RU2803002C1 - Способ прогноза риска летального исхода COVID-19 у пациентов молодого возраста - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным болезням, и может быть использовано для прогнозирования риска летального исхода у больных молодого возраста с COVID-19. В момент госпитализации пациентам проводят лабораторное исследование, которое включает определение комплекса показателей: индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам, индекс соотношения нейтрофилов к моноцитам, нейтрофилы, С-реактивный белок, прокальцитонин. Также выявляют такие показатели, как степень артериальной гипертензии, индекс массы тела, наличие сепсиса, острого респираторного дистресс-синдрома, тромбоэмболии легочной артерии. Полученные значения оценивают в баллах, баллы суммируют, и при получении 5 баллов или менее прогнозируют низкий риск летального исхода у пациентов молодого возраста с коронавирусной инфекцией COVID-19, при получении от 6 до 9 баллов - средний риск летального исхода, при получении от 10 баллов и более - высокий риск летального исхода. Способ позволяет разработать мероприятия для более активного амбулаторного ведения пациентов молодого возраста с COVID-19 и применять более интенсивные схемы лечения путем применения индивидуализированной оценки риска развития летального исхода за счет оценки совокупности наиболее значимых показателей. 2 з.п. ф-лы, 2 ил., 11 табл., 4 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к области диагностики инфекционных болезней и осложнений в ходе заболевания, и может быть использовано для прогнозирования утяжеления и летального исхода у больных молодого возраста с COVID-19.

Инфекция COVID-19 на разных этапах пандемии демонстрировала высокий уровень летальности, особенно в группах пациентов пожилого и старческого возрастов. Однако летальность в группах пациентов молодого возраста имела тенденцию к увеличению по мере изменения геновариантов вируса, что диктует необходимость поиска предикторов летального исхода в данной группе пациентов с COVID-19.

Согласно классификации ВОЗ к лицам молодого возраста относится категория от 18 до 44 лет.

В настоящее время выделены ряд предикторов тяжелого течения и летального исхода новой коронавирусной инфекции (НКИ), такие как возраст пациентов старше 65 лет и отягощенный преморбидный фон. Это позволило на ранних этапах пандемии выделить основную группу риска летального исхода пациентов пожилого возраста.

Так, по данным мета-анализа, проведенного в период с января 2020 года по октябрь 2022 года, включающего 195 публикаций и 10 598 010 пациентов было показано, что, у детей и лиц молодого возраста COVID-19 проявлялся в виде бессимптомных или легких форм, в то время как у пожилых он проявлялся в виде тяжелых форм с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Летальность была выше среди пациентов старше 50 лет и составила 18% от всех госпитализированных пациентов с COVID-19. В структуре сопутствующих заболеваний чаще выявлялись артериальная гипертензия (37% случаев), сахарный диабет и ожирение (27%). [Chenchula S, Vidyasagar K, Pathan S, Sharma S, Chavan MR, Bhagavathula AS, Padmavathi R, Manjula M, Chhabra M, Gupta R, Amerneni KC, Ghanta MK, Mudda S. Global prevalence and effect of comorbidities and smoking status on severity and mortality of COVID-19 in association with age and gender: a systematic review, metaanalysis and meta-regression. Sci Rep. 2023 Apr 19;13(1):6415. doi: 10.1038/s41598-023-33314-9].

По данным другого исследования, проведенного в 10 странах мира и включающего около 1 млн. пациентов с COVID-19, установлено, что показатели госпитализации в 2020 г. были наиболее высокими среди лиц старше 70 лет, а летальность увеличивается с возрастом как у мужчин, так и у женщин. При этом самая высокая вероятность летального исхода наблюдается среди пациентов в возрасте старше 80 лет [Ghio D, Bignami-Van Assche S, Stilianakis NI. Demographics of COVID-19 hospitalisations and related fatality risk patterns. Health Policy. 2022 Oct;126(10):945-955. doi: 10.1016/j.healthpol.2022.07.005. Epub 2022 Jul 23].

Однако, в период циркуляции геноварианта Дельта, существенно возросла госпитализация и летальность в группе пациентов молодого возраста без коморбидной патологии, при этом значимых предикторов летального исхода в данной возрастной не выявлено.

В исследовании, проведенном в Москве, было показано, что, в период доминирования варианта «дельта», удельный вес госпитализированных пациентов был максимальным в возрастной группе 18-5 лет, а средний возраст снизился до 42 (IQR 33-62) лет. Структура госпитализированных пациентов в период доминирования варианта «омикрон» была схожей с периодами преобладания штамма «дельта». [Брико Н.И., Коршунов В.А., Краснова СВ., Проценко Д.Н., и др. Клинико-эпидемиологические особенности пациентов, госпитализированных с COVID-19 в различные периоды пандемии в Москве. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2022;99(3):287-299. DOI: https://doi.org/10.36233/0372-9311-272].

