RU2798681C1 - Способ дорсальной аугментационной уретропластики при стриктурах уретры у мужчин - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано для оперативного лечения протяженных стриктур уретры. Проводят аугментационную уретропластику по методике dorsal onlay. Одновременно производят забор собственной подкожно-жировой клетчатки в объеме 100-150 мл для получения стромально-васкулярной фракции - СВФ. Полученную СВФ в суммарном объеме 5 мл вводят в спонгиозную ткань уретры в количестве 2,4 мл, под белочную оболочку кавернозных тел в количестве 1,8 мл, а также в количестве 0,8 мл под графт. Способ обеспечивает улучшение отдаленных результатов аугментационной уретропластики больных со стриктурой уретры путем стимуляции регенерации и ангиогенеза одновременно в уретре, окружающих тканях уретры и графта. 3 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано для оперативного лечения протяженных стриктур уретры. Лечение протяженных стриктур уретры относится к наиболее сложным и актуальным разделам оперативной урологии. Отсутствие единого стандартизированного подхода, многообразие способов и методов хирургического лечения, сохраняющийся высокий процент неудач нацеливает на разработку способов, улучшающих результаты оперативного лечения протяженных стриктур уретры. По результатам рандомизированных контролируемых исследований эффективность различных вариантов аугментационной уретропластики с использованием буккального графта (BMG) не превышает 80%-92,5% [Vasudeva, P., et al. Dorsal versus ventral onlay buccal mucosal graft urethroplasty for long-segment bulbar urethral stricture: A prospective randomized study. Int J Urol, 2015. 22: 967. https://pubmed.ncbi.nlm.mh.gov/26138109], следовательно, весьма актуальным становится вопрос о разработке способов улучшения результатов аугментационных уретропластик, особенно в случаях с рецидивами после ранее проведенного хирургического лечения.

Наиболее близким аналогом изобретения является способ аугментационной уретропластики при стриктуре бульбарного отдела передней уретры у мужчин по методике dorsal onlay, предложенной в 1996 году G. Barbagli. При выполнении техники dorsal onlay проводят мобилизацию уретры по всей окружности и берут ее на держалки. В уретру вводят мочевой катетер №18-20Ch до суженного участка, уретру ротируют и начинают рассекать по дорсальной поверхности до достижения нормального просвета уретры (дистальнее и проксимальнее места стриктуры приблизительно на 1 см). Для исключения потери просвета уретры в нее вводят гидрофильную струну, либо проводят предварительно окрашивание просвета уретры индигокармином. Достижение нормального просвета в проксимальном и дистальном отделах уретры осуществляется с помощью бужа №27 Ch. При наличии участка критического сужения шириной менее 5 мм и невыраженного спонгиофиброза проводятся иссечение участка сужения в пределах слизистой с последующим сшиванием ее краев. Далее определяют необходимую длину BMG. Производят забор слизистой щеки по стандартной методике. Подготовленный BMG фиксируют к белочной оболочке кавернозных тел, фиксацию выполняют из расчета 1 шов монокриловой нитью 4/0 в 1-2 см BMG. Края вскрытой уретры фиксируют слизистой к краям BMG узловатым или непрерывным швом. Край спонгиозного тела (при достаточной его толщине) вторым рядом фиксируют к белочной оболочке кавернозного тела латеральнее BMG. [Bulbar urethroplasty using buccal mucosa grafts placed on the ventral, dorsal or lateral surface of the urethra: Are results affected by the surgical technique? / G Barbagli [et al.] // J Urol. - 2005. - Vol. 174. - P. 955-958].

Основным достоинством дорсальной уретропластики является большая хирургическая маневренность и жесткая фиксация графта к белочной оболочке кавернозных тел, что позволяет надеяться на более лучшее восстановление кровоснабжения трансплантата в последующем.

Недостатком прототипа является необходимость разобщения всей сосудистой связи между уретрой и кавернозными телами.

