косорукости у детей с врожденной экзостозной хондродисплазией. Выполняют послойный доступ от лучезапястного сустава до метафиза кости. Устанавливают пластину на надкостницу и размечают области под проведение винтов под контролем электронно-оптического преобразователя. По сформированным шилом или спицей каналам по латеральной поверхности в области эпифиза и метафиза лучевой кости устанавливают винты параллельно друг другу, отступя 5 мм от зоны роста. При этом длина винтов должна быть равной 2/3 поперечника кости. Раны послойно ушивают, накладывают асептическую повязку до заживления раны первичным натяжением. Способ обеспечивает коррекцию осевой деформации костей предплечья, позволяет восстановить объем движений и проводить профилактику формирования вывиха головки лучевой кости за счет минимально инвазивной имплантации металлофиксаторов. 8 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для оперативного лечения локтевой косорукости у детей с врожденной экзостозной хондродисплазией.

Частота экзостозной хондродисплазии, по разным данным, составляет 20-43% от всех случаев опухолевых заболеваний скелета. Деформации верхних и нижних конечностей встречаются у половины пациентов с экзостозной хондродисплазией, а лучевая косорукость различной степени тяжести диагностируется в 80% случаях. Существует множество способов оперативного лечения косорукости большинство, из которых, подразумевают тот или иной тип остеотомии костей предплечья, что является достаточной травматичным методом со множеством осложнений. На данный момент, способ дистального эпифизиодеза лучевой кости, является активно развивающийся альтернативной таких инвазивных операций, позволяющих корригировать деформацию по мере роста ребенка.

Известен способ оперативного лечения формирующейся косорукости у детей младшего возраста при экзостозной хондродисплазии, включающий краевую резекцию костей руки с удалением экзостозов, согласно которому выполняют краевую резекцию кости предплечья с удалением экзостоза в пределах здоровой костной ткани в проксимальном и среднем отделах, затем под контролем лучевых методов исследования производят резекцию дистального отдела экзостоза в непосредственной близости к зоне роста, накладывают циркляжный шов через метафизы костей предплечья и сохраняют анатомическую целостность дистального лучелоктевого сочленения при помощи деградируемой нити. Способ позволяет сохранить целостность анатомических структур и предупредить развитие сложных деформаций предплечья и кисти при экзостозной хондродисплазии, избежать последующих сложных операций с применением аппаратов внешней фиксации, избежать повреждения зоны роста (Патент РФ №2504340, 2013 г.). Недостатками метода является невозможность коррекции уже сформированной косорукости, и коррекции деформации в процессе роста.

Так же известен способ лечения врожденной косорукости, который включает выполнение центрации кисти и укорочение сухожилия локтевого разгибателя кисти. Для укорочения сухожилия локтевого разгибателя кисти сухожилие локтевого сгибателя кисти расщепляют пополам от места прикрепления к гороховидной кости на протяжении 4 см. Сохраняя прикрепление к гороховидной кости, отсекают одну половину в проксимальной его части и получают аутотрансплантат на ножке. Аутотрансплантат на ножке обводят вокруг оставшейся части расщепленного сухожилия локтевого сгибателя кисти, захватывают им локтевой разгибатель, притягивают к сгибателю и подшивают к нему (патент РФ №2521843, 2013 г.). Недостатком способа является отсутствие осевой коррекции лучевой кости и минимальное влияние на восстановление конгруэнтности в лучезапястном суставе.

Частота осложнений и трудности выполнения оперативных вмешательств у детей со спастическими формами ДЦП диктует необходимость применения малотравматичных и миниинвазивных способов лечения подобных патологических состояний. Это привело к бурному развитию технологии «управления роста» ("guided growth") длинных трубчатых костей. Принцип временного блокирования зон роста основан на применении закона Hueter-Volkmann: «рост замедляется под действием избыточных компрессирующих механических нагрузок» и заключается в создании зоны повышенной нагрузки с одной стороны зоны роста - по «выпуклой» стороне деформации, в то время как противоположная сторона продолжает свое функционирование. Эта технология получила название гемиэпифизеодез. В 2006 г. P.М. Stevens описал результаты применения пластины 8-plate с двумя винтами для малоинвазивной коррекции деформаций нижних конечностей у 12-ти пациентов с посттравматической вальгусной деформацией голени. [Stevens, Peter М. MD; Pease, Felicity MS. Hemiepiphysiodesis for Posttraumatic Tibial Valgus. Journal of Pediatric Orthopaedics. 2006: 26(3); 385-392. doi:10.1097/01.bpo.0000206515.84577.70]