Снижение частоты сопутствующих заболеваний в группе пациентов с летальным исходом от COVID-19 в 2021 году связано, среди прочего, с распространением дельта-варианта вируса SARS-CoV-2 среди молодых лиц [Сабгайда Т.П., Зубко А.В., Семенова В.Г., Изменение структуры причин смерти во второй год пандемии COVID-19 в Москве. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2021; 67(4): 1].

В настоящее время существует несколько способов оценки тяжести и угрозы летального исхода у пациентов с COVID-19.

Общепринятой шкалой для использования оценки тяжести в клинике новой коронавирусной инфекции является шкала NEWS 2 (National Early Warning Score). Данная шкала базируется на 7 показателях: частота дыхательных движений в минуту, сатурация, потребность в оксигенации, систолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений в минуту, температура тела и наличие нарушения сознания [«Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) ". Версия 17 (09.12.2022)», утв. Минздравом России, [https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/061/252/original/%D0%92%D0%9C%D0%А0_{_}COVID-19_V17.pdf].

В дальнейшем неоднократно предпринимались попытки улучшить данную шкалу. Одной из таких модификаций явилась шкала COVID-19 Severity Index, в которой помимо классических показателей NEWS 2 вошли такие показатели, как возраст, пол, данные рентгенографии, наличие диабета, остановки сердца, диспноэ, а также уровней Д-димера, лимфоцитов и лейкоцитов в сыворотке крови [Huespe I, Carboni Bisso I, Di Stefano S, Terrasa S, Gemelli NA, Las Heras M. COVID-19 Severity Index: A predictive score for hospitalized patients. Med Intensiva (Engl Ed). 2022 Feb;46(2):98-101. doi: 10.1016/j.medine.2020.12.002. Epub 2021 Nov 30. PMID: 34896032; PMCID: РМС8629742].

Еще одной шкалой, традиционно используемой для оценки тяжести вирусной пневмонии являются шкала японского респираторного общества A-DROP. Критериями данной шкалы являются: возраст (для мужчин ≥70 лет, для женщин ≥75 лет); признаки дегидратации (показатели мочевины ≥210 мг/л); дыхательная недостаточность (SaO2 (насыщение крови кислородом) ≤90% или PaO2 ≤60 мм рт. ст.); нарушение сознания; артериальная гипотензия (систолическое АД) [Fan G, Tu С, Zhou F, Liu Z, Wang Y, Song B, Gu X, Wang Y, Wei Y, Li H, Wu X, Xu J, Tu S, Zhang Y, Wu W, Cao B. Comparison of severity scores for COVID-19 patients with pneumonia: a retrospective study. Eur Respir J. 2020 Sep 10;56(3):2002113. doi: 10.1183/13993003.02113-2020. PMID: 32675205; PMCID: РМС7366179].

Также, для оценки тяжести вирусной пневмонии используется шкала CURB-65: С -ознание (точнее, его нарушение, обусловленное пневмонией); U - повышение уровня азота мочевины >7 ммоль/л; R - тахипноэ ≥30/мин; В - снижение систолического артериального давления (АД) [Carriel J, Munoz-Jaramillo R, Bolanos-Ladinez О, Heredia-Villacreses F, Menendez-Sanchon J, Martin-Delgado J; COVID-EC Researh Group.CURB-65 as a predictor of 30-day mortality in patients hospitalized with COVID-19 in Ecuador: COVID-EC study. Rev Clin Esp (Bare). 2022 Jan;222(l):37-41. doi: 10.1016/j.rceng.2020.10.006. Epub 2021 Apr 30. PMID: 34996587; PMCID: РМС8086802].

Группой австралийских исследователей для оценки тяжести вирусной пневмонии была предложена шкала SMART-COP, базирующаяся на 8 клинических признаках: систолическое артериальное давление, множественные инфильтраты, альбумин, частота дыхательных движений, тахикардия, спутанность сознания, кислород и рН [Charles PG, Wolfe R, Whitby M, Fine MJ, Fuller AJ, Stirling R, Wright AA, Ramirez JA, Christiansen KJ, Waterer GW, Pierce RJ, Armstrong JG, Korman TM, Holmes P, Obrosky DS, Peyrani P, Johnson В, Hooy M; Australian Community-Acquired Pneumonia Study Collaboration; Grayson ML. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2008 Aug 1;47(3):375-84. doi: 10.1086/589754. PMID: 18558884].