Однако эффективность дорсальной аугментационной уретропластики по данным литературы колеблется в пределах 85% [Chappie С, Andrich D., Atala A., Barbagli G., Cavalcanti A., Kulkarni S., Mangera A., Nakajima Y. et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: The management of anterior urethral stricture disease using substitution urethroplasty. Urology. 2014;83(3 Suppl.):S31-47].

В доступной научно-медицинской и патентной литературе отсутствуют сведения о применении стромально-васкулярной фракции при аугментационных уретропластиках.

Задачей изобретения является разработка способа введения стромально-васкулярной фракции при дорсальной аугментационной уретропластике, обеспечивающего улучшение отдаленных результатов оперативного лечения.

Технический результат при использовании изобретения - улучшение отдаленных результатов аугментационной уретропластики больных со стриктурой уретры путем стимуляции регенерации и ангиогенеза одновременно в уретре, окружающих тканях уретры и графта. Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 изображен способ введения СВФ в спонгиозную ткань уретры в объеме 2,4 мл; на фиг. 2 - способ введения СВФ под белочную оболочку кавернозных тел (реципиентная зона) в объеме 1,8 мл; на фиг. 3 - способ введения СВФ в количестве 0,8 мл под графт.

Предлагаемый способ дорсальной аугментационной уретропластики при стриктурах уретры у мужчин заключается в следующем: Проводят аугментационную уретропластику по методике dorsal onlay. Больного укладывают в положении Тренделенбурга, промежностным доступом обнажают и вскрывают фасцию Коллиса, проводят мобилизацию уретры, выделяют ее по всей окружности и берут на держалки. В уретру вводят мочевой катетер №18-20Ch до суженного участка, уретру ротируют и рассекают по дорсальной поверхности до достижения нормального просвета уретры (дистальнее и проксимальнее места стриктуры приблизительно на 1 см). Для исключения потери просвета уретры в нее вводят гидрофильную струну, либо проводят предварительно окрашивание просвета уретры индигокармином. Контрольное достижение нормального просвета в проксимальном и дистальном отделах уретры осуществляют с помощью бужа №27 Ch. При наличии участка критического сужения шириной менее 5 мм и невыраженного спонгиофиброза проводят иссечение участка сужения в пределах слизистой с последующим сшиванием ее краев. Производят забор слизистой щеки по стандартной методике. Далее устанавливают BMG необходимой длины, фиксируют его к белочной оболочке кавернозных тел, фиксацию выполняют из расчета 1 шов монокриловой нитью 4/0 в 1-2 см BMG. Одновременно производят забор собственной подкожно-жировой клетчатки в объеме 100-150 мл для получения стромально-васкулярной фракции (СВФ). Полученную СВФ в суммарном объеме 5 мл вводят с помощью шприца объемом 5 мл и иглой диаметром 22G, длиной 40 мм в спонгиозную ткань уретры в количестве 2,4 мл (фиг. 1), под белочную оболочку кавернозных тел в количестве 1,8 мл (реципиентная зона (фиг. 2)), а также в количестве 0,8 мл под графт (фиг. 3).

Восстановление целостности просвета уретры выполняют либо непрерывным швом, либо узловатыми швами. Затем устанавливают силиконовый уретральный катетер №14 Ch, далее рану послойно ушивают. Уретральный катетер удаляют через 12-14 дней после проведенной перикатетерной уретрографии.

Получение СВФ осуществляется в несколько этапов.

Первым этапом выполняют тумесцентную липосакцию. Параумбиликально выполняют кожный разрез 5 мм. После чего от центра к периферии выполняют инфильтрацию подкожно-жировой клетчатки с использованием тонкой канюли для инфильтрации длиной 250 мм, диаметром 3 мм и шприца Luer-Lock 50 мл.

