RU2780939C1 - METHOD FOR TREATMENT OF MULTISYSTEM INFLAMMATORY SYNDROME IN CHILDREN ASSOCIATED WITH SARS-CoV-2 - Google Patents
METHOD FOR TREATMENT OF MULTISYSTEM INFLAMMATORY SYNDROME IN CHILDREN ASSOCIATED WITH SARS-CoV-2 Download PDFInfo
- Publication number
- RU2780939C1 RU2780939C1 RU2021138335A RU2021138335A RU2780939C1 RU 2780939 C1 RU2780939 C1 RU 2780939C1 RU 2021138335 A RU2021138335 A RU 2021138335A RU 2021138335 A RU2021138335 A RU 2021138335A RU 2780939 C1 RU2780939 C1 RU 2780939C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- plasma
- course
- therapy
- sars
- cov
- Prior art date
Links
- 241001678559 COVID-19 virus Species 0.000 title claims abstract description 15
- 201000010874 syndrome Diseases 0.000 title claims description 15
- 230000002757 inflammatory Effects 0.000 title claims description 14
- 238000002616 plasmapheresis Methods 0.000 claims abstract description 40
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 claims abstract description 36
- 210000002381 Plasma Anatomy 0.000 claims abstract description 30
- 102100001249 ALB Human genes 0.000 claims abstract description 12
- 101710027066 ALB Proteins 0.000 claims abstract description 12
- 229940050528 albumin Drugs 0.000 claims abstract description 12
- VHRSUDSXCMQTMA-PJHHCJLFSA-N Methylprednisolone Chemical compound C([C@@]12C)=CC(=O)C=C1[C@@H](C)C[C@@H]1[C@@H]2[C@@H](O)C[C@]2(C)[C@@](O)(C(=O)CO)CC[C@H]21 VHRSUDSXCMQTMA-PJHHCJLFSA-N 0.000 claims abstract description 11
- 230000001225 therapeutic Effects 0.000 claims abstract description 11
- 229960004584 methylprednisolone Drugs 0.000 claims abstract description 10
- 208000003623 Hypoalbuminemia Diseases 0.000 claims abstract description 7
- 238000002651 drug therapy Methods 0.000 claims abstract description 5
- 102000025380 C-Reactive Protein Human genes 0.000 claims abstract description 4
- 108010074051 C-Reactive Protein Proteins 0.000 claims abstract description 4
- 238000004364 calculation method Methods 0.000 claims abstract description 3
- 238000009534 blood test Methods 0.000 claims description 6
- 238000005534 hematocrit Methods 0.000 claims description 4
- 241000531137 Vicia cryptic virus Species 0.000 claims description 3
- 108010045030 monoclonal antibodies Proteins 0.000 claims description 3
- 102000005614 monoclonal antibodies Human genes 0.000 claims description 3
- 229960000070 antineoplastic Monoclonal antibodies Drugs 0.000 claims 1
- 229960000060 monoclonal antibodies Drugs 0.000 claims 1
- 210000004369 Blood Anatomy 0.000 abstract description 18
- 239000008280 blood Substances 0.000 abstract description 18
- 201000010099 disease Diseases 0.000 abstract description 14
- 201000009910 diseases by infectious agent Diseases 0.000 abstract description 10
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 9
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 6
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract description 5
- 229940079593 drugs Drugs 0.000 abstract description 4
- 230000002349 favourable Effects 0.000 abstract description 2
- 238000011068 load Methods 0.000 abstract description 2
- 230000002045 lasting Effects 0.000 abstract 1
- 239000000203 mixture Substances 0.000 abstract 1
- 200000000015 coronavirus disease 2019 Diseases 0.000 description 15
- 239000000243 solution Substances 0.000 description 13
- FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M sodium chloride Chemical compound [Na+].[Cl-] FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M 0.000 description 11
- 230000018109 developmental process Effects 0.000 description 10
- 206010053983 Corona virus infection Diseases 0.000 description 8
- 230000028993 immune response Effects 0.000 description 8
- 230000004054 inflammatory process Effects 0.000 description 8
- 210000002216 Heart Anatomy 0.000 description 7
- 206010061218 Inflammation Diseases 0.000 description 7
- 230000029058 respiratory gaseous exchange Effects 0.000 description 7
- 206010035664 Pneumonia Diseases 0.000 description 6
- VYFYYTLLBUKUHU-UHFFFAOYSA-N dopamine Chemical compound NCCC1=CC=C(O)C(O)=C1 VYFYYTLLBUKUHU-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 6
- 230000000241 respiratory Effects 0.000 description 6
- 239000011780 sodium chloride Substances 0.000 description 6
- 210000001015 Abdomen Anatomy 0.000 description 5
- 206010050685 Cytokine storm Diseases 0.000 description 5
- 208000010201 Exanthema Diseases 0.000 description 5
- 231100000601 Intoxication Toxicity 0.000 description 5
- 210000004072 Lung Anatomy 0.000 description 5
- 208000005374 Poisoning Diseases 0.000 description 5
- 206010037660 Pyrexia Diseases 0.000 description 5
- 206010037844 Rash Diseases 0.000 description 5
- 230000003177 cardiotonic Effects 0.000 description 5
- 238000001784 detoxification Methods 0.000 description 5
- 230000035987 intoxication Effects 0.000 description 5
- 231100000566 intoxication Toxicity 0.000 description 5
- 108090000695 Cytokines Proteins 0.000 description 4
- 102000004127 Cytokines Human genes 0.000 description 4
- 210000001508 Eye Anatomy 0.000 description 4
- 108010030046 Intravenous Immunoglobulins Proteins 0.000 description 4
- 229940008228 Intravenous Immunoglobulins Drugs 0.000 description 4
- 210000004185 Liver Anatomy 0.000 description 4
- 208000001725 Mucocutaneous Lymph Node Syndrome Diseases 0.000 description 4
- 210000003205 Muscles Anatomy 0.000 description 4
- 208000009525 Myocarditis Diseases 0.000 description 4
- 244000305267 Quercus macrolepis Species 0.000 description 4
- 235000016976 Quercus macrolepis Nutrition 0.000 description 4
- 210000003491 Skin Anatomy 0.000 description 4
- 230000000844 anti-bacterial Effects 0.000 description 4
- 210000000748 cardiovascular system Anatomy 0.000 description 4
- 201000005884 exanthem Diseases 0.000 description 4
- 239000003862 glucocorticoid Substances 0.000 description 4
- 230000000004 hemodynamic Effects 0.000 description 4
- 238000000034 method Methods 0.000 description 4
- 230000000926 neurological Effects 0.000 description 4
- 230000001575 pathological Effects 0.000 description 4
- 102000004169 proteins and genes Human genes 0.000 description 4
- 108090000623 proteins and genes Proteins 0.000 description 4
- 230000035939 shock Effects 0.000 description 4
- SFLSHLFXELFNJZ-QMMMGPOBSA-N (-)-norepinephrine Chemical compound NC[C@H](O)C1=CC=C(O)C(O)=C1 SFLSHLFXELFNJZ-QMMMGPOBSA-N 0.000 description 3
- 102100015724 CRP Human genes 0.000 description 3
- 239000003154 D dimer Substances 0.000 description 3
- 102000008857 Ferritin Human genes 0.000 description 3
- 108050000784 Ferritin Proteins 0.000 description 3
- 238000008416 Ferritin Methods 0.000 description 3
- 229940065521 Glucocorticoid inhalants for obstructive airway disease Drugs 0.000 description 3
- SFLSHLFXELFNJZ-MRVPVSSYSA-N L-Noradrenaline Natural products NC[C@@H](O)C1=CC=C(O)C(O)=C1 SFLSHLFXELFNJZ-MRVPVSSYSA-N 0.000 description 3
- 210000000265 Leukocytes Anatomy 0.000 description 3
- 229960002748 Norepinephrine Drugs 0.000 description 3
- 210000003281 Pleural Cavity Anatomy 0.000 description 3
- 206010036141 Polyserositis Diseases 0.000 description 3
- 210000003786 Sclera Anatomy 0.000 description 3
- 210000000952 Spleen Anatomy 0.000 description 3
- 229940037128 Systemic Glucocorticoids Drugs 0.000 description 3
- MYPYJXKWCTUITO-LYRMYLQWSA-N VANCOMYCIN Chemical compound O([C@@H]1[C@@H](O)[C@H](O)[C@@H](CO)O[C@H]1OC1=C2C=C3C=C1OC1=CC=C(C=C1Cl)[C@@H](O)[C@H](C(N[C@@H](CC(N)=O)C(=O)N[C@H]3C(=O)N[C@H]1C(=O)N[C@H](C(N[C@@H](C3=CC(O)=CC(O)=C3C=3C(O)=CC=C1C=3)C(O)=O)=O)[C@H](O)C1=CC=C(C(=C1)Cl)O2)=O)NC(=O)[C@@H](CC(C)C)NC)[C@H]1C[C@](C)(N)[C@H](O)[C@H](C)O1 MYPYJXKWCTUITO-LYRMYLQWSA-N 0.000 description 3
- 229960003165 Vancomycin Drugs 0.000 description 3
- 108010059993 Vancomycin Proteins 0.000 description 3
- 206010047700 Vomiting Diseases 0.000 description 3
- 206010047924 Wheezing Diseases 0.000 description 3
- 230000001154 acute Effects 0.000 description 3
- 230000002429 anti-coagulation Effects 0.000 description 3
- 239000003146 anticoagulant agent Substances 0.000 description 3
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 3
- 229960003638 dopamine Drugs 0.000 description 3
- 108010052295 fibrin fragment D Proteins 0.000 description 3
- 238000002615 hemofiltration Methods 0.000 description 3
- 230000023597 hemostasis Effects 0.000 description 3
- 238000001794 hormone therapy Methods 0.000 description 3
- 230000028709 inflammatory response Effects 0.000 description 3
- 238000005399 mechanical ventilation Methods 0.000 description 3
- 201000009906 meningitis Diseases 0.000 description 3
- CTUAQTBUVLKNDJ-OBZXMJSBSA-N meropenem trihydrate Chemical compound O.O.O.C=1([C@H](C)[C@@H]2[C@H](C(N2C=1C(O)=O)=O)[C@H](O)C)S[C@@H]1CN[C@H](C(=O)N(C)C)C1 CTUAQTBUVLKNDJ-OBZXMJSBSA-N 0.000 description 3
- 210000000056 organs Anatomy 0.000 description 3
- 229910052760 oxygen Inorganic materials 0.000 description 3
- 239000001301 oxygen Substances 0.000 description 3
- 230000002093 peripheral Effects 0.000 description 3
- 230000008855 peristalsis Effects 0.000 description 3
- 238000002360 preparation method Methods 0.000 description 3
- 201000004193 respiratory failure Diseases 0.000 description 3
- 210000002345 respiratory system Anatomy 0.000 description 3
- 230000001020 rhythmical Effects 0.000 description 3
- 231100000486 side effect Toxicity 0.000 description 3
- 210000001519 tissues Anatomy 0.000 description 3
- 108010078548 tocilizumab Proteins 0.000 description 3
- 229960003989 tocilizumab Drugs 0.000 description 3
- 206010060945 Bacterial infection Diseases 0.000 description 2
- 210000001772 Blood Platelets Anatomy 0.000 description 2
- 206010006451 Bronchitis Diseases 0.000 description 2
- 241001631457 Cannula Species 0.000 description 2
- 206010010904 Convulsion Diseases 0.000 description 2
- 206010012735 Diarrhoea Diseases 0.000 description 2
- 208000000059 Dyspnea Diseases 0.000 description 2
- 206010013975 Dyspnoeas Diseases 0.000 description 2
- 210000001035 Gastrointestinal Tract Anatomy 0.000 description 2
- 206010018987 Haemorrhage Diseases 0.000 description 2
- 206010020565 Hyperaemia Diseases 0.000 description 2
- 206010020751 Hypersensitivity Diseases 0.000 description 2
- 208000001953 Hypotension Diseases 0.000 description 2
- 108090001095 Immunoglobulin G Proteins 0.000 description 2
- 201000007313 Kawasaki disease Diseases 0.000 description 2
- 210000003734 Kidney Anatomy 0.000 description 2
- 206010024379 Leukocytosis Diseases 0.000 description 2
- 206010024378 Leukocytosis Diseases 0.000 description 2
- 230000036740 Metabolism Effects 0.000 description 2
- 210000004400 Mucous Membrane Anatomy 0.000 description 2
- 206010030113 Oedema Diseases 0.000 description 2
- 210000003516 Pericardium Anatomy 0.000 description 2
- 210000003800 Pharynx Anatomy 0.000 description 2
- 206010047115 Vasculitis Diseases 0.000 description 2
- CSCPPACGZOOCGX-UHFFFAOYSA-N acetone Chemical compound CC(C)=O CSCPPACGZOOCGX-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 230000004913 activation Effects 0.000 description 2
- 235000019789 appetite Nutrition 0.000 description 2
- 230000036528 appetite Effects 0.000 description 2
- 230000002146 bilateral Effects 0.000 description 2
- 230000003115 biocidal Effects 0.000 description 2
- 108010036787 canakinumab Proteins 0.000 description 2
- 229960001838 canakinumab Drugs 0.000 description 2
- 210000004027 cells Anatomy 0.000 description 2
- 238000004140 cleaning Methods 0.000 description 2
