RU2805496C1 - Способ выбора укороченных режимов химиотерапии при лечении туберкулеза легких - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии и может быть использовано для выбора укороченных режимов химиотерапии при лечении туберкулеза легких с предварительной комплексной диагностикой туберкулезного процесса. Проводят лабораторную диагностику, рентгенологическое обследование, включая КТ ОГК, анализ мокроты на выявление МБТ 3-кратно, выполнение диагностической бронхоскопии, выявление спектра лекарственной устойчивости возбудителя, оценку наличия сопутствующих заболеваний и их состояния и оценку наличия возможных противопоказаний к назначению препаратов, включенных в укороченный режим химиотерапии. Назначают пятикомпонентную стартовую комбинацию на 9 месяцев. При отсутствии противопоказаний к назначению противотуберкулезного препарата Деламанида и сохраненной лекарственной чувствительности к фторхинолонам применяют схему Деламанид (Dim), Бедаквилин (Bq). Линезолид (Lzd), Циклосерин/Теризидон (Cs/Trd), Левофлоксацин (Lfx). При отсутствии противопоказаний к противотуберкулезному препарату Деламанид и наличию лекарственной устойчивости к фторхинолонам применяют схему Dim, Bq, Lzd, Cs/Trd, Амикацин (Am)/Капреомицин (Сар). При наличии противопоказаний к назначению Деламанида и инъекционного препарата Am/Cap применяют схему Bq, Lzd, Левофлоксацин (Lfx) /Моксифлоксацин (Mfx), Cs/Trd, Пиразинамид (Z). При наличии противопоказаний к назначению Деламанида и возможности введения в схему инъекционного препарата Am или Сар применяют схему Bq, Lzd, Lfx/Mfx, Cs/Trd, Am/Cap. Способ обеспечивает эффективное лечение при снижении возможности проявления побочных реакций за счет выбора укороченных режимов химиотерапии. 4 ил., 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии и может быть применено в лечении туберкулеза легких с МЛУ/ШЛУ возбудителя для выбора укороченных режимов химиотерапии, которые формируются на основании данных лекарственной устойчивости возбудителя.

Несмотря на некоторые улучшения показателей, эпидемическая ситуация по туберкулезу в мире и в РФ остается напряженной. Полученные результаты приводят к накоплению лекарственно-устойчивых форм туберкулеза среди пациентов. По данным ВОЗ в период с 2018 по 2020 гг.в мире было зафиксировано 482 683 случая больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) МБТ.

В Российской Федерации распространенность МЛУ ТБ в 2021 году составила 16,4 на 100 тыс.населения. При этом доля больных с широкой лекарственной устойчивостью от больных МЛУ ТБ составила 22,3% на конец 2021 года. В 2020 году эффективность лечения этой категории пациентов в мире в среднем составила 59%, в РФ - 55%.

В 2014 г. опубликован протокол первого мультицентрового рандомизированного контролируемого исследования STREAM по лечению МЛУ-ТБ. На первом этапе этого исследования проводилось сравнение классического режима, рекомендованного ВОЗ в клинических рекомендациях 2011 г. (20-24-месячный режим), и укороченной до 9 месяцев схемы (2016 г.). Окончательные результаты показали, что 9-месячный режим оказался очень близким по эффективности с классическим 2-годичным режимом (78,1% и 80,6% соответственно).

В связи с указанным выше, возникает необходимость создания и внедрения новых противотуберкулезных препаратов с бактерицидной активностью, а также разработки высокоэффективных и безопасных режимов химиотерапии для больных МЛУ/ШЛУ ТБ, в частности, укороченных схем режимов химиотерапии, применение которых, практически, не уступает по эффективности лечения с использованием длительных режимов.

