RU2809434C1 - Method of choosing tactics for managing laparotomy wounds of anterior abdominal wall for gunshot wounds of abdomen - Google Patents
Method of choosing tactics for managing laparotomy wounds of anterior abdominal wall for gunshot wounds of abdomen Download PDFInfo
- Publication number
- RU2809434C1 RU2809434C1 RU2023109198A RU2023109198A RU2809434C1 RU 2809434 C1 RU2809434 C1 RU 2809434C1 RU 2023109198 A RU2023109198 A RU 2023109198A RU 2023109198 A RU2023109198 A RU 2023109198A RU 2809434 C1 RU2809434 C1 RU 2809434C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- wound
- laparotomy
- wounds
- assessed
- abdomen
- Prior art date
Links
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 title claims abstract description 92
- 206010052428 Wound Diseases 0.000 title claims abstract description 87
- 238000002350 laparotomy Methods 0.000 title claims abstract description 56
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 42
- 210000001015 abdomen Anatomy 0.000 title claims abstract description 37
- 208000023329 Gun shot wound Diseases 0.000 title claims abstract description 27
- 210000003815 abdominal wall Anatomy 0.000 title claims abstract description 8
- 208000015181 infectious disease Diseases 0.000 claims abstract description 24
- 230000002458 infectious effect Effects 0.000 claims abstract description 23
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 claims abstract description 19
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 claims abstract description 19
- 230000035876 healing Effects 0.000 claims abstract description 10
- 102000009123 Fibrin Human genes 0.000 claims abstract description 9
- 108010073385 Fibrin Proteins 0.000 claims abstract description 9
- BWGVNKXGVNDBDI-UHFFFAOYSA-N Fibrin monomer Chemical compound CNC(=O)CNC(=O)CN BWGVNKXGVNDBDI-UHFFFAOYSA-N 0.000 claims abstract description 9
- 201000010099 disease Diseases 0.000 claims abstract description 9
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 claims abstract description 9
- 229950003499 fibrin Drugs 0.000 claims abstract description 9
- 108010074051 C-Reactive Protein Proteins 0.000 claims abstract description 8
- 102100032752 C-reactive protein Human genes 0.000 claims abstract description 8
- 102000001554 Hemoglobins Human genes 0.000 claims abstract description 7
- 108010054147 Hemoglobins Proteins 0.000 claims abstract description 7
- 208000008589 Obesity Diseases 0.000 claims abstract description 7
- 208000007536 Thrombosis Diseases 0.000 claims abstract description 7
- 208000002672 hepatitis B Diseases 0.000 claims abstract description 7
- 235000020824 obesity Nutrition 0.000 claims abstract description 7
- 102000004169 proteins and genes Human genes 0.000 claims abstract description 7
- 108090000623 proteins and genes Proteins 0.000 claims abstract description 7
- 238000007468 re-laparotomy Methods 0.000 claims abstract description 7
- 208000005176 Hepatitis C Diseases 0.000 claims abstract description 6
- 206010012601 diabetes mellitus Diseases 0.000 claims abstract description 6
- 230000000968 intestinal effect Effects 0.000 claims abstract description 6
- 208000020832 chronic kidney disease Diseases 0.000 claims abstract description 5
- 206010024378 leukocytosis Diseases 0.000 claims abstract description 5
- 208000010710 hepatitis C virus infection Diseases 0.000 claims abstract description 4
- 210000004003 subcutaneous fat Anatomy 0.000 claims abstract description 3
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 abstract description 10
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 3
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 3
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 208000014674 injury Diseases 0.000 description 18
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 13
- 230000008733 trauma Effects 0.000 description 13
- 230000008569 process Effects 0.000 description 10
- 238000011161 development Methods 0.000 description 9
- 230000018109 developmental process Effects 0.000 description 9
- 238000002271 resection Methods 0.000 description 7
- 230000009885 systemic effect Effects 0.000 description 6
- 208000033809 Suppuration Diseases 0.000 description 5
- 230000008901 benefit Effects 0.000 description 5
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 5
- 238000004422 calculation algorithm Methods 0.000 description 5
- 230000002265 prevention Effects 0.000 description 5
- 238000004393 prognosis Methods 0.000 description 5
- 230000009257 reactivity Effects 0.000 description 5
- 230000017423 tissue regeneration Effects 0.000 description 5
- 208000002847 Surgical Wound Diseases 0.000 description 4
- 210000000683 abdominal cavity Anatomy 0.000 description 4
- 230000003187 abdominal effect Effects 0.000 description 4
- 238000013459 approach Methods 0.000 description 4
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 4
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 4
- 238000013467 fragmentation Methods 0.000 description 4
- 238000006062 fragmentation reaction Methods 0.000 description 4
- 210000000265 leukocyte Anatomy 0.000 description 4
- 210000004197 pelvis Anatomy 0.000 description 4
- 238000007619 statistical method Methods 0.000 description 4
- 206010063560 Excessive granulation tissue Diseases 0.000 description 3
- 238000004458 analytical method Methods 0.000 description 3
- 238000002591 computed tomography Methods 0.000 description 3
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 3
- 210000001126 granulation tissue Anatomy 0.000 description 3
- 238000009581 negative-pressure wound therapy Methods 0.000 description 3
- 230000000414 obstructive effect Effects 0.000 description 3
- 210000000813 small intestine Anatomy 0.000 description 3
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 description 3
- 230000000472 traumatic effect Effects 0.000 description 3
- 210000000689 upper leg Anatomy 0.000 description 3
- 208000009344 Penetrating Wounds Diseases 0.000 description 2
- 206010072170 Skin wound Diseases 0.000 description 2
- 230000036760 body temperature Effects 0.000 description 2
- 210000001072 colon Anatomy 0.000 description 2
- 238000011109 contamination Methods 0.000 description 2
- 208000028659 discharge Diseases 0.000 description 2
- 239000012530 fluid Substances 0.000 description 2
- 239000007789 gas Substances 0.000 description 2
- 230000012010 growth Effects 0.000 description 2
- 230000000004 hemodynamic effect Effects 0.000 description 2
- 230000006872 improvement Effects 0.000 description 2
- 238000007689 inspection Methods 0.000 description 2
- 210000003734 kidney Anatomy 0.000 description 2
- 210000004185 liver Anatomy 0.000 description 2
- 238000010197 meta-analysis Methods 0.000 description 2
- 230000004089 microcirculation Effects 0.000 description 2
- 238000013059 nephrectomy Methods 0.000 description 2
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 2
- 238000002559 palpation Methods 0.000 description 2
- 230000008855 peristalsis Effects 0.000 description 2
- 230000000069 prophylactic effect Effects 0.000 description 2
- 230000008929 regeneration Effects 0.000 description 2
- 238000011069 regeneration method Methods 0.000 description 2
- 210000000574 retroperitoneal space Anatomy 0.000 description 2
- 102200075479 rs137854447 Human genes 0.000 description 2
- 239000005720 sucrose Substances 0.000 description 2
- 208000024891 symptom Diseases 0.000 description 2
- 206010058808 Abdominal compartment syndrome Diseases 0.000 description 1
- 208000018680 Abdominal injury Diseases 0.000 description 1
- 206010007882 Cellulitis Diseases 0.000 description 1
- 206010011409 Cross infection Diseases 0.000 description 1
- 206010016717 Fistula Diseases 0.000 description 1
- WQZGKKKJIJFFOK-GASJEMHNSA-N Glucose Natural products OC[C@H]1OC(O)[C@H](O)[C@@H](O)[C@@H]1O WQZGKKKJIJFFOK-GASJEMHNSA-N 0.000 description 1
- 206010018852 Haematoma Diseases 0.000 description 1
- 208000032843 Hemorrhage Diseases 0.000 description 1
- 235000015842 Hesperis Nutrition 0.000 description 1
- 206010020751 Hypersensitivity Diseases 0.000 description 1
- 235000012633 Iberis amara Nutrition 0.000 description 1
- 206010061218 Inflammation Diseases 0.000 description 1
- 208000002623 Intra-Abdominal Hypertension Diseases 0.000 description 1
- 206010029803 Nosocomial infection Diseases 0.000 description 1
- 208000004210 Pressure Ulcer Diseases 0.000 description 1
- 206010040047 Sepsis Diseases 0.000 description 1
- 208000031650 Surgical Wound Infection Diseases 0.000 description 1
- 206010053692 Wound complication Diseases 0.000 description 1
- 206010048038 Wound infection Diseases 0.000 description 1
- 230000001133 acceleration Effects 0.000 description 1
- 238000009825 accumulation Methods 0.000 description 1
- 230000004913 activation Effects 0.000 description 1
- 230000001154 acute effect Effects 0.000 description 1
- 239000002313 adhesive film Substances 0.000 description 1
- 230000004075 alteration Effects 0.000 description 1
- 230000000844 anti-bacterial effect Effects 0.000 description 1
- 230000000845 anti-microbial effect Effects 0.000 description 1
- 230000000721 bacterilogical effect Effects 0.000 description 1
- 230000003115 biocidal effect Effects 0.000 description 1
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 description 1
- 238000004364 calculation method Methods 0.000 description 1
- 230000001684 chronic effect Effects 0.000 description 1
- 230000001010 compromised effect Effects 0.000 description 1
- 238000010276 construction Methods 0.000 description 1
