RU2813807C1 - Способ мультимодальной коррекции двигательных и когнитивных нарушений у пациентов, перенесших ишемический инсульт - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, в частности к восстановительной медицине, физической реабилитационной медицине, неврологии, и может быть использовано в комплексной реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт (ИИ), в раннем и позднем восстановительном периодах. Вначале применяют тренинг на стабилометрической платформе с БОС по опорной реакции с использованием зрительного и слухового анализаторов. Далее проводят функциональную программируемую электростимуляцию нейромышечного аппарата с помощью аппаратно-программного комплекса «Тренажер ходьбы «Траст М», ООО «Неврокор» (Россия)». Далее при легком парезе мышц верхней конечности и умеренно выраженном парезе без значимого повышения мышечного тонуса осуществляют тренировки предметно-манипулятивной деятельности для восстановления тонких движений кисти на перчатке-тренажере «SensoRehab» («СенсоМед», Россия), при тяжелом и среднетяжелом парезе верхней конечности - с помощью нейроинтерфейса «Экзокисть-2» с регистрацией ЭЭГ («Андроидная техника», Россия). Завершают когнитивно-двигательным тренингом с двойной и тройной задачами в виртуальной среде. Курс мультимодальной реабилитации больных в раннем и позднем восстановительном периодах ишемического инсульта включает 15 посещений, кратностью 2-3 раза в неделю, продолжительностью 2-3 часа. Между методиками пациенту предоставляется обязательный отдых в течение 15-20 минут с проведением контроля артериального давления и теле-ЭКГ-мониторинга. Способ обеспечивает повышение эффективности реабилитации путем разработки мультимодальной программы восстановления двигательного, когнитивного, психологического дефицита у больных в раннем и позднем восстановительном периодах ИИ, а также увеличение двигательной активности к моменту завершения амбулаторной реабилитации, улучшение эмоционального и когнитивного статуса, повышение способности к самообслуживанию, качества жизни, оптимизация процесса социальной интеграции пациентов в социально полезную среду. 5 з.п. ф-лы, 2 пр.

Description

Описание

Изобретение относится к медицине, в частности к восстановительной медицине, физической реабилитационной медицине, неврологии, и может быть использовано в комплексной реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт (ИИ), в раннем и позднем восстановительном периодах.

Концепция восстановления двигательных, когнитивных и нейропсихологических нарушений после ИИ состоит из систематических тренировок, направленных на улучшение визуального, слухового и кинестетического восприятия, функции памяти. Различные тренинги и регулярное методическое обучение способствуют реорганизации коры головного мозга, что определяет не только улучшение двигательной функции, но и когнитивных способностей, процессов памяти, концентрации внимания. Тренировки с мультисенсорным воздействием на зрительный, слуховой, вестибулярный и кинестетический анализаторы в условиях многозадачности оказывают благоприятное воздействие на когнитивно-двигательное обучение и переобучение, нейропсихологический статус пациента и повышают уровень мотивации на достижение успеха в реабилитационном процессе.

Базовой основой восстановления после инсульта является нейропластичность -способность к компенсации структурных и функциональных расстройств (Харченко Е.П., Клименко М.И. Пластичность и регенерация мозга. // Неврологический журнал. 2006; Т.11, №6. С.37-45; Butefisch CM, Netz J, Webling М et al. Remote changes in cortical excitability after stroke. //Brain. 2003. Vol.126. №8. P.81-470). Анатомической основой пластичности является реорганизация кортикальных отделов, увеличение эффективности функционирования сохранившихся структур и активное использование альтернативных нисходящих путей. Непосредственная реализация этих изменений на нейрональном уровне заключается в синаптическом ремоделировании и неосинаптогенезе. В ряде случаев не менее важное значение имеет обеспечение внесинаптической нейрональной передачи возбуждения. При этом изменения затрагивают не только нейроны, в которых отмечаются структурные изменения дендритов и аксональный спраутинг, но также глиальные элементы (Кадыков А. С, Шахпаронова Н. В., Белопасова А. В., Пряников И. В. / Нейропластичность и восстановление нарушенных функций после инсульта / // Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. - 2019. - Т. 2. - №2(2). - С.32-36.; 46. Tunik Е, Saleh S, Adamovich SV. Visuomotor discordance during visually-guided hand movement in virtual reality modulates sensorimotor cortical activity in healthy and hemiparetic subjects. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2013;21(2):198-207. https://doi.org/10.1109/TNSRE.2013.2238250.). Процессы пластичности вовлекают корковый и субкортикальный уровни, включая таламус, базальные ганглии и структуры ствола мозга.

На протяжении длительного периода времени основные мероприятия при формировании реабилитационных программ у пациентов с инсультом были направлены преимущественно на монодоменную коррекцию двигательного дефицита. Роль когнитивных и аффективных расстройств в восстановлении функционирования, нарушенном после ИИ, определена как ведущая сравнительно недавно, установлена взаимосвязь нейропсихологических расстройств с эффективностью восстановления моторного дефицита. Выделение координирующей роли высших психических функций в моделировании этапов функционального восстановления позволило переосмыслить направления реабилитационных программ, конкретизировать приоритетные задачи, концентрируя усилия не только на восстановлении мышечной силы в паретичных конечностях, но и на коррекцию нейропсихологического статуса пациента (когнитивного и эмоционального) в соответствии с биопсихосоциальной моделью функционирования человека (Иванова Г.Е. и соавт., 2018; Костенко, Л. В. Петрова, А. В. Рыльский, 2020; Morsund АН, Ellekjaer Н, Gramstad A et al., 2019; Potter Т, Lioutas VA, Tano M et al, 2021; Rost NS, Meschia JF, Gottesman R et al, 2021; Костенко, E. В., 2014;. Хатькова С.E, Костенко E. В., 2019).