Известен способ определения длительности химиотерапии туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью МБТ у детей и подростков [RU 2680972, C1, А61К 31/00, 01.03.2019], заключающийся в том, что определяют объем поражения легочной ткани у детей и подростков и, если объем поражения легочной ткани составляет не более двух сегментов и в процессе химиотерапии наблюдают прекращение бактериовыделения не более чем через один месяц от ее начала и наблюдают закрытие полости распада легочной ткани, при ее наличии, не позднее чем через два месяца от ее начала, проводят химиотерапию в течение двенадцати месяцев, а именно интенсивную фазу проводят длительностью три месяца с использованием пяти противотуберкулезных препаратов, а фазу продолжения проводят девять месяцев с использованием трех противотуберкулезных препаратов, если же объем поражения легочной ткани составляет более двух сегментов и в процессе химиотерапии наблюдают прекращение бактериовыделения не более чем через три месяца от ее начала и наблюдают закрытие полости распада легочной ткани, при ее наличии, не позднее чем через шесть месяцев от ее начала, проводят химиотерапию в течение двенадцати месяцев, а именно интенсивную фазу проводят длительностью шесть месяцев с использованием пяти противотуберкулезных препаратов и фазу продолжения также проводят шесть месяцев с использованием трех противотуберкулезных препаратов.

Недостатком этого технического решения является относительно ограниченная область применения, что не позволяет использовать его для определения возможности применения щадящих, например, укороченных процедур химиотерапии.

Наиболее близким по технической сущности к предложенному является способ определения длительности интенсивной фазы химиотерапии у детей с туберкулезом органов дыхания без бактериовыделения и без риска множественной и широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза [RU 2737337, C1, G01N 33/50, 27.11.2020], заключающийся в том, что в процессе проведения химиотерапии оценивают сроки купирования симптомов интоксикации, нормализации анализа крови, тип рентгенологической динамики к 2 месяцам химиотерапии, а также учитывают дополнительные показатели, такие как ранний возраст пациента, наличие распространенного, осложненного процесса, диссеминированных или генерализованных форм туберкулеза, наличие неустранимых побочных реакций на изониазид или рифампицин, обосновывающие необходимость продления интенсивной фазы химиотерапии, и при купировании симптомов интоксикации и нормализации анализа крови через два месяца химиотерапии, положительной рентгенологической динамике или стабильной рентгенологической картине при отсутствии дополнительных показателей устанавливают длительность интенсивной фазы химиотерапии в течение двух месяцев, а при тех же показателях, но как минимум с одним дополнительным показателем, касающимся раннего возраста пациента, наличия распространенного, осложненного процесса, диссеминированных или генерализованных форм туберкулеза, наличия неустранимых побочных реакций на изониазид или рифампицин, а также в случаях купирования симптомов интоксикации и нормализации анализа крови через 3 месяца химиотерапии, при положительной рентгенологической динамике или стабильной рентгенологической картине через два месяца химиотерапии и отсутствии дополнительных показателей устанавливают длительность интенсивной фазы химиотерапии в течение 3 месяцев, при купировании симптомов интоксикации и изменений в анализе крови через три месяца химиотерапии, при положительной рентгенологической динамике или стабильной рентгенологической картине через 2 месяца химиотерапии и наличии как минимум одного дополнительного показателя, а также при сохранении симптомов интоксикации и изменений в анализе крови через три месяца химиотерапии, при положительной рентгенологической динамике или стабильной рентгенологической картине через 2 месяца химиотерапии независимо от наличия или отсутствия дополнительных показателей устанавливают длительность интенсивной фазы химиотерапии более трех месяцев.

Недостатком наиболее близкого технического решения является относительно ограниченная область применения, что не позволяет использовать его для определения щадящих, например, укороченных режимов химиотерапии при лечении туберкулеза органов дыхания без снижения эффективности лечения и обеспечивающих снижение возможности проявления побочных эффектов.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа определения укороченных режимов химиотерапии при лечении туберкулеза легких, обеспечивающих эффективное лечение при снижении возможности проявления побочных реакций и расширяющего арсенал технических средств, которые могут быть использованы для лечения МЛУ/ШЛУ ТБ.

Требуемый технический результат заключается в расширении арсенал технических средств, которые могут быть использованы для определения укороченных режимов химиотерапии при лечении туберкулеза легких, обеспечивающих снижение возможности проявления побочных реакций при проведении химиотерапии.

Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается в способе выбора укороченных режимов химиотерапии при лечении туберкулеза легких с предварительной комплексной диагностикой туберкулезного процесса, включающей лабораторная диагностику, рентгенологическое обследование, включая КТ ОГК, анализ мокроты на выявление МБТ 3-х кратно, дополнительные инструментальные обследования, выявление спектра лекарственной устойчивости возбудителя, оценку наличия сопутствующих заболеваний и их состояния, оценку наличия возможных противопоказаний к назначению препаратов, включенных в укороченный режим химиотерапии, согласно изобретению, назначают пятикомпонентную стартовую комбинацию на 9 месяцев, причем, при отсутствии противопоказаний к назначению противотуберкулезного препарата Деламанида и сохраненной лекарственной чувствительности (ЛЧ) к фторхинолонам назначают схему Деламанид (Dlm), Бедаквилин (Bq), Линезолид (Lzd), Циклосерин/Теризидон (Cs/Trd), Левофлоксацин (Lfx), при отсутствии противопоказаний к противотуберкулезному препарату Деламанид и наличию лекарственной устойчивости (ЛУ) к фторхинолонам назначают схему Деламанид (Dlm), Бедаквилин (Bq), Линезолид (Lzd), Циклосерин/Теризидон (Cs/Trd), Амикацин/Капреомицин (Am/Cap), при наличии противопоказаний к назначению Деламанида и инъекционного препарата (Am/Cap) назначают схему Бедаквилин (Bq), Линезолид (Lzd), Левофлоксацин/Моксифлоксацин (Lfx/Mfx), Циклосерин/Теризидон (Cs/Trd), Пиразинамид (Z), при наличии противопоказаний к назначению Деламанида и возможности введения в схему инъекционного препарата (Am/Cap) назначают схему Бедаквилин (Bq), Линезолид (Lzd), Левофлоксацин/Моксифлоксацин (Lfx/Mfx), Циклосерин/Теризидон (Cs/Trd), Амикацин/Капреомицин (Am/Cap).

В иллюстрирующих материалах представлены:

на фиг. 1, а - очаговые изменения в верхней доле левого легкого;

на фиг. 1, б - инфильтративные изменения в верхней доле левого легкого;

на фиг. 2, а - частичное рассасывание очаговых изменений в верхней доле левого легкого;

на фиг. 2, б - частичное рассасывание и уплотнение очагово - инфильтративных изменений в верхней доле левого легкого;

на фиг. 3, а - очагово - инфильтративные изменения в верхней доле левого легкого

на фиг. 3, б - наличие полости распада на фоне очаговых изменений в верхней доле левого легкого;

на фиг. 4 - рассасывание очагово - инфильтративных изменений в верхней доле левого легкого.

Способ выбора укороченных режимов химиотерапии при лечении туберкулеза легких реализуется следующим образом.

Выбор и реализация укороченных режимов химиотерапии при лечении туберкулеза легких можно разделить на 4 условных этапа.

Этап 1 - проводится комплексная диагностика туберкулезного процесса, включающая лабораторную диагностику, рентгенологическое обследование, включая КТ ОГК, анализ мокроты на выявление МБТ 3-х кратно, дополнительные инструментальные обследования, выявление спектра лекарственной устойчивости возбудителя, оценку наличия сопутствующих заболеваний и их состояния, оценку наличия возможных противопоказаний к назначению препаратов, включенных в укороченный режим химиотерапиивыявление спектра лекарственной устойчивости возбудителя, оценку наличия сопутствующих заболеваний и их состояния, оценка наличия возможных противопоказаний к назначению препаратов, включенных в укороченный режим химиотерапии;

Этап 2 - используют критерии включения и исключения при назначении укороченных схем режимов химиотерапии.

Критерии включения:

1) Ограниченный процесс по данным компьютерной томографии ОГК - не более 2 сегментов, в том числе с двух сторон;

2) Установленная МЛУ/ШЛУ возбудителя;

3) Пациент не принимал ранее препараты, используемые в режимах химиотерапии;

4) Отсутствие сопутствующих заболеваний или стойкая их компенсация;

5) Отсутствие противопоказаний к приему препаратов, включенных в планируемый режим химиотерапии.

Критерии исключения:

1) Распространенный процесс по данным КТ ОГК - более 2 сегментов, доля или легкое;

2) Прием ранее препаратов, используемых в режимах химиотерапии;

3) Большое количество сопутствующих заболеваний, в том числе в стадии де- и субкомпенсации;

4) Имеются противопоказания к приему того или иного препарата или по инструкции указано «с осторожностью»;

5) Генерализованные формы туберкулезного процесса. Этап 3 - выбор укороченной схемы режимов химиотерапии. Предложенный способ выбора предполагает применение 4-х схем

режимов химиотерапии с учетом назначения нового противотуберкулезного препарата Деламанида:

режим с Деламанидом: 9 Dlm, Bq, Lzd, Cs/Trz, Lfx;

режим с Деламанидом: 9 Dlm, Bq, Lzd, Cs/Trz, Am/Cap;

режим без Деламанида: 9 Bq, Lzd, Lfx/Mfx, Cs/Trd, Z;

режим без Деламанида: 9 Bq, Lzd, Lfx/Mfx, Cs/ Trd, Am/Cap.

