RU2795095C1 - Способ прогнозирования исходов пневмонии при COVID-19 - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, терапии и пульмонологии, и может быть использовано для прогнозирования исходов пневмонии при COVID-19. Проводят КТ легких, определяют степень поражения легких, показатели насыщения крови кислородом, сопутствующую патологию, оценивают уровень ферритина в сыворотке крови. Дополнительно оценивают значения переменных, где КТ - 1 степень - 1 балл, КТ - 2 степень - 2 балла, КТ - 3 степень - 3 балла, КТ - 4 степень - 4 балла; SpO2 более 97% - 0 баллов, SpO2 от 95% до 93% - 1 балл, SpO2 от 93% до 90% - 2 балла, SpO2 менее или равно 90% - 3 балла; отсутствие сопутствующей патологии при пневмонии COVID-19 - 0 баллов, наличие сопутствующей патологии при пневмонии COVID-19 - 1 балл; уровень ферритина до 200 нг/мл - 1 балл, уровень ферритина от 201 до 500 нг/мл - 2 балла, уровень ферритина от 501 до 1000 нг/мл - 3 балла, уровень ферритина выше 1001 нг/мл - 4 балла. При получении суммы до 6 баллов, прогнозируют благоприятный исход, от 7 и более баллов - неблагоприятный исход. Способ обеспечивает возможность повышения точности прогнозирования исходов пневмонии при COVID-19, доступную для использования в условиях практического здравоохранения, за счет проведения КТ легких, определения степени поражения легких, показателей насыщения крови кислородом, сопутствующей патологии, оценки уровня ферритина в сыворотке крови. 2 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии и реаниматологии, терапии и пульмонологии, и может быть использовано для прогнозирования исходов пневмонии при COVID-19.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 марта 2020 года объявила пандемию по заболеванию COVID-19, вызываемому вирусом SARS-CoV-2, уже вошло в историю как чрезвычайная ситуация международного значения. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением новой инфекции является пневмония, а также у значительной части пациентов - острый респираторный дистресс-синдром. Однако высокая летальность у пациентов от пневмонии, варианты тяжелого течения пневмонии, поиск путей рационального лечения волнует клиницистов уже давно, и в пандемию по заболеванию COVID-19 остается очень актуальной.

По данным ВОЗ, пневмония занимает 4-е место в структуре причин смертности, летальность от нее составляет 5%, а среди лиц пожилого возраста достигает 30% [Дворецкий Л.И. Ключевые вопросы диагностики внебольничной пневмонии. Взгляд терапевта // Russian electronic journal of radiology. 2013. 3 (3). 14-18]. По статистическим данным, около 26% больных пневмонией, госпитализированных в отделение реанимации, умирают от осложнений в виде септического шока и ОРДС [Ноников В.Е. Пневмонии: сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения / В.Е. Ноников // Рус. мед. журн. 2004. Т. 12. №21. С. 1226-1232].

В России ежегодно заболевают 1,5 миллиона человек, причем показатель заболеваемости составляет 348,1 на 100000 жителей, т.е. в абсолютных числах чуть более 500000 жителей. Правильный диагноз ставится только трети больным, примерно у 1 миллиона человек заболевание не распознается и адекватное лечение не проводится [Чучалин А.Г. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств / А.Г. Чучалин, А.Н. Цой, В.В. Архипов // Consilium Medicum. 2002. №12. С. 425-452.]. Основными причинами осложненного течения, по мнению ряда авторов, являются поздняя госпитализация больных, недооценка степени тяжести и риска развития осложнений у конкретного пациента, что влечет за собой несвоевременное начало проведения и неадекватность интенсивной терапии, вентиляционной поддержки - все это способствует не только более длительному пребыванию больных в стационаре, но и значительно увеличивает стоимость лечения больных [Wolff D, Nee S, Hickey NS, Marschollek M. Risk factors for Covid-19 severity and fatality: a structured literature review. Infection. 2020. https://doi.org/10.1007/s15010-020-01509-1; Досуточная летальность в стационаре при внебольничной пневмонии / А.Л. Верткий, А.В. Наумов, Е.И. Вовк, Л.А. Алексанян и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. Т. 5. №4. С. 380-388].

