RU2803072C1 - Способ выбора тактики лечения пациентов с изолированными повреждениями задней крестообразной связки коленного сустава - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к травматологии, а именно определению тактики лечения пациентов с изолированными повреждениями задней крестообразной связки коленного сустава (ЗКС). После получения травмы пациента направляют на клинико-диагностический этап и по данным МРТ определяют степень поражения ЗКС. В зависимости от степени повреждения пациента направляют либо на консервативное лечение или хирургическое. Способ обеспечивает повышение точности диагностики для выбора оптимальной тактики лечения пациентов с изолированными повреждениями задней крестообразной связки коленного сустава. 4 пр., 16 ил.

Description

Область техники.

Изобретение относится к травматологии, а именно определению тактики лечения пациентов с изолированными повреждениями задней крестообразной связки коленного сустава (ЗКС).

Уровень техники.

Из автореферата Рябинин М.В., Обоснование тактики лечения больных с частичным повреждением передней крестообразной связки коленного сустава, Санкт-Петербург 2009 г., известен способ выбора тактики при лечении больных с частичным повреждением передней крестообразной связки (резекция поврежденной части/сохранение связки) основанный на ряде моментов: локализация повреждения, наличие ущемления или угрозы ущемления поврежденной части связки, результаты тестов на неустойчивость сустава. К числу факторов, не оказывающих значимого влияния, относятся возраст пострадавшего и давность травмы.

Кроме того при отсутствии больших физических нагрузок, связанных с родом деятельности пострадавшего, занятиями профессиональным спортом и т.п., а также его высоких функциональных притязаний показаниями к принятию решения в пользу сохранения связки при свежей и застарелой парциальной травме являются:

- частичное или полное повреждение одного из пучков у места анатомической фиксации без угрозы его ущемления с сохранением правильной ориентации и отрицательных или слабоположительных тестах на нестабильность;

- незначительное или умеренное разволокнение, перерастяжение связки на протяжении с сохранением анатомической фиксации без резкого снижения ее тонуса при отрицательных или слабоположительных тестах на нестабильность.

- в случае парциального повреждения связки с угрозой ущемления, независимо от функциональных притязаний пациента, необходима резекция нестабильных участков связки, а для пациентов с высокими физическими нагрузками, рационально провести и восстановление утраченной части связки.

Из статьи Королева А.В. и др., Повреждения задней крестообразной связки: биомеханика, основные направления диагностики, лечения и профилактики вторичного остеоартрита, Гений Ортопедии, 2020 г том 26, №3, с. 413-417, известно, что при изолированной травме ЗКС должно проводиться консервативное лечение в следующих случаях:

- если смещение кзади (симптом «выдвижного ящика») не более 10 мм, и величина его снижается при внутренней ротации бедра;

- если ротация в коленном суставе не более 5°;

- при отсутствии видимой варусной или вальгусной деформации сустава, то есть I-II степени разрыва.

При отсутствии вышеуказанных признаков, а также при наличии повреждений других связочных либо костных структур КС показано выполнение хирургического вмешательства.

Недостатками ранее известных методик состоят в том, что нет разделений на степени повреждений ЗКС. Решение об оперативном лечении принимается только исходя из клинического осмотра. Нет объективных данных для выполнения хирургического лечения, таких как стресс-рентгенография, а также отсутствует фазность лечения и принятия решения о методах лечения при тех или иных степенях повреждения.

Техническая задача настоящего изобретения заключается в выборе оптимальной тактики лечения пациентов с изолированными повреждениями задней крестообразной связки коленного сустава.

Раскрытие сущности изобретения.

Технический результат заявленного способа заключается в повышении результатов лечения при всех степенях повреждений ЗКС, позволяет профилактировать контрактуру и атрофии мышц нижней конечности

Указанный технический результат реализуется за счет следующих приемов.

На первом этапе, которым является - клинико-диагностический этап, на котором выполняют МРТ и по данным МРТ классифицируют по Gross степень повреждения ЗКС.

Первая степень повреждения по данным МРТ - характеризуется как повышенной интенсивности сигнал от ЗКС. Оба пучка прослеживаются. Пациенты с первой степенью повреждения направляют на консервативное лечение, включающее из 4 фазы.

Первая фаза консервативного лечения длится до 6 недель с момента травмы. И состоит из иммобилизации коленного сустава (КС), разгрузки поврежденной нижней конечности, анальгетической терапии и мер, направленных на тромбопрофилактику. Кроме того, используют методы физической реабилитации. Иммобилизацию проводят в ортезе с задней поддержкой голени в течении 6 недель. В течении первых 3 недель проводят иммобилизацию в прямом ортезе с задней поддержкой голени, далее осуществляют замену на динамический шарнирный ортез с задней поддержкой голени и продолжают иммобилизацию в течение еще 3 недель. После замены на динамический шарнирный ортез разрешают мобилизацию сустава в пределах болевых ощущений и постепенное увеличивают амплитуды движений не более чем на 30 градусов в неделю. Использование динамического шарнирного ортеза в раннем посттравматическом периоде профилактировал контрактуру и атрофии мышц нижней конечности. Затем разрешают постепенное увеличение амплитуды движений после окончания иммобилизации. В течении иммобилизации проводят укрепление мышц голени и бедра путем изометрического напряжения мышц бедра, подъемы прямой ноги в туторе, движения в голеностопном суставе, разгибание бедра в положении стоя в ортезе. При этом исключают упражнения для задней группы мышц бедра, в виду сокращения сухожилий подколенных сгибателей и возможному подвывиху большеберцовой кости относительно бедренной, ведущая к срастанию ЗКС с удлинением. При этом средства дополнительной опоры - подлокотные костыли используют при невозможности безболезненной осевой нагрузки на травмированную конечность вне зависимости от типа иммобилизации.

