RU2805246C1 - Способ диагностики степени черепно-мозговой травмы у детей - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, неврологии, нейрохирургии и педиатрии, и может быть использовано для диагностики сотрясения головного мозга у детей. На 1-3 сутки после получения травмы проводят исследование уровня нейронспецифической енолазы NSE. При NSE 16,4-19 нг/мл диагностируют сотрясение головного мозга. Способ позволяет провести раннюю диагностику сотрясения головного мозга и выбрать оптимальную тактику лечения за счет определения уровня NSE, которая характеризует нарушение целостности вещества головного мозга и нарушение гематоэнцефалического барьера. 9 пр.

Description

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в различных ее областях, например, в нейрохирургии, неврологии, травматологии для диагностики черепно-мозговых повреждений у больных детского возраста.

Вопросы диагностики черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у пациентов детского возраста сохраняют свою актуальность.

Исходы травмы черепа и головного мозга у детей во многом зависят от качества первичной диагностики и клинико-инструментального наблюдения при проведении лечебных мероприятий.

Вопросы дифференциальной диагностики при ЧМТ у детей являются достаточно сложными, ввиду особенности психоэмоционального развития раннего возраста, ограниченного продуктивного контакта, сложности сбора анамнестических данных, и проведения объективного неврологического осмотра, наличие светлого промежутка, стертость клинической картины в остром периоде ЧМТ. Основным методом диагностической визуализации повреждения черепа и головного мозга является инструментальное обследование, высокоинформативным методом диагностики является компьютерная томография (КТ) с помощью которого можно увидеть состояние головного мозга, ликворных пространств, включая желудочки и кости черепа. Из основных недостатков использования КТ при ЧМТ является высокая стоимость, а также наличие ионизирующей радиации. Последний недостаток имеет особое значение при обследовании у детей.

Из источников информации нами не обнаружено способов диагностирования ЧМТ по степени тяжести.

Задача (технический результат) предлагаемого изобретения заключается в создании способа диагностики степени черепно-мозговой травмы у детей, обеспечивающего точность первичной диагностики, свободного от вышеуказанных недостатков.

Поставленная задача решается тем, что в способе диагностики степени черепно-мозговой травмы у детей проводят исследование уровня нейронспе-цифической енолазы (NSE), при NSE 16,4-19 нг/мл диагностируют сотрясение головного мозга, при NSE 19,5-25,5 нг/мл диагностируют ушиб головного мозга легкой степени тяжести, при NSE 26-42 нг/мл диагностируют ушиб головного мозга средней степени тяжести, при NSE 42,5 нг/мл и выше диагностируют ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести.

Исследование уровня нейронспецифической енолазы NSE, как информативный метод диагностики повреждения центральной нервной системы, отражает состояние гематоэнцефалического барьера. Экспериментально установлено, что уровень нейронспецифической енолазы NSE в заявляемых интервалах достаточно точно указывает на степень черепно-мозговой травмы, что позволяет на самых ранних сроках поставить диагноз и, следовательно, выбрать тактику лечения.

В заявляемых пределах значения NSE указывают на реакцию γ-субъединицы, которая характеризует нарушение целостности вещества головного мозга и нарушение гематоэнцефалического барьера.

В этой связи актуальным является определение уровня NSE в сыворотке крови с различными формами травмы черепа и головного мозга у детей.

Предлагаемая последовательность операций позволяет быстро диагностировать степень ЧМТ и начать в раннем периоде медицинские мероприятия.

Промышленная применимость предлагаемого способа подтверждается клиническими примерами.

NSE маркер при сотрясении головного мозга.

Клинический пример 1.

Пациент Ч-н С.М. 17.11.2009 г.р. (12 лет) поступил в нейрохирургическое отделение 03.03.22.

Жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, тошноту. Обстоятельства травмы: Со слов пострадавшего мальчика и его матери выяснено, что в школе во время перемены играл со сверстником и он случайно его оттолкнул и мальчик упал, ударился затылком о стену. Терял сознание. Подробности травмы не помнит. Отмечалась потливость. С матерью мальчик обратился в детское приемное отделение с подозрением на ЧМТ.

Объективный статус: Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Телосложение правильное. Кожные покровы обычной окраски. Подкожножировая клетчатка выражена удовлетворительно. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких - дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Сердце - тоны громкие, ритмичные, артериальное давление (АД) - 100/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) - 78 ударов в 1 минуту. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика кишечника при аускультации выслушивается.

Локальный статус: В затылочной области слева имеется припухлость мягких тканей, кровоподтек синюшнего цвета, при пальпации болезненность.

Неврологический статус: Сознание ясное. По шкале ком Глазго 15 баллов. Поведение спокойное. Вялый, сонливый. Перкуссия черепа болезненная. Зрачки средней величины, равные. Зрачковые реакции вызываются, ослаблена конвергенция глазных яблок. Нистагма нет. Лицо иннервировано симметрично. Язык по средней линии.

Сухожильные рефлексы оживлены без четкой разницы сторон. Оболочечных знаков нет. В позе Ромберга шатает в стороны.

Уровень NSE при поступлении - 19 нг/мл. Установлен диагноз: сотрясение головного мозга. Ушибы мягких тканей затылочной области, подтвержденный увеличением NSE.

Назначено: Симптоматическое лечение в соответствии со стандартом для данной нозологии - сотрясение головного мозга.

Пациент 15.03.22 был выписан в удовлетворительном состоянии, что подтверждает правильность выбранной тактики лечения.

Клинический пример 2.

Пациент Ш-н А.Н. 21.07.2006 г.р. (15 лет) поступил в нейрохирургическое отделение 11.03.22.

Травма уличная давностью 1 сутки. Жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, тошноту.

Обстоятельства травмы: Со слов пострадавшего мальчика выяснено, что он был избит сверстником на улице около школы. Бил по голове и лицу кулаками. Кратковременно терял сознание. Ночь спал плохо из-за головной боли. Обратился в детское приемное отделение. Обследован.

Объективный статус: Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Телосложение правильное. Кожные покровы обычной окраски. Подкожножировая клетчатка выражена удовлетворительно. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких - дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Сердце - тоны громкие, ритмичные, АД - 110/70 мм рт. ст., ЧСС - 78 ударов в 1 минуту. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика кишечника при аускультации выслушивается.

Локальный статус: В области головы и верхней части лица имеется отек мягких тканей, кровоподтеки синюшнего цвета. Окологлазничные гематомы.

Неврологический статус: Сознание ясное. По шкале ком Глазго 15 баллов. Поведение спокойное. Вялый, сонливый. Перкуссия черепа болезненная. Зрачки средней величины, равные. Зрачковые реакции вызываются, ослаблена конвергенция глазных яблок. Нистагма нет. Лицо иннервировано симметрично. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы оживлены без четкой разницы сторон. Оболочечных знаков нет. В позе Ромберга шатает в стороны.

При поступлении NSE (нейро-специфическая енолаза) - 16,6 нг/мл. Установлен диагноз: сотрясение головного мозга, подтвержденный увеличением NSE. Ушибы мягких тканей головы, лица.

Назначено: Симптоматическое лечение в соответствии со стандартом для данной нозологии.

Пациент 10.03.22 был выписан в удовлетворительном состоянии, что подтверждает правильность выбранной тактики лечения.

Клинический пример 3.

Пациент П-в В.А. 09.01.2008 г.р. поступила в отделение н.х.о 13.12.21. Травма школьная криминальная давностью 1 час.

Жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, тошноту.

Обстоятельства травмы: Со слов пострадавшего выяснено, что он в средней школе был избит сверстником. Бил кулаками по голове, лицу. Кратковременно терял сознание. Сотрудниками школы была вызвана бригада станции скорой медицинской помощи, которая доставила в детское приемное отделение. Осмотрен нейрохирургом и детским травматологом.