После инфильтрации проводят экспозицию на протяжении 7 минут. Далее проводят липоаспирацию с использованием канюли для липосакции, диаметром 4 мм, длиной 300 мм, с одним центральным отверстием и двумя боковыми и коннектором для шприца на 60 мл. Возвратно-поступательными движениями выполняют забор жировой ткани в объеме 150 мл. Для выделения СВФ из жировой ткани используют специализированные двойные шприцы Arthrex АСР®, объемом 15 мл.

После проведения липосакции шприцы Arthrex АСР® в количестве 4 штук помещают в настольную центрифугу Rotofix 32 А с роторами-крестовинами со свободно подвешенными стаканами. Проводится центрифугирование при режиме 2500 оборотов/минуту на протяжении 4 минут. После однократного центрифугирования удаляют оставшуюся тумесцентную жидкость и выполняют перенос жировой ткани в шприц Luer - Lock 10 мл. Далее с использованием коннектора диаметром 1,4 мм и двух шприцов Luer - Lock 10 мл проводят последовательный перенос оставшейся жировой ткани из шприца в шприц через коннектор в количестве 30 раз с целью механической обработки. После чего обработанную ткань переносят в шприц Arthrex АСР для повторного центрифугирования при режиме 2500 оборотов/минуту на протяжении 4 минут. По результатам повторного центрифугирования происходит разделение жировой ткани на фракции. Заключительный этап включается в переносе СВФ с использованием коннектора диаметром 1,4 мм в шприц Luer - Lock объемом 5 мл. Таким образом, из 60 мл жировой ткани возможно получение 4-5 мл СВФ, в которой содержится 50 миллионов и более клеток [Ala Lozinski, MD, FRCPC, DABD, Nasim S. Huq, MD, FRCSC, MSc, FACS, CAQHS, DABPS, DOI:https://doi.org/10.1016/j.cps.2013.07.006].

Клеточный компонент СВФ гетерогенен и меняется в зависимости от места липосакции, пола и возраста донора, а также наличия хронических заболеваний. Основными клеточными фракциями, обладающими терапевтическим эффектом, являются мезенхимальные стволовые клетки (МСК), помимо которых СВФ содержит предшественники эндотелиальных клеток, перициты, моноциты/макрофаги, регуляторные Т-лимфоциты, предшественники гемопоэтических клеток. При этом данные литературы о поверхностных маркерах довольно противоречивы. Их описанию посвящено большое количество исследований. В целом считается, что для негемопоэтической (CD45-) популяции клеток СВФ характерна экспрессия маркеров МСК. Однако существуют сложности в идентификации субпопуляций СВФ. Также интересно, что культивирование способно влиять на процентное соотношение клеток СВФ с тенденцией к снижению содержания стромальных и прогениторных клеток [Ramakrishnan V.M., Boyd N.L. The Adipose Stromal Vascular Fraction as a Complex Cellular Source for Tissue Engineering Applications. Tissue Eng Part В Rev. 2018 Aug; 24(4):289-299. doi: 10.1089/ten.TEB.2017.0061. Epub 2017 Apr 13].

Основной механизм действия основан на сложной связи разнородной клеточной популяции СВФ с клетками реципиента, приводящей к стимуляции дифференцировки клеток, ангиогенезу, иммуномодулирующему, антиапоптотическому эффектам и соответственно восстановлению поврежденных клеток и тканей. При этом возникает стимуляция компенсаторных возможностей микроциркуляторного русла за счет увеличения капиллярной сети, что достигается путем стимуляции неоангиогенеза в зоне проводимой пластики и тканей рядом с ними, что в свою очередь снижает риск образования грубого рубца, повторного спонгиофиброза, особенно в зоне анастомозов, соответственно и рецидива заболевания. Предлагаемый способ позволяет стимулировать регенеративные процессы и обеспечивает раннее заживление в области швов.

