RU2810451C1 - Способ профилактики гестационного сахарного диабета у беременных в зависимости от половой принадлежности плода - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и касается способа профилактики развития гестационного сахарного диабета (ГСД) у беременных в зависимости от пола плода. Профилактику гестационного сахарного диабета осуществляют в два этапа: в прегравидарном периоде и в первом триместре беременности. При этом в прегравидарном периоде женщинам с индексом массы тела 23-28 кг/м² назначают дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы в среднем темпе 30 минут утром и 30 минут вечером ежедневно в течение 6 месяцев до наступления планируемой беременности. На этапе уже наступившей беременности в I триместре проводят неинвазивный пренатальный тест по определению пола плода, и тем беременным, у которых выявлен мужской пол плода, назначают латеральную гимнастику, включающую общепринятые упражнения для беременных в I-II триместрах с частотой повторений движений в два раза больше справа, чем слева.

Способ обеспечивает снижение риска возникновения акушерской патологии, повторных госпитализаций, а также медикаментозной нагрузки на организм матери и плода. 3 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и касается способа профилактики развития гестационного сахарного диабета (ГСД) у беременных в зависимости от пола плода.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) является важной медико-социальной проблемой, так как значительно увеличивает риск возникновения акушерских осложнений, неблагоприятно влияет на внутриутробное состояние плода, а также на здоровье и развитие новорожденного в последующем. В настоящее время постнатальная оценка патологического фенотипа плаценты может помочь в идентификации неблагоприятных внутриутробных условий развития плода и ранней стратификации гетерогенной популяции новорожденных с определением индивидуального риска заболевания в постнатальном периоде. [Альтаева, А. М. Гестационды / А.М. Альтаева, Я.Г. Турдыбекова, И.А. Евгеньева // Вестник Казахского национального медицинского университета. - 2020. - No 1. - Р. 43-47].

ГСД характеризуется как гипергликемия, впервые обнаруженная во время беременности, но не соответствующая критериям «манифестного» сахарного диабета. Это - одно из самых распространенных гестационных осложнений. Данная патология связана со многими неблагоприятными исходами беременности, как со стороны матери, так и плода. Средняя распространенность ГСД среди беременных женщин в мире в 2019 г. составляла от 7,5 до 27% в зависимости от региона, с ежегодной тенденцией к росту [International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 9^th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2019 (cited May, 2020). Available from: https://diabetesatlas.org/data/en/indicators/14/].

Негативные материнские исходы представлены гипертензивными заболеваниями во время беременности (хроническая гипертензия, гестационная гипертензия и преэклампсия), преждевременными родами и кесаревым сечением. Неонатальные отрицательные исходы включают макросомию, дистоцию плечиков/ родовую травму, паралич Эрба, пороки развития, неонатальные гипербилирубинемию и гипогликемию. Наличие ГСД также связано с долгосрочными последствиями для матери и плода в виде большей вероятности развития СД 2 типа [Волкова, Н.И. Гестационный сахарный диабет: проблемы современного скрининга / Н.И. Волкова, С.О. Паненко // Сахарный диабет. - 2022. - Т. 25. - №1. - С.72-80. - DOI 10.14341/DM12727].

Суммарно неблагоприятные исходы беременности могут возникать более чем в 50% случаев у женщин с ГСД, даже при условии проведения лечения [Muche А.А., Olayemi О.О., Gete Y.K. Effects of gestational diabetes mellitus on risk of adverse maternal outcomes: a prospective cohort study in Northwest Ethiopia. BMC Pregnancy Childbirth. 2020;20(1):73. doi: https://doi.org/10.1186/s12884-020-2759-8]. Полученные данные демонстрируют значимость возникновения патологии плода на фоне ГСД, а проблема профилактики неблагоприятного влияния заболевания матери на развитие плода и новорожденного ребенка остается крайне актуальной [Каверзина, М.С. Оценка функционального состояния новорожденных детей, рожденных от матерей с гестационным сахарным диабетом / М.С. Каверзина // Scientist (Russia). - 2022. - №2(20). - С.26-30].