- 238000005202 decontamination Methods 0.000 description 1
- 230000003588 decontaminative effect Effects 0.000 description 1
- 210000001731 descending colon Anatomy 0.000 description 1
- 230000001066 destructive effect Effects 0.000 description 1
- 229940079593 drug Drugs 0.000 description 1
- 230000002183 duodenal effect Effects 0.000 description 1
- 238000005516 engineering process Methods 0.000 description 1
- 210000003743 erythrocyte Anatomy 0.000 description 1
- 238000004880 explosion Methods 0.000 description 1
- 239000002360 explosive Substances 0.000 description 1
- 230000003890 fistula Effects 0.000 description 1
- 230000002496 gastric effect Effects 0.000 description 1
- 239000008103 glucose Substances 0.000 description 1
- 230000003179 granulation Effects 0.000 description 1
- 238000005469 granulation Methods 0.000 description 1
- 230000004054 inflammatory process Effects 0.000 description 1
- 230000004941 influx Effects 0.000 description 1
- 210000000936 intestine Anatomy 0.000 description 1
- 210000002429 large intestine Anatomy 0.000 description 1
- 210000000566 lesser sac Anatomy 0.000 description 1
- 230000008338 local blood flow Effects 0.000 description 1
- 210000003141 lower extremity Anatomy 0.000 description 1
- 239000000463 material Substances 0.000 description 1
- 238000005259 measurement Methods 0.000 description 1
- 230000007246 mechanism Effects 0.000 description 1
- 210000001758 mesenteric vein Anatomy 0.000 description 1
- 210000000713 mesentery Anatomy 0.000 description 1
- 244000005700 microbiome Species 0.000 description 1
- 238000000386 microscopy Methods 0.000 description 1
- 230000000877 morphologic effect Effects 0.000 description 1
- 210000004738 parenchymal cell Anatomy 0.000 description 1
- 230000001717 pathogenic effect Effects 0.000 description 1
- 230000007170 pathology Effects 0.000 description 1
- 230000008289 pathophysiological mechanism Effects 0.000 description 1
- 230000000149 penetrating effect Effects 0.000 description 1
- 206010034674 peritonitis Diseases 0.000 description 1
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 1
- 238000004321 preservation Methods 0.000 description 1
- 230000001681 protective effect Effects 0.000 description 1
- 238000007467 rectal resection Methods 0.000 description 1
- 238000012552 review Methods 0.000 description 1
- 230000035945 sensitivity Effects 0.000 description 1
- 210000001599 sigmoid colon Anatomy 0.000 description 1
- 210000004872 soft tissue Anatomy 0.000 description 1
- 210000000952 spleen Anatomy 0.000 description 1
- 238000010911 splenectomy Methods 0.000 description 1
- 230000004936 stimulating effect Effects 0.000 description 1
- 230000000638 stimulation Effects 0.000 description 1
- 238000003786 synthesis reaction Methods 0.000 description 1
- 230000009897 systematic effect Effects 0.000 description 1
- 230000008718 systemic inflammatory response Effects 0.000 description 1
- 238000012360 testing method Methods 0.000 description 1
- 230000001225 therapeutic effect Effects 0.000 description 1
- 230000008736 traumatic injury Effects 0.000 description 1
- 208000001072 type 2 diabetes mellitus Diseases 0.000 description 1
- 210000000626 ureter Anatomy 0.000 description 1
- 210000001631 vena cava inferior Anatomy 0.000 description 1
- 230000001018 virulence Effects 0.000 description 1
- 210000001835 viscera Anatomy 0.000 description 1
- 208000012313 wound discharge Diseases 0.000 description 1
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для определения тактики ведения лапаротомных ран при вмешательствах по поводу огнестрельных ранений живота с целью снижения риска гнойно-септических осложнений.The invention relates to medicine, namely to surgery, and can be used to determine the tactics of managing laparotomy wounds during interventions for gunshot wounds of the abdomen in order to reduce the risk of purulent-septic complications.
Оказание хирургической помощи раненым и пострадавшим с огнестрельными ранениями живота является одним из актуальных и сложных вопросов хирургии [1, 2]. В первую очередь, это связано с тем, что ранения живота доминируют среди огнестрельной травмы мирного времени [3]. Весьма существенное место они занимают и в структуре боевой травмы, где их удельный вес достигает 7-10% и не имеет тенденции к снижению, несмотря на использование бронежилетов и других средств защиты [4, 5].Providing surgical care to wounded people with gunshot wounds to the abdomen is one of the pressing and complex issues of surgery [1, 2]. First of all, this is due to the fact that abdominal wounds dominate among peacetime gunshot injuries [3]. They also occupy a very significant place in the structure of combat injuries, where their share reaches 7-10% and does not tend to decrease, despite the use of body armor and other protective equipment [4, 5].
Совершенствование стрелкового оружия и артиллерийского вооружения, наряду с активным применением в современных вооруженных конфликтах реактивных снарядов с кассетными боеприпасами привело к существенному возрастанию степени травматического воздействия поражающих элементов на ткани организма [5, 6]. В связи с этим, как пулевые, так и осколочные огнестрельные ранения живота в большинстве случаев характеризуются обширными зонами альтерации тканей и множественным характером повреждения внутренних органов, приводя к развитию тяжелой травматической болезни [1, 3]. Необходимо отметить, что благодаря совершенствованию системы медицинской эвакуации, широкому применению транспортной авиации существенно возросли возможности доставки в лечебные учреждения раненых в крайне тяжелом состоянии, которые раньше погибали до оказания квалифицированной хирургической помощи [7, 8]. Таким образом, увеличение поражающих свойств современного оружия, наряду с повышением эффективности эвакуационных мероприятий привело к значительному возрастанию степени тяжести огнестрельных ранений живота у пострадавших, поступающих на этап оказания специализированной медицинской помощи.The improvement of small arms and artillery weapons, along with the active use of rockets with cluster munitions in modern armed conflicts, has led to a significant increase in the degree of traumatic effects of damaging elements on body tissues [5, 6]. In this regard, both bullet and shrapnel gunshot wounds of the abdomen in most cases are characterized by large areas of tissue alteration and multiple types of damage to internal organs, leading to the development of severe traumatic disease [1, 3]. It should be noted that thanks to the improvement of the medical evacuation system and the widespread use of transport aviation, the possibility of delivering to medical institutions the wounded in extremely serious condition, who previously died before qualified surgical care was provided, has significantly increased [7, 8]. Thus, the increase in the destructive properties of modern weapons, along with an increase in the efficiency of evacuation measures, has led to a significant increase in the severity of gunshot wounds to the abdomen in victims entering the stage of specialized medical care.
Несмотря на активное внедрение в неотложную хирургическую практику видеоэндоскопических технологий срединная лапаротомия остается основным операционным доступом и выполняется более чем в 90% случаев при огнестрельных ранениях живота [2, 4, 6]. Кроме того, необходимо отметить, что современная концепция оказания специализированной медицинской помощи при данной патологии подразумевает реализацию тактики «контроля повреждений» (damage control) путем многоэтапного хирургического лечения [1, 2, 7]. В связи с этим в последние годы отмечается тенденция к увеличению релапаротомий и программных ревизий брюшной полости, которые выполняются у 30-50% пострадавших и раненных в живот [5, 8, 9].Despite the active introduction of video endoscopic technologies into emergency surgical practice, median laparotomy remains the main surgical approach and is performed in more than 90% of cases with gunshot wounds of the abdomen [2, 4, 6]. In addition, it should be noted that the modern concept of providing specialized medical care for this pathology implies the implementation of “damage control” tactics through multi-stage surgical treatment [1, 2, 7]. In this regard, in recent years there has been a tendency towards an increase in relaparotomies and programmatic revisions of the abdominal cavity, which are performed in 30-50% of victims and wounded in the abdomen [5, 8, 9].
Представленная выше хирургическая тактика позволяет осуществлять более надежный динамический контроль за скомпрометированными травматической болезнью органами и тканями, что, безусловно, является ее неоспоримым преимуществом [1, 3, 5]. Однако нельзя отрицать, что каждое вмешательство оказывает негативное влияние на репаративный потенциал тканей и увеличивает риск контаминации операционного поля патогенной внутригоспитальной флорой, что создает предпосылки для развития инфекционно-септических осложнений [9, 10].The surgical tactics presented above allow for more reliable dynamic control of organs and tissues compromised by traumatic disease, which, of course, is its undeniable advantage [1, 3, 5]. However, it cannot be denied that each intervention has a negative impact on the reparative potential of tissues and increases the risk of contamination of the surgical field with pathogenic intrahospital flora, which creates the preconditions for the development of infectious and septic complications [9, 10].
