RU2813026C1 - Способ проведения поиска сигнальных лимфоузлов при раке молочной железы с применением ультразвуковой визуализации и внутрикожного параареолярного введения эхоконтрастного препарата "соновью" - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике и может быть использовано для поиска сигнальных лимфоузлов при раке молочной железы. Для этого проводят ультразвуковое исследование пораженной молочной железы, структуры опухоли, регионарных зон лимфоотока. Затем инсулиновым шприцем с иглой 26G параареолярно внутрикожно в верхне-наружный квадрант молочной железы в 3 точки по 0,2 мл производят дробное введение контрастного препарата «Соновью». Далее в течение 30-60 секунд после введения выполняют поверхностный массаж места инъекции по направлению от ареолы молочной железы к аксиллярной области. Затем выполняют ультразвуковое сканирование зоны интереса в режиме «Contrast» и запись видеопетли на ультразвуковом аппарате. Оценивают пассаж контрастного препарата по лимфатическим протокам и заполнение контрастом аксиллярных лимфоузлов. Если в течение 5-7 минут лимфатический узел накопил контраст, детализированы его границы, произошла васкуляризация хилуса; при условии визуализации контрастированных трубчатых структур лимфатических протоков и образования в аксиллярной области в режиме «Contrast» результат поиска оценивают как положительный. Изобретение обеспечивает достоверную визуализацию и анализ состояния лимфатических протоков и подмышечных лимфатических узлов первого порядка в проекции регионарных зон лимфооттока на предоперационном этапе, при отсутствии лучевой нагрузки. 5 ил., 2 пр.

Description

Изобретение относится к ультразвуковой диагностике в области онкологии и маммологии и предназначено для раннего выявления сигнальных лимфоузлов, их метастатического поражения при раке молочной железы (РМЖ) с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и внутрикожного параареолярного введения эхоконтрастного препарата (ЭКП) «Соновью».

За последние 10 лет количество пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО) молочных желез (МЖ), в Российской Федерации увеличилось на 30%, особенно рост отмечается в ранней возрастной группе (до 34% - в группе от 19 до 39 лет), и составило 68 205 случаев в 2016 году или 439 случаев на 100 тыс. населения. В 2016 г. в РФ было на учете в онкологических диспансерах РФ состояло 642 720 женщин, пролеченных по поводу РМЖ. При этом именно РМЖ в нашей стране занимает первое место в структуре общей онкологической заболеваемости, составляя 18,3% [Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные заболевания в России в 2015 году (заболеваемость и смертность) // М.: МНИОИ им. П.А.Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. – 250 с.]. Основной метод лечения РМЖ - хирургический, на протяжении своей истории претерпел множество модификаций. В настоящее время в большинстве развитых стран мира у 60-80% больных РМЖ выполняются органосохранные операции (радикальная резекция, лампэктомия). Но сокращение объемов оперативного вмешательства касается не только удаляемой ткани МЖ, но и уменьшения объемов аксиллярной лимфодиссекции. Последнее, вероятно, имеет даже более принципиальное значение в отношении клинически значимых осложнений. Отек верхней конечности, парестезии, хронический болевой синдром, ограничение движений встречаются у 5-50% пациентов, которым выполнялась аксиллярная лимфаденэктомия [Warmuth M.A., Bowen G., Prosnitz L.R., Chu L., Broadwater G., et al. Complications of axillary lymph node dissection for carcinoma of the breast: A report based on a patient survey // Cancer – 1998. – Vol. 83. – P. 1362-1368.; Kuehn T., Klauss W., Darsow M., et al. Long-term morbidity following axillary dissection in breast cancer patients: Clinical assessment, significance for life quality and the impact of demographic, oncologic and therapeutic factors // Breast Cancer Res. Treat. – 2000. – Vol. 64. – P. 275-286]. Одновременно можно констатировать, что у 1/3-1/2 пациенток, страдающих РМЖ, удаление регионарных лимфатических узлов выполняется необоснованно, так как после гистологического исследования операционного материала у них не обнаруживаются метастазы в аксиллярных лимфатических узлах (ЛУ). Не случайно хирурги-онкологи крайне нуждались в альтернативных методиках, позволяющих выявить сигнальные ЛУ и тем самым уменьшить объем оперативного вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате при раннем РМЖ.