В настоящее время ВОЗ рекомендует диагностировать ГСД на любом сроке беременности при наличии одного или нескольких из перечисленных ниже критериев: • уровень глюкозы плазмы натощак 5,1-6,9 ммоль/л (92-125 мг/дл); • уровень глюкозы плазмы через 1 ч после ПГТТ ≥ 10,0 ммоль/л (180 мг/дл); • уровень глюкозы плазмы через 2 ч после ПГТТ 8,5-11,0 ммоль/л (153-199 мг/дл). Скрининг на нарушение углеводного обмена во время беременности в нашей стране проводится в две фазы: при первом обращении беременной к врачу и на 24-28-й неделе беременности [Клинические рекомендации. Гестационный сахарный диабет. Российская ассоциация эндокринологов, Российская ассоциация акушеров-гинекологов. 2016].

Современное лечение или профилактика ГСД обычно основывается на поддержании здорового образа жизни пациента. Профилактика ГСД включает поддержание нормального веса и уровня сахара в крови во время беременности путем диетической терапии и регулярных физических упражнений. Лечение может также включать ежедневное тестирование уровня глюкозы в крови и инъекции инсулина.

Таким образом, существует потребность в создании способов для лечения или профилактики ГДС и связанных с ним осложнений.

Из существующего уровня техники известен способ лечения или профилактики гестационного сахарного диабета (ГСД) или одного или нескольких рисков, связанных с ГСД, или одного или нескольких осложнений ГСД у взрослого субъекта женского пола, где способ включает введение эффективного количества штамма Lactobacillus rhamnosus HN001 нуждающемуся в этом взрослому субъекту женского пола или беременной матери нуждающегося в этом плода в утробе матери, новорожденного, младенца или ребенка, в течение беременности (патент РФ №2769 312, опубл. 30.03.2022).

Недостатками данного технического решения является, то, что оно относится к составам для лечения или профилактики ожирения и связанных с ним заболеваний, в частности ГСД, и способам применения этих составов. Состав может представлять собой смесь, например, молочную смесь для беременных и кормящих, молочную смесь второго уровня, молочную смесь третьего уровня или диетический продукт. Т.е. данный способ относится к диетическому питанию. В то же время научные исследования показывают, что постнеонатальная адаптация доношенных новорожденных от матерей с гестационным сахарным диабетом, находящихся на диетотерапии, протекает более тяжело (Каверзина, М.С. Оценка функционального состояния новорожденных детей, рожденных от матерей с гестационным сахарным диабетом / М.С. Каверзина // Scientist (Russia). - 2022. - №2(20). - С.26-30).

Описан выбор лечебной тактики при ГСД, который базируется на степени тяжести нарушений углеводного обмена. Первым этапом в лечении при ГСД является диетотерапия, которая обычно позволяет добиться снижения инсулинорезистентности. Режим питания состоит из 3 основных приемов пищи и 3 перекусов. При этом 10-20% рациона составляют белки, менее 10% - насыщенные жиры, остальное - ненасыщенные жиры и углеводы с длинной углеродной цепью. Вторым важным аспектом лечения является адекватная физическая активность, которая должна быть индивидуализированной и строго контролироваться с медицинской точки зрения (прогулки, бассейн). Следует избегать упражнений, вызывающих повышение АД и гипертонус матки, особенно у пациенток с угрозой прерывания беременности. (Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф. Гестационный сахарный диабет//Архив акушерства и гинекологии им. В. Ф. Снегирева, №1, 2014, с.48-51).

К недостаткам методики можно отнести упор на диетотерапию, которая, как установлено, не всегда эффективна, а иногда и усугубляет состояние беременной и плода. А так же то, что не учитывается пол плода, который является значимым фактором, влияющим на углеводный обмен и характер гормонального отклика материнского организма во время гестационной перестройки, триггером в развитии гестационного сахарного диабета и эндотелиальной дисфункции, способствующих реализации акушерских осложнений (Боташева Т.Л., Палиева Н.В., Хлопонина А.В., Васильева В.В., Железнякова Е.В., Заводнов О.П., Гудзь Е.Б. Пол плода в формировании гестационного сахарного диабета и эндотелиальной дисфункции// Акушерство и Гинекология - 2020. - №9. - С. 56-64. - DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.9.56-64).

