RU2791401C1 - Method of surgical treatment of atherosclerotic lesions of bifurcation of the carotid artery - Google Patents

Method of surgical treatment of atherosclerotic lesions of bifurcation of the carotid artery Download PDF

Info

Publication number
RU2791401C1
RU2791401C1 RU2022119205A RU2022119205A RU2791401C1 RU 2791401 C1 RU2791401 C1 RU 2791401C1 RU 2022119205 A RU2022119205 A RU 2022119205A RU 2022119205 A RU2022119205 A RU 2022119205A RU 2791401 C1 RU2791401 C1 RU 2791401C1
Authority
RU
Russia
Prior art keywords
carotid artery
common carotid
artery
arteriotomy
site
Prior art date
Application number
RU2022119205A
Other languages
Russian (ru)
Inventor
Алексей Владимирович Шатравка
Игорь Иванович Патлай
Денис Владимирович Болховской
Алексей Валерьевич Гусинский
Михаил Игоревич Генералов
Денис Михайлович Кокорин
Дмитрий Николаевич Майстренко
Original Assignee
Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова" Министерства здравоохранения Российской Федерации
Filing date
Publication date
Application filed by Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова" Министерства здравоохранения Российской Федерации filed Critical Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова" Министерства здравоохранения Российской Федерации
Application granted granted Critical
Publication of RU2791401C1 publication Critical patent/RU2791401C1/en

Links

Abstract

FIELD: medicine; cardiovascular surgery.
SUBSTANCE: common carotid artery is accessed, heparin is injected intravenously, the common carotid artery is mobilized and fixed with silicone tape. An artery is punctured, angiography is performed, and a conductor is inserted into it through a needle and an introducer is installed. The common carotid artery is clamped proximal to the insertion site. Then, the stent is implanted into the site of atherosclerotic lesion, after which, to ensure retrograde blood flow, transverse arteriotomy is performed no more than 1/3 of the circumference of the common carotid artery, 50 ml of blood is evacuated. Then, the common carotid artery is clamped distally to the arteriotomy site and angiography is performed, followed by suturing of the arteriotomy opening, restoration of blood flow, and wound closure.
EFFECT: method allows to adequately restore the patency of the carotid artery and reduce the risk of acute cerebrovascular accidents, prevent the risk of cranial nerve damage, postoperative hematoma, especially in patients with complex anatomy, high surgical and perioperative risk of complications.
1 cl, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, точнее к сердечно-сосудистой хирургии, и может найти применение при хирургическом лечении стеноза каротидной бифуркации при ее значимом атеросклеротическом поражении.The invention relates to medicine, more specifically to cardiovascular surgery, and can be used in the surgical treatment of stenosis of the carotid bifurcation with its significant atherosclerotic lesion.

Цереброваскулярные болезни (ЦВБ) входят в класс IX (БСК) МКБ-10: I60-I69 и представляют собой одно из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний – за 2020 г. в России зафиксировано 6 408 009 случаев, что составляет 4375.3 на 100 тыс. населения (в 2019 г. – 7 301 850 и 4974.7 соответственно). Смертность от ЦВБ всего населения в 2020 г. возросла на 7.1% и составила 190.2 на 100 тыс. населения (в 2019 г. – 177.6, в 2018 г. – 179.5 на 100 тыс. человек). Смертность населения трудоспособного возраста в 2020 г. составила 32.9 на 100 тыс. соответствующего населения, а лиц старше трудоспособного возраста – 684.6 (в 2019 г. – 28.0 и 622.4, в 2018 г. – 29.2 и 636.8 соответственно). Доля цереброваскулярной болезни в РФ в 2020 190,2 на 100 тысяч человек, что составляет 29,7% в доле смертности от болезней системы кровообращения и не имеет тенденции к снижению по сравнению с предыдущими годами. Cerebrovascular diseases (CVD) are included in class IX (CVD) of ICD-10: I60-I69 and are one of the most common non-communicable diseases - in 2020, 6,408,009 cases were recorded in Russia, which is 4375.3 per 100 thousand population ( in 2019 - 7,301,850 and 4974.7, respectively). Mortality from CVD of the entire population in 2020 increased by 7.1% and amounted to 190.2 per 100 thousand people (in 2019 - 177.6, in 2018 - 179.5 per 100 thousand people). The death rate of the working-age population in 2020 was 32.9 per 100 thousand of the corresponding population, and for persons older than working age - 684.6 (in 2019 - 28.0 and 622.4, in 2018 - 29.2 and 636.8, respectively). The share of cerebrovascular disease in the Russian Federation in 2020 is 190.2 per 100 thousand people, which is 29.7% in the proportion of deaths from diseases of the circulatory system and does not tend to decrease compared to previous years.

Наиболее частой причиной развития острых и хронических форм нарушений мозгового кровообращения является атеросклеросклеротическое поражение прецеребральных и мозговых артерий, локализующиеся, как правило, в зоне бифуркации общей сонной артерии и в устье внутренней сонной артерии [Майстренко Д.Н. и соавт. Влияние гемодинамического фактора на уровень касательного напряжения стенки артерии в зоне каротидной бифуркации. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2020]. The most common cause of the development of acute and chronic forms of cerebral circulation disorders is atherosclerotic lesions of the precerebral and cerebral arteries, which are localized, as a rule, in the bifurcation zone of the common carotid artery and at the mouth of the internal carotid artery [Maistrenko D.N. et al. Influence of the hemodynamic factor on the level of tangential stress of the artery wall in the area of the carotid bifurcation. Bulletin of the National Medical and Surgical Center. N.I. Pirogov. 2020].

