RU2810246C1 - Способ эндоскопического лечения кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода и желудка - Google Patents
Способ эндоскопического лечения кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода и желудка Download PDFInfo
- Publication number
- RU2810246C1 RU2810246C1 RU2023124745A RU2023124745A RU2810246C1 RU 2810246 C1 RU2810246 C1 RU 2810246C1 RU 2023124745 A RU2023124745 A RU 2023124745A RU 2023124745 A RU2023124745 A RU 2023124745A RU 2810246 C1 RU2810246 C1 RU 2810246C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- bleeding
- algistab
- varicose
- esophagus
- patients
- Prior art date
Links
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 30
- 210000003238 esophagus Anatomy 0.000 title claims description 30
- 210000002784 stomach Anatomy 0.000 title claims description 27
- 238000012277 endoscopic treatment Methods 0.000 title claims description 7
- 206010005144 Bleeding varicose vein Diseases 0.000 title claims description 6
- 230000007547 defect Effects 0.000 claims abstract description 34
- 210000003462 vein Anatomy 0.000 claims abstract description 20
- 229940030225 antihemorrhagics Drugs 0.000 claims abstract description 9
- 239000002874 hemostatic agent Substances 0.000 claims abstract description 9
- 230000002439 hemostatic effect Effects 0.000 claims description 13
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 abstract description 68
- 230000000306 recurrent effect Effects 0.000 abstract description 21
- 238000011282 treatment Methods 0.000 abstract description 20
- 230000023597 hemostasis Effects 0.000 abstract description 16
- 208000002193 Pain Diseases 0.000 abstract description 9
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 7
- 231100000241 scar Toxicity 0.000 abstract description 7
- 208000032544 Cicatrix Diseases 0.000 abstract description 5
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 abstract description 5
- 230000001120 cytoprotective effect Effects 0.000 abstract description 5
- 201000010099 disease Diseases 0.000 abstract description 5
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 abstract description 5
- 230000037387 scars Effects 0.000 abstract description 5
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 abstract description 5
- 208000031481 Pathologic Constriction Diseases 0.000 abstract description 4
- 230000008929 regeneration Effects 0.000 abstract description 3
- 238000011069 regeneration method Methods 0.000 abstract description 3
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 2
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 208000032843 Hemorrhage Diseases 0.000 description 69
- 208000034158 bleeding Diseases 0.000 description 67
- 231100000319 bleeding Toxicity 0.000 description 67
- 206010046996 Varicose vein Diseases 0.000 description 34
- 208000027185 varicose disease Diseases 0.000 description 31
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 11
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 11
- 210000004400 mucous membrane Anatomy 0.000 description 9
- 238000002181 esophagogastroduodenoscopy Methods 0.000 description 8
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 7
- DDRJAANPRJIHGJ-UHFFFAOYSA-N creatinine Chemical compound CN1CC(=O)NC1=N DDRJAANPRJIHGJ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 6
- 230000027939 micturition Effects 0.000 description 6
- BMUDPLZKKRQECS-UHFFFAOYSA-K 3-[18-(2-carboxyethyl)-8,13-bis(ethenyl)-3,7,12,17-tetramethylporphyrin-21,24-diid-2-yl]propanoic acid iron(3+) hydroxide Chemical compound [OH-].[Fe+3].[N-]1C2=C(C)C(CCC(O)=O)=C1C=C([N-]1)C(CCC(O)=O)=C(C)C1=CC(C(C)=C1C=C)=NC1=CC(C(C)=C1C=C)=NC1=C2 BMUDPLZKKRQECS-UHFFFAOYSA-K 0.000 description 5
- 102000001554 Hemoglobins Human genes 0.000 description 5
- 108010054147 Hemoglobins Proteins 0.000 description 5
- 229940079593 drug Drugs 0.000 description 5
- 210000003743 erythrocyte Anatomy 0.000 description 5
- 230000035876 healing Effects 0.000 description 5
- 229940109738 hematin Drugs 0.000 description 5
- 239000000017 hydrogel Substances 0.000 description 5
- 208000007232 portal hypertension Diseases 0.000 description 5
- 230000002265 prevention Effects 0.000 description 5
- 238000007632 sclerotherapy Methods 0.000 description 5
- FPVVYTCTZKCSOJ-UHFFFAOYSA-N Ethylene glycol distearate Chemical compound CCCCCCCCCCCCCCCCCC(=O)OCCOC(=O)CCCCCCCCCCCCCCCCC FPVVYTCTZKCSOJ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 4
- 208000025865 Ulcer Diseases 0.000 description 4
- XSQUKJJJFZCRTK-UHFFFAOYSA-N Urea Chemical compound NC(N)=O XSQUKJJJFZCRTK-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 4
- 210000001015 abdomen Anatomy 0.000 description 4
- 230000036772 blood pressure Effects 0.000 description 4
- 238000009534 blood test Methods 0.000 description 4
- 239000004202 carbamide Substances 0.000 description 4
- 208000019425 cirrhosis of liver Diseases 0.000 description 4
- 238000001839 endoscopy Methods 0.000 description 4
- 230000003628 erosive effect Effects 0.000 description 4
- 230000000004 hemodynamic effect Effects 0.000 description 4
- 239000010410 layer Substances 0.000 description 4
- 230000017074 necrotic cell death Effects 0.000 description 4
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 4
- 229920001651 Cyanoacrylate Polymers 0.000 description 3
- 108010049003 Fibrinogen Proteins 0.000 description 3
- 102000008946 Fibrinogen Human genes 0.000 description 3
- 206010061218 Inflammation Diseases 0.000 description 3
- 108010094028 Prothrombin Proteins 0.000 description 3
- 102100027378 Prothrombin Human genes 0.000 description 3
- 238000008050 Total Bilirubin Reagent Methods 0.000 description 3
- 206010047700 Vomiting Diseases 0.000 description 3
- 230000001070 adhesive effect Effects 0.000 description 3