Вторую фазу начинают на сроке 6 недель с момента травмы. Пациенты начинали реабилитационную терапию, направленную на увеличение объема движений в травмированном КС и укрепление мышц травмированной конечности, в клинике под контролем врача-реабилитолога (Тренировка походки, модифицированные/облегченные приседания (у стены, при помощи вспомогательной аппаратуры) упражнения для мышц бедра в положении стоя, упражнения на баланс и проприоцепцию, жимы ногами. Ограничение сгибания при выполнении упражнений до 90 градусов.).

Третья фаза консервативного лечения. Всем пациентам разрешают постепенное включение в реабилитацию упражнений для задних групп мышц бедра с 14-18 недели - сложные упражнения закрытой цепи, развитие баланса и проприоцепции. Растяжки. Начало тренировок на беговой дорожке. Постепенно прогрессирование от ходьбы к бегу трусцой.

Четвертая фаза консервативного лечения включает в себя постепенный возврат к спортивным нагрузкам.

При выявлении 2 степени повреждения по МРТ, характеризующуюся повышенной интенсивности сигнала от ЗКС с повреждение одного из пучков. Такие пациенты направляются на 1 и 2 фазу консервативного лечения.

При этом первая фаза консервативного лечения длится до 6 недель с момента травмы. И состоит в иммобилизации КС, разгрузки поврежденной нижней конечности, анальгетической терапии и мер, направленных на тромбопрофилактику. Кроме того, используют методы физической реабилитации. Иммобилизацию в ортезе с задней поддержкой голени проводят в течении 6 недель. В течении первых 3 недель проводят иммобилизацию в прямом ортезе с задней поддержкой голени, далее заменяют на динамический шарнирный ортез с задней поддержкой голени и продолжают иммобилизацию в течение еще 3 недель. После замены на динамический шарнирный ортез разрешают мобилизацию сустава в пределах болевых ощущений и постепенным увеличение амплитуды движений не более на 30 градусов в неделю. Использование динамического шарнирного ортеза в раннем посттравматическом периоде профилактировал контрактуру и атрофии мышц нижней конечности. Затем разрешают постепенное увеличение амплитуды движений после окончания иммобилизации. В течении иммобилизации проводят укрепление мышц голени и бедра (изометрическое напряжение мышц бедра, подъемы прямой ноги в туторе, движения в голеностопном суставе, разгибание бедра в положении стоя в ортезе.) при этом исключают упражнения для задней группы мышц бедра, в виду сокращения сухожилий подколенных сгибателей и возможному подвывиху большеберцовой кости относительно бедренной, ведущая к срастанию ЗКС с удлинением. Средства дополнительной опоры - подлокотные костыли используют при невозможности безболезненной осевой нагрузки на травмированную конечность вне зависимости от типа иммобилизации.

Вторую фазу начинают на сроке 6 недель с момента травмы. Пациенты начинали реабилитационную терапию, направленную на увеличение объема движений в травмированном КС и укрепление мышц травмированной конечности, в клинике под контролем врача-реабилитолога (тренировка походки, модифицированные/облегченные приседания (у стены, при помощи вспомогательной аппаратуры) упражнения для мышц бедра в положении стоя, упражнения на баланс и проприоцепцию, жимы ногами. Ограничение сгибания при выполнении упражнений до 90 градусов.)

После окончания второй фазы реабилитации на контрольном клиническом осмотре на сроке 3 месяца производят повторный клинико-диагностический этапа, выполнение стресс-рентгенографию и МРТ коленного сустава. При сохранении субъективного ощущения неустойчивости, сохраняющейся задней нестабильности КС по данным клинического теста заднего выдвижного ящика (ЗВЯ) 1+ и 2+, по данным стресс-рентгенографии степень заднего смещения голени более 8 мм, наличия постоянной боли в переднем отделе КС, отсутствия положительного эффект от консервативного лечения, рекомендуют хирургическое лечение в объеме артроскопической пластики задней крестообразной связки однопучковым методом аутотрансплантатом из сухожилий полусухожильной и нежной мышц.

При отсутствии субъективного ощущения нестабильности, данным клинического теста ЗВЯ 1+ и 2+, стресс-рентгенографии менее 8 мм, всех пациентов направляют на консервативное лечение 3-4 фазы реабилитационного протокола.

Третья фаза консервативного лечения. Всем пациентам разрешают постепенное включение в реабилитацию упражнений для задних групп мышц бедра с 14-18 недели (сложные упражнения закрытой цепи, развитие баланса и проприоцепции. Растяжки. Начало тренировок на беговой дорожке. Постепенно прогрессирование от ходьбы к бегу трусцой).

Четвертая фаза консервативного лечения включает в себя постепенный возврат к спортивным нагрузкам (дальнейшая тренировка силы, выносливости и техники выполнения упражнений.

Начало спортспецифических тренировки: бег спиной вперед, маневрирование на бегу, бег приставным шагом)

Третья степень по данным МРТ - характеризуется полным разрывом ЗКС.