Актуальность данной проблемы при огнестрельных ранениях живота не вызывает сомнений, так как все они априори являются инфицированными, причем как экзо-, так и эндогенной флорой. Трудность ее решения многократно возрастает при массовом поступлении раненых и их этапном лечении в нескольких стационарах. Данные обстоятельства могут препятствовать своевременному назначению этиотропной антибактериальной терапии, а также увеличивать интервалы между выполнением оперативных вмешательств и перевязок [2, 5, 7].The relevance of this problem for gunshot wounds of the abdomen is beyond doubt, since all of them are a priori infected, both with exo- and endogenous flora. The difficulty of solving it increases many times over with the massive arrival of the wounded and their stage-by-stage treatment in several hospitals. These circumstances may prevent the timely prescription of etiotropic antibiotic therapy, as well as increase the intervals between surgical interventions and dressings [2, 5, 7].
В последних публикациях, посвященным хирургической инфекции, большое внимание уделяется способности микроорганизмов к фенотипической изменчивости, которая при необоснованном назначении противомикробных препаратов приводит к увеличению их вирулентности и появлению полирезистентных штаммов, устойчивых к системной антибактериальной терапии [10, 11]. В этой связи исключительно важное значение для профилактики и эффективного лечения инфекционных осложнений при огнестрельных ранениях живота имеет грамотная реализация хирургической тактики.In recent publications devoted to surgical infection, much attention is paid to the ability of microorganisms to undergo phenotypic variability, which, with unjustified prescription of antimicrobial drugs, leads to an increase in their virulence and the emergence of multidrug-resistant strains resistant to systemic antibacterial therapy [10, 11]. In this regard, competent implementation of surgical tactics is extremely important for the prevention and effective treatment of infectious complications in gunshot wounds of the abdomen.
Ее основной принцип, подразумевающий своевременную санацию и адекватное дренирование раны на протяжении многих десятилетий остается незыблемым постулатом [1, 5]. Вместе с тем, для его реализации в последние годы предлагаются новые способы физического воздействия (ультразвуковая кавитация, гидрохирургическая обработка), позволяющие ускорить процесс очищения раневой поверхности и стимулировать рост грануляционной ткани [6, 12]. Наибольшее распространение среди них получила методика лечения ран отрицательным давлением (NPWT - negative pressure wound treatment), или вакуумная терапия [11, 13]. Ее применение обеспечивает комплексное патогенетически обоснованное воздействие на раневой процесс, за счет реализации таких механизмов, как: активное удаление избыточного раневого отделяемого и ускорение деконтаминации раны, сохранение влажной раневой среды, стимуляция местного кровообращения и роста грануляционной ткани [14, 15]. Кроме того, закрытие раневой поверхности адгезивной пленкой снижает риск ее контаминации внутрибольничной инфекцией, что особенно актуально при огнестрельных ранениях живота, учитывая длительное сроки лечения пострадавших на разных этапах медицинской эвакуации при реализации концепции «damage control» [11, 14].Its basic principle, implying timely sanitation and adequate drainage of the wound, has remained an unshakable postulate for many decades [1, 5]. At the same time, in recent years, new methods of physical influence have been proposed for its implementation (ultrasonic cavitation, hydrosurgical treatment), which allow accelerating the process of cleansing the wound surface and stimulating the growth of granulation tissue [6, 12]. The most widespread among them is the negative pressure wound treatment (NPWT) method, or vacuum therapy [11, 13]. Its use provides a complex pathogenetically substantiated effect on the wound process, through the implementation of such mechanisms as: active removal of excess wound discharge and acceleration of wound decontamination, preservation of a moist wound environment, stimulation of local blood circulation and growth of granulation tissue [14, 15]. In addition, covering the wound surface with an adhesive film reduces the risk of its contamination with nosocomial infection, which is especially important for gunshot wounds of the abdomen, given the long treatment period for victims at different stages of medical evacuation when implementing the “damage control” concept [11, 14].
Изначально вакуумная терапия использовалась в рамках комплексного лечения хронических ран. С накоплением клинического опыта диапазон ее применения существенно расширился, и в настоящее время данная методика успешно используется для лечения травматических повреждений, в том числе огнестрельных ран живота [12, 13]. В частности, обоснована эффективность вакуумной терапии в лечении пострадавших с такими тяжелыми инфекционными осложнениями раневого процесса, как перитонит и флегмона брюшной стенки. Рядом исследований доказано, что применение NPWT в этих случаях не только позволяет купировать местные септические проявления, но и способствует регрессу системной воспалительной реакции, предупреждая развитие сепсиса [11, 15]. Таким образом, целесообразность использования вакуумной терапии у пострадавших с огнестрельной травмой живота при развитии гнойно-септических осложнений на сегодняшний день не вызывает сомнений.Initially, vacuum therapy was used as part of the complex treatment of chronic wounds. With the accumulation of clinical experience, the range of its application has expanded significantly, and currently this technique is successfully used for the treatment of traumatic injuries, including gunshot wounds of the abdomen [12, 13]. In particular, the effectiveness of vacuum therapy in the treatment of victims with such severe infectious complications of the wound process as peritonitis and phlegmon of the abdominal wall has been substantiated. A number of studies have proven that the use of NPWT in these cases not only helps to relieve local septic manifestations, but also contributes to the regression of the systemic inflammatory response, preventing the development of sepsis [11, 15]. Thus, the feasibility of using vacuum therapy in victims with gunshot trauma to the abdomen with the development of purulent-septic complications today is beyond doubt.
Относительно новым и мало изученным направлением является использование методики NPWT при огнестрельных ранениях живота с профилактической целью: не для лечения, а для предупреждения гнойно-септических осложнений. Актуальность его реализации особенно высока при боевой травме живота, учитывая представленные выше сведения о возрастании степени ее тяжести, в связи с применением современного вооружения, а также внедрение концепции многоэтапного хирургического лечения. Об этом свидетельствуют данные отечественных и зарубежных авторов, согласно которым, нагноение срединной лапаротомной раны отмечается у 15-25% пострадавших с огнестрельными ранениями живота и зачастую сопровождается эвентрацией, что, в свою очередь, требует выполнения повторных вмешательств, приводя к существенному увеличению сроков реабилитации, а в ряде случаев и к инвалидизации пациентов [1, 8, 9]. Таким образом, применение методики NPWT для снижения риска развития гнойно-воспалительных осложнений со стороны лапаротомной раны и ускорения ее заживления у пострадавших с огнестрельными ранениями живота представляется весьма перспективным.A relatively new and little-studied area is the use of the NPWT technique for gunshot wounds of the abdomen for prophylactic purposes: not for treatment, but for the prevention of purulent-septic complications. The relevance of its implementation is especially high in the case of combat abdominal trauma, taking into account the information presented above about the increasing degree of its severity in connection with the use of modern weapons, as well as the introduction of the concept of multi-stage surgical treatment. This is evidenced by data from domestic and foreign authors, according to which suppuration of the median laparotomy wound is observed in 15-25% of victims with gunshot wounds to the abdomen and is often accompanied by eventration, which, in turn, requires repeated interventions, leading to a significant increase in rehabilitation time, and in some cases, to disability of patients [1, 8, 9]. Thus, the use of the NPWT technique to reduce the risk of developing purulent-inflammatory complications from the laparotomy wound and accelerating its healing in victims with gunshot wounds of the abdomen seems very promising.
Несмотря на очевидные преимущества методики лечения ран отрицательным давлением, она не может применяться рутинно у всех пострадавших с огнестрельной травмой живота. Во-первых, для проведения вакуумной терапии необходима весьма дорогостоящая аппаратура и расходные материалы, потребность в которых при массовом поступлении пострадавших может многократно превосходить их фактическое наличие [7, 9]. Кроме того, применение NPWT, как и любой инвазивной методики, может сопровождаться осложнениями и побочными эффектами, среди которых в литературе описаны: кровотечение, формирование пролежней и свищей, а также аллергические реакции [11, 14]. Следует отметить, что риск развития данных осложнений при адекватной реализации методики крайне мал, но их характер не позволяет усомниться в необходимости соблюдения обоснованного подхода к ее применению [12, 13]. Исходя из этого эффективное и безопасное использование вакуумной терапии для профилактики гнойно-септических осложнений со стороны лапаротомной раны при огнестрельных ранениях живота возможно только при наличии четких показаний.Despite the obvious benefits of negative pressure wound therapy, it cannot be used routinely in all patients with abdominal gunshot trauma. Firstly, vacuum therapy requires very expensive equipment and consumables, the need for which in the event of a massive influx of victims can be many times greater than their actual availability [7, 9]. In addition, the use of NPWT, like any invasive technique, may be accompanied by complications and side effects, among which the following are described in the literature: bleeding, the formation of bedsores and fistulas, as well as allergic reactions [11, 14]. It should be noted that the risk of developing these complications with adequate implementation of the technique is extremely small, but their nature does not allow us to doubt the need to follow a reasonable approach to its use [12, 13]. Based on this, the effective and safe use of vacuum therapy for the prevention of purulent-septic complications from the laparotomy wound for gunshot wounds of the abdomen is possible only if there are clear indications.