Известен патент США (US 7811312 B2) с использованием металлических имплантов для коррекции вальгусных и варусных деформаций коленного сустава. Имплантат для выравнивания кости включает в себя первую костную застежку с винтом, которая приспособлена для фиксирования в метафизе кости, и вторую костную застежку с винтом, адаптированную для фиксации в метафизе кости. Перемычка, соединяющая две застежки, охватывает весь физис. Имплантаты действуют как гибкие ограничители костного роста между эпифизом и метафизом. Импланты располагают на боковых поверхностях коленного сустава для коррекции вальгусной и варусной деформаций коленного сустава. Импланты допускают рост кости только с вогнутой стороны. В процессе роста ось кости перестраивается и достигается коррекция деформации. Аналогичным образом авторы предлагают корригировать торсионные деформации.

Известен способ коррекции роста большого вертела при хирургическом лечении детей с некрозом головки бедренной кости и формированием высокого стояния большого вертела, включающий остеотомию подвздошной кости от передне-нижней ости до большой седалищной вырезки, ротации ацетабулярного фрагмента кнаружи и кпереди и фиксации их в этом положении ауто- или аллотрансплантатом и спицами Киршнера, согласно которому производят фиксацию зоны роста большого вертела восьмиобразной накостной пластиной с винтами, установленными соответственно выше и ниже его зоны роста (Патент РФ №2676400, 2017 г.). Способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения детей с некрозом головки бедренной кости посредством коррекции роста большого вертела. Данный способ не применялся для коррекции осевых деформаций верхних конечностей и взят нами за прототип.

Задачей изобретения является разработка способа минимально инвазивной хирургической коррекции локтевой косорукости у детей с экзостозной хондродисплазией.

Техническим решением поставленной задачи является коррекция осевой деформации костей предплечья, восстановление объема движений и профилактика формирования вывиха головки лучевой кости у детей с врожденной множественной формой экзостозной хондродисплазии.

Сущность способа заключается в том, проводят имплантацию металлофиксаторов под наркозом в положении больного на спине. Для этого на латеральной поверхности в области эпифиза лучевой кости выполняют фиксацию металлической пластины с помощью винтов, устанавливаемых в центральной трети эпифиза и в метафизе, отступя 5 мм проксимальнее зоны роста, выполняют послойный доступ от краев метафиза и лучезапястного сустава, устанавливают пластину на надкостницу и размечают области под проведение винтов под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП). По сформированным шилом или спицей каналам винты фиксируют параллельно друг другу и линии зоны роста, длина винтов должна быть равна 2/3 поперечника кости, толщина не превышать 1/3 толщины кости. После послойного ушивания раны ребенок должен соблюдать ортопедический режим без осевой нагрузки на оперированную конечность до заживления раны первичным натяжением.

Способ осуществляется следующим образом. Имплантацию металлофиксаторов производят под наркозом в положении больного на спине. После трехкратной обработки раствором антисептика выполняют кожный разрез по латеральному краю лучевой кости от края лучезапястного сустава до метафиза, вдоль оси костей предплечья (Фиг. 1). Разрез выполняют послойным доступом через подкожную клетчатку и собственную фасцию, мобилизуя подлежащие сухожилия для визуализации области метаэпифиза. Доступ завершают по достижении надкостницы. Сохраняя надкостницу для достаточного кровоснабжения зоны роста, проводят верификацию физиса под контролем ЭОП. Разметку производят инъекционной иглой, шилом или спицами Киршнера диаметром до 1 мм (Фиг. 2).