При выявлении третьей степени ЗКС выполняют хирургическое лечение в объеме: артроскопической пластики задней крестообразной связки однопучковым методом аутотрансплантатом из полусухожильной и нежной мышцы.

Описание хирургического лечение.

Хирургическое лечение. Артроскопическую пластику ЗКС выполняли в положении пациента на спине. Бедро травмированной конечности фиксировали в специальном держателе, КС при этом свободно свисал под углом 90 градусов. Вторую конечность фиксировали в держателе с отведением в тазобедренном суставе. Оперативное лечение выполняли как правило под спинальной анестезией, временной ишемии конечности при помощи автоматического пневматического турникета на проксимальной трети бедра. Давление в манжете в среднем составляло 220 мм.рт.ст., длительностью не более 2 часов. Первым этапом выполняли артроскопическую ревизию КС из стандартных портов. Осмотр начинался с медиальных отделов, затем оценка состоятельности ЗКС, ПКС, переходили в латеральный отдел, далее в пателло-феморальное сочленение. Проводилась тщательная оценка менисков, суставного хряща, синовиальной оболочки, заворотов коленного сустава. Для оценки состояния хрящевого покрова использовали классификацию Outerbrige. При выявлении разрыва мениска, выполняли сшивание или резекцию, при диагностики нестабильных элементов хряща коабляцию, при необходимости нотч-пластика межмыщелковой вырезки при ее сужении. Следующим этапом проводили забор сухожилий полусухожильной и нежной мышц. Для этого выполняли косой разрез кожи на 2 см ниже и медиальнее бугристости большеберцовой кости. Тупым способом вскрывали фасцию, при помощи диссектора выделяли сухожилия тонкой и полусухожильной мышц, отсекали их от места крепления и прошивали свободные концы сухожилий, далее выделяли их при помощи стриппера. Ассистентов подготавливал аутотрансплантат по стандартной методике. Проксимальные концы трансплантата проводили через самозатягивающиеся нити пуговицы. Аутотрасплантат маркировали в двух местах. Первую маркировку производили на самозатягивающихся нитях пуговицы, данная разметка обозначала полную длину костного канала бедренной кости, полученная вовремя рассверливания. Вторую маркировку трансплантата проводили на отметке 25 мм, соответствующая глубине погружения трансплантата в бедренный костный канал. Так как в большинстве случаев бедренное крепление ЗКС скрыто синовиальной оболочкой, жировой подушкой, визуализация ее бывает затруднительна. В случаях полного отрыва от большеберцовой кости, бедренное крепление ЗКС может выглядеть нормальным. Вспомогательным методом являлся установка дополнительного заднемедиального порта, для лучшей визуализации и определения локализации разрыва ЗКС, визуальному контролю вовремя шейвирования дистальной культи ЗКС и обработки рашпилем места крепления. На следующем этапе артроскопической операции осуществляли формирование бедренного канала. Для этого артроскопическая оптика переставлялась в переднемедиальный порт. Бедренное крепление культи ЗКС не удаляли полностью, оставленный участок нативной связки служил как ориентир "footprint", (примерно на 13:30 часах на правом КС и 10:30 часах если хирургическое лечение на левом КС воображаемого циферблата) на 3-4 мм кзади от хрящевого края медиального мыщелка бедренной кости производили разметку коаблятором для формирования канал. Через переднелатеральный порт проводили направляющую спицу диаметром 2,4 мм, далее не удаляя направляющую спицу, просверливали сквозной канал сверлом 4,5 мм. Такая последовательность необходима для оценки направления костного канала, для измерения длины канала и поэтапного увеличения диаметра. Далее бедренный канал рассверливали головчатым сверлом на глубину 25 мм, диаметром соответствующий трансплантату, в среднем составлял 7,75±0,58. Дальнейшим этапом формировали большеберцовый канал. Направитель большеберцового канала, проводили через переднемедиальный порт погружая его за задний край плато большеберцовой кости на 10 мм ниже area intercondyllaris posterior. Рукоятку направителя устанавливали под углом 55 градусов для обеспечения необходимой длины канала безопасного выхода спицы. Нижняя конечность в положении сгибания под углом 90°. Точка входа направляющей спицы производили через доступ для забора трансплантата. Длинна спицы соответствовала длине канала. На всех этапах рассверливания производили защиту ПА спицеудержателем, использовали электронно оптический преобразователь (ЭОП) для рентгенологического контроля рассверливания канала. Далее по направляющей спице производили рассверливание большеберцового канала диаметром, совпадающий с трансплантатом. Не доходя 5 мм до area intercondyllaris posterior рассверливание производилось только вручную, для предупреждения повреждения капсулы сустава и СНП. После подготовки костных каналов следовал этап проведения трансплантата по направляющим нитям. При проведении нитей фиксатора, а затем самого трансплантата через угол в проксимальном канале большеберцового канала использовался толкатель (U-образный). Производили разворот пуговицы на кортикале бедренной кости, затем затягивали в бедренный канал трансплантат на глубину 25 мм по меткам на трансплантате. Фиксацию трансплантата в канале дистально, производили после выведения голени из заднего подвывиха при помощи пояса. Нити дистального конца трансплантата максимально натягивали, в канал поводили тонкую спицу для центрированного введения фиксаторов. Аутотрансплантат в большеберцовом канале фиксировали с использованием биодеградируемого винта. Заключительным этапом артроскопической пластики ЗКС являлась оценка степени смещения голени при помощи клинических тестов. Артроскопически определяли тонус трансплантата, изометричность положения, отсутствие признаков ущемления при всех углах сгибания конечности. Полость сустава обильно промывали физиологическим раствором, устанавливали вакуум-дренаж Редона через контрапертуру. Раны зашивали и эластичная компрессия на нижнюю конечность. Иммобилизация КС в прямом ортезе с задней поддержкой голени.

