RU2800323C1 - Способ лечения посттравматических рубцов - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к дерматологии и косметологии, может быть использовано для лечения посттравматических рубцов. Применяют Nd:YAG лазер с длиной волны 1064 нм полным лучом с использованием насадки R33 в 5 проходов, диаметр пятна 4 мм, плотность энергии от 20 до 25 Дж/см², длительность импульса от 0,6 до 1 мс, частота следования импульсов 25 Гц. Проводят 5 процедур с интервалом в 14 дней. На втором этапе на область рубца воздействуют Nd:YAG Q-Switched лазером с фракционной насадкой, характеризуемой 81 пикселем в матрице 9*9 мм, осуществляют 1-2 прохода с длиной волны 1064 нм, плотностью энергии от 10 до 15 мДж/пиксель, в режиме MaQX-1, частотой следования импульсов 2,5 Гц. Проводят 3 процедуры с интервалом 14 дней. Одновременно с началом курса лазерного лечения проводят курс инъекционной карбокситерапии в форме 10 инъекций с введением углекислого газа в объеме 20 мл на 1 см в околорубцовые ткани с интервалом 7 дней. Способ обеспечивает более ранние результаты реорганизации соединительной ткани, выравнивание рельефа, уменьшение выраженности поперечной исчерченности рубца, повышение эластичности, нормализацию тонуса, улучшение кровообращения. 4 ил., 4 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к области дерматологии и косметологии, и может быть использовано для лечения посттравматических рубцов. К посттравматическим относят рубцы, возникшие в результате механической или термической травмы, минно-взрывных ранений, а также экстренных и плановых оперативных вмешательств.

Рубец - вторичный морфологический элемент кожной сыпи, который развивается на месте дефекта дермы или гиподермы и представляет собой новообразованную ткань, состоящую преимущественно из коллагена (Дерматовенерология: учебник; под ред. А.В. Самцова, В.В. Барбинова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 432 с.).

Классифицируют рубцы по клиническим проявлениям на нормотрофические, атрофические и гипертрофические. Также выделяют келоидные рубцы, которые в некоторых случаях трудно отличить от гипертрофических. В то же время, в плане дифференциальной диагностики необходимо учитывать следующие характерные признаки келоидных рубцов: субъективные ощущения (зуд, жжение, болезненность), распространение за пределы поврежденной кожи, отсутствие признаков спонтанного регрессирования, начало роста рубца спустя 1 месяц после заживления, продолжение роста и сохранение гиперемии рубца спустя 6-8 месяцев после заживления раны, шаровидная или куполообразная форма, длительный период формирования (стабилизация может наступить через 2-3 года), волнообразное течение с периодической активацией рубцового процесса, высокая частота рецидивов (до 40-50%) после их иссечения (Monstrey S., Middelkoop Е., Vranckx J.J., Bassetto F., Ziegler U.E., Meaume S., Teot L. Updated scar management practical guidelines: non-invasive and invasive measures. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2014; 67(8): 1017-1025).

Выделяют 4 стадии созревания рубцовой ткани: воспаление после травмы (сроки от 1 до 10 суток); активный фибринолиз и образование непрочного рубца (сроки от 10 до 30 суток); образование прочного рубца (сроки от 30 до 90 суток) и окончательная перестройка рубца (сроки от 3 до 12 месяцев) (Клинический протокол по диагностике и лечению пациентов с Рубцовыми поражениями кожи - утвержден на заседании секции СтАР «Ассоциации челюстно-лицевых хирургов и хирургов-стоматологов 21.04.2014 г.).

Посттравматические рубцы могут быть эстетически неприемлемыми, приводить к серьезным функциональным проблемам и психологическим расстройствам, что требует проведения лечения. В настоящее время разработано множество инвазивных и неинвазивных методик коррекции Рубцовых изменений, однако ни один из вариантов не является совершенным.

Применяются консервативные, хирургические и физиотерапевтические методы лечения рубцов. Консервативные методы включают использование компрессионного белья (прессотерапия), тейпов, силиконовых гелей (пластырей) и медикаментозные средства.