- 238000003759 clinical diagnosis Methods 0.000 description 2
- 230000036461 convulsion Effects 0.000 description 2
- 230000001079 digestive Effects 0.000 description 2
- 230000002497 edematous Effects 0.000 description 2
- 238000001914 filtration Methods 0.000 description 2
- 239000012530 fluid Substances 0.000 description 2
- 230000000544 hyperemic Effects 0.000 description 2
- 230000001771 impaired Effects 0.000 description 2
- 239000007788 liquid Substances 0.000 description 2
- 238000004519 manufacturing process Methods 0.000 description 2
- 230000004060 metabolic process Effects 0.000 description 2
- 230000035786 metabolism Effects 0.000 description 2
- 230000004089 microcirculation Effects 0.000 description 2
- MYMOFIZGZYHOMD-UHFFFAOYSA-N oxygen Chemical compound O=O MYMOFIZGZYHOMD-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 238000002640 oxygen therapy Methods 0.000 description 2
- 230000035790 physiological processes and functions Effects 0.000 description 2
- 201000001474 proteinuria Diseases 0.000 description 2
- 238000011084 recovery Methods 0.000 description 2
- 238000000926 separation method Methods 0.000 description 2
- 238000002636 symptomatic treatment Methods 0.000 description 2
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 2
- 230000002485 urinary Effects 0.000 description 2
- 230000000033 vasopressor Effects 0.000 description 2
- VAAUVRVFOQPIGI-SPQHTLEESA-N (6R,7R)-7-[(2Z)-2-(2-amino-1,3-thiazol-4-yl)-2-(methoxyimino)acetamido]-3-{[(2-methyl-5,6-dioxo-1,2,5,6-tetrahydro-1,2,4-triazin-3-yl)sulfanyl]methyl}-8-oxo-5-thia-1-azabicyclo[4.2.0]oct-2-ene-2-carboxylic acid Chemical compound S([C@@H]1[C@@H](C(N1C=1C(O)=O)=O)NC(=O)\C(=N/OC)C=2N=C(N)SC=2)CC=1CSC1=NC(=O)C(=O)NN1C VAAUVRVFOQPIGI-SPQHTLEESA-N 0.000 description 1
- 229920000160 (ribonucleotides)n+m Polymers 0.000 description 1
- 101710042985 0.5 Proteins 0.000 description 1
- 208000004998 Abdominal Pain Diseases 0.000 description 1
- 206010001497 Agitation Diseases 0.000 description 1
- 206010002329 Aneurysm Diseases 0.000 description 1
- 206010003445 Ascites Diseases 0.000 description 1
- 206010073080 Autoinflammatory disease Diseases 0.000 description 1
- 241000894006 Bacteria Species 0.000 description 1
- 210000004556 Brain Anatomy 0.000 description 1
- 206010007556 Cardiac failure acute Diseases 0.000 description 1
- 206010065929 Cardiovascular insufficiency Diseases 0.000 description 1
- 229960004755 Ceftriaxone Drugs 0.000 description 1
- 210000003169 Central Nervous System Anatomy 0.000 description 1
- 208000007287 Cheilitis Diseases 0.000 description 1
- 206010053567 Coagulopathy Diseases 0.000 description 1
- 206010009802 Coagulopathy Diseases 0.000 description 1
- 206010010071 Coma Diseases 0.000 description 1
- 208000004981 Coronary Disease Diseases 0.000 description 1
- 208000002528 Coronary Thrombosis Diseases 0.000 description 1
- 210000004351 Coronary Vessels Anatomy 0.000 description 1
- 206010011091 Coronary artery thrombosis Diseases 0.000 description 1
- WQZGKKKJIJFFOK-GASJEMHNSA-N D-Glucose Natural products OC[C@H]1OC(O)[C@H](O)[C@@H](O)[C@@H]1O WQZGKKKJIJFFOK-GASJEMHNSA-N 0.000 description 1
- 229960003957 Dexamethasone Drugs 0.000 description 1
- UREBDLICKHMUKA-CXSFZGCWSA-N Dexamethasone Chemical compound C1CC2=CC(=O)C=C[C@]2(C)[C@]2(F)[C@@H]1[C@@H]1C[C@@H](C)[C@@](C(=O)CO)(O)[C@@]1(C)C[C@@H]2O UREBDLICKHMUKA-CXSFZGCWSA-N 0.000 description 1
- 210000003743 Erythrocytes Anatomy 0.000 description 1
- 210000003414 Extremities Anatomy 0.000 description 1
- 210000000744 Eyelids Anatomy 0.000 description 1
- 206010019016 Haemorrhagic stroke Diseases 0.000 description 1
- 210000003128 Head Anatomy 0.000 description 1
- 206010019233 Headache Diseases 0.000 description 1
- 102000001554 Hemoglobins Human genes 0.000 description 1
- 108010054147 Hemoglobins Proteins 0.000 description 1
- 206010048595 Histiocytosis haematophagic Diseases 0.000 description 1
- 229940088597 Hormone Drugs 0.000 description 1
- 102000008100 Human Serum Albumin Human genes 0.000 description 1
- 108091006822 Human Serum Albumin Proteins 0.000 description 1
- 208000007999 Hyperesthesia Diseases 0.000 description 1
- 206010021079 Hypopnoea Diseases 0.000 description 1
- 206010021137 Hypovolaemia Diseases 0.000 description 1
- 210000000987 Immune System Anatomy 0.000 description 1
- 206010021425 Immune system disease Diseases 0.000 description 1
- 108060003951 Immunoglobulins Proteins 0.000 description 1
- 102000018358 Immunoglobulins Human genes 0.000 description 1
- 108010002350 Interleukin-2 Proteins 0.000 description 1
- 206010061256 Ischaemic stroke Diseases 0.000 description 1
- 210000000822 Killer Cells, Natural Anatomy 0.000 description 1
- 206010067125 Liver injury Diseases 0.000 description 1
- 108090000563 Lupus Coagulation Inhibitor Proteins 0.000 description 1
- 210000002751 Lymph Anatomy 0.000 description 1
- 208000008771 Lymphadenopathy Diseases 0.000 description 1
- 208000004987 Macrophage Activation Syndrome Diseases 0.000 description 1
- 210000002540 Macrophages Anatomy 0.000 description 1
- 208000003773 Meningism Diseases 0.000 description 1
- 206010058858 Meningococcal bacteraemia Diseases 0.000 description 1
- 206010027727 Mitral valve incompetence Diseases 0.000 description 1
- 206010028154 Multi-organ failure Diseases 0.000 description 1
- 210000004165 Myocardium Anatomy 0.000 description 1
- 210000001989 Nasopharynx Anatomy 0.000 description 1
- 210000000440 Neutrophils Anatomy 0.000 description 1
- 210000001331 Nose Anatomy 0.000 description 1
- 206010053159 Organ failure Diseases 0.000 description 1
- 208000002193 Pain Diseases 0.000 description 1
- 210000002741 Palatine Tonsil Anatomy 0.000 description 1
- 208000008423 Pleurisy Diseases 0.000 description 1
- 231100000614 Poison Toxicity 0.000 description 1
- 206010036790 Productive cough Diseases 0.000 description 1
- 210000001747 Pupil Anatomy 0.000 description 1
- 206010037868 Rash maculo-papular Diseases 0.000 description 1
- 206010038001 Rebound effect Diseases 0.000 description 1
- 208000004756 Respiratory Insufficiency Diseases 0.000 description 1
- 206010039705 Scleritis Diseases 0.000 description 1
- 206010039897 Sedation Diseases 0.000 description 1
- 206010070834 Sensitisation Diseases 0.000 description 1
- 206010040070 Septic shock Diseases 0.000 description 1
- 210000003802 Sputum Anatomy 0.000 description 1
- 241000191967 Staphylococcus aureus Species 0.000 description 1
- 229940076185 Staphylococcus aureus Drugs 0.000 description 1
- 210000004003 Subcutaneous Fat Anatomy 0.000 description 1
- 206010051379 Systemic inflammatory response syndrome Diseases 0.000 description 1
- 206010071436 Systolic dysfunction Diseases 0.000 description 1
- 210000001744 T-Lymphocytes Anatomy 0.000 description 1
- 208000006303 Thrombotic Microangiopathy Diseases 0.000 description 1
- 206010043645 Thrombotic microangiopathy Diseases 0.000 description 1
- 206010049713 Tongue dry Diseases 0.000 description 1
- 231100000765 Toxin Toxicity 0.000 description 1
- 206010044640 Tricuspid valve incompetence Diseases 0.000 description 1
- 210000002700 Urine Anatomy 0.000 description 1
- 230000003187 abdominal Effects 0.000 description 1
- 229960001138 acetylsalicylic acid Drugs 0.000 description 1
- 230000002411 adverse Effects 0.000 description 1
- 201000005794 allergic hypersensitivity disease Diseases 0.000 description 1
- 238000004458 analytical method Methods 0.000 description 1
- 230000001396 anti-anti-diuretic Effects 0.000 description 1
- 230000000845 anti-microbial Effects 0.000 description 1
- BSYNRYMUTXBXSQ-UHFFFAOYSA-N aspirin Chemical compound CC(=O)OC1=CC=CC=C1C(O)=O BSYNRYMUTXBXSQ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 238000004159 blood analysis Methods 0.000 description 1
- 238000004820 blood count Methods 0.000 description 1
- 230000036772 blood pressure Effects 0.000 description 1
- 230000037396 body weight Effects 0.000 description 1
- 239000000496 cardiotonic agent Substances 0.000 description 1
- 230000015556 catabolic process Effects 0.000 description 1
- 230000001413 cellular Effects 0.000 description 1
- 230000002490 cerebral Effects 0.000 description 1
- 238000006243 chemical reaction Methods 0.000 description 1
- 210000000038 chest Anatomy 0.000 description 1
- 230000004087 circulation Effects 0.000 description 1
- 230000015271 coagulation Effects 0.000 description 1
- 238000005345 coagulation Methods 0.000 description 1
- 239000011248 coating agent Substances 0.000 description 1
- 238000000576 coating method Methods 0.000 description 1
- 239000000470 constituent Substances 0.000 description 1
- 201000008739 coronary artery disease Diseases 0.000 description 1
- 230000034994 death Effects 0.000 description 1
- 230000003111 delayed Effects 0.000 description 1
- 230000001419 dependent Effects 0.000 description 1
- 201000008286 diarrhea Diseases 0.000 description 1
- 230000001882 diuretic Effects 0.000 description 1
- 239000002934 diuretic Substances 0.000 description 1
- 238000005516 engineering process Methods 0.000 description 1
- 230000002255 enzymatic Effects 0.000 description 1
- 235000020828 fasting Nutrition 0.000 description 1
- 230000002496 gastric Effects 0.000 description 1
- 239000008103 glucose Substances 0.000 description 1
- 230000005484 gravity Effects 0.000 description 1
- 231100000869 headache Toxicity 0.000 description 1
- 230000036541 health Effects 0.000 description 1
- 230000001719 hemosorption Effects 0.000 description 1
- 229920000669 heparin Polymers 0.000 description 1
- 231100000234 hepatic damage Toxicity 0.000 description 1
- 239000005556 hormone Substances 0.000 description 1
- 230000036543 hypotension Effects 0.000 description 1
- 210000002865 immune cell Anatomy 0.000 description 1
- 230000036039 immunity Effects 0.000 description 1
- 230000002163 immunogen Effects 0.000 description 1
- 230000001506 immunosuppresive Effects 0.000 description 1
- 230000003960 inflammatory cascade Effects 0.000 description 1
- 238000001802 infusion Methods 0.000 description 1
- 238000002347 injection Methods 0.000 description 1
- 239000007924 injection Substances 0.000 description 1
- 238000011081 inoculation Methods 0.000 description 1
- 230000000297 inotrophic Effects 0.000 description 1
- 238000007689 inspection Methods 0.000 description 1
- 230000003902 lesions Effects 0.000 description 1
- 230000001665 lethal Effects 0.000 description 1
- 231100000518 lethal Toxicity 0.000 description 1
- 201000002364 leukopenia Diseases 0.000 description 1
- 231100001022 leukopenia Toxicity 0.000 description 1
- 231100000516 lung damage Toxicity 0.000 description 1
- 239000002722 lupus anticoagulant Substances 0.000 description 1
- 201000002135 lymphatic system disease Diseases 0.000 description 1
- 239000000463 material Substances 0.000 description 1
- 230000002906 microbiologic Effects 0.000 description 1
- 230000027939 micturition Effects 0.000 description 1
- 230000000324 neuroprotective Effects 0.000 description 1
- 238000010606 normalization Methods 0.000 description 1
- 235000016709 nutrition Nutrition 0.000 description 1
- 230000035764 nutrition Effects 0.000 description 1
- 230000002085 persistent Effects 0.000 description 1
- 239000003058 plasma substitute Substances 0.000 description 1
- 230000035935 pregnancy Effects 0.000 description 1
- 230000002265 prevention Effects 0.000 description 1
- 230000000770 pro-inflamatory Effects 0.000 description 1
- 230000035755 proliferation Effects 0.000 description 1
- 230000002035 prolonged Effects 0.000 description 1