Затем выполняют примерку металлической пластины на область метаэпифиза кости и формирование канала для винта под ЭОП контролем. По сформированным шилом или спицей каналам фиксируют винты - металлофиксаторы параллельно друг другу и линии зоны роста. Направление винтов должно быть параллельно зоне роста или в сторону от нее под углом, не превышающим 10°. Длина винтов должна быть равна 2/3 поперечника кости, толщина не превышать 1/3 толщины кости. Винты фиксируют на пластине, без избыточного напряжения. Важным аспектом оперативного вмешательства является контроль положения винтов: ростковая зона должна быть интактна, винты не должны перекрывать всю ее длину, не выходить за область суставного хрящя, а направление винтов не должно быть перпендикулярным. Интраоперационный ЭОП-контроль проводят в двух проекциях (Фиг. 3, Фиг 4). После установки металлофиксаторов, подлежащие ткани проверяют на мобильность, рану промывают раствором антисептика и ушивают послойно. Оперативное вмешательство не требует какой либо иммобилизации. В случае нахождения остеохондромных образований в области оперативного вмешательства выполняют их удаление, а уже затем установку металлофиксаторов. В результате проведенной операции динамической коррекции осевой деформации костей предплечья, у детей с экзостозной хондродисплазией происходит временное физическое ограничение активности зоны роста физиса в результате оказываемого на него давлении. В области фиксации метаэпифиза происходит перераспределение темпов роста в пользу свободной от металлоконструкции зоны кости. Являясь точкой опоры «рычага силы», пластина способствует изменению геометрии роста кости и коррекции деформации. Умеренная физическая нагрузка на оперированную конечность разрешена уже через сутки после оперативного вмешательства, полная нагрузка - через 12 дней. Обязательным требованием при катамнестическом наблюдении является рентгенологический контроль лучезапястных суставов с захватом локтевых суставов в двух проекциях каждые 3 месяца после оперативного лечения. Основным рентгенографическим показателем коррекции является лучелоктевой угол (или Radial articular angle, RAA - угол лучезапястного сустава в иностранной литературе) - это угол между осью предплечья и линией, проведенной по касательной к костям запястья (полулунной и ладьевидной кости). Коррекция считается полной когда, угол лучезапястного сустава достигает 20-25°. По достижении полной коррекции деформации решается вопрос об удалении металлофиксаторов.

Показаниями к применению способа является: возраст старше 4-х лет; наличие локтевой косорукости с показателем лучелоктевого угла по данным рентгенографии в прямой проекции свыше 30° при активном функционировании дистальных зон роста костей предплечья.

Противопоказаниями к использованию способа является: завершенный рост скелета с признаками отсутствия активности зон роста лучевой и локтевой костей, наличие остеохондромных образований не позволяющих поместить пластину в области зоны роста, инфекционно-воспалительные заболевания костей предплечья и лучезапястного сустава.

Клинические примеры осуществления способа.