Осуществление изобретения.

Пациент получил травму, далее обратился в клинику.

После проведения клинического осмотра, всем выполняется МРТ исследование коленного сустава. По данным МРТ мы классифицируем по Gross степень повреждения ЗКС.

1 степень повреждения по данным МРТ - характеризуется как повышенной интенсивности сигнал от ЗКС. Оба пучка прослеживаются.

Все пациенты направляются на консервативное лечение, состоящее из 4 фаз реабилитации.

1 фаза консервативного лечения длилась до 6 недель с момента травмы. Состояла в иммобилизации КС, разгрузки поврежденной нижней конечности, анальгетической терапии и мер, направленных на тромбопрофилактику. Кроме того, использовали методы физической реабилитации. Иммобилизация в ортезе с задней поддержкой голени проводилась в течении 6 недель. В течении первых 3 недель проводилась иммобилизация в прямом ортезе с задней поддержкой голени, далее замена на динамический шарнирный ортез с задней поддержкой голени и продолжение иммобилизации в течение еще 3 недель. После замены на динамический шарнирный ортез разрешали мобилизацию сустава в пределах болевых ощущений и постепенное увеличение амплитуды движений не более 30 градусов в неделю. Использование динамического шарнирного ортеза в раннем посттравматическом периоде профилактировал контрактуру и атрофии мышц нижней конечности. Разрешалось постепенное увеличение амплитуды движений после окончания иммобилизации. В течении иммобилизации проводились укрепление мышц голени и бедра. Исключением были упражнения для задней группы мышц бедра, в виду сокращения сухожилий подколенных сгибателей и возможному подвывиху большеберцовой кости относительно бедренной, ведущая к срастанию ЗКС с удлинением. Средства дополнительной опоры (подлокотные костыли) использовали при невозможности безболезненной осевой нагрузки на травмированную конечность вне зависимости от типа иммобилизации.

2 фаза начиналась на сроке 6 недель с момента травмы. При сохранении боли и ограничений полной осевой нагрузки, вторая фаза реабилитационного лечения начиналась позднее. Пациенты начинали реабилитационную терапию, направленную на увеличение объема движений в травмированном КС и укрепление мышц травмированной конечности, в клинике под контролем врача-реабилитолога.

3 фаза консервативного лечения. Всем пациентам разрешалось постепенное включение в реабилитацию упражнений для задних групп мышц бедра с 14-18 недели.

4 фаза консервативного лечения включала в себя постепенный возврат к спортивным нагрузкам.

При выявлении 2 степени повреждения по МРТ - пациенты направляются на 1 и 2 фазу консервативного лечения.

2 степень по данным МРТ - характеризуется как повышенной интенсивности сигнал от ЗКС. Повреждение одного из пучка.

1 фаза консервативного лечения длилась до 6 недель с момента травмы. Состояла в иммобилизации КС, разгрузки поврежденной нижней конечности, анальгетической терапии и мер, направленных на тромбопрофилактику. Кроме того, использовали методы физической реабилитации. Иммобилизация в ортезе с задней поддержкой голени проводилась в течении 6 недель. В течении первых 3 недель проводилась иммобилизация в прямом ортезе с задней поддержкой голени, далее замена на динамический шарнирный ортез с задней поддержкой голени и продолжение иммобилизации в течение еще 3 недель. После замены на динамический шарнирный ортез разрешали мобилизацию сустава в пределах болевых ощущений и постепенное увеличение амплитуды движений не более 30 градусов в неделю. Использование динамического шарнирного ортеза в раннем посттравматическом периоде профилактировал контрактуру и атрофии мышц нижней конечности. Разрешалось постепенное увеличение амплитуды движений после окончания иммобилизации. В течении иммобилизации проводились укрепление мышц голени и бедра. Исключением были упражнения для задней группы мышц бедра, в виду сокращения сухожилий подколенных сгибателей и возможному подвывиху большеберцовой кости относительно бедренной, ведущая к срастанию ЗКС с удлинением. Средства дополнительной опоры (подлокотные костыли) использовали при невозможности безболезненной осевой нагрузки на травмированную конечность вне зависимости от типа иммобилизации.

2 фаза начиналась на сроке 6 недель с момента травмы. При сохранении боли и ограничений полной осевой нагрузки, вторая фаза реабилитационного лечения начиналась позднее. Пациенты начинали реабилитационную терапию, направленную на увеличение объема движений в травмированном КС и укрепление мышц травмированной конечности, в клинике под контролем врача-реабилитолога.

После окончания второй фазы реабилитации на контрольном клиническом осмотре на сроке 3 месяца производится повторный клинико-диагностический этапа, выполнение стресс-рентгенографии и МРТ коленного сустава. При сохранении субъективного ощущения неустойчивости, сохраняющейся задней нестабильности КС по данным клинического теста заднего выдвижного ящика, измеряющегося в плюсах. В положении лежа на спине с фиксированными стопами и согнутый КС под углом 90°, врач фиксирует обеими руками голень на уровне проксимальной трети, располагая пальцы в подколенной ямке, и смещает ее дорсально. Тест считается положительным при избыточном смещении голени и отсутствии сопротивления.