- 229940109239 creatinine Drugs 0.000 description 3
- 229940012952 fibrinogen Drugs 0.000 description 3
- 239000003292 glue Substances 0.000 description 3
- 230000001771 impaired effect Effects 0.000 description 3
- 230000004054 inflammatory process Effects 0.000 description 3
- 238000002347 injection Methods 0.000 description 3
- 239000007924 injection Substances 0.000 description 3
- 239000007788 liquid Substances 0.000 description 3
- 239000000203 mixture Substances 0.000 description 3
- 210000004877 mucosa Anatomy 0.000 description 3
- 230000001338 necrotic effect Effects 0.000 description 3
- 229940039716 prothrombin Drugs 0.000 description 3
- 208000011580 syndromic disease Diseases 0.000 description 3
- 230000001225 therapeutic effect Effects 0.000 description 3
- 230000008673 vomiting Effects 0.000 description 3
- BPYKTIZUTYGOLE-IFADSCNNSA-N Bilirubin Chemical compound N1C(=O)C(C)=C(C=C)\C1=C\C1=C(C)C(CCC(O)=O)=C(CC2=C(C(C)=C(\C=C/3C(=C(C=C)C(=O)N\3)C)N2)CCC(O)=O)N1 BPYKTIZUTYGOLE-IFADSCNNSA-N 0.000 description 2
- 241000792859 Enema Species 0.000 description 2
- 206010063655 Erosive oesophagitis Diseases 0.000 description 2
- 208000000624 Esophageal and Gastric Varices Diseases 0.000 description 2
- 208000012671 Gastrointestinal haemorrhages Diseases 0.000 description 2
- WQZGKKKJIJFFOK-GASJEMHNSA-N Glucose Natural products OC[C@H]1OC(O)[C@H](O)[C@@H](O)[C@@H]1O WQZGKKKJIJFFOK-GASJEMHNSA-N 0.000 description 2
- MWCLLHOVUTZFKS-UHFFFAOYSA-N Methyl cyanoacrylate Chemical compound COC(=O)C(=C)C#N MWCLLHOVUTZFKS-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 206010028813 Nausea Diseases 0.000 description 2
- 239000004830 Super Glue Substances 0.000 description 2
- 206010056091 Varices oesophageal Diseases 0.000 description 2
- 206010047141 Vasodilatation Diseases 0.000 description 2
- 230000001684 chronic effect Effects 0.000 description 2
- 238000011161 development Methods 0.000 description 2
- 230000018109 developmental process Effects 0.000 description 2
- 230000002183 duodenal effect Effects 0.000 description 2
- 239000007920 enema Substances 0.000 description 2
- 229940095399 enema Drugs 0.000 description 2
- 208000024170 esophageal varices Diseases 0.000 description 2
- 201000010120 esophageal varix Diseases 0.000 description 2
- FGBJXOREULPLGL-UHFFFAOYSA-N ethyl cyanoacrylate Chemical compound CCOC(=O)C(=C)C#N FGBJXOREULPLGL-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 230000002349 favourable effect Effects 0.000 description 2
- 210000003608 fece Anatomy 0.000 description 2
- 208000030304 gastrointestinal bleeding Diseases 0.000 description 2
- 239000000499 gel Substances 0.000 description 2
- 239000008103 glucose Substances 0.000 description 2
- OKJPEAGHQZHRQV-UHFFFAOYSA-N iodoform Chemical compound IC(I)I OKJPEAGHQZHRQV-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- QRWOVIRDHQJFDB-UHFFFAOYSA-N isobutyl cyanoacrylate Chemical compound CC(C)COC(=O)C(=C)C#N QRWOVIRDHQJFDB-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 239000004816 latex Substances 0.000 description 2
- 229920000126 latex Polymers 0.000 description 2
- 210000000265 leukocyte Anatomy 0.000 description 2
- 239000000463 material Substances 0.000 description 2
- 230000008693 nausea Effects 0.000 description 2
- 239000000041 non-steroidal anti-inflammatory agent Substances 0.000 description 2
- 229940021182 non-steroidal anti-inflammatory drug Drugs 0.000 description 2
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 2
- 239000000843 powder Substances 0.000 description 2
- 230000008569 process Effects 0.000 description 2
- 230000001681 protective effect Effects 0.000 description 2
- 230000001020 rhythmical effect Effects 0.000 description 2
- 230000036573 scar formation Effects 0.000 description 2
- 230000037390 scarring Effects 0.000 description 2
- 238000012360 testing method Methods 0.000 description 2
- 230000036269 ulceration Effects 0.000 description 2
- IXPNQXFRVYWDDI-UHFFFAOYSA-N 1-methyl-2,4-dioxo-1,3-diazinane-5-carboximidamide Chemical compound CN1CC(C(N)=N)C(=O)NC1=O IXPNQXFRVYWDDI-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- CHHHXKFHOYLYRE-UHFFFAOYSA-M 2,4-Hexadienoic acid, potassium salt (1:1), (2E,4E)- Chemical compound [K+].CC=CC=CC([O-])=O CHHHXKFHOYLYRE-UHFFFAOYSA-M 0.000 description 1
- 206010008479 Chest Pain Diseases 0.000 description 1
- 206010011703 Cyanosis Diseases 0.000 description 1
- 208000007217 Esophageal Stenosis Diseases 0.000 description 1
- 206010053768 Gastroduodenal haemorrhage Diseases 0.000 description 1
- 208000034507 Haematemesis Diseases 0.000 description 1
- 101710102916 Ichor Proteins 0.000 description 1
- 206010030194 Oesophageal stenosis Diseases 0.000 description 1
- 206010033372 Pain and discomfort Diseases 0.000 description 1
- 208000005888 Periodontal Pocket Diseases 0.000 description 1
- 206010071229 Procedural haemorrhage Diseases 0.000 description 1
- 208000007536 Thrombosis Diseases 0.000 description 1
- 206010061577 Ulcer haemorrhage Diseases 0.000 description 1
- 230000001154 acute effect Effects 0.000 description 1
- 230000002730 additional effect Effects 0.000 description 1
- 239000000853 adhesive Substances 0.000 description 1
- 235000010443 alginic acid Nutrition 0.000 description 1
- 239000000783 alginic acid Substances 0.000 description 1
- 229960001126 alginic acid Drugs 0.000 description 1
- 229920000615 alginic acid Polymers 0.000 description 1
- -1 alginic acid salts Chemical class 0.000 description 1
- 230000002421 anti-septic effect Effects 0.000 description 1
- 230000004888 barrier function Effects 0.000 description 1
- 230000017531 blood circulation Effects 0.000 description 1
- 239000001506 calcium phosphate Substances 0.000 description 1
- 239000002775 capsule Substances 0.000 description 1
- 210000002318 cardia Anatomy 0.000 description 1