В 1994 г. A.E.Giuliano и соавт. впервые опубликовали методику биопсии сигнального лимфатического узла (БСЛУ) как альтернативу лимфодиссекции у больных ранними стадиями РМЖ с отсутствием клинических данных за метастатическое поражение подмышечных ЛУ [Giuliano A.E., Kirgan D.M., Guenther J.M., Morton D.L. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer // Ann. Surg. – 1994. – Vol. 220. – P. 391-398.].

Сигнальными считаются те первые (1-3) ЛУ, в которые поступает лимфа от молочной железы. Основной принцип, на котором основывается методика БСЛУ, заключается во введении в опухоль, окружающие опухоль ткани и/или кожу или подкожную клетчатку, расположенную над опухолью, препарата-контраста, который транспортируется по лимфатическим коллекторам к ЛУ, непосредственно связанному с первичным опухолевым очагом [Криворотько П.В., Дашян Г.А., Палтуев Р.М., Зернов К.Ю., Бессонов А.А. и др. Биопсия сигнальных лимфатических узлов при раке молочной железы // Злокачественные опухоли. – 2016. - №4, спецвыпуск 1. – С. 4-8.]. По методике БСЛУ с применением различных методов визуализации (кроме ультразвукового) опубликовано большое количество работ, в том числе и рандомизированных исследований [Canavese G., Catturich A., Vecchio C. et al. Sentinal node biopsy compared with complete axillary dissection for staging early breast cancer with clinically negative lymph nodes: results of randomized trial // Ann. Oncol. – 2009. – Vol. 20. – P. 1001-1007.; Krag D., Anderson S., Julian T.B., Brown A.M., Harlow S.P. et al. Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative breast cancer: overall survival findings from NSABP B-32 a randomized phase 3 trial // Lancet Oncol. – 2010. – Vol. 11. – P. 927-933. ; Veronesi U., Viale G., Paganelli G., Zyrrida S., Luini A. et al. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: ten-year results of a randomized controlled study // Ann. Surg. – 2010. – Vol. 251. – P. 595-600. ; Giuliano A.E., Hunt K.K., Ballman R.V., Beitsch P.D., Whitworth P.W. et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis // JAMA. – 2011. – Vol. 305. – P. 569-575]. В результате проведённых исследований было продемонстрировано, что чувствительность технологий лучевой диагностики колеблется от 93% до 97,1%, частота ложно-отрицательных результатов в среднем не превышает 7%. Визуализировать сигнальные ЛУ можно с помощью контрастно-визуального, радионуклидного, флуоресцентного методов, либо с помощью магнитных нано-частиц. В настоящее время ведущим методом визуализации СЛУ принято считать радионуклидный, при котором в качестве метки используются радиофармпрепараты (РФП), меченные 99Тс [Evolving imaging techniques for staging axillary lymph nodes in breast cancerLowes, S. et al. Clinical Radiology , Volume 73 , Issue 4 , 396 – 409].

Использование изотопа в комбинации с красителем в настоящее время входит в рекомендации по биопсии сигнальных лимфатических узлов при раке молочной железы и позволяет выявлять искомые узлы в 95-99% случаев. Однако использование красителя ассоциировано с возникновением аллергических реакций, вплоть до анафилактических. Тяжелые, угрожающие жизни аллергические реакции редки, однако общее число побочных реакций будет увеличиваться с большей распространенностью биопсии сигнальных лимфатических узлов. Рекомендации (NICE 2009 http://www.nice.org.uk/guidance/CG80) говорят о том, что о статусе лимфатических узлов можно судить по результатам биопсии сигнальных лимфатических узлов с использованием комбинации изотопа и красителя.