Доказано, что ускорению процесса функционального восстановления способствует стимулирование именно мультисенсорных систем (Tinga AM, Visser-Meily JM, van der Smagt MJ et al, 2016). Необходимость появления в нейрореабилитационной практике новых комплексных технологий восстановительного лечения мультимодальной направленности считается обоснованной (Bonan I, Chochina L, Moulinet-Raillon A et al, 2015; Verceles AC, Wells CL, Sorkin JD et al, 2018).

Известным способом является способ комплексной реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта по патенту РФ 2012155224/14 от 19.12.2012. На фоне медикаментозного лечения проводят комплексную программу реабилитационных мероприятий, в ходе которой вначале применяют комплексы лечебной физкультуры (ЛФК), включающую дыхательные упражнения и упражнения на расслабление с элементами аутотренинга, завершают программу этапом визуализации, в ходе которой осуществляют зрительную настройку на позитивный процесс. Затем осуществляют динамическую проприокоррекцию с использованием рефлекторно-нагрузочного устройства. Далее применяют функциональную программируемую электростимуляцию (ФЭС) нейромышечного аппарата. При этом, в зависимости от степени выраженности двигательных нарушений, проводят четырех- или шестиканальную электростимуляцию во время двигательного акта в соответствии с возбуждением и сокращением мышц. Завершают комплекс реабилитации упражнениями перед зеркалом, в ходе которых пациент здоровой рукой выполняет упражнения во всех суставах верхней конечности и во всех плоскостях, наблюдая за отражением в зеркале, мысленно представляя, что движения он выполняет больной рукой. После каждого комплекса упражнений выполняют элементарные движения на расслабление. Постепенно количество упражнений доводят до 400 в четыре подхода. Всего проводится 10 сеансов общей продолжительностью 1 час. Достоинством способа является комплексное воздействие на двигательную, когнитивную и психоэмоциональную сферы пациента. Недостатком способа является привлечение большого количества специалистов (инструктор ЛФК, врач-эрготерапевт, специалист по физиотерапии), необходимость пребывания пациента в специальном гравитационном костюме, отсутствие воздействия на тонкую функцию кисти.

Известен способ реабилитации пациентов с постинсультными нарушениями (см. патент RU 2688723 О, опубл. 22.05.2019). Для этого проводят занятия на экзоскелете кисти, управляемом интерфейсом «мозг-компьютер». Проводят 3 цикла тренировок в день по 10 минут каждый цикл. Далее закрепляют навык кинестетического воображения движения кисти на занятиях с логопедом, при которых пациент проговаривает оценку своих действия в динамике, подбирая слова, формируя фразы для характеристики своих действий. После занятия с логопедом сразу же проводят тренинг на стабилометрической платформе с биологической обратной связью в течение 3-5 минут, с использованием в процессе тренинга зрительных и слуховых каналов, для чего пациент, находясь на стабилометрической платформе перед монитором и перемещая свой корпус относительно стоп, должен совмещать свой центр давления (ЦД), демонстрируемый ему на экране в виде курсора с мишенью, удерживая ПД в центре мишени или перемещая ее. Затем, продолжая занятия на стабилометрической платформе, одновременно проводят занятия с логопедом, при которых пациент сначала комментирует выполняемые им действия на стабилометрической платформе в течение 3-5 минут, а затем это же занятие продолжают в вопросно-ответной форме в течение 7-10 минут. После этого назначают вибротерапию при частоте 10-100 Гц в течение 10-15 минут, в виде чередования через день вибротерапии рук и ног. Через 1-2 часа проводят когнитивные тренинги с использованием компьютерных программ или настольного наглядного материала в виде решения задач на счет, память, конструктивно-пространственное мышление, внимание, в течение 15-30 минут. Общий курс 8-10 процедур. Достоинством способа является потенцирующее воздействие на процессы нейропластичности за счет комплексной мультимодальной стимуляции, уменьшающей когнитивный и двигательный дефицит. Существенным недостатком данного способа является отсутствие влияния на стато-локомоторную функцию пациента, проведение когнитивного тренинга в конце занятий, когда пациент может испытывать утомление. Способ недостаточно эффективен у пациентов с легкой и умеренной степенью парезов, восстановительные действия с верхними конечностями осуществляются только в пассивном режиме, что увеличивает время реабилитационного периода.