- 239000003795 chemical substances by application Substances 0.000 description 1
- 239000011248 coating agent Substances 0.000 description 1
- 238000000576 coating method Methods 0.000 description 1
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 1
- 230000006866 deterioration Effects 0.000 description 1
- 206010012601 diabetes mellitus Diseases 0.000 description 1
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 1
- 230000008034 disappearance Effects 0.000 description 1
- 238000002651 drug therapy Methods 0.000 description 1
- 230000008030 elimination Effects 0.000 description 1
- 238000003379 elimination reaction Methods 0.000 description 1
- 238000002297 emergency surgery Methods 0.000 description 1
- 238000011846 endoscopic investigation Methods 0.000 description 1
- 238000011156 evaluation Methods 0.000 description 1
- 230000005713 exacerbation Effects 0.000 description 1
- 238000000605 extraction Methods 0.000 description 1
- 230000037406 food intake Effects 0.000 description 1
- 235000012631 food intake Nutrition 0.000 description 1
- 230000002496 gastric effect Effects 0.000 description 1
- 239000008187 granular material Substances 0.000 description 1
- 230000036541 health Effects 0.000 description 1
- 208000014674 injury Diseases 0.000 description 1
- 238000007689 inspection Methods 0.000 description 1
- 238000002350 laparotomy Methods 0.000 description 1
- 230000003902 lesion Effects 0.000 description 1
- 238000012544 monitoring process Methods 0.000 description 1
- 210000003097 mucus Anatomy 0.000 description 1
- 235000016709 nutrition Nutrition 0.000 description 1
- 230000035764 nutrition Effects 0.000 description 1
- 238000005457 optimization Methods 0.000 description 1
- 238000001050 pharmacotherapy Methods 0.000 description 1
- 238000006116 polymerization reaction Methods 0.000 description 1
- 229940069338 potassium sorbate Drugs 0.000 description 1
- 235000010241 potassium sorbate Nutrition 0.000 description 1
- 239000004302 potassium sorbate Substances 0.000 description 1
- 230000002028 premature Effects 0.000 description 1
- 230000000750 progressive effect Effects 0.000 description 1
- 230000000069 prophylactic effect Effects 0.000 description 1
- 239000011241 protective layer Substances 0.000 description 1
- 102000004169 proteins and genes Human genes 0.000 description 1
- 108090000623 proteins and genes Proteins 0.000 description 1
- 210000001187 pylorus Anatomy 0.000 description 1
- 230000000717 retained effect Effects 0.000 description 1
- 239000000523 sample Substances 0.000 description 1
- 239000003229 sclerosing agent Substances 0.000 description 1
- 239000000661 sodium alginate Substances 0.000 description 1
- 235000010413 sodium alginate Nutrition 0.000 description 1
- 229940005550 sodium alginate Drugs 0.000 description 1
- WXMKPNITSTVMEF-UHFFFAOYSA-M sodium benzoate Chemical compound [Na+].[O-]C(=O)C1=CC=CC=C1 WXMKPNITSTVMEF-UHFFFAOYSA-M 0.000 description 1
- 235000010234 sodium benzoate Nutrition 0.000 description 1
- 239000004299 sodium benzoate Substances 0.000 description 1
- 229960003885 sodium benzoate Drugs 0.000 description 1
- 238000010911 splenectomy Methods 0.000 description 1
- 239000007921 spray Substances 0.000 description 1
- 230000000087 stabilizing effect Effects 0.000 description 1
- 239000004575 stone Substances 0.000 description 1
- 230000004083 survival effect Effects 0.000 description 1
- 239000000725 suspension Substances 0.000 description 1
- QORWJWZARLRLPR-UHFFFAOYSA-H tricalcium bis(phosphate) Chemical compound [Ca+2].[Ca+2].[Ca+2].[O-]P([O-])([O-])=O.[O-]P([O-])([O-])=O QORWJWZARLRLPR-UHFFFAOYSA-H 0.000 description 1
- 229940078499 tricalcium phosphate Drugs 0.000 description 1
- 229910000391 tricalcium phosphate Inorganic materials 0.000 description 1
- 235000019731 tricalcium phosphate Nutrition 0.000 description 1
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, гастроэнтерологии. Выполняют лигирование варикозных узлов. Гемостатик Альгистаб наносят на лигированный варикозный узел и/или образовавшийся постлигатурный дефект с помощью инсуффлятора с расстояния 1,5 см от поверхности раны. Обработку выполняют на 1-е, 3-4-е и 6-8-е сутки. При этом количество гемостатика Альгистаб рассчитывают по формуле: m=0,4xD, где m – количество наносимого Альгистаба (г), D – диаметр лигированной вены или постлигатурного дефекта (см). Способ позволяет повысить надежность местного гемостаза, предотвратить рецидивные кровотечения, купировать болевой синдром, исключить формирование грубых рубцов и стриктур в поздних сроках лечения за счет создания цитопротективных условий для репаративной регенерации образовавшихся дефектов, увеличить ремиссию основного заболевания, обеспечивает возможность проводить ранние повторные эндоскопические осмотры, за счет чего снижается количество экстренных операций, обеспечивает снижение смертности, улучшение качества жизни пациентов. 1 табл., 2 пр.
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано с целью недопущения формирования грубых рубцов и стриктур в поздние сроки лечения варикозной болезни пищевода, увеличения сроков ремиссии заболевания.
Проблема лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка у пациентов с портальной гипертензией является актуальной проблемой неотложной хирургии. В структуре неязвенных кровотечений данный вид геморрагий уверенно находится на первом месте.
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии послужили толчком к развитию малоинвазивных эндоскопических методик [Оптимизация эндоскопической остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода на фоне фармакотерапии / Д. Ш. Хожиметов, М. Ф. Нишонов, А. П. Хабубуллаев, М. Р. Алибоев // Re- Health Journal. - 2020. - № 2-2(6). - С. 123-129. - DOI 10.24411/2181-0443/2020- 10062].