Патентно-информационный поиск по теме заявляемой методики не выявил аналогов. Таким образом, можно сделать вывод, методика профилактики гестационного сахарного диабета у беременных в зависимости от половой принадлежности плода не имеет прототипа.

Наиболее близким к заявленному техническому решению нами выбрана методика, проведения лечебной физкультуры у беременных 1 триместра. Во вводном разделе занятий используются упражнения для дистальных и проксимальных отделов рук и ног, дыхательные статические и динамические упражнения, упражнения по общему расслаблению. В основной раздел включаются упражнения для тренировки брюшного и грудного дыхания, мышц тазового дна и брюшного пресса. В заключительном разделе занятия используются общеукрепляющие упражнения без включения больших мышечных групп, дыхательные упражнения статического и динамического характера и упражнения по общему расслаблению. (Телышева, Т. В. Влияние физических нагрузок на беременных I триместра беременности / Т.В. Телышева // Вестник научных конференций. - 2018. - №11-4(39). - С. 155-158).

Недостатками данного метода является следующее: не принят во внимание прегравидарный период, который также требует использования дозированных физических нагрузок. Отсутствует подход к назначению физических нагрузок с учетом стереоизомерии функциональных процессов в женском организме и половой принадлежности плода.

Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка эффективного способа профилактики развития гестационного сахарного диабета (ГСД) у женщин репродуктивного возраста, из группы риска - имеющих индекс массы тела ИМТ = 23-28 кг/м², планирующих беременность, с учетом пола плода.

Данная задача решается за счет того, что профилактику гестационного сахарного диабета осуществляют в два этапа: в прегравидарном периоде и в первом триместре беременности, при этом в прегравидарном периоде женщинам с индексом массы тела 23-28 кг/м² назначают дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы в среднем темпе 30 минут утром и 30 минут вечером ежедневно в течение 6 месяцев до наступления планируемой беременности; на этапе уже наступившей беременности в I триместре проводят неинвазивный пренатальный тест по определению пола плода, и тем беременным, у которых выявлен мужской пол плода, назначают латеральную гимнастику, включающую общепринятые упражнения для беременных в I-II триместрах с частотой повторений движений в два раза больше справа, чем слева.

Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является простота и безопасность выполнения метода, высокая эффективность от его использования в виде профилактики ГСД, сокращения медикаментозной нагрузки на организм матери и плода.

Традиционно при изучении гестационных проблем механизмы плодо-материнского взаимодействия принято рассматривать в рамках системного подхода, воплощенного в концепцию о функциональной системе «мать-плацента-плод» (ФСМПП) (Палиева Н.В., 2017; Хлопонина А.В., 2019; Радзинский В.Е., Боташева Т.Л., 2020). Согласно ее основным положениям с самых ранних этапов гестации отмечается формирование и последующая интеграция двух подсистем - «плод» и «мать», сообщение между которыми опосредовано каналами связи. Однако в рамках данной концепции не учитывается важный, генетически детерминированный признак, свойственный подсистеме «плод» - половая принадлежность, влияние которого, в значительной степени определяет характер плодо-материнских отношений, специфики акушерских осложнений, в том числе и при ГСД (Хлопонина А.В. 2019; Боташева Т.Л. и соавт., 2021).

При вынашивании плодов разного пола между материнским и плодовым организмами формируются отношения, которые во многом зависят от половой принадлежности вынашиваемого плода и определяются спецификой нервных, биохимических, гормональных сигналов (Хлопонина А.В. с соавт., 2019; Фабрикант А.Д. с соавт., 2021; Боташева Т.Л. с соавт., 2022).

Еще в 2014 году мужской пол плода (МПП) был признан фактором риска угрозы преждевременных родов (Di Renzo G.C. et al., 2007, 2017). МПП также чаще сопровождается большей частотой плацентарной дисфункции, что связывают с патологической инвазией трофобласта (Gonzalez T.L. et al., 2018). Для женского пола плода характерна большая частота гестоза первой половины, хотя тяжелые формы преэклампсии - для беременных, вынашивающих плодов мужского пола (Del Mar Melero-Montes, М. et al., 2000). Имеются единичные факты, указывающие на большую частоту ГСД у матерей мальчиков (Хлопонина А.В., 2019; Sheiner Е. и соавт., 2004).