- 201000010298 pulmonary valve insufficiency Diseases 0.000 description 1
- 238000000746 purification Methods 0.000 description 1
- 230000001739 rebound effect Effects 0.000 description 1
- 230000004202 respiratory function Effects 0.000 description 1
- 230000036387 respiratory rate Effects 0.000 description 1
- 230000033764 rhythmic process Effects 0.000 description 1
- 238000005070 sampling Methods 0.000 description 1
- 238000011012 sanitization Methods 0.000 description 1
- 230000036280 sedation Effects 0.000 description 1
- 230000008313 sensitization Effects 0.000 description 1
- 230000001235 sensitizing Effects 0.000 description 1
- 230000036303 septic shock Effects 0.000 description 1
- 238000009097 single-agent therapy Methods 0.000 description 1
- 231100000046 skin rash Toxicity 0.000 description 1
- 230000037377 skin turgor Effects 0.000 description 1
- 230000035943 smell Effects 0.000 description 1
- 230000002269 spontaneous Effects 0.000 description 1
- 238000010561 standard procedure Methods 0.000 description 1
- 238000006467 substitution reaction Methods 0.000 description 1
- 230000000153 supplemental Effects 0.000 description 1
- 230000001629 suppression Effects 0.000 description 1
- 230000035488 systolic blood pressure Effects 0.000 description 1
- 201000005665 thrombophilia Diseases 0.000 description 1
- 231100000331 toxic Toxicity 0.000 description 1
- 230000002588 toxic Effects 0.000 description 1
- 239000003440 toxic substance Substances 0.000 description 1
- 239000003053 toxin Substances 0.000 description 1
- 108020003112 toxins Proteins 0.000 description 1
- 201000001943 tricuspid valve insufficiency Diseases 0.000 description 1
- 230000002792 vascular Effects 0.000 description 1
- 239000005526 vasoconstrictor agent Substances 0.000 description 1
- 238000009423 ventilation Methods 0.000 description 1
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к реаниматологии, инфекционным болезням и педиатрии, и может быть использовано для лечения мультисистемного воспалительного синдрома (МВС), ассоциированным с новой коронавирусной инфекцией, вызванной SARS-CoV-2, у детей.The invention relates to medicine, namely to resuscitation, infectious diseases and pediatrics, and can be used to treat multisystem inflammatory syndrome (MIS) associated with a new coronavirus infection caused by SARS-CoV-2 in children.
Мультисистемный воспалительный синдром (МВС) - состояние, ассоциированное с SARS-CoV-2, связанное с развитием неконтролируемого воспаления («цитокинового шторма») с затрагиванием всех систем и органов организма.Multisystem inflammatory syndrome (MIS) is a condition associated with SARS-CoV-2 associated with the development of uncontrolled inflammation (“cytokine storm”) affecting all systems and organs of the body.
Под «цитокиновым штормом» или гиперцитокинемией понимается потенциально летальная реакция иммунной системы, характеризуемая быстрой пролиферацией и повышенной активностью Т-клеток, макрофагов и естественных киллеров с высвобождением защитными клетками различных воспалительных цитокинов и химических медиаторов. Суть состояния заключается в выработке большого количества медиаторов воспаления, которые приводят к активации иммунных клеток и высвобождению последними новой порции медиаторов вследствие наличия неконтролируемой положительной обратной связи между этими процессами. Порочный круг вызывает разрушение тканей очага воспаления, одновременно реакция распространяется на соседние ткани и по мере развития приобретает системный характер, охватывая весь организм в целом.A "cytokine storm" or hypercytokinemia refers to a potentially lethal immune response characterized by rapid proliferation and increased activity of T cells, macrophages, and natural killer cells, with the release of various inflammatory cytokines and chemical mediators by defense cells. The essence of the condition is the production of a large number of inflammatory mediators, which lead to the activation of immune cells and the release of a new portion of mediators by the latter due to the presence of an uncontrolled positive feedback between these processes. The vicious circle causes the destruction of the tissues of the focus of inflammation, at the same time the reaction spreads to neighboring tissues and, as it develops, becomes systemic, covering the entire body as a whole.
МВС у детей и подростков - это воспалительный процесс связанный с COVID-19, который поражает одновременно несколько систем организма и вызывает у детей высокую (от 38.5°С) температуру, пониженное давление, кислородную недостаточность и, в некоторых случаях, отказ органов, что сближает его по клиническим проявлениям с синдромом Кавасаки. У ряда пациентов могут отмечаться возбудимость, судороги, менингеальные знаки, угнетение сознания; развитие цереброваскулита, ишемического/ геморрагического инсульта. При неконтролируемом течении МВС у детей может осложниться шоком, сепсисом, привести к полиорганной недостаточности и гибели пациента.MVS in children and adolescents is an inflammatory process associated with COVID-19 that affects several body systems simultaneously and causes high (from 38.5 ° C) temperature, low blood pressure, oxygen deficiency and, in some cases, organ failure in children, which brings together its clinical manifestations with Kawasaki syndrome. A number of patients may experience excitability, convulsions, meningeal signs, depression of consciousness; development of cerebrovasculitis, ischemic / hemorrhagic stroke. With an uncontrolled course of MVS in children, it can be complicated by shock, sepsis, lead to multiple organ failure and death of the patient.
Начиная с марта 2020 года, когда стало очевидно, что дети болеют COVID-19 легче, чем взрослые, в мировой литературе стали появляться сообщения о развитии МВС у детей, перенесших COVID-19.Since March 2020, when it became clear that children get sick with COVID-19 more easily than adults, reports of the development of MVS in children who have had COVID-19 began to appear in the world literature.
Так врачи из госпиталя Бергамо (Италия) отметили ежемесячное увеличение в 30 раз развития Кавасаки-подобного заболевания по сравнению с предыдущими 5 годами [LucioVerdoni, MD,aAngeloMazza, MD,aAnnalisaGervasoni, MD,aLauraMartelli, MD,aMaurizioRuggeri, MD,aMatteoCiuffreda, MD,bEzioBonanomi, MD,candLorenzoD'Antiga, MDa. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epi-centre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study. Lancet. 2020 May 13doi: 10.1016/S0140-6736(20)31103-X].So doctors from the hospital of Bergamo (Italy) noted a monthly increase of 30 times the development of Kawasaki-like disease compared with the previous 5 years [LucioVerdoni, MD, aAngeloMazza, MD, aAnnalisaGervasoni, MD, aLauraMartelli, MD, bEzioBonanomi, MD,candLorenzoD'Antiga, MDa. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epi-center of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study. Lancet. 2020 May 13doi: 10.1016/S0140-6736(20)31103-X].
Однако, в последующем было установлено, что описанная болезнь имеет только некоторые сходства с синдромом Кавасаки, описанным еще в 1967 году японским врачом Томи-саку Кавасаки (кожную сыпь, хейлит, цервикальную аденопатию и менингизм) [Zah-raBelhadjeretat. Acute Heart Failure in Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) in the Context of Global SARS-CoV-2 Pandemic. Circulation. 2020 May 17. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 120.048360. Elvia I Rivera-Figueroa 1, Roberto Santos 2, Scott Simpson 3, Padma Garg. Incomplete Kawasaki Disease in a Child With Covid-19. Indian Pedi-atr. 2020 May9; S0974755].However, later it was found that the described disease has only some similarities with the Kawasaki syndrome, described back in 1967 by the Japanese doctor Tomi-saku Kawasaki (skin rash, cheilitis, cervical adenopathy and meningism) [Zah-raBelhadjeretat. Acute Heart Failure in Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) in the Context of Global SARS-CoV-2 Pandemic. circulation. 2020 May 17. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 120.048360. Elvia I Rivera-Figueroa 1, Roberto Santos 2, Scott Simpson 3, Padma Garg. Incomplete Kawasaki Disease in a Child With Covid-19. Indian Pedi-atr. 2020 May9; S0974755].
Основные отличия состоят в том, что болезнь поражает более старших детей (средний возраст - 10 лет), затрагивает респираторный, желудочно-кишечный тракты (рвота, боль в животе, диарея), сердечно-сосудистую систему (имеются неспецифические изменения на ЭКГ по типу миокардита, систолическая дисфункция, низкое систолическое артериальное давление, отсутствие тромбоза коронарных артерий), фиксируются менингеальные признаки.The main differences are that the disease affects older children (average age - 10 years), affects the respiratory, gastrointestinal tract (vomiting, abdominal pain, diarrhea), cardiovascular system (there are non-specific ECG changes like myocarditis , systolic dysfunction, low systolic blood pressure, absence of coronary artery thrombosis), meningeal signs are recorded.
В настоящее время, по данным зарубежных авторов, заболеваемость среди детей младше 21 года составляла 2 на 100 ООО по сравнению с 322 на 100000 человек того же возраста с инфекцией SARS-CoV-2 [DufortEM, KoumansEH, ChowEJ, et al. MultisysteminflammatorysyndromeinchildreninNewYorkState.., N Engl J Med. 2020; 383(4):347-358.].Currently, according to foreign authors, the incidence among children under 21 years of age was 2 per 100,000 compared to 322 per 100,000 people of the same age with SARS-CoV-2 infection [DufortEM, KoumansEH, ChowEJ, et al. MultisysteminflammatorysyndromeinchildreninNewYorkState.., N Engl J Med. 2020; 383(4):347-358].
По данным ГАУЗ МО «Химкинская областная больница» через детское инфекционное отделение до 2020 года проходило от 3 до 6 пациентов за 1 год с болезнью Кавасаки, с мая 2020 по май 2021 на лечении находилось 36 пациентов с МВС, то есть динамика увеличилась до 3-х пациентов в 1 месяц.According to the Khimki Regional Hospital, until 2020, from 3 to 6 patients with Kawasaki disease passed through the children's infectious diseases department for 1 year, from May 2020 to May 2021, 36 patients with MVS were treated, that is, the dynamics increased to 3- x patients in 1 month.
Принято считать, что дети, болеют SARS-CoV2 в более легкой форме, чем взрослые, но мы видим, что в острый период заболевания у детей, которые перенесли новую коронавирусную инфекцию легко или бессимптомно, через 3-8 недель может развиться МВС. Это заболевание «поломки» иммунной системы, при котором наблюдаются такие симптомы, как активация всех латентных инфекций за счет извращения иммунного ответа, миокардит (жизнеугрожающее поражение сердца), поражение легких в виде пневмонии, нарушение свертывающей системы, поражение почек, центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта.It is generally accepted that children get sick with SARS-CoV2 in a milder form than adults, but we see that in the acute period of the disease in children who have had a new coronavirus infection easily or asymptomatically, MVS can develop after 3-8 weeks. This is a disease of the “breakdown” of the immune system, in which symptoms such as activation of all latent infections due to a perversion of the immune response, myocarditis (life-threatening heart damage), lung damage in the form of pneumonia, violation of the coagulation system, damage to the kidneys, central nervous system, gastrointestinal -intestinal tract.