По данным стресс-рентгенографии степень заднего смещения голени более 8 мм, наличия постоянной боли в переднем отделе КС, отсутствия положительного эффект от консервативного лечения, рекомендовали хирургическое лечение в объеме артроскопической пластики задней крестообразной связки однопучковым методом аутотрансплантатом из сухожилий полусухожильной и нежной мышц.

При отсутствии субъективного ощущения нестабильности, данным клинического теста ЗВЯ 1+ и 2+, стресс-рентгенографии менее 8 мм, все пациенты направляются на консервативное лечение 3-4 фазы реабилитационного протокола.

3 фаза консервативного лечения. Всем пациентам разрешалось постепенное включение в реабилитацию упражнений для задних групп мышц бедра с 14-18 недели.

4 фаза консервативного лечения включала в себя постепенный возврат к спортивным нагрузкам.

3 степень по данным МРТ - Характеризуется полным разрывом ЗКС, показано хирургическое лечение в объеме: артроскопической пластики задней крестообразной связки однопучковым методом аутотрансплантатом из полусухожильной и нежной мышцы. Такой алгоритм способа определения тактики лечения основан на статистическом анализе 80 пациентов с повреждениями задней крестообразной связки разной степени повреждений. Данный способ определения тактики лечения уникален в распределении по степеням повреждения задней крестообразной связки и фазности лечения с применением ортезов с задней поддержки голени. Эффективность лечения определялась при помощи ортопедических шкал как Cincinnati, IKDC, Lysholm.

Описание хирургического лечение.

Хирургическое лечение. Артроскопическую пластику ЗКС выполняли в положении пациента на спине. Бедро травмированной конечности фиксировали в специальном держателе, КС при этом свободно свисал под углом 90 градусов. Вторую конечность фиксировали в держателе с отведением в тазобедренном суставе. Оперативное лечение выполняли как правило под спинальной анестезией, временной ишемии конечности при помощи автоматического пневматического турникета на проксимальной трети бедра. Давление в манжете в среднем составляло 220 мм.рт.ст., длительностью не более 2 часов. Первым этапом выполняли артроскопическую ревизию КС из стандартных портов. Осмотр начинался с медиальных отделов, затем оценка состоятельности ЗКС, ПКС, переходили в латеральный отдел, далее в пателло-феморальное сочленение. Проводилась тщательная оценка менисков, суставного хряща, синовиальной оболочки, заворотов коленного сустава. Для оценки состояния хрящевого покрова использовали классификацию Outerbrige. При выявлении разрыва мениска, выполняли сшивание или резекцию, при диагностики нестабильных элементов хряща коабляцию, при необходимости нотч-пластика межмыщелковой вырезки при ее сужении. Следующим этапом проводили забор сухожилий полусухожильной и нежной мышц. Для этого выполняли косой разрез кожи на 2 см ниже и медиальнее бугристости большеберцовой кости. Тупым способом вскрывали фасцию, при помощи диссектора выделяли сухожилия тонкой и полусухожильной мышц, отсекали их от места крепления и прошивали свободные концы сухожилий, далее выделяли их при помощи стриппера. Ассистентов подготавливал аутотрансплантат по стандартной методике. Проксимальные концы трансплантата проводили через самозатягивающиеся нити пуговицы. Аутотрасплантат маркировали в двух местах. Первую маркировку производили на самозатягивающихся нитях пуговицы, данная разметка обозначала полную длину костного канала бедренной кости, полученная вовремя рассверливания. Вторую маркировку трансплантата проводили на отметке 25 мм, соответствующая глубине погружения трансплантата в бедренный костный канал. Так как в большинстве случаев бедренное крепление ЗКС скрыто синовиальной оболочкой, жировой подушкой, визуализация ее бывает затруднительна. В случаях полного отрыва от большеберцовой кости, бедренное крепление ЗКС может выглядеть нормальным. Вспомогательным методом являлся установка дополнительного заднемедиального порта, для лучшей визуализации и определения локализации разрыва ЗКС, визуальному контролю вовремя шейвирования дистальной культи ЗКС и обработки рашпилем места крепления. На следующем этапе артроскопической операции осуществляли формирование бедренного канала. Для этого артроскопическая оптика переставлялась в переднемедиальный порт. Бедренное крепление культи ЗКС не удаляли полностью, оставленный участок нативной связки служил как ориентир "footprint", (примерно на 13:30 часах на правом КС и 10:30 часах если хирургическое лечение на левом КС воображаемого циферблата) на 3-4 мм кзади от хрящевого края медиального мыщелка бедренной кости производили разметку коаблятором для формирования канал. Через переднелатеральный порт проводили направляющую спицу диаметром 2,4 мм, далее не удаляя направляющую спицу, просверливали сквозной канал сверлом 4,5 мм. Такая последовательность необходима для оценки направления костного канала, для измерения длины канала и поэтапного увеличения диаметра. Далее бедренный канал рассверливали головчатым сверлом на глубину 25 мм, диаметром соответствующий трансплантату, в среднем составлял 7,75±0,58. Дальнейшим этапом формировали большеберцовый канал. Направитель большеберцового канала, проводили через переднемедиальный порт погружая его за задний край плато большеберцовой кости на 10 мм ниже area intercondyllaris posterior. Рукоятку направителя устанавливали под углом 55 градусов для обеспечения необходимой длины канала безопасного выхода спицы. Нижняя конечность в положении сгибания под углом 90°. Точка входа направляющей спицы производили через доступ для забора трансплантата. Длинна спицы соответствовала длине канала. На всех этапах рассверливания производили защиту ПА спицеудержателем, использовали электронно оптический преобразователь (ЭОП) для рентгенологического контроля рассверливания канала. Далее по направляющей спице производили рассверливание большеберцового канала диаметром, совпадающий с трансплантатом. Не доходя 5 мм до area intercondyllaris posterior рассверливание производилось только вручную, для предупреждения повреждения капсулы сустава и СНП. После подготовки костных каналов следовал этап проведения трансплантата по направляющим нитям. При проведении нитей фиксатора, а затем самого трансплантата через угол в проксимальном канале большеберцового канала использовался толкатель (U-образный). Производили разворот пуговицы на кортикале бедренной кости, затем затягивали в бедренный канал трансплантат на глубину 25 мм по меткам на трансплантате. Фиксацию трансплантата в канале дистально, производили после выведения голени из заднего подвывиха при помощи пояса. Нити дистального конца трансплантата максимально натягивали, в канал поводили тонкую спицу для центрированного введения фиксаторов. Аутотрансплантат в большеберцовом канале фиксировали с использованием биодеградируемого винта. Заключительным этапом артроскопической пластики ЗКС являлась оценка степени смещения голени при помощи клинических тестов. Артроскопически определяли тонус трансплантата, изометричность положения, отсутствие признаков ущемления при всех углах сгибания конечности. Полость сустава обильно промывали физиологическим раствором, устанавливали вакуум-дренаж Редона через контрапертуру. Раны зашивали и эластичная компрессия на нижнюю конечность. Иммобилизация КС в прямом ортезе с задней поддержкой голени.