Установлено, что в результате плодо-материнского взаимодействия у матерей мальчиков формируются предпосылки для более частого (в 2,1 раза) развития ГСД по сравнению с матерями девочек (Боташева Т.Л. с соавт., 2022).

К числу уже установленных ранее механизмов формирования ГСД необходимо добавить нарушение внутрисистемной интеграции половых, стресс-либерирующих, стероидных и контринсулярных гормонов в рамках целостной эндокринной системы матери в I триметре беременности, преобладающих преимущественно у матерей мальчиков.

Отсутствие адекватной интеграции этих гормональных подсистем на ранних этапах гестационного процесса способствует развитию инсулинрезистентности, снижению стресс-устойчивости и адаптивности организма беременных при данном виде полового диморфизма. Формированию метаболических «срывов» в виде ГСД способствует также стереоспецифика центро-периферических отношений, характеризующаяся более частым амбилатеральным расположением плаценты у матерей мальчиков, обусловленным более высокими потребностями в питательных веществах и кислороде плодов мужского пола. Компенсация такого запроса со стороны мальчиков осуществляется за счет амбилатерального расположения плаценты, поскольку именно при такой ее локализации в трансплацентарном обмене участвуют сразу две (правая и левая) маточные артерии. В случае амбилатерального расположения плаценты усиливается афферентация из левостороннего участка амбирасположенной плаценты в недоминантное правое обмен-ассоциированное полушарие головного мозга, в результате чего потенцируется нарушение метаболического гомеостаза, повышается продукция гормонов стресса, в частности, кортизола, способствующего усилению инсулинрезистентности, увеличивается активность вазопрессорных процессов и наступает снижение адаптационного потенциала женского организма. На таком фоне значительно легче возникает ГСД.

Срок дебюта ГСД играет важную прогностическую роль - метаанализ 13 когортных исследований показал, что у женщин с ранним началом заболевания, несмотря на лечение, была чаще перинатальная смертность (RR3,58 (1,91, 6,7)), неонатальная гипогликемия (RR 1,61 (1,02, 2,55)) и использование инсулина (RR 1,71 (1,45, 2,03)), чем у женщин с поздним началом ГСД (Капустин Р.В. с соавт., 2021). ГСД может протекать бессимптомно и обычно диагностируется после 20 недель беременности. Большинство исследователей связывают этот феномен с увеличением синтеза плацентарных гормонов, формирующих у женщины инсулинорезистентность.

Доказано, что физические нагрузки способствуют существенному снижению уровня кортизола и препятствуют развитию инсулинрезистентности (Фабрикант А.Д. с соавт., 2022). Кроме того, установлено, что усиление активности левополушарных структур головного мозга за счет усиления афферентного потока нервных импульсов в процессе латеральной гимнастики, предусматривающей большее число движений справа, также способствуют нормализации регуляторных механизмов, стабилизирующих углеводный и жировой виды обмена, что позволяет женщине контролировать свою прибавку веса (Палиева Н.В. с соавт., 2017).

Эффективность использования методики тренировок с учетом латеральных предпочтений позволяет профилактировать развитие ГСД у беременных, снизить уровень тревожности - женщина может поддерживать хорошее настроение даже в условиях сильного воздействия на психику меняющегося гормонального фона; способствовать улучшению маточно-плацентарного кровотока, снизить вероятность гипоксии плода.

Однако нерешенной проблемой остается отсутствие в исследованиях единых подходов к назначению диеты и физической нагрузки для профилактики и лечения ГСД. Даже такой простой вопрос: «Какой уровень физической нагрузки следует рекомендовать беременным с ГСД?» остается не до конца ясным и не расшифрованным в клинических рекомендациях. Например, в нескольких работах была показана положительная связь между уровнем физической нагрузки и риском развития ГСД (Redden S.L., LaMonte M.J., Freudenheim J.L., Rudra С.В. The association between gestational diabetes mellitus and recreational physical activity. Matern Child Health J. 2011. 15.514-519. doi: 10.1007/s 10995-010-0586-7.), однако в ряде других исследований наилучший эффект наблюдался при повышении нагрузки с низкой до умеренной (Chasan-Taber L., Schmidt M.D., Pekow P. et al. Physical activity and gestational diabetes mellitus among Hispanic women. J Womens Health (Larchmt). 2008. 17.999-1008. doi: 10.1089/jwh.2007.0560., 50).