Необходимо отметить, что в представленных на сегодняшний день руководствах и клинических рекомендациях приводятся алгоритмы применения методики NPWT с лечебной целью для разрешения уже развившихся осложнений раневого процесса [1, 11, 12]. При этом в доступной медицинской литературе отсутствуют четкие показания к использованию вакуумной терапии для профилактики гнойно-септических осложнений. Так, в методических рекомендациях по лечению боевой травмы приводятся лишь общие сведения о том, что данная методика может применяться при необходимости выполнения запрограммированной релапаротомии, а также для профилактики абдоминального компартмент-синдрома [4, 5]. В немногочисленных научных статьях, посвященных данной проблеме, подробно рассматриваются лишь технические аспекты применения методики NPWT [12, 15]. В частности, в исследовании А.П. Трухана проанализировано влияние морфологических характеристик ран на особенности проведения терапии отрицательным давлением, на основании чего автором разработаны рекомендации выбора способа технической реализации методики NPWT [16].It should be noted that the guidelines and clinical recommendations presented to date provide algorithms for using the NPWT technique for therapeutic purposes to resolve already developed complications of the wound process [1, 11, 12]. At the same time, in the available medical literature there are no clear indications for the use of vacuum therapy for the prevention of purulent-septic complications. Thus, the methodological recommendations for the treatment of combat trauma provide only general information that this technique can be used if it is necessary to perform a programmed relaparotomy, as well as for the prevention of abdominal compartment syndrome [4, 5]. The few scientific articles devoted to this problem discuss in detail only the technical aspects of using the NPWT technique [12, 15]. In particular, in the study by A.P. Trukhan analyzed the influence of the morphological characteristics of wounds on the characteristics of negative pressure therapy, on the basis of which the author developed recommendations for choosing the method of technical implementation of the NPWT technique [16].
Учитывая отсутствие общепринятых показаний к применению методики NPWT у рассматриваемой категории пациентов, нами предлагается способ оценки репаративного потенциала тканей передней брюшной стенки при огнестрельных ранениях живота для выбора тактики ведения лапаротомных ран. Его основная суть заключается в комплексном анализе клинико-лабораторных показателей, играющих наиболее важную роль в обеспечении регенерации тканей и развитии гнойно-септических осложнений. Достоверность их влияния на данные процессы подтверждена результатами проведенного статистического исследования, на основании чего разработана шкала балльной оценки 5 критериев. Каждый из них отождествляет специфичный патофизиологический механизм, активация которого замедляет репарацию тканей и способствует развитию инфекционного процесса. Итоговая оценка критериев, согласно разработанной шкале, характеризует риск развития осложнений со стороны лапаротомной раны, на основании чего осуществляется выбор тактики ее дальнейшего ведения. Важными преимуществами данного способа является доступность, простота и быстрота его реализации, так как для оценки представленных в шкале критериев не требуется выполнения сложных лабораторно-инструментальных исследований (бактериологических посевов, компьютерной томографии). Таким образом, предлагаемый способ позволяет реализовать патогенетически обоснованный подход к проведению вакуумной терапии лапаротомных ран при огнестрельной травме живота с профилактической целью, обеспечивая тем самым снижение риска развития осложнений (раневой инфекции, эвентрации) и ускоряя реабилитацию пострадавших.Considering the lack of generally accepted indications for the use of the NPWT technique in this category of patients, we propose a method for assessing the reparative potential of the tissues of the anterior abdominal wall in gunshot wounds of the abdomen in order to select tactics for the management of laparotomy wounds. Its main essence lies in a comprehensive analysis of clinical and laboratory parameters that play the most important role in ensuring tissue regeneration and the development of purulent-septic complications. The reliability of their influence on these processes is confirmed by the results of a statistical study, on the basis of which a scoring scale of 5 criteria was developed. Each of them identifies a specific pathophysiological mechanism, the activation of which slows down tissue repair and promotes the development of the infectious process. The final assessment of the criteria, according to the developed scale, characterizes the risk of developing complications from the laparotomy wound, on the basis of which the choice of tactics for its further management is made. Important advantages of this method are the accessibility, simplicity and speed of its implementation, since to evaluate the criteria presented in the scale, complex laboratory and instrumental studies (bacteriological cultures, computed tomography) are not required. Thus, the proposed method makes it possible to implement a pathogenetically substantiated approach to conducting vacuum therapy of laparotomy wounds for gunshot trauma to the abdomen for prophylactic purposes, thereby reducing the risk of complications (wound infection, eventration) and accelerating the rehabilitation of victims.
Наиболее близким к заявляемому решению является способ прогнозирования заживления операционной раны при ушивании, заключающийся в измерении микрокровотока тканей в краях операционной раны до и после ушивания. Измерение проводят отечественным аппаратом ЛАКК-ОП (анализатор лазерной микроциркуляции крови для врача общей практики). Вычисляют отношение первого ко второму и при величине его значения, меньше или равном 1,2, делают вывод о заживлении раны первичным натяжением, а при величине, больше 1,2, делают вывод о необходимости дополнительной мобилизации краев раны, после мобилизации накладывают наводящие швы и повторно измеряют микрокровоток и при величине отношения, меньше или равном 1,2, рану ушивают наглухо (Степанкина Е.С., Трофимов Е.И., Степанкин С.Н., Бармин Е.В. Способ прогнозирования заживления операционной раны при ушивании; RU 2616268, МПК А61В 8/06, А61В 17/00, опубл. 13.04.2017).The closest to the claimed solution is a method for predicting the healing of a surgical wound during suturing, which consists in measuring the microblood flow of tissues at the edges of the surgical wound before and after suturing. The measurement is carried out with a domestic device LAKK-OP (laser blood microcirculation analyzer for general practitioners). The ratio of the first to the second is calculated and if its value is less than or equal to 1.2, a conclusion is drawn about the healing of the wound by primary intention, and if the value is greater than 1.2, a conclusion is drawn about the need for additional mobilization of the edges of the wound, after mobilization, guide sutures are applied and microblood flow is measured again and if the ratio is less than or equal to 1.2, the wound is sutured tightly (Stepankina E.S., Trofimov E.I., Stepankin S.N., Barmin E.V. Method for predicting the healing of a surgical wound during suturing; RU 2616268, IPC A61V 8/06, A61V 17/00, published 04/13/2017).
Однако следует отметить, что представленная методика разработана только для оценки кожной раны у больных хирургического профиля, и, следовательно, не адаптирована к применению у пострадавших с огнестрельными ранениями живота. Кроме того, для ее реализации необходимо применение специального устройства (анализатора лазерной микроциркуляции крови) с последующим проведением сложных вычислений, что сопряжено с дополнительными временными и материальными затратами. Таким образом, указанный способ имеет определенные недостатки, препятствующие его использованию для оценки репаративного потенциала тканей при огнестрельной травме живота, особенно в условиях массового поступления раненых и пострадавших.However, it should be noted that the presented technique was developed only for assessing skin wounds in surgical patients, and, therefore, is not adapted for use in victims with gunshot wounds to the abdomen. In addition, its implementation requires the use of a special device (laser blood microcirculation analyzer) followed by complex calculations, which is associated with additional time and material costs. Thus, this method has certain disadvantages that prevent its use for assessing the reparative potential of tissues in case of gunshot trauma to the abdomen, especially in conditions of mass admission of wounded and injured people.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в предлагаемом способе оценки репаративного потенциала тканей передней брюшной стенки при огнестрельных ранениях живота для выбора тактики ведения лапаротомных ран применяется специализированная шкала комплексной оценки репаративного потенциала и риска развития инфекционных осложнений по пяти критериям, первый из которых подразумевает регистрацию имеющихся у пациента сопутствующих системных заболеваний, негативно влияющих на процессы регенерации и реактивность организма (ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сахарный диабет, хроническая болезнь почек), второй критерий отражает оценку конституциональных особенностей пациента (наличие ожирения), третий критерий характеризует данные лабораторной диагностики крови пациента (гемоглобин менее 100 г/л, общий белок менее 50 г/л, лейкоцитоз более 15х109/л, С-реактивный белок более 100 мг/л), четвертый критерий отождествляет макроскопическую оценку состояния лапаротомной раны (наличие фибрина и/или сгустков крови), наконец пятый критерий характеризует предшествовавшие этапы оказания хирургической помощи (выполнение релапаротомии и/или формирование кишечной стомы), балльную оценку результатов осуществляют следующим образом: наличие любого из представленных выше признаков у пострадавшего подразумевает оценку критерия, эквивалентную одному баллу, таким образом каждый критерий оценивается в один балл в независимости от того, сколько из характеризующих его признаков оказались положительными, далее баллы суммируют, после чего производят итоговую интерпретацию результатов, при этом: ∑ баллов ≥ 4 расценивают как предиктор неблагоприятного прогноза, который указывает на низкий репаративный потенциал тканей и высокий риск инфекционных осложнений, значение данного показателя в диапазоне 2-3 баллов трактуют как промежуточное, ∑ баллов ≤ 1 расценивают, как фактор хорошего прогноза заживления лапаротомной раны.The solution to the problem is ensured by the fact that proposed method of assessing the reparative potential of tissues of the anterior abdominal wall with gunshot wounds of the abdomen, to select tactics for the management of laparotomy wounds, a specialized scale is used for a comprehensive assessment of the reparative potential and the risk of developing infectious complications according to five criteria, the first of which implies registration of the patient’s concomitant systemic diseases that negatively affect the processes regeneration and reactivity of the body (HIV, viral hepatitis B and C, diabetes mellitus, chronic kidney disease), the second criterion reflects an assessment of the patient’s constitutional characteristics (presence of obesity), the third criterion characterizes the laboratory diagnostic data of the patient’s blood (hemoglobin less than 100 g/l, total protein less than 50 g/l, leukocytosis more than 15x109/l, C-reactive protein more than 100 mg/l), the fourth criterion identifies the macroscopic assessment of the condition of the laparotomy wound (presence of fibrin and/or blood clots), and finally the fifth criterion characterizes the previous stages of surgical care (relaparotomy and/or formation of an intestinal stoma ), the scoring of the results is carried out as follows: the presence of any of the above signs in the victim implies an assessment of the criterion equivalent to one point, thus each criterion is scored one point, regardless of how many of the signs characterizing it turned out to be positive, then the points are summed up, after which the final interpretation of the results is carried out, with: ∑ points ≥ 4 regarded as a predictor of an unfavorable prognosis, which indicates a low reparative potential of tissues and a high risk of infectious complications, the value of this indicator in the range of 2-3 points is interpreted as intermediate, ∑ points ≤ 1 is regarded as a factor in a good prognosis for healing of a laparotomy wound.