На сегодняшний день среди методов срочной эндоскопической остановки кровотечения и профилактики его рецидива применяют эндоскопические инъекции склерозантов, цианокрилатных клеевых композиций и эндоскопическое лигирование. Эндоскопическое склерозирование проводится двумя способами: интра- и паравазально. Метод склеротерапии позволяет остановить продолжающееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у 70-90% пациентов, а также уменьшить частоту повторных кровотечений до 30-50%, тем не менее, его применение никак не снижает показатели смертности. Более того, при проведении склеротерапии описаны такие осложнения, как кровотечение из мест инъекции, изъязвление слизистой оболочки пищевода, перфорация пищевода и рубцовая стриктура пищевода [Роль эндоскопии в выборе лечения больных портальной гипертензией / А.Г. Шерцингер, С. Б. Жигалова, Т. С. Семенова, Р. А Мартиросян // Анналы хирургической гепатологии. - 2015. - Т. 20, № 2. - С. 20- 30].
В тех случаях, когда не удается остановить кровотечение склеротерапией, применяют цианокрилатные клеевые композиции. Используют два вида клея: гистоакрил (Х-бутил-З-цианокрилат) и букрилат (изобутил-2-цианокрилат).
Гемостаз достигают тем, что при введении клея в просвет вены, цианокрилат полимеризуется, вызывая облитерацию сосуда, что обеспечивает остановку кровотечения.
Недостатком способа клеевых композиций является то, что из-за быстрой полимеризации цианокрилата резко ограничено время проведения инъекции.
Невыполнение данного условия приводит к преждевременному застыванию клея в инъекторе, что не дает широко использовать данный способ.
Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен выполняется с помощью латексных колец. Эндоскоп с насадкой проводится через глоточное кольцо. Латексные кольца накладываются по спирали на кровоточащие варикозно расширенные вены пищевода и желудка. За сеанс лигируют от 3 до 10 варкозно трансформированных вен. После эндоскопического лигирования на 3-5 сутки лигатурные узлы некротизируются и отторгаются вместе с лигатурами, а на их месте образуются обширные постлигатурные изъязвления. Эти язвенные дефекты заживают к 14-21 дню, оставляя звездчатую рубцовую ткань. К концу 2-го месяца после эндоскопического лигирования подслизистый слой замещается рубцовой тканью [Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка/ Анисимов А. Ю., Верткин А.Л., Девятов А.В. [и др.].- Воронеж, 2014, С. 21-26].
Указанный способ лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка является наиболее близким к предлагаемому, поэтому может рассматриваться как прототип. К недостаткам прототипа могут быть отнесены возникающие рецидивы кровотечения после эндоскопического лигирования у 28,3% больных. Это происходит в 3-х случаях: 1) интраоперационное кровотечение, когда, например, во время проведения эндоскопа травмируется вена или при наложении лигатурных колец на крупную вену происходит механическая травма стенки вены; 2) в послеоперационном периоде на 2-3 сутки после наложения колец возникают кровотечения с истонченной стенки варикса и 3) поздние или вторичные кровотечения возникают на 6-8 сутки при отторжении некротизированного варикса из постлигатурного дефекта. Другим недостатком лигирования является появление у 29% пациентов болей и дискомфорта за грудиной, которые купируются только приемом препаратов группы НПВС к 3-5 суткам. Серьезным недостатком эндоскопического лигирования является то, что оно вызывает образование грубых рубцов в области постлигатурных дефектов с формированием стриктуры пищевода в более поздних сроках [Брегель А.И. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода/ А.И. Брегель, А.А. Алексеев, А.М Хантаков, Н.А. Митин // Настоящее и будущее эндоскопии: Сборник материалов VII Всероссийской научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 2016. -С. 17-18].
В последние годы все большее распространение получают местные гемостатические препараты. Одним из эффективных гемостатиков, применяемых в клинике, является Альгистаб. Альгистаб представляет собой гемостатическое средство в форме гранул на основе солей альгиновой кислоты, состоящий из альгината натрия, бензоата натрия, сорбата калия, йодоформа и трикальций фосфата. Его применяют как гемостатическое средство при удаления зубов, снятии камней, при кюретаже парадонтальных карманов, обработки зубных лунок /см.: Инструкция по применению «Материал стоматологический гемостатический антисептический «Альгистаб» по ТУ 9391-048-49908538-2010 РУ № ФСР 2010/08831 от 10.09.2010». Найдено 05.02.2021 в интернете по адресу: http.omegadent.ru/catalog/gemostatiki/486//.
Порошкообразный Альгистаб легко распыляется, обладает адгезивными свойствами и выраженной гемостатической активностью. При контакте с кровью он образует густой гель, оказывающий давление на капилляры, удерживая тем самым сгустки крови на месте [Патент РФ 2660582 (13) «Гемостатическое покрытие в форме порошка» -2018- Бюл.19].
Важно отметить, что медицинское гемостатическое средство Альгистаб предлагается применить в новом направлении - для эндоскопического лечения кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
Технический результат, на достижение которого направлено заявленное изобретение, заключается в разработке способа эндоскопического лечения кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода и желудка, позволяющего повысить надежность местного гемостаза, предотвратить рецидивные кровотечения, купировать болевой синдром, исключить формирование грубых рубцов и стриктур в поздних сроках лечения, увеличить ремиссию основного заболевания.
Технический результат достигают тем, что при проведении лечебной эндоскопии при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка путем эндоскопического лигирования для усиления гемостатического действия применяют комбинированное лечение. Вначале выполняют эндоскопическое лигирование выбранного варикозного узла. Сразу после этого на лигированный узел с расстояния 1,5 см с помощью инсуффлятора наносят порошкообразный местный гемостатик Альгистаб в количестве, определяемом по формуле: m=0,4xD, где m - количество наносимого Альгистаба (г), D - диаметр лигированного варикозного узла вены или постлигатурного дефекта (см). На 3-4 сутки с целью контроля и надежности гемостаза через эндоскоп производят повторное нанесение порошкообразного Альгистаба на лигированный варикозный узел в той же дозировке и с такого же расстояния. Затем на 6-8 сутки после первичного гемостаза, после отхождения некротических тканей с лигатурой, на образовавшийся постлигатурный дефект инсуффлируют Альгистаб в том же количестве и с такого же расстояния. Разработанный способ дает возможность получить новый, не описанный ранее в открытых источниках эффект - Альгистаб повышает надежность местного гемостаза гелевой пломбировкой кровоточащей вены. Повторное нанесение гемостатика на постлигатурный дефект завершает лечебный эффект: Альгистаб создает защитный биологический гидрогелевый слой, предотвращает повторные кровотечения, создает благоприятные условия для репаративной регенерации и снижает выраженность болевого синдрома.