Объективный статус: Общее состояние средней тяжести. Положение пассивное, лежа на спине. Телосложение правильное. Кожные покровы обычной окраски. Подкожножировая клетчатка выражена удовлетворительно. Периферические лимфоузлы не увеличены.

В легких - дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Сердце - тоны громкие, ритмичные, АД - 120/80 мм рт. ст., ЧСС - 78 ударов в 1 минуту. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика кишечника при аускультации выслушивается.

Локальный статус: В лобной области слева имеется отек мягких тканей, кровоподтек синюшнего цвета, поверхностные ссадины, при пальпации болезненность. Умеренный отек мягких тканей в окологлазничных областях, кровоподтеки синюшнего цвета.

Неврологический статус: Сознание ясное. По шкале ком Глазго 15 баллов. Поведение спокойное. Вялый, сонливый. Перкуссия черепа болезненная. Зрачки средней величины, равные. Зрачковые реакции вызываются, ослаблена конвергенция глазных яблок. Нистагма нет. Лицо иннервировано симметрично. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы оживлены без четкой разницы сторон. Обол очечных знаков нет. В позе Ромберга не исследован.

Уровень NSE при поступлении - 18,99 нг/мл. Установлен диагноз: сотрясение головного мозга, подтвержденный увеличением NSE. Ушибы, ссадины мягких тканей головы, лица.

Назначено: Симптоматическое лечение в соответствии со стандартом для данной нозологии.

Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. 17.12.2021 г, что подтверждает правильность выбранной тактики лечения.

NSE маркер при ушибе головного мозга легкой степени тяжести.

Клинический пример 4.

Пациентка И-а А. Д. 2018 г.р. 3 лет поступил в экстренном порядке 04.09.2022.

Травма уличная давностью 15 минут до обращения. Жалобы (со слов мамы): На головные боли и наличие отека мягких тканей в лобной области слева.

Обстоятельства травмы: Травма уличная за 15 минут до обращения. Во время прогулки, девочка запнулась, упала, ударилась головой об металлический пандус. Со слов мамы сознание не теряла. В лобной области слева появился отек мягких тканей, родители приложили лед. Самостоятельно обратились в приемное отделение Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Кузбасский клинический центр охраны здоровья шахтеров имени святой великомученицы Варвары» (ГБУЗ ККЦОЗШ). Девочка осмотрена дежурным нейрохирургом.

Объективный статус: Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено полученной травмой, общемозговой симптоматикой и болевым синдромом. Самочувствие страдает умерено. Поведение активное, передвигается самостоятельно. Нормостнического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы (в не зоны поражения) и видимые слизистые чистые, обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Нормотермия. Дыхание через нос свободное, адекватное, ЧД=20 в минуту. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, прослушивается по всем легочным полям, хрипов нет.

Сердечные тоны ясные, ритмичные. Гемодинамика стабильная. АД=85/40 мм. рт. ст., ЧСС-108 у/мин. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. С-м поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены, контролирует.

Локально: Визуально и пальпаторно в лобной области слева определяется зона отека мягких тканей, размером 7,0x6,0x1,5 см. При пальпации отек мягких тканей плотной консистенции, определяется умеренная болезненность в проекции отека.

Неврологический статус: Сознание ясное, поведение спокойное, ребенок доступен контакту, на осмотр реагирует спокойно. Перкуссия черепа умеренно болезненная в лобной области преимущественно слева. Лицо иннервировано симметрично, глазные щели равны, умеренная девиация языка влево. Ослаблена конвергенция глазных яблок до 2 мм при взгляде влево, страбизма нет. В крайних отведениях мелкоразмашистый, горизонтальный, установочный нистагм. Двигательных и чувствительных нарушений в конечностях не выявлено. Тонус и сила мышц в конечностях достаточные, без разницы сторон. На момент осмотра патологической и менингеальной симптоматики не выявлено.