Известен способ реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы по патенту RU 2770595 С1 (опубл. 18.04.2022 г.), по которому обеспечивают выполнение пациентом с помощью устройства для реабилитации упражнений из набора, в котором каждое упражнение основано на компьютерной игре. Устройство для реабилитации (реабилитационные перчатки) подключают к компьютеру, обеспечивают контакт руки пациента с датчиками устройства для реабилитации, в ходе выполнения упражнений положение и ориентацию руки пациента отображают на мониторе компьютера. При этом каждое упражнение из набора в составе компьютерной игры выполняют первой рукой, после этого осуществляют повтор выполнения этого упражнения второй рукой. Достоинством способа является повышение функциональной активности нейрональных систем пораженного полушария головного мозга, возможность использования в домашних условиях. Недостатком способа можно отнести монодоменность, отсутствие комплексного влияния на стато-локомоторную функцию, воздействие только на одну из верхних конечностей, невозможность использования при парезах тяжелой степени.

Также близким к заявляемому техническому решению по достигаемому результату является способ реабилитации двигательных нарушений, включающий принцип биологической обратной связи (БОС), виртуальную реальность (BP) и лечебную физкультуру (ЛФК) с использованием виртуальной сенсорной стимуляции (патент RU 2645604 С1, опубл. 26.02.2018). Занятия ЛФК происходят в BP: пациент выполняет упражнения с помощью виртуального аватара. Данный способ рассчитан на восстановление двигательной активности посредством усиления БОС при погружении в BP от первого и/или третьего лица. В основе лежит целенаправленное двигательное обучение, работа с функциональной активностью верхних и нижних конечностей. Достоинством предложенного способа является использование усиленной BP, способствующей более высокой мотивации пациента и позволяющей интенсифицировать реабилитационный процесс. Недостатком метода является отсутствие уверенности в прочной ассоциации с виртуальным аватаром у пациента, невозможность применения программы при незначительной двигательной активности у пациента.

В настоящее время среди большого числа методов физической реабилитации пациентов после ИИ признанными являются подходы, предполагающие индивидуально достаточную стимуляцию сенсорных и моторных функций пациента, включая когнитивно-двигательную активацию. Однако нет единого мнения о сроках начала реабилитации, продолжительности ежедневных тренировок (от 30 минут до 2 часов) и длительности курсовой терапии. Объем реабилитационных методов для пациента с МИ зачастую предоставляется исходя из имеющихся ресурсов и возможностей в рамках существующих медицинских услуг. В проводимых исследованиях уделяется внимание лишь одному из этих аспектов, в то время как системный подход к решению данной проблемы отсутствует. Предлагаемый же нами комплекс реабилитационных мероприятий направлен не только на восстановление двигательных нарушений, но способствует улучшению когнитивных и эмоционально-волевых функций.

Техническим результатом заявляемого изобретения является повышение эффективности реабилитации путем разработки мультимодальной программы восстановления двигательного, когнитивного, психологического дефицита у больных в раннем и позднем восстановительном периодах ИИ. Следствием этого является увеличение двигательной активности к моменту завершения амбулаторной реабилитации, улучшение эмоционального и когнитивного статуса, повышение способности к самообслуживанию, качества жизни, оптимизация процесса социальной интеграции пациентов в социально полезную среду.

Поставленная задача достигается за счет того, что в предлагаемом способе комплексной мультимодальной реабилитации больных в раннем и позднем восстановительном периодах ИИ последовательно осуществляется применение высокотехнологичных методов реабилитации: стабилометрический тренинг с БОС, программируемая функциональная электростимуляция (ФЭС) мышц нижних конечностей, нейроинтерфейс «Экзокисть-2 с тренингом воображения движений и ЭЭГ контролем по БОС, информационно-коммуникативная технология восстановления тонких движений кисти тренажер «SensoRehab» (РП), когнитивно-двигательный тренинг с двойной и тройной задачами в виртуальной среде (BP).

В соответствии с изобретением проводят комплексную программу последовательных реабилитационных мероприятий, в ходе которых вначале применяют специальный БОС-стабилометрический тренинг на опорной стойке. Это позволяет осуществлять направленную коррекцию двигательных функций, нарушенного постурального баланса под объективным контролем сигналов обратной связи. Проводимое стабилометрическое исследование дает возможность оценить баланс тела, исследовать качество функции равновесия. Стабилометрия определяет вклад различных систем в поддержании вертикальной стойки у конкретного пациента: вестибулярные механизмы удержания равновесия и двигательной активности, функцию проприоцептивной системы, зрительного анализатора и других систем организма, прямо или косвенно влияющих на постуральные реакции, что позволяет персонализировать программы реабилитации. (Доценко В.И., 2011; Даминов В.Д., Уварова О.А, 2013; Халиуллина Н.Р., Речкалов А.В., 2016). В ходе стабилометрического тренинга решаются задачи восстановления, развития опороспособности конечностей, управления движениями тела и его балансом, тренировки точности движений, времени движений (достижение цели к определенному времени), стабилизации движений (удержание центра давления в определенной зоне определенное время). Пациенту проводят стабилометрический БОС-тренинг со зрительным и слуховым контролем в течение 20-25 мин. Курс восстановительного лечения включает 15 занятий, 2-3 раза в неделю (в зависимости от тяжести неврологического дефицита пациента).

Вторым этапом, после 15-20 минутного перерыва, осуществляют динамическую проприокоррекцию с использованием ФЭС. При этом в зависимости от степени выраженности двигательных нарушений проводят четырех- или шестиканальную коррекцию движений, в ходе которой осуществляют электростимуляцию ягодичной мышцы, четырехглавой мышцы бедра, трехглавой мышцы голени, передней и задней большеберцовых мышц.