Поэтому главной стратегией следующего десятилетия, по мнению ученых, является разработка и оценка эффективности у женщин с ГСД стандартизированных подходов к лечению и профилактике ближайших и отдаленных осложнений. (Гестационный сахарный диабет - современные представления об эпидемиологии, патогенезе, диагностике и профилактике осложнений / О.И. Мищенко, В.Г. Мозес, М.В. Косинова (и др.) // Забайкальский медицинский вестник. - 2020. - №1.-С.111-120).

В связи с этим, на основе многолетних клинических исследований, нами была разработана методика профилактики гестационного сахарного диабета, направленная на повышение активности левополушарных отделов головного мозга женщин и снижение правополушарной активности, способствующей формированию метаболических нарушений.

Данную методику осуществляют в два этапа: в прегравидарном периоде и в первом триместре беременности, при этом в прегравидарном периоде женщинам с индексом массы тела (ИМТ) 23-28 кг/м² назначают дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы в среднем темпе 30 минут утром и 30 минут вечером ежедневно в течение 6 месяцев до наступления планируемой беременности. Для собственно гравидарного этапа, после установления пола плода при помощи неинвазивного теста в I триместре беременности, выбрана латеральная гимнастика в I-II триместрах, позволяющая активизировать афферентно-эфферентную функциональную ось «правые отделы матки - левополушарные структуры головного мозга» и способствующая снижению риска метаболической дисфункции.

Особенность латеральной гимнастики, включающей общепринятые упражнения для беременных от обычной, состоит в том, что все упражнения осуществляются с частотой повторений движений в два раза больше справа, чем слева, Беременным, вынашивающим плодов женского пола, не обязательно использование латеральной гимнастики, поскольку у них преобладает правостороннее расположение плаценты, а также выявлены низкие риски возникновения ГСД. С целью улучшения адаптации материнского организма к гестационной перестройке можно использовать стандартный комплекс упражнений для беременных I-II триместров.

Кроме того, латеральная гимнастика, согласно данным литературы и нашим исследованиям, у определенного числа женщин может способствовать усилению миграции плаценты, которая способствует повышению титра правосторонних плацентаций (59,3% по сравнению с группой контроля - 35,4%), обусловленного латеральными нагрузками (Васильева, В. В. Особенности биоэлектрической активности мозга при физиологической и осложненной беременности в зависимости от стереоизомерии маточно-плацентарного комплекса и пола плода / В. В. Васильева, Т. Л. Боташева, А. В. Шаханова, А. В. Хлопонина, О. П. Заводнов, Е. В. Железнякова // Вестник Адыгейского государственного университета. Серия естественно-математических наук. - Майкоп.- 2018. - Вып.3 (226). - С.46-55). Согласно проведенным выше исследованиям, активация этого механизма оказалась наиболее необходима у ММ при ГСД, поскольку у этой группе преобладало амбилатеральное и левостороннее расположение плаценты.

Для этого на этапе уже наступившей беременности в I триместре проводят неинвазивный пренатальный тест по определению пола плода, и тем беременным, у которых выявлен мужской пол плода, назначают латеральную гимнастику, включающую общепринятые упражнения для беременных в I-II триместрах с частотой повторений движений справа в два раза больше, чем слева.

Отбор женщин в группу риска в прегравидарном периоде с ИМТ = 23-28 кг/ м² обусловлен тем, что данный диапазон ИМТ включает в себя риски развития ГСД из-за избыточной массы тела еще в прегравидарном периоде, но не допускает включения в группу исследования пациенток с ожирением, т.к. при нем запускаются дополнительные механизмы манифестации ГСД, что существенно затрудняет отслеживание динамики эксперимента, верификацию и интерпретацию получаемых результатов в связи с предлагаемой методикой.

