RU2777241C1 - Method for surgical removal of cholesteatoma of the pyramid of the temporal bone - Google Patents
Method for surgical removal of cholesteatoma of the pyramid of the temporal bone Download PDFInfo
- Publication number
- RU2777241C1 RU2777241C1 RU2022108074A RU2022108074A RU2777241C1 RU 2777241 C1 RU2777241 C1 RU 2777241C1 RU 2022108074 A RU2022108074 A RU 2022108074A RU 2022108074 A RU2022108074 A RU 2022108074A RU 2777241 C1 RU2777241 C1 RU 2777241C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- cholesteatoma
- laser
- temporal bone
- pyramid
- wavelength
- Prior art date
Links
- 206010008642 Cholesteatoma Diseases 0.000 title claims abstract description 92
- 210000003582 Temporal Bone Anatomy 0.000 title claims abstract description 30
- 241000282461 Canis lupus Species 0.000 claims abstract description 12
- 210000001519 tissues Anatomy 0.000 claims abstract description 12
- 210000000256 Facial Nerve Anatomy 0.000 abstract description 15
- 238000000034 method Methods 0.000 abstract description 7
- 230000001575 pathological Effects 0.000 abstract description 7
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 4
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 3
- 238000001704 evaporation Methods 0.000 abstract 1
- 230000002265 prevention Effects 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 210000000959 Ear, Middle Anatomy 0.000 description 7
- 210000000988 Bone and Bones Anatomy 0.000 description 6
- 210000000613 Ear Canal Anatomy 0.000 description 6
- 210000003128 Head Anatomy 0.000 description 6
- 239000011159 matrix material Substances 0.000 description 6
- 230000002980 postoperative Effects 0.000 description 6
- 210000003205 Muscles Anatomy 0.000 description 5
- 230000003278 mimic Effects 0.000 description 5
- 206010010356 Congenital anomaly Diseases 0.000 description 4
- 241000209094 Oryza Species 0.000 description 4
- 235000007164 Oryza sativa Nutrition 0.000 description 4
- 210000003491 Skin Anatomy 0.000 description 4
- 210000003454 Tympanic Membrane Anatomy 0.000 description 4
- 239000000835 fiber Substances 0.000 description 4
- 235000009566 rice Nutrition 0.000 description 4
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 4
- 210000003027 Ear, Inner Anatomy 0.000 description 3
- 208000004559 Hearing Loss Diseases 0.000 description 3
- 206010022114 Injury Diseases 0.000 description 3
- 206010033081 Otitis media chronic Diseases 0.000 description 3
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 3
- 201000010354 chronic purulent otitis media Diseases 0.000 description 3
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 3
- 230000000007 visual effect Effects 0.000 description 3
- 206010011878 Deafness Diseases 0.000 description 2
- 210000000981 Epithelium Anatomy 0.000 description 2
- 206010011879 Hearing loss Diseases 0.000 description 2
- 206010033101 Otorrhoea Diseases 0.000 description 2
- 206010033799 Paralysis Diseases 0.000 description 2
- 239000002775 capsule Substances 0.000 description 2
- 238000003759 clinical diagnosis Methods 0.000 description 2
- 238000009792 diffusion process Methods 0.000 description 2
- 238000005755 formation reaction Methods 0.000 description 2
- 231100000888 hearing loss Toxicity 0.000 description 2
- 230000000642 iatrogenic Effects 0.000 description 2
- 238000002430 laser surgery Methods 0.000 description 2
- 238000002578 otoscopy Methods 0.000 description 2
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 description 1
- 210000004556 Brain Anatomy 0.000 description 1
- 210000003096 Cerebellopontine Angle Anatomy 0.000 description 1
- 210000003477 Cochlea Anatomy 0.000 description 1
- 102000008186 Collagen Human genes 0.000 description 1
- 108010035532 Collagen Proteins 0.000 description 1
- 208000000781 Conductive Hearing Loss Diseases 0.000 description 1
- 206010010280 Conductive deafness Diseases 0.000 description 1
- 210000003252 Cranial Fossa, Middle Anatomy 0.000 description 1
- 210000004747 Cranial Fossa, Posterior Anatomy 0.000 description 1
- 206010012426 Dermal cyst Diseases 0.000 description 1
- 210000003094 Ear Ossicles Anatomy 0.000 description 1
- 208000010305 Epidermal Cyst Diseases 0.000 description 1
- 210000002615 Epidermis Anatomy 0.000 description 1
- 206010063560 Excessive granulation tissue Diseases 0.000 description 1
- 210000001126 Granulation Tissue Anatomy 0.000 description 1
- 210000001785 Incus Anatomy 0.000 description 1
- 210000004969 Inflammatory Cells Anatomy 0.000 description 1
- 206010061255 Ischaemia Diseases 0.000 description 1
- 102000011782 Keratins Human genes 0.000 description 1
- 108010076876 Keratins Proteins 0.000 description 1
- 210000004698 Lymphocytes Anatomy 0.000 description 1
- 210000002331 Malleus Anatomy 0.000 description 1
- 241000878128 Malleus Species 0.000 description 1
- 208000002619 Middle Ear Cholesteatoma Diseases 0.000 description 1
- 208000008719 Mixed Conductive-Sensorineural Hearing Loss Diseases 0.000 description 1
- 210000000440 Neutrophils Anatomy 0.000 description 1
- 208000007542 Paresis Diseases 0.000 description 1
- 210000004011 Plasma Cells Anatomy 0.000 description 1
- 210000003625 Skull Anatomy 0.000 description 1
- 238000002679 ablation Methods 0.000 description 1
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 description 1
- 230000022534 cell killing Effects 0.000 description 1
- 201000008413 cholesteatoma of middle ear Diseases 0.000 description 1
- 230000015271 coagulation Effects 0.000 description 1
- 238000005345 coagulation Methods 0.000 description 1
- 229960005188 collagen Drugs 0.000 description 1
- 229920001436 collagen Polymers 0.000 description 1
- 238000002591 computed tomography Methods 0.000 description 1
- 230000009089 cytolysis Effects 0.000 description 1
- 229910003460 diamond Inorganic materials 0.000 description 1
- 239000010432 diamond Substances 0.000 description 1
- 238000002224 dissection Methods 0.000 description 1
- 230000029578 entry into host Effects 0.000 description 1
- 230000002255 enzymatic Effects 0.000 description 1
- 230000002349 favourable Effects 0.000 description 1
- 210000000630 fibrocyte Anatomy 0.000 description 1
- 239000003365 glass fiber Substances 0.000 description 1
- 230000002439 hemostatic Effects 0.000 description 1
- 210000003701 histiocyte Anatomy 0.000 description 1
- 230000001771 impaired Effects 0.000 description 1
- 238000011065 in-situ storage Methods 0.000 description 1
- 230000003902 lesions Effects 0.000 description 1
- 230000004807 localization Effects 0.000 description 1
- 238000002595 magnetic resonance imaging Methods 0.000 description 1
- 239000012528 membrane Substances 0.000 description 1
- 239000000203 mixture Substances 0.000 description 1
- 230000001338 necrotic Effects 0.000 description 1
- 230000017074 necrotic cell death Effects 0.000 description 1
- 230000035515 penetration Effects 0.000 description 1
- 230000002028 premature Effects 0.000 description 1
- 238000004321 preservation Methods 0.000 description 1
- 230000000306 recurrent Effects 0.000 description 1
- 238000002271 resection Methods 0.000 description 1
- 238000002627 tracheal intubation Methods 0.000 description 1
- 230000004222 uncontrolled growth Effects 0.000 description 1
Images
Abstract
Description
Область техники.The field of technology.
Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии и может найти применение при хирургическом лечении холестатомы пирамиды височной кости.The invention relates to medicine, namely to otorhinolaryngology, and can be used in the surgical treatment of cholestatomy of the temporal bone pyramid.
Уровень техники.The level of technology.
Холестеатома пирамиды височной кости представляет собой эпидермальную кисту, которая является результатом бесконтрольного роста ороговевающего плоскоклеточного эпителия и занимает каменистую часть височной кости. Частота встречаемости среди всех патологических процессов, поражающих пирамиду височной кости, - 4-9%. Супралабиринтная форма холестеатомы - наиболее часто встречаемая среди различных вариантов холестеатом пирамиды височной кости и составляет 70% случаев. Холестеатома пирамиды является локальным агрессивным образованием, разрушающим костную ткань и окружающие ее структуры, и может распространяться в подвисочную ямку, в среднюю и/или заднюю черепную ямку. Кроме того, близость патологического процесса к лабиринту и лицевому нерву ставит под угрозу как слух, так и функцию лицевого нерва (34,6-100%).Cholesteatoma of the pyramid of the temporal bone is an epidermal cyst, which is the result of uncontrolled growth of keratinizing squamous epithelium and occupies the petrous part of the temporal bone. The frequency of occurrence among all pathological processes affecting the pyramid of the temporal bone is 4-9%. The supralabyrinthine form of cholesteatoma is the most common form of cholesteatoma of the temporal bone pyramid and accounts for 70% of cases. Pyramidal cholesteatoma is a local aggressive formation that destroys bone tissue and surrounding structures, and can spread into the infratemporal fossa, middle and/or posterior cranial fossa. In addition, the proximity of the pathological process to the labyrinth and the facial nerve endangers both hearing and the function of the facial nerve (34.6-100%).
Холестеатомы височной кости могут быть врожденными, приобретенными, в том числе ятрогенными. Появление врожденной холестеатомы височной кости объясняется сохранением эктодермального зачатка в пирамиде височной кости или среднем ухе, из которого образование далее распространяется по направлению к верхушке пирамиды височной кости. Приобретенная холестеатома, в отличие от врожденной, чаще всего развивается вследствие инвазии эпидермиса в результате его ретракции без перфорации (первичная приобретенная холестеатома) или перфорации барабанной перепонки (вторичная приобретенная холестеатома). Ряд авторов также выделяют ятрогенную холестеатому, развившуюся после хирургических манипуляций на непораженном холестеатомным процессом ухе, и посттравматическую, возникающую в результате эпидермального заноса, вызванного травмой уха.Cholesteatomas of the temporal bone can be congenital, acquired, including iatrogenic. The appearance of congenital cholesteatoma of the temporal bone is explained by the preservation of the ectodermal rudiment in the pyramid of the temporal bone or the middle ear, from which the formation further spreads towards the top of the pyramid of the temporal bone. Acquired cholesteatoma, unlike congenital cholesteatoma, most often develops as a result of invasion of the epidermis as a result of its retraction without perforation (primary acquired cholesteatoma) or perforation of the tympanic membrane (secondary acquired cholesteatoma). A number of authors also distinguish iatrogenic cholesteatoma, which developed after surgical manipulations on the ear not affected by the cholesteatoma process, and post-traumatic, resulting from epidermal skidding caused by ear trauma.
Холестеатома состоит из трех компонентов: кистозное содержимое, матрикс и периматрикс.Кистозное содержимое (внутренний слой) является первичным компонентом холестеатомы, состоящим из полностью дифференцированных безъядерных кератиновых чешуек, смешанных с сальным отделяемым, а также гнойным и/или некротическим содержимым. Матрикс холестеатомы (средний слой) окружает кистозное содержимое и состоит из 5 слоев многослойного плоского ороговевающего эпителия, как в коже. Периматрикс холестеатомы окружает матрикс и состоит из грануляционной ткани с соединительными волокнами, которая включает в себя: коллагеновые нити, фиброциты, клетки воспаления, такие как лимфоциты, гистиоциты, плазменные клетки и нейтрофилы.Cholesteatoma consists of three components: cystic content, matrix and perimatrix. Cystic content (inner layer) is the primary component of cholesteatoma, consisting of fully differentiated non-nucleated keratin scales mixed with sebaceous discharge, as well as purulent and / or necrotic contents. The matrix of cholesteatoma (middle layer) surrounds the cystic contents and consists of 5 layers of stratified squamous keratinized epithelium, as in the skin. The perimatrix of a cholesteatoma surrounds the matrix and is composed of granulation tissue with connective fibers that includes: collagen filaments, fibrocytes, inflammatory cells such as lymphocytes, histiocytes, plasma cells, and neutrophils.