При поступлении 04.05.22. NSE (нейро-специфическая енолаза) - 24,36 нг/мл. Установлен диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени тяжести. Линейный перелом лобной кости слева. Ушиб мягких тканей, подапоневротическая гематома лобной области слева, подтвержденный увеличением NSE.

Назначено: Симптоматическое лечение в соответствии со стандартом для данной нозологии.

Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии 11.05.2022, что подтверждает правильность выбранной тактики лечения.

Клинический пример 5

Пациентка Ф-р А. В. 16.07.2006 (14 лет) г.р. поступила в нейрохирургическое отделение 01.04.2021.

Травма бытовая давностью 2 часа

Жалобы на головную боль преимущественно в области затылка, головокружение, общую слабость.

Обстоятельства травмы: Со слов работников бригады станции скорой помощи выяснено, что пострадавшая, предварительно упала в обморок и ударилась затылком об твердую поверхность, затем пришла в себя, пошла домой и из дома вызвала бригаду скорой медицинской помощи, доставлена в приемное отделение ГБУЗ ККЦОЗШ, во время осмотра рядом находилась подружка. Сама пациентка подробности травмы помнит смутно. Обследована.

Анамнез жизни: Болела простудными заболеваниями. Хронические заболевания отрицает. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ отрицает. Кровь не переливали. Аллергических реакций на лекарства не было.

Объективный статус: Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Телосложение правильное. Кожные покровы обычной окраски. Подкожножировая клетчатка выражена удовлетворительно. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких - дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Сердце - тоны громкие, ритмичные. ЧСС-62 уд/мин. АД-120/80 мм рт. ст. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика кишечника при аускультации выслушивается.

Локальный статус: В затылочной области подкожная гематома 1,5*1,5 см. Перкуссия черепа болезненная,выраженее в область ушиба. На верхней правой конечности справ в с наружней стороны плеча гематома 2*2 см синюшнего цвета (со слов последствие борьбы с подругой).

Неврологический статус: В сознании, но вялая, сонливая. Критична к своему состоянию. Сознание по шкале ком Глазго 15 баллов. Зрачки средней величины, равные. Зрачковые реакции вызываются. Ослаблена конвергенция глазных яблок. Горизонтальный нистагм при взгляде в стороны. Лицо иннервировано симметрично. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы оживлены без четкой разницы сторон. Оболочечных и патологических стопных знаков нет. В позе Ромберга шатает в стороны.

При поступлении №Е(нейро-специфическая енолаза) - 25 нг/мл. Установлен диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени тяжести, подтвержденный увеличением NSE. Ушиб мягких тканей головы.

Назначено: Симптоматическое лечение.

Выписана в удовлетворительном состоянии 06.04.2022, что подтверждает правильность выбранной тактики лечения. Клинический пример 6

Пациент С-в А. А. 24.01.2007 (14 лет) поступил в нейрохирургическое отделение 13.06.2021.

Травма дорожно-транспортная давностью 3 часа

Жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, тошноту, рвоту, боли в левом коленном суставе.

Обстоятельства травмы: Со слов работников бригады станции скорой медицинской помощи (ССМП) и пострадавшего выяснено, что он ехал на мопеде в качестве водителя вместе с пассажиром, сидящим сзади. В с. Красное не справился с рулевым управлением и пострадавший упал с мопеда. Подробности травмы не помнит. Бригадой ССМП доставлен в детское приемное отделение. Ребенок осмотрен нейрохирургом. Обследован.

Объективный статус: Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Телосложение правильное. Кожные покровы обычной окраски. Подкожножировая клетчатка выражена удовлетворительно. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких - дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Сердце - тоны громкие, ритмичные ЧСС - 78 ударов в 1 минуту. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика кишечника при аускультации выслушивается.

Локальный статус: В затылочной области имеется припухлость мягких тканей, кровоподтеки синюшнего цвета, при пальпации болезненность. В области левого коленного сустава имеется умеренный отек мягких тканей.