Хирургические и эндоваскулярные методы лечения являются основными в профилактике отдельных форм ЦВБ, в первую очередь инфаркта мозга (в 2020 г частота составила 411063 случая), закупорки и стеноза прецеребральных артерий. По данным Минздрава России, в 2020 г. число операций на артериях, питающих головной мозг, у всего населения сократилось на 21.0% и составило 29 481 (в 2019 г. – рост на 4.6%, 37 333, в 2018 г. – рост на 7.6%, 35 686). Доля вмешательств с использованием рентгенохирургических методов в этой группе выросла по сравнению с предыдущим годом и составила 26.9% (в 2019 г. – 22.2%, в 2018 г. – 20.8%) [. Бокерия Л.А. и соавт. Сердечно-сосудистая хирургия – 2020. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева Москва. 294 С.]. Surgical and endovascular methods of treatment are the main ones in the prevention of certain forms of CVD, primarily cerebral infarction (in 2020, the frequency was 411,063 cases), obstruction and stenosis of the precerebral arteries. According to the Russian Ministry of Health, in 2020, the number of operations on the arteries supplying the brain in the entire population decreased by 21.0% and amounted to 29,481 (in 2019 - an increase of 4.6%, 37,333, in 2018 - an increase of 7.6%, 35686). The share of interventions using X-ray surgical methods in this group increased compared to the previous year and amounted to 26.9% (in 2019 - 22.2%, in 2018 - 20.8%) [. Bokeria L.A. et al. Cardiovascular surgery - 2020. Diseases and congenital anomalies of the circulatory system. NMIC SSH them. A.N. Bakuleva Moscow. 294 S.].

Показания к открытым и эндоваскулярным операциям в лечении стенозирующего поражения экстракраниального отдела сонных артерий известны и описаны [Закупорка и стеноз сонной артерии. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2016 г.]. У асимптомных больных операция выполняется при стенозе более 70% (измерение выполняется по методике NASCET), при симптомном стенозе, приведшем к развитию ТИА или ОНМК, показаниями к операции может являться стеноз более 60%, а в ряде случаев, и 50% по методике NASCET. Indications for open and endovascular operations in the treatment of stenosing lesions of the extracranial carotid arteries are known and described [Occlusion and stenosis of the carotid artery. Clinical recommendations of the Ministry of Health of the Russian Federation. 2016]. In asymptomatic patients, surgery is performed with a stenosis of more than 70% (measurement is performed using the NASCET method), with symptomatic stenosis that led to the development of TIA or stroke, indications for surgery may be more than 60% stenosis, and in some cases, 50% using the NASCET method .

Известен способ открытого хирургического лечения стенозирующего поражения бифуркации сонной артерии [Гавриленко А.В. и соавт. Классическая и эверсионная каротидная эндартерэктомия у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018]. Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) выполняется из стандартного доступа по передней внутренней поверхности кивательной мышцы. После мобилизации общей, наружной, внутренней сонной артерии выполняется пережатие и рассечение сонной артерии с последующей эндартерэктомией. Артериотомическое отверстие ушивается. Рана дренируется и накладываются послойно швы. Основными недостатками открытой операции являются операционная травма и возможные повреждения ряда черепных нервов, повышенная частота инфарктов, дыхательная недостаточность, послеоперационная гематома, вариабельность анатомии, особенно высокое расположение бифуркации, трудность повторных доступов [Закупорка и стеноз сонной артерии. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2016 г.]. A known method of open surgical treatment of stenosing lesions of the bifurcation of the carotid artery [Gavrilenko A.V. et al. Classical and eversion carotid endarterectomy in patients with stenosis of the internal carotid artery. Surgery. Journal them. N.I. Pirogov. 2018]. Carotid endarterectomy (CEAE) is performed from a standard approach along the anterior inner surface of the sternocleidomastoid muscle. After mobilization of the common, external, internal carotid artery, clamping and dissection of the carotid artery is performed, followed by endarterectomy. The arteriotomy is sutured. The wound is drained and sutures are applied in layers. The main disadvantages of open surgery are surgical trauma and possible damage to a number of cranial nerves, increased frequency of heart attacks, respiratory failure, postoperative hematoma, anatomy variability, especially high location of the bifurcation, difficulty in repeated accesses [Occlusion and stenosis of the carotid artery. Clinical recommendations of the Ministry of Health of the Russian Federation. 2016].

Эффективным способом лечения стенозирующего поражения экстракраниального отдела сонных артерий и профилактики инсульта является рентгеноэндоваскулярное протезирование стентом внутренней сонной артерии. Эндоваскулярное вмешательство - раскрытие стента в сонной артерии - придавливает атеросклеротическую бляшку к стенке сосуда, восстанавливая кровоток в нем. В бедренную артерию устанавливается интродьюсер. В сонную артерию устанавливается противоэмболическая система защиты. При необходимости проводится предилатация балонным катетером. Далее производится установка стента в зону стеноза и выполняется постдилатация при помощи балонного катетера необходимого диаметра. После контрольной ангиографии инструмент удаляется. Основные недостатки эндоваскулряных операций (бедренный доступ) – несколько худшие периоперационные и отдаленные результаты вследствие более частого развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по сравнению с КЭАЭ, высокая цена операции, сложность выполнения процедуры при атеросклеротическом поражении аорто-бедренного сегмента, извитости сонных артерий, атипичной анатомии дуги аорты. An effective way to treat stenosing lesions of the extracranial carotid arteries and prevent stroke is X-ray endovascular prosthetics with a stent of the internal carotid artery. Endovascular intervention - opening a stent in the carotid artery - presses the atherosclerotic plaque against the vessel wall, restoring blood flow in it. An introducer is inserted into the femoral artery. An anti-embolic protection system is installed in the carotid artery. If necessary, predilatation with a balloon catheter is carried out. Next, the stent is installed in the stenosis zone and post-dilatation is performed using a balloon catheter of the required diameter. After the control angiography, the instrument is removed. The main disadvantages of endovascular operations (femoral access) are slightly worse perioperative and long-term results due to the more frequent development of acute cerebrovascular accident (ACV) compared to CEAE, the high cost of the operation, the difficulty of performing the procedure in atherosclerotic lesions of the aortofemoral segment, tortuosity of the carotid arteries, atypical anatomy of the aortic arch.