В клинические исследования были включены 42 пациента с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка на фоне цирроза печени. Пациенты проходили лечение на клинической базе ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н.
Бурденко Минздрава России при БУЗ ВО «ВГК БСМП №1» г. Воронеж, в специализированном Центре желудочно-кишечных кровотечений.
Все больные методом случайной выборки были разделены на две равнозначные группы: основную (n=22) и группу сравнения (n=20).
В основной группе пациентов применяли разработанный способ эндоскопического лечения, заключающийся в эндоскопическом лигировании осложненных кровотечением варикозно расширенных вен с последующим нанесением местного гемостатика Альгистаб на лигированные узлы и на постлигатурные дефекты.
В группе сравнения использовали традиционный способ эндоскопического лигирования, без применения Альгистаба.
Пациенты обеих групп получали стандартную медикаментозную терапию согласно Национальным клиническим рекомендациям по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка [найдено в интернете http://xn- ---9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/stranica- pravlenija/unkr/urgentnaja-
abdominalnaja-hirurgija/klinicheskie-rekomendaci-po- lecheniyu-krovotechenii-iz-
varikozno-rasshirenyh-ven-pischevoda-i-zheludka.html].
Основными критериями в оценке результатов лечения были показатели стабильности гемостаза, а именно отсутствие крови и ее следов в области лигированных узлов, в просвете пищевода и желудка, частота рецидивов кровотечения, сроки исчезновения болевого синдрома, качество заживления постлигатурных дефектов, количество повторных гастродуоденальных кровотечений в течение года, показатели летальности.
Оценка результатов лечения основной группы показала, что у больных, получавших лечение по разработанной методике, быстрее наступала положительная динамика в клинической и эндоскопической картинах заболевания.
Проведенные исследования показали, что сразу после инсуффляции порошкообразный Альгистаб менял свою форму, образуя на поверхности лигированного варикозного узла защитную гидрогелевую эластичную пленку.
Повторные ЭФГДС показали, что гидрогелевый слой Альгистаба, благодаря своим адгезивным свойствам, удерживался на поверхности слизистой пищевода и варикозных узлов до 4 суток. Больным основной группы уже через 2 часа после ЭФГДС разрешали питание прохладной жидкой или протертой пищей.
Пациентам с эндоскопическим лигированием в моноварианте такое питание разрешали только на 2-е сутки после операции.
Альгистаб после его нанесения способствовал быстрому и стойкому гемостазу. При этом, было отмечено дополнительное свойство Альгистаба - устранение болевого синдрома. У всех больных основной группы болевой синдром после эндоскопического лечения был выражен незначительно, не потребовал назначения обезболивающих препаратов и уже в сроки от 2-х до 4-х часов после его инсуффляции во время первичной ЭФГДС был купирован полностью. Кроме того, повторное нанесение Альгистаба на постлигатурный дефект, позволило выявить у него новый цитопротективный эффект: улучшая барьерную функцию тканей в области дефекта, Альгистаб не только предотвращал повторные кровотечения, но и способствовал благоприятному течению репаративного процесса.
Как показали исследования, у пациентов основной группы при комплексном лечении лигированных варикозных узлов с инсуффляцией гемостатика Альгистаб окончательный гемостаз был достигнут у 21 из 22 (95,5%) пациентов. У 1-го больного основной группы на 2-е сутки после операции возникло рецидивное кровотечение, обусловленное соскакиванием наложенной 7 лигатуры. Больному было повторно произведено эндоскопическое лигирование с нанесением гемостатика Альгистаб по разработанной методике.
Важно отметить, что у всех пациентов основной группы процесс заживления постлигатурных дефектов после инсуффляции на них Альгистаба протекал быстрее и качественнее: у 20 из 22 (90,9%) пациентов заживление дефектов происходило путем эпителизации и лишь у 2-х пациентов дефекты зажили путем рубцевания, но при этом рубцы были нежными. Операций в этой группе не проводили, выживаемость 100%.
В группе сравнения окончательный гемостаз был достигнут у 14 из 20 (70%) пациентов. Рецидивы кровотечения были отмечены у 6 (30%) пациентов.
Трем пациентам проведено повторное лигирование, которое обеспечило окончательный гемостаз. У двух пациентов рецидивные кровотечения были остановлены путем постановки зонда Блекмора. Один с массивным рецидивным кровотечением был оперирован лапаротомическим доступом, с прошиванием кровоточащих вен пищевода. В группе сравнения умерло 4 пациента: 1 - в
послеоперационном периоде, 3 - от прогрессирующей печеночно-клеточной
недостаточности на фоне цирроза печени.
В группе сравнения после эндоскопического лигирования питание с прохладной жидкой и протертой пищей разрешалось только со 2-го дня. У всех пациентов этой группы отмечались загрудинные боли, которые снимались только назначением суспензии Альмагель-А или препаратов группы НПВС.
При этом у некоторых пациентов болевой синдром отмечался в сроки от 31 до 48 часов от начала лечения (p=0,0001 в сравнении с основной группой).
Заживление постлигатурных дефектов происходило в группе сравнения путем рубцевания у 18 из 20 (90%) пациентов, и лишь у 2 (10%) пациентов наблюдалась эпителизация дефекта.
При наблюдении за пациентами в срок до года были получены следующие результаты. В основной группе только у одного из 22 (4,5%) больных было обострение основного заболевания с исходом кровотечения из новых стволов варикозных вен. Ему было произведено повторное 8 эндоскопическое лигирование варикозных узлов по разработанной методике. В группе сравнения рецидивы кровотечения были отмечены у 4 из 20 (20%) пациентов.