Специализированная шкала комплексной оценки репаративного потенциала тканей и риска развития инфекционных осложнений, а также алгоритм интерпретации полученных с ее помощью результатов и выбора хирургической тактики представлены в таблицах 1-2.A specialized scale for a comprehensive assessment of the reparative potential of tissues and the risk of developing infectious complications, as well as an algorithm for interpreting the results obtained with its help and choosing surgical tactics are presented in Tables 1-2.
Каждый критерий при наличии хотя бы одного признака оценивается в 1 балл. Максимальная сумма баллов - 5, минимальная - 0.Each criterion, if at least one attribute is present, is scored 1 point. The maximum score is 5, the minimum is 0.
Изобретение поясняется фиг.1, на которой показан СБРОР у пострадавших с огнестрельными ранениями живота при наличии или отсутствии осложнений со стороны лапаротомной раны. На фиг.2 представлена оценка эффективности прогностической модели риска развития инфекционных осложнений в области лапаротомной раны при огнестрельной травме живота. На фиг.3 показана лапаротомная рана на момент поступления пострадавшего в клинику: нагноения нет, однако при ее ревизии между швами определяются наложения фибрина. На фиг.4 представлена система вакуумной терапии лапаротомной раны. На фиг.5 приведен внешний вид раны на 5-е сутки проведения вакуумной терапии: рана полностью очистилась, представлена грануляциями.The invention is illustrated in Fig. 1, which shows the SROR in victims with gunshot wounds of the abdomen in the presence or absence of complications from the laparotomy wound. Figure 2 presents an assessment of the effectiveness of the predictive model for the risk of developing infectious complications in the area of the laparotomy wound in case of gunshot trauma to the abdomen. Figure 3 shows the laparotomy wound at the time the victim was admitted to the clinic: there is no suppuration, however, when it is revised, fibrin deposits are determined between the sutures. Figure 4 shows a system for vacuum therapy of a laparotomy wound. Figure 5 shows the appearance of the wound on the 5th day of vacuum therapy: the wound was completely cleaned and presented with granulations.
Изобретение осуществляется следующим образом.The invention is carried out as follows.
Способ оценки репаративного потенциала тканей передней брюшной стенки при огнестрельных ранениях живота для выбора тактики ведения лапаротомных ран осуществляется путем использования специализированной шкалы комплексной оценки репаративного потенциала и риска развития инфекционных осложнений по пяти критериям, для оценки первого из них регистрируются имеющиеся у пациента сопутствующие системные заболевания, негативно влияющие на процессы регенерации и реактивности организма (ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сахарный диабет, хроническая болезнь почек), в рамках оценки второго критерия фиксируются конституциональные особенности пациента (наличие ожирения), в качестве третьего критерия учитываются показатели лабораторного исследования крови пациента (гемоглобин менее 100 г/л, общий белок менее 50 г/л, лейкоцитоз более 15х109/л, С-реактивный белок более 100 мг/л), для стратификации четвертого критерия производится макроскопическая оценка состояния лапаротомной раны (наличие фибрина и/или сгустков крови), наконец пятый критерий определяется на основании сведений о предшествовавших этапах оказания хирургической помощи (выполнение релапаротомии и/или формирование кишечной стомы), балльная оценка результатов осуществляется следующим образом: наличие любого из представленных выше признаков у пострадавшего подразумевает оценку критерия, эквивалентную одному баллу, таким образом каждый критерий оценивается в один балл в независимости от того, сколько из характеризующих его признаков оказались положительными, далее баллы суммируются, после чего производится итоговая интерпретация результатов, при этом: ∑ баллов ≥ 4 расценивается как предиктор неблагоприятного прогноза, который указывает на низкий репаративный потенциал тканей и высокий риск инфекционных осложнений, значение данного показателя в диапазоне 2-3 баллов трактуется как промежуточное, ∑ баллов ≤ 1 расценивается, как фактор хорошего прогноза заживления лапаротомной раны.A method for assessing the reparative potential of the tissues of the anterior abdominal wall with gunshot wounds of the abdomen to select tactics for the management of laparotomy wounds is carried out by using a specialized scale for a comprehensive assessment of the reparative potential and the risk of developing infectious complications according to five criteria; to assess the first of them, the patient’s concomitant systemic diseases are recorded, negative affecting the processes of regeneration and reactivity of the body (HIV, viral hepatitis B and C, diabetes mellitus, chronic kidney disease), as part of the assessment of the second criterion, the constitutional characteristics of the patient are recorded (presence of obesity), the indicators of laboratory testing of the patient’s blood (hemoglobin) are taken into account as the third criterion less than 100 g/l, total protein less than 50 g/l, leukocytosis more than 15x10 9 /l, C-reactive protein more than 100 mg/l), to stratify the fourth criterion, a macroscopic assessment of the condition of the laparotomy wound is performed (presence of fibrin and/or blood clots ), finally, the fifth criterion is determined on the basis of information about the previous stages of surgical care (relaparotomy and/or formation of an intestinal stoma), the scoring of the results is carried out as follows: the presence of any of the above signs in the victim implies an assessment of the criterion equivalent to one point, such Thus, each criterion is assessed with one point, regardless of how many of the characteristics characterizing it turned out to be positive, then the points are summed up, after which the final interpretation of the results is made, while: ∑ points ≥ 4 is regarded as a predictor of an unfavorable prognosis, which indicates a low reparative potential tissues and a high risk of infectious complications, the value of this indicator in the range of 2-3 points is interpreted as intermediate, ∑ points ≤ 1 is regarded as a factor of a good prognosis for healing of a laparotomy wound.
Эффективность предлагаемого нами способа была подтверждена результатами статистического анализа, в ходе которого оценивалось влияние отдельных клинико-лабораторных показателей на риск развития осложнений со стороны лапаротомной раны у 65 пострадавших с проникающими огнестрельными ранениями живота. Всем пациентам была оказана специализированная хирургическая помощь в соответствии с современной концепцией «damage control».The effectiveness of our proposed method was confirmed by the results of a statistical analysis, which assessed the influence of individual clinical and laboratory parameters on the risk of complications from the laparotomy wound in 65 patients with penetrating gunshot wounds of the abdomen. All patients received specialized surgical care in accordance with the modern concept of “damage control”.
Наиболее частыми мишенями воздействия ранящих снарядов были толстая и тонкая кишка, а также их брыжейка. Существенную долю составили повреждения паренхиматозных органов: печени, почек и селезенки. Необходимо отметить, что у большинства пострадавших (59%) было диагностировано повреждение двух и более органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что, безусловно, оказывало негативное влияние на их общее состояние и усложняло реализацию лечебно-диагностического процесса.The most common targets of wounding projectiles were the large and small intestines, as well as their mesentery. A significant proportion were injuries to parenchymal organs: liver, kidneys and spleen. It should be noted that the majority of victims (59%) were diagnosed with damage to two or more organs of the abdominal cavity and retroperitoneal space, which, of course, had a negative impact on their general condition and complicated the implementation of the diagnostic and treatment process.
В качестве операционного доступа во всех случаях использовалась срединная лапаротомия. Структура основных этапов хирургических вмешательств представлена в таблице 3.Midline laparotomy was used as the surgical approach in all cases. The structure of the main stages of surgical interventions is presented in Table 3.
Осложнения со стороны лапаротомной раны в виде ее нагноения были отмечены у 14 пострадавших (21,5%). В 6 случаях оно сопровождалось развитием эвентрации, что требовало выполнения повторных вмешательств в экстренном порядке.Complications from the laparotomy wound in the form of suppuration were noted in 14 victims (21.5%). In 6 cases it was accompanied by the development of eventration, which required repeated interventions on an emergency basis.