Неврологический статус: Сознание ясное, но вялый, сонливый. По шкале ком Глазго 15 баллов. Ретроградная амнезия. Поведение спокойное. Перкуссия черепа болезненная. Зрачки средней величины, равные. Зрачковые реакции вызываются, ослаблена конвергенция глазных яблок. Горизонтальный нистагм при взгляде в стороны. Лицо иннервировано симметрично. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы оживлены без четкой разницы сторон. Оболочечных знаков нет. В позе Ромберга шатает в стороны.

При поступлении NSE (нейро-специфическая енолаза) - 19,56 нг/мл. Установлен диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени тяжести, подтвержденный увеличением NSE. Ушибы мягких тканей головы, левого коленного сустава.

Назначено: Симптоматическое лечение.

Выписан в удовлетворительном состоянии. 21.06.2021, что подтверждает правильность выбранной тактики лечения.

NSE маркер при ушибе головного мозга средней степени тяжести.

Клинический пример 7

Пациент С-в Н. В. 03.08.2021 г.р. 2 года поступил в нейрохиргическое отделение Травма домашняя давностью 3 суток

ЖАЛОБЫ со слов матери ребенка на плохой сон, беспокойство, срыгивание.

Обстоятельства травмы: Со слов матери выяснено, что дома ребенок стоял около стенки комнаты, не удержался и ударился левой половиной головы о край детской горки. Ночь спал плохо. На следующий день срыгнул. Обратились в детское приемное отделение. Обследован. На обзорных кранио-граммах костных повреждений не выявлено. Отправлен домой. В последующем отмечался плохой сон, беспокойное поведение. 05.03.2022 повторно обратились в детское приемное отделение. Проведено дообследование. Госпитализирован в нейрохирургическое отделение по экстренным показаниям.,

Объективный статус: Физическое развитие среднее гармоничное Состояние средней тяжести. Сознание ясное. При осмотре возбужден, постоянно плачет. Крик громкий, голос не изменен. Телосложение правильное, питание умеренное. Кожные покровы бледные, с обильными розеолезно-папулезными элементами по всей поверхности. Слизистые влажные, чистые. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Регионарные л/ узлы не увеличены. Менингеальных знаков нет. Швы черепа сомкнуты. Тонус мышц физиологический. В зеве гиперемии нет. Дыхание носовое свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная, равномерно участвует в дыхании. Перкуторно звук легочный. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот симметричный, мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. При осмотре мочеиспусканий нет.

В левой теменно-затылочной области имеется умерененная припухлость мягких тканей.

Неврологический статус: Сознание ясное. Глазные яблоки йиксированы прямо, зрачки средней величины, равные. Зрачковые реакции живые. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо иннервировано симметрично. Язык в полости рта по средней линии. Сила в конечностях 5 баллов. Тонус в конечностях обычный. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Оболочечных знаков нет.

Пациенту выполнено Rg черепа в трех проекциях: костно-травматических изменений не выявлено.

При поступлении NSE 03.03.22 (нейро-специфическая енолаза) - 33,3 нг/мл.

Установлен диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести, подтвержденный увеличением NSE. Линейный перелом теменной и затылочной костей слева. Субарахноидальное кровоизлияние. Ушибы мягких тканей головы.

Назначено: Симптоматическое лечение в соответствии со стандартом для данной нозологии.

Выписан в удовлетворительном состоянии 10.03.2022, что подтверждает правильность выбранной тактики лечения.

Клинический пример 8

Пациент Т-н Б.А. 19.10.2019 г.р. 2 года поступил в нейрохирургическое отделение 21.02.2022.

Активные жалобы отсуствуют из-за возраста пациента.

Обстоятельства травмы. Травма бытовая, за 30 минут до поступления.