Частота выявления сигнальных лимфатических узлов с помощью метиленовой сини сходна с другими красителями несмотря на теоретически низкое сродство к лимфатической системе вследствие отсутствия сульфогрупп, необходимых для связывания с белками плазмы и абсорбции лимфатической системой. Однако использование метиленовой сини ассоциировано с некрозом жировой ткани и капсулярной контрактурой при сочетании с реконструктивными операциями. Кроме того, следует отметить, что чувствительность использования красителей для выявления подмышечных СЛУ не превышает 84-90%. Еще более скромными являются возможности красителей при поиске СЛУ, расположенных за пределами подмышечной области. Использование коллоидных РФП, меченных 99mТс, позволяет существенно повысить эффективность биопсии СЛУ. Однако при применении данной методики остается ряд нерешенных вопросов. В первую очередь, вопрос о выборе оптимального диаметра вводимых коллоидных частиц. Проведенное нами исследование и данные литературы указывают на то, что после введения наноколлоидов с диаметром частиц не более 80 нм достигается высокий до 98% процент визуализации сигнальных лимфатических узлов, но при этом у 20-40% радиофармпрепарат накапливается также в лимфатических узлах 2 порядка. Указанный феномен негативно влияет на информативность и увеличивает как травматичность, так и время процедуры. Применение РФП более крупного диаметра (от 200 до 1000 нм), как правило (до 92%), ассоциируется с их накоплением только в СЛУ, что облегчает их поиск во время операции и снижает ее травматичность, однако большой диаметр коллоидных частиц приводит к тому, что у 8-15% не происходит миграции радиоколлоида и сигнальные ЛУ не визуализируются.

В настоящее время назрела необходимость в разработке нового способа маркировки СЛУ, который бы позволил использовать положительные стороны каждого из указанных способов и создал условия для преодоления свойственных им недостатков.

Известен способ определения сигнальных лимфатических узлов у больных РМЖ с помощью коллоидных РФП с различным диаметром частиц (патент RU 2469334, опубл.: 10.12.2012), отличающийся тем, что на первом этапе выполняется введение коллоидных радиофармпрепаратов с диаметром частиц от 200 до 1000 нм, меченных 99 mТс. непосредственно в опухоль, при этом суммарная активность вводимого РФП составляет 74-200 МБК, объем введения не превышает 1-1,5 мл, сбор информации осуществляется в прямой проекции через 30-120 мин и 480-600 мин после введения РФП; при визуализации сигнальных лимфоузлов констатируют факт успешной их маркировки и выполняют их биопсию, а если после введения коллоидных РФП с диаметром частиц от 200 до 1000 нм сцинтиграфическое изображение сигнальных лимфоузлов отсутствует, дополнительно вводят радиоколлоиды меньшего диаметра (до 80 нм), которые и вводятся в дозе 74-200 МБК (объем от 0,5 до 1 мл) в опухоль молочной железы, с радионуклидным исследованием через 30-120 мин после введения РФП в прямой и боковой проекциях, после чего выполняют их биопсию.

Применению ультразвуковой визуализации при поиске сигнальных лимфоузлов известно мало научных работ.