ФЭС ягодичной мышцы проводят в первую половину опорной фазы. Коррекцию разгибания в коленном суставе - путем стимуляции четырехглавой мышцы бедра в первой половине опорной фазы, а также во второй половине переносной фазы. Коррекцию подошвенного сгибания в голеностопном суставе осуществляют посредством электростимуляции трехглавой мышцы голени в средней трети (2/3) опорной фазы. В том случае, если имеется слабость или эквинус стопы, проводят коррекцию тыльного сгибания в голеностопном сустава путем стимуляции передней большеберцовой мышцы в конце опорной и в начале переносной фаз. При наличии спастичности, патологической сгибательной установки стопы, воздействуют на антагонисты - разгибатели стопы. Электростимуляцию осуществляют в конце опорной и в течение переносной фаз, причем при гипотонии стимуляцию проводят при частоте тока 65-100 Гц, при спастичности - 100-200 Гц. Однако при низком болевом пороге и появлении неприятных ощущений частоту уменьшают до 50 Гц. Курс электростимуляции включает 15 сеансов по 25-30 мин. 2-3 раза в неделю.

После 20-минутного перерыва на отдых пациенту проводят методики, направленные на восстановление предметно-манипулятивной функции паретичной кисти.

При умеренном парезе и/или повышении тонуса в мышцах кисти и предплечья до 2 баллов по Эшворту и выше реабилитацию осуществляют с помощью ИМК-экзоскелета. Действие основано на принципе БОС, реализованной с помощью интерфейса мозг-компьютер (ИМК), направлено на стимулирование нейропластичности и восстановление или замещение нейронных связей, утраченных в результате заболевания.

На кисти паретичной руки фиксируется экзоскелет («Экзокисть-2», «Андроидная техника», Россия), предназначенный для сгибания-разгибания пальцев кисти в объеме, не превышающем физиологический. В процессе тренинга пациент сидит в кресле перед компьютерным монитором, руки лежат на подлокотниках кресла в удобном положении. В центре темного экрана монитора находится круг, служащий для фиксации взгляда, вокруг него расположены 3 стрелки для обозначения инструкций изменяющимся цветом. Пациент выполняет одну из трех инструкций: расслабиться, кинестетически представить медленное разгибание пальцев левой или правой кисти. Инструкции на воображение разгибания пальцев правой и левой руки предъявляются в случайном порядке, каждая в течение 10 сек. Между инструкциями по воображению движений предъявляется инструкция «расслабиться» также в течение 10 сек. По инструкции «расслабиться» пациент должен спокойно сидеть и смотреть в центр экрана.

Результаты распознавания выполняемой ментальной задачи предъявляются пациенту по зрительной и кинестетической обратной связи: в случае успешного распознавания классификатором задачи, соответствующей предъявляемой инструкции, фиксирующая взор метка в середине экрана меняет яркость, а экзоскелет разгибает или сгибает пальцы кисти (в зависимости от задачи). При распознавании других задач яркость метки не меняется, и экзоскелет не срабатывает. Один тренинг (одна процедура) содержит до трех вышеописанных сессий, каждая длительностью 10 мин. Между сессиями пациент отдыхает в течение 5 мин. В курсе комплексной реабилитации проводится 15 тренингов на аппарате ИМК «Экзокисть-2» продолжительностью 30-40 минут 2-3 раза в неделю.

В случае легкого пареза в кисти и незначительного повышения тонуса в мышцах паретичной конечности используется реабилитационная перчатка-тренажер «SensoRehab» (РП, «СенсоМед», Россия). Рука пациента размещается и фиксируется в РП со встроенными чувствительными элементами, обеспечивающими сверхточное управление. Сенсор отслеживает движение и положение дистальной части руки и распознает пронацию/супинацию предплечья, сгибание/разгибание запястья и радиально-локтевое отклонение запястья в вертикальной и горизонтальной плоскости, а также сгибание/разгибание пальцев и сложные движения. Датчик в устройстве определяет трехмерную ориентацию дистального отдела руки, а 5 датчиков оценивают степень сгибания пальцев. После базовой двигательной оценки кисти и обучения работе с игрой каждому пациенту проводится тренинг на системе РП. Движения отображаются на экране в режиме реального времени.

Система РП имеет множество обучающих приложений для различных движений и на разных уровнях сложности. Распределение и скорость появляющихся объектов индивидуально настраиваются после предварительного тестирования пациентов. Движения кисти пациента могут быть усилены или модулированы для коррекции уровня сложности игры. После второго сеанса обучения на РП пациенты тестируют все обучающие приложения и все 5 режимов движений пальцев и/или кистей. На оставшихся 9 сеансах подбирается по крайней мере 3 тренировочных приложения для каждого сеанса тренировки и 2 различных режима движения с настройками, адаптированными к потребностям каждого пациента. Проводится 15 сеансов продолжительностью 15-30 минут каждый, 2-3 раза в неделю.