При лечении мультисистемного воспалительного синдрома у детей используют схему глюкокортикостероидные гормоны + внутривенные иммуноглобулины в высоких дозах [Овсянников Д.Ю., Петряйкина Е.Е.; Детский мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). Учебное пособие. Москва 2020].In the treatment of multisystem inflammatory syndrome in children, a scheme of glucocorticosteroid hormones + intravenous immunoglobulins in high doses is used [Ovsyannikov D.Yu., Petryaykina E.E.; Childhood multisystem inflammatory syndrome associated with novel coronavirus infection (COVID-19). Tutorial. Moscow 2020].
Схема лечения детей с инфекцией COVID-19 отягощенного МВС предусматривает применение [Методические рекомендации «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей. Версия 2 (03.07.2020)», утв. Минздравом России]:The treatment regimen for children with COVID-19 infection aggravated by MVS provides for the use of [Methodological recommendations "Peculiarities of clinical manifestations and treatment of the disease caused by a new coronavirus infection (COVID-19) in children. Version 2 (07/03/2020)”, approved. Ministry of Health of Russia]:
1. Оксигенотерапии.1. Oxygen therapy.
2. Антикоагулянтов: низкомолекулярные гепарины.2. Anticoagulants: low molecular weight heparins.
3. Дексаметазона 10 мг/м2 поверхности тела/сутки внутривенно или метилпреднизолона 0,5 - 1 мг/кг /введение внутривенно каждые 12 часов.3. Dexamethasone 10 mg/m2 of body surface/day intravenously or methylprednisolone 0.5-1 mg/kg/administration intravenously every 12 hours.
4. Тоцилизумаба 4-8 мг/кг внутривенно однократно (при неэффективности глюкокортикоидов (ГК) и отсутствии противопоказаний).4. Tocilizumab 4-8 mg/kg intravenously once (if glucocorticoids (GC) are ineffective and there are no contraindications).
5. При неэффективности ГК + тоцилизумаб - канакинумаб 4-8 мг/кг/введение внутривенно однократно (при отсутствии противопоказаний).5. If GC + tocilizumab is ineffective - canakinumab 4-8 mg/kg/administration intravenously once (in the absence of contraindications).
6. Иммуноглобулина человеческого нормального в дозе до 2 г/кг.6. Human normal immunoglobulin at a dose of up to 2 g/kg.
7. Ацетилсалициловой кислоты - 50 - 100 мг/кг перорально (при коронарите / расширении / аневризе коронарных артерий).7. Acetylsalicylic acid - 50 - 100 mg / kg orally (with coronary disease / expansion / aneurysm of the coronary arteries).
8. Антибиотикотерапия показана при подозрении на наличие вторичной бактериальной инфекции. Выбор антимикробных препаратов осуществляется в зависимости от объема и тяжести вторичной бактериальной инфекции.8. Antibiotic therapy is indicated if a secondary bacterial infection is suspected. The choice of antimicrobial drugs is made depending on the volume and severity of the secondary bacterial infection.
9. Симптоматического лечения9. Symptomatic treatment
10. Кардиотоников и вазопрессоров при развитии шока.10. Cardiotonics and vasopressors in the development of shock.
Одним из путей снижения токсического действия цитокинов является экстракорпоральный способ их применения, заключающийся в заборе крови у пациента, выделении мононуклеарных клеток, культивировании их с цитокином - ИЛ-2 и возврате пациенту [Патент RU №2098125, дата приоритета 11.11.1994].One of the ways to reduce the toxic effect of cytokines is an extracorporeal method of their use, which consists in taking blood from a patient, isolating mononuclear cells, culturing them with cytokine - IL-2 and returning them to the patient [Patent RU No. 2098125, priority date 11.11.1994].
Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) - это биологически активные препараты. Они способствуют сенсибилизации организма пациента к вводимым чужеродным белкам и развитию как острых, так и отсроченных аллергических реакций. Необходимость введения высоких доз ВВИГ (1-2 г/кг на курс) в течение короткого периода (3-5 дней), ограничивает возможность их применения у пациентов, имеющие избыток массы тела в 30% и более.Intravenous immunoglobulins (IVIG) are biologically active preparations. They contribute to the sensitization of the patient's body to the injected foreign proteins and the development of both acute and delayed allergic reactions. The need to administer high doses of IVIG (1-2 g/kg per course) for a short period (3-5 days) limits the possibility of their use in patients with excess body weight of 30% or more.
Каждый из вышеупомянутых способов имеет свои ограничения и сопровождается развитием осложнений. Системная гормонотерапия, как правило, способствует развитию побочных эффектов от проводимого лечения, основными из них являются язвенные поражения ЖКТ, подавление иммунного ответа, требующее дополнительного назначения системной антибактериальной терапии широкого спектра действия.Each of the above methods has its limitations and is accompanied by the development of complications. Systemic hormone therapy, as a rule, contributes to the development of side effects from the ongoing treatment, the main of which are ulcerative lesions of the gastrointestinal tract, suppression of the immune response, requiring additional prescription of systemic broad-spectrum antibiotic therapy.
Отдаленные последствия после проведения системной гормонотерапии у пациентов с МВС, ассоциированным с SARS-CoV-2, до сих пор не изучены, однако возможно прогнозирование изменения иммунного реагирования на острые инфекционные заболевания в будущем.The long-term consequences after systemic hormone therapy in patients with MVS associated with SARS-CoV-2 have not yet been studied, but it is possible to predict changes in the immune response to acute infectious diseases in the future.
Применение биологической терапии (препаратов моноклональных антител: тоцилизумаб - канакинумаб) является дорогостоящим, малоизученным, не общедоступным методом терапии, имеющим неблагоприятные отдаленные последствия на иммунный ответ у детей, подвергнутых данному виду терапии.The use of biological therapy (monoclonal antibody preparations: tocilizumab - canakinumab) is an expensive, poorly studied, not generally available method of therapy that has adverse long-term effects on the immune response in children subjected to this type of therapy.
Альтернативные способы лечения в доступных источниках информации не описаны.Alternative treatments are not described in the available sources of information.
Из уровня техники известны способы проведения терапевтического плазмафереза (ПА) при синдроме системного воспалительного ответа, поражениях печени, при иммунных заболеваниях, неврологических заболеваниях и других различных патологиях [А.А. Рагимов, С.А. Порешина, Э.Л. Салимов. Плазмаферез при системном воспалительном ответе. Москва, 2008].The prior art methods for conducting therapeutic plasmapheresis (PA) in systemic inflammatory response syndrome, liver damage, immune diseases, neurological diseases and various other pathologies [A.A. Ragimov, S.A. Poreshina, E.L. Salimov. Plasmapheresis in a systemic inflammatory response. Moscow, 2008].
Терапевтический плазмаферез - это разделение крови с последующим удалением жидкой фракции - плазмы с накопившимися шлаками, возвратом клеточных элементов и возмещением удаленного объема плазмазаменителями. Он включается в комплекс лечения при неэффективности общепринятой терапии заболеваний, вызванных нарушением иммунитета, обмена веществ, интоксикацией.Therapeutic plasmapheresis is the separation of blood with the subsequent removal of the liquid fraction - plasma with accumulated toxins, the return of cellular elements and the replacement of the removed volume with plasma substitutes. It is included in the complex of treatment with the ineffectiveness of the conventional therapy for diseases caused by impaired immunity, metabolism, intoxication.
Методы разделения крови на компоненты, в том числе и плазму, основаны на использовании центробежных сил. При центрифугировании крови происходит разделение ее на составные части с последующим селективным удаленным определением компонентов. В настоящее время способы выполнения процедуры ПА разделяются на аппаратный и неаппаратный (центрифужный), в зависимости от способа отделения плазмы - на гравитационный и фильтрационный. Аппаратный плазмаферез подразделяется на дискретный (прерывистый) и непрерывный [Рагимов А.А., Пореишна С.А., Салимое Э.Л. Плазмаферез при системном воспалительном ответе // Практическая медицина. - М., 2008. - С. 56.].Methods for separating blood into components, including plasma, are based on the use of centrifugal forces. When blood is centrifuged, it is divided into its constituent parts, followed by selective remote determination of the components. Currently, the methods for performing the PA procedure are divided into hardware and non-hardware (centrifuge), depending on the method of plasma separation - into gravity and filtration. Hardware plasmapheresis is divided into discrete (intermittent) and continuous [Ragimov A.A., Poreishna S.A., Salimoe E.L. Plasmapheresis in systemic inflammatory response // Practical medicine. - M., 2008. - S. 56.].
При инфекции COVID-19, в связи с развитием цитокинового шторма, описано применение различных экстракорпоральные методик детоксикации крови (ЭКД), таких как продленная гемофильтрация, гемодиафильтрация, гемосорбция, плазмосорбция, сорбция цитокинов [Ассоциации анестезиологов-реаниматологов и общественной организации «Российский сепсис-форум» Экстракорпоральная гемокоррекция с COVID-19. Практические рекомендации (Версия 1.0 от 20.04.2020)].In COVID-19 infection, due to the development of a cytokine storm, the use of various extracorporeal methods of blood detoxification (ECD), such as prolonged hemofiltration, hemodiafiltration, hemosorption, plasmasorption, cytokine sorption, has been described [of the Association of Anesthesiologists-Resuscitators and the public organization "Russian Sepsis Forum » Extracorporeal hemocorrection with COVID-19. Practical recommendations (Version 1.0 dated 04/20/2020)].
Наиболее известные: 1) плазмообмен с замещением свежезамороженной донорской плазмой (СЗП) или селективной плазмофильтрации при отсутствии достаточного объема СЗП (проводится при наличии признаков синдрома активации макрофагов, ДВС синдрома, тромботической микроангиопатии). [Временные методические рекомендации Версия 11 (07.05.21) профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/055/735/original/BMP_COVID-19.pdf];The most famous are: 1) plasma exchange with replacement with fresh frozen donor plasma (FFP) or selective plasma filtration in the absence of sufficient FFP (performed in the presence of signs of macrophage activation syndrome, DIC syndrome, thrombotic microangiopathy). [Interim guidelines Version 11 (07.05.21) prevention, diagnosis and treatment of novel coronavirus infection (COVID-19) https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/055/735/ original/BMP_COVID-19.pdf];
2) плазмосорбция сочетанная с гемофильтрацией при COVID-19 у взрослых [Временные рекомендации по использованию методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (от Правления «Научного Общества Специалистов Экстракорпорального очищения крови в Интенсивной Терапии») https://rasnephrology.org/wp-content/uploads/2020/04/extracorp_hemocorrect.pdf].2) plasma sorption combined with hemofiltration in COVID-19 in adults [Temporary recommendations on the use of extracorporeal hemocorrection methods in the complex treatment of patients with a new coronavirus infection COVID-19 (from the Board of the Scientific Society of Specialists in Extracorporeal Blood Purification in Intensive Care) https://rasnephrology .org/wp-content/uploads/2020/04/extracorp_hemocorrect.pdf].
Применение этих способов не предусмотрено в педиатрии, требует дорогостоящих расходных материалов и наличия сложного оборудования, требующем специализированных сетов. Не ко всем аппаратам для ПА продленной гемо фильтрации подходят специфические «колонки», для сорбции цитокинов.The use of these methods is not provided for in pediatrics, it requires expensive consumables and the availability of complex equipment that requires specialized sets. Not all devices for PA extended hemofiltration are suitable for specific “columns” for sorption of cytokines.
Мультисистемный воспалительный синдром (МВС) является отражением «цитокинового шторма» и нарушенного механизма воспаления у детей (реже у взрослых). Однако, в большинстве случаях, данное состояние развивается после перенесенного COVID-19, когда РНК SARS-CoV-2 не определяется при исследовании различных биологических материалов, взятых от пациента.Multisystem inflammatory syndrome (MIS) is a reflection of the "cytokine storm" and the disrupted inflammation mechanism in children (less often in adults). However, in most cases, this condition develops after suffering COVID-19, when SARS-CoV-2 RNA is not detected in the study of various biological materials taken from the patient.
Учитывая, что в настоящее время данное аутовоспалительное заболевание является малоизученным, имеется острая потребность в получении быстрого и эффективного способа терапии МВС у детей, ассоциированного с SARS-CoV-2, с использованием минимального набора оборудования, отсутствия воздействия чужеродного белка и других способов терапии с большим количеством побочных эффектов для подавления гиперергического воспалительного ответа.Considering that this autoinflammatory disease is currently poorly understood, there is an urgent need to obtain a fast and effective method for the treatment of MVS in children associated with SARS-CoV-2, using a minimum set of equipment, no exposure to a foreign protein, and other therapies with a large the number of side effects to suppress the hyperergic inflammatory response.