В работе "Предоперационная лимфосцинтиграфия сигнальных лимфоузлов при раке молочной железы", Давыдов Г.А., Скугорева А.А., Рагулин Ю.А., Кудрявцев Д.Д.; Медицинский радиологический научный центр имени А.Ф.Цыба – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России; Материалы I Всероссийского конгресса РАТРО. «Новые технологии в лучевой терапии и ядерной медицине. Перспективы развития». 27-28 апреля 2017 года, Сочи; [https://cyberleninka.ru/article/n/predoperatsionnaya-limfostsintigrafiya-storozhevyh-limfouzlov-pri-rake-molochnoy-zhelezy/pdf] показано, что достоверным и значимым методом выявления метастатического поражения лимфатических узлов является морфологическое исследование биоптата. Точность тонкоигольной биопсии лимфатических узлов аксиллярной области, проводимой под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), по данным различных авторов составляет 58,6–97%. Однако проблема состоит в том, что при лимфатических узлах размером менее 1 см достоверность обоих методов снижается и составляет порядка 45%. Предоперационная сцинтиграфия сигнального лимфоузла (СЛУ) используется как менее травматичный метод диагностики. Методика исследования сигнальных лимфатических узлов позволяет объективно, с высоким уровнем достоверности визуализировать направление дренирования лимфы из области расположения опухоли, провести прицельную биопсию лимфатического узла, в наибольшем количестве дренирующем лимфу из опухоли, и изучить его морфологически. Метод основан на способности лимфотропного препарата, меченного технецием-99mTc, накапливаться в лимфатических узлах пропорционально объему лимфы, дренируемой им, а также анатомо-функциональных особенностях строения лимфатической системы. Частота обнаружения СЛУ обычно превышает 85%.

В работе "The value of contrast-enhanced ultrasound in determining the location of sentinel lymph nodes in breast cancer", Jun Luo, Liting Feng, Qing Zhou, Qin Chen, Jinping Liu, Chihua Wu, Jing Luo, Jie Chen, Hao Wu & Wanyue Deng (опубл.: 12.03.2021)

[https/cancerimagingjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40644-021-00397-4]

описано исследование скорости выявления сигнальных лимфатических узлов (SLN) при раке молочной железы путем подкожного и внутрикожного введения ультразвукового контрастного вещества в область ареолы молочной железы по сравнению с результатами, достигнутыми с помощью метиленового синего (MB).

В общей сложности 390 пациентов с раком молочной железы с плановой биопсией сигнальных лимфатических узлов из нашего отделения хирургии молочной железы с июля 2017 года по февраль 2019 года были зарегистрированы.

Все пациенты были подвергнуты предоперационному ультразвуковому исследованию с контрастированием (CEU), которое включало внутрикожную инъекцию 1 мл ультразвукового контрастного вещества (UCA) в 3 и 6 часов, а также подкожную инъекцию 1 мл UCA в 9 и 12 часов.

Были прослежены увеличенные лимфатические узлы вдоль расширенных лимфатических сосудов от ареолы молочной железы.

Регистрировали количество увеличенных лимфатических узлов, и для маркировки всех увеличенных лимфатических узлов первого участка (т.е. SLN) использовали инъекцию разведенных углеродных наночастиц под контролем ультразвука в соотношении 1:10.

Для отслеживания SLN использовался интраоперационный метод окрашивания (MB), и результаты сравнивались с результатами CEU.

Разница между двумя методами была статистически значимой.

Среди 390 случаев рака молочной железы у 373 пациентов после инъекции UCA наблюдалось усиление SLN с частотой идентификации 95,64% (373/390) по сравнению с частотой идентификации 92,05% (359/390) при использовании интраоперационного MB.

И среди 390 пациентов, в общей сложности 808 увеличенных лимфатических узлов были обнаружены с помощью предоперационного CEU, с медианой 2 (1,3).

В общей сложности 971 окрашенных в синий цвет лимфатических узлов были отслежены с использованием интраоперационного MB, с медианой 2 (2,3), что указывает на статистически значимую разницу.

Таким образом, в известной работе показано, что внутрикожные и подкожные инъекции UCA в область ареолы молочной железы могут иметь клиническое значение для выявления и локализации SLN у пациентов с раком молочной железы. Скорость идентификации выше, чем у метода с синим красителем, который может быть использован в качестве нового индикатора биопсии сигнальных лимфатических узлов и дополнять другие методы окрашивания для повышения показателя успеха.