Завершают комплекс реабилитации специальными упражнениями в BP. Технология BP за счет синергичности мультимодальных эффектов в сочетании со стратегиями решения двух или трех задач позволяет расширить возможности стандартной программы реабилитации пациентов, перенесших ИИ. Пациент находится в комфортном положении стоя или сидя. Производится установка на голову пациента очков виртуальной реальности. При первом запуске программы в личном кабинете устанавливаются персональные настройки, выстраивается индивидуальный план занятий. Инструктор объясняет пациенту, каким образом будет осуществляться процесс занятий. После загрузки программы, пациент видит виртуальную комнату от лица своего цифрового аватара. Далее, в зависимости от индивидуального плана занятий и выбранного сценария окружения, в виртуальной реальности запускается режим тренировок. Пациенту предлагается выполнение набора упражнений в виртуальной реальности, с помощью визуального контроля движений. Для того, чтобы выбрать упражнение пациенту необходимо навести курсор на браслеты на левой или правой руке аватара. Длительность тренировки и выполнения каждого упражнения устанавливается системой или предлагается на выбор самому пациенту с учетом выраженности двигательного дефицита, психоэмоциональных нарушений и личностных особенностей пациента. В начале каждой тренировки появляется счетчик повторений, он производит обратный отсчет в случае следования рекомендациям системы и счет от нуля в случае выбора пользователем самостоятельной программы тренировок. Осуществляют 15 занятий длительностью от 15 до 30 мин, 2-3 раза в неделю.

Курс мультимодальной коррекции двигательных и когнитивных нарушений включает 15 занятий, продолжительностью 2-3 часа, в ходе которой последовательно применяются реабилитационные технологии с использованием метода БОС по опорной стойке на стабилоплатформе, восстановления предметно-манипулятивной функции кисти на аппаратах нейроинтерфейс «Экзокисть-2» («Андроидная техника», Россия) или реабилитационной перчатке «SensoRehab» («СенсоМед», Россия), метод функциональной программируемой электростимуляции нейромышечного аппарата и технологии BP.

Разработанная оригинальная комплексная методика реабилитации больных в раннем и позднем восстановительном периодах ИИ предполагает персонифицированные, с учетом клинических симптомокомплексов у пациента, дозированные, ритмически повторяющиеся активные и пассивные физические упражнения, упражнения на специальных аппаратах, тренажерах, способствующие восстановлению мышечной силы и тонуса паретичной конечности/конечностей, подвижности и амплитуды движения в суставах, нормализации акта биомеханики ходьбы, повышению устойчивости, специальной и общей физической работоспособности, улучшению когнитивных и эмоциональных функций, а также качества жизни.

Важной составляющей технологии мультимодальной реабилитации является контроль безопасности проводимых мероприятий. До начала и после проведения каждой метододики обязательно проводится оценка показателей ЧСС и АД, а также дистанционный теле-ЭКГ-мониторинг кардиоваскулярных рисков медицинской реабилитации с использованием информационно-коммуникационных технологий (ИКТ) - «Кардиофлэшки» ECG Dongle (АО, «Нордавинд», Россия). Повышение или понижение значений АД (против обычных для больного), нарушение сердечного ритма, появление субъективных жалоб на ухудшение состояния являются причиной приостановки или отмены занятий, а также своевременной коррекции проводимых реабилитационных мероприятий по кратности, времени, последовательности включения методик.

Для достижения эффективных результатов восстановительного лечения следует придерживаться оптимальной последовательности и рационального распределения процедур в течение дня. Предлагаемый способ мультимодальной коррекции двигательных и когнитивных нарушений у пациентов, перенесших ИИ, целесообразно проводить в очередности, представленной выше, поскольку таким образом решаются задачи моделирования физиологического контроля двигательных и когнитивных функций со стороны нервной системы. Данный комплекс разработан с учетом современных требований многочисленных реабилитационных концепций и подходов, а именно пациент-ориентированный подход, согласно которому лечебные мероприятия ориентированы на восстановление определенных двигательных и когнитивных задач, а не на восстановление отдельных движений и функций, как было принято ранее, в классических моделях восстановления.

Клинический пример 1.

Пациент Калмыков С. В, 55 лет, поступил на реабилитацию с жалобами на слабость и ограничение движений в правых конечностях, онемение правой половины тела, затруднение ходьбы и передвижения. Диагноз при поступлении: Инфаркт головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии (от 22.07.2021 г. ), атеротромботический подтип по TOAST, с правосторонним гемипарезом, умеренным в руке и легким в ноге, поздний восстановительный период. Фоновое заболевание: Церебральный атеросклероз. Стеноз левой ВСА до 50%. Гипертоническая болезнь Ш ст, АГ 3 степ, риск 4. ХСН 1, ФК 2.

В неврологическом статусе: центральный парез VII пары черепных нервов справа; правосторонний гемипарез: выраженный в руке, умеренный в ноге. Мышечная сила снижена в правой руке проксимально до 4,0 баллов, дистально до 3,5 баллов, в правой ноге до 4,0 баллов. Мышечный тонус повышен в правых конечностях по пирамидному типу до 1 балла по шкале Эшфорта. Походка - гемипаретическая, вспомогательными средствами не пользуется. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей D>S, (+) симптом Бабинского справа. Гемигипестезия болевой чувствительности справа.

Оценка выраженности неврологического дефекта: Тест Индекс мобильности Ривермид -12/15. Оценка тонкой функции кисти: шкала ARAT 42 балла, Fugl-Meyer dist 20 баллов. Тест Ходьбы на 10 м - скорость ходьбы 1 м/с; индекс Бартел - 90 баллов; оценка качества жизни по шкале ВАШ - 46 баллов.