Прессотерапия воздействует на рубец посредством повышенного давления через механорецепторы кожи, кинезиотейпирование (наложение на кожу специальных клейких лент) уменьшает натяжение краев раны, силиконовые гели повышают гидратацию рогового слоя за счет окклюзионного эффекта и создают благоприятную микросреду для созревания рубца. Существенным недостатком данных способов является низкая эффективность, в связи с чем эти способы применяются с профилактической целью и только в фазу созревания рубца (Monstrey S., Middelkoop Е., Vranckx J. J. et al. Updated scar management practical guidelines: non-invasive and invasive measures. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014; 67(8): 1017-1025).

Из медикаментозных средств наибольшей эффективностью обладают глюкокортикостероиды, вводимые непосредственно в ткань рубца. Данные препараты снижают пролиферацию фибробластов, уменьшают синтез медиаторов воспаления, коллагена и гликозаминогликанов. При хорошей эффективности способа, частота рецидивов остается высокой и составляет в среднем 50%. В связи с этим данную методику в виде монотерапии применяют редко. Также в нашей стране известны методы лучения гипертрофических и келоидных рубцов с наружным применением ферментных препаратов (гиалуронидаза, коллагеназа), однако достаточную эффективность они показывают только в составе комбинированной терапии (Вертиева Е.Ю., Олисова О.Ю., Кочергин Н.Г. и соавт. Обзор патогенетических механизмов и методов коррекции рубцов. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2015; 18 (1): 51-57).

Хирургические методы проводятся на уже сформированных рубцах (более 1 года), когда консервативные методы неэффективны, что, безусловно, является преимуществом данных методик. С этой целью проводят иссечение рубцов или их переориентацию (Z- и W-пластика), имплантацию жировой ткани, аутотрансплантацию кожи. При этом не исключен риск повторного избыточного рубцевания (особенно при лечении келоидных рубцов), когда не удается добиться косметически приемлемого результата. Также необходимо помнить об инвазивном характере вмешательства, что сопряжено с целым спектром осложнений (кровотечение, вторичное инфицирование и др.) и, в связи с этим, проводится только в специализированных центрах. Дополнительными недостатками хирургических методик коррекции рубцов являются длительный период реабилитации и необходимость проведения адъювантной терапии (прессотерапия, лучевая терапия, медикаментозные средства) (Juckett G., Hartman-Adams Н. Management of keloids and hypertrophic scars. Am Fam Physician. 2009; 80: 253-260).

По данным патентной документации (RU 2712183 С1) был найден способ лечения пациентов с Рубцовыми поражениями кожи, включающий хирургическое иссечение рубца, накладывание шва в подкожно-жировом слое с иммобилизацией тканей раны, введением плазмы, обогащенной факторами роста и нанесением геля «Цероксин». Недостатком данного метода является невозможность применения при широких рубцах, а также рубцах, локализующихся в зонах с толстой, малоподвижной кожей (преимущественно в зонах со значительными нагрузками при движении).

Такие физиотерапевтичесие методы как криотерапия, буки-терапия, магнитотерапия, ультрафонофорез обладают недостаточной эффективностью и, как правило, используются в составе комплексной терапии. Так известен способ лечения гипертрофических или келоидных рубцов путем одновременного использования гиалуронидазы (3000 ME) с последующим воздействием на рубцовую ткань бегущим импульсным магнитным полем (патент RU 2599868 С1). К достоинствам данной методики можно отнести ее малоинвазивность и, как следствие, отсутствие возможности повторного рубцевания. Однако существенным недостатком является необходимость применения только на ранних стадиях формирования рубца, так как в противном случае желаемый результат не может быть достигнут.

Наиболее перспективным вариантом физиотерапевтического лечения в настоящее время является лазерная терапия (ЛТ). ЛТ можно использовать для выравнивания рельефа рубцов, ремоделирования структуры, а также коррекции остаточной гиперемии, телеангиоэктазий и гиперпигментации (Middelkoop Е. Monstrey S. Teot L. Vranckx JJ. Scar Management Practical Guidelines. Maca-Cloetens, 2011: 1-109). Показана эффективность следующих типов лазеров и вариантов высокоинтенсивного лазерного излучения в плане лечения рубцов: импульсный лазер на красителях, длина волны 585 нм (Vrijman С., van Drooge A.M., Limpens J. et al. Laser and intense pulsed light therapy for the treatment of hypertrophic scars: a systematic review. Br J Dermatol. 2011; 165: 934-942), эрбиевый неабляционный фракционный лазер, длина волны 1550 нм (Pham A.M., Greene R.M., Woolery-Lloyd H. et al. 1550-nm nonablative laser resurfacing for facial surgical scars. Arch Facial Plast Surg. 2011; 13: 203-210); абляционный фракционный CO₂ лазер, длина волны 10600 нм (Shereen О Tawfic, Amira El-Tawdy, Suzan Shalaby et al. Evaluation of Fractional CO₂ Versus Long Pulsed Nd:YAG Lasers in Treatment of Hypertrophic Scars and Keloids: A Randomized Clinical Trial. Lasers Surg Med. 2020; 52(10):959-965); длинноимпульсный неодимовый лазер, длина волны 1064 нм (Akaishi S., Koike S., Dohi Т. et al. Nd:YAG laser treatment of keloids and hypertrophic scars. Eplasty. 2012; 12: el); неодимовый лазер с модулируемой добротностью (Q-Switched), длина волны 1064 нм (Cho S.B., Lee J., H.Lee S.H. et al. Efficacy and safety of 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser with low fluence for keloids and hypertrophic scars. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010; 24: 1070-1074).