Для верификации гликемического статуса пациенток следует осуществлять регулярный контроль уровня глюкозы в плазме венозной крови натощак

Подробное описание способа и примеры его конкретного выполнения

При сборе анамнеза у пациенток репродуктивного возраста, планирующих беременность в ближайшие 6-8 месяцев, определяют наличие или отсутствие факторов риска развития ГСД. При осмотре вычисляют прегестационный индекс массы тела (ИМТ) по формуле: вес(кг)/рост (м²). Помимо этого, определяют уровень гликемии натощак в венозной плазме крови на биохимическом автоматическом анализаторе «Sapphire 400» (фирма «Токуо Воекл», Япония). Забор венозной крови проводят в утренние часы до приема пищи.

В прегравидарном периоде всем женщинам с индексом массы тела (ИМТ) 23-28 кг/м² назначают дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы в среднем темпе 30 минут утром и 30 минут вечером ежедневно в течение 6 месяцев до наступления планируемой беременности.

На этапе уже наступившей беременности в I триместре при помощи неинвазивного пренатального теста (НПТ) определяют пол плода и, в случае его мужской принадлежности, относят беременную в группу риска по развитию ГСД. Тем беременным, у которых выявлен мужской пол плода, назначают латеральную гимнастику, включающую общепринятые упражнения для беременных в I-11 триместрах с частотой повторений движений в два раза больше справа, чем слева.

На последующих этапах беременности рекомендуется осуществлять скрининг показателей глюкозы крови натощак (ГКН), глюкозо-толерантного теста гликированного гемоглобина у женщин согласно срокам и тактике, указанным в «Клинических рекомендациям МЗ РФ», а также усилить профилактические мероприятия в отношении гестационного сахарного диабета, предлагаемым в данном документе.

При осуществлении способа можно взять за основу любой рекомендованный комплекс физических упражнений для беременных 1-2 триместра, внеся в него латеральный аспект - повторение каждого движения в правую сторону в два раза больше, чем в левую, например: «Комплекс лечебной гимнастики в I триместре беременности (до 16 недель)» БУ Чувашской Республики "Республиканский центр общественного здоровья и медицинской профилактики, лечебной физкультуры и спортивной медицины" (https://rclfk.med.cap.ru/lechebnaya-fizkuljtura/v-pomoschj-kabinetu-lfk-i-sm/kompleksi-uprazhnenij/kompleks-lechebnoj-gimnastiki-v-i-trimestre-beremen).

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими примерами.

Пример 1

Пациентка Ва-на Р.Д., 23 г., первобеременная, ИМТ 23 кг/м², уровень ГКН - 4,7 ммоль/л. Гинекологический и соматический анамнез - без осложнений. Наследственный анамнез - не отягощен.

В течение 6,2 месяцев до планируемой беременности занималась по предлагаемой методике: получала дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы в среднем темпе 30 минут утром и 30 минут вечером ежедневно. В I триместре проведен неинвазивный пренатальный тест (НПТ) - установлен плод мужского пола. В соответствии с заявляемым способом беременной назначена латеральная гимнастика, которую, в I и II триместрах пациентка регулярно выполняла. Уровень глюкозы крови натощак в I триместре - 4,9 ммоль/л, во II триместре - 4,4 ммоль/л. Показатели глюкозо-толерантного теста и гликированного гемоглобина в III триместре - в пределах референсного коридора. Из акушерских осложнений - анемия беременных умеренной степени с 25 по 28 недели беременности. Роды в срок. Масса тела новорожденного 3 кг 650 г (N), рост - 52 см.

Данный клинический пример показывает работоспособность и эффективность использования заявленного метода.

Пример 2

Пациентка Се-ва О.В., 25 лет, повторнобеременная, повторнородящая. ИМТ - 28 кг/м², уровень ГКН - 4,7 ммоль/л. Гинекологический и соматически анамнез - без осложнений. Наследственный анамнез - не отягощен. Во время предыдущей беременности был установлен диагноз ГСД в 23 недели, в связи с чем, имела высокий риск повтора заболевания в настоящей беременности. Обратилась в женскую консультацию для планирования беременности.