При исследовании когнитивного статуса, эмоционально-личностной сферы с применением нейропсихо логического обследования было выявлено следующее: тревожность (11 баллов); отсутствие депрессии по шкале HADS (9 баллов); смешанный тип отношения к болезни (эргопатический, неврастенический); 26 баллов по МоСА-тесту. При анализе качества жизни выявлено снижение по всем шкалам.

Пациенту назначен курс мультимодальной реабилитации из 15 сеансов с кратностью посещения 3 раза в неделю, включающий методики в утвержденной последовательности: БОС-стабилометрический тренинг, функциональная индивидуально-программируемая стимуляцию мышц нижней конечности, тренировки предметно-манипулятивной деятельности для восстановления тонких движений кисти на перчатке-тренажере «SensoRehab», когнитивно-двигательный тренинг с двойной и тройной задачами в виртуальной среде. Между процедурами пациенту давался 15-20-минутный отдых с проведением телеметрического ЭКГ-контроля и измерением АД.

После курса реабилитации улучшилось общее самочувствие, настроение; стал более активным, подвижным, устойчивым при ходьбе; расширился объем активных движений в паретичных конечностях, мышечная сила в верхней конечности наросла до 4 баллов, в нижней конечности - до 4,5 баллов; улучшились показатели предметно-манипулятивной функции кисти, шаговой ходьбы, увеличились скорость и темп передвижения. Оценка тонкой функции кисти: шкала ARAT 53 балла, Fugl-Meyer dist 24 балла. Тест Индекс мобильности Ривермид 15/15. Тест Ходьбы на 10 м - скорость ходьбы: 1,2 м/с (без опоры); индекс Бартел - 100 баллов; оценка качества жизни по шкале ВАШ - 70 баллов.

Сгладились неврастенические черты; уменьшились показатели по шкале HADS: депрессии - до 5 баллов, регрессировала тревожность (7 баллов). Улучшились показатели качества жизни по шкале EQ-5D-5L. Ухудшения показателей гемодинамики и ЭКГ не было.

При исследовании статокинезиограммы выявлено значимое улучшение показателей: выравнивался центр давления (ЦД) в обеих плоскостях (достоверно по оси X), уменьшилась площадь статокинезиограммы, снизилась скорость движения ЦД, достоверно нормализовался коэффициент Ромберга, что также свидетельствовало об уменьшении пареза и возрастании общей устойчивости пациента.

Клинический пример 2.

Пациентка Мышкина О.А., 66 лет, направлена на реабилитацию с жалобами на слабость и ограничение активных движений в левых конечностях, нарушение ходьбы и передвижения. Диагноз при поступлении: Инфаркт головного мозга в бассейне правой средней мозговой артерии от 03.12.21 с умеренным спастическим левосторонним гемипарезом, нарушением функции конечностей и ходьбы, ранний восстановительный период. Фоновое заболевание: Церебральный атеросклероз. Гипертоническая болезнь III ст., АГ 3 степ., риск 4. ХСН 1, ФК 2.

В неврологическом статусе: центральный парез VII пары слева. Объем активных движений ограничен в левых конечностях. Мышечная сила снижена в проксимальных отделах руки до 3,5 балла, в дистальных отд. до 3 баллов; в нижней конечности - 3,0 -3,5 балла. Мышечный тонус повышен по пирамидному типу слева до 2,0 баллов по шкале Эшворта. Походка гемипаретическая. В позе Ромберга неустойчивость, без сторонности; координаторные пробы: справа - выполняет удовлетворительно; слева - выполнение затруднено из-за пареза. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей S>D. Симптом Бабинского (+) слева. Гемигипестезия слева. Астенизирована, эмоционально лабильна. Тазовые функции контролирует.

Оценка выраженности неврологического дефекта: оценка тонкой функции кисти по шкале ARAT 30 баллов, Fugl-Meyer dist 14 баллов. Тест Индекс мобильности Ривермид: 10/15. Тест Ходьбы на 10 м - скорость ходьбы: 0,6 м/с; индекс Бартел - 70 баллов.

При исследовании когнитивного статуса, эмоционально-личностной сферы с применением нейропсихологического обследования было выявлено следующее: умеренная ситуативная и высокая личная тревожность; смешанный тип отношения к болезни (обсессивно-фобический). Показатели шкалы HADS: тревожность (11 баллов); депрессия по шкале HADS (9 баллов); 24 балла по МоСА-тесту. Обращало на себя внимание снижение показателей по всем параметрам, определяющим качество жизни по шкале EQ-5D-5L. По шкале ВАШ пациентка качество жизни оценивала в 42 балла.

Пациентке назначен курс мультимодальной реабилитации из 15 сеансов с кратностью посещения 3 раза в неделю, включающий методики в утвержденной последовательности: БОС-стабилометрический тренинг, функциональная индивидуально-программируемая стимуляцию мышц нижней конечности, тренировки предметно-манипулятивной деятельности для восстановления движений кисти с помощью нейроинтерфейса «Экзокисть-2» с регистрацией ЭЭГ, когнитивно-двигательный тренинг с двойной и тройной задачами в виртуальной среде. Между процедурами пациенту давался 15-20-минутный отдых с проведением телеметрического ЭКГ-контроля и измерением АД.