Пример 1. Пациент К. 9 лет 2 месяца госпитализирован в нейроортопедическое отделение с ортопедией с диагнозом: Множественная экзостозная хондродисплазия, двусторонняя локтевая косорукость тип I (по Masada K. 1989). При поступлении жалобы на множественные остеохондромные образования костей верхних и нижних конечностей, деформации предплечий, бедер и голеней. Из анамнеза известно, что ребенок от второй беременности, вторых родов на сроке 39 недель. Беременность без особенностей, раннее развитие без задержек. У матери пациента диагностирована множественная форма экзостозной хондродисплазии. С раннего возраста родители начали отмечать наличие опухолевидных образований костей конечностей. С возраста 4-х лет активно прогрессировала вальгусная деформация бедренных и большеберцовых костей, с 6 лет, отмечалось прогрессирование локтевой девиации предплечья. Ребенок наблюдался по месту жительства, лечение не получал. Ортопедический статус: ходит самостоятельно. Ось позвоночника в норме. Ось верхних конечностей - локтевая девиация кистей с двух сторон. Движения в плечевых суставах в полном объеме. Сгибание и разгибание в локтевом суставе в полном объеме с двух сторон. Супинация - до 65° с двух сторон (умеренное ограничение при норме 80-90°), пронация 80° с двух сторон. Ограничение лучевой дефиации в кисти до 10° с двух сторон (Фиг. 5). Сгибание и разгибание в лучезапястных суставах без ограничений. Пальпаторно опеределяются остеохондромные образования в дистальной трети локтевой кости с двух сторон размерами до 1,5 мм. Ось нижних конечностей вальгизирована, укорочение правой нижней конечности на 2 см. В области дистального метафиза бедренных и проксимального метафиза большеберцовых костей определяются костно-хрящевые образования размерами от 20 до 35 мм. Стопы без патологии. На рентгенографии костей предплечья в прямой проекции (Фиг. 6) лучелоктевой угол справа 37°, слева 47°, определяются единичные остеохондромные образования размерами 5 на 15 мм в области дистального метафиза локтевых костей. 08.02.2022 г проведено оперативное лечение: дистальный гемиэпифизиодез лучевых костей с двух сторон. Краевая резекция остеохондром локтевой кости с двух сторон. Имплантацию металлофиксаторов производят под наркозом в положении больного на спине. После трехкратной обработки операционного поля антисептическим раствором по латеральной поверхности в области эпифиза лучевой кости выполняют линейный кожный разрез 3,0 см. Послойным доступом, отодвигая сухожилие длинного абдуктора большого пальца, мобилизуют ткани до надкостницы. Визуально определяя примерное расположение ростковой зоны, устанавливают инъекционную иглу в физис, после чего производят рентгеноскопию для окончательной верификации анатомических зон. Затем выполняют примерку металлической пластины на область метаэпифиза кости и формирование канала для винта под ЭОП контролем при помощи спицы на два размера меньшей, чем диаметр резьбовой части винта. Аналогичное действие производят в области метафиза кости. Далее, выполняют фиксацию металлической пластины с помощью винтов, устанавливаемых в центральной трети эпифиза и метафиза, отступя 5 мм от зоны роста. Окончательный ЭОП контроль выполняют в двух проекциях отмечая при этом прилегание пластины в кортикальному слою кости, положение винтов: длина - 2/3 поперечника кости, толщина не боле 1/3 толщины кости, относительно друг друга винты должны располагаться почти параллельно, не более 10° отхождения от ростковой зоны. Окончательным этапом проверяют мобильность тканей вокруг пластины, затем выполняют окончательный гемостаз, обрабатывают рану антисептиком и послойно ушивают ее. Асептические повязки на область раны, иммобилизация не требуется. Послеоперационный период протекал без осложнений, послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Состояние не требовало иммобилизации. Уже на 1-е послеоперационные сутки ребенок использовал оперированные конечности без ограничений. На контрольной рентгенографии костей предплечий в прямой проекции через 6 месяцев (Фиг. 7) угол лучезапястного сустава справа 25°, слева 38°. Средняя скорость коррекции деформации составила 3,5°/мес. Супинация - 70° справа, 65° слева, пронация 80° с двух сторон. Лучевая дефиация в кистей в полном объеме с двух сторон (Фиг. 8).

Способ позволяет минимально травматично, без выполнения иммобилизации и проведения специфической реабилитации, корригировать ось лучевой кости в процессе роста детей с врожденной экзостозной хондродисплазией.

Использование способа коррекции осевой деформации костей предплечья, позволяет восстановить объем движений и проводить профилактику формирования вывиха головки лучевой кости у детей с врожденной множественной формой экзостозной хондродисплазии.

Claims (1)

1. Способ коррекции локтевой косорукости у детей с экзостозной хондродисплазией с использованием металлофиксаторов, отличающийся тем, что выполняют послойный доступ от лучезапястного сустава до метафиза кости, устанавливают пластину на надкостницу и размечают области под проведение винтов под контролем электронно-оптического преобразователя, по сформированным шилом или спицей каналам по латеральной поверхности в области эпифиза и метафиза лучевой кости устанавливают винты параллельно друг другу, отступя 5 мм от зоны роста, при этом длина винтов должна быть равной 2/3 поперечника кости, раны послойно ушивают, накладывают асептическую повязку до заживления раны первичным натяжением.