В настоящее время клиницистами допускаются существенные и многочисленные ошибки при оценке степени тяжести пневмонии на основании выраженности клинических проявлений, которая позволяет выделить больных, нуждающихся в интенсивной терапии, наметить наиболее оптимальную интенсивную терапию (вид и объем антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии) и оценить прогноз исхода пневмонии (Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. // А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский и др. - М.: ООО «Издательский дом «М-Вести»», 2006. - 76 с.).

Тяжесть состояния больных пневмонией определяется выраженностью интоксикации и нарушений метаболизма, степенью дыхательной и сердечнососудистой недостаточности, наличием осложнений (Синопальников А.И. Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение. Руководство для врачей. / А.И. Синопальников, Р.С. Козлов. // Прил. к 329-му т. Воен.-мед. журн. - М.: ООО «Издательский дом «М-Вести», 2008. - 272 с.).

В условиях пандемии COVID-19 компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК) занимает ведущее место в диагностике пневмоний. По результатам КТ ОГК выявляется решение о госпитализации больного в стационар и необходимости лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В то же время массовое применение КТ ОГК для оценки изменений паренхимы легких при COVID-19 имеет ряд ограничений и недостатков: риск создания искусственных эпидемических очагов, высокие экономические затраты, проблемы радиационной безопасности пациентов и медицинского персонала - требуют поиска новых подходов для определения исходов пневмонии при COVID-19.

Наибольшей чувствительностью в выявлении изменений в легких, характерных для COVID-19 пневмонией, обладает мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки. МСКТ особенно незаменима для первичной оценки ранних интерстициальных изменений легких, а также для дифференциальной диагностики выявленных изменений с другими заболеваниями легких. Главными ограничениями МСКТ являются слабая доступность данной технологии в многих стационарах, необходимость транспортировки пациентов в кабинет МСКТ, что бывает невозможно для тяжелых нестабильных пациентов, и требует более сложных и длительных противоэпидемических мероприятий; вредное воздействие рентгеновского излучения; высокая потребность в МСКТ-исследованиях для диагностики других заболеваний [Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) версия 6 (28.04.2020). Режим доступа: // https://static-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/116/original/28042020_%D0%9CR_COVID-19_v6.pdf; Peng Q.Y., Wang X.T., Zhang L.N., Chinese Critical Care Ultrasound Study Group (CCUSG). Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019-2020 epidemic. Intensive Care Med. 2020 May; 46(5): 849-850. doi: 10.1007/s00134-020-05996-6].

Также сохраняет свою значимость в стационарах рентгенография (РГ) органов грудной клетки, которая позволяет выявлять тяжелые формы пневмоний, которые требуют госпитализации для интенсивной терапии в реанимационные отделения. РГ с использованием передвижных (палатных) аппаратов обладает важными преимуществами в сравнении с МСКТ: большая доступность, отсутствие необходимости транспортировки пациента, большая пропускная способность и меньшее время для противоэпидемических мероприятий. Однако РГ имеет низкую чувствительность в выявлении начальных изменений и не может применяться для ранней диагностики, не выявляет минимальные динамические изменения в ходе лечения и не может быть использован для своевременной оценки эффективности проводимой интенсивной терапии, прогноза неблагоприятного исхода течения пневмонии. [Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) версия 6 (28.04.2020) https://static-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/116/original/28042020_%D0%9CR_COVID-19_v6.pdf; Yoon S.H., Lee K.H., Kim J.Y., Lee Y.K., Ko H., Kim K.H., Park С.М., Kim Y.H. Chest Radiographic and CT Findings of the 2019 Novel Coronavirus Disease (COVID-19): Analysis of Nine Patients Treated in Korea. Korean J Radiol. 2020 Apr; 21(4): 494-500. doi: 10.3348/kjr.2020.0132].

Диагноз пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) острая лихорадка в начале заболевания, б) кашель с мокротой, в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука), г) лейкоцитоз более 10×10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг (более 10%) [Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Москва, 2010. 106 с.].