В нашей стране известен способ лечения рубцов, начиная со 2-3 недели после операции или травмы (патент RU 2328244 С1), с использованием CO₂ лазера длиной волны 10,6 мкм. Воздействие на рубец осуществляется в супер импульсном режиме с длительностью импульса 200-300 мкс и длительностью паузы от 0,002 до 0,9 мкс. Согласно выводам авторов, данная методика позволяет достигнуть хороших результатов за счет более ранней реорганизации соединительной ткани. Недостатком данного способа является возможность работы только с незрелыми (непрочными) рубцами и низкая эффективность.

С целью повышения эффективности ЛТ были предложены комбинированные методики, включающие окклюзию/компрессию и введение кортикостероидов внутрь очага поражения (Goppold A., Kaune K.М., Buhl Т. et al. 595 nm pulsed dye laser combined with intralesional corticosteroids in hypertrophic symptomatic scars following breast reduction surgery. Eur J Dermatol. 2011; 21: 262-263), а также сочетание с ботулиническим токсином (Capon A. Iarmarcovai G. Gonnelli D. et al. Scar prevention using laser-assisted skin healing (LASH) in plastic surgery. Aesthetic Plast Surg. 2010; 34: 438-446).

Таким образом, сложность проблемы лечения рубцов диктует необходимость поиска новых методик лечения, при этом очевидно, что лазерные технологии надо использовать в нескольких вариантах и (или) комбинировать с другими методами физиотерапевтического или медикаментозного воздействия (Ohshiro Т., Ohshiro Т., Sasaki К. Laser Scar Management Technique. Laser Ther. 2013; 22(4): 255-260).

Особенностью посттравматических рубцов является сочетанный характер поражений, то есть наличие одновременно нормотрофических, атрофических и гипертрофических участков. В связи с этим необходимо комбинированное воздействие, направленное как на подавление образования, разрушение и ремоделирование рубцовой ткани, так и на улучшение трофики кожи и нормализацию коллагеногенеза.

В основу изобретения положена задача создания способа лечения посттравматических рубцов с помощью двух вариантов высокоэнергетического лазерного излучения в сочетании с карбокситерапией, который был бы высокоэффективен, применим в разные фазы созревания рубцовой ткани и имел короткий реабилитационный период.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения посттравматических рубцов на первом этапе на область рубца последовательно воздействуют Nd:YAG лазером с длиной волны 1064 нм полным лучом с использованием насадки R33 в 5 проходов, при этом диаметр пятна 4 мм, плотность энергии от 20 до 25 Дж/см², длительность импульса от 0,6 до 1 мс, частота следования импульсов 25 Гц, проводят 5 процедур с интервалом в 14 дней; на втором этапе на область рубца воздействуют Nd:YAG Q-Switched лазером с фракционной насадкой, характеризуемой 81 пикселем в матрице 9×9 мм, осуществляют 1-2 прохода с длиной волны 1064 нм, плотностью энергии от 10 до 15 мДж/пиксель, в режиме MaQX-1, частотой следования импульсов 2,5 Гц, проводят 3 процедуры с интервалом 14 дней; при этом одновременно с началом курса лазерного лечения проводят курс инъекционной карбокситерапии в форме 10 инъекций с введением углекислого газа в объеме 20 мл на 1 см² в околорубцовые ткани с интервалом 7 дней.