Клинические примеры

Пример 1.

Пациент В. 37 лет получил травму правого коленного сустава в результате падения во время катания на квадроцикле - удар по переднелатеральную поверхность проксимального отдела большеберцовой кости. Обратился к нам в клинику через сутки после травмы.

По данным МРТ (рисунок 1) имеются признаки разрыва задней крестообразной связки II степени по Gross классификации, контузия заднелатерального отдела плато большеберцовой кости, свободная жидкости в полости сустава.

Рисунок 1. МРТ правого КС. А - аксиальная проекция. Б - сагиттальная проекция. В - фронтальная проекция. Красной стрелкой показан разрыв ЗКС II степени по Gross, зеленой стрелкой показана контузия задне-латерального отдела плато большеберцовой кости.

Пациенту первично было рекомендовано консервативное лечение 1-2 фазы, иммобилизация правого коленного сустава в прямом ортезе с задней поддержкой голени в течении 3 недель, использование дополнительной опоры по болевым ощущениям (рисунок 2).

Рисунок 2. Иммобилизация правого коленного сустава в ортезе с задней поддержкой голени. Красной стрелкой показа подушка для задней поддержки голени.

Далее на сроке 3 недели с момента травмы иммобилизация заменена на динамический ортез с задней поддержкой голени с постепенным увеличением амплитуды движений по 30° в неделю с доведением до полной к концу 6 недели (рисунок 3).

Рисунок 3. Динамический ортез с задней поддержкой голени на сроке 6 недели с момента травмы. А - положении максимального разгибания коленного сустава. Б - максимальная разрешенная амплитуда сгибания на сроке 6 недель. Красной стрелкой показа подушка для задней поддержки голени.

Клинико-диагностический этап на сроке 3 месяца после травмы.

На данном сроке было выполнены ряд обследований: клинический осмотр, МРТ (рисунок 4), стресс рентгенография (рисунок 5).

Рисунок 4. МРТ правого коленного сустава в сагитальной проекции. Красной стрелкой показан разрыв ЗКС. А - первые сутки после травмы. Б - 6 недель после травмы. В - 3 месяца после травмы. С - через 12 месяцев после травмы.

Рисунок 5. Стресс рентгенограммы обоих коленных суставов в боковой проекции. А - Левый коленный сустав. Б - Правый коленный сустав. Разница в заднем смещении голени относительно бедра составила 2.83 мм.

Пациент был направлен на консервативное лечение 3-4 фазы.

На сроке 11 месяцев после травмы, по данным ортопедических шкал получены следующие результаты: Lysholm - 100 баллов (100%), IKDC - 84 балла (96,6%), Cincinnati - 100 баллов (100%). Данные баллы интерпретированы как отличный функциональный результат.

Пример 2.

Пациент Д. 46 лет, травма получена в результате падения на переднюю поверхность проксимального отдела левой голени с подошвенным сгибанием левой стопы. Появилась острая боль в заднем отделе коленного сустава. По данным МРТ (рисунок 6) имеются признаки дистального разрыва задней крестообразной связки III степени по Gross классификации.

Рисунок 6. МРТ левого коленного сустава. А - аксиальная проекция. Б - сагиттальная проекция. В - фронтальная проекция. Красной стрелкой показ разрыв ЗКС III степени по классификации Gross.

Учитывая анамнестические, клинические и МРТ данные, пациенту рекомендовано хирургическое лечение в объеме артроскопической пластики ЗКС аутотрансплантатом из сухожилий полусухожильной и нежной мышц с ипсилатеральной стороны.