Применение режимов химиотерапии с Деламанидом включает определение возможности назначения в схему фторхинолона и инъекционного препарата (Am/Cap). При установленной ЛУ возбудителя к фторхинолонам предпочтение отдается инъекционному препарату. При сохраненной ЛЧ возбудителя к фторхинолонам назначается Левофлоксацин.

Применение режимов химиотерапии без Деламанида определяется наличием противопоказаний к назначению данного препарата. В данном случае выбор схемы химиотерапии определяется возможностью включения инъекционного препарата (Am/Cap). При наличии противопоказаний к Am/Cap в схему лечения включается Пиразинамид (Z).

Этап 4 - оценка эффективности применения укороченного режима химиотерапии и контроль нежелательных побочных реакций. При возникновении побочных реакций на один из препаратов из схемы лечения, которая требует отмены препарата, пациент переводится на классическую схему химиотерапии.

Для оценки эффективности терапии проводится сравнительный анализ результатов лечения ежемесячно. Критериями эффективности лечения являются сроки прекращения бактериовыделения по данным анализа мокроты, рассасывание очагово - инфильтративных изменений в легких и закрытия полостей распада по данным компьютерной томографии органов грудной клетки, купирования системных воспалительных реакций.

Преимущества предполагаемого способа лечения туберкулеза легких с МЛУ/ШЛУ ТБ с применением укороченных режимов химиотерапии:

1) укороченные режимы химиотерапии не уступают по эффективности и безопасности в сравнении с классическими схемами режимов химиотерапии при МЛУ/ШЛУ ТБ в течение 18-24 месяцев;

2) применение укороченных режимов химиотерапии позволит увеличить приверженность к проведению лечения среди пациентов, снизить частоту случаев прерывания лечения по инициативе пациента;

3) предложенные схемы включают новые современные противотуберкулезные препараты для лечения пациентов с МЛУ/ШЛУ ТБ;

4) улучшение общего самочувствия пациента, повышение качества жизни и настроя на клиническое излечения туберкулезной инфекции.

Приведенные выше способы лечения с использованием укороченных режимов химиотерапии может применяться среди пациентов с установленной МЛУ/ШЛУ возбудителя, при ограниченных туберкулезных процессах по данным КТ ОГК, при отсутствии сопутствующих заболеваний или их стойкой компенсации.

Примером успешного применения данной методики служит несколько клинических наблюдений среди пациентов с МЛУ/ШЛУ ТБ.

Примером успешного применения предложенного способа выбора схем лечения данной служит несколько клинических наблюдений среди пациентов с МЛУ/ШЛУ ТБ.

Клинический пример 1.

Больная Ю, 36 лет, женщина

Анамнез: Ранее туберкулезом не болела. Контакт с больным туберкулезом отрицает. При очередном профилактическом обследовании при ФЛГ обнаружены очаговые тени в проекции верхней доли левого легкого, направлена в ПТД. При обследовании проба с АТР «ДиаскинТест» - папула 12 мм. Пациентке выполнена МСКТ ОГК от 13.10.2021 г. - скопление очагов от 2 до 5 мм однородных с четкими контурами склонные к сливанию в верхней доле левого легкого. T-SPOT ТВ тест от 08.11.2021 г. -положительный. Установлена диагноз: Очаговый туберкулез С1-2 левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ (-). С 12.11.2021 г. лечение по 3 режиму (Н0.6, R0.6, Z1.5, Е1.2). После появления жалоб на боли в суставах правой кисти пиразинамид был заменен на протионамид. 10.12.2021 г. диагноз туберкулеза был снят по решению ЦВК от 10.12.2021 г. №4262. При проведении контрольной МСКТ ОГК в апреле 2022 г. отмечена отрицательная динамика в виде нарастания инфильтрации и появления полости распада. Обратилась в лечебное учреждение 05.05.2022 г. была проведена ФБС с забором диагностического материала. Установлена ЛУ МБТ по «СИНТОЛ» устойчивость к Н, R, Fq.