Диагностика данной нозологической формы, как правило, включает стандартный набор методов исследования, среди которых особое место отводится объективным методам: КТ височных костей высокого разрешения и МРТ в T1, Т2 и неэхопланарном диффузно-взвешенных режимах в целях оценки размеров, локализации и распространения холестеатомы.Diagnosis of this nosological form, as a rule, includes a standard set of research methods, among which a special place is given to objective methods: high-resolution CT of the temporal bones and MRI in T1, T2 and non-echoplanar diffuse-weighted modes in order to assess the size, localization and spread of cholesteatoma.
В зоне контакта холетеатомы с костными структурами развивается ишемия вследствие давления растущей холестеатомы на костную стенку, а также происходит ферментативное воздействие ткани матрикса и периматрикса холестеатомы на прилежащие костные структуры, вследствие чего может происходить резорбция костной ткани.In the zone of contact of the choleteatoma with bone structures, ischemia develops due to the pressure of the growing cholesteatoma on the bone wall, and the enzymatic effect of the matrix tissue and perimatrix of the cholesteatoma on the adjacent bone structures occurs, as a result of which bone tissue resorption can occur.
Основным методом лечения холестеатомы пирамиды височной кости является ее хирургическое удаление. Основная цель заключается в обеспечении радикального удаления и максимально щадящего отношения к окружающим сосудисто-нервным образованиям и структурам среднего и внутреннего уха. Еще одним направлением лечения холестеатомы пирамиды височной кости является хирургическое удаление холестеатомы пирамиды височной кости с использованием различного рода лазеров. В перспективе, по данным мировой литературы, использование различного рода лазеров может сыграть свою роль в профилактике или сведении к минимуму вероятности возникновения остаточной/рецидивирующей холестеатомы и в целом имеет благополучную статистику в отношении случаев изменения слуха в послеоперационном периоде. Так, в работе Hamilton JW. (J.W. Hamilton, Efficacy of KTP Laser in the Treatment of Middle Ear Cholesteatoma, Otology & Neurology, 2005; 26:135-139) установлено, что использование КТР-лазера значительно понизило вероятность рецидива холестеатомы по данным магнитно-резонансной томографии (в DWI режиме). В ходе исследования установлено, что лазерная хирургия облегчает атравматическую диссекцию холестеатомы в области слуховых косточек и снижает риск травмирования улитки вследствие механической тракции. Имеется только одно исследование с проведением сравнения результатов 2 групп, прошедших лечение при помощи лазера (пациентов с повреждением цепи слуховых косточек и без ее повреждения). Согласно данным об изменениях слуха, использование лазера при хирургии холестеатомы не приводило к ухудшению слуха. Частота рецидивов холестеатомы височной кости варьируется в пределах 0-33%. Так, в работе Lee С.Н. и соавт.(Chang-Ho Lee, Ji Yoon Kim, Young Ju Kim, Chan Kee Yoo, Hyoung-Mi Kim, Jae-Cheul Ahn, Transcanal CO2 laser-enabled ablation and resection (CLEAR) for intratympanic membrane congenital cholesteatoma, International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2015; 5), где использовался LASIK (акроним Laser-Assisted in Situ Keratomileusis - «лазерный кератомилез») эксимерный лазер и СО2 лазер, сообщается о наличии частоты рецидивов в 33% случаев.The main method of treatment of cholesteatoma of the pyramid of the temporal bone is its surgical removal. The main goal is to ensure radical removal and the most gentle treatment of the surrounding neurovascular formations and structures of the middle and inner ear. Another area of treatment for cholesteatoma of the pyramid of the temporal bone is the surgical removal of cholesteatoma of the pyramid of the temporal bone using various types of lasers. In the future, according to the world literature, the use of various types of lasers can play a role in preventing or minimizing the likelihood of residual / recurrent cholesteatoma and, in general, has favorable statistics regarding cases of hearing changes in the postoperative period. Thus, in the work of Hamilton JW. (JW Hamilton, Efficacy of KTP Laser in the Treatment of Middle Ear Cholesteatoma, Otology & Neurology, 2005; 26:135-139) it was found that the use of the KTP laser significantly reduced the likelihood of cholesteatoma recurrence as measured by magnetic resonance imaging (in DWI mode ). The study found that laser surgery facilitates atraumatic dissection of cholesteatoma in the auditory ossicles and reduces the risk of injury to the cochlea due to mechanical traction. There is only one study comparing the results of 2 laser-treated groups (patients with and without ossicular chain injury). According to data on hearing changes, the use of a laser in cholesteatoma surgery did not lead to hearing impairment. The frequency of recurrence of cholesteatoma of the temporal bone varies between 0-33%. So, in the work of Lee S.N. (Chang-Ho Lee, Ji Yoon Kim, Young Ju Kim, Chan Kee Yoo, Hyoung-Mi Kim, Jae-Cheul Ahn, Transcanal CO2 laser-enabled ablation and resection (CLEAR) for intratympanic membrane congenital cholesteatoma, International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2015; 5), where LASIK (an acronym for Laser-Assisted in Situ Keratomileusis) excimer laser and CO 2 laser were used, a recurrence rate of 33% was reported.
Потенциальным осложнением лазерной хирургии является развитие пареза или паралича лицевого нерва. В большей части работ рекомендуется не применять лазер в близости к каналу лицевого нерва и непосредственно на нем. С учетом всех случаев, частота возникновения осложнения в виде паралича лицевого нерва составила 0,6%.A potential complication of laser surgery is the development of paresis or paralysis of the facial nerve. In most works, it is recommended not to use the laser in the vicinity of the facial nerve canal and directly on it. Taking into account all cases, the incidence of complications in the form of paralysis of the facial nerve was 0.6%.