Показатели эффективности лечения больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка представлены в таблице.
Таблица - Результаты лечения пациентов с кровотечением из варикозно
расширенных вен пищевода и желудка
| Показатели эффективности лечения | Основная группа (эндоскопическое лигирование, дополненное инсуффляциями порошкообразного Альгистаба) (n=22) | Группа сравнения (эндоскопическое лигирование без лечения Альгистабом) (n=20) | Достоверность различий (р-критерий) |
| Сроки исчезновения болевого синдрома (часы) | 3,0 (2,0-4,0) | 37,0 (31,0-48,5) | р = 0,0001 |
| Сроки разрешения приема пищи (часы) | 2 | 48 | - |
| Эпителизация постлигатурных дефектов (%) | 20 (90,9%) | 2 (10%) | р = 0,0001 |
| Окончательный гемостаз (%) | 21 (95,5%) | 14 (70%) | р=0,0408 |
| Рецидивы кровотечения (%) | 1 (4,5%) | 6 (30%) | р=0,0408 |
| Операции (%) | — | 1 (5%) | - |
| Летальность (%) | - | 4(20%) | - |
| Повторные кровотечения в течение года (%) | 1 (4,5%) | 4 (20%) | р=0,17 |
Как видно из таблицы, использование местного гемостатика Альгистаб в комплексе с эндоскопическим лигированием варикозных узлов вен пищевода и желудка способствует надежному гемостазу, предотвращает развитие рецидивных кровотечений, купирует болевой синдром, укоряет качественное заживление постлигатурных дефектов пищевода и желудка путем эпителизации, снижает частоту повторных кровотечений.
Говоря о преимуществах предлагаемого метода, следует сказать следующее: после традиционного эндоскопического лигирования в моноварианте повторный эндоскопический осмотр в ранние сроки (до 10 дней) не проводят. Считается, что повторный осмотр провоцирует риск развития кровотечения, поскольку приходится на пик эрозивно-язвенных поражений, обусловленных отхождением лигатур. Но именно на эти ранние до 10 дней 9 сроки приходятся все эпизоды рецидивных кровотечений. О нецелесообразности такой принятой выжидательной тактики говорят многократные рецидивы кровотечений, проводимые операции на высоте кровотечения, высокая смертность. Применение предлагаемого способа эндоскопического лигирования в комплексе с инсуффляциями местного гемостатика Альгистаб не только дает возможность проводить ранние повторные эндоскопические осмотры, но и активно вмешиваться с целью предупреждения рецидивов кровотечения, уменьшения или даже полного исключения экстренных операций, снижения смертности.
Таким образом, нами разработан способ, включающий применение гемостатика Альгистаб как кровоостанавливающего средства для усиления местного гемостаза и в качестве цитопротективного средства для лечения постлигатурных раневых дефектов. При этом важным компонентом способа являются методика нанесения Альгистаба, количество инсуффлируемого препарата, расстояние до раневого дефекта, время начала и окончания его применения. Дополнительные инсуффляции Альгистаба путем защиты гидрогелевым защитным слоем легированных вен и постлигатурного раневого дефекта позволяют не только предотвратить вторичные кровотечения, но и создать лечебные цитопротективные условия для реэпитализации раневой поверхности.
Приводим примеры выполнения предлагаемого способа эндоскопического комбинированного гемостаза кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в условиях специализированного Центра желудочнокишечных кровотечений на базе БУЗ ВО «ВГК БСМП №1».
Пример 1. Больной П., 54 года, поступил в хирургическое отделение БУЗ ВО «ВГК БСМП №1» 13.11.2020 с диагнозом: цирроз печени, стадия декомпенсации. Портальная гипертензия. Состоявшееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.
Сопутствующие: сахарный диабет, тип 2, субкомпенсация.
Состояние при поступлении средней тяжести, пульс 88 уд/мин, АД - 10 135/90 мм рт.ст., ректально — на перчатке кал черного цвета. Клинические анализы: при поступлении 13.11.2020 г.: гемоглобин - 74 г/л, эритроциты -
2,4х1012/л, глюкоза - 12,7, мочевина - 19,6, креатинин - 0,14, АСТ - 58, АЛТ - 34, билирубин - 21, АЧТВ – 29 сек., фибриноген - 2,9 г/л, Ht - 32, ТВ – 15 сек., протромбин - 75%. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) от 13.11.2020: пищевод проходим, слизистая его с признаками воспаления, в просвет выбухают варикозно расширенные вены (ВРВП) один см в диаметре, над ними сливные фибринозные и острые эрозии. Во время осмотра из дефекта слизистой одной из вен в области розетки открылось кровотечение. На этот венозный узел и узел близлежащей вены наложены 2 лигатуры; вариксы багрово-синюшные; кровотечение прекратилось. На них произведено нанесение порошкообразного Альгистаба: в процессе ЭФГДС установлен диаметр узлов ВРВП - 1 см, рассчитана необходимая доза Альгистаба: m=0,4*1=0,4 гр. Необходимое количество порошка отмерено ассистентом, внесено в капсулу инсуффлятора и распылено с расстояния 1,5 см на лигированный узел. При дальнейшем осмотре желудок содержит темную кровь со сгустками. Привратник несколько зияет.
Луковица ДПК тампонирована содержимым. Другого источника кровотечения не найдено. Заключение: эрозивный эзофагит. ВРВП с признаками продолжающегося кровотечения из одного варикозного узла. Лигирование вен пищевода для остановки кровотечения. Профилактика кровотечения.
14.11.2020 г. Состояние больного средней тяжести. Тошноты, рвоты, стула не было. Жалобы на общую на слабость. Гемодинамика стабильная.
Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускания в норме.
15.11.2020. Состояние больного улучшилось, удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Пульс - 84 уд/мин, АД - 130/85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул был после клизмы, мочеиспускание не нарушено.