Цель заявляемого изобретения заключается в разработке нового эффективного способа лечения МВС у детей, ассоциированного с SARS-CoV-2, в условиях ограниченных ресурсов и имеющего минимальное количество побочных эффектов.The purpose of the claimed invention is to develop a new effective method for the treatment of MVS in children associated with SARS-CoV-2, in conditions of limited resources and with a minimum number of side effects.
Поставленная цель достигается за счет того, что пациенту - ребенку, подростку, наряду с комплексной медикаментозной терапией проводят курс терапевтического плазмафереза (ПА) с забором 30-60% объема циркулирующей плазмы и замещением выведенной плазмы кристаллоидными растворами, при этом продолжительность курса составляет от 2 до 5 сеансов с периодичностью 1 раз в 2 дня.This goal is achieved due to the fact that the patient - a child, a teenager, along with complex drug therapy, undergoes a course of therapeutic plasmapheresis (PA) with the intake of 30-60% of the volume of circulating plasma and the replacement of the withdrawn plasma with crystalloid solutions, while the duration of the course is from 2 to 5 sessions with a frequency of 1 time in 2 days.
Если лабораторными исследованиями установлено, что значения С-реактивного белка (С-РБ) в крови пациента равны 100 и более, перед проведением курса ПА проводят пульс-терапию метилпреднизолоном в объеме 10-30 мг/кг 1 раз в сутки. Продолжительность курса составляет трое суток.If laboratory studies have established that the values of C-reactive protein (C-RP) in the patient's blood are 100 or more, pulse therapy with methylprednisolone in the amount of 10-30 mg/kg 1 time per day is performed before the course of PA. The duration of the course is three days.
При показаниях гипоальбуминемии менее 25 г/л замещение выведенной плазмы производят кристаллоидными растворами и дополнительно раствором альбумина.With indications of hypoalbuminemia less than 25 g / l, the replacement of the excreted plasma is carried out with crystalloid solutions and additionally with an albumin solution.
Расчет объема циркулирующей плазмы производят по формуле:The volume of circulating plasma is calculated using the formula:
ОЦП = 70 мл/кг×(1-Ht), гдеVCP = 70 ml/kg×(1-Ht), where
ОЦП - объем циркулирующей плазмы;VCV - the volume of circulating plasma;
Ht - гематокрит, определяется в результате общего анализа крови, где показатель Ht определяется в процентах. Для целей, заявленных в способе, проценты переводятся в доли, где 1%=0,01.Ht - hematocrit, determined as a result of a general blood test, where the Ht indicator is determined as a percentage. For the purposes stated in the method, the percentages are converted into fractions, where 1%=0.01.
ПА подавляет гиперергический иммунный ответ за счет удаления иммуногенных субстанций, очищения крови от провоспалительных цитокинов, таким образом прерывается воспалительный каскад и нормализуется реактивность организма и восстанавливается адекватный иммунный ответ.PA suppresses the hyperergic immune response by removing immunogenic substances, cleansing the blood of pro-inflammatory cytokines, thus interrupting the inflammatory cascade and normalizing the body's reactivity and restoring an adequate immune response.
Данный способ терапии позволяет не использовать биологическую терапию (препараты моноклональных антител), являющийся догоростоящим и оказывающим длительное иммуносупрессивное воздействие на организм ребенка.This method of therapy makes it possible not to use biological therapy (monoclonal antibody preparations), which is expensive and has a long-term immunosuppressive effect on the child's body.
Клинические эффекты плазмафереза проявляются уже после первого сеанса. Значительно снижается содержание патологических продуктов. Однако уже через несколько часов содержание их в крови приближается к исходному уровню. Это говорит о том, что в сосудистом русло поступили вещества, находившиеся до того во внеклеточном межтканевом пространстве. Последующие сеансы плазмаферезации способствуют удалению этих веществ, что приводит к более полноценной работе всей внутренней среды, учитывая, что основная часть вредных продуктов находится во внесосудистых пространствах.The clinical effects of plasmapheresis appear after the first session. The content of pathological products is significantly reduced. However, after a few hours, their content in the blood approaches the initial level. This suggests that substances that were previously in the extracellular interstitial space entered the vascular bed. Subsequent sessions of plasmapheresis contribute to the removal of these substances, which leads to a more complete work of the entire internal environment, given that the bulk of the harmful products are in the extravascular spaces.
Для стойкого положительного эффекта необходимо от двух до пяти сеансов, удаляемая плазма достаточно эффективно возмещается солевыми растворами.For a stable positive effect, two to five sessions are required, the removed plasma is quite effectively compensated by saline solutions.
Для реализации заявляемого решения пациенту (ребенку, подростку) устанавливают центральный венозный катетер (ЦВК) или периферический венозный катетер (ПВК) большого диаметра для проведения ПА и забора контрольных анализов крови.To implement the proposed solution, a patient (child, adolescent) is provided with a central venous catheter (CVC) or a large-diameter peripheral venous catheter (PVC) for performing PA and taking control blood tests.
Для проведения курса ПА используют стандартные аппараты, например «Гемос-ПФ», производитель НПП Биотех-М, Россия и «Гемофеникс» АМПлд-ТТ, производитель ЗАО «Холдинговая Компания «Трекпор Технолоджи», Россия.For the course of PA, standard devices are used, for example, Gemos-PF, manufacturer NPP Biotech-M, Russia and Hemofenix AMPld-TT, manufacturer CJSC Trekpore Technology Holding Company, Russia.
Далее по стандартной методике проводят курс ПА. Аппаратный плазмаферез заводится в соответствии с протоколами, регламентируемыми установленным изготовителем и стандартными операционными процедурами (СОП), которые утверждаются руководителем организации службы крови и проводится врачом-трансфузиологом и эксфузионистом.Further, according to the standard method, a course of PA is carried out. Machine-assisted plasmapheresis is initiated in accordance with protocols specified by the manufacturer and standard operating procedures (SOPs) approved by the head of the blood service organization and performed by the transfusiologist and exfusionist.
За 1 сеанс производят забор 30-60% объема циркулирующей плазмы, расчет которой производят по формуле:For 1 session, 30-60% of the volume of circulating plasma is taken, the calculation of which is carried out according to the formula:
ОЦП = 70 мл/кг × (1-Ht), гдеVCP = 70 ml/kg × (1-Ht), where
ОЦП - объем циркулирующей плазмы,VCV - the volume of circulating plasma,
Ht - гематокрит из общего анализа крови, в долях.Ht - hematocrit from the general blood test, in fractions.
Замещение выведенной плазмы производят растворами кристаллоидов, например, 0,9% натрия хлорид, стерофундин изотонический, ацесоль.The replacement of the excreted plasma is carried out with solutions of crystalloids, for example, 0.9% sodium chloride, isotonic sterofundin, acesol.
Сеансы ПА проводят с периодичностью через 1 день, количество сеансов варьируется от двух до пяти, что устанавливается на основании динамики клинических проявлений и снижения лабораторных маркеров воспаления. После первого сеанса иногда отмечается «rebound effect» за счет поступления токсических веществ из тканей и выработки новых.PA sessions are carried out at intervals of 1 day, the number of sessions varies from two to five, which is established based on the dynamics of clinical manifestations and a decrease in laboratory markers of inflammation. After the first session, a “rebound effect” is sometimes noted due to the intake of toxic substances from the tissues and the production of new ones.
При показателях С-РБ в крови пациента равных 100 и более перед проведением курса ПА проводят пульс-терапию метилпреднизолоном в объеме 10-30 мг/кг 1 раз в сутки, в течение трех дней.If the CRP in the patient's blood is equal to 100 or more, pulse therapy with methylprednisolone in the amount of 10-30 mg/kg 1 time per day for three days is performed before the course of PA.
Если гипоальбуминемия менее 25 г/л выведенную плазму дополнительно замещают раствором альбумина. У большинства детей при МВС отмечается снижение белкового пула. Гипоальбуминемия менее 25 г/л является абсолютным показанием для трансфузии альбумина. При плазмаферезе с забором более 30% ОЦП отмечается резкое нарастание гипоальбуминемии за счет удаления его растворенной в плазме крови фракции (до 5 г/л альбумина может теряться). В связи с этим, при проведении плазмафереза для компенсации потерь альбумина и поддержания онкотического давления крови рекомендуется вводить не только кристаллоиды, но и раствор альбумина человеческого.If hypoalbuminemia is less than 25 g/l, the excreted plasma is additionally replaced with an albumin solution. Most children with MVS have a decrease in the protein pool. Hypoalbuminemia less than 25 g/l is an absolute indication for albumin transfusion. With plasmapheresis with a sampling of more than 30% of the VCP, a sharp increase in hypoalbuminemia is noted due to the removal of its fraction dissolved in the blood plasma (up to 5 g / l of albumin may be lost). In this regard, during plasmapheresis, to compensate for albumin losses and maintain blood oncotic pressure, it is recommended to administer not only crystalloids, but also a solution of human albumin.
Клинический пример №1.Clinical example No. 1.
Ребенок Ч. 6 лет.Child Ch. 6 years old.
Анамнез заболевания: болен с 07.12.20, когда появились вышеуказанные симптомы, с 09.12.20 присоединилась многократная рвота. Осмотрен участковым педиатром, Д-з: ОРВИ, назначено симптоматическое лечение. 11.12.20 состояние ухудшилось - ребенок госпитализирован в стационар. 12.12.20 состояние с отрицательной динамикой, 13.12.20 переведен в другой стационар, где осмотрен педиатром, реаниматологом, выставлен диагноз: Менингит. Менингококкцемия? По линии скорой медицинской помощи транспортирован в Химкинскую ОБ, госпитализирован в АРО для детей. Экспресс-тест на COVID-19 IgG-положительный, Ig М отрицательный.Anamnesis of the disease: sick since 12/07/20, when the above symptoms appeared, from 12/09/20 repeated vomiting joined. Examined by the local pediatrician, D-z: ARVI, symptomatic treatment was prescribed. On December 11, 2020, the condition worsened - the child was hospitalized in a hospital. 12/12/20 the state with negative dynamics, 12/13/20 was transferred to another hospital, where he was examined by a pediatrician, resuscitator, diagnosed with Meningitis. Meningococcemia? He was transported by ambulance to the Khimki OB, hospitalized in the ARC for children. Rapid test for COVID-19 IgG positive, Ig M negative.
Анамнез жизни: ребенок от 2-й нормально протекавшей беременности, 2-х срочных родов. Кесарево сечение. Масса при родах - 3500 г. Апгар 7/8 балов. Привит по календарю. Аллергии нет. Эпид. анамнез: мама ребенка переболела COVID-19 инфекцией в ноябре 2020. Сам ребенок перенес новую коронавирусную инфекцию в бессимптомной форме.Anamnesis of life: a child from the 2nd normal pregnancy, 2 term deliveries. C-section. Weight at birth - 3500 Apgar 7/8 points. Vaccinated according to the calendar. There is no allergy. Epid. medical history: the child's mother had a COVID-19 infection in November 2020. The child himself suffered a new coronavirus infection in an asymptomatic form.
При поступлении: Т - 38,6°С, ЧСС 129 в мин, ЧДД 24 в мин, АД 99/59 мм рт. ст., SpO2 93%.On admission: T - 38.6 ° C, heart rate 129 per minute, respiratory rate 24 per minute, blood pressure 99/59 mm Hg. Art., SpO2 93%.