Необходимо также отметить, что зачастую такая манипуляция сопровождается отрывом фрагментов бляшки и их миграцией в дистальный кровоток. Было доказано, что стентирование с защитой головного мозга сопровождается меньшим количеством осложнений 1,8% против 5,2% без защиты. Атеромы с внутрибляшечными кровоизлияниями с распадом особо опасны в плане развития эмболии. Применение устройств для защиты головного мозга предохраняет от эмболии во время баллонной дилятации и последующей установки стента. Однако при наличии больших атером (стенозы 75-95%) с распадом, с неровной поверхностью, с извилистым остаточным просветом артерии (с дискретным цветовым картированием кровотока) процедура установки защитного устройства технически усложняется (патент РФ № 2530724). It should also be noted that such manipulation is often accompanied by detachment of plaque fragments and their migration into the distal bloodstream. Brain-protected stenting was shown to have fewer complications, 1.8% versus 5.2% without protection. Atheromas with intraplaque hemorrhages with disintegration are especially dangerous in terms of the development of embolism. The use of brain protection devices prevents embolism during balloon dilatation and subsequent stent placement. However, in the presence of large atheromas (stenoses 75-95%) with decay, with an uneven surface, with a tortuous residual lumen of the artery (with discrete color flow mapping), the procedure for installing a protective device is technically complicated (RF patent No. 2530724).

Для снижения многих из вышеописанных рисков и предотвращения острых нарушений мозгового кровообращения стали разрабатывать способы с динамическим реверсированием потока, который предназначены для предотвращения дистальных эмболизаций сверх того, что возможно с дистальными фильтрами. To mitigate many of the above risks and prevent acute cerebrovascular events, dynamic flow reversal methods have been developed that are designed to prevent distal embolizations beyond what is possible with distal filters.

Наиболее близким к предлагаемому является способ стентирования транскаротидной артерии (TCAR) с реверсированием потока, опубликованный в исследовании ROADSTER, 2015, [Kwolek CJ, Jaff MR, Leal JI, Hopkins LN, Shah RM, Hanover TM, Macdonald S, Cambria RP. Results of the ROADSTER multicenter trial of transcarotid stenting with dynamic flow reversal. J Vasc Surg. 2015], который взят нами в качестве прототипа. Closest to the proposed is a method of stenting the transcarotid artery (TCAR) with flow reversal, published in the study ROADSTER, 2015, [Kwolek CJ, Jaff MR, Leal JI, Hopkins LN, Shah RM, Hanover TM, Macdonald S, Cambria RP. Results of the ROADSTER multicenter trial of transcarotid stenting with dynamic flow reversal. J Vasc Surg. 2015], which we took as a prototype.

Положительные результаты лечения с помощью TCAR (прототипа) представлены в проспективном многоцентровом исследовании. Проанализирована безопасность и эффективность системы реверсирования потока при стентировании сонных артерий. В исследование был включен 141 пациент, в том числе - 36 симптомных со стенозами >50%. Все асимптомные пациенты имели стеноз >70%. Включенные в исследование пациенты относились к группе высокого риска эндартерэктомии на основании анатомических и физиологических критериев. Первичной конечной точкой были серьезные нежелательные явления в виде смерти, инсульта и инфаркта миокарда. Positive results of treatment with TCAR (prototype) are presented in a prospective multicenter study. The safety and effectiveness of the flow reversal system during carotid artery stenting were analyzed. The study included 141 patients, including 36 symptomatic patients with >50% stenosis. All asymptomatic patients had >70% stenosis. The patients included in the study were at high risk for endarterectomy based on anatomical and physiological criteria. The primary endpoint was serious adverse events in the form of death, stroke and myocardial infarction.