Для построения шкалы на первом этапе был осуществлен статистический анализ значимости влияния отдельных клинико-лабораторных показателей на развитие осложнений со стороны лапаротомной раны у представленной выше группы пациентов. В том случае, если значение критерия χ2 превышало критическое, делался вывод о наличии статистической взаимосвязи между изучаемым фактором риска и исходом при соответствующем уровне значимости. В рамках приведенного алгоритма произведена оценка 70 клинико-лабораторных показателей. В отношении 13 из них прослежена статистическая значимость, в связи с чем они были включены в перечень для построения шкалы. Для упрощения ее использования данные показатели были распределены между 5 критериями, в зависимости от характеризуемого ими клинического признака (таблица 1).To construct the scale, at the first stage, a statistical analysis of the significance of the influence of individual clinical and laboratory parameters on the development of complications from the laparotomy wound in the above group of patients was carried out. If the value of the χ 2 criterion exceeded the critical value, a conclusion was made about the presence of a statistical relationship between the studied risk factor and the outcome at the appropriate level of significance. Within the framework of the given algorithm, 70 clinical and laboratory indicators were assessed. For 13 of them, statistical significance was observed, and therefore they were included in the list for constructing the scale. To simplify its use, these indicators were distributed among 5 criteria, depending on the clinical sign they characterize (Table 1).
Для определения степени влияния каждого из критериев на развитие осложнений со стороны лапаротомной раны рассчитывались относительные риски (ОР). Пропорционально полученным результатам каждому фактору присваивался весовой коэффициент (ВК). Для последующего статистического анализа и построения шкалы было введено понятие суммарного балла риска осложнений со стороны раны (СБРОР), который с учетом числа оцениваемых критериев и сопоставимости полученных весовых коэффициентов находился в диапазоне от 0 до 5. Медиана и квартили СБРОР у пострадавших с огнестрельными ранениями живота, в зависимости от наличия или отсутствия осложнений со стороны лапаротомной раны представлены на фиг.1. Результаты последующей оценки СБРОР продемонстрировали достоверные различия относительных рисков развития осложнений со стороны лапаротомной раны у пострадавших в зависимости от выделенных интервальных значений данного показателя, на основании чего была разработана прогностическая шкала (табл. 4).To determine the degree of influence of each criterion on the development of complications from the laparotomy wound, relative risks (RR) were calculated. In proportion to the results obtained, each factor was assigned a weight coefficient (WC). For subsequent statistical analysis and construction of the scale, the concept of the total wound complications risk score (SVRRS) was introduced, which, taking into account the number of criteria assessed and the comparability of the obtained weight coefficients, ranged from 0 to 5. Median and quartiles of SVROR in victims with gunshot wounds of the abdomen , depending on the presence or absence of complications from the laparotomy wound are presented in Fig.1. The results of the subsequent assessment of the SBROR demonstrated significant differences in the relative risks of developing complications from the laparotomy wound in victims, depending on the selected interval values of this indicator, on the basis of which a prognostic scale was developed (Table 4).
Результаты проведенного статистического анализа позволили разработать прогностическую шкалу комплексной оценки репаративного потенциала тканей и риска развития инфекционных осложнений. Для оценки ее эффективности был использован метод ROC-анализа. Чувствительность и специфичность шкалы составили 89,6% и 80,3% соответственно (фиг.2). Таким образом, полученные значения ключевых показателей свидетельствуют о ее надежности и целесообразности применения в клинической практике для прогнозирования риска развития осложнений со стороны лапаротомной раны у пострадавших с огнестрельной травмой живота.The results of the statistical analysis made it possible to develop a prognostic scale for a comprehensive assessment of the reparative potential of tissues and the risk of developing infectious complications. To evaluate its effectiveness, the ROC analysis method was used. The sensitivity and specificity of the scale were 89.6% and 80.3%, respectively (Figure 2). Thus, the obtained values of key indicators indicate its reliability and feasibility of use in clinical practice to predict the risk of complications from a laparotomy wound in victims with a gunshot injury to the abdomen.
С целью наглядной демонстрации преимуществ предлагаемого способа, а также для подтверждения его простоты и доступности приводим следующие клинические примеры.In order to clearly demonstrate the advantages of the proposed method, as well as to confirm its simplicity and accessibility, we present the following clinical examples.
Пример 1. Пострадавший К., 37 лет поступил в клинику с диагнозом: огнестрельное осколочное проникающее ранение живота с повреждением тонкой и толстой (сигмовидной) кишки на 2-е сутки от момента его получения. Из анамнеза было известно, что на предыдущем этапе пациенту была оказана квалифицированная хирургическая помощь с элементами специализированной в объеме: лапаротомии, ушивания поврежденных участков тонкой кишки и обструктивной резекции сигмовидной кишки, санации и дренирования брюшной полости. Послеоперационная рана послойно ушита. На момент поступления в клинику состояние пациента средней степени тяжести, сознание ясное, гемодинамика стабильная. Температура тела 37,3. Живот незначительно вздут, при глубокой пальпации умеренно болезненный во всех отделах, без перитонеальной симптоматики. Перистальтика ослаблена, газы и стул по колостоме в следовых объемах. По дренажу из малого таза 50 мл серозно-сукровичного отделяемого. Имеются признаки алиментарно-конституционального ожирения 2 степени.Example 1. Victim K., 37 years old, was admitted to the clinic with a diagnosis of a gunshot fragmentation penetrating wound of the abdomen with damage to the small and large (sigmoid) intestines on the 2nd day from the moment it was received. From the anamnesis it was known that at the previous stage the patient was provided with qualified surgical care with elements of specialized in scope: laparotomy, suturing of damaged areas of the small intestine and obstructive resection of the sigmoid colon, sanitation and drainage of the abdominal cavity. The postoperative wound is sutured in layers. At the time of admission to the clinic, the patient’s condition was moderate, consciousness was clear, hemodynamics were stable. Body temperature 37.3. The abdomen is slightly distended, with deep palpation it is moderately painful in all parts, without peritoneal symptoms. Peristalsis is weakened, gases and stool through the colostomy are in trace amounts. The drainage from the pelvis contains 50 ml of serous-sucrose discharge. There are signs of nutritional-constitutional obesity of the 2nd degree.
При оценке местного статуса: лапаротомная рана без признаков нагноения, однако при ее ревизии между швами определяются наложения фибрина (фиг.3).When assessing the local status: the laparotomy wound has no signs of suppuration, however, upon inspection, fibrin deposits are determined between the sutures (Fig. 3).
По данным лабораторной диагностики: гемоглобин - 105 г/л, лейкоциты - 17х109/л, общий белок - 56 г/л, С-реактивный белок 96 мг/л, другие показатели в пределах референтных значений.According to laboratory diagnostics: hemoglobin - 105 g/l, leukocytes - 17x10 9 /l, total protein - 56 g/l, C-reactive protein 96 mg/l, other indicators are within reference values.
По данным КТ живота: следовое количество жидкости в малом тазу.According to CT scan of the abdomen: a trace amount of fluid in the pelvis.
При уточнении эпидемиологического анамнеза установлено, что пациент страдает гепатитами В и С.When clarifying the epidemiological history, it was established that the patient suffers from hepatitis B and C.
После получения данных лабораторно-инструментальной диагностики для уточнения дальнейшей лечебной тактики произведена оценка репаративного потенциала тканей и риска развития инфекционно-гнойных осложнений по разработанной методике. Итоговая сумма баллов достигла максимального значения (5), в связи с выявлением следующих признаков: сопутствующие системные заболевания, негативно влияющие на регенерацию тканей и реактивность организма (гепатиты В и С), лабораторный (лейкоцитоз выше 15х109/л), состояние раны (наличие фибриновых наложений), конституция (ожирение) и сформированная на предыдущем этапе колостома. Таким образом, полученные результаты свидетельствовали о высоком риске осложнений со стороны лапаротомной раны, на основании чего были установлены показания к вакуумной терапии. Для ее реализации в перевязочной с помощью портативной аппаратуры наложена система ведения лапаротомной раны в условиях управляемого отрицательного давления (фиг.4).After obtaining laboratory and instrumental diagnostic data to clarify further treatment tactics, the reparative potential of tissues and the risk of developing infectious and purulent complications were assessed using the developed method. The final score reached the maximum value (5), due to the identification of the following signs: concomitant systemic diseases that negatively affect tissue regeneration and the body's reactivity (hepatitis B and C), laboratory (leukocytosis above 15x10 9 /l), wound condition (presence of fibrin deposits), constitution (obesity) and colostomy formed at the previous stage. Thus, the results obtained indicated a high risk of complications from the laparotomy wound, on the basis of which indications for vacuum therapy were established. To implement it, a laparotomy wound management system was applied in the dressing room using portable equipment under conditions of controlled negative pressure (Fig. 4).
Спустя 3 суток также в условиях перевязочной выполнена смена элементов вакуум-аспирационной системы. На 5-е сутки достигнуто полное очищение раны от фибрина, отмечено появление грануляционной ткани (фиг.5).After 3 days, also in the dressing room, the elements of the vacuum aspiration system were changed. On the 5th day, complete cleansing of the wound from fibrin was achieved, and the appearance of granulation tissue was noted (Fig. 5).
Выполнено ушивание лапаротомной раны, которая в дальнейшем заживала первичным натяжением. Инфекционных осложнений и эвентрации отмечено не было. На 13-е сутки сняты швы с лапаротомной раны и пациент выписан в удовлетворительном состоянии.The laparotomy wound was sutured, which subsequently healed by primary intention. No infectious complications or eventration were noted. On the 13th day, the sutures from the laparotomy wound were removed and the patient was discharged in satisfactory condition.