Неодимовый лазер с длиной волны 1064 нм использован в связи с подходящими физическими характеристиками, которые определяют действие на ткани организма: глубокое проникновение в кожу (до 6 мм), поглощение излучения пятью хромофорами (окси- и дезоксигемоглобин, белок, вода, меланин), гомогенный фототермолиз до 4 мм, коагуляция сосудов, уменьшение кровотока в зоне поражения (Потекаев Н.Н., Круглова Л.С. Лазер в дерматологии и косметологии. - М.: Алькор Паблишере, 2018. - 280 с.; Пономаренко Г.Н., Спокойный Л.Б., Ключарева С.В. Высокоинтенсивные лазерные технологии в дерматокосметологии. - СПб.: Санкт-Петербург 21 век, 2012. - 208 с.).

На первом этапе работа по площади рубцовой ткани проводится на аппарате «Fotona SP Dynamis» Nd:YAG лазером (длина волны 1064 нм) полным лучом с использованием насадки R33 в 5 проходов. Используются следующие параметры лазерного излучения: диаметр пятна 4 мм, плотность энергии 20-25 Дж/см² (зависит от степени зрелости рубца и выраженности рубцовых изменений), длительности импульса от 0,6 до 1 мс (зависит выраженности Рубцовых изменений), частота следования импульсов 25 Гц. Высокоэнергетическое лазерное в короткоимпульсном режиме с заданными характеристиками проводит к коагуляции сосудов капиллярного русла и селективной модификации рубцовой ткани за счет неаблятивного повреждения грубых коллагеновых волокон. Реабилитационный период после процедуры практически отсутствует, возможно появление кратковременной гиперемии.

На втором этапе работа по площади рубцовой ткани проводиться на аппарате «Fotona StarWalker» Nd:YAG Q-Switched лазером с фракционной насадкой FS20A (81 пиксель (9×9) в матрице 9×9 мм). Используются следующие параметры лазерного излучения: плотность энергии 10-15 мДж/пиксель (зависит от выраженности рубцовых изменений), режим MaQX-1 (с максимально выраженным фотоакустическим эффектом), частота следования импульсов 2,5 Гц. Выполняется один или два прохода по обрабатываемой области в зависимости от степени рубцевания и немедленной реакции пациента. Практически вся энергия лазерного луча в данном случае передается непосредственно на 81 пиксель (каждый диаметром около 100 мкм). Это создает дискретные области повреждения (зоны микротермической обработки) при минимальном воздействии на окружающие ткани, а значит, существенно сокращается реабилитационный период. Высокоэнергетическое лазерное излучение в наноимпульсном режиме с заданными характеристиками приводит к восстановлению структуры эпидермиса и зоны дермо-эпидермального соединения, а также регенерации коллагена в дерме. Реабилитационный период после процедуры составляет 3-4 дня.

Одновременно с началом курса лазерной терапии выполняются инъекции углекислого газа (CO₂) в рубцовые и околорубцовые ткани (инъекционная карбокситерапия) каждые 7 дней, всего 10 инъекций. Поскольку CO₂ является физиологическим соединением, присутствующим в нашем организме, его введение не связано с какими-либо значительными побочными эффектами, включая возникновение аллергических реакций. По сравнению с другими методами, применяемыми в эстетической дерматологии и косметологии, карбокситерапия связана с низким риском осложнений и не ограничивает повседневную профессиональную деятельность. Согласно последним научным данным основными лечебными эффектами карбокситерапии являются стимуляция микроциркуляции и метаболических процессов в рубцовых тканях, что приводит к восстановлению структуры коллагеновых волокон (Kolodziejczak A, Podgórna K., Rotsztejn Н. Is carboxytherapy a good alternative method in the removal of various skin defects? Dermatol. Ther. 2018; 31(5): e12699).

Из анализа научно-технической и патентной литературы заявляемой совокупности свойств, приводящих к выраженному клиническому эффекту (улучшение рельефа, повышение эластичности и уменьшение в размерах рубца) с минимальным реабилитационным периодом и возможности применения на разных стадиях созревания рубца не выявлено, что позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательный уровень».

Изобретение поясняется фиг. 1, на которой показан внешний вид рубца пациентки Н., 47 лет до и после проведенного курса лечения; фиг. 2, на которой показан внешний вид рубца пациентки Н., 46 лет до и после проведенного курса лечения; фиг. 3, на которой приведен внешний вид рубца пациентки А., 50 лет до и после проведенного курса лечения (отмечается исчезновение эктропиона нижнего века); фиг. 4, на которой показан внешний вид рубца пациентки И., 40 лет до и после проведенного курса лечения.