Способ-прототип осуществляется следующим образом. Пациента укладывают на спину, как при каротидной эндартерэктомии. Паховая область подготовливается для установки венозного интродьюсера. Процедура может проводиться под общей или местной анестезией. Пациенту выполняют системную гепаринизацию. Выделяют общую сонную артерию у основания шеи через продольный или поперечный разрез. Вокруг артерии заводят силиконовую ленту. Устанавливают специально разработаный интродьюсер с фиксатором в общую сонную артерию ОСА. Пережимают (ОСА) проксимальнее места входа интродьюсера. Затем, для обеспечения ретроградного потока крови используют систему нейропротекции ENROUTE. После того, как подтверждено и идентифицировано поражение, устанавливают стент обычным способом. При необходимости выполняют предварительную дилатацию баллоном меньшего размера. Завершающая церебральная ангиография выполняется с краниальной визуализацией для оценки церебральных эмболов и адекватности стентирования. Антеградный мозговой кровоток восстанавливают путем снятия зажима с проксимального отдела общей сонной артерии. Инструмент удаляется. Система транскаротидной нейропротекции ENROUTE (Silk Road Medical, Саннидейл, Калифорния) представляет собой схему реверсирования потока, которая соединяет два интродьюсера 8-French через модулятор потока. Один конец модулятора присоединяется к интродьюсеру, предварительно установленному к общей сонной артерии, а другой – через интродьсер, находящийся в бедренной вене. Два интродьюсера соединены через модулятор потока, которым можно регулировать скорость реверсирования потока. Модулятор потока также может временно остановить реверсирование потока. Когда общая сонная артерия пережата проксимальнее интродьюсера, градиент артериально-венозного давления приводит к реверсированию кровотока из наружной и внутренней сонных артериях в бедренную вену. The prototype method is carried out as follows. The patient is placed on his back, as in carotid endarterectomy. The inguinal region is prepared for the installation of a venous introducer. The procedure can be performed under general or local anesthesia. The patient is undergoing systemic heparinization. The common carotid artery is isolated at the base of the neck through a longitudinal or transverse incision. A silicone band is placed around the artery. A specially designed introducer with a fixator is installed in the common carotid artery of the CCA. Clamp (OSA) proximal to the introducer entry site. The ENROUTE neuroprotection system is then used to ensure retrograde blood flow. Once the lesion is confirmed and identified, the stent is placed in the usual manner. If necessary, pre-dilate with a smaller balloon. A final cerebral angiography is performed with cranial imaging to assess cerebral emboli and the adequacy of stenting. Antegrade cerebral blood flow is restored by removing the clamp from the proximal common carotid artery. The tool is removed. The ENROUTE Transcarotid Neuroprotection System (Silk Road Medical, Sunnydale, CA) is a flow reversal circuit that connects two 8-French sheaths via a flow modulator. One end of the modulator is attached to the introducer, previously installed in the common carotid artery, and the other end is connected through the introducer, located in the femoral vein. The two sheaths are connected via a flow modulator that can control the rate of flow reversal. The flow modulator can also temporarily stop the flow reversal. When the common carotid artery is occluded proximal to the sheath, the arterial-venous pressure gradient results in reversal of blood flow from the external and internal carotid arteries to the femoral vein.

Несомненно, применение такого способа защиты при проведении стентирования внутренней сонной артерии (ВСА) доказало свою эффективность. Однако, указанный способ не лишен ряда недостатков. Как отмечают сами авторы, в ходе исследования было зарегистрировано пять серьезных нежелательных явлений (4 (2,8%) летальных исхода, в том числе 2 (1,4%) – от ОНМК). Были также незначительные нежелательные явления, включая восемь расслоений артерий, пять гематом и одно повреждение черепных нервов. Undoubtedly, the use of this method of protection during stenting of the internal carotid artery (ICA) has proven its effectiveness. However, this method is not without a number of disadvantages. As the authors themselves note, five serious adverse events were registered during the study (4 (2.8%) deaths, including 2 (1.4%) from stroke). There were also minor adverse events including eight arterial dissections, five hematomas, and one cranial nerve injury.

Существенным недостатком является выполнение дополнительного доступа в бедренную вену для установки интродьюссера. Это зачастую приводит к постоперационным осложнениям, таким как гематомы и инфицирования. А применение дополнительных устройств для предотвращения тромбоэмболии способствует неконтролируемому воздействию на стенки артерии, что повышает риск возникновения таких нежелательных явлений, как расслоения ее стенок и воспаление. A significant disadvantage is the implementation of additional access to the femoral vein to install the introducer. This often leads to postoperative complications such as hematomas and infections. And the use of additional devices to prevent thromboembolism contributes to an uncontrolled effect on the walls of the artery, which increases the risk of such adverse events as delamination of its walls and inflammation.

Необходимо также отметить, что в способе-прототипе авторы используют систему противоэмболической защиты ENROUTE (Silk Road Medical, Саннидейл, Калифорния) для обеспечения ретроградного кровотока и дополнительный расходный инструментарий (пункционной иглы, интродьюсера, проводника) с целью обеспечения венозного доступа бедренной вены и функционирования системы. Однако, такая система является дорогостоящей и незарегистрированной в РФ. It should also be noted that in the prototype method, the authors use the ENROUTE anti-embolic protection system (Silk Road Medical, Sunnydale, California) to provide retrograde blood flow and additional consumable instruments (puncture needle, introducer, conductor) to ensure venous access of the femoral vein and the functioning of the system . However, such a system is expensive and unregistered in the Russian Federation.

Технический результат настоящего изобретения заключается в устранении указанных недостатков, снижении количества послеоперационных осложнений и профилактики острых нарушений мозгового кровообращения при восстановлении нормального кровотока по общей сонной артерии. The technical result of the present invention is to eliminate these shortcomings, reduce the number of postoperative complications and prevent acute disorders of cerebral circulation while restoring normal blood flow in the common carotid artery.

Этот результат достигается тем, что в известном способе хирургического лечения атеросклеротического поражения бифуркации сонной артерии, включающем выполнение доступа к общей сонной артерии, мобилизацию общей сонной артерии и фиксацию ее при помощи силиконовой ленты, внутривенное введение гепарина, пунктирование артерии, установка в нее интродьюсера и проводника, и ее пережатие, имплантацию стента в место атеросклеротического поражения и обеспечение ретроградного потока крови, согласно изобретению, после имплантации стента для обеспечения ретроградного потока крови выполняют поперечную артериотомию не более 1/3 окружности общей сонной артерии, эвакуируют 50 мл крови, затем общую сонную артерию пережимают дистальнее места артериотомии и выполняют ангиографию с последующим дренированием и ушиванием раны. This result is achieved by the fact that in the known method of surgical treatment of atherosclerotic lesions of the bifurcation of the carotid artery, including access to the common carotid artery, mobilization of the common carotid artery and its fixation with a silicone tape, intravenous administration of heparin, puncture of the artery, installation of an introducer and conductor into it , and its clamping, implantation of a stent at the site of an atherosclerotic lesion and provision of retrograde blood flow, according to the invention, after implantation of a stent to ensure retrograde blood flow, transverse arteriotomy is performed no more than 1/3 of the circumference of the common carotid artery, 50 ml of blood is evacuated, then the common carotid artery the arteriotomy site is clamped distally and angiography is performed, followed by drainage and suturing of the wound.