В диссертации [https://www.niioncologii.ru/science/thesis/multiparametricheskoe-ultrazvukovoe-issledovanie-v-rannej-diagnostike-i-monitoringe-lecheniya-raka-molochnoj-zhelezy/dissertaciya.pdf] Бусько Екатерина Александровна "МУЛЬТИПАРАМЕТРИЧЕСКОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ И МОНИТОРИНГЕ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ" (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации), опубл. 2021. предложена усовершенствованная методика ультразвукового исследования с контрастным усилением, разработанная классификация паттернов, тип кинетической кривой и значение пиковой интенсивности ≥ 5,5 - позволяют проводить раннюю диагностику рака молочной железы с высокой эффективностью: Ч – 94,7%; С – 95,5%; Т – 95,3%.

Существует значимая сопряженность между сосудистым рисунком опухоли и молекулярным подтипом, индексом пролиферации и степени злокачественности рака молочной железы (р <0,05). Выявлено, что прогностически неблагоприятные трижды негативные опухоли в 80,0% характеризуются спиралевидным паттерном сосудистого рисунка и только в 20% случаев спикулообразным, в отличие от благоприятного люминального А подтипа, который в 87,0% характеризуется спикулообразным паттерном, а в 13% спиралевидным (р <0,001).

В работе показано, что использование микропузырьковых контрастных веществ в поиске сигнальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы при субареолярном введении позволяет визуализировать лимфатические сосуды в 100% случаев, ипсилатеральные лимфатические узлы в 90%, с чувствительностью 83,3% (25 / 30 пациенток), с ограничениями визуализации у пациенток в менопаузе и с избыточной массой тела.

Диагностическая эффективность алгоритмической модели постановки диагноза на основании данных мультипараметрического ультразвукового исследования составила: Ч – 90,9%; С – 96,5%; Т – 94,9.

Наибольшую эффективность у женщин независимо от возраста в данной работе показала комбинация методов СЭГ-АУЗИ (Ч – 93,3%; С – 93,3%%; Т – 94,1%); МГ-АУЗИ (Ч – 87,65%; С – 92,3%; Т – 90,5%); и МРТ-АУЗИ (Ч – 100,0%; С – 90,0%; Т – 91,7%). При этом СЭГ обладает оптимальными значениями и диагностической эффективности, так и показателей ценности метода (стоимость, время исследования, вредность, доступность).

Техническим результатом заявленного изобретения является расширение арсенала средств выявления сигнальных лимфоузлов при раке молочной железы (РМЖ) на предоперационном этапе с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и внутрикожного параареолярного введения эхоконтрастного препарата (ЭКП).

Также техническим результатом является достоверная визуализация и анализ состояния лимфатических протоков и подмышечных ЛУ первого порядка (сигнальных) в проекции регионарных зон лимфооттока при РМЖ на предоперационном этапе.

Кроме того, заявленный способ исключает лучевую нагрузку и менее затратен в сравнении с методом лимфосцинтиграфии и выявлением лимфоузлов с применением радиоактивных агентов (например, технефит99mTc) и рентгеновской визуализации.

Указанные технические результаты достигаются за счет того, что заявлен способ поиска сигнальных лимфоузлов при раке молочной железы, характеризующийся применением ультразвуковой визуализации и параареолярного внутрикожного введения эхоконтрастного препарата, отличающийся тем, что введение контрастного раствора осуществляют параареолярно внутрикожно в верхне-наружный квадрант молочной железы, причем ультразвуковую навигацию, контроль и поиск сигнальных лимфоузлов производят поэтапно, когда после обзорного ультразвукового исследования пораженной молочной железы, детализации структуры самой опухоли, анализа состояния регионарных зон лимфоотока инсулиновым шприцем с иглой 26G параареолярно внутрикожно в верхне-наружный квадрант молочной железы в 3 точки по 0,2 мл (всего 0,6 мл) производят дробное введение контрастного препарата «Соновью», далее в течение 30-60 секунд после введения выполняют легкий поверхностный массаж места инъекции по направлению от ареолы молочной железы к аксиллярной области, активируют таймер отсчета (секундомер на экране монитора), производят ультразвуковое сканирование зоны интереса (аксиллярная область) в режиме «Contrast» и запись видеопетли на ультразвуковом аппарате, оценивают пассаж контрастного препарата по лимфатическим протокам и заполнение контрастом аксиллярных лимфоузлов; если в течение 5-7 минут лимфатический узел достоверно накопил контраст, детализированы его границы, васкуляризация хилуса; при условии визуализации контрастированных трубчатых структур лимфатических протоков и образования в аксиллярной области в режиме «Contrast» результат поиска оценивают как положительный.