Жалобы: повышение температуры до 40°С, рвоту, сыпь, головную боль, боли в животе, ногах. Объективно: Состояние тяжелое за счет симптомов интоксикации. Неврологический статус: в сознании, общая слабость. Гиперестезия. На осмотр реагирует капризно, плачет. По шкале комы Глазго 15 баллов. Менингеальные знаки положительны. Выражена ригидность затылочных мышц. Кернига, Брудзинского сомнительны. Очаговой симптоматики нет. Тонус мышц в норме. Глазные щели: D=S, зрачки: D=S средней величины, симметричные. Фотореакция: D=S, живая. Склеры гиперимированы, на поверхности правого глаза небольшое кровоизлияние. Патологической глазной симптоматики нет. Носогубные складки симметричные. Язык по средней линии. Судорог нет. Кожные покровы: бледно-розовые, пятнисто-папулезная сыпь в области переносицы, груди, живота, ладоней, стоп. Веки отечны. Язык суховат, обложен белым налетом. Телосложение правильное. Зев гиперемирован, налетов нет. Пастозность кистей, стоп. Дыхательная система: дыхание самостоятельное. В выдыхаемом воздухе слышен запах ацетона, сахар крови 6.1 ммоль/л. Аускультативно проводится по всем легочным полям, жесткое. Хрипы не выслушиваются. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. Периферическая пульсация удовлетворительная. Микроциркуляция не нарушена. Пищеварительная и мочевыделительная системы: живот обычной формы, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Перистальтика выслушивается. Печень от края реберной дуги +1 см, селезенка не увеличена. Мочеиспускание не нарушено. Стула при осмотре не было. Выставлен диагноз: Детский мультисистемный воспалительный синдром. Серозный менингит. Миокардит.Complaints: fever up to 40°C, vomiting, rash, headache, pain in the abdomen, legs. Objectively: the patient's condition is severe due to symptoms of intoxication. Neurological status: conscious, general weakness. Hyperesthesia. On inspection reacts capriciously, cries. Glasgow coma scale 15. Meningeal signs are positive. Rigidity of the occipital muscles is pronounced. Kernig, Brudzinsky are doubtful. There are no focal symptoms. Muscle tone is normal. Eye slits: D=S, pupils: D=S of medium size, symmetrical. Photoreaction: D=S, live. The sclera are hyperimposed, there is a small hemorrhage on the surface of the right eye. There are no pathological eye symptoms. Nasolabial folds are symmetrical. Tongue in the midline. There are no convulsions. Skin: pale pink, maculopapular rash on the bridge of the nose, chest, abdomen, palms, feet. The eyelids are edematous. Tongue dry, coated with white. The physique is correct. The pharynx is hyperemic, there are no raids. Pastosity of the hands, feet. Respiratory system: spontaneous breathing. In the exhaled air, the smell of acetone is heard, blood sugar is 6.1 mmol/l. Auscultatory is carried out in all lung fields, hard. Wheezes are not heard. Cardiovascular system: heart sounds are muffled, rhythmic. Pathological murmurs are not heard. Peripheral pulsation is satisfactory. Microcirculation is not disturbed. Digestive and urinary systems: the abdomen is of the usual form, soft, painless, participates in the act of breathing. Peristalsis is heard. The liver from the edge of the costal arch +1 cm, the spleen is not enlarged. Urination is not disturbed. There was no stool on examination. Diagnosis: Children's multisystem inflammatory syndrome. Serous meningitis. Myocarditis.
Проведено лечение:Treatment carried out:
• Инфузионно-дезинтоксикационная терапия.• Infusion and detoxification therapy.
• Антибактериальная терапия: цефтриаксон 1 гр каждые 12 часов в/в мкстр с 13.12.20 по 14.12.20, меронем 40 мг/кг каждые 8 часов в/в кап-но с 14.12.20 по 21.12.20, ванкомицин 10 мг/кг каждые бчасов в/в кап-но.• Antibacterial therapy: ceftriaxone 1 g every 12 hours intravenously from 12/13/20 to 12/14/20, meronem 40 mg/kg every 8 hours intravenously from 12/14/20 to 12/21/20, vancomycin 10 mg/day kg every bchasov in / in the drip-but.
• Пульс-терапия: метилпреднизолон 250 мг/сут с 13.12.20 по 15.12.20• Pulse therapy: methylprednisolone 250 mg/day from 12/13/20 to 12/15/20
• Терапевтический плазмаферез 2 сеанса: 16.12.20, 18.12.20 с замещением 45% ОЦП. Замещение выведенной плазмы производили раствором натрия хлорида 0,9%.• Therapeutic plasmapheresis 2 sessions: 12/16/20, 12/18/20 with replacement of 45% of VCP. The replacement of the withdrawn plasma was carried out with a solution of sodium chloride 0.9%.
• Симптоматическая терапия.• Symptomatic therapy.
Лабораторно:Laboratory:
13.12.20. ферритин 687 (N 23,9-336,2), Д-димер 5,03 (N 0-0,55). Биохимический анализ крови: ЛДГ 495(N 195-450), КФК 629 (N 24-190), МВ-КФК 669 (N 0-24), С-РБ 129 (N 0-5).12/13/20. ferritin 687 (N 23.9-336.2), D-dimer 5.03 (N 0-0.55). Biochemical blood test: LDH 495 (N 195-450), CPK 629 (N 24-190), MB-CPK 669 (N 0-24), S-RB 129 (N 0-5).
Общий анализ крови (OAK) - Нв - 162 г/л Эр - 6.2 × 1012/л Нт - 46%, лейкоцитоз 7.86 × 109/л с - 89% л - 6% м - 3%, юные - 4% СОЭ - 6 мм/час. Ликвор: цитоз - 19. нейтрофилы - 95%. лимф - 5% белок - 0. глюкоза - 4 ммоль/лComplete blood count (OAK) - Hb - 162 g / l Er - 6.2 × 1012 / l Hb - 46%, leukocytosis 7.86 × 109 / l s - 89% l - 6% m - 3%, young - 4% ESR - 6 mm/hour. Liquor: cytosis - 19. Neutrophils - 95%. lymph - 5% protein - 0. glucose - 4 mmol / l
14.12.20. по OAK лейкоцитоз возрос до 30×109/л (формула - п/я - 10%, с/я - 80%, лф - 7%, мо - 3%12/14/20. according to OAK, leukocytosis increased to 30 × 109 / l (formula - p / i - 10%, s / i - 80%, LF - 7%, mo - 3%
16.12.20. По биохимическом анализе крови СРБ динамике снижается (67,3), ЛДГ повышен 1039. ОАМ лейкоциты 0-10 в п/зр. Остальные показатели без значимых отклонений.12/16/20. According to the biochemical analysis of blood, CRP dynamics decreases (67.3), LDH is increased by 1039. OAM leukocytes 0-10 in p/sp. The rest of the indicators are without significant deviations.
20.12.20. СРБ 10.12/20/20. SRP 10.
Динамика состояния: С 15.12.20 отрицательная динамика: стойкое снижение сатурации до 85%, усиление одышки. Поток увл. O2 увеличен до 8 л/мин, назначен диуретик. При контрольной R-графии ОГК увеличение размеров сердца, по ДЭХО-КГ умеренное количество выпота в перикарде, дренирования не требует, фракция выброса не нарушена. В дальнейшем после курса плазмафереза явления миокардита регрессировали, потребности в респираторной поддержке нет. Неврологические признаки менингита купированы. Гемодинамика стабильная. Физиологические оправления в норме. Аппетит восстановился. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на долечивание домой.Dynamics of the state: Since 12/15/20, negative dynamics: a persistent decrease in saturation to 85%, increased dyspnea. Flow uvl. O2 increased to 8 L/min, a diuretic was prescribed. In the control R-graphy of the OGK, an increase in the size of the heart, according to DEHO-KG, a moderate amount of effusion in the pericardium does not require drainage, the ejection fraction is not impaired. Subsequently, after a course of plasmapheresis, the phenomena of myocarditis regressed, there was no need for respiratory support. Neurological signs of meningitis stopped. Hemodynamics is stable. Physiological recovery is normal. Appetite has been restored. The child was discharged in a satisfactory condition for aftercare home.
Данный пример демонстрирует развитие клинической картины МВС, ассоциированного с SARS-CoV-2, ухудшение состояния в виде нарастания признаков полисерозита, в том числе выпота в полость перикарда с 15.12.20. Пульс-терапия метилпреднизолоном не смогла остановить процесс неконтролируемого воспаления, проявления МВС у ребенка прогрессировали. Ребенку выполнен курс плазмафереза №2 через день, с заменой 45% ОЦП. Замещение проводили раствором натрия хлорида 0,9%. На этом фоне отмечалась выраженная положительная динамика, восстановление функций жизненноважных органов, купирование симптоматики. Лабораторные маркеры нормализовывались несколько дольше, чем клинические проявления.This example demonstrates the development of the clinical picture of MVS associated with SARS-CoV-2, the deterioration in the form of an increase in signs of polyserositis, including effusion into the pericardial cavity from 12/15/20. Pulse therapy with methylprednisolone could not stop the process of uncontrolled inflammation, the manifestations of MVS in the child progressed. The child underwent a course of plasmapheresis No. 2 every other day, with the replacement of 45% of the VCP. The substitution was carried out with a solution of sodium chloride 0.9%. Against this background, there was a pronounced positive dynamics, restoration of the functions of vital organs, relief of symptoms. Laboratory markers returned to normal somewhat longer than clinical manifestations.
Клинический пример №2.Clinical example No. 2.
Ребенок А. 11 лет.Child A. 11 years old.
Анамнез заболевания: Болеет с 23.10.20., когда появилась лихорадка 38-39°С. Лечились дома самостоятельно - без эффекта. 25.10.2020 вызвали скорую медицинскую помощь, доставлен в ГАУЗ МО «Химкинская ОБ», госпитализирован в инфекционное отделение, выставлен диагноз внебольничная пневмония. На фоне комплексной терапии состояние без динамики, появилась сыпь на теле по типу васкулита, гиперемия склер. Заподозрен мультисистемный воспалительный синдром. 29.10.20 Ребенок переведен в АРО для детей.Anamnesis of the disease: He has been ill since 10/23/20, when a fever of 38-39°C appeared. Treated at home on their own - without effect. On 10/25/2020, an ambulance was called, he was taken to the Khimki OB, hospitalized in the infectious diseases department, community-acquired pneumonia was diagnosed. Against the background of complex therapy, the state without dynamics, a rash appeared on the body like vasculitis, hyperemia of the sclera. A multisystem inflammatory syndrome is suspected. 10/29/20 The child was transferred to ARC for children.
Эпиданамнез: в семье мама болеет внебольничной пневмонией, коронавирусная инфекция не подтверждена. Экспресс тест на анти-SARS-CoV-2 IgM, IgG в приемном отделении сомнительный.Epidemiological anamnesis: in the family, the mother suffers from community-acquired pneumonia, coronavirus infection has not been confirmed. Rapid test for anti-SARS-CoV-2 IgM, IgG in the emergency room is questionable.
Выставлен клинический диагноз: Детский мультисистемный воспалительный синдром. Правосторонняя верхнедолевая пневмония. Нарушение жирового обмена. (ИМТ 38,1)Exhibited clinical diagnosis: Children's multisystem inflammatory syndrome. Right-sided upper lobe pneumonia. Violation of fat metabolism. (BMI 38.1)
Объективно: Жалобы на выраженную слабость. Лихорадка 38,0°С. Состояние тяжелое. В ясном сознании, адекватен, контактен. Менингеальной, очаговой и общемозговой симптоматики нет. Тонус мышц в норме. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Микроциркуляция умеренно нарушена, по типу васкулита. Видимые слизистые влажные, незначительный белесоватый налет на языке, отпечатки зубов. Зев слегка гиперемирован, миндалины увеличены. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Пастозность по всему телу, преимущественно шея, лицо, кисти, стопы. Дыхательная система: дыхание самостоятельное адекватное, аускультативно проводится симметрично по всем легочным полям, жесткое, хрипов нет. Одышки нет. ЧДД 25 в мин, SpO2 94%. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов нет. Периферическая пульсация удовлетворительная. Гемодинамика стабильная. ЧСС 92 в мин., АД 105/67 мм рт. ст. Живот: не вздут, обычной формы, мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный. Перитонеальных знаков нет. Перистальтика выслушивается. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.Objectively: Complaints of severe weakness. Fever 38.0°C. Severe condition. In a clear mind, adequate, contact. There are no meningeal, focal and cerebral symptoms. Muscle tone is normal. The skin is pale pink in color. Microcirculation is moderately disturbed, similar to vasculitis. Visible mucous membranes are moist, slight whitish coating on the tongue, imprints of teeth. The pharynx is slightly hyperemic, the tonsils are enlarged. Subcutaneous fat is overdeveloped and evenly distributed. Pastosity all over the body, mainly neck, face, hands, feet. Respiratory system: independent breathing is adequate, auscultatory is carried out symmetrically in all lung fields, hard, no wheezing. There is no shortness of breath. NPV 25 min, SpO2 94%. Cardiovascular system: heart sounds are muffled, rhythmic. There are no pathological sounds. Peripheral pulsation is satisfactory. Hemodynamics is stable. HR 92 per minute, BP 105/67 mm Hg. Art. Abdomen: not swollen, of the usual form, soft, involved in the act of breathing, painless. There are no peritoneal marks. Peristalsis is heard. Liver on the edge of the costal arch. The spleen is not palpable. Physiological functions are normal.