Способ осуществляют следующим образом.The method is carried out as follows.

В положении больного на спине в условиях рентгенхирургической операционной под местной анестезией, выполненной под УЗ контролем, производится разрез по внутреннему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, начинающий на 1 см латеральнее верхнего края грудины длинной 3-4 см. Мобилизуется проксимальный отдел общей сонной артерии (ОСА). Заводятся силиконовые ленты - обтяжки для удобной работы с сонной артерией. Вводится гепарин из расчета 70ед на килограмм массы тела. Создание умеренной гипертензии (на 20-30 мм рт. ст. выше исходного уровня). Выполняются пункцию артерии и через иглу выполняется ангиография в режиме «ROAD MAP» для безопасной установки интрадьюсера. In the position of the patient on the back in the conditions of an X-ray surgical operating room under local anesthesia performed under ultrasound control, an incision is made along the inner edge of the sternocleidomastoid muscle, starting 1 cm lateral to the upper edge of the sternum 3-4 cm long. The proximal common carotid artery is mobilized (WASP). Silicone tapes are wound up - coverings for convenient work with the carotid artery. Heparin is administered at the rate of 70 units per kilogram of body weight. Creation of moderate hypertension (20-30 mm Hg above baseline). The artery is punctured and angiography is performed through the needle in ROAD MAP mode to securely insert the sheath.

Коронарный проводник 0,014 дюйма заводится через интрадьюсер во внутреннюю сонную артерию за зону стеноза. ОСА пережимается проксимальнее места установки интрадьюсера для прекращения магистрального кровотока. A 0.014-inch coronary guidewire is passed through the introducer into the internal carotid artery beyond the stenosis. The CCA is clamped proximal to the site of insertion of the introducer to stop the main blood flow.

По проводнику в зону стеноза позиционируется и раскрывается стент. Проводится баллонная постдилатация стента. Далее производится поперечная артериотомия не более 1/3 окружности ОСА. Интрадьюсер и проводник удаляются. Ретроградно эвакурируется порядка 50 мл крови для профилактики эмболии возможными сгустками или фрагментами атеросклеротической бляшки. Этого достаточно для полной эвакуации крови, находящейся в прецеребральных отделах левой общей, проксимальных отделов наружной и внутренней сонной артерии на момент пережатия общей сонной артерии, и таким образом, вымывания всех эмболов [Ефремушкин Г.Г., Филиппова Т.В., Денисова Е.А. Объёмный кровоток в магистральных артериях при различных уровнях артериального давления у больных артериальной гипертензией пожилого возраста. Российский кардиологический журнал. 2010.] The stent is positioned and deployed along the conductor into the stenosis zone. The balloon post-dilatation of the stent is performed. Next, a transverse arteriotomy is performed no more than 1/3 of the circumference of the CCA. The introducer and guidewire are removed. About 50 ml of blood is retrogradely evacuated to prevent embolism with possible clots or fragments of an atherosclerotic plaque. This is sufficient for the complete evacuation of blood in the precerebral sections of the left common, proximal sections of the external and internal carotid arteries at the time of clamping the common carotid artery, and thus, washing out all emboli [Efremushkin G.G., Filippova T.V., Denisova E. .A. Volumetric blood flow in the main arteries at various levels of arterial pressure in elderly patients with arterial hypertension. Russian journal of cardiology. 2010.]

Артерия пережимается дистальнее места артериотомии. Через иглу производится контрольная ангиография. При хорошем позиционировании стента и отсутствии эмболов накладывается линейный шов артериотомического отверстия. Запуск кровотока (снятие зажима с сонной артерии). Контрольная ангиография сонной артерии на экстра- и интракраниальном уровне, церебральных артерий. Гемостаз. Швы на рану с ее дренированием. The artery is clamped distal to the arteriotomy site. Control angiography is performed through the needle. With good positioning of the stent and the absence of emboli, a linear suture of the arteriotomy opening is applied. Starting blood flow (removing the clamp from the carotid artery). Control angiography of the carotid artery at the extra- and intracranial level, cerebral arteries. Hemostasis. Stitches on the wound with its drainage.

Сущность способа поясняется примерами. The essence of the method is illustrated by examples.

Пример 1.Example 1

Пациент К., 1966 г.р., госпитализирован в отделение сердечно-сосудистой хирургии Калининградской областной больницы 04.04.2022 с диагнозом: «I65.2. Цереброваскулярная болезнь. Стеноз (рестеноз) левой внутренней сонной артерии 70%. Состояние после каротидной эндартерэктомии слева от 03.09.2022». Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 3 ст. Patient K., born in 1966, was admitted to the Department of Cardiovascular Surgery of the Kaliningrad Regional Hospital on April 4, 2022 with a diagnosis of I65.2. cerebrovascular disease. Stenosis (restenosis) of the left internal carotid artery 70%. Condition after carotid endarterectomy on the left from 09/03/2022. Concomitant diseases: arterial hypertension 3 tbsp.