ЭФГДС от 16.11.20.: в желудке крови, гематина нет. Две лигированные вены покрыты гидрогелем, не напряжены, бледные, в местах наложения лигатур с очагами некроза. На лигированные вены нанесен Альгистаб по предложенной методике. Заключение: данных за рецидив кровотечений нет. Клинический 11 анализ крови: гемоглобин - 113 г/л, эритроциты - 3,7х1012/л, тромбоциты - 225, глюкоза - 3,7, мочевина - 8,4, АСТ - 51, АЛТ - 25 , билирубин общий - 18, АЧТВ - 32 сек., фибриноген - 2,4 г/л, Ht - 30, протромбин - 85%.
18.11.2020 г. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.
Гемодинамика стабильная. Стул и мочеиспускание в норме. ЭФГДС от 18.11.2020: в желудке крови, гематина нет. На месте лигированных варикозных узлов участки некроза 0,5х0,6 см, слизистая вокруг с признаками воспаления. На постлигатурные дефекты произведена инсуффляция препарата Альгистаб по предложенной методике. Заключение: положительная динамика. Профилактика кровотечения.
19.11.2020 г. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.
25.11.2020 г. Амбулаторно произведена ЭФГДС: раневые поверхности на месте лигированных варикозных узлов полностью эпителизировались без образования рубца.
27.11.2021 г. Амбулаторный осмотр через год. Состояние больного без ухудшения. В стационаре за прошедший год не лечился, кровотечение не повторялось.
Пример 2. Больной К.; 37 лет, поступил в хирургическое отделение БУЗ ВО «ВГК БСМП №1» 10.12.2020 г. В порядке скорой помощи с жалобами на рвоту кровью, общую слабость. Больной страдает циррозом печени, стадия декомпенсации. Класс B-C по Чайлд-Пью. В апреле 2020г. лечился в хирургическом стационаре по поводу синдрома портальной гипертензии, ВРВП, осложненного кровотечения. Пациенту выполняли склеротерапию вен пищевода и спленэктомию.
Состояние больного при поступлении 10.12.20 тяжелое, пульс - 92 уд/мин, ритмичный, АД - 105/65 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Ректально - на перчатке кал черного цвета. Анализ крови: гемоглобин - 85 г/л, эритроциты - 1012/л, лейкоциты - 3,8х109/л. На экстренной ЭФГДС от 10.12.2020 (первичное): пищевод проходим, в просвете кровь со сгустками, детальный осмотр затруднен, со средней 1/3 визуализируются спавшиеся варикозно 12 расширенные вены не менее 0,6 см в Д, видимого поступления крови на момент осмотра нет. В желудке большое количество крови со сгустками, обильная рвота кровью. Из-за угрозы аспирации обследование прекращено. Заключение: варикозное расширение вен пищевода. Признаки массивного состоявшегося кровотечения. Полный желудок.
После подготовки больного и стабилизации состояния он был повторно осмотрен через 2 часа.
ЭФГДС от 10.12.2020 (повторное): пищевод проходим, слизистая его с признаками воспаления; в просвет выбухают извитые варикозно расширенные вены до 1,0-1,2 см в диаметре, слизистая над ними эрозирована. Во время осмотра в области розетки по правой стороне из дефекта слизистой над веной открылось кровотечение; наложены 2 лигатуры - одна на кровоточащую, другая на близлежащую вену; кровотечение остановилось; вариксы стали багровосинюшного цвета. На лигированные узлы нанесен препарат Альгистаб по предложенной методике. Розетка кардии смыкается не плотно. Желудок содержит немного прозрачной светлой жидкости и слизи с примесью сукровицы и гематина, местами алой крови. Складки возвышены, продольно направлены, извитые. Слизистая немного утолщена, бледно-розовая, в теле - со сливными геморрагиями, в антруме - хронические эрозии. Привратник округлый, нешироко зияет. Луковица ДПК обычной формы, слизистая ее и постбульбарных отделов бледно-розовая. Заключение: эрозивный эзофагит ВРВП с признаками продолжающегося кровотечения из дефекта слизистой над одной из вен. Хронические эрозии антрума. Лигирование варикозных узлов вен пищевода с целью остановки кровотечения. Профилактика рецидива кровотечения.
11.12.2020 г. Состояние больного улучшилось. Тошноты, рвоты и стула не было. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые. Пульс - 88 уд/мин удовлетворительных качеств, ритмичный. АД - 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не нарушено.
12.12.2020 г. Состояние больного средней тяжести, жалоб не предъявляет.
Гемодинамика стабильная. Стул был после клизмы, мочеиспускание не нарушено. ЭФГДС от 12.12.2020: в желудке крови, гематина нет. Ранее лигированные варикозные узлы подспавшиеся, сверху покрыты гелеобразным слоем, на месте лигатур вариксы бледные с очагами некроза. На лигированные варикозные узлы дополнительно произведено нанесение Альгистаба по разработанной методике.
Заключение: данных за рецидив кровотечения нет. Клинический анализ крови: гемоглобин - 92 г/л, эритроциты - 3,0х1012/л, мочевина - 3.1, креатинин - 0,08, АСТ - 29, АЛТ - 31, билирубин общий - 9,4, АЧТВ - 33 сек., фибриноген - 2,4г/л, Ht - 28, протромбин - 80%.
17.12.2020 г. Состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет.
Гемодинамика стабильная. Стул обычной окраски, мочеиспускание в норме.
ЭФГДС от 17.12.2020: в желудке крови, гематина нет. Лигированные вариксы отошли самостоятельно, на месте лигированных варикозных узлов участки раневой поверхности с некрозом 0,6 х0.45 см, слизистая вокруг дефектов отечная, инфильтрированная. На постлигатурные дефекты произведена инсуффляция порошкообразного Альгистаба по предложенной методике. Заключение: положительная динамика, профилактика кровотечения. Клинический анализ крови: гемоглобин - 100г/л, эритроциты - 3,31х1012/л, лейкоциты - 5,0х109/л, тромбоциты - 132, мочевина - 5,4, креатинин - 0,046, билирубин общий - 8,7, белок - 63,3.
20.12.2020 г. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение по месту жительства у хирурга. Даны рекомендации.
25.12.2020 г. Больному амбулаторно произведена ЭФГДС. Дефекты на месте лигированных варикозных узлов эпителизировались без образования рубца.
26.06.2021 г. Осмотр через 6 месяцев. Состояние больного стабильное.