В течение 6,0 месяцев до планируемой беременности занималась по предлагаемой методике: получала дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы в среднем темпе 30 минут утром и 30 минут вечером ежедневно. В I триместре проведен неинвазивный пренатальный тест (НПТ) - установлен плод мужского пола. В соответствии с заявляемым способом беременной назначена латеральная гимнастика, которую, в I и II триместрах пациентка регулярно выполняла. Уровень глюкозы крови натощак в I триместре - 4,1 ммоль/л, во II триместре - 4,7 ммоль/л. Показатели ГКН, глюкозо-толерантного теста и гликированного гемоглобина в III триместре - в пределах референсного коридора. Из акушерских осложнений - анемия беременных умеренной степени с 20 по 26 недели беременности, в 34 недели - однократный однодневный эпизод увеличения сократительной активности матки после психологического стресса. Роды в срок. Масса тела новорожденного 3 кг 800 г (N), рост - 55 см.

Данный клинический пример показывает работоспособность и эффективность использования заявленного метода.

Пример 3

Пациентка Фла-на М.И., 20 лет, первобеременная. ИМТ - 23 кг/м², уровень ГКН - 4,0 ммоль/л. Гинекологический и соматический анамнез - без осложнений. Наследственный анамнез - сахарный диабет 2 типа у бабушки.

В процессе подготовки к беременности проходила стандартное обследование. Физические нагрузки в прегравидарном и собственно гравидарном периодах отсутствовали. По результатам НПТ в I триместре пол плода - мужской.

Уровень глюкозы крови натощак в I триместре - 5,2 ммоль/л, установлен диагноз ГСД. Во II триместре - показатели глюкозы 5,2 ммоль/л, в III триместре - 6,4 ммоль/л. Показатели глюкозы в пределах нормативных значений референсного коридора. Из акушерских осложнений - плацентарная недостаточность, угроза преждевременных родов с 26 недели беременности, по поводу чего дважды была госпитализирована в отделение патологии беременности в 28 и 32 недели. Роды преждевременные - в 36 недель. Масса тела новорожденного 2 кг 100 г, рост - 45 см, ребенок родился с признаками недоношенности. В послеродовом периоде у женщины регистрировался повышенный уровень глюкозы крови натощак, что свидетельствует о возможности формирования сахарного диабета 2 типа.

Для проведения настоящих исследований осуществлялось обследование пациенток на базе акушерских подразделений клиник и амбулаторий НИИ АП ФГБОУ ВО «РостГМУ» Минздрава России с 2018-2020 гг. Для разработки программы по профилактике ГСД были сформированы четыре группы испытуемых: традиционная группа (3-группа) - 25 испытуемых, в которую вошли женщины, планировавшие беременность, не имевшие регулярных физических нагрузок в течение ближайшего года до планируемой беременности; прегравидарная группа (4-группа) - 27 женщин, имевшие физические нагрузки по предлагаемой методике только на прегравидарном этапе; гестационная группа (5-группа) - 29 женщин, включающие в себя беременных, использовавших латеральные гимнастики в течение беременности и смешанная (6-группа), в которую вошли 34 женщины, получившие как прегравидарную, так и собственно гравидарную физическую подготовку в виде латеральной гимнастики. Для прегравидарного этапа была выбрана методика дозированных аэробных физических нагрузок средней и малой мощности, предусматривающая ходьбу в среднем темпе в течение 60 минут утром и вечером в течение 6 месяцев до планируемой беременности. Для гравидарного этапа, после установления пола плода при помощи неинвазивного теста в I триместре беременности, выбрана латеральная гимнастика (Боташева Т.Л. с соавт., 2008).

Во всех сравниваемых группах преобладающим был возраст 24-26 лет и составил для всей генеральной выборки 70,6%. Таким образом, группы были однородны по возрастному составу. Наряду с наследственными факторами и патологической прибавкой веса во время беременности, показатели индекса массы тела женщин в прегравидарном периоде признаны факторами риска ГСД (Айламазян, Э. К. Сахарный диабет и репродуктивная система женщины: руководство для врачей / Под ред. Э. К. Айламазяна. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 432 с.). Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывается по формуле: ИМТ = m /h2, где m - масса тела в кг, h - рост в метрах. В настоящее исследование были включены женщины с ИМТ 23-28 кг/м². Статистически значимых отличий в показателях ИМТ в обследуемых группах выявлено не было.