Из анамнеза известно, что считает себя больным около года. 03.09.2022 по поводу асимптомного стеноза в ЛПУ Калининградской области была выполнена каротидная ЭАЭ слева – без особенностей. В марте пациент начал отмечать периодическую слабость, нарушение движений в кисти правой верхней конечности. Консультирован неврологом, сердечно-сосудистым хирургом. По данным УЗДС прецеребральных артерий нельзя исключить стеноз в проксимальной трети левой внутренней сонной артерии (ВСА) 70% по NASCET, ЛСК систолическая в зоне стеноза – 200 см/сек. По данным МСКТ ангиографии брахиоцефальных артерий подтвержден стеноз левой ВСА, выраженный изгиб в устье левой общей сонной артерии. Пациент в срочном порядке госпитализирован в отделение. From the anamnesis it is known that he considers himself ill for about a year. On 09/03/2022, a carotid EAE was performed on the left for asymptomatic stenosis in a medical facility in the Kaliningrad region - without any features. In March, the patient began to notice periodic weakness, impaired movements in the hand of the right upper limb. Consulted by a neurologist, cardiovascular surgeon. According to ultrasound of the precerebral arteries, stenosis in the proximal third of the left internal carotid artery (ICA) 70% according to NASCET cannot be ruled out, systolic LBF in the stenosis zone is 200 cm/sec. MSCT angiography of the brachiocephalic arteries confirmed stenosis of the left ICA, a pronounced bend at the mouth of the left common carotid artery. The patient was urgently admitted to the department.

Учитывая послеоперационный рубец на шее после предыдущей каротидной эндартерэктомии, анатомические особенности (изгиб в устье и проксимальной трети), значимый стеноз бифуркации левой сонной артерии и прокисмальной трети левой ВСА предварительно определены показания к транскаротидному стентированию левой сонной артерии. Taking into account the postoperative scar on the neck after the previous carotid endarterectomy, anatomical features (bending at the mouth and proximal third), significant stenosis of the bifurcation of the left carotid artery and the proximal third of the left ICA, the indications for transcarotid stenting of the left carotid artery were predetermined.

Пациент осмотрен, обследован. Анализы – общий клинический минимум, ЭКГ – без особенностей. ЭХОКГ – значимой патологии не выявлено. Зон гипокинезии, акинезии нет. ФВ – 57%. Повторно консультирован неврологом. Данных за острую неврологическую симптоматику нет. Неврологически стабилен. The patient is examined, examined. Analyzes - a general clinical minimum, ECG - without features. ECHOCG showed no significant pathology. There are no zones of hypokinesia, akinesia. PV - 57%. Repeatedly consulted by a neurologist. There are no data for acute neurological symptoms. neurologically stable.

Определены показании к оперативному лечению – транскаротидному стентированию левой внутренней сонной артерии под регионарной анестезией. 05.04.2022 пациент осмотрен анестезиологом. Перед подачей в операционную показана стандартная премедикация: промедол 2%-1 мл, атропин 0,1%-0,5 мл. Indications for surgical treatment were determined - transcarotid stenting of the left internal carotid artery under regional anesthesia. On April 5, 2022, the patient was examined by an anesthesiologist. Before entering the operating room, standard premedication is indicated: promedol 2% -1 ml, atropine 0.1% -0.5 ml.

06.04.2022 пациент доставлен в рентгенхирургическую операционную. On April 6, 2022, the patient was taken to the X-ray surgical operating room.

Выполнен контроль УЗДС прецеребральных отделов левой сонной артерии оперирующим врачам. Проведена разметка маркером левой общей сонной артерии, бифуркации левой сонной артерии, место стеноза внутренней сонной артерии. Расстояние от предполагаемого места пункции сонной артерии до бифуркации сонной артерии составило 8 см. The ultrasound examination of the precerebral sections of the left carotid artery was performed by the operating physicians. Marking with a marker of the left common carotid artery, the bifurcation of the left carotid artery, the site of stenosis of the internal carotid artery was carried out. The distance from the proposed carotid puncture site to the carotid bifurcation was 8 cm.

Под УЗИ навигацией пациенту выполнена регионарная анестезия зоны разреза. Разрез произвели по внутреннему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, начинающий на 1 см латеральнее верхнего края грудины длинной 4 см. Under ultrasound guidance, the patient underwent regional anesthesia of the incision zone. The incision was made along the inner edge of the sternocleidomastoid muscle, starting 1 cm lateral to the upper edge of the sternum, 4 cm long.

Мобилизовали проксимальный отдел общей сонной артерии (ОСА) при помощи силиконовой ленты. Пациенту введен гепарин из расчета 70ед на килограмм массы тела. Создание умеренной гипертензии (на 20-30 мм рт. ст. выше исходного уровня). The proximal common carotid artery (CCA) was mobilized with silicone tape. The patient received heparin at the rate of 70 units per kilogram of body weight. Creation of moderate hypertension (20-30 mm Hg above baseline).

Выполнена пункция артерии, ангиография в режиме «ROAD MAP», установка интрадьюсера 7 Fr и коронарного проводника 0,014 дюйма в ОСА в зону стеноза.Пережатие ОСА проксимальнее места установки интрадьюсера An artery puncture was performed, angiography in the “ROAD MAP” mode, a 7 Fr introducer and a 0.014-inch coronary guidewire were placed in the CCA in the stenosis zone. The CCA was clamped proximal to the introducer insertion site

По проводнику в зону стеноза имплантировали стент. При помощи контрольной ангиографии исключили дислокацию стента, диссекцию артерии, зон рестеноза. A stent was implanted along the conductor into the stenosis zone. Control angiography ruled out dislocation of the stent, dissection of the artery, and areas of restenosis.