При поступлении: жалобы на кашель с мокротой. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36.6°С. Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Телосложение нормостеническое. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Периферические суставы без видимых деформаций, при пальпации безболезненные. Аускультативно над проекцией легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, единичные сухие хрипы паравертебрально на уровне лопатки слева. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=PS 75 уд в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Печень по краю реберной дуги, безболезненная при пальпации. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

В общем анализе крови - показатели без патологических отклонений;

В биохимическом анализе крови - СРБ - 7 г/л, остальные показатели в пределах нормы;

В анализе мокроты 3-х кратно - ДНК МБТ не обнаружена, КУМ не обнаружены, посевы в работе;

По данным ЭКГ - Синусовая аритмия. ЧСС 68 в мин. Нормальное положение ЭОС. Интервал QT - 0,4;

Пациентке выполнена диагностическая бронхоскпия: Гортань без особенностей. Трахея свободная. Устья бронхов 1 -5 порядка справа и слева -открыты, не деформированы, шпоры их острые, подвижные. Слизистая всех видимых бронхов - бледная, сосудистый рисунок прослеживается. Секрет в бронхах слизистый. Заключение: Двусторонний диффузный атрофический бронхит

МСКТ ОГК от 27.06.2022 г. - Множество разноразмерных сливных очагов и мелких фокусов (до 2,0 × 1,3 см) средней плотности с нечеткими контурами на фоне расширенных воспаленных мелких бронхов, лимфангита и локальной плевральной реакции в С1+2 левого легкого. Легочный рисунок в других местах в норме. Заключение: Картина инфильтративного туберкулеза С1+2 левого легкого в фазе распада и обсеменения (фиг. 1).

Установлен клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ (+). ШЛУ МБТ (HRFq).

Учитывая ограниченный специфический процесс по данным КТ ОГК, установленную ШЛУ МБТ, отсутствие сопутствующих заболеваний и противопоказаний к назначению укороченной схемы химиотерапии, противотуберкулезная терапия была развернута по укороченному режиму химиотерапии в объеме: Деламанид 100 мг 2 раза в день, Бедаквилин по схеме, Линезолид 0.6, Теризидон 0.75, Амикацин 1.0 лимфотропно. Переносимость лечения удовлетворительная.

Динамика через 1 месяц лечения:

Отмечалось улучшение самочувствия пациентки, отсутствие жалоб, прекращение кашля с выделением мокроты. Синдрома интоксикации не наблюдалось.

В общем анализе крови - показатели без патологических отклонений; В биохимическом анализе крови - показатели без патологических отклонений;

В анализе мокроты - ДНК МБТ и КУМ не обнаружены;

По данным ЭКГ - синусовый ритм ЧСС 65 в минуту. Нормальное положение ЭОС. Предсердные экстасистолы по типу бигеминии. Интервал QT 0,36;

Противотуберкулезная терапия была продолжена в прежнем объеме, переносимость препаратов удовлетворительная. Динамика через 2 месяца лечения.

Состояние пациентки расценивалось как удовлетворительным, отмечалось отсутствие жалоб, прекращение кашля с выделением мокроты. Синдрома интоксикации не наблюдалось.

В общем анализе крови - показатели без патологических отклонений;

В биохимическом анализе крови - показатели без патологических отклонений;

В анализе мокроты - ДНК МБТ и КУМ не обнаружены. Получен отрицательный рост МБТ.

По данным ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 69уд. Нормальное положение ЭОС. Интервал QT - 0,37;

На контрольной КТ ОГК - отмечается положительная динамика в виде частичного рассасывания ранее выявленных очаговых и инфильтративных изменений легочной ткани. Отмечается закрытие полости распада в этой же области (фиг. 2).

Пациентке продолжено лечение в прежнем объеме, переносимость препаратов удовлетворительная.

Ожидается контроль динамики проводимого лечения на 4 месяц лечения.