Однако перечисленные выше методы не позволяют прогнозировать исходы пневмоний при COVID-19, так как не учитывает общую клиническую картину и часто требует применения других вариантов диагностической визуализации. Стертость клинической и лабораторной картины пневмонии в связи с низкой реактивностью организма вынуждает нас искать более адекватные маркеры своевременного прогнозирования исходов пневмонии при COVID-19. В течение последних лет в исследованиях активно обсуждается вопрос о необходимости объективной оценки тяжести состояния и прогноза летального исхода. Многими авторами признается, что своевременная, быстрая и объективная оценка тяжести состояния больного с пневмонией - необходимый инструмент для принятия решения о начале рациональной тактики интенсивной терапии. При пневмонии у пациентов с COVID-19 крайне важно оценить тяжесть состояния больных на ранних сроках госпитализации с целью выделения пациентов, требующих проведения неотложной интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения [Wolff D, Nee S, Hickey NS, Marschollek M. Risk factors for Covid-19 severity and fatality: a structured literature review. Infection. 2020. https://doi.org/10.1007/s15010-020-01509-1].

Таким образом, пневмония в пандемию COVID-19 остается одним из самых распространенных инфекционно-воспалительных заболеваний, при этом повсеместно она сопряжена с риском развития тяжелых и, нередко, смертельных осложнений, что делает актуальным совершенствование своевременного прогноза неблагоприятного исхода пневмонии.

Однако известные методы не обеспечивает необходимую точность прогноза исходов пневмонии при COVID-19, так как не учитывает общую клиническую картину и часто требует применения других вариантов диагностической и лабораторной визуализации.

Решаемой технической проблемой являлась разработка экспресс-оценки изменений легочной ткани при COVID-19 в динамике лечения, не требующей использования лучевых методов диагностики рутинно, но обеспечивающих высокую точность прогнозирования исходов пневмонии при COVID-19.

Поэтому представляется весьма актуальной и своевременной разработка метода прогнозирования исходов пневмонии при COVID-19, что позволило бы оптимизировать рациональную интенсивную терапию и улучшить исходы при данной патологии.

Известен способ прогнозирования затяжного течения пневмонии у больных с патологией печени, позволяющий по произведению двух отношений показателей биохимического анализа крови ((АЛАТ/АСАТ) × связанный билирубин/общий билирубин) прогнозировать затяжное течение пневмонии при коэффициенте более 1 (Проворотов В.М., Велика О.В. Патент на изобретение №2226080 «Способ прогнозирования затяжного течения пневмонии у больных с патологией печени»). Но этот способ позволяет прогнозировать только затяжное течение пневмонии только по результатам биохимического анализа крови, которые только косвенно могут судить о прогнозе, без указаний на данные рентгеновского или томографического исследований легких, результаты которых являются прямыми признаками наличия пневмонии.

Аналоги данного способа по определению степени тяжести и риска развития осложнений при пневмонии основываются на использовании разнообразных критериев и шкал, из которых наиболее распространенными в настоящее время являются индекс тяжести пневмонии (PSI) или шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), а также шкалы CURB-65, APACHE. Так к примеру, PSI/шкала PORT содержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков пневмонии. Класс риска определяют путем стратификации больного в группе тяжести. Для этого используют сложную 2-ступенчатую систему подсчета баллов, основанную на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков. Однако имеются ограничения шкалы, а именно: 1) трудоемкость (требуется использование ряда биохимических параметров, которые рутинно определяют не во всех лечебно-профилактических учреждениях), 2) отсутствие учета социальных факторов и ряда значимых сопутствующих заболеваний, например, наличие сочетанной патологии и иммунных нарушений.

За ближайший аналог принят способ (Procalcitonin, C-reactive protein and APACHE II score for risk evaluation in patients with severe pneumonia / R. Brunkhorst [et al.] // Clinical Microbiology and Infection. - 2002. - Vol. 8 (2). - P. 93-100) который предполагает использовать шкалу APACHE II, включающую: оценку физиологических показателей (температура тела, артериальное давление, частота дыхательных движений, количество лейкоцитов в общем анализе крови, лейкоцитарную формулу, уровень гематокрита, уровень креатинина в биохимическом анализе крови, рН артериальной крови, парциальное напряжение кислорода в артериальной крови и т.д.), а также оценку возраста и наличие хронических заболеваний у пациента. Шкалу составляют к концу первых суток госпитализации, во внимание принимают худшие во время наблюдения показатели физиологических параметров.