Краткое описание чертежей

На Фиг. 1 показана эхограмма, режим «Contrast». Режим серой шкалы и режим «contrast». Выявление контрастированной трубчатой структуры в аксиллярной области справа через 4 минуты после введения ЭКП.

Фиг. 2 показана эхограмма, режим «Contrast». Контрастирование ЛУ на 5 минуте после введения ЭКП. Выявлено образование в правой аксиллярной области с гомогенным контрастированием. По медиальному краю примыкает трубчатая структура (лимфатический сосуд).

Фиг. 3 показана эхограмма, режим «Contrast». Депо контраста. Контрастирование кожи и подкожной клетчатки после внутрикожного введения ЭКП.

Фиг. 4 показана эхограмма, режим «Contrast». Контрастирование ЛУ №1 на 5 минуте после введения ЭКП (15х9 мм). ЛУ равномерно контрастирования, с медиальной стороны примыкает лимфатический сосуд.

Фиг. 5 показана эхограмма, режим «Contrast». Контрастирование ЛУ №2 на 7 минуте после введения ЭКП (9х7 мм). ЛУ равномерно контрастирования, с медиальной стороны примыкает контрастированный лимфатический сосуд.

Осуществление изобретения

Сущность изобретения заключается в особенностях проведения поиска сигнальных лимфоузлов при раке молочной железы с применением ультразвуковой визуализации после внутрикожного параареолярного введения 0,6мл эхоконтрастного препарата «Соновью», технологии дробного введения контрастного раствора в верхне-наружный квадрант молочной железы и поэтапной ультразвуковой навигации аксиллярной области, контроля пассажа контрастного препарата по лимфатическим протокам и выявления контрастирования аксиллярных сигнальных лимфоузлов в режиме «Contrast».

Использование эхоконтрастного препарата «Соновью» при поиске сигнальных лимфоузлов при раке молочной железы в указанных дозировках и разведении значительно повышает информативность и чувствительность технологии поиска сигнальных лимфоузлов, исключая более затратный метод лимфосцинтиграфии и выявление лимфоузлов с применением радиоактивных агентов (например, технефит99mTc) и рентгеновской визуализации. Доступность заявленного способа определяет целесообразность его применения. Отсутствие лучевой нагрузки, доступность и высокая информативность создают большие предпосылки для его широкого внедрения в практическую онкологию, маммологию, хирургию.

Предлагаемая согласно изобретения технология проведения контрастирования сигнальных ЛУ включает 2 этапа:

1 этап характеризуется:

ультразвуковым мультипараметрическим исследованием молочных желез, аксиллярных зон, с акцентом на сторону поражения в серошкальных, цветокодированных режимах, режиме мультипланарного сканирования и ультразвуковой эластографии для предварительного выявления ЛУ, описания их топографии, анатомических особенностей, васкуляризации, эластичности (жесткости).

2 этап характеризуется:

исследованием с применением контрастного препарата (эхоконтраст фирмы Bracco Sonovue ("Соновью"), имеющий «Решение о государственной регистрации лекарственного препарата "Соновью" №20-2-404006/Р/РЛП-У от 05.08.2013 г. Министерство Здравоохранения РФ» (см., например: https://medi.ru/instrukciya/sonovyu_23313/).

Приготовление контрастного препарата производят по инструкции. К содержимому флакона с леофилизатом для приготовления суспензии через пробку добавляют 5 мл растворителя. Состав растворителя: на 1 мл - NaCl - 9 мг, вода для инъекций до 1 мл. Таким образом, достигается концентрация микропузырьков серы гексафторида - 8 мкл/мл. После разведения эхоконтрастного вещества раствор энергично встряхивается в течение 20 секунд, до полного смешивания содержимого. Таким образом, образуются микропузырьки гексафторида серы, диаметр которых не превышает диаметра эритроцитов.