Особенностью данных шкал является способность определять ургентность больных на момент осмотра, однако, описанные алгоритмы не позволяет прогнозировать развитие инфекции и исход.

Из уровня техники известен способ прогнозирования тяжести вирусной инфекции SARS-Cov-2 при заболевании COVID-19 путем оценки пролиферативного ответа SARS-Cov-2-специфических лимфоцитов с фенотипом CD154/CD45, где прогноз тяжести течения инфекции делают на основании разницы между результатом без и после стимуляции вирусным антигеном через определенные промежутки времени, при этом, если CD154/CD45-лимфоциты составляют (10% от общего пула клеток РВМС в образце после стимуляции, прогноз течения заболевания COVID-19 отрицательный, а если лимфоциты CD154/CD45 составляют)50% от общего пула клеток РВМС, прогноз течения заболевания положительный [патент PL 241992, опубл. 02.01.2023, дата приоритета 23.10.2020]. Недостатком данного решения является то, что оно позволяет делать прогноз только на ближайшие 72 часа и впоследствии требует проведение дополнительных исследований.

Предложен способ определения прогноза субъекта пациента с инфекцией COVID-19, включающий измерение уровней экспрессии нуклеиновых кислот АСЕ2 и TMPRSS2 или их фрагментов и одной или нескольких контрольных нуклеиновых кислот или их фрагментов в образце, взятом у субъекта, сравнение уровней экспрессии нуклеиновых кислот и определение прогноза инфекции COVID-19 у субъекта на основе измененной экспрессии АСЕ2 и TMPRSS2 по сравнению с уровнем экспрессии одной или нескольких контрольных нуклеиновых кислот, где увеличение экспрессии указывает на то, что инфекция COVID-19, вероятно, будет тяжелой [публикация WO 2022271201, дата приоритета 07.01.2021]. Данный способ предусматривает проведение достаточно затратных исследований и не учитывает индивидуальные возрастные характеристики пациента.

Известен способ и система прогнозирования риска клинического неблагоприятного прогноза COVID-19, включающего: сбор выборочных данных заданного числа пациентов с OVID-19 и предварительный скрининг переменных в выборочных данных с помощью регрессии LASSO; в соответствии с переменными скрининга создание модели прогнозирования на основе алгоритма дихотомической логистической регрессии; модель прогнозирования включает полиномиальную модель, полную модель и модель пошаговой регрессии AIC; выполнение всестороннего анализа разрешения, калибровки и клинической ценности прогностической модели и выбор оптимального порога для анализа в соответствии с клинической целью; в рамках всестороннего анализа выбор модели пошаговой регрессии AIC в качестве модели прогнозирования риска COVID-19; и принимают переменную скрининга, соответствующую пациенту, который должен быть обнаружен, в качестве входных данных модели прогнозирования риска COVID-19, и выводят результат прогнозирования риска. Способ используется только для быстрой оценки риска смерти пациента на ранней стадии и принятия целенаправленного клинического решения в соответствии с риском смерти.

При реализации способа оценки риска развития тяжелой формы COVID-19 по патенту RU 2751410 (опубл. 13.07.2021, дата приоритета 18.02.2021) осуществляют забор биологического материала, выделение геномной ДНК с последующим генотипированием аллелей гена HLA-A и прогнозирование по результатам генотипирования риска развития тяжелой формы COVID-19. По результатам генотипирования определяют наличие аллелей HLA-A*01:01, HLA-A*02:01 и HLA-A*03:01. Прогнозируют высокий риск развития тяжелой формы COVID-19 при выявлении гомозиготности по аллели HLA-A*01:01, низкий риск - при выявлении гомозиготности по аллелям HLA-A*02:01 или HLA-A*03:01 или гетерозиготности с парой аллелей HLA-A*02:01, HLA-A*03:01. Несмотря на то, что упомянутый способ обеспечивает возможность повышения точности прогнозных оценок риска развития тяжелой формы COVID-19 и применяется для лиц близкой к молодой возрастной группе, его применение ограничено только для лиц российской популяцией, а также требует проведение сложных молекулярно-генетических исследований.

Известен способ прогнозирования исхода вирусной пневмонии при COVID-19, включающий определение значений оксигенации, общего белка и мочевины в крови, при значениях SpO2 менее 77,5 без кислородной поддержки, общего белка менее 55,5 г/л, мочевины в крови более или равно 8,98 мМоль/л прогнозируют неблагоприятный исход вирусной пневмонии при COVID-19 [патент RU 2764002, опубл. 12.01.2022, дата приоритета 19.08.2021]. Данный способ позволяет строить прогноз только при наличии вирусной пневмонии.