Прототипом заявляемого изобретения является способ хирургического лечения холестеатомы, описанный C.J. Mccaffer с соавт.(C.J. Mccaffer et al. Curved adjustable fibre-optic diode laser in microscopic cholesteatoma surgery: description of use and review of the relevant literature. Laryngol Otol. 2018 Apr; 132(4):360-363. doi: 10.1017/S0022215118000117.), при осуществлении которого применяется традиционный микрохирургический подход к холестеатоме через эндауральный разрез. Сначала выполняется аттикотомия, затем, в зависимости от распространения патологического процесса, совершается переход к аттикоантротомии или тимпаномастоидэктомии. Холестеатомные массы удаляют с использованием микрохирургических инструментов с последующим снятием костных структур височной кости при необходимости. Если это представляется возможным, цепь слуховых косточек сохраняют неповрежденной. Головка молоточка и тело наковальни удаляются в случае вовлечения в матрикс холестеатомы для получения доступа к более глубоким частям среднего уха. После удаления большей части холестеатомы проводится более подробная оценка труднодоступных деликатных участков. Для санации труднодоступных зон осуществляется воздействие лазером с длиной волны 532 нм и с глубиной проникновения 1-3 мм. Используется изогнутый световод для подачи диодного лазерного луча при мощности лазерного излучения от 500 мВт до 1 Вт, в импульсном режиме, с длительностью импульса 100 мс, с интервалом между импульсами 100 мс. Подобно другим видам лазера, данный лазер может быть использован в прямом контакте, однако, предпочтительнее держать его на удалении на долю миллиметра. Это препятствует обугливанию, которое может привести к приклеиванию конца волокна к обрабатываемой лазером ткани. Лазер может быть использован при вышеуказанной мощности на потенциально разрушающихся участках цепи слуховых косточек, контактировавших с холестеатомой, для обеспечения микроскопического удаления, в то же время предотвращая нанесение вреда непосредственно окружающим структурам. По той же причине он также может быть безопасно использован для иссечения капсулы с головки стремени или поражения, распространяющегося через ножки стремени. При подобных ситуациях изогнутое волокно является особенно удобным для иссечения с минимальным риском повреждения структур стремени. Для иссечения холестеатомы с канала лицевого нерва используется отсос для вытяжения капсулы, в то же время лазер может быть использован в непосредственной близости к лицевому нерву, даже когда он частично обнажен. Однако, очевидно, следует избегать направления луча непосредственно на частично обнаженный лицевой нерв. Данная методика используется в практике без возникновения случаев временной или постоянной слабости лицевого нерва. Пациент, случай которого описан в исследовании, наблюдался в течение одного года после операции. Ввиду этого сообщать о долговременных изменениях слуха было бы преждевременно. При этом по данным мировой литературы, при использовании КТР-лазера в ходе удаления холестеатомы височной кости сообщается о вероятности развития рецидивов с частотой 0-33%.The prototype of the claimed invention is a method for the surgical treatment of cholesteatoma, described by C.J. Mcccaffer et al. (C.J. Mcccaffer et al. Curved adjustable fibre-optic diode laser in microscopic cholesteatoma surgery: description of use and review of the relevant literature. Laryngol Otol. 2018 Apr; 132(4):360-363. doi: 10.1017 /S0022215118000117.), which uses the traditional microsurgical approach to cholesteatoma through an endaural incision. First, atticotomy is performed, then, depending on the spread of the pathological process, a transition is made to atticoanthrotomy or tympanomastoidectomy. Cholesteatoma masses are removed using microsurgical instruments, followed by removal of the bone structures of the temporal bone, if necessary. If possible, the ossicular chain is kept intact. The head of the malleus and the body of the incus are removed if the cholesteatoma is involved in the matrix to gain access to the deeper parts of the middle ear. After removal of most of the cholesteatoma, a more detailed assessment of hard-to-reach delicate areas is carried out. For the rehabilitation of hard-to-reach areas, laser exposure is carried out with a wavelength of 532 nm and a penetration depth of 1-3 mm. A curved light guide is used to supply a diode laser beam at a laser radiation power of 500 mW to 1 W, in a pulsed mode, with a pulse duration of 100 ms, with an interval between pulses of 100 ms. Like other types of laser, this laser can be used in direct contact, however, it is preferable to keep it a fraction of a millimeter away. This prevents charring, which can cause the end of the fiber to stick to the tissue being lasered. The laser can be used at the above power on the potentially degraded portions of the ossicular chain in contact with the cholesteatoma to provide microscopic removal while preventing damage to the immediate surrounding structures. For the same reason, it can also be safely used to excise a capsule from the head of the stirrup or a lesion that extends through the legs of the stirrup. In such situations, the bent fiber is particularly suitable for excision with minimal risk of damage to the structures of the stirrup. To excise cholesteatoma from the canal of the facial nerve, suction is used to stretch the capsule, while the laser can be used in close proximity to the facial nerve, even when it is partially exposed. However, aiming the beam directly at the partially exposed facial nerve should obviously be avoided. This technique is used in practice without the occurrence of cases of temporary or permanent weakness of the facial nerve. The patient described in the study was followed up for one year after surgery. In view of this, it would be premature to report long-term changes in hearing. At the same time, according to the world literature, when using the KTP laser during the removal of cholesteatoma of the temporal bone, the probability of developing relapses with a frequency of 0-33% is reported.
Задачей, решаемой с помощью заявляемого изобретения, является разработка способа хирургического лечения пациентов с холестеатомой пирамиды височной кости, с помощью которого возможно обеспечить радикальное удаление патологического процесса наряду с полным контролем окружающих важных сосудисто-нервных структур для предотвращения их повреждения. Своевременное вмешательство на раннем этапе дает лучшие функциональные результаты в отношении слуха и работы лицевого нерва.The task solved by the claimed invention is to develop a method for the surgical treatment of patients with cholesteatoma of the temporal bone pyramid, with which it is possible to provide a radical removal of the pathological process along with complete control of the surrounding important neurovascular structures to prevent their damage. Timely intervention at an early stage gives the best functional results in relation to hearing and the functioning of the facial nerve.