Недостатками шкалы APACHE II являются значительная затрата времени (до 24 часов и более), что недопустимо в отношении пациентов с пневмонией. Кроме того, все шкалы предусматривают многостадийность и связанный с этим "каскад" ошибок, нарастающий по мере увеличения числа исследуемых показателей, потребность в сравнительно дорогостоящем оборудовании, значительные затраты времени, а, как следствие - задержку начала терапии при подсчете лейкоцитарной формулы из расчета 400 клеток на один мазок периферической крови, неоднозначность получаемых результатов.

Наиболее близким прототипом является способ прогнозирования течения пневмонии у пациентов с подтвержденным COVID-19(Морозова Т.Г., Завалюк К.А., Ковалев А.В. Патент на изобретение №2757843С1 «Способ прогнозирования течения пневмонии у пациентов с подтвержденным COVID-19»), включающий проведение КТ легких, определение степени поражения, распространенности, осложнений, сопутствующей патологии, отличающийся тем, что дополнительно оценивают значения переменных, где КТ - 1 степени - 1 балл, КТ - 2-2 балла, КТ - 3-3 балла, КТ - 4-4 балла; нетипичное распространение - 1 балл, типичное - 2 балла; отсутствие осложнений - 0 баллов, легочные - 1 балл, внелегочные - 2 балла, сочетанные - 3 балла; отсутствие или наличие сопутствующей патологии, не влияющей на течение пневмонии при COVID-19-0 баллов, наличие влияющей - 1 балл, и при получении суммы от 2 до 5 баллов говорят о благоприятном течении, от 6 до 10 баллов - о неблагоприятном.

Однако этот способ наряду с использованием в качестве переменных стадию КТ легких, распространенность, осложнения, сопутствующую патологию для прогнозирования течения пневмонии у пациентов с подтвержденной COVID-19, не включает оценку реактивности и иммунного статуса организма с помощью биомаркеров воспаления и деструкции, а у тяжелых пациентов на фоне интенсивной терапии они являются ранними индикаторами лечения и исхода заболевания.

Задачами способа является разработка достоверного ускоренного метода прогнозирования исходов пневмонии при COVID-19.

В настоящее время при многих воспалительных и деструктивных состояний, хорошо зарекомендовал себя ферритин (Ф), который, по мнению многих исследователей считается показателем тяжести течения пневмонии при COVID-19 [Kappert K, Jahić A, Tauber R. Assessment of serum ferritin as a biomarker in COVID-19: bystander or participant? Insights by comparison with other infectious and non-infectious diseases. Biomarkers. 2020; 25(8): 616-625. doi: 10.1080/1354750X.2020.1797880; Goldhaber G, Segal G, Dagan A. Hyperferritinemia in the elderly can differentiate the bad from the worst: A retrospective cohort analysis. Medicine. 2020; 99(31): e21419. doi: 10.1097/MD.0000000000021419; Gómez-Pastora J, Weigand M, Kim J, Wu X, Strayer J, Palmer AF, Zborowski M, Yazer M, Chalmers JJ. Hyperferritinemia in critically ill COVID-19 patients - is ferritin the product of inflammation or a pathogenic mediator? Clin Chim Acta. 2020; 509: 249-251. doi: 10.1016/j.cca.2020.06.033]. Так, Ф внедрен в диагностику деструктивных состояний в травматологии и ортопедии (Кораблев С.Б., Лебедев М.Ю., Тенилин Н.А. Способ дифференциальной диагностики рецидивов дистрофических костных кист и остаточных костных полостей // Патент РФ №2086985 от 05.1994), в диагностику черепно-мозговой травмы (Сумная Д.Б и соавт. Способ диагностики степени тяжести и течения черепно-мозговой травмы // Патент РФ №2213967 от 22.07.02), туберкулеза (Малышева O.К., и соавт. Способ дифференциальной диагностики туберкулеза легких // Патент РФ №2027191 от 29.12.90), заболеваний печени (Паршиков В.В., Немов В.В. Способ оценки степени повреждения печени // Патент РФ №2132071 от 21.04.98), щитовидной железы (Панова Т.Н., Епинетов М.А. Способ дифференциальной диагностики злокачественных новообразований щитовидной железы и узлового нетоксического зоба // Патент РФ №2075085 от 26.05.93).