Со слов мамы, ребенок упал в лестничный пролет со второго на первый этаж. Момент падения мама не видела. Домой доставлен на руках, старшим семилетним братом. После падения ребенок плакал, рвоты не отмечалось. Вызванной бригадой ССМП доставлен в детское приемное отделение ГБУЗ КК ЦОЗШ.

Объективный статус: Общее состояние тяжелое, обусловлено тяжестью травмы, неврологической симптоматикой. Положение пассивное, лежа на каталке на спине. Кожные покровы телесного цвета, чистые, периферические л/узлы не увеличены. Дыхание самостоятельное, адекватное, выслушивается над всеми отделами легких, везикулярное, хрипов нет. ЧД - 26/мин. Гемодинамика стабильная. АД-110/70 мм. рт. ст. ЧСС - 80 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, перистальтика выслушиваектся. Температура тела - 36,3.

Локально: Обширный кровоподтек мягких тканей левой теменно-височной области, красного цвета, болезненный при пальпации. Кровоподтек мягких тканей красно-синего цвета в области левой надбровной дуги. Шейный, грудной, поясничный отделы позвоночника визуально не изменены.

Неврологический статус: Уровень сознания - 13 баллов по ШКГ. Продуктивному речевому контакту недоступен из-за возраста. Лежит с закрытыми глазами, заторможен, сонлив. На обращенную речь открывает глаза, фиксирует взгляд, на осмотр реагирует плачем. Периодические спонтанные движения в конечностях. На болевые раздражители - дифференцированная координированная реакция. Лицо иннервировано симметрично. Глазные щели, зрачки средних размеров. Фотореакция живая, содружественная. Спонтанного нистагма нет. Окулоцефалические рефлексы положительные. Динамика глазных яблок в полном объеме. Сила мышц в конечностях достаточная - 5 баллов, без разницы сторон. В позе Ромберга не исследовался. Осмотрен дежурным анестезиологом, детским травматологом, хирургом. После седации, проведено обследование:

Уровень NSE (нейро-специфическая енолаза) - 38,36 нг/мл.

Установлен диагноз: Открытая черепно-мозговая травма. Линейный перелом лобной кости слева. Ушиб головного мозга средней степени тяжести, подтвержденный увеличением NSE, с формированием пластинчатой субдуральной гематомы левой лобно-височной области. Пневмоцефалия. Перелом левой скуловой кости. Ушибы мягких тканей головы левой лобной и теменной области.

Назначено: Симптоматическое лечение в соответствии со стандартом для данной нозологии.

Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. 29.09.2021, что подтверждает правильность выбранной тактики лечения.

Клинический пример 9

Пациент М-в Н. К. 23.12.2021 года рождения 1 год 01.06.2022 поступила в экстренном порядке.

Травма домашняя давностью около 1 часа. Жалобы со слов матери на вялость, сонливость.

Обстоятельства травмы: Со слов матери ребенка выяснено, что ребенка носил на плечах его старший брат школьного возраста и его уронил. Ребенок ударился головой об пол. Сразу заплакал. Появилась сонливость. Мать ребенка самостоятельно доставила его в детское приемное отделение. Обследован. Госпитализируется в нейрохирургическое отделение в экстренном порядке вместе с матерью.

Объективный статус: Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Психосоматическое развитие соответствует возрасту. Правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких аускультативно выслушивается над всеми отделами, хрипов нет. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика кишечника при аускультации выслушивается.

Локальный статус: В левой теменно-затылочной области имеется отек мягких тканей, кровоподтек синюшнего цвета, при пальпации болезненность и определяется флюктуация жидкости под апоневрозом.

Неврологический статус: В сознании, но вялый, сонливый. Засыпает. Зрачки средней величины, равные. Зрачковые реакции вызываются, ослаблена конвергенция глазных яблок. Лицо иннервировано симметрично. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы оживлены без четкой разницы сторон. Обол очечных знаков нет.

При поступлении 02.06.22. NSE (нейро-специфическая енолаза) - 41,16 нг/мл.