Исследование проводит врач ультразвуковой диагностики-оператор и медицинская сестра – ассистент. Оператор на ультразвуковом сканере производит исследование интересуемой области по стандартной методике с использованием характеристик мультипараметрического УЗИ с оценкой состояния подмышечных ЛУ на стороне поражения.

Ассистент через адаптер наполняет шприц раствором ЭКП.

Пациент находится в положении лежа на спине, руки за головой.

Кожа молочной железы (на стороне интереса) в центральной зоне обрабатывается раствором антисептика.

Ассистент производит набор контрастного вещества в объеме 0,6 мл в инсулиновый шприц (игла 26G). Производится дробное введение контрастного вещества параареолярно внутрикожно в верхне-наружный квадрант молочной железы в 3 точки по 0,2 мл.

В течение 30-60 секунд после введения ЭКП выполняется легкий поверхностный массаж места инъекции по направлению от ареолы к аксиллярной области.

Оператор активирует на ультразвуковом аппарате функцию «Contrast» и таймер отсчета (секундомер на экране монитора), начинается запись видеопетли на аппарате.

Контрастирование оценивают визуально с момента поступления микропузырьков в лимфатические сосуды и подмышечные ЛУ. Для этого используется режим трассировки микропузырьков MTI, который улучшает визуализацию лимфатических сосудов и микрососудов, путем покадрового наложения контрастного изображения, тем самым появляется возможность визуальной оценки и дифференцировки лимфатические сосудов в воротах ЛУ и накопление ЭКП в узле (узлах).

Результаты контрастирования лимфатических путей, сигнальных (сигнальных) ЛУ фиксируются на видеопетле, сохраняются в цифровом изображении в памяти ультразвукового сканера, на цифровых носителях. Формируется ультразвуковое заключение.

Достижение технического результата подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка Щ. 43 лет. Жалобы на уплотнение в правой МЖ. При физикальном обследовании: в верхне-наружном квадранте правой МЖ пальпируется уплотнение 1,0 см эластической консистенции с нечеткими границами, в аксиллярной области пальпируются ЛУ мягко-эластической консистенции до 10 мм. При мультипараметрическом УЗИ визуализируется гипоэхогенное образование, неправильной формы с нечеткими и неровными контурами, внутренняя эхоструктура неоднородная, «жесткое в режиме компрессионной ультразвуковой эластографии». Гистологическое исследование (по результатам cor-биопсии) - протоковый рак МЖ. При мультипараметрическом УЗИ правой аксиллярной области - визуализируются 2 ЛУ максимальным размером до 16*8 мм с неизмененной эхоструктурой, четкой дифференцировкой мозгового и коркового отдела. В режиме ЦДК (ЭК) кровоток по хилусному типу.

Через 4 минуты после введения ЭКП по указанной методике в режиме «contrast» в аксиллярной области отмечена трубчатая структура с накоплением ЭКП, через 5 минут после введения равномерно контрастируется единичное образование овоидной формы с четкими границами 13*8 мм, с медиальной стороны к нему примыкает контрастированная трубчатая структура (лимфатический сосуд). При сопоставлении с изображением на левой половине экрана (УЗИ в В-режиме) ЛУ визуализируется как изоэхогенная структура с кортикальным слоем в виде тонкой (0,05 см) структуры линейной формы пониженной эхогенности, что практически было неразличимо для визуализации по данным мультипараметрического УЗИ (см. фото на Фиг.1, Фиг.2).

На следующий день пациентке выполнена операция - резекция МЖ с определением сигнального ЛУ радиоизотопным методом. При гистологическом исследовании ЛУ обычного строения, без признаков метастазирования.