Далее пациенту выполнили поперечную артериотомию не более 1/3 окружности ОСА. Интрадьюсер и проводник удалили. Артерию пережали дистальнее места артериотомии. Через иглу произвели контрольную ангиографию. Признаков дислокации стента, резидуального стеноза, диссекции, материальных эмболов в русле не выявлено. Артериотомическое отверстие ушито нитью 6-0. Next, the patient underwent a transverse arteriotomy no more than 1/3 of the CCA circumference. The intraducer and conductor were removed. The artery was clamped distally to the arteriotomy site. Control angiography was performed through the needle. There were no signs of stent dislocation, residual stenosis, dissection, material emboli in the bloodstream. The arteriotomy was sutured with 6-0 suture.

Сняты зажимы с сонной артерии для запуска кровотока. Суммарное время пережатия ОСА составило 7 минут. Clamps have been removed from the carotid artery to start blood flow. The total time of CCA clamping was 7 minutes.

Выполнена контрольная ангиография сонной артерии на экстра- и интракраниальном уровне, церебральных артерий. Признаков дислокации стента, резидуального стеноза, диссекции, материальных эмболов в русле не выявлено. Гемостаз. Послойный шов раны (использовалась нить «викрил 3-0») с ее дренированием. Performed control angiography of the carotid artery at the extra- and intracranial level, cerebral arteries. There were no signs of stent dislocation, residual stenosis, dissection, material emboli in the bloodstream. Hemostasis. Layer-by-layer wound suture (Vicryl 3-0 thread was used) with its drainage.

Послеоперационный период гладкий. Контроль УЗДС через 24 часа и при выписке – сонные артерии проходимы, без признаков стенозирования. Рана зажила первичным натяжением. На 4-е сутки пациент в удовлетворительном состоянии был отпущен на амбулаторное лечение. Рекомендовано: гипотензивная терапия с контролем АД 2 р в день, ацетилсалициловая кислота 100 мг*1р в день, клопидогрел 75 мн*1р в день 12 месяцев, аторвастатин 20 мг*1р в день; наблюдение невролога, сердечно-сосудистого хирурга по месту жительства. The postoperative period is smooth. Control of ultrasound after 24 hours and at discharge - the carotid arteries are passable, without signs of stenosis. The wound healed by first intention. On the 4th day, the patient in a satisfactory condition was released for outpatient treatment. Recommended: antihypertensive therapy with BP control 2 r per day, acetylsalicylic acid 100 mg * 1 r per day, clopidogrel 75 mn * 1 r per day for 12 months, atorvastatin 20 mg * 1 r per day; observation of a neurologist, cardiovascular surgeon at the place of residence.

К настоящему времени предлагаемым способом проведено лечение 7 пациентов с атеросклеротическим поражением бифуркации сонной артерии. Оперативные вмешательства прошли успешно, без осложнений. У всех пациентов не было зарегистрировано материальной эмболии в интракраниальное русло. Послеоперационный период протекал гладко за счёт небольшой послеоперационной травмы и использования регионарной анестезии. To date, the proposed method has been used to treat 7 patients with atherosclerotic lesions of the bifurcation of the carotid artery. Surgical interventions were successful, without complications. All patients had no material embolism in the intracranial bed. The postoperative period was uneventful due to a small postoperative trauma and the use of regional anesthesia.

Таким образом, предлагаемый способ легко воспроизводим специалистом в данной области. Способ позволяет адекватно восстанавливать проходимость сонной артерии и снижает риск развития острых нарушений мозгового кровообращения. Нет необходимости использовать широкий кожный разрез для мобилизации общей, наружной внутренней сонной артерии, что снижает риск повреждения черепных нервов, послеоперационной гематомы, особенно у пациентов со сложной анатомией, высокого хирургического и периоперационного риска развития осложнений. За счёт этого уменьшается послеоперационный койкодень, меньшая операционная травма позволяет быстрее адаптироваться пациенту после операции и включиться в активный образ жизни. Отсутствие необходимости применения дорогостоящих средств защиты и расходного материала в ходе операции делают возможным внедрение данного метода в стационарах. Thus, the proposed method is easily reproducible by a person skilled in the art. EFFECT: method allows to adequately restore the patency of the carotid artery and reduces the risk of acute cerebrovascular accidents. There is no need to use a wide skin incision to mobilize the common, external internal carotid artery, which reduces the risk of cranial nerve damage, postoperative hematoma, especially in patients with complex anatomy, and high surgical and perioperative risk of complications. Due to this, postoperative hospital stay is reduced, less surgical trauma allows the patient to quickly adapt after surgery and get involved in an active lifestyle. The absence of the need to use expensive protective equipment and consumables during the operation makes it possible to introduce this method in hospitals.