Способ прогнозирования риска летального исхода у пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением COVID-19 при проведении упреждающей противовоспалительной терапии по патенту RU 2770357 (опубл. 15.04.2022, дата приоритета 28.10.2021) позволяет получить результат посредством определения наличия кислородной поддержки, концентрации D-димеров в крови, концентрации С-реактивного белка в крови и срок терапии и вычисления прогноза Р по оригинальной формуле, где при Р≤19,3% вероятность смерти пациента определяют как низкую, при Р≥19,4% вероятность смерти пациента определяют как высокую. Такой способ применим только для заболевших с тяжелым и среднетяжелым течением COVID-19 при проведении упреждающей противовоспалительной терапии не учитывает индивидуальные обособленности пациента, в том числе возраст.

При прогнозировании летального исхода у пациентов с тяжелой формой COVID-19 по патенту RU 2780748 (опубл. 30.09.2022, дата приоритета 21.12.23021) проводят иммунологическое исследование показателей макрофагальных воспалительных белков MIP-1α и MIP-1β в сыворотке крови, где при достижении концентрации MIP-1α выше 70 пг/мл и MIP-1β выше 50 пг/мл прогнозируют высокий риск летального исхода. Данный способ применяется только для больных с тяжелой формой COVID-19 независимо от возрастной категории пациента.

Из уровня техники известен способ прогнозирования риска развития летального исхода в течение 6 месяцев после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19 [патент RU 2766302, опубл. 14.03.2022, дата приоритета 10.08.2021], где определяют у пациента количество баллов по шкале ШОКС-КОВИД и возраст, производят расчет по заявленной формуле и определяют риск (Р) развития летального исхода через 6 месяцев. При значении Р больше 0,086 прогнозируют высокий риск развития летального исхода. При разработке данного способа в исследование был включен 151 пациент, при этом медиана возраста составила 66,2 (50-92) лет, особенности организма пациентов молодого возраста не учитывались.

В проанализированной патентной и научно-медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.

Задачей изобретения является создание способа прогнозирования летального исхода у пациентов молодого возраста с коронавирусной инфекцией COVID-19, обладающего высокой точностью и специфичностью, позволяющего проводить диагностику в момент госпитализации при стандартном обследовании.

Поставленная задача достигается за счет учета состояния комплекса диагностически значимых показателей, где:

- оценивают значения в баллах следующей совокупности существенных показателей: индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам (ИСНЛ) >9-4 балла; индекс соотношения нейтрофилов к моноцитам (ИСМН) >20-1 балл; нейтрофилы >5×10⁹ /л - 1 балл; С-реактивный белок (СРВ) >120 мг/л - 1 балл; прокальцитонин не менее 0,5 нг/мл и не более 1 нг/мл - 1 балл; прокальцитонин >1 нг/мл - 2 балла; степень артериальной гипертензии (АГ): 1-2 - 1 балл; степень АГ: 3-2 балла; ожирение (ИМТ≥30 кг/м²) - 1 балла; сепсис - 7 баллов; острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) - 7 баллов; тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - 4 балла;

- вычисляют сумму баллов;

- при итоговой балльной оценке тяжести состояния в 5 баллов и менее прогнозируется благоприятный исход, от 6 до 9 баллов включительно - прогнозируют средний риск летального исхода, в 10 баллов и более - пациент может быть расценен как имеющий высокий риск летального исхода.

Посредством анализа полученных данных установлено, что перечисленные показатели оказывают наиболее значимое влияние в дифференциацию групп с развитием летального исхода у пациентов молодого возраста с коронавирусной инфекцией COVID-19. Для статистической обработки данных использовались программы Microsoft Office, Stat Tech v.2.8.8 и среды программирования Python.

Разработка способа осуществлялась с использованием логистической регрессии. Статистическая значимость оценивалась с использованием критерия хи-квадрат.

В основе создания предложенного изобретения лежит исследование, проведенное в ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора на базе ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ, при котором были изучены анамнестические данные и клинико-лабораторные особенности COVID-19 у пациентов молодого возраста с определением значимых факторов. Учитывая полученные результаты собственных исследований, разработан способ прогноза риска развития летального исхода у больных молодого возраста с COVID-19.