Пример 2. Пострадавший Н., 29 лет поступил в клинику на 3-и сутки от момента получения травмы с диагнозом: сочетанное огнестрельное ранение живота, левой нижней конечности. Осколочное слепое проникающее ранение живота с повреждением левой почки, нисходящей ободочной кишки, касательное осколочное ранение передней брюшной стенки, сквозное осколочное ранение мягких тканей левого бедра. Из анамнеза было известно, что на предыдущем этапе пациенту была оказана квалифицированная хирургическая помощь с элементами специализированной в объеме: лапаротомии, левосторонней нефрэктомии и обструктивной резекции ободочной кишки, санации и дренирования брюшной полости, первичной хирургической обработки раны левого бедра. Лапаротомная рана послойно ушита. На момент поступления в клинику состояние пациента средней степени тяжести, сознание ясное, гемодинамика стабильная. Температура тела 37,5. Живот незначительно вздут, при глубокой пальпации умеренно болезненный во всех отделах, без перитонеальной симптоматики. Перистальтика ослаблена, газы и стул по колостоме в следовых объемах. По дренажам из малого таза и левого бокового канала следы серозно-сукровичного отделяемого.Example 2. Victim N., 29 years old, was admitted to the clinic on the 3rd day from the moment of injury with a diagnosis of a combined gunshot wound to the abdomen and left lower limb. A fragmentation blind penetrating wound of the abdomen with damage to the left kidney, descending colon, a tangential fragmentation wound of the anterior abdominal wall, a through fragmentation wound of the soft tissues of the left thigh. From the anamnesis it was known that at the previous stage the patient was provided with qualified surgical care with elements of specialized scope: laparotomy, left-sided nephrectomy and obstructive resection of the colon, sanitation and drainage of the abdominal cavity, primary surgical treatment of the wound of the left thigh. The laparotomy wound is sutured in layers. At the time of admission to the clinic, the patient’s condition was moderate, consciousness was clear, hemodynamics were stable. Body temperature 37.5. The abdomen is slightly distended, with deep palpation it is moderately painful in all parts, without peritoneal symptoms. Peristalsis is weakened, gases and stool through the colostomy are in trace amounts. The drainages from the small pelvis and the left lateral canal show traces of serous-sucrose discharge.
При оценке местного статуса: лапаротомная рана без признаков нагноения, однако при ее ревизии в нижней трети между швами определяются сгустки крови (лизированная гематома). Рана левого бедра без признаков воспаления.When assessing the local status: the laparotomy wound has no signs of suppuration, but upon inspection, blood clots (lysed hematoma) are detected in the lower third between the sutures. Wound of the left thigh without signs of inflammation.
При нативной микроскопии мазка из лапаротомной раны явных признаков инфекционного процесса также не выявлено: эритроциты густо покрывают поля зрения, единичные лейкоциты.Native microscopy of a smear from a laparotomy wound also did not reveal any obvious signs of an infectious process: red blood cells densely cover the field of view, and isolated white blood cells.
По данным КТ живота: следовое количество жидкости в малом тазу.According to CT scan of the abdomen: a trace amount of fluid in the pelvis.
По данным лабораторной диагностики: гемоглобин - 109 г/л, лейкоциты - 13х109/л, общий белок - 54 г/л, С-реактивный белок - 126 мг/л, глюкоза - 6,8 ммоль/л. Другие показатели в пределах референтных значений.According to laboratory diagnostics: hemoglobin - 109 g/l, leukocytes - 13x10 9 /l, total protein - 54 g/l, C-reactive protein - 126 mg/l, glucose - 6.8 mmol/l. Other indicators are within reference values.
При уточнении анамнеза установлено, что пациент на протяжении 10 лет страдает сахарным диабетом II типа.When clarifying the anamnesis, it was established that the patient had been suffering from type II diabetes mellitus for 10 years.
После получения данных лабораторно-инструментальной диагностики для уточнения дальнейшей лечебной тактики произведена оценка репаративного потенциала тканей и риска развития инфекционно-гнойных осложнений по разработанной методике. У пациента было выявлены признаки неблагоприятного прогноза по 4 критериям из 5: сопутствующее системное заболевание, негативно влияющее на регенерацию тканей и реактивность организма (сахарный диабет), лабораторный (С-реактивный белок выше 100 мг/л), состояние раны (наличие сгустков крови) и сформированная на предыдущем этапе колостома.After obtaining laboratory and instrumental diagnostic data to clarify further treatment tactics, the reparative potential of tissues and the risk of developing infectious and purulent complications were assessed using the developed method. The patient had signs of an unfavorable prognosis according to 4 out of 5 criteria: concomitant systemic disease that negatively affects tissue regeneration and the body's reactivity (diabetes mellitus), laboratory (C-reactive protein above 100 mg/l), wound condition (presence of blood clots) and a colostomy formed at the previous stage.
Таким образом, итоговая сумма баллов составила 4, что свидетельствовало о высоком риске осложнений со стороны лапаротомной раны и позволило сформулировать показания к применению вакуумной терапии. Методика NPWT проводилась в течение 5 суток по алгоритму, подробно рассмотренному в рамках предыдущего клинического примера. После этого выполнено ушивание лапаротомной раны, которая в дальнейшем заживала первичным натяжением. Инфекционных осложнений и эвентрации отмечено не было. На 12-е сутки сняты швы с лапаротомной раны и пациент выписан в удовлетворительном состоянии.Thus, the final score was 4, which indicated a high risk of complications from the laparotomy wound and made it possible to formulate indications for the use of vacuum therapy. The NPWT technique was carried out for 5 days according to the algorithm discussed in detail in the previous clinical example. After this, the laparotomy wound was sutured, which subsequently healed by primary intention. No infectious complications or eventration were noted. On the 12th day, the sutures from the laparotomy wound were removed and the patient was discharged in satisfactory condition.
Приведенные выше примеры демонстрируют, что предлагаемый способ позволяет объективизировать оценку риска развития инфекционных осложнений со стороны лапаротомной раны и своевременно скорректировать тактику ее дальнейшего ведения. Простота использования и отсутствие потребности в выполнении дополнительных инструментальных исследований являются несомненными преимуществами разработанной методики, которые наряду с высокой эффективностью позволяют рекомендовать ее применение в клинической практике.The above examples demonstrate that the proposed method allows us to objectify the assessment of the risk of developing infectious complications from a laparotomy wound and timely adjust the tactics of its further management. Ease of use and the absence of the need for additional instrumental studies are the undoubted advantages of the developed technique, which, along with high efficiency, make it possible to recommend its use in clinical practice.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.BIBLIOGRAPHY.
1. Алисов П.Г., Самохвалов И.М. Огнестрельные ранения живота. Особенности, диагностика и лечение в современных условиях. - СПб.: Синтез Бук. - 2018. - 320 с.1. Alisov P.G., Samokhvalov I.M. Gunshot wounds to the abdomen. Features, diagnosis and treatment in modern conditions. - St. Petersburg: Synthesis Book. - 2018. - 320 p.
2. Jeffery S. The Management of Combat Wounds: The British Military Experience // Adv. Wound Care. - 2016. - Vol. 5, № 10. - P. 464-473.2. Jeffery S. The Management of Combat Wounds: The British Military Experience // Adv. Wound Care. - 2016. - Vol. 5, No. 10. - P. 464-473.
3. Livingston D.H., Lavery R.F., Lopreiato M.C. et al. Unrelenting violence: an analysis of 6,322 gunshot wound patients at a Level I trauma center // J. Trauma Acute Care Surg. - 2014. - Vol. 76, № 1. - P. 2-9.3. Livingston D.H., Lavery R.F., Lopreiato M.C. et al. Unrelenting violence: an analysis of 6,322 gunshot wound patients at a Level I trauma center // J. Trauma Acute Care Surg. - 2014. - Vol. 76, No. 1. - P. 2-9.
4. Тришкин Д.В., Крюков Е.В., Чуприна А.П. и др. Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы. - М. - 2022. - 373 с.4. Trishkin D.V., Kryukov E.V., Chuprina A.P. and others. Methodological recommendations for the treatment of combat surgical trauma. - M. - 2022. - 373 p.
5. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: руководство для врачей // под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2011. - 672 с.5. Military field surgery of local wars and armed conflicts: a guide for doctors // ed. E.K. Gumanenko, I.M. Samokhvalova - M.: GEOTAR-Media. - 2011. - 672 p.
6. Миннулин И.П., Магамадов А.Х., Таранов И.И. Повреждения живота при взрывах. - СПб.: СпецЛит. - 2022. - 191 с.6. Minnulin I.P., Magamadov A.Kh., Taranov I.I. Abdominal injuries from explosions. - SPb.: SpetsLit. - 2022. - 191 p.
7. Waibel B.H., Rotondo M. Damage control surgery: it’s evolution over the last 20 years // Rev. Col. Bras. Cir. - 2012. - Vol. 39, № 4. - P. 314-3217. Waibel B.H., Rotondo M. Damage control surgery: it’s evolution over the last 20 years // Rev. Col. Bras. Cir. - 2012. - Vol. 39, No. 4. - P. 314-321
8. Walker J.J. Combat-related gunshot wounds in the United States military: 2000 - 2009 (cohort study) // Int. J. Surg. - 2012. - Vol. 10, № 3. - P. 140-143.8. Walker J.J. Combat-related gunshot wounds in the United States military: 2000 - 2009 (cohort study) // Int. J. Surg. - 2012. - Vol. 10, No. 3. - P. 140-143.