Таким образом, представленный маркер в совокупности является высокочувствительным индикатором, отражающим состояние прогрессирования воспаления и деструкции, а его комплексная оценка обеспечивает получение достоверных результатов прогнозирования исходов пневмонии, рациональной тактики интенсивной терапии [Henry ВМ, De Oliveira MHS, Benoit S, Plebani M, Lippi G. Hematologic, biochemical and immune biomarker abnormalities associated with severe illness and mortality in coronavirus disease 2019 (COVID-19): a meta-analysis. Clin Chem Lab Med (CCLM) 2020; 58(7): 1021-1028. doi: 10.1515/cclm-2020-0369].

Таким образом, необходимость данного изобретения связана с трудностями, возникающими у врачей реаниматологов, терапевтов, пульмонологов, при прогнозировании исходов пневмонии при COVID-19.

Изобретение направлено на повышение точности прогнозирования исходов пневмонии при COVID-19, доступным для использования в условиях практического здравоохранения.

Технический результат достигается тем, что проводят КТ легких, определяют степень поражения легких, показатели насыщения крови кислородом, сопутствующую патологию, оценивают уровень ферритина в сыворотке крови, дополнительно оценивают значения переменных, где КТ - 1 степень -1 балл, КТ - 2 степень - 2 балла, КТ - 3 степень - 3 балла, КТ - 4 степень - 4 балла; SpO2 более 97% - 0 баллов, SpO2 от 95% до 93% - 1 балл, SpO2 от 93% до 90% - 2 балла, SpO2 менее или равно 90% - 3 балла; отсутствие сопутствующей патологии при пневмонии COVID-19 - 0 баллов, наличие сопутствующей патологии при пневмонии COVID-19 - 1 балл; уровень ферритина до 200 нг/мл - 1 балл, уровень ферритина от 201 до 500 нг/мл - 2 балла, уровень ферритина от 501 до 1000 нг/мл - 3 балла, уровень ферритина выше 1001 нг/мл - 4 балла, и при получении суммы до 6 баллов прогнозируют благоприятный исход, от 7 и более баллов - неблагоприятный исход.

При поступлении в стационар у пациентов с COVID-19, проводят КТ легких с помощью мультиспирального компьютерного томографа «GE Revolution АСТ» в высокоразрешающем режиме с шагом сканирования, с последующим мультипланарными MIP и MPR реконструкциями определяют степень поражения легких. Положение пациента горизонтальное, на спине, с отведенными за голову руками.

В качестве переменных выбираются: степень поражения легких, показатели насыщения крови кислородом, сопутствующую патологию, а также оценка уровня ферритина.

Проведено исследование уровня Ферритина в сыворотке крови больных в стационаре с пневмонией при COVID-19 (30 пациентов). Установлена четкая зависимость уровня ферритина от степени поражения легких. При определении их в сыворотке крови пациенты не воздерживались от приема пищи, никаких специальных приготовлений не требовалось. Собирали кровь обычной венепункцией в вакуум-контейнеры и отделяли сыворотку от клеток центрифугированием после образования сгустка.

С помощью иммунохемилюминесцентного метода на анализаторе Cobas Е 411 (Roshe, Швейцария) определяли уровень ферритина (в нг/мл) в сыворотке крови.

Проведена статистическая обработка полученных результатов с помощью лицензионных программ анализа Statistica версии 6.1 (StatSoft. Inc.) и Excel-2003 (Microsoft Excel 2003). Так как были выявлены распределения, отличные от нормального, для статистической обработки данных использовали непараметрические критерии. Полученные значения представлены в виде медианы (Me), 25 и 75 интерквантильных размахов. Для проведения межгрупповых сравнений применялся непараметрический U-критерий Вилкоксона - Манна - Уитни. Статистически значимыми считали результаты при р<0,05.