Пример 2. Пациентка К., 56 лет. Диагноз: рак правой МЖ. Жалобы на наличие узлового образования в правой МЖ, которое обнаружила самостоятельно 2 месяца назад. При осмотре - в верхне-наружном квадранте правой МЖ пальпируется узловое образование 17 мм с нечеткими и неровными границами, при пальпации правой подмышечной области - пальпируются 2 ЛУ мягко-эластической консистенции с четкими границами до 17-18 мм. При мультипараметрическом УЗИ – в верхне-наружном квадранте правой МЖ визуализируется гипоэхогнное образование, неправильной формы с нечеткими и неровными контурами, внутренняя эхоструктура неоднородная. При ЦДК (ЭК) умеренно выраженный интра-и перинодулярный кровоток, по результатам ультразвуковой эластографии - 5 соноэластотип, образование «жесткое». При мультипараметрическом УЗИ в правой аксиллярной зоне визуализируются 3 ЛУ максимальным размером до 18*8 мм с неизмененной эхоструктурой, признаками жирового перерождения, дифференцировка мозговой и корковой части не изменена. В режиме ЦДК (ЭК) кровоток по хилусному типу.

В режиме Contrast внутри- и подкожно определяется депо контраста (см. Фиг.3). Через 3 минуты 30 секунд после введения ЭКП по указанной методике в режиме «contrast» в аксиллярной области визуализируется линейная структура диаметром до 1 мм с накоплением ЭКП. Через 5 минут после введения ЭКП в аксиллярной области определяется единичное образование овоидной формы с периферическим типом накопления четкими границами 15*9 мм. С медиальной стороны к нему примыкает контрастированная трубчатая структура 6 мм (лимфатический проток) (см. фото на Фиг.4). Через 5 минут после введения данное образование контрастировано интенсивно, гомогенно. При сопоставлении с изображением на левой половине экрана (УЗИ в В-режиме) ЛУ визуализируется как изоэхогенная структура со слабовыраженным кортикальным слоем практически неразличимым для визуализации при мультипараметрическом УЗИ. Через 7 минут после введения контраста медиальнее на 1,5 см выявлено еще одно образование 9 мм, накапливающее ЭКП, медиальнее – контрастированная трубчатая структура (лимфатический сосуд) 4 мм (см. фото на Фиг.4). При сопоставлении с мультипараметрическим УЗИ - это образование (ЛУ) не дифференцируется от окружающих тканей.

На следующий день после исследования выполнена радикальная мастэктомия по Маддену с биопсией сигнальных ЛУ. При гистологическом исследовании (2 ЛУ, выявленных радиоизотопным методом) - местастазы не выявлены.

Claims (1)

1. Способ поиска сигнальных лимфоузлов при раке молочной железы, характеризующийся применением ультразвуковой визуализации и параареолярного внутрикожного введения эхоконтрастного препарата, отличающийся тем, что введение контрастного раствора осуществляют параареолярно внутрикожно в верхне-наружный квадрант молочной железы, причем ультразвуковую навигацию, контроль и поиск сигнальных лимфоузлов производят поэтапно, когда после обзорного ультразвукового исследования пораженной молочной железы, детализации структуры самой опухоли, анализа состояния регионарных зон лимфоотока инсулиновым шприцем с иглой 26G параареолярно внутрикожно в верхне-наружный квадрант молочной железы в 3 точки по 0,2 мл производят дробное введение контрастного препарата «Соновью», далее в течение 30-60 секунд после введения выполняют поверхностный массаж места инъекции по направлению от ареолы молочной железы к аксиллярной области, активируют таймер отсчета, производят ультразвуковое сканирование зоны интереса в режиме «Contrast» и запись видеопетли на ультразвуковом аппарате, оценивают пассаж контрастного препарата по лимфатическим протокам и заполнение контрастом аксиллярных лимфоузлов; если в течение 5-7 минут лимфатический узел накопил контраст, детализированы его границы, васкуляризация хилуса; при условии визуализации контрастированных трубчатых структур лимфатических протоков и образования в аксиллярной области в режиме «Contrast» результат поиска оценивают как положительный.