Для решения указанной задачи мы предлагаем способ хирургического удаления холестеатомы пирамиды височной кости, включающий осуществление хирургического доступа к холестеатоме с последующим воздействием на нее лазерным излучением, отличающийся тем, что холестеатому отсепаровывают от окружающих тканей, затем выпаривают ее с помощью TruBlue WOLF лазера длиной волны 445 нм, мощностью 1-2 Вт, бесконтактно в импульсном режиме, длительность импульса 20-40 мс, время между импульсами до 100 мс, расстояние от конца световода до поверхности холестеатомы постепенно уменьшают начиная с 4 мм до 0,5 мм до уменьшения холестеатомы на 80%, после чего контактно в режиме непрерывного воздействия излучения лазера с длиной волны 445 нм, мощностью до 2 Вт холестеатому полностью удаляют.To solve this problem, we propose a method for the surgical removal of cholesteatoma of the pyramid of the temporal bone, including the implementation of surgical access to the cholesteatoma with subsequent exposure to laser radiation, characterized in that the cholesteatoma is separated from the surrounding tissues, then it is evaporated using a TruBlue WOLF laser with a wavelength of 445 nm , power 1-2 W, contactless in pulsed mode, pulse duration 20-40 ms, time between pulses up to 100 ms, the distance from the end of the light guide to the surface of the cholesteatoma is gradually reduced starting from 4 mm to 0.5 mm until the cholesteatoma is reduced by 80% , after which the cholesteatoma is completely removed by contact in the mode of continuous exposure to laser radiation with a wavelength of 445 nm, with a power of up to 2 W.
Технический результат заявленного изобретения состоит в следующем. В способе используется портативный диодный лазер нового поколения TruBlue WOLF с длиной волны 445 нм. Его излучение обладает высокой мощностью (до 10 Вт), лазер компактный, имеет небольшой вес (менее 3 кг), его легко перемещать, поддерживает оптические волокна различного диаметра. Наиболее полезной чертой TruBlue лазера является сочетание режущих и фотоангиолитических свойств при применении излучения с одной длиной волны, что обусловливает широкий спектр применения данного лазера. Мощность TruBlue WOLF лазера можно вручную настроить от 1 мВт до 10 Вт, а режим излучения лазера можно настроить от режима непрерывной волны до легко настраиваемых импульсных отрезков. В импульсном режиме рабочие циклы и длительность пауз можно настраивать по отдельности, что дает хирургу возможность для адаптации определенного периода тепловой релаксации ткани-мишени и для других видов хирургического использования. Оптоволоконный световод 300 или 400 мкм легко можно снять и заменить. Лазер может использоваться как в бесконтактном, так и в контактном режиме. При этом излучение минимально воздействует на окружающие ткани, что способствует снижению глубины их некроза.The technical result of the claimed invention is as follows. The method uses a new generation portable diode laser TruBlue WOLF with a wavelength of 445 nm. Its radiation has high power (up to 10 W), the laser is compact, lightweight (less than 3 kg), it is easy to move, and it supports optical fibers of various diameters. The most useful feature of the TruBlue laser is the combination of cutting and photoangiolytic properties when using single wavelength radiation, which leads to a wide range of applications for this laser. The TruBlue WOLF laser power can be manually adjusted from 1mW to 10W, and the laser output can be adjusted from continuous wave mode to easily adjustable pulsed bursts. In pulsed mode, duty cycles and pause times can be adjusted separately, allowing the surgeon to adapt the specific thermal relaxation period of the target tissue for other surgical uses. The 300 or 400 µm fiber optic light guide can be easily removed and replaced. The laser can be used in both non-contact and contact modes. In this case, the radiation has a minimal effect on the surrounding tissues, which helps to reduce the depth of their necrosis.
Учитывая заводские настройки лазера, мы подобрали такие параметры работы портативного TruBlue WOLF лазера (длительность импульса, время между импульсами, расстояние от конца световода до поверхности холестеатомы, смена режимов), при которых имеет место минимальная степень интраоперационного повреждения жизненно важных структур среднего и внутреннего уха, благодаря чему возможен полный визуальный контроль во время операции, что способствует полному удалению холестеатомы пирамиды височной кости с коагуляцией мелких сосудов и, следовательно, снижает вероятность развития рецидива холестеатомы в отдаленном периоде.Taking into account the factory settings of the laser, we have selected such parameters of operation of the portable TruBlue WOLF laser (pulse duration, time between pulses, distance from the end of the light guide to the surface of the cholesteatoma, change of modes), in which there is a minimum degree of intraoperative damage to the vital structures of the middle and inner ear, due to which complete visual control during the operation is possible, which contributes to the complete removal of cholesteatoma of the temporal bone pyramid with coagulation of small vessels and, therefore, reduces the likelihood of cholesteatoma recurrence in the long-term period.
Раскрытие сущности изобретения.Disclosure of the essence of the invention.
В условиях общего интубационного наркоза, под контролем нейромониторинга лицевого нерва, с использованием операционного микроскопа проводится отсепаровка кожи задней стенки наружного слухового прохода, выполняется тимпанотомия. Производится ревизия барабанной полости, оценивается распространение холестеатомы в ретротимпанум, гипотимпанум и аттик.Under conditions of general intubation anesthesia, under the control of neuromonitoring of the facial nerve, using an operating microscope, the skin of the posterior wall of the external auditory canal is separated, and tympanotomy is performed. A revision of the tympanic cavity is performed, the spread of cholesteatoma in the retrotympanum, hypotympanum and attic is assessed.
Бором с алмазными фрезами выполняется каналопластика, при необходимости с антромастоидотомией, с сохранением цепи слуховых косточек (по возможности).A burr with diamond cutters performs canaloplasty, if necessary with antromastoidectomy, while maintaining the ossicular chain (if possible).
Выполняется трансмастоидальный доступ. После выполнения расширенной аттикоантромастоидомии удаляется задняя стенка наружного слухового прохода (при ее наличии) и субтотальная петрозэктомия.Transmastoid access is performed. After performing an extended atticoanthromastoidomy, the posterior wall of the external auditory canal (if any) and subtotal petrosectomy are removed.