Результаты лабораторных исследований:Results of laboratory researches:
В OAK от 29.10.20. отмечается лейкопения 3.7*10^9/л (п/я 22%, с/я 62%, лф 14%, м 2%). Гемоглобин 128 г/л, гематокрит 35.6%, эритроциты 4.37*10^12/л. Тромбоциты 145*10^9/л.In OAK dated 10/29/20. there is leukopenia 3.7*10^9/l (p/b 22%, s/b 62%, LF 14%, m 2%). Hemoglobin 128 g/l, hematocrit 35.6%, erythrocytes 4.37*10^12/l. Platelets 145*10^9/l.
БХ крови от 29.10: ЦРБ 50 мг/л. Остальные показатели в пределах нормы. ОАМ от 29.10.20: рН=7, Об. пл 1015, белок 0,5 г/л. Лейкоциты 1-3 в п/з. бактерии +. Микробиологическое исследование от 26.10.20: посев из носоглотки- Staphylococcus aureus 10^2.Blood BC dated October 29: CRH 50 mg/l. The rest of the parameters are within the normal range. OAM dated 10/29/20: pH=7, Vol. pl 1015, protein 0.5 g/l. Leukocytes 1-3 in p / s. bacteria +. Microbiological examination dated 10/26/20: inoculation from the nasopharynx - Staphylococcus aureus 10^2.
На Rg-грамме от 26.10.2020 - картина правосторонней верхнедолевой пневмонии на фоне бронхита.On the Rg-gram dated October 26, 2020, there is a picture of right-sided upper lobe pneumonia against the background of bronchitis.
ЭКГ от 28.10.20: без патологии.ECG from 10/28/20: no pathology.
В динамике 05.11.20: Коагулопатии нет. БХ: ЦРБ 2.7 мг/л. OAK: нормализация показателей - увеличение числа лейкоцитов, тромбоцитов. 29.10.20 Ферритин 312, Д-димер 2,67. AT nCoVIgM: 9.2 (<2); nCoVIgG: 205.86 (<10)In dynamics 11/05/20: No coagulopathy. HD: CRH 2.7 mg/l. OAK: normalization of indicators - an increase in the number of leukocytes, platelets. 10/29/20 Ferritin 312, D-dimer 2.67. AT nCoVIgM: 9.2 (<2); nCoVIgG: 205.86 (<10)
Проведенное лечение:Treatment performed:
- Антибактериальная терапия Меронем 500 мг*3р/сут в/в, ванкомицин 500 мг*4р/сут в/в с 29.10.20 по 05.11.20.- Antibacterial therapy Meronem 500 mg*3r/day IV, vancomycin 500 mg*4r/day IV from 10/29/20 to 11/05/20.
- Инфузионно-детоксикационная.- Infusion-detoxification.
- Антикоагулянтная терапия- Anticoagulant therapy
- Фраксипарин 0,4 × 1 р/сут.- Fraxiparine 0.4 × 1 r / day.
- Симптоматическая терапия.- Symptomatic therapy.
- Терапевтический плазмаферез курс №4 через день 25.11.20, 27.11.20, 29.11.20, 01.12.20 с замещением 60% ОЦП.- Therapeutic plasmapheresis course No. 4 every other day 11/25/20, 11/27/20, 11/29/20, 12/01/20 with a replacement of 60% of the VCP.
Замещение выведенной плазмы производили раствором натрия хлорида 0,9%. При снижении уровня альбумина ниже 25 г/л - проведена трансфузия 100 мл 20% альбумина.The replacement of the withdrawn plasma was carried out with a solution of sodium chloride 0.9%. With a decrease in the albumin level below 25 g/l, a transfusion of 100 ml of 20% albumin was performed.
Динамика состояния: Назначена респираторная поддержка инсуффляция кислорода через назальные канюли 2-4 л/мин по показаниям. Начат курс плазмафереза. Лихорадка купирована, далее подъемов температуры не отмечалось. После 2 сеанса плазмафереза отмечается купирование гиперемии за счет инъекции сосудов склер. После 3 сеанса пастозность конечностей нивелирована. Респираторная поддержка отменена на 5 сутки. К 8 суткам состояние с положительной динамикой, средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Отеков нет. Жизненно важные функции стабильные. Живот мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен. Физиологические отправления в норме.Dynamics of the state: Respiratory support was prescribed - oxygen insufflation through nasal cannulas 2-4 l / min according to indications. Started a course of plasmapheresis. The fever was stopped, further rises in temperature were not observed. After 2 sessions of plasmapheresis, relief of hyperemia is noted due to the injection of scleral vessels. After 3 sessions, the pastosity of the limbs was leveled. Respiratory support was canceled on the 5th day. By 8 days the state with positive dynamics, moderate severity. Consciousness is clear. The skin is pale pink, clean. There are no edema. Vital functions are stable. The abdomen is soft and painless. Appetite saved. Physiological functions are normal.
Данный клинический пример показывает монотерапию МВС курсом терапевтического плазмафереза. При С-РБ менее 100 было принято решение о начале курса ПА без пульс-терапии метилпреднизолоном. На фоне применения ПА (курс №4) нормализован иммунный ответ пациента, купированы гиперергическое воспаление, отечный синдром, явления склерита и сыпь - после 2 сеанса.This clinical example shows the monotherapy of MBC with a course of therapeutic plasmapheresis. With CRP less than 100, it was decided to start a course of PA without pulse therapy with methylprednisolone. Against the background of the use of PA (course No. 4), the patient's immune response was normalized, hyperergic inflammation, edematous syndrome, scleritis and rash were stopped after 2 sessions.
Клинический пример №3.Clinical example No. 3.
Пациентка Ш., 16 лет 9 мес.Находилась в АРО для детей с 15.08.2020 по 01.09.20.Patient Sh., 16 years 9 months old, was in the ARC for children from 08/15/2020 to 09/01/20.
Клинический диагноз: Мультисистемный воспалительный синдром. Двусторонняя полисегментарная пневмония. Сепсис. Септический шок. СПОН. ОПП. ДВС-синдром.Clinical diagnosis: Multisystem inflammatory syndrome. Bilateral polysegmental pneumonia. Sepsis. Septic shock. SPON. OPP. DIC syndrome.
Анамнез заболевания: лихорадка и жидкий стул начались 12.08.2020, обратилась в поликлинику по месту жительства, рекомендована голодная пауза в течение 3 суток. 15.08.20 ухудшения состояния, по каналу скорой медицинской помощи доставлена в ГБУЗ МО «Рошальская ГБ». При поступлении в больницу состояние было крайне тяжелым за счет гиповолемии, выраженной гипотензии (АД 40/20 мм рт. ст.), общей интоксикации. Госпитализирована в АРО. Проведена инфузионно-дезинтоксикационная терапия, гемотрансфузия СЗП 500 мл, начата антибактериальная терапия, гормонотерапия, симптоматическая терапия, инотропная поддержка допамином, антикоагулянтная терапия. Выполнено УЗИ органов брюшной полости - диффузные изменения печени и микролиты почек. Консультирована хирургом, гинекологом - патологии по профилю исключены. Переведена в АРО для детей ГБУЗ МО «Химкинская ОБ».Anamnesis of the disease: fever and loose stools began on 08/12/2020, she went to the clinic at the place of residence, a fasting break was recommended for 3 days. On August 15, 2020, her condition worsened, she was delivered to the Roshalskaya City Hospital via the ambulance channel. Upon admission to the hospital, the condition was extremely severe due to hypovolemia, severe hypotension (BP 40/20 mm Hg), and general intoxication. Hospitalized in ARC. Conducted infusion-detoxification therapy, blood transfusion FFP 500 ml, antibacterial therapy, hormone therapy, symptomatic therapy, inotropic support with dopamine, anticoagulant therapy. Performed ultrasound of the abdominal organs - diffuse changes in the liver and microliths of the kidneys. She was consulted by a surgeon, a gynecologist - pathologies according to the profile are excluded. Transferred to ARC for children of GBUZ MO "Khimki OB".
Состояние: при поступлении тяжелое. Неврологический статус: Сознание умеренное оглушение, оценка по шкале шока Глазго 14 баллов. Очаговая и менингеальная симптоматика отрицательная. Мышечный тонус несколько снижен. На склере правого глаза отмечается кровоизлияние. Кожные покровы: бледно-розовой окраски, сухие, прохладные на периферии. Тургор кожи удовлетворительный. Сыпи нет. Удовлетворительного питания, телосложения правильного. Отеков нет. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые, сухие. Дыхательная система: Дыхание поверхностное, кислородозависима. При инсуффляции дополнительного O2 2 л/мин sPO2 93%. Аускультативно дыхание ослаблено больше в нижних отделах, жесткое, хрипы не выслушиваются. В связи с нарастанием дыхательной недостаточности, пациентка переведена на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). При санации трахеобронхиального дерева аспирируется мутная и вязкая мокрота желтовато-бурого цвета. Сердечно-сосудистая система: Гемодинамика с кардиотонической поддержкой норадреналином в дозировке 0,2 мкг/кг/мин, тоны сердца приглушены, ритмичные. Пищеварительная и мочевыделительная системы: подвздут, мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный. Перитонеальных знаков нет. Перистальтика выслушивается, печень +2 см. Селезенка не пальпируется. При осмотре стула не было. Мочится по уретральному катетеру, моча светло-желтая, прозрачная.Condition: severe on admission. Neurological status: Consciousness, moderate stunning, Glasgow Shock Scale score 14. Focal and meningeal symptoms are negative. Muscle tone is somewhat reduced. There is hemorrhage on the sclera of the right eye. Skin: pale pink, dry, cool on the periphery. Skin turgor is satisfactory. There is no rash. Satisfactory nutrition, correct physique. There are no edema. Visible mucous membranes are pale pink, clean, dry. Respiratory system: Breathing shallow, oxygen dependent. With supplemental O2 insufflation 2 L/min sPO2 93%. Auscultatory breathing is weakened more in the lower sections, hard, wheezing is not heard. Due to the increase in respiratory failure, the patient was transferred to artificial lung ventilation (ALV). When sanitizing the tracheobronchial tree, cloudy and viscous sputum of a yellowish-brown color is aspirated. Cardiovascular system: Hemodynamics with cardiotonic support by norepinephrine at a dosage of 0.2 μg/kg/min, heart sounds are muffled, rhythmic. Digestive and urinary systems: swollen, soft, involved in the act of breathing, painless. There are no peritoneal marks. Peristalsis is auscultated, the liver is +2 cm. The spleen is not palpable. There was no stool on examination. Urinating through the urethral catheter, the urine is light yellow, transparent.
Результаты проведенного обследования:The results of the survey:
Общий анализ крови:General blood analysis:
Данные биохимического анализа кровиBiochemical blood test data
• Группа крови А(II), Rh(+) положительная. D+C+c+Cw-E+e+K-k+.• Blood group A(II), Rh(+) positive. D+C+c+C w -E+e+K-k+.
• Коагулограмма 15.08.20, 17.08.20, 24.08.20 - гемостаз компенсирован. 28.08.20 - склонность к гиперкоагуляции. 31.08.20 - гемостаз компенсирован.• Coagulogram 08/15/20, 08/17/20, 08/24/20 - hemostasis is compensated. 08/28/20 - tendency to hypercoagulability. 08/31/20 - hemostasis is compensated.
• ОАМ 15.08.20, 17.08.20, 20.08.20 - отмечается протеинурия (максимально - 0,7 г/л), на 24.08.20 протеинурия отсутствует.• OAM on 08/15/20, 08/17/20, 08/20/20 - proteinuria is noted (maximum - 0.7 g / l), on 08/24/20 there is no proteinuria.
• R-графия ОГК 15.08.20 - R-данных за наличие очаговых и инфильтративных изменений легких не определяется. 19.08.20 - R-данных за наличие очаговых изменений в легких не получена. Картина бронхита. Признаки свободного выпота малого объема в плевральной полости в наружных нижних отделах справа. Состояние после дренирования плевральных полостей. 27.08.20 - данных за наличие очаговых изменений, свободной жидкости в плевральных полостях нет.• R-graphy of OGK 15.08.20 - R-data for the presence of focal and infiltrative changes in the lungs is not determined. 08/19/20 - R-data for the presence of focal changes in the lungs were not received. Picture of bronchitis. Signs of free effusion of small volume in the pleural cavity in the outer lower sections on the right. Condition after drainage of the pleural cavities. 08/27/20 - data for the presence of focal changes, no free fluid in the pleural cavities.