Установлено, что уровень сывороточного ферритина была наиболее высокой у больных с поражением легких (КТ4) при COVID-19 (Me 1328 при интерквартильных размахах 1127; 1992 нг/мл, р<0,05), с поражением легких (КТ3) (Me 702 при интеркваритильных размахах 615; 880 нг/мл, р<0,05) а также с поражением легких (КТ2) (Me 306 при интерквартильных размахах 226; 465 нг/мл, р<0,05), по сравнению с уровнем при поражении легких (КТ1) (Me 102 при интерквартильных размахах 88; 150 нг/мл).

Затем оценивают значения переменных, где КТ - 1 степень - 1 балл, КТ - 2 степень - 2 балла, КТ - 3 степень - 3 балла, КТ - 4 степень - 4 балла; SpO2 более97% - 0 баллов, SpO2 от 95% до 93% - 1 балл, SpO2 от 93% до 90% - 2 балла, SpO2 менее или равно 90% - 3 балла; отсутствие или наличие сопутствующей патологии, не влияющей на течение пневмонии при COVID-19 - 0 баллов, наличие влияющей - 1 балл; уровень ферритина до 200 нг/мл - 1 балл, уровень ферритина от 201 до 500 нг/мл - 2 балла, уровень ферритина от 501 до 1000 нг/мл - 3 балла, уровень ферритина от 1001 и более нг/мл - 4 балла,

Проводим суммарную оценку полученных данных: при сумме до 6 баллов - говорим о благоприятном исходе, от 7 и более - о неблагоприятном исходе

Всем больным, находящимся с суммой более 7 балов необходимо обязательное проведение интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения.

Прогнозирование исходов пневмонии при COVID-19 и выявление тяжести состояния с использованием предлагаемого метода осуществляется в течение 3-5 часов. Это в 12 раз ускорило диагностику и определение тяжести течения заболевания, что способствовало быстрому своевременному проведению интенсивной терапии.

Данный способ является актуальным, достоверным, информативным и ускоренным диагностическим методом. Помогает прогнозировать и оценивать не только тяжесть состояния больного, но и резервные возможности клеток, что необходимо для более дифференцированного, своевременного и качественного подхода к интенсивной терапии.

Предложенный нами способ внедрен в работу в Многофункциональном медицинском центре (ММЦ) г. Нариманов для оказания медицинской помощи взрослому населению с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационарных условиях и использован при обследовании 30 пациентов.

Ниже приводятся результаты апробации:

Пример 1. Больной К., 59 лет, скорой медицинской помощью госпитализирован в инфекционный госпиталь ММЦ г. Нариманов с предварительным диагнозом: Коронавирусная инфекция COVID-19, двухсторонняя полисегментарная пневмония, вирус идентифицирован. Сопутствующая патология: сахарный диабет II тип.

Жалобами на слабость, недомогание, отсутствие аппетита, запах изо рта, тошноту, субфебрильную температуру тела, непродуктивный кашель, одышку, головную боль.

Из анамнеза выяснено, что пациент заболел остро за 3 дня до поступления в стационар. Самостоятельно принимал парацетамол. Антибактериальную терапию не получал. Настоящее ухудшение самочувствия сутки назад, повышение температуры тела до 38,4°С, одышка, озноб, слабость.

Объективно: температура тела 37,4°С, кожные покровы и слизистые бледные, сухие. Перкуторный звук легочный. Аускультативно в легких дыхание жесткое, по всем легочным полям единичные рассеянные сухие хрипы, в нижне-боковых отделах с обеих сторон шум трения плевры, ЧД 20 - в 1 минуту. Границы сердца расширены влево на 2,0 см. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 80 в 1 минуту, АД 133/76 мм рт.ст.

Проведено обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, КТ органов грудной клетки. В общем анализе крови: эритроциты 3,1⋅10¹²/л, гемоглобин 139 г/л, лейкоциты 8,0⋅10⁹/л, тромбоциты 170⋅10⁹/л, СОЭ 15 мм/час. По КТ легких в базальном и периферическом отделах с обеих сторон участки «матового стекла». Вовлечение паренхимы легких до 70%. Заключение: КТ - признаки двухсторонней полисегментарной пневмонии (высокая вероятность ассоциации с COVID-19). Степень изменений КТ - 3. SpO2=92%. Получены лабораторные данные Ферритина: Ф=688 нг/мл. У больного при поступлении вычислена суммарная оценка полученных данных: 3+1+2+3=9 баллов - неблагоприятный исход.