Claims (1)

Способ хирургического лечения атеросклеротического поражения бифуркации сонной артерии, включающий выполнение доступа к общей сонной артерии, внутривенное введение гепарина, мобилизацию общей сонной артерии и фиксацию ее при помощи силиконовой ленты, пунктирование артерии, ангиографию, заведение в нее проводника через иглу и установку интродьюсера, пережатие общей сонной артерии проксимальнее места установки интрадьюсера, имплантацию стента в место атеросклеротического поражения и обеспечение ретроградного потока крови, отличающийся тем, что после имплантации стента для обеспечения ретроградного потока крови выполняют поперечную артериотомию не более 1/3 окружности общей сонной артерии, эвакуируют 50 мл крови, затем общую сонную артерию пережимают дистальнее места артериотомии и выполняют ангиографию с последующим ушиванием артериотомического отверстия, восстановлением кровотока и ушиванием раны. A method for surgical treatment of atherosclerotic lesions of the bifurcation of the carotid artery, including access to the common carotid artery, intravenous administration of heparin, mobilization of the common carotid artery and its fixation with a silicone tape, puncture of the artery, angiography, introduction of a guidewire into it through a needle and installation of an introducer, clamping of the common carotid artery of the carotid artery proximal to the site of insertion of the introducer, implantation of a stent at the site of an atherosclerotic lesion and provision of retrograde blood flow, characterized in that after implantation of the stent to ensure retrograde blood flow, transverse arteriotomy is performed no more than 1/3 of the circumference of the common carotid artery, 50 ml of blood is evacuated, then the common carotid artery is clamped distally to the site of arteriotomy and angiography is performed, followed by closure of the arteriotomy opening, restoration of blood flow and closure of the wound.
RU2022119205A 2022-07-14 Method of surgical treatment of atherosclerotic lesions of bifurcation of the carotid artery RU2791401C1 (en)

Publications (1)

Publication Number Publication Date
RU2791401C1 true RU2791401C1 (en) 2023-03-07

Family

ID=

Citations (2)

* Cited by examiner, † Cited by third party
Publication number Priority date Publication date Assignee Title
RU2623650C1 (en) * 2016-04-06 2017-06-28 ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАДИОЛОГИИ И ХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ / ФГБУ "РНЦРХТ" Минздрава России Method for surgical treatment of atherosclerositic damage of carotid arteries under combined lesion of common and internal carotid arteries
RU2017125802A (en) * 2017-07-19 2019-01-23 федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Тверской государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации METHOD FOR OPERATIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH DISTRIBUTED CAROTID ARTERY DISEASES

Patent Citations (2)

* Cited by examiner, † Cited by third party
Publication number Priority date Publication date Assignee Title
RU2623650C1 (en) * 2016-04-06 2017-06-28 ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАДИОЛОГИИ И ХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ / ФГБУ "РНЦРХТ" Минздрава России Method for surgical treatment of atherosclerositic damage of carotid arteries under combined lesion of common and internal carotid arteries
RU2017125802A (en) * 2017-07-19 2019-01-23 федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Тверской государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации METHOD FOR OPERATIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH DISTRIBUTED CAROTID ARTERY DISEASES

Non-Patent Citations (1)

* Cited by examiner, † Cited by third party
Title
Клинические рекомендации утвержденына XXXVIII Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 17.04.2014. Kwolek CJ et al., Results of the ROADSTER multicenter trial of transcarotid stenting with dynamic flow reversal. J Vasc Surg. 2015, 1227-1235. *

Similar Documents

Publication Publication Date Title
Criado et al. Transcervical carotid artery angioplasty and stenting with carotid flow reversal: surgical technique
Dobkin Heparin for lacunar stroke in progression.
Fohanno et al. Sphenoidal ridge meningioma
Shucart et al. Reopening some occluded carotid arteries: Report of four cases
Wilson et al. Acute mediastinal widening following blunt chest trauma: critical decisions
Jensen et al. CT in iatrogenic cerebral air embolism.
Duan et al. Carotid–vertebral artery bypass with saphenous vein graft for symptomatic vertebrobasilar insufficiency
RU2791401C1 (en) Method of surgical treatment of atherosclerotic lesions of bifurcation of the carotid artery
Fuga et al. Compartment syndrome associated with vascular avulsion caused by transradial access in neurointervention for unruptured intracranial aneurysm: illustrative case
Christopoulos et al. The results of a simplified technique for safe carotid stenting in the elderly
Bito et al. Successful surgical treatment of traumatic transection of the innominate artery: a case report
Okamoto et al. A case of acute embolic occlusion of the brachiocephalic artery recanalized with endovascular thrombectomy
RU2811275C1 (en) Method of treating acute occlusion of extra- and intracranial sections of internal carotid artery in acute period of ischemic stroke
Coats et al. The diagnosis of dural spinal vascular malformations
RU2614270C1 (en) Method for brain protection in case of carotid reconstruction during acute ischemic stroke
Ogilvie et al. Flossing technique for endovascular repair of a penetrating cerebrovascular injury: illustrative case
RU2745651C1 (en) Method for the prevention of the "no-reflow" phenomenon during percutaneous coronary interventions in patients with acute myocardial infarction with st segment evalution
Tashiro et al. Distal embolic protection by manual compression of the vertebral artery in subclavian artery stenting
Ishikawa et al. Common carotid artery embolism treated distally with endovascular therapy and proximally with endoscopic hybrid surgery using the carotid endarterectomy technique: A case report
Hyejin Do et al. Submental intubation using laparoscopic trocar in zygomaticomaxillary complex fracture surgery in Korea: a case report
AlBealy et al. Evaluation of Ipsilateral Antegrade Techniques for Endovascular Treatment of Ostial Superficial Femoral Artery Lesions
Tsuboi et al. Stent Placement for Stenosis at the Origin of a Persistent Primitive Proatlantal Artery: A Case Report
Kinugasa et al. Iatrogenic dissecting aneurysm of the internal carotid artery
Senter et al. Subclavian to distal vertebral artery bypass: Case report
Stecker et al. Stent placement in common carotid and internal carotid artery stenoses with use of an open transcervical approach in a patient with previous endarterectomy