Предложенный метод лечения легко воспроизводим на всех высокоэнергетических лазерных системах использующих длину волны 1064 нм в обычном и Q-Swithed режимах, доступен и осуществим в лечебно-профилактических учреждениях.

Приводим клинические примеры, демонстрирующие возможности предлагаемого способа лечения.

Приводим клинические примеры, демонстрирующие возможности предлагаемого способа лечения.

Пример 1. Пациентка Н., 47 лет. Диагноз: рубцовые изменения ткани в результате термического ожога. Считает себя больной в течение 35 лет, после выписки из стационара по поводу лечения рубца в детстве терапию не получала, состояние кожи в проблемных зонах существенно не менялось. При осмотре: на коже в области грудины, правой подключичной области имеется участок кожи с Рубцовыми изменениями. Кожа данной области имеет неровные очертания, безболезненное, отмечается патологическое уплотнение тканей, снижение эластичности.

На первом этапе пациентке проводилось лечение на аппарате «Fotona SP Dynamis» Nd:YAG лазером (длина волны 1064 нм) с использованием насадки R33. Проведено 5 процедур с интервалом 14 дней. Использовались следующие параметры лазерного излучения: диаметр пятна 4 мм, плотность энергии 25 Дж/см², длительность импульса 0,6 мс, частота следования импульсов 25 Гц.

На втором этапе применялась работа на аппарате «Fotona Star Walker» Nd:YAG Q-Switched лазером с фракционной насадкой FS20A, выполнено 3 процедуры с интервалом 14 дней. Использовались следующие параметры лазерного излучения: режим MaQX-1, плотность энергии 10 мДж/пиксель, частота 2,5 Гц.

Одновременно с началом лазерного лечения проводился курс инъекционной карбокситерапии (10 инъекций с интервалом в одну неделю), в околорубцовые ткани вводился углекислый газ в объеме 20 мл на 1 см.

После завершения лечения отмечалась значительная положительная динамика в виде уменьшения интенсивности рельефа, повышения эластичности, нормализация тонуса, улучшения кровообращения в зоне поражения (Фиг. 1).

Пример 2. Пациентка Н., 46 лет. Диагноз: рубцовые изменения ткани в результате велосипедной травмы. Считает себя больной в течение 1 года, после травмы была оказана оперативная помощь, позднее лечение не получала. Состояние кожи в проблемных зонах после заживления ран существенно не менялось. При осмотре: на коже в области правого голеностопного сустава имеется множественные посттравматические рубцы, конечность в зоне повреждения склонна к отеку. Рубцовая ткань болезненная при движении и пальпации, гиперемирована, не эластична, отмечается патологическое уплотнение рубцовой ткани.

На первом этапе пациентке проводилось лечение на аппарате «Fotona SP Dynamis» Nd:YAG лазером (длина волны 1064 нм) с использованием насадки R33. Проведено 5 процедур с интервалом 14 дней. Использовались следующие параметры лазерного излучения: диаметр пятна 4 мм, плотность энергии 25 Дж/см², длительность импульса 1 мс, частота следования импульсов 25 Гц.

На втором этапе применялась работа на аппарате «Fotona Star Walker» Nd:YAG Q-Switched лазером с фракционной насадкой FS20A, выполнено 3 процедуры с интервалом 14 дней. Использовались следующие параметры лазерного излучения: режим MaQX-1, плотность энергии 15 мДж/пиксель, частота 2,5 Гц.

Одновременно с началом лазерного лечения проводился курс инъекционной карбокситерапии (10 инъекций с интервалом в одну неделю), в околорубцовые ткани вводился углекислый газ в объеме 20 мл на 1 см².

После завершения лечения отмечалась значительная положительная динамика в виде уменьшения болезненности, интенсивности окраски, рельефа, повышения эластичности, нормализация тонуса, улучшения кровообращения в зоне поражения (фиг. 2).

Пример 3. Пациентка А., 50 лет. Диагноз: эктропион обеих нижних век, рубцовые изменения кожи нижних век.