Холестеатома отсепаровывается от окружающих тканей, обнажается, мобилизируется и выпаривается портативным диодным TruBlue WOLF лазером с длиной волны 445 нм, мощностью 1-2 Вт, сначала бесконтактно в импульсном режиме, длительность импульса 20-40 мс, время между импульсами до 50-100 мс, расстояние от конца световода до поверхности холестеатомы постепенно уменьшают, начиная с 4 мм, до 0,5 мм до уменьшения объема холестеатомы на 80%. Затем проводят лазерное воздействие контактно при помощи непрерывного режущего воздействия TruBlue WOLF лазера с длиной волны 445 нм, мощностью до 2 Вт до полного удаления холестеатомы.The cholesteatoma is separated from the surrounding tissues, exposed, mobilized and evaporated with a portable TruBlue WOLF diode laser with a wavelength of 445 nm, a power of 1-2 W, first non-contact in a pulsed mode, pulse duration 20-40 ms, time between pulses up to 50-100 ms, the distance from the end of the light guide to the surface of the cholesteatoma is gradually reduced, starting from 4 mm, to 0.5 mm until the volume of the cholesteatoma is reduced by 80%. Then, laser exposure is carried out by contact using a continuous cutting effect of a TruBlue WOLF laser with a wavelength of 445 nm, a power of up to 2 W until the cholesteatoma is completely removed.
Осуществляется ревизию всех отделов, где проводилось хирургическое вмешательство. Далее проводят пластику барабанной перепонки с последующей тампонадой наружного слухового прохода, например гемостатической губкой. Заушную рану послойно ушивают. Накладывают асептическую давящую повязку.An audit of all departments where surgical intervention was performed is carried out. Next, tympanic membrane plasty is performed, followed by tamponade of the external auditory canal, for example, with a hemostatic sponge. The ear wound is sutured in layers. Aseptic pressure bandage is applied.
Краткое описание рисунков.Brief description of the drawings.
Рис. 1 (А,Б) По данным МРТ головы в DWI режиме: определяется ограничение диффузии в проекции пирамиды височной кости слева.Rice. 1 (A,B) According to MRI of the head in DWI mode: diffusion limitation is determined in the projection of the pyramid of the temporal bone on the left.
Рис. 2 - к Примеру 2: МРТ головы в DWI режиме: определяется ограничение диффузии в проекции пирамиды височной кости слева.Rice. 2 - for Example 2: MRI of the head in DWI mode: diffusion restriction is determined in the projection of the pyramid of the temporal bone on the left.
Рис. 3 - к Примеру 2: Холестеатома отсепаровывается от окружающих тканей, остатки матрикса холестеатомы выпариваются портативным диодными TruBlue WOLF лазером длиной волны 445 нм, мощностью 1 Вт, бесконтактно в импульсном режиме, длительность импульса 40 мс, время между импульсами до 50 мс, расстояние от конца световода до поверхности холестеатомы постепенно уменьшают начиная с 4 мм до 0,5 ммRice. 3 - for Example 2: Cholesteatoma is separated from the surrounding tissues, the remnants of the cholesteatoma matrix are evaporated with a portable TruBlue WOLF diode laser with a wavelength of 445 nm, power 1 W, non-contact in pulsed mode, pulse duration 40 ms, time between pulses up to 50 ms, distance from the end light guide to the surface of the cholesteatoma is gradually reduced starting from 4 mm to 0.5 mm
Рис. 4 (А,Б) - Холестеатома отсепаровывается от окружающих тканей, мобилизируется и выпаривается портативным диодными TruBlue WOLF лазером длиной волны 445 нм, мощностью 2 Вт, бесконтактно в импульсном режиме, длительность импульса 20 мс, время между импульсами до 100 мс, расстояние от конца световода до поверхности холестеатомы постепенно уменьшают начиная с 4 мм до 0,5 мм.Rice. 4 (A, B) - Cholesteatoma is separated from the surrounding tissues, mobilized and evaporated with a portable TruBlue WOLF diode laser with a wavelength of 445 nm, power 2 W, non-contact in pulsed mode, pulse duration 20 ms, time between pulses up to 100 ms, distance from the end light guide to the surface of the cholesteatoma is gradually reduced starting from 4 mm to 0.5 mm.
Осуществление изобретения.Implementation of the invention.
Пример 1. Пациентка Н., 45 лет. Клинический диагноз: Хронический гнойный средний отит слева. Холестеатома пирамиды височной кости слева.Example 1. Patient N., 45 years old. Clinical diagnosis: Chronic suppurative otitis media on the left. Cholesteatoma of the pyramid of the temporal bone on the left.
Пациентка предъявляет жалобы на снижение слуха на левое ухо, оторею. При отоскопии левого уха определялось: заушная область не изменена, наружный слуховой проход (НСП) широкий, кожа НСП интактна, наблюдается субтотальный дефект барабанной перепонки, заполненный холестеатомными массами.The patient complains of hearing loss in the left ear, otorrhea. When otoscopy of the left ear was determined: the behind-the-ear region is not changed, the external auditory canal (EAM) is wide, the skin of the EIA is intact, there is a subtotal defect of the tympanic membrane filled with cholesteatoma masses.
По данным пороговой тональной аудиометрии у пациентки отмечалась кондуктивная тугоухость III степени слева. По данным КТ, МРТ головы в DWI режиме у пациентки обнаружены признаки холестеатомы пирамиды височной кости слева (рис. 1 А, Б)According to the threshold tone audiometry, the patient had a conductive hearing loss of the III degree on the left. According to CT and MRI of the head in DWI mode, the patient showed signs of cholesteatoma of the pyramid of the temporal bone on the left (Fig. 1 A, B)
Проведено хирургическое лечение, в ходе которого проводился нейромониторинг лицевого нерва с использованием системы Medtronic NIM Response-3.0. Выполнялся трансмастоидальный доступ. После выполнения расширенной аттикоантромастоидомии удаляли заднюю стенку наружного слухового прохода и выполняли субтотальную петрозэктомию.Surgical treatment was performed, during which neuromonitoring of the facial nerve was performed using the Medtronic NIM Response-3.0 system. Transmastoid access was performed. After performing extended atticoanthromastoidomy, the posterior wall of the external auditory canal was removed and subtotal petrosectomy was performed.