При артроскопической ревизии клинический диагноз подтвержден. При помощи артроскопических инструментов осмотрены хрящевые поверхности, внутрисуставные связки, мениски, синовиальная оболочка.

По стандартной методике произведена артроскопическая пластика ЗКС.

В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация оперированного коленного сустава в прямом ортезе с задней поддержкой голени в течении 3 недель, далее с 3-6 недели иммобилизация в шарнирном ортезе с задней поддержкой голени (рисунок 7-8). Осевая нагрузка ограничивалась на срок 4 недели, 2 недели без нагрузки на нижнюю конечность с 2-4 частичная нагрузка, далее разрешалась полная осевая нагрузка.

Рисунок 7. Амбулаторная перевязка на 4 сутки после операции. А-Б - вид спереди иммобилизации коленного сустава. В - вид сбоку иммобилизации коленного сустава.

Рисунок 8. Замена на шарнирный ортез с задней поддержкой голени на сроке 3 недели. А - вид спереди. Б - вид сзади. Красной стрелкой показа задняя поддержка голени.

По данным МРТ исследования трансплантат ЗКС прослеживается на всем протяжении (рисунок 9).

Рисунок 9. МРТ левого коленного сустава после артроскопической пластики ЗКС через 6 месяцев после операции. А - аксиальная проекция. Б - сагиттальная проекция. В - фронтальная проекция. Зеленой стрелкой показан аутотрасплантат ЗКС.

По данным стресс рентгенографии разница в заднем смещении голени относительно бедра составила 0.69 мм (рисунок 10).

Рисунок 10. Стресс рентгенограммы обоих коленных суставов в боковой проекции на сроке 6 месяцев после пластики ЗКС. А - Левый коленный сустав. Б - Правый коленный сустав. Разница в заднем смещении голени относительно бедра составила 0.69 мм.

По данным ортопедических шкал получены следующие результаты: Lysholm - 93 балла (93%), IKDC - 82 балла (95,3%), Cincinnati - 96 баллов (100%). Данные баллы интерпретированы как отличный функциональный результат.

Пример 4

Пациент Г. 27 лет, травма получена в результате падения на переднюю поверхность левого коленного сустава. Обратился к нам в клинику в день травмы. По данным МРТ (рисунок 11) имеются признаки поперечного повреждения задней крестообразной связки II степени по Gross классификации.

На МРТ левого коленного сустава (рисунок 11). А - аксиальная проекция. Б - сагиттальная проекция. В - фронтальная проекция. Разрыв ЗКС II степени по классификации Gross указан стрелками.

Пациенту первично было рекомендовано консервативное лечение 1-2 фазы, иммобилизация левого коленного сустава 6 недель с задней поддержкой голени, с заменой на динамический шарнирный ортез через 3 недели с постепенным увеличением амплитуды движений по 30° в неделю с доведением до полной к концу 6 недели.

Клинико-диагностический этап на сроке 3 месяца после травмы жалобы пациента были на субъективное чувство нестабильности, боль в переднем отделе коленного сустава. По результатам стресс-рентгенографии степень заднего смещения голени более 8 мм, данные клинического теста ЗВЯ 3+ (рисунок 12). Пациенту рекомендовано хирургическое лечение.

По стандартной методике произведена артроскопическая пластика ЗКС (рисунок 13).

Рисунок 13. Артроскопическая картина реконструкции ЗКС (А. этап проведения нитей транспланата, Б. транспланатат ЗКС).

В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация оперированного коленного сустава в прямом ортезе с задней поддержкой голени в течении 3 недель, далее с 3-6 недели иммобилизация в шарнирном ортезе с задней поддержкой голени. Осевая нагрузка ограничивалась на срок 4 недели, 2 недели без нагрузки на нижнюю конечность с 2-4 частичная нагрузка, далее разрешалась полная осевая нагрузка.

По данным МРТ на сроке 8 месяцев после операции трансплантат ЗКС прослеживается на всем протяжении (рисунок 14).

Рисунок 14. МРТ левого коленного сустава после артроскопической пластики ЗКС через 8 месяцев после операции. А - аксиальная проекция. Б - сагиттальная проекция. В - фронтальная проекция (аутотрасплантат ЗКС указан стрелками).

По данным ортопедических шкал получены следующие результаты: Lysholm - 90 балла (90%), IKDC - 82 балла (95,3%), Cincinnati - 94 баллов (98%). Данные баллы интерпретированы как отличный функциональный результат.

Пример 3

Пациентка Ю. 32 лет, травма левой нижней конечности в результате ДТП. Пациента сидела на пассажирском сидении автомобиля, при столкновении произошел удар передней поверхностью голени об приборную панель. Обратился к нам в клинику в день травмы. По данным МРТ (рисунок 15) имеются признаки поперечного повреждения задней крестообразной связки I степени по Gross классификации.

На МРТ левого коленного сустава (рисунок 15). А - аксиальная проекция. Б - сагиттальная проекция. В - фронтальная проекция. Разрыв ЗКС I степени по классификации Gross указан стрелками.

Пациентке было рекомендовано консервативное лечение 1-4 фазы, иммобилизация левого коленного сустава в прямом ортезе с задней поддержкой голени в течении 6 недель, с заменой на диманический шарнирный ортез на сроке 3 недели.

На сроке 6 месяцев по данным МРТ отмечается срастание ЗКС (рисунок 16).

МРТ левого коленного сустава на сроке 6 месяцев после травмы (рисунок 16). А - аксиальная проекция. Б - сагиттальная проекция. В - фронтальная проекция. Срастание ЗКС указаны стрелками.