Лечится амбулаторно у гастроэнтеролога. Эпизодов кровотечения не было. Больному с профилактической целью произведено лигирование других венозных стволов - наложено шесть колец с нанесением препарата Альгистаб по разработанной методике. Осложнений не было.
27.12.2021 г. Амбулаторный осмотр через 12 месяцев. Состояние больного стабильное, без ухудшения. За прошедший год кровотечений или других осложнений не наблюдалось.
Таким образом, предлагаемый способ эндоскопического лечения кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода и желудка путем эндоскопического лигирования варикозных узлов в сочетании с эндоскопическими инсуффляциями препарата Альгистаб на лигированные варикозные узлы и на поверхность постлигатурных дефектов повышает эффективность местного гемостаза, предотвращает повторные кровотечения, создает цитопротективные условия для репаративной регенерации образовавшихся дефектов, улучшает качество жизни пациентов.
Claims (1)
- Способ эндоскопического лечения кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода и желудка путем эндоскопического лигирования варикозных узлов, отличающийся тем, что используют гемостатик Альгистаб, который наносят на лигированный варикозный узел и/или образовавшийся постлигатурный дефект с помощью инсуффлятора с расстояния 1,5 см от поверхности раны при первом выполнении лигирования, затем на 3-4 и 6-8 сутки; количество гемостатика Альгистаб рассчитывают по формуле: m=0,4xD, где m – количество наносимого Альгистаба (г), D – диаметр лигированной вены или постлигатурного дефекта (см).
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2810246C1 true RU2810246C1 (ru) | 2023-12-25 |
Family
ID=
Citations (4)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| UA9723A (ru) * | 1995-03-02 | 1996-09-30 | Інститут Клінічної Та Експериментальної Хірургії Амн України | Способ лечения кровотечения из варикозных вен пищевода |
| WO1998046148A1 (en) * | 1997-04-14 | 1998-10-22 | The Johns Hopkins University | Endoscopic cryospray device |
| RU2470598C2 (ru) * | 2010-12-27 | 2012-12-27 | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" | Способ эндоскопического лечения варикозных вен пищевода и профилактики эзофагеального кровотечения |
| RU2762120C1 (ru) * | 2021-05-05 | 2021-12-15 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ эндоскопического гемостаза кровоточащей гастродуоденальной язвы |
Patent Citations (4)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| UA9723A (ru) * | 1995-03-02 | 1996-09-30 | Інститут Клінічної Та Експериментальної Хірургії Амн України | Способ лечения кровотечения из варикозных вен пищевода |
| WO1998046148A1 (en) * | 1997-04-14 | 1998-10-22 | The Johns Hopkins University | Endoscopic cryospray device |
| RU2470598C2 (ru) * | 2010-12-27 | 2012-12-27 | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" | Способ эндоскопического лечения варикозных вен пищевода и профилактики эзофагеального кровотечения |
| RU2762120C1 (ru) * | 2021-05-05 | 2021-12-15 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ эндоскопического гемостаза кровоточащей гастродуоденальной язвы |
Non-Patent Citations (1)
| Title |
|---|
| ДАРВИН В. В. и др. Современные подходы к эндоскопическому лечению пациентов с острыми неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, Сибирский научный медицинский журнал. - 2021. - Т. 41, no.6. - С. 1-17. IBRAHIM M. et al. Management of acute variceal bleeding using hemostatic powder. United European Gastroenterol J. 2015 Jun;3(3):277-283. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Chung et al. | Adding a sclerosant to endoscopic epinephrine injection in actively bleeding ulcers: a randomized trial | |
| RU2553937C1 (ru) | Способ малоинвазивного лечения пациентов с геморроем 3 и 4 стадии | |
| Green et al. | Complications of gastrointestinal endoscopy | |
| Amaro et al. | Rectal Dieulafoy's lesion: report of a case and review of the literature | |
| Berry et al. | Dexon mesh splenorrhaphy for intraoperative splenic injuries | |
| RU2810246C1 (ru) | Способ эндоскопического лечения кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода и желудка | |
| Cross et al. | Congenital arteriovenous aneurysms | |
| Lum et al. | Endoscopic hemostasis of nonvariceal, non-peptic ulcer hemorrhage | |
| JOHNSON | TRAUMATIC RETROPERITONEAL RUPTURE OF THE DUODENUM: PRESENTATION OF A CASE AND REVIEW OF LITERATURE | |
| RU2617108C1 (ru) | Способ первичносклерозирующего профилактического гемостаза на высоте кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка | |
| Luman et al. | Distal biliary stricture as a complication of sclerosant injection for bleeding duodenal ulcer. | |
| Jensen et al. | Randomized controlled studies of injection Gold Probes compared with monotherapies for hemostasis of bleeding canine gastric ulcers | |
| RU2357700C1 (ru) | Способ эндоскопического склерозирования варикозно-расширенных вен пищевода | |
| RU2817173C1 (ru) | Способ эндоскопического гемостаза кровоточащих полипов желудочно-кишечного тракта | |
| RU2763754C1 (ru) | Способ эндоскопического лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки | |
| Yilmaz et al. | Long-term results of hemorrhoidal artery ligation | |
| RU2763248C1 (ru) | Способ хирургического подхода к лечению пациентов с осложненным течением геморроя и острым тромбозом геморроидальных узлов | |
| RU2299069C2 (ru) | Способ оперативного лечения трубной беременности | |
| RU2601861C1 (ru) | Способ эндоскопического склерозирования варикозно-расширенных вен пищевода и желудка | |
| RU2661017C1 (ru) | Способ оперативного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы | |
| RU2629323C1 (ru) | Способ хирургического лечения и предупреждения кровотечения при варикозном расширении вен желудка и пищевода | |
| RU2110961C1 (ru) | Способ формирования толстокишечного анастомоза | |
| RU2675996C1 (ru) | Способ эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях | |
| Xakimov et al. | EVALUATION OF THE EFFICIENCY OF ENDOSCOPIC LIGATION IN PATIENTS WITH PORTAL HYPERTENSION SYNDROME COMPLICATED BY BLEEDING FROM ESOPHAGUS AND GASTROUS VARICOSE VEINS | |
| Omarov et al. | Surgical Treatment of Perforated Duodenal Ulcer with The use of a Mini-Access |