С целью выяснения частоты возникновения ГСД в зависимости от пола плода ретроспективно на основании анализа 2048 историй болезни было установлено, что у матерей мальчиков данная патология регистрировалась в 2,1 раза чаще по сравнению матерями девочек (19,7% и 9,4% соответственно, р=0,03). Данные литературы, а также результаты собственных исследований о преимущественном возникновении ГСД у беременных, вынашивающих плодов мужского пола, послужили поводом для изучения функциональных процессов в материнском организме и механизмов формирования ГСД с учетом полового диморфизма плода.

Выявлено доминирование амбилатерального расположения плаценты, выявляющееся в большем проценте у матерей мальчиков, что свидетельствует о преобладании процессов анатомо-функциональной симметрии в матке во время гестации, тогда как для матерей девочек более характерна функциональная асимметрия. Преобладание процессов функциональной симметрии у матерей мальчиков связано, с большими трофическими потребностями ФСМПП при вынашивании плодов мужского пола (Порошенко, А. Б. Значение гестационной межполушарной асимметрии для диагностики состояния функциональной системы «мать-плод» / А. Б. Порошенко, В. И. Орлов, Г. А. Кураев // Научно-технический прогресс и здоровье человека. - Полтава, 1987. - С. 230-231).

Полученные результаты работы позволили сформировать направления профилактики ГСД, предусматривающие двухэтапную стратегию:

1. Обоснование программы по повышению стресс-устойчивости женского организма за счет дозированных физических нагрузок в рамках прегравидарной подготовки.

2. Использование латеральной гимнастики в I-II триместрах беременности для снижения активности правого обмен-ассоциированного полушария, потенцирующего развитие метаболических нарушений, вплоть до ГСД.

В процессе проведения профилактических мероприятий по предлагаемой стратегии, предусматривавшей прегравидарную физическую подготовку с использованием физических нагрузок средней мощности и применением латеральной гимнастики в I триместре беременности, удалось снизить частоту развития ГСД в 1,9 раза, плацентарной недостаточности - в 1,4 раза, а также снизить частоту преждевременных родов в 2 раза, преждевременной отслойки плаценты - в 2,4 раза, аномалий родовой деятельности - в 2,3 раза.

При применении данной профилактической стратегии достигается компенсация двух основных, выявленных в настоящем исследовании, механизмов формирования ГСД: достигается нормализация функциональной пластичности различных звеньев гормонального профиля за счет I этапа подготовки и усиление правоориентированной афферентно-эфферентной рефлекторной дуги, апеллирующей к доминантному левому полушарию головного мозга за счет II этапа профилактики, позволяющей снизить риски метаболических срывов и вазопрессорных эффектов в динамике гестации.

Нами рассчитано и доказано экономическое превосходство программы сочетанной профилактической стратегии ГСД с дополнительным использованием двигательной активности, которая способствует сокращению числа повторных курсов терапии ГСД в 1,5 раза, сокращению их продолжительности, а также снижению медикаментозной нагрузки на организмы матери и плода, уменьшению показателей детской заболеваемости и смертности на 36,5%. Экономическая эффективность предложенного профилактического метода составила 2,4.

Заявленный способ эффективен, безопасен и способствует снижению риска возникновения акушерской патологии, повторных госпитализаций, а также медикаментозной нагрузки на организм матери и плода. Может быть рекомендован к широкому использованию в акушерских стационарах женских консультациях.

Claims (1)

1. Способ профилактики гестационного сахарного диабета у беременных в зависимости от половой принадлежности плода, включающий физические упражнения в 1 триместре беременности, отличающийся тем, что в прегравидарном периоде женщины с индексом массы тела 23-28 кг/м² проводят дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы в среднем темпе 30 минут утром и 30 минут вечером ежедневно в течение 6 месяцев до наступления планируемой беременности; на этапе уже наступившей беременности, в I триместре, проводят неинвазивный пренатальный тест по определению пола плода, и те беременные, у которых выявлен мужской пол плода, выполняют физические упражнения для беременных в I-II триместрах с частотой повторений движений справа в два раза больше, чем слева.