Заключение. При поступлении у пациентки по данным КТ ОГК отмечался ограниченный туберкулезный процесс с наличием полости распада и очагами обсеменения. Была установлена ШЛУ МБТ по «СИНТОЛ». При обследовании в биохимическом анализе крови наблюдалось незначительное повышение СРБ до 7 г/л. Пациентке был назначен укороченный режим химиотерапии с применением нового противотуберкулезного препарата Деламанид. Через 1 и 2 месяца лечения отмечалась положительная клинико - рентгенологическая динамика в виде отсутствия жалоб, улучшение общего самочувствия, отсутствие синдрома интоксикации. Через 2 месяца лечения получен отрицательный рост МБТ, что свидетельствовало о прекращении бактериовыделении. На контрольной КТ ОГК отмечалась также положительная динамика в виде рассасывания очагово - инфильтративных изменений в левом легком, закрытие полости распада. В настоящее время ожидаются результаты проводимого лечения на 4 месяц терапии.

Данный клинический пример демонстрирует высокую эффективность и безопасность применения укороченной схемы химиотерапии с применением нового противотуберкулезного препарата - Деламанид.

Клинический пример 2 Больной X., 18 лет, мужчина

Анамнез. В течение последних 4-х лет наблюдается у нефролога с диагнозом: наследственная нефропатия с незначительными гломерулярными нарушениями, гематурия неясной этиологии. УЗИ почек от 07.07.2019 г. без патологических изменений. Контакт с туберкулезным больным отрицает. Рентгенологическое обследование не ежегодно. Впервые положительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ была отмечена в октябре 2021 г., был направлен к фтизиатру в ПТД по месту жительства. На КТ ОГК от 28.10.2021 г. выявлен очаг до 4 мм в верхней доле левого легкого. В ПТД был назначен курс ПТТ, от которого отказались. В апреле 2022 г. вновь при плановом обследовании выполнена проба с АТР «ДиаскинТест» - папула 10 мм. При проведении КТ ОГК от 28.04.2022 г. отрицательная динамика в виде нарастания инфильтративно-очаговых изменений в верхней доле левого легкого с наличием полости распадом. Самостоятельно обратился в лечебное учреждение для дообследования и лечения.

При поступлении. Жалобы на кашель с мокротой, общую слабость. Состояние удовлетворительное. Т-36,4С.Кожа и видимые слизистые обычной окраски, угревая сыпь на коже лица, верхней трети спины, груди, плеч. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.ЧДД-16, SpO2 - 96%. АД - 125/85 мм.рт.ст. ЧСС=PS=80 уд/мин. Сердечные тоны ритмичные, патологических шумов нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень при перкуссии у края реберной дуги, при пальпации безболезненная. Стул регулярный оформленный. Мочеиспускание свободное безболезненное.

В общем анализе крови - показатели без патологических отклонений; В общем анализе мочи - гематурия, RBC - 250, что связано с наличием сопутствующего заболевания;

В биохимическом анализе крови - СРБ - 7 г/л, остальные показатели без патологических отклонений;

В анализе мокроты - ДНК МБТ обнаружена, КУМ не обнаружены. Установлена МЛУ МБТ по «СИНТОЛ» - ЛУ к HR;

По данным ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 70уд. Вертикальное положение ЭОС; Интервал QT - 0,376;

По данным КТ ОГК - отмечается наличие полости распада в С1+2 левого легкого с участками перибронхиальной инфильтрации. Также на данном уровне субплеврально, в апикальном отделе по заднемедиальному краю, определяются мелкие «свежие» очаги обсеменения (фиг. 3).

Бронхоскопия от 25.05.22 г. - на момент осмотра патологии в бронхах не выявлено. Установлен клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ(-). МЛУ МБТ (HR). Наследственная нефропатия с незначительными гломерулярными нарушениями. Гематурия неясной этиологии.

Учитывая ограниченный специфический процесс по данным КТ ОГК, установленную МЛУ МБТ, наличие стойкой компенсации сопутствующего заболевания, противотуберкулезная терапия была развернута по укороченному режиму химиотерапии в объеме: Бедаквилин по схеме, Линезолид 0.6, Левофлоксацин 1.0, Циклосерин 0.75, Капреомицин 0.75 в/м.

Введение в схему лечения Деламанида было нецелесообразно в связи с наличием сопутствующего заболевания со стороны мочеполовой системы.

Динамика через 1 месяц лечения:

Отмечалось улучшения самочувствия пациентки, отсутствие жалоб, прекращение кашля с выделением мокроты. Синдрома интоксикации не наблюдалось.