9. Du Bose J.J. Open abdominal management after damage-control laparotomy for trauma: A prospective observational American Association for the Surgery of Trauma multicenter study // J. Trauma. - 2013. - Vol. 74, № 1. - P. 113-122.9. Du Bose J.J. Open abdominal management after damage-control laparotomy for trauma: A prospective observational American Association for the Surgery of Trauma multicenter study // J. Trauma. - 2013. - Vol. 74, No. 1. - P. 113-122.
10. Goldberg S.R. Prophylactic antibiotic use in penetrating abdominal trauma: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline // J. Trauma. - 2010. - Vol. 69, №1.- S. 321-325.10. Goldberg S.R. Prophylactic antibiotic use in penetrating abdominal trauma: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline // J. Trauma. - 2010. - Vol. 69, No. 1.- S. 321-325.
11. Руководство по лечению ран методом управляемого отрицательного давления // под ред. С.В. Горюнова, И.С. Абрамова, Б.А. Чапарьяна и соавт. - М.: Апрель. - 2013. - 130 с.11. Guide to the treatment of wounds using the controlled negative pressure method // ed. S.V. Goryunova, I.S. Abramova, B.A. Chaparyan et al. - M.: April. - 2013. - 130 p.
12. Lalezari S., Lee C.J., Borovikova A.A. et al. Deconstructing negative pressure wound therapy // Int. Wound J. - 2017. - Vol. 14, № 4. - Р. 649- 657.12. Lalezari S., Lee C.J., Borovikova A.A. et al. Deconstructing negative pressure wound therapy // Int. Wound J. - 2017. - Vol. 14, No. 4. - R. 649-657.
13. Janssen A.H., Johannes A.W., De Vries Reilingh T.S. Negative pressure wound therapy for patients with hard-to heal wounds: a systematic review // J. Wound Care. - 2020. - Vol. 29, № 4. - P. 206-212.13. Janssen A.H., Johannes A.W., De Vries Reilingh T.S. Negative pressure wound therapy for patients with hard-to-heal wounds: a systematic review // J. Wound Care. - 2020. - Vol. 29, No. 4. - P. 206-212.
14. Li H.Z., Xu X.H., Wang D.W. et al. Negative pressure wound therapy for surgical site infections: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Clin. Microbiol. Infect. - 2019. - Vol. 25, № 11. - P. 1328-1338.14. Li H.Z., Xu X.H., Wang D.W. et al. Negative pressure wound therapy for surgical site infections: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Clin. Microbiol. Infect. - 2019. - Vol. 25, No. 11. - P. 1328-1338.
15. Ge D. The safety of negative-pressure wound therapy on surgical wounds: an updated meta-analysis of 17 randomized controlled trials // Adv. Skin Wound Care. - 2018. - Vol. 31, № 9. - P. 421-428.15. Ge D. The safety of negative-pressure wound therapy on surgical wounds: an updated meta-analysis of 17 randomized controlled trials // Adv. Skin Wound Care. - 2018. - Vol. 31, No. 9. - P. 421-428.
16. Трухан А.П., Самохвалов И.М., Васильев Д.В., Сухарев А.А. Опыт применения вакуумной терапии в лечении огнестрельных и взрывных ранений мирного времени // Хирургия. Восточная Европа. - 2020. - Т. 9, №4. - С. 402-410.16. Trukhan A.P., Samokhvalov I.M., Vasiliev D.V., Sukharev A.A. Experience in the use of vacuum therapy in the treatment of gunshot and explosive wounds in peacetime // Surgery. Eastern Europe. - 2020. - T. 9, No. 4. - P. 402-410.
Claims (1)
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2809434C1 true RU2809434C1 (en) | 2023-12-11 |
Family
ID=
Citations (5)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| JPH0170030U (en) * | 1987-10-27 | 1989-05-10 | ||
| RU2146367C1 (en) * | 1997-07-22 | 2000-03-10 | Гуменюк Сергей Евгеньевич | Method for predicting wound development process course |
| RU2149580C1 (en) * | 1997-01-23 | 2000-05-27 | Заболотских Игорь Борисович | Method for predicting postoperative complications |
| RU2314049C1 (en) * | 2006-04-05 | 2008-01-10 | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева" | Method for suturing wound |
| RU2616268C1 (en) * | 2016-04-27 | 2017-04-13 | Федеральное Государственное Бюджетное Научное Учреждение Российский Научный Центр Хирургии имени академика Б.В. Петровского" (ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского) | Method for surgical wound healing prediction in case of closure |
Patent Citations (5)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| JPH0170030U (en) * | 1987-10-27 | 1989-05-10 | ||
| RU2149580C1 (en) * | 1997-01-23 | 2000-05-27 | Заболотских Игорь Борисович | Method for predicting postoperative complications |
| RU2146367C1 (en) * | 1997-07-22 | 2000-03-10 | Гуменюк Сергей Евгеньевич | Method for predicting wound development process course |
| RU2314049C1 (en) * | 2006-04-05 | 2008-01-10 | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева" | Method for suturing wound |
| RU2616268C1 (en) * | 2016-04-27 | 2017-04-13 | Федеральное Государственное Бюджетное Научное Учреждение Российский Научный Центр Хирургии имени академика Б.В. Петровского" (ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского) | Method for surgical wound healing prediction in case of closure |
Non-Patent Citations (1)
| Title |
|---|
| Сергеев В. А. и др. Цитологическая оценка заживления гнойных ран при флегмонах мягких тканей с применением программируемых санационных технологий. Раны и раневые инфекции. Сборник научных трудов 5 международного научно-практического конгресса. — М. Издательство Перо, 2021. — 198 с. (см. с. 166-169). К. А. ЛИНЁВ, А. В. ТОРБА. Тактика хирургического лечения огнестрельных ранений живота. Новости хирургии. Том 24, N 1, 2016, с. 93-98. Sagraves SG, Toschlog EA, Rotondo MF. Damage control surgery-the intensivist's role. J Intensive Care Med. 2006 Jan-Feb; 21 (1): 5-16. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Alisherovich et al. | EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF MULTI-STAGE SURGICAL TACTICS IN SEVERE LIVER DAMAGE | |
| Kuremu et al. | Adhesive intestinal obstruction | |
| Temirovich et al. | Prevention and treatment of intraabdominal hypertension in patients with peritonitis | |
| RU2809434C1 (en) | Method of choosing tactics for managing laparotomy wounds of anterior abdominal wall for gunshot wounds of abdomen | |
| Drinnon et al. | Rectus sheath hematoma: A rare surgical emergency | |
| Milligan et al. | Intra-abdominal infection and acute renal failure | |
| Faur et al. | The surgical management of pancreatic pseudocysts–outcomes on a group of seven patients | |
| Khamdamov et al. | Immediate and Long-Term Results of Complex Traditional Treatment of Patients with Pancreatic Necrosis Complicated by Sepsis | |
| Khamdamov et al. | About the Complexity and Mortality Among Patients with Pancreatic Necrosis | |
| Patel et al. | Laparoscopic management of cecal perforation by an ingested foreign body | |
| Vaishnavi | Retrospective study on patients undergoing laparotomy to assess the risk factors of re-laparotomy | |
| Droniak | Prevention of postoperative peritonitis and its complications | |
| Fowler et al. | Traumatic perforation of a duodenal diverticulum | |
| Putra Gofur et al. | Generalized peritonitis lead to shock: Diagnosis and management | |
| Droniak | Management of Postoperative Peritonitis in Low-resources Services | |
| Eli Kakiashvili et al. | The significance of routine computer tomography in evaluation of asymptomatic postoperative war trauma patients transferred from Syria for further treatment | |
| Methodius-Ngwodo et al. | Craniofacial necrotizing fasciitis of the eyelids, and nasal region after traumatic assault to the face: successful outcome with early intervention | |
| Yakhoevich | ANALYSIS OF THE RESULTS OF COMPREHENSIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH PANCREONECROSIS COMPLICATED WITH SEPSIS | |
| Chabowski et al. | Idiopathic Dilatation of the Colon in a Nursing Home Resident, with a Suspected Acute Colonic Pseudo-Obstruction (Ogilvie Syndrome) | |
| Stojanović et al. | The role of surgeons during the COVID-19 pandemic: The experience of the Surgery Clinic of the Clinical Hospital Center'Zemun' | |
| Cherkun et al. | Evaluation of the effectiveness of surgical management in local purulent-septic complications of acute pancreatitis | |
| Khubutiya et al. | Acute complicated calculous cholecystitis after bilateral lung transplantation M. Sh. Khubutiya, ML Rogal', EA Tarabrin, AN Smolyar, AM Kuz'min, SG Gyulasaryan | |
| Wuthisuthimethawee et al. | Gastropleural fistula following a splenectomy for splenic abscess: a case report | |
| Droniak et al. | Methods of Prevention of Postoperative Peritonitis | |
| Mahyoub et al. | Presentation and management of acute peritonitis |