Пациентка обратилась в послеоперационном периоде (30 дней) с жалобами на образование эктропиона обоих нижних век вследствие формирования патологических послеоперационных рубцов. Поражение носит распространенный характер, располагается на коже нижних век, представлено эктропионом нижних век. На коже нижних век определяются рубцы.

На первом этапе пациентке проводилось лечение на аппарате «Fotona SP Dynamis» Nd:YAG лазером (длина волны 1064 нм) с использованием насадки R33. Проведено 5 процедур с интервалом 14 дней. Использовались следующие параметры лазерного излучения: диаметр пятна 4 мм, плотность энергии 20 Дж/см², длительность импульса 0,6 мс, частота следования импульсов 25 Гц.

На втором этапе применялась работа на аппарате «Fotona Star Walker» Nd:YAG Q-Switched лазером с фракционной насадкой FS20A, выполнено 3 процедуры с интервалом 14 дней. Использовались следующие параметры лазерного излучения: режим MaQX-1, плотность энергии 10 мДж/пиксель, частота 2,5 Гц.

Одновременно с началом лазерного лечения проводился курс инъекционной карбокситерапии (10 инъекций с интервалом в одну неделю), в околорубцовые ткани вводился углекислый газ в объеме 20 мл на 1 см².

После завершения лечения отмечалась значительная положительная динамика в виде уменьшения интенсивности окраски, выравнивания рельефа, повышения эластичности, нормализация тонуса, улучшения кровообращения в зоне поражения (фиг. 3).

Пример 4. Пациентка И., 40 лет. Диагноз: Комбинированный рубец послеоперационный. Считает себя больной в течение 3 лет. Рубец образовался после удаления невуса, подозрительного на меланому в течение года после операции. Терапию не получала, состояние кожи в проблемных зонах существенно не менялось. При осмотре: на коже в области поясницы имеется комбинированный (атрофический и гипертрофический) рубец размерами 0,5-3 × 20 см. Рубец имеет неровные очертания, безболезненный, отмечается различная толщина и плотность рубцовой ткани, поперечная исчерченность в результате образования плотной соединительной ткани, снижение эластичности.

На первом этапе пациентке проводилось лечение на аппарате «Fotona SP Dynamis» Nd:YAG лазером (длина волны 1064 нм) с использованием насадки R33. Проведено 5 процедур с интервалом 14 дней. Использовались следующие параметры лазерного излучения: диаметр пятна 4 мм, плотность энергии 25 Дж/см², длительность импульса 1 мс, частота следования импульсов 25 Гц.

На втором этапе применялась работа на аппарате «Fotona Star Walker» Nd:YAG Q-Switched лазером с фракционной насадкой FS20A, выполнено 3 процедуры с интервалом 14 дней. Использовались следующие параметры лазерного излучения: режим MaQX-1, плотность энергии 15 мДж/пиксель, частота 2,5 Гц.

Одновременно с началом лазерного лечения проводился курс инъекционной карбокситерапии (10 инъекций с интервалом в одну неделю), в околорубцовые ткани вводился углекислый газ в объеме 20 мл на 1 см².

После завершения лечения отмечалась значительная положительная динамика в виде выравнивания рельефа, уменьшения выраженности поперечной исчерченности рубца, повышения эластичности, нормализации тонуса, улучшения кровообращения в зоне поражения (фиг. 4).

Claims (1)

1. Способ лечения посттравматических рубцов, отличающийся тем, что на первом этапе на область рубца последовательно воздействуют Nd:YAG лазером с длиной волны 1064 нм полным лучом с использованием насадки R33 в 5 проходов, при этом диаметр пятна 4 мм, плотность энергии от 20 до 25 Дж/см², длительность импульса от 0,6 до 1 мс, частота следования импульсов 25 Гц, проводят 5 процедур с интервалом в 14 дней; на втором этапе на область рубца воздействуют Nd:YAG Q-Switched лазером с фракционной насадкой, характеризуемой 81 пикселем в матрице 9*9 мм, осуществляют 1-2 прохода с длиной волны 1064 нм, плотностью энергии от 10 до 15 мДж/пиксель, в режиме MaQX-1, частотой следования импульсов 2,5 Гц, проводят 3 процедуры с интервалом 14 дней; при этом одновременно с началом курса лазерного лечения проводят курс инъекционной карбокситерапии в форме 10 инъекций с введением углекислого газа в объеме 20 мл на 1 см в околорубцовые ткани с интервалом 7 дней.