После курса реабилитации пациентка отмечал улучшение общего самочувствия, настроения; расширился объем активных движений в паретичных конечностях, мышечная сила наросла в проксимальных отделах руки до 4 баллов, в кисти до 3,5 баллов; в проксимальных отделах ноги до 3,5 баллов, в дистальных отделах до 4 баллов.

Улучшились показатели предметно-манипулятивной деятельности кисти: ARAT 35 баллов, Fugl-Meyer dist 18 баллов. Наросли скорость и темп передвижения. Тест Индекс мобильности Ривермид 13/15. Тест Ходьбы на 10 м - скорость ходьбы: 0,84 м/с; индекс Бартела - 90; оценка качества жизни по шкале ВАШ - 62 балла.

Сгладились тревожно-фобические черты в виде снижения показателя тревоги по шкале HADS до 7 баллов. Кроме того, улучшились показатели внимания и концептуализации по Монреальской шкале (нарастание МоСА до 26 баллов). Также улучшились стабилографические показатели. Ухудшения показателей гемодинамики и ЭКГ не было.

Таким образом, после проведенного курса мультимодальной реабилитации у пациентов отмечались положительная динамика в двигательной сфере (прирост мышечной силы в паретичных конечностях), улучшение функции кисти (увеличение балла по шкалам ARAT и Fugl-Meyer), нарастание скорости и темпа ходьбы, улучшение выполнения функциональных и бытовых задач (повышение индекса Бартел). Улучшились нейродинамические показатели психических, когнитивных процессов (показатели внимания и концептуализации по Монреальской шкале). Повторное исследование кратковременной слухоречевой памяти (заучивание 5 слов) продемонстрировало значимую динамику в виде воспроизведения большего количества слов. Отмечалось положительное влияние на эмоционально-волевую сферу, что выражалось в повышении психической активности, интереса, мотивации к процессу восстановления; уменьшения тревоги. Кроме того, исследование качества жизни как предиктора эффективности комплексной реабилитации больных в раннем и позднем восстановительном периодах церебрального инсульта показало улучшение физического, психологического и социального функционирования пациентов.

В филиале 7 ГАУЗ МНПЦ МРВиСМ ДЗМ проведено обследование и лечение 30 больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в возрасте 56,6±4,8 лет и 26 пациентов в поздний восстановительный период ишемического инсульта в возрасте 61,3±3,7 лет. В комплексном обследовании всем пациентам было проведено тестирование когнитивных и двигательных нарушений с оценкой следующих шкал и опросников: шкала мышечной силы (MRS), шкалы спастичности Эшворта; Шкал Fugl-Meyer, ARAT для оценки двигательной функции руки; Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment - МоСА); госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии; индекса повседневной активности Бартел; оценки качества жизни с помощью опросника EuroQol-5D. Кроме того, проводилось стабилометрическое исследование до и после лечения. В результате проведенной реабилитации по предлагаемому способу, у больных отмечалось субъективное улучшение состояния, увеличение движения в паретичных конечностях, уменьшение выраженности когнитивных нарушений, улучшение настроения, сроки восстановительного периода у всех пациентов сократилось, по сравнению с пациентами, которым проводилось лечения по известным схемам. В неврологическом статусе отмечался регресс атактических, двигательных и когнитивных расстройств, наблюдалось более четкое выполнение координаторных проб и повышение устойчивости в пробе Ромберга. Все составляющие предложенного реабилитационного способа, включающего последовательно проводимые методики обеспечивают комплексное воздействие, как на мышцы в паретичных конечностях, уменьшая их спастичность, так и на структуры головного мозга, способствуя формированию адекватной моторной реакции для поддержания мышечного тонуса и позы тела, уменьшая выраженность двигательных и когнитивных нарушений. Предлагаемый способ снижает выраженность двигательных и когнитивных нарушений у пациентов с инсультом, позволяет им добиться функциональной независимости и повышая качество жизни. Ни в одном случае ухудшения общего состояния пациента, изменений показателей гемодинамики выявлено не было. Мониторинг кардиоваскулярных рисков обеспечивает контроль объема и продолжительности нагрузок во время проведения медицинской реабилитации.

Разработанный способ реабилитации облегчает переносимость пациентом нагрузок, снижает возможность переутомления, улучшает показатели эмоционального статуса (настроение, тревога, депрессия). В итоге сокращаются сроки проведения реабилитационных мероприятий, быстрее достигается лечебный эффект, уменьшается нагрузка на врачей и медицинских сестер (поскольку возможно одновременное занятие с 3-4 пациентами).

Обобщая вышеизложенное, можно сделать вывод, что использование приведенного комплекса в программе реабилитации позволяет эффективно решать многие сложные вопросы лечения пациентов, перенесших церебральный инсульт, путем коррекции широкого спектра не только двигательных, но и когнитивных, эмоционально-волевых расстройств. В глобальном смысле предложенный способ позволит решить задачу, интеграции больных в социально-полезную среду, возвращению к привычной трудовой деятельности.

Заявленный способ может быть использован в неврологических и реабилитационных отделениях клиник, санаториев, профилакториев для больных, перенесших инфаркт головного мозга. Также возможно воспроизведение элементов комплекса и в домашних условиях, что сохраняет принцип непрерывности и этапности реабилитационного процесса.