Под наблюдением находилось 450 пациентов с диагнозом COVID-19 в возрасте от 18 до 44 лет (301 мужчина и 149 женщин), госпитализированные в отделения «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ» в разные периоды пандемии (с 1 апреля 2020 года по 1 марта 2022 года). Критериями включения были возраст от 18 до 44 лет (молодые лица согласно классификации ВОЗ), лабораторно подтвержденный COVID-19 и наличие информированного согласия на участие в исследование и обработку персональных данных. Критерии невключения: лица моложе 18 лет и старше 44 лет, беременность, отсутствие лабораторно подтвержденного диагноза COVID-19 и добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

Все пациенты находились под наблюдением в течение всего периода госпитализации. Диагноз коронавирусной инфекции COVID-19 был установлен на основании выявления РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР в мазках из носо/ротоглотки (100%) с применением набора реагентов «АмплиСенс COVID-19-FL» ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии.

В момент госпитализации пациентам проводили лабораторное исследование, которое включало:

- исследование показателей клинического анализа крови (КАК) с определением уровня лейкоцитов, нейтрофилов (абсолютное число и %), лимфоцитов (абсолютное число и %) и моноцитов (абсолютное число и %) на гематологических анализаторах SYSMEX XN 1001 и SYSMEX XN 1002. На основании полученных данных производился расчет интегральных лейкоцитарных индексов:

1) расчет индекса соотношения нейтрофилов к лимфоцитам (ИСНЛ) проводился по формуле: нейтрофилы/лимфоциты;

2) расчет индекса соотношения нейтрофилов к моноцитам (ИСНМ) проводился по формуле: нейтрофилы/моноциты.

- исследование уровня прокальцитонина иммуноферментным хемилюминесцентным методом на анализаторе «Lazurit» (США).

- исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) на автоматическом биохимическом анализаторе Saphire-500-1, Saphire-500-2, AU 680.

Полученные результаты лабораторного исследования оценивали в соответствии с референсными значениями, указанными в инструкции к анализаторам.

Также в момент госпитализации всем пациентам проводилась компьютерная томография органов грудной клетки, позволяющая своевременно выявлять поражение легочной ткани и осуществлять наблюдение за течением патологического процесса. Степень поражения легочной ткани устанавливалась в соответствии с принятой градацией.

Все пациенты были госпитализированы в среднем на 6,9±3,1 сутки с момента появления первых симптомов заболевания. В 62,2% случаев (n=280) имелись сопутствующие заболевания, в структуре которых преобладали ожирение (в 28,2% случаев, n=79) и артериальная гипертензия (АГ) - в 25,7% (n=72). В момент госпитализации в 62,4% случаев (n=281) состояние было расценено как среднетяжелое и в 37,6% (n=169) - тяжелое, при этом 117 пациентов (в 26% случаев) доставлены БСМП сразу в ОРИТ минуя приемное отделение.

При физикальном осмотре тахикардия была у 237 пациентов (в 73,3% случаев), тахипноэ - у 237 (в 52,7%), цианоз кожи и слизистых - у 65 (в 14,4%) и снижение сатурации ниже 95% по данным пульсоксиметрии - у 216 - в 48%).

Показатели клинического и биохимического анализов крови при поступлении, интегральные лейкоцитарные индексы представлены в Таблице 1.

Для выявления предикторов летального исхода COVID-19 все пациенты, включенные в исследование, были разделены на две группы: в 1 группу вошли пациенты с благоприятным исходом, выписанные из стационара (n=379), из них 255 (67,3%) мужчин и 124 (32,7%) женщины; во 2 группу - пациенты с летальным исходом (n=71), из них 25 (35,2%) лиц женского пола и 46 (64,8%) мужчин.

По результатам лабораторных методов исследования у пациентов молодого возраста с летальным исходом выявлены значимые различия по уровню лимфоцитов, моноцитов, тромбоцитов, СРБ, прокальцитонина (Таблица 2).

В структуре осложнений COVID-19 у лиц молодого возраста в группах сравнения получены достоверные данные (р<0,05) по частоте выявления ОРДС, ТЭЛА и сепсиса (Таблица 3).

На фиг. 1 изображена характерологическая кривая (ROC-кривая) чувствительности и специфичности в риске развития летального исхода у пациентов молодого возраста с COVID-19. По данным анализа следует, что площадь под ROC-кривой составила 0.931, что говорит о хорошем качестве модели, чувствительность модели составила (80,2%), специфичность (99,2%).

Для реализации заявляемого способа у пациента молодого возраста, имеющего подтвержденный диагноз COVID-19, при госпитализации производят сбор амнестических данных и бальную оценку полученных показателей (Таблица 4):

После чего для расчета риска развития летального исхода полученные значения суммируют. При полученном значении от 0 до 5 баллов пациента расценивают как имеющего низкий риск летального исхода, при значения от 6 до 9 баллов средний риск летального исхода, при получении значения от 10 баллов и выше прогнозируют высокий риск неблагоприятного (летального) исхода.