Холестеатома отсепаровывалась от окружающих тканей, мобилизировалась и под полным визуальным контролем выпаривалась портативным диодными TruBlue WOLF лазером длиной волны 445 нм, мощностью 2 Вт, бесконтактно в импульсном режиме, длительность импульса 20 мс, время между импульсами до 100 мс, расстояние от конца световода до поверхности холестеатомы постепенно уменьшали, начиная с 4 мм до 0,5 мм до уменьшения размеров холестеатомы на 80%, затем контактно при помощи непрерывного режущего воздействия портативного диодного TruBlue лазера с длиной волны 445 нм, мощностью 1,5 Вт холестеатома полностью удалялась.The cholesteatoma was separated from the surrounding tissues, mobilized and, under complete visual control, evaporated with a portable TruBlue WOLF diode laser with a wavelength of 445 nm, a power of 2 W, non-contact in a pulsed mode, pulse duration 20 ms, time between pulses up to 100 ms, distance from the end of the light guide to the surface cholesteatomas were gradually reduced, starting from 4 mm to 0.5 mm, until the size of the cholesteatoma was reduced by 80%;
Проводилась ревизия всех отделов барабанной полости. Отмечалась сохранность структур среднего уха и лицевого нерва после лазерного воздействия. После проведенных манипуляций выполнялась тимпанопластика.An audit of all departments of the tympanic cavity was carried out. It was noted that the structures of the middle ear and the facial nerve were preserved after laser exposure. After the manipulations, tympanoplasty was performed.
Длительность оперативного пособия составила 2,5 часа.The duration of the operation was 2.5 hours.
Патоморфологическое исследование подтвердило диагноз холестеатома. Пациентка находилась на стационарном лечении 5 дней, после чего была выписана в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного динамического наблюдения.Pathological examination confirmed the diagnosis of cholesteatoma. The patient was hospitalized for 5 days, after which she was discharged in a satisfactory condition for further outpatient follow-up.
В послеоперационном периоде функция мимической мускулатуры не нарушена. При динамическом наблюдении в течение 1 года после операционного вмешательства рецидивов развития холестеатомы не наблюдалось, отмечен прирост слуха.In the postoperative period, the function of mimic muscles is not impaired. During dynamic follow-up for 1 year after surgery, no recurrence of cholesteatoma was observed, and an increase in hearing was noted.
Пример 2. Пациент Е., 49 лет. Клинический диагноз: Хронический гнойный средний отит слева. Холестеатома пирамиды височной кости слева. Пациент предъявляет жалобы на снижение слуха на левое ухо, оторею, слабость мимической мускулатуры слева. При отоскопии левого уха определялось: НСП широкий, кожа НСП интактна, субтотальный дефект барабанной перепонки, заполненный холестеатомными массами, слабость мимической мускулатуры слева III ст. по шкале House Brackmann.Example 2. Patient E., aged 49. Clinical diagnosis: Chronic suppurative otitis media on the left. Cholesteatoma of the pyramid of the temporal bone on the left. The patient complains of hearing loss in the left ear, otorrhea, weakness of the mimic muscles on the left. When otoscopy of the left ear was determined: the ESP is wide, the skin of the ESP is intact, the subtotal defect of the tympanic membrane, filled with cholesteatoma masses, the weakness of the mimic muscles on the left, III st. on the House Brackmann scale.
По данным пороговой тональной аудиометрии у пациента отмечалась смешанная тугоухость III степени слева. По данным КТ, МРТ головы в DWI режиме (рис. 2) обнаружены признаки холестеатомы пирамиды височной кости слева.According to threshold tone audiometry, the patient had mixed hearing loss III degree on the left. According to CT and MRI of the head in DWI mode (Fig. 2), signs of cholesteatoma of the pyramid of the temporal bone on the left were found.
Проводилось хирургическое лечение, в ходе которого использовался нейромониторинг системы Medtronic NIM Response-3.0 лицевого нерва. Выполнялся трансмастоидальный доступ. После выполнения расширенной аттикоантромастоидомии удаляли заднюю стенку наружного слухового прохода и выполняли субтотальную петрозэктомию.Surgical treatment was performed, during which neuromonitoring of the Medtronic NIM Response-3.0 system of the facial nerve was used. Transmastoid access was performed. After performing extended atticoanthromastoidomy, the posterior wall of the external auditory canal was removed and subtotal petrosectomy was performed.
Холестеатома отсепаровывалась от окружающих тканей, мобилизовалась и под полным визуальным контролем выпаривалась портативным диодными TruBlue WOLF лазером длиной волны 445 нм, мощностью 1 Вт, бесконтактно в импульсном режиме, длительность импульса 40 мс, время между импульсами до 50 мс, расстояние от конца световода до поверхности холестеатомы постепенно уменьшали начиная с 4 мм до 0,5 мм (рис 3) до уменьшения объема холестеатомы на 80%, затем контактно при помощи непрерывного режущего воздействия портативного диодного TruBlue лазера с длиной волны 445 нм, мощностью 2 Вт холестеатома полностью удалялась.The cholesteatoma was separated from the surrounding tissues, mobilized and evaporated under full visual control with a portable TruBlue WOLF diode laser with a wavelength of 445 nm, a power of 1 W, non-contact in a pulsed mode, pulse duration 40 ms, time between pulses up to 50 ms, distance from the end of the light guide to the surface cholesteatoma was gradually reduced starting from 4 mm to 0.5 mm (Fig. 3) until the cholesteatoma volume was reduced by 80%, then the cholesteatoma was completely removed by contact with a continuous cutting effect of a portable TruBlue diode laser with a wavelength of 445 nm, a power of 2 W.
Длительность оперативного пособия составила 3,5 часа.The duration of the operation was 3.5 hours.