В общем анализе крови - показатели без патологических отклонений; В биохимическом анализе крови - показатели без патологических отклонений;

В анализе мокроты - ДНК МБТ и КУМ не обнаружены;

По данным ЭКГ - синусовый ритм ЧСС 75 в минуту. Нормальное положение ЭОС. Интервал QT - 0,4;

Противотуберкулезная терапия была продолжена в прежнем объеме, переносимость препаратов удовлетворительная.

Динамика через 2 месяца лечения:

Состояние пациентки расценивалось как удовлетворительным, отмечалось отсутствие жалоб, прекращение кашля с выделением мокроты. Синдрома интоксикации не наблюдалось.

В общем анализе крови - показатели без патологических отклонений, в биохимическом анализе крови - показатели без патологических отклонений, в анализе мокроты - ДНК МБТ и КУМ не обнаружены. Получен отрицательный рост МБТ.

По данным ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 74уд. Вертикальное полоэение ЭОС. Интервал QT 0,382;

На контрольной КТ ОГК - Отмечается значительное рассасывание ранее выявленных очаговых и инфильтративных изменений легочной ткани в апикальном отделе С1+2 левого легкого. В остальных отделах левого легкого и в правом «свежих» очаговых и инфильтративных изменений не определяется (фиг. 4).

Пациенту продолжено лечение в прежнем объеме, переносимость препаратов удовлетворительная.

Ожидается контроль динамики проводимого лечения на 4 месяц лечения.

Заключение: При поступлении у пациента по данным КТ ОГК отмечался ограниченный туберкулезный процесс в виде очагово - инфильтративных изменений слева с полость распада. Была установлена МЛУ МБТ по «СИНТОЛ». При обследовании в биохимическом анализе крови наблюдалось незначительное повышение СРБ до 7 г/л.

Пациенту был назначен укороченный режим химиотерапии с инъекционным препаратом. Через 1 и 2 месяца лечения отмечалась положительная клинико - рентгенологическая динамика в виде отсутствия жалоб, улучшение общего самочувствия, отсутствие синдрома интоксикации. Через 2 месяца лечения получен отрицательный рост МБТ, что свидетельствовало об отсутствии бактериовыделении. На контрольной КТ ОГК отмечалась также положительная динамика в виде рассасывания очагово - инфильтративных изменений в левом легком. В настоящее время ожидаются результаты проводимого лечения на 4 месяц терапии.

Данный клинический пример демонстрирует высокую эффективность и безопасность применения укороченной схемы химиотерапии с применением инъекционного препарата.

Таким образом, благодаря усовершенствованию известного способа достигается требуемый технический результат, заключающийся в расширении арсенал технических средств, которые могут быть использованы для определения укороченных режимов химиотерапии при лечении туберкулеза легких, обеспечивающих снижение возможности проявления побочных реакций при проведении химиотерапии.

Claims (1)

1. Способ выбора укороченных режимов химиотерапии при лечении туберкулеза легких с предварительной комплексной диагностикой туберкулезного процесса, включающей лабораторную диагностику, рентгенологическое обследование, включая КТ ОГК, анализ мокроты на выявление МБТ 3-кратно, выполнение диагностической бронхоскопии, выявление спектра лекарственной устойчивости возбудителя, оценку наличия сопутствующих заболеваний и их состояния, оценку наличия возможных противопоказаний к назначению препаратов, включенных в укороченный режим химиотерапии, характеризующийся тем, что применяют пятикомпонентную стартовую комбинацию на 9 месяцев, причем при отсутствии противопоказаний к назначению противотуберкулезного препарата Деламанида и сохраненной лекарственной чувствительности к фторхинолонам применяют схему Деламанид (Dlm), Бедаквилин (Bq), Линезолид (Lzd), Циклосерин/Теризидон (Cs/Trd), Левофлоксацин (Lfx), при отсутствии противопоказаний к противотуберкулезному препарату Деламанид и наличию лекарственной устойчивости к фторхинолонам применяют схему Dlm, Bq, Lzd, Cs/Trd, Амикацин (Am)/Капреомицин (Сар), при наличии противопоказаний к применению Деламанида и инъекционного препарата Am/Cap применяют схему Bq, Lzd, Левофлоксацин (Lfx)/Моксифлоксацин (Mfx), Cs/Trd, Пиразинамид (Z), а при наличии противопоказаний к применению Деламанида и возможности введения в схему инъекционного препарата Am или Сар применяют схему Bq, Lzd, Lfx/Mfx, Cs/Trd, Am/Cap.