Был проанализирован риск летального исхода в зависимости от количества набранных баллов (фиг. 2).

Заявляемое решение поясняется на прилагаемых графиках:

Фиг. 1 - ROC-кривая чувствительности и специфичности в риске развития летального исхода у пациентов молодого возраста, где по оси абсцисс отложены значения специфичности (%), по оси ординат - чувствительности (%);

Фиг. 2 - Зависимость риска летального исхода от полученных баллов, где на оси абсцисс отмечены полученные значения баллов, по оси ординат риск летального исхода.

Предлагаемый в качестве изобретения способ прост в использовании, в нем задействованы стандартные показатели, которые определяют всем пациентам с COVID-19 при госпитализации, что упрощает его практическое использование.

Индивидуализированная оценка риска развития летального исхода позволит разработать мероприятия для более активного амбулаторного ведения пациентов молодого возраста с COVID-19 и применять более интенсивные схемы лечения.

Клинический пример №1.

Пациентка, Ш. 33 лет, доставлена БСМП в ОРИТ минуя приемное отделение. Жалобы при поступлении на одышку в покое.

Со слов заболела 3 дня назад, когда появилось повышение температуры тела до 38С, сухой кашель. В связи с появлением одышки вызвала СМП. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно не лечилась. По данным эпидемиологического анамнеза: 8 дней назад контакт с отцом, у которого выявлен COVID-19.

В анамнезе хронические заболевания Сахарный диабет 2 типа. Крайняя степень ожирения (ИМТ=63 кг/м²). Гипертоническая болезнь 2 ст., АГ 3 ст. Риск ССО 4.

При поступлении состояние тяжелое. Температура тела 36.5С. В ясном сознании. Кожа физиологической окраски, сыпи нет. Периоральный цианоз. ЧДД - 35 в минуту. SpO2 82% на атмосферном воздухе. ЧСС 114 ударов в минуту. АД - 128/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме. Оценка по шкале NEWS-2 - 10 баллов.

Госпитализирована в ОРИТ, начата НИВЛ в режиме PEEP 5 FiO2 0.8.

При поступлении проведено полное лабораторно-инструментальное обследование согласно действующим BMP «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». По КТ ОГК - картина двусторонней интерстициальной пневмонии. Объем поражения паренхимы правого легкого до 35-40%, левого легкого 30-35%. КТ - 2.

Результаты лабораторных методов исследования в момент госпитализации представлены в Таблице 5.

Мазок из носо/ротоглотки методом ПЦР на РНК SARS-CoV-2 - обнаружен.

Выставлен клинический диагноз: Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19. 2-х стороняя полисегментарная интерстициальная пневмония. КТ 2. ДН 2 ст.

Назначена противовирусная терапия (фавипиравир в дозировке 1800 мг 2 р/сут в 1-й день, далее по 800 мг 2р/сут со 2 по 10 день), патогенетическая терапия (ГКС-дексаметазон по 8 мг 2р/сутки; антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин натрия 4000 анти-Ха ME (40 мг) 1 раз/сут подкожно) и симптоматическая (жаропонижающее - парацетамол) терапия.

На фоне терапии состояние с отрицательной динамикой. В связи с нарастанием дыхательной недостаточности, неэффективностью проводимой респираторной поддержки на 3 сутки пребывания в ОРИТ пациентка интубирована, переведена на ИВЛ.

Состояние пациентки прогрессивно ухудшалось. На 7 сутки стационарного лечения констатирована биологическая смерть пациентки.

По результатам патологоанатомического вскрытия непосредственная причина смерти - острый респираторный дистресс-синдром.

По результатам предложенного способа прогноза летального исхода COVID-19 сумма баллов составила 10 (Таблица 6).

Клинический пример №2.

Пациент П, 35 г. 16.08.2020 г. доставлен в приемное отделение БСМП. Жалобы при поступлении на повышение температуры тела до 38.6 С, сухой кашель, одышку, отсутствие обоняния, общую слабость.

Из анамнеза известно, что заболел 3 дня назад с повышения температуры тела до 38,6, появления сухого кашля. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал жаропонижающее, без эффекта.

Хронические заболевания отрицает.

По данным эпидемиологического анамнеза: контакт с больными COVID+, выезд за пределы РФ в эндемичные по COVID-19 страны отрицает.