Учитывая, что полученная суммарная оценка баллов более 7, пациент госпитализирован в реанимационное отделение для проведения полного комплекса интенсивной терапии. На фоне проведенной терапии на 12 сутки больной с положительной динамикой переведен в инфекционное отделение. Выписан на 16 сутки на реабилитационное лечение из инфекционного госпиталя.

Пример 2. Пациентка Д., 55 лет, доставлена из дома бригадой СМП в инфекционный госпиталь ММЦ г. Нариманов с предварительным диагнозом: Коронавирусная инфекция COVID-19, двухсторонняя полисегментарная пневмония, вирус идентифицирован. Сопутствующая патологии нет.

Считает себя больной около 3 дней, почувствовала нарастающую слабость, утомляемость, сильные головные боли, появился кашель со скудной мокротой, озноб, повысилась температура до 38°С. Жалобы при поступлении на повышение температуры до 37,9°С, одышка при незначительной физической нагрузке, слабость, быструю утомляемость, головную боль. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела - 37,4°С, частота дыхания - 22 в минуту, артериальное давление - 140/85 мм рт.ст., пульс - 86 в минуту. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание с обеих сторон, ослабленное в срединных отделах с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС - 80 в минуту. Проведено обследование пациента: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, КТ органов грудной клетки. В общем анализе крови: эритроциты 4,2⋅10¹²/л, гемоглобин 143 г/л, лейкоциты 8,8⋅10⁹/л, тромбоциты 170⋅10⁹/л, СОЭ 12 мм/час. По КТ легких в базальном и периферическом отделах с обеих сторон участки «матового стекла». Вовлечение паренхимы легких до 35%. Заключение: КТ - признаки двухсторонней полисегментарной пневмонии (высокая вероятность ассоциации с COVID-19). Степень изменений КТ - 2. SpO2=96%. Получены лабораторные данные Ферритина: Ф=194 нг/мл. У больного при поступлении вычислена суммарная оценка полученных данных: 2+0+0+1=3 балла - благоприятный исход.

Учитывая, что полученная суммарная оценка до 6 баллов, пациентка госпитализирована в инфекционное отделение для проведения полного комплекса терапии. На фоне проводимой терапии отмечалась положительная клинико-рентгенологическая динамика. Пациентка с выздоровлением выписана в стандартные сроки.

При использовании предложенного нами способа удается достичь:

• прогнозирования неблагоприятного исхода пневмонии у пациентов при COVID-19 даже тогда, когда диагностика другими инструментальными и лабораторными методами затруднительна;

• для диагностики не нужны специальные условия и подготовка больного;

• способ позволяет рационально маршрутизировать больного по тяжести состояния в реанимационные отделения;

• уменьшения экономических затрат, исключая дорогостоящее компьютерное обследование в динамике, способствует своевременной корректировке лечебно-диагностические мероприятий;

• исключения нежелательной лучевой нагрузки на пациента и персонал.

Claims (1)

1. Способ прогнозирования исходов пневмонии при COVID-19 заключается в том, что проводят КТ легких, определяют степень поражения легких, показатели насыщения крови кислородом, сопутствующую патологию, оценивают уровень ферритина в сыворотке крови, дополнительно оценивают значения переменных, где КТ - 1 степень - 1 балл, КТ - 2 степень - 2 балла, КТ - 3 степень - 3 балла, КТ - 4 степень - 4 балла; SpO2 более 97% - 0 баллов, SpO2 от 95% до 93% - 1 балл, SpO2 от 93% до 90% - 2 балла, SpO2 менее или равно 90% - 3 балла; отсутствие сопутствующей патологии при пневмонии COVID-19 - 0 баллов, наличие сопутствующей патологии при пневмонии COVID-19 - 1 балл; уровень ферритина до 200 нг/мл - 1 балл, уровень ферритина от 201 до 500 нг/мл - 2 балла, уровень ферритина от 501 до 1000 нг/мл - 3 балла, уровень ферритина выше 1001 нг/мл - 4 балла, и при получении суммы до 6 баллов, прогнозируют благоприятный исход, от 7 и более баллов - неблагоприятный исход.