По данным ортопедических шкал получены следующие результаты: Lysholm - 100 балла (100%), IKDC - 87 балла (100%), Cincinnati - 96 баллов (100%). Данные баллы интерпретированы как отличный функциональный результат.

Claims (16)

1. Способ выбора тактики лечения пациентов с изолированными повреждениями задней крестообразной связки коленного сустава (ЗКС), отличающийся тем, что на первом этапе, которым является клинико-диагностический этап, выполняют МРТ и по данным МРТ классифицируют по степени повреждения ЗКС:
2. при этом первая степень повреждения по данным МРТ характеризуется как повышенной интенсивности сигнал от ЗКС, при этом оба пучка ЗКС прослеживаются,
3. пациента с первой степенью повреждения направляют на консервативное лечение, включающее 4 фазы:
4. при этом первая фаза консервативного лечения длится 6 недель с момента травмы и состоит из иммобилизации коленного сустава (КС), разгрузки поврежденной нижней конечности, анальгетической терапии и мер, направленных на тромбопрофилактику. иммобилизацию проводят в ортезе с задней поддержкой голени в течение 6 недель: в течение первых 3 недель проводят иммобилизацию в прямом ортезе с задней поддержкой голени, далее осуществляют замену на динамический шарнирный ортез с задней поддержкой голени и продолжают иммобилизацию в течение еще 3 недель, при этом после замены на динамический шарнирный ортез разрешают мобилизацию сустава в пределах болевых ощущений и увеличивают амплитуды движений не более чем на 30 градусов в неделю; затем увеличивают амплитуду движений после окончания иммобилизации, в течение иммобилизации проводят укрепление мышц голени и бедра путем изометрического напряжения мышц бедра, подъемы прямой ноги в туторе, движения в голеностопном суставе, разгибание бедра в положении стоя в ортезе;
5. вторую фазу начинают на сроке 6 недель с момента травмы, при этом ограничивают сгибание при выполнении упражнений до 90 градусов;
6. третья фаза консервативного лечения включает введение в реабилитацию упражнений для задних групп мышц бедра с 14-18 недели - упражнения закрытой кинетической цепи, развитие баланса и проприоцепции, растяжки, тренировоки на беговой дорожке, прогрессирование от ходьбы к бегу трусцой;
7. четвертая фаза консервативного лечения включает в себя возврат к спортивным нагрузкам;
8. при выявлении 2 степени повреждения по МРТ, характеризующегося повышенной интенсивностью сигнала от ЗКС с повреждением одного из пучков, такие пациенты направляются на 1 и 2 фазу консервативного лечения;
9. при этом первая фаза консервативного лечения длится 6 недель с момента травмы и состоит в иммобилизации КС, разгрузке поврежденной нижней конечности, анальгетической терапии и мер, направленных на тромбопрофилактику, иммобилизацию в ортезе с задней поддержкой голени проводят в течение 6 недель: в течение первых 3 недель проводят иммобилизацию в прямом ортезе с задней поддержкой голени, далее заменяют на динамический шарнирный ортез с задней поддержкой голени и продолжают иммобилизацию в течение еще 3 недель; после замены на динамический шарнирный ортез разрешают мобилизацию сустава в пределах болевых ощущений с увеличением амплитуды движений не более на 30 градусов в неделю; затем увеличивают амплитуду движений после окончания иммобилизации; при этом в течение иммобилизации проводят укрепление мышц голени и бедра;
10. вторую фазу начинают на сроке 6 недель с момента травмы, реабилитационная терапия при этом направлена на увеличение объема движений в травмированном КС и укрепление мышц травмированной конечности; при этом ограничивают сгибание при выполнении упражнений до 90 градусов;
11. после окончания второй фазы реабилитации на контрольном клиническом осмотре на сроке 3 месяца производят повторный клинико-диагностический этап, выполняют стресс-рентгенографию и МРТ коленного сустава; при сохранении субъективного ощущения неустойчивости, сохраняющейся задней нестабильности КС по данным клинического теста заднего выдвижного ящика (ЗВЯ) 1+ и 2+, по данным стресс-рентгенографии степень заднего смещения голени более 8 мм, наличия постоянной боли в переднем отделе КС, отсутствия положительного эффекта от консервативного лечения, назначают хирургическое лечение в объеме артроскопической пластики задней крестообразной связки однопучковым методом аутотрансплантатом из сухожилий полусухожильной и нежной мышц;
12. при отсутствии субъективного ощущения нестабильности и данным клинического теста ЗВЯ 1+ и 2+, стресс-рентгенографии менее 8 мм, всех пациентов направляют на консервативное лечение 3-4 фазы реабилитационного протокола;
13. на третьей фазе консервативного лечения включают в реабилитацию упражнения для задних групп мышц бедра с 14-18 недели: упражнения закрытой цепи, развитие баланса и проприоцепции, растяжки, начинают тренировки на беговой дорожке, переходят от ходьбы к бегу трусцой;
14. четвертая фаза консервативного лечения включает в себя возврат к спортивным нагрузкам;
15. третья степень по данным МРТ характеризуется полным разрывом ЗКС,
16. при выявлении третьей степени ЗКС выполняют хирургическое лечение в объеме артроскопической пластики задней крестообразной связки однопучковым методом аутотрансплантатом из полусухожильной и нежной мышцы.