При поступлении: состояние средней тяжести. Температура тела 38,6°С.Сознание ясное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа физиологической окраски, сыпи нет. ЧДД - 20 в минуту. SpO2 96% на атмосферном воздухе. ЧСС 103 удара в минуту. АД - 130/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме. Оценка по шкале NEWS-2 - 3 баллов.

По результатам лабораторных методов исследования выявлено: в КАК относительная лимфопения (18%); в б/х анализе крови - повышение уровня СРБ до 42,62 мг/л, активности ЛДГ до 623 ЕД/л. ИСНЛ=9,37, ИСМН=10,71.

По КТ ОГК - картина двусторонней интерстициальной пневмонии. Объем поражения паренхимы каждого легкого до 40%. КТ 2.

По результатам предложенного способа прогнозирования исхода COVID-19 сумма баллов равна 5 (Таблица 7).

Выставлен клинический диагноз:

Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19. Двусторонняя полисегментарная интерстициальная пневмония. КТ 2.

Пациент госпитализирован в инфекционное отделение.

Согласно действующим BMP «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции C(COVID-19) в лечении назначена патогенетическая терапия: антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами (надропарин кальция 5700 анти-Ха ME 1 раз/сут подкожно) и симптоматическая (жаропонижающее) терапия.

На фоне терапии состояние с положительной динамикой: лабораторно - снижение СРБ до 7,36 мг/л. По КТ ОГК на 7 сутки - КТ-картина двусторонней интерстициальной пневмонии. Объем пораженной паренхимы правого легкого 15%, левого легкого 20%. КТ-1. Отмечается положительная динамика.

На 8 сутки стационарного лечения выписан на амбулаторное долечивание.

Клинический пример №3.

Пациент, 39 лет.08.11.2020 г. доставлен БСМП в приемное отделение с жалобами на повышение температуры тела, частый сухой кашель, тяжесть в области грудной клетки, общую слабость.

Из анамнеза известно, что болен в течение 3 дней повышение температуры тела до 38,5 С, сухой кашель. За медицинской помощью на догоспитальном этапе не обращался, самостоятельно принимал арбидол в течение 2 дней.

Хронические заболевание отрицает.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Оценка по шкале NEWS-2 - 4 балла. В сознании. Температура тела 38С. Кожный покров физиологической окраски, тургор сохранен. ПЖК развита умеренно. Цианоз отсутствует. ЧДД 20 в минуту. SpO2 93% на атмосферном воздухе, на инсуффляции O2 с потоком 3 л/мин через носовые канюли SpO2 98%. АД 122/93 мм рт. ст. ЧСС 94 удара в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Результаты лабораторных методов исследования в момент госпитализации представлены в таблице 8.

По КТ ОГК в различных отделах легких отмечены множественные отдельно расположенные и сливные субплевральные и перибронховаскулярные воспалительные инфильтраты по типу « матового стекла» средней плотности, неоднородной структуры с наличием разной степени выраженности ретикулярных изменений в толще. Объем поражения паренхимы правого легкого 40%, левого легкого 30%. КТ2.

На УЗИ вен нижних конечностей - данных за тромбоз глубоких и поверхностных вен обеих нижних конечностей не выявлено.

Согласно заявляемого способа рассчитан прогноза летального исхода COVID-19, сумма баллов равна 6 (Таблица 9).

По результатам дообследования выставлен клинический диагноз:

Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов). Двусторонняя полисегментарная пневмония. КТ 2.

Для дальнейшего лечения госпитализирован в отделение, где была назначена этиотропная (противовирусная) терапия фавипиравиром в дозировке 1800 мг 2 р/сут в 1-й день, далее по 800 мг 2р/сут со 2 по 10 день, патогенетическая терапия (ГКС-дексаметазон по 8 мг 2р/сутки; антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин натрия 4000 анти-Ха ME (40 мг) 1 раз/сут подкожно) и симптоматическая (жаропонижающее - парацетамол) терапия.

На фоне терапии состояние с положительной лабораторно-инструментальной динамикой. По КТ ОГК в динамике на 7 сутки положительная динамика. КТ-картина соответствует стадии обратного развития. Лабораторно снижение СРБ до 14 мг/л, ферритина до 176,7 мкг/л.

Однако на 10 сутки лечения в стационаре состояние с отрицательной динамикой. Пациент предъявлял жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке.

Лабораторно отмечено значимое повышение концентрации Д-димера до 31762 нг/мл.

По КТ ОГК - КТ-картина двусторонней массивной ТЭЛА. КТ-признаки пневмомедиастинума. Газ в мягких тканях шеи.