Патоморфологическое исследование подтвердило диагноз холестеатома. Пациент находился на стационарном лечении 5 дней, после чего выписан в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного динамического наблюдения.Pathological examination confirmed the diagnosis of cholesteatoma. The patient was hospitalized for 5 days, after which he was discharged in a satisfactory condition for further outpatient follow-up.
В послеоперационном периоде функция мимической мускулатуры на прежнем уровне. Спустя 1 месяц отмечено улучшение функции мимической мускулатуры, что соответствовало II ст. по шкале House Brackmann. В отдаленном периоде отмечен прирост слуха, рецидивов холестеатомы не наблюдалось.In the postoperative period, the function of mimic muscles is at the same level. After 1 month, an improvement in the function of mimic muscles was noted, which corresponded to Art. II. on the House Brackmann scale. In the remote period, an increase in hearing was noted, no recurrences of cholesteatoma were observed.
За период с августа 2020 по октябрь 2021 года в ФГБУ НМИЦО ФМБА России проведено более 25 операций с применением разработанного способа. Разработанный способ позволил сократить частоту хирургического вмешательства за счет полного удаления холестеатомы и минимизирования риска рецидива холестеатомы височной кости и латерального основания черепа в отдаленном послеоперационном периоде, сокращения времени послеоперационной реабилитации.For the period from August 2020 to October 2021, more than 25 operations were performed at the Federal State Budgetary Institution NMICO FMBA of Russia using the developed method. The developed method made it possible to reduce the frequency of surgical intervention by completely removing cholesteatoma and minimizing the risk of recurrence of cholesteatoma of the temporal bone and lateral base of the skull in the late postoperative period, and reducing the time of postoperative rehabilitation.
По данным компьютерной томографии, МРТ головного мозга и мостомозжечкового угла в DWI режиме и отоскопической картины рецидива холестеатомы в послеоперационном периоде не отмечалось ни у одного из пациентов (максимальный срок наблюдения 12 месяцев).According to computed tomography, MRI of the brain and cerebellopontine angle in DWI mode, and otoscopic picture, cholesteatoma recurrence in the postoperative period was not observed in any of the patients (the maximum follow-up period was 12 months).
В заключение следует отметить, что разработанный способ удаления холестеатомы может быть применен у пациентов с хроническим гнойным средним отитом, осложненным холестеатомой пирамиды височной кости.In conclusion, it should be noted that the developed method for removing cholesteatoma can be used in patients with chronic suppurative otitis media complicated by cholesteatoma of the temporal bone pyramid.
Claims (1)
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2777241C1 true RU2777241C1 (en) | 2022-08-01 |
Family
ID=
Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| WO2006118072A1 (en) * | 2005-04-28 | 2006-11-09 | Masahiro Morita | Artificial auditory canal |
| RU2635470C1 (en) * | 2016-12-28 | 2017-11-13 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "СПб НИИ ЛОР Минздрава России") | Method for surgical sanitation of periotic bone cholesteatoma with cochlea preservation |
Patent Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| WO2006118072A1 (en) * | 2005-04-28 | 2006-11-09 | Masahiro Morita | Artificial auditory canal |
| RU2635470C1 (en) * | 2016-12-28 | 2017-11-13 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "СПб НИИ ЛОР Минздрава России") | Method for surgical sanitation of periotic bone cholesteatoma with cochlea preservation |
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| Mccaffer C.J. et al. Curved adjustable fibre-optic diode laser in microscopic cholesteatoma surgery: description of use and review of the relevant literature. Laryngol Otol. 2018 Apr; 132(4):360-363. * |
| Гаров Е.В. и др. Хирургическое лечение холестеатомы пирамиды височной кости. Вестник оториноларингологии, No 3, 2015, стр. 57-60. Lau K. et al. Lasers in Cholesteatoma Surgery: A Systematic Review. Lasers in Otolaryngology: Scholarly Review. Ear, Nose & Throat Journal 2021, Vol. 100(1S) 94S-99S. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Janda et al. | Laser treatment of hyperplastic inferior nasal turbinates: a review | |
| McGee | The argon laser in surgery for chronic ear disease and otosclerosis | |
| Metson | Holmium: YAG Laser Endoscopic Sinus Surgery; A Randomized, Controlled Study | |
| Poe | Laser‐assisted endoscopic stapedectomy: a prospective study | |
| Nagel | The Er: YAG laser in ear surgery: first clinical results | |
| Ng et al. | Delayed facial paralysis after stapedotomy using KTP laser | |
| McKenzie | Lasers in surgery and medicine | |
| Häusler et al. | Experimental and clinical results of fiberoptic argon laser stapedotomy | |
| RU2777241C1 (en) | Method for surgical removal of cholesteatoma of the pyramid of the temporal bone | |
| Sarkar et al. | Plasma-mediated excimer laser ablation of bone: a potential microsurgical tool | |
| Jovanovic | Technical and clinical aspects of ‘one-shot’CO2 laser stapedotomy | |
| Lescanne et al. | Retrospective case study of carbon dioxide laser stapedotomy with lens-based and mirror-based micromanipulators | |
| Horn et al. | Argon laser revision stapedectomy | |
| RU2353327C1 (en) | Therapy for vascular middle ear tumours | |
| Raut et al. | Argon laser assisted small fenestra stapedotomy for otosclerosis | |
| RU2718268C1 (en) | Method of endoscopic laser tympanoplasty in children | |
| Salami et al. | Piezosurgery® in the cochleostomy through multiple middle ear approaches | |
| Molinari et al. | Expanded transcanal transpromontorial approach for acoustic neuroma removal | |
| Awais et al. | Transcanalicular diode laser assisted dacryocystorhinostomy: A breakthrough in the treatment of acquired nasolacrimal duct obstruction | |
| RU2814416C1 (en) | Method of treating peripheral vertigo in labyrinthine fistulas of various origins | |
| Robinson | Partial stapedectomy | |
| RU2769917C1 (en) | Method for surgical management of middle ear masses | |
| Jovanovic et al. | Laser stapedotomy | |
| Nissen | Laser applications in otologic surgery | |
| RU2750906C1 (en) | Method for surgical removal of paraganglioma of temporal bone |