Установлен диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести, подтвержденный увеличением NSE. Линейный перелом левой теменной кости, затылочной кости слева. Субарахноидальное кровоизлияние. Подапоневротическая гематома в левой теменно-затылочной области.

Назначено: Симптоматическое лечение в соответствии со стандартом для данной нозологии.

Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии 06.06.2022, что подтверждает правильность выбранной тактики лечения.

NSE маркер при ушибе головного мозга тяжелой степени тяжести.

Пациент Т-ин Б. А. 19.10.2019 г.р. поступил в экстренном порядке 21.02.22.

Активные жалобы отсуствуют из-за возраста пациента. Обстоятельства травмы. Травма бытовая, за 30 минут до поступления. Со слов мамы, ребенок упал в лестничный пролет со второго на первый этаж.

Момент падения мама не видела. Домой доставлен на руках, старшим семилетним братом. После падения ребенок плакал, рвоты не отмечалось. Вызванной бригадой ССМП доставлен в детское приемное отделение ГБУЗ КК ЦОЗШ.

Анамнез жизни (со слов мамы): эпидимологический анамнез спокоен. Четвертые роды от четвертой беременности. Болел простудными заболеваниями, бронхитом. Болезнь Боткина, кожно-венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергологический анамнез не отягощен. Ветрянкой не болел. Отец ребенка наблюдался у инфекциониста с В20-24.

Объективно: общее состояние тяжелое, обусловлено тяжестью травмы, неврологической симптоматикой. Положение пассивное, лежа на каталке на спине. Кожные покровы телесного цвета, чистые, периферические л/узлы не увеличены. Дыхание самостоятельное, адекватное, выслушивается над всеми отделами легких, везикулярное, хрипов нет. ЧД - 26/мин. Гемодинамика стабильная. АД-110/70 мм. рт. ст. ЧСС - 80 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Температура тела - 36,3.

Локально: обширный кровоподтек мягких тканей левой теменно-височной области, красного цвета, болезненный при пальпации. Кровоподтек мягких тканей красно-синего цвета в области левой надбровной дуги. Шейный, грудной, поясничный отделы позвоночника визуально не изменены.

Неврологически: уровень сознания - 13 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ). Продуктивному речевому контакту недоступен из-за возраста. Лежит с закрытыми глазами, заторможен, сонлив. На обращенную речь открывает глаза, фиксирует взгляд, на осмотр реагирует плачем. Периодические спонтанные движения в конечностях. На болевые раздражители - дифференцированная координированная реакция. Лицо иннервировано симметрично. Глазные щели, зрачки средних размеров. Фотореакция живая, содружественная. Спонтанного нистагма нет. Окулоцефалические рефлексы положительные. Динамика глазных яблок в полном объеме. Сила мышц в конечностях достаточная - 5 баллов, без разницы сторон. Оболочечных, патологических стопных знаков нет. В позе Ромберга не исследовался.

Осмотрен дежурным анестезиологом, детским травматологом, хирургом.

Для дальнейшего лечения и дообследования, транспортирован в палату детской реанимации.

21.02.22. NSE (нейро-специфическая енолаза) - 43,0 нг/мл. Установлен диагноз: Открытая черепно-мозговая травма. Линейный перелом лобной кости слева. Ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести с формированием субдуральной гематомы левой лобно-височной области. Диагноз подтвержден увеличением NSE. Пневмоцефалия. Перелом левой скуловой кости. Ушибы мягких тканей головы левой лобной и теменной области.

Проведено лечение: Симптоматическое лечение, оперативное лечение: Костно-резекционная трепанация черепа: удаление субдуральной гематомы. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии 09/03/2022.

Claims (1)

1. Способ диагностики сотрясения головного мозга у детей, заключающийся в том, что на 1-3 сутки после получения травмы проводят исследование уровня нейронспецифической енолазы NSE, при NSE 16,4-19 нг/мл диагностируют сотрясение головного мозга.