Claims (6)

1. Способ мультимодальной реабилитации больных в раннем и позднем восстановительном периодах ишемического инсульта путем проведения дозированных нагрузок, отличающийся тем, что вначале применяют тренинг на стабилометрической платформе с БОС по опорной реакции с использованием зрительного и слухового анализаторов; далее проводят функциональную программируемую электростимуляцию нейромышечного аппарата с помощью аппаратно-программного комплекса «Тренажер ходьбы «Траст М», ООО «Неврокор»; далее при легком парезе мышц верхней конечности и умеренно выраженном парезе без значимого повышения мышечного тонуса осуществляют тренировки предметноманипулятивной деятельности для восстановления тонких движений кисти на перчатке- тренажере «SensoRehab» «СенсоМед», при тяжёлом и среднетяжелом парезе верхней конечности - с помощью нейроинтерфейса «Экзокисть-2» с регистрацией ЭЭГ «Андроидная техника»; завершают когнитивно-двигательным тренингом с двойной и тройной задачами в виртуальной среде; курс мультимодальной реабилитации больных в раннем и позднем восстановительном периодах ишемического инсульта включает 15 посещений, кратностью 2-3 раза в неделю, продолжительностью 2-3 часа; между методиками пациенту предоставляется обязательный отдых в течение 15-20 минут с проведением контроля артериального давления и теле-ЭКГ-мониторинга.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в ходе проведения функциональной программируемой электростимуляции нейромышечного аппарата электростимуляцию ягодичной мышцы осуществляют в первую половину опорной фазы, коррекцию разгибания в коленном суставе проводят путем стимуляции четырехглавой мышцы бедра в первой половине опорной фазы, а также во второй половине переносной фазы; коррекцию подошвенного сгибания в голеностопном суставе осуществляют посредством электростимуляции трехглавой мышцы голени в средней трети опорной фазы; в случае выраженного пареза или эквинусной установки стопы проводят коррекцию тыльного сгибания в голеностопном суставе путем стимуляции передней большеберцовой мышцы в конце опорной и в начале переносной фаз; при выраженных фронтальных и сагиттальных раскачиваниях туловища применяют электростимуляцию крестцово-остистых мышц с обеих сторон в конце опорной и первой половине переносной фаз, при этом более интенсивному воздействию подвергают здоровую сторону; электростимуляцию осуществляют в конце опорной и в течение переносной фаз, причем при гипотонии стимуляцию проводят по методике уменьшения частоты тока от 100 до 15 Гц, при спастичности - стимуляция постоянная 100-200 Гц, однако при низком болевом пороге и появлении неприятных ощущений силу тока уменьшают до 5-25 мА; курс электростимуляции включает 15 сеансов по 30-40 мин 2-3 раза в неделю, за исключением выходных.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при проведении тренировки предметноманипулятивной деятельности для восстановления тонких движений кисти на перчатке- тренажере «SensoRehab» «СенсоМед» курс занятий включает три этапа, критерием перехода с этапа на этап служит освоение упражнений предыдущего этапа; каждое занятие состоит из трех частей: вводной, основной и заключительной; пациент находится в положении сидя, конечность на столе, ладонь направлена вертикально вверх; на первом этапе некоторые упражнения пациент выполняет с помощью ассистента, при этом часть движения делает пациент, ассистент помогает выполнить движение в полном объеме, создает конфигурацию биокинематической цепи, облегчающую выполнение движения; на втором этапе подбираются 3-5 тренировочных приложения для каждого сеанса тренировки с настройками, адаптированными к потребностям каждого пациента; на 3 этапе - усложнение тренировочных упражнений либо за счет уменьшения времени на игровую тренировку, либо за счет положения цели, продолжительности, скорости движения в зависимости от игры; уровень сложности автоматически регулируется искусственным интеллектом до тех пор, пока результаты не оказываются ниже эталонных; курс тренинга включает 15 сеансов по 15-30 мин 2-3 раза в неделю, за исключением выходных.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что при умеренных и тяжелых парезах верхней конечности проводят тренировки на аппарате «Экзокисть-2» «Андроидная техника» из 3 сессий продолжительностью 10 мин с перерывами на отдых 5 мин; всего 15 сеансов, 2-3 раза в неделю.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что восстановление двигательных и когнитивной функций человека с использованием метода визуального контроля движений в тренажере на основе технологий виртуальной реальности, заключающийся в использовании программного обеспечения для очков виртуальной реальности, состоящего из виртуальной среды и расположенных в ней элементов управления, отличающийся тем, что пациент находится в положении сидя или стоя и выполняет упражнения для верхних и нижних конечностей в виртуальной реальности с помощью визуального контроля движений, а ассоциирование виртуального и реального движений человека происходит за счет движений головы, причем упражнения для нижних конечностей включают работу с бедром, коленом, голеностопом; для верхних конечностей - с плечом, локтем, запястьем.

6. Способ по п.1, отличающийся тем, что в процессе мультимодальной реабилитации осуществляется контроль безопасности проводимых мероприятий до начала и после проведения каждой методики с оценкой показателей ЧСС и АД, дистанционным теле-ЭКГ-мониторингом кардиоваскулярных рисков медицинской реабилитации с использованием информационно-коммуникационных технологий (ИКТ) - «Кардиофлэшки» ECG Dongle (АО, «Нордавинд»).