• УЗИ в/о 13.08.20 - плеврит, асцит.• IV ultrasound on 13.08.20 - pleurisy, ascites.
• ЭХО-КГ от 18.08.20 - Умеренные митральная, трикуспидальная и легочная регургитации. Перикард уплотнен, утолщен, в полости перикарда незначительное количество жидкости - до 50 мл. 28.08.20 - без патологии.• ECHO-KG from 08/18/20 - Moderate mitral, tricuspid and pulmonary regurgitation. The pericardium is compacted, thickened, in the pericardial cavity there is a small amount of liquid - up to 50 ml. 08/28/20 - no pathology.
• Гемостаз от 16.08.20 - Д-димер 3,15 мг/л, волчаночный антикоагулянт 1,69 у.е., Ферритин от 16.08.2020 - 1719,89 мкг/л.• Hemostasis from 08/16/20 - D-dimer 3.15 mg/l, lupus anticoagulant 1.69 c.u., Ferritin from 08/16/2020 - 1719.89 mcg/l.
• ЭКГ 19.08.20 - ритм синусовый. Диффузные изменения миокарда. ЧСС 76/мин.• ECG 08/19/20 - sinus rhythm. Diffuse changes in the myocardium. Heart rate 76/min.
• Осмотр невролога 31.08.20 - Диагноз ? даны рекомендации.• Examination by a neurologist 31.08.20 - Diagnosis? recommendations are given.
• МРТ головного мозга с контрастным усилением 28.08.20 - без патологии.• MRI of the brain with contrast enhancement on August 28, 2020 - no pathology.
Проведено лечение:Treatment carried out:
- Респираторная поддержка: ИВЛ с 15.08.20 по 16.08.20, оксигенотерапия п/п, при переводе дыхание самостоятельное, адекватное.- Respiratory support: mechanical ventilation from 08/15/20 to 08/16/20, oxygen therapy p / n, when transferring, breathing is independent, adequate.
- Инфузионно-детоксикационная терапия.- Infusion-detoxification therapy.
- Антибактериальная терапия: меронем 1 гр каждые 8 часов в/в кап-но, ванкомицин 10 мг/кг каждые 6 часов в/в кап-но с 15.08.20 по 25.08.20.- Antibacterial therapy: meronem 1 g every 8 hours IV drip, vancomycin 10 mg/kg every 6 hours IV drip from 08/15/20 to 08/25/20.
- Кардиотоническая поддержка норадреналином в дозировке 0,2 мкг/кг/мин с 15.08.20 по 16.08.20, допамином в дозировке 2,5 мкг/кг/мин с 16.08.20 по 17.08.20.- Cardiotonic support with norepinephrine at a dosage of 0.2 µg/kg/min from 08/15/20 to 08/16/20, dopamine at a dosage of 2.5 µg/kg/min from 08/16/20 to 08/17/20.
- Пульс-терапия - метипред 500 мг × 3 р/сут с 15.08.20 по 18.08.20.- Pulse therapy - metipred 500 mg × 3 r / day from 08/15/20 to 08/18/20.
- Гемотрансфузия.- Hemotransfusion.
- Коррекция гипоальбуминемии - альбумин 20% 100 мл с 15.08.20 по 22.08.20.- Correction of hypoalbuminemia - albumin 20% 100 ml from 08/15/20 to 08/22/20.
- Симптоматическая терапия: нейропротекторная, ферментная.- Symptomatic therapy: neuroprotective, enzymatic.
- Терапевтический плазмаферез курс №5: 19.08.20, 21.08.20, 23.08.20, 25.08.20, 27.08.20. с замещением 30% ОЦП. Замещение выведенной плазмы производили раствором натрия хлорида 0,9%. При снижении уровня альбумина ниже 25 г/л - проведена трансфузия альбумина 20% 100,0.- Therapeutic plasmapheresis course No. 5: 08/19/20, 08/21/20, 08/23/20, 08/25/20, 08/27/20. with a replacement of 30% of the VCP. The replacement of the withdrawn plasma was carried out with a solution of sodium chloride 0.9%. With a decrease in albumin levels below 25 g/l, transfusion of albumin 20% 100.0 was performed.
Динамика состояния: С момента поступления наблюдалась отрицательная динамика - нарастание дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, в связи с чем была увеличена кардиотоническая поддержка и перевод на ИВЛ, начата медикаментозная седация. Начата посиндромная терапия, клинико-лабораторный мониторинг. После начала интенсивной терапии стала наблюдаться положительная динамика - дыхательная недостаточность разрешилась, была проведена экстубация трахеи на фоне ясного сознания 16.08.20, продолжена респираторная поддержка увлажненным O2 через носовые канюли с потоком 2-3 л/мин. Гемодинамика стабилизировалась на фоне кардиотонической поддержки норадреналином и допамином с 15.08.20 по 17.08.20. 18.08.20 была проведена двусторонняя плевральная пункция, выделено суммарно 840 мл жидкости. После манипуляции показатели дыхательной функции улучшились, пациентка субъективно отметила улучшение состояния. Физиологические оправления в норме. Проведено 5 сеансов ПА после пульс-терапии метилпреднизолоном. На этом фоне состояние с положительной динамикой, явления интоксикации, системного воспаления купированы. Для долечивания ребенок переведен из АРО в педиатрическое отделение.Dynamics of the state: From the moment of admission, there was a negative trend - an increase in respiratory and cardiovascular insufficiency, in connection with which cardiotonic support was increased and transfer to mechanical ventilation was started, drug sedation was started. Posindromic therapy and clinical and laboratory monitoring have been started. After the start of intensive therapy, positive dynamics began to be observed - respiratory failure resolved, tracheal extubation was performed against the background of clear consciousness on August 16, 2020, respiratory support with humidified O2 was continued through nasal cannulas with a flow of 2-3 l/min. Hemodynamics stabilized against the background of cardiotonic support with norepinephrine and dopamine from 08/15/20 to 08/17/20. On August 18, 2020, a bilateral pleural puncture was performed, a total of 840 ml of fluid was released. After the manipulation, the respiratory function indicators improved, the patient subjectively noted an improvement in her condition. Physiological recovery is normal. Conducted 5 sessions of PA after pulse therapy with methylprednisolone. Against this background, the state with positive dynamics, the phenomena of intoxication, systemic inflammation were stopped. For aftercare, the child was transferred from ARC to the pediatric department.
Данный клинический пример показывает эффективность заявляемого способа лечения МВС, ассоциированного с SARS-CoV-2, при крайне тяжелом состоянии пациента с явлениями шока и полисерозита. После пульс-терапии метипредом начат курс ПА. Потребовалось 5 сеансов для полного разрешения клинических признаков МВС. На этом фоне явления полисерозита полностью купированы. Интоксикационный синдром разрешился. Ребенок самостоятельно, с минимальными жалобами, после ИВЛ и вазопрессорной поддержки, пошел в педиатрическое отделение на долечивание.This clinical example shows the effectiveness of the proposed method for the treatment of MVS associated with SARS-CoV-2 in an extremely serious condition of the patient with symptoms of shock and polyserositis. After pulse therapy with metipred, a course of PA was started. It took 5 sessions to completely resolve the clinical signs of MVS. Against this background, the phenomena of polyserositis were completely stopped. The intoxication syndrome resolved. The child independently, with minimal complaints, after mechanical ventilation and vasopressor support, went to the pediatric department for aftercare.
Таким образом, заявляемое решение обеспечивает расширение арсенала способов лечения МВС у детей, ассоциированного с SARS-CoV-2, способствует более благоприятному течению заболеваний, особенно трудно поддающихся медикаментозной терапии, позволяет добиться значительного улучшения состояния пациентов и уменьшить лекарственную нагрузку.Thus, the claimed solution provides an expansion of the arsenal of methods for treating MVS in children associated with SARS-CoV-2, contributes to a more favorable course of diseases, especially those that are difficult to treat with drug therapy, and makes it possible to achieve a significant improvement in the condition of patients and reduce the drug load.
Claims (6)
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2780939C1 true RU2780939C1 (en) | 2022-10-04 |
Family
ID=
Citations (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2760090C1 (en) * | 2021-03-15 | 2021-11-22 | Зубейда Маратовна Мирхайдарова | Method for treating postcovid syndrome by alloplant biomaterial |
Patent Citations (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2760090C1 (en) * | 2021-03-15 | 2021-11-22 | Зубейда Маратовна Мирхайдарова | Method for treating postcovid syndrome by alloplant biomaterial |
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| Белова А.А., Технологические основы проведения терапевтического плазмафереза и клинические эффекты при некоторых заболеваниях. Показания и противопоказания, Вестник АГИУВ, Наука о жизни и здоровье, 2013, 4, с. 109-114. Кантемирова М. Г. и др., Детский мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с новой коронавирусной инфекцией (covid-19): актуальная информация и клиническое наблюдение, Педиатрическая фармакология, 2020, 3, том 17, с. 227, фиг. 6. Serhat Emeksiz et al., Therapeutic plasma exchange: A potential management strategy for critically ill MIS-C patients in the pediatric intensive care unit, Transfusion and Apheresis Science, Volume 60, Issue 3, June 202, p. 2, колонка 2 раздел Patient selection for TRE. * |
| Грозновой О.С. О. Кавасаки-подобный мультисистемный воспалительный синдром у детей в отсроченном периоде коронавирусной инфекции (COVID-19): современное состояние проблемы и возможные новые подходы к лечению (плазмаферез), Педиатр, 2021, Т. 12, 4. с. 45-57. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Jaillette et al. | French intensive care society, international congress-réanimation 2016 | |
| RU2780939C1 (en) | METHOD FOR TREATMENT OF MULTISYSTEM INFLAMMATORY SYNDROME IN CHILDREN ASSOCIATED WITH SARS-CoV-2 | |
| RU2735797C1 (en) | Method for improving oxygenating pulmonary function in the patients with a new coronaviral infection (covid-19) with respiratory failure who are on respiratory support | |
| Stegmayr et al. | Plasma exchange in patients with acute renal failure in the course of multiorgan failure | |
| RU2328295C1 (en) | Method of selection of ozone individual dose within acute pancreatitis treatment | |
| RU2316007C2 (en) | Differential diagnosis method for distinguishing between asiderotic anemia and chronic disease-induced anemia cases | |
| Wallace | School-Age Child with Flu-Like Symptoms-Now What | |
| Pikul et al. | Intensive care in the clinics of childhood infectious diseases | |
| Vázquez et al. | Oxigenación con membrana extracorpórea venoarterial y soporte ventricular (Impella CP®) en el tratamiento precoz del shock cardiogénico refractario | |
| Yudha et al. | Systemic Lupus Erythematosus with Lupus Nephritis, Community-Acquired Pneumonia, Bilateral Pleural Effusion, Pericardial Effusion, and Hypoalbuminemia in a 20-Year-Old Male Patient: A Case Report | |
| Zhang et al. | Recovery of a 91-year-old COVID-19 Patient with Medical and Psychological Support | |
| Zhang et al. | Rapidly progressive Guillain–Barré syndrome following amitriptyline overdose and severe Klebsiella pneumoniae infection: A case report and literature review | |
| RU164766U1 (en) | METHOD FOR TREATING PYELONEPHRITIS IN PREGNANT WOMEN | |
| Xadjibayeva et al. | ANAPHYLACTIC SHOCK AND ITS TREATMENT | |
| Liu et al. | Nursing Analysis of Patients with Uremia Complicated with Heart Failure Treated with CRRT | |
| Becker et al. | From Death to Health in 30 Days | |
| Steen | LEARNING OUTCOMES | |
| KÖMEAĞAÇ et al. | Secondary Hyperparatiroidism Developing in the Etiology of Chronic Renal Failure and Nursing Care in Accordance with Post-Parathyroidectomy Functional Health Patterns: A Case Report | |
| Tait | The patient with sepsis and septic shock | |
| Pavithera et al. | Rare Sensory Ataxic Variant of Guillain-Barre Syndrome: A Case Report | |
| Kovacevic et al. | LOST KIDNEY IN GOODPASTURE SYNDROM-CASE REPORT | |
| RU2414892C2 (en) | Method of immune insufficiency correction in patients with mechanical jaundice of non-tumour genesis | |
| Stojanović et al. | Efficacy of intravenous immunoglobulin in the treatment of a COVID-19 patient | |
| Wang et al. | Experience with ABO-Incompatible Kidney Transplantation | |
| MAY et al. | Poster Sessions Ventilatory support–054-066 |