Сущность изобретения поясняется следующим клиническим примером. Больной И. 30 лет, с диагнозом рецидивная стриктура бульбозного отдела уретры. При поступлении предъявлял жалобы на затрудненное мочеиспускание слабой струей, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Из анамнеза: в 2009 г получил велосипедную травму, в 2012 г проведена внутренняя оптическая уретротомия с последующим неоднократным бужированием. Госпитализирован в Клинику БГМУ в плановом порядке для оперативного лечения. По данным урофлоуметрии - опорожненный объем мочи 280 мл, максимальная скорость потока 5,8 мл/сек, средняя скорость потока 3,9 мл/сек. Уровень остаточной мочи по данным УЗИ составил 170 мл. При комбинированной (восходящая, нисходящая) уретрографии - стриктура бульбозного отдела уретры протяженностью 40 мм с уменьшением просвета уретры до 4 мм. Выполнена дорсальная аугментационная уретропластика с использованием BMG (по Barbagli) с введением СВФ.

Операция произведена следующим образом.

Больной уложен на операционный стол в литотомическое положение. После обработки операционного поля произведен срединный разрез промежности длиной 8 см. Вскрыта фасция Коллиса, обнажена луковично-губчатая мышца, рассечена по средней линии. Уретра выделена по окружности, взята на держалки, ротирована на 180°. В уретру введен уретральный катетер до участка начала стриктуры, последняя вскрыта продольно по дорсальной поверхности до участка с нормальным просветом. Для профилактики потери просвета уретры в последнюю введена гидрофильная струна. Далее проведен контроль просвета уретры в проксимальном и дистальном отделах с помощью бужа №27 Ch. Протяженность стриктуры составила 40 мм.

Произведен забор слизистой щеки слева эллипсовидной формы длиной 70 мм. Гемостаз, тампонирование салфеткой, смоченной раствором 3% перекиси водорода. Произведен забор подкожно-жировой клетчатки для изготовления СВФ.

В спонгиозную ткань уретротомного доступа, под белочную оболочку кавернозных тел введена СВФ в объеме 4,2 мл. Далее графт фиксирован узловатыми швами, под графт введена СВФ в объеме 0,8 мл. Края графта и уретры ушиты узловатыми швами в два ряда (полиглекапрон 25 (монокрил 4,0, колющая игла 1/2 окружности, длина 17 мм)). Проведена проверка герметичности, установлен силиконовый уретральный катетер №14 Ch.

Далее проведено ушивание бульбоспонгиозной мышцы и послойное ушивание раны. Кровопотеря около 100,0 мл. Страховой дренаж установлен по показаниям.

Выписка пациента осуществлена на 4 сутки после операции. На 14 сутки проведена перикатетерная уретрография, затеков контраста не выявлено, уретральный катетер удален. Далее пациент обследован через 3 месяца: проведен осмотр пациента, оценены жалобы и урофлоуметрические показатели. Жалоб не предъявляет, по данным урофлоуметрии - объем мочеиспускания 245 мл, максимальная скорость потока 25,4 мл/сек, средняя скорость потока 12 мл/сек. Объем остаточной мочи равен 0. На 6 и 12 месяцы пациент жалоб не предъявляет, урофлоуметрические показатели соответствуют нормативным показателям. Указанным способом при информированном согласии пролечено 43 пациента со стриктурами уретры.

Преимуществом данного способа является низкая стоимость, простота применения, высокая эффективность, отсутствие осложнений и побочных эффектов, что позволяет успешно применять его в урологии. Заявляемый способ улучшает отдаленные результаты аугментационной уретропластики больных со стриктурой уретры путем стимуляции регенерации и ангиогенеза одновременно в уретре, окружающих тканях уретры и графта.

Claims (1)

1. Способ дорсальной аугментационной уретропластики при стриктурах уретры у мужчин по методике dorsal onlay с установкой буккального графта (BMG), отличающийся тем, что после установки BMG стромально-васкулярную фракцию, полученную из собственной подкожно-жировой клетчатки пациента, вводят в спонгиозную ткань уретры в количестве 2,4 мл, под белочную оболочку кавернозных тел в количестве 1,8 мл, а также под BMG в количестве 0,8 мл.

Images