По ЭХО-КГ - умеренная легочная гипертензия (СДЛА 35-40 мм рт. ст.).

Для дальнейшего лечения пациент переведен в ОРИТ. Проведена коррекция антикоагулянтной терапии НФГ в болюсной дозе 7500 ЕД затем 18 ЕД/кг/час.

Состояние с положительной динамикой, ДН регрессировала. На 21 сутки

Клинический пример №4

Пациент М, 41 г. поступил в ММКЦ «Коммунарка» 17.07.2021 г.

Клинический диагноз: Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19. Двусторонняя полисегментарная интерстициальная пневмония. КТ 3. ДН 2 степени.

При поступлении предъявлял жалобы на повышение температуры тела до 39 С, сухой кашель, одышку, общую слабость.

Заболел 4 дня назад повышение температуры тела до 39С, появления сухого кашля. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. В связи с появлением одышки вызвал СМП, доставлен в приемное отделение.

Хронические заболевания отрицает.

При поступлении: состояние тяжелое. Температура тела 38,4С. В сознании. Кожа физиологической окраски, сыпи нет. ЧДД - 22 в минуту. SpO2 81% на атмосферном воздухе. ЧСС 87 удара в минуту. АД - 91/63 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме. Оценка по шкале NEWS-2 - 8 баллов.

Осмотрен анестезиологом-реаниматологом, маршрутизирован в ОРИТ, где начата НИВЛ с параметрами РЕЕР=8 мм.рт.ст. PS=6 мм рт. ст.

Результаты лабораторных методов исследования в момент госпитализации представлены в Таблице 10.

По КТ ОГК картина двусторонней интерстициальной пневмонии. Объем поражения паренхимы правого легкого 55-60%, левого легкого 65-70%. КТ - 3.

Согласно заявляемого пациент оценен как имеющий средний риск летального исхода, сумма баллов равна 9 (Таблица 11).

Согласно действующим BMP «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции C(COVID-19) в лечении назначена патогенетическая терапия: антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами, ГКС и симптоматическая терапия.

Состояние пациента с отрицательной динамикой за счет нарастания ДН. По КТ ОГК в динамике на 12 стуки - Картина двусторонней полисегментарной интерстициальной пневмонии, КТ - 4, Объем пораженной паренхимы каждого легкого до 90%. Отрицательная динамика. Пациент интубирован, начата ИВЛ с параметрами FiO2 100%, PEEP 8cmH2O, Vt 450ml, I:E 1:2, Psupp 10cmH2O, f 20/min в течение 11 дней. Далее состояние больного с положительной динамикой, деканулирован, дышит через ЕДП. Сознание ясное, адекватен, контактен. Гемодинамика стабильная.

На 30 сутки стационарного лечения переведен в отделение и на 44 сутки выписан на дальнейшее амбулаторное долечивание.

Таким образом, заявляемое решение продемонстрировало высокую точность получения прогнозных оценок.

Claims (17)

1. Способ прогноза риска летального исхода COVID-19 у пациентов молодого возраста, включающий определение комплекса показателей: индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам, индекс соотношения нейтрофилов к моноцитам, нейтрофилы, С-реактивный белок, прокальцитонин, степень артериальной гипертензии, индекс массы тела, наличие сепсиса, острого респираторного дистресс-синдрома, тромбоэмболии легочной артерии, где полученные значения оценивают в баллах:

индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам более 9 - 4 балла;

индекс соотношения нейтрофилов к моноцитам более 20 - 1 балл;

нейтрофилы более 5×10⁹/л - 1 балл;

С-реактивный белок более 120 мг/л - 1 балл;

прокальцитонин не менее 0,5 нг/мл и не более 1 нг/мл - 1 балл;

прокальцитонин более 1 нг/мл - 2 балла;

степень артериальной гипертензии 1-2 – 1 балл;

степень артериальной гипертензии 3 – 2 балла;

индекс массы тела равен или более 30 кг/м², ожирение - 1 балл;

наличие сепсиса – 7 баллов;

наличие острого респираторного дистресс-синдрома – 7 баллов;

наличие тромбоэмболии легочной артерии – 4 балла;

полученные баллы суммируют,

при получении 5 баллов или менее прогнозируют низкий риск летального исхода у пациентов молодого возраста с коронавирусной инфекцией COVID-19, при получении от 6 до 9 баллов - средний риск летального исхода, при получении от 10 баллов и более - высокий риск летального исхода.

2. Способ по п. 1, при котором комплекс показателей определяют при поступлении пациента на госпитализацию.

3. Способ по п. 1, где возраст пациентов составляет от 18 до 44 лет.