RU2770739C1

RU2770739C1 - Method for combining prolonged high spinal and endotracheal anesthesia with sub-narcotic doses of ketamine during operations on the upper floor of the abdominal cavity

Info

Publication number: RU2770739C1
Application number: RU2021131204A
Authority: RU
Inventors: Александр Николаевич Плеханов; Андрей Борисович Якушевский
Priority date: 2021-10-25
Filing date: 2021-10-25
Publication date: 2022-04-21

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to anesthesiology, and can be used for combined prolonged high spinal and endotracheal anesthesia during operations on the upper floor of the abdominal cavity. The method includes performing high spinal anesthesia on the patient in the side lying position. After local anesthesia, median access of puncture and catheterization of the spinal space at the level of L4-L5 using a set for prolonged spinal anesthesia, in which the catheter is advanced in the cranial direction by 3 cm with the introduction of an isobaric solution of marcaine into it at an initial dose of 20 mg with further prolongation of the introduction drug and regulation of blockade control by tilting the head end of the table up to 45°. After the administration of fentanyl 2 mcg/kg and the muscle relaxant trakrium 0.5 mg/kg and inhalation anesthesia with sevoflurane 1.5% with tracheal intubation, ketamine is administered once intravenously at a dose of 100 mg.

EFFECT: method provides complete segmental blockade and muscle relaxation, stability of hemodynamic parameters, as well as reduction of doses of narcotic analgesics due to a combination of two types of anesthesia and additional administration of ketamine.

1 cl, 1 ex

Description

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии, и может быть использовано в качестве сочетанного анестезиологического пособия при операциях на верхнем этаже брюшной полости и в послеоперационном периоде.The present invention relates to the field of medicine, namely to anesthesiology, and can be used as a combined anesthetic aid during operations on the upper floor of the abdominal cavity and in the postoperative period.

Известен предложенный нами способ продленной высокой спинальной анестезии (патент РФ RU 2668793 от 05.10.2018), позволяющий выполнять продолжительные по времени хирургические вмешательства, а также пролонгировать анальгетический эффект в послеоперационном периоде, который заключается в том, что после местного обезболивания пункции и катетеризации субарахноидального пространства на уровне LIV-LV проводим катетер краниально на 3 см. В установленный катетер вводим изобарический раствор маркаина в начальной дозе 20 мг с барботированием ликвора в объеме до 10 мл в течение 1 минуты. Изменяя положение операционного стола (наклон головного конца стола) регулируем развитие блока. В послеоперационном периоде в катетер вводим анестетик по «требованию», что вызывает пролонгацию анальгетического эффекта.The method of prolonged high spinal anesthesia proposed by us is known (RF patent RU 2668793 dated 10/05/2018), which allows performing long-term surgical interventions, as well as prolonging the analgesic effect in the postoperative period, which lies in the fact that after local anesthesia, puncture and catheterization of the subarachnoid space at the LIV-LV level, the catheter is inserted cranially by 3 cm. An isobaric solution of marcaine is introduced into the installed catheter at an initial dose of 20 mg with bubbling CSF in a volume of up to 10 ml for 1 minute. By changing the position of the operating table (the inclination of the head end of the table), we regulate the development of the block. In the postoperative period, an anesthetic is introduced into the catheter on demand, which causes a prolongation of the analgesic effect.

Недостатком данного способа является низкий уровень миорелаксации при выполнении обширных, длительных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, а также «синдром присутствия больного на операции», что может негативно отразиться на состоянии больного.The disadvantage of this method is the low level of muscle relaxation when performing extensive, long-term surgical interventions on the abdominal organs, as well as the "syndrome of the patient's presence at the operation", which can adversely affect the patient's condition.

Близким к предлагаемому по технической сущности является способ обезболивания, заключающийся в интраоперационной вводной внутривенной анестезии тиопенталом, поддерживаемой ингаляционной анестезией севофлюраном с эндотрахеальной интубацией и ИВЛ с введением наркотического анальгетика и миорелаксанта и продленном послеоперационном обезболивании с постоянным введением через эпидуральный катетер, установленном в конце операции на уровнях Th6-Th8 и L1-L4 смеси 0,1% раствора ропивакаина и гидроморфона (Tobias J.D., Gaines R.W., Lowry K.J. A dual epidural catheter technique to provide analgesia following posterior spinal fusion for scoliosis in children and adolescents // Pediatric Anaesthesia. - 2001. - Vol. 11. - P. 199-203)Close to the proposed technical essence is a method of pain relief, which consists in intraoperative induction intravenous anesthesia with thiopental, supported by inhalation anesthesia with sevoflurane with endotracheal intubation and mechanical ventilation with the introduction of a narcotic analgesic and a muscle relaxant and prolonged postoperative pain relief with continuous administration through an epidural catheter, set at the end of the operation at levels Th6-Th8 and L1-L4 mixtures of 0.1% solution of ropivacaine and hydromorphone (Tobias J.D., Gaines R.W., Lowry K.J. A dual epidural catheter technique to provide analgesia following posterior spinal fusion for scoliosis in children and adolescents // Pediatric Anaesthesia. - 2001 - Vol. 11. - P. 199-203)

Недостатком данного способа является отсутствие интраоперационной анестезии высокого качества, выполнение эпидуральной блокады производится только после окончания операции, что может сопровождаться рядом неблагоприятных исходов в виде сердечно-сосудистой недостаточности, легочных дисфункций и тромбоэмболических осложнений, также техническими сложностями выполнения. Кроме того, эпидуральная анестезия диктует необходимость применения больших дозировок местного анестетика, что оказывает нейротоксическое действие на организм.The disadvantage of this method is the lack of high-quality intraoperative anesthesia, the epidural blockade is performed only after the end of the operation, which can be accompanied by a number of adverse outcomes in the form of cardiovascular insufficiency, pulmonary dysfunctions and thromboembolic complications, as well as technical difficulties. In addition, epidural anesthesia requires the use of large doses of local anesthetic, which has a neurotoxic effect on the body.

Наиболее близким к предлагаемому по технической сущности является предложенный нами способ комбинации продленной высокой спинальной и эндотрахеальной анестезий при операциях на верхнем этаже брюшной полости, включающий выполнение ВСА (высокой спинальной анестезии) больному в положении лежа на боку, после местной анестезии, срединным доступом пункции и катетеризации спинального пространства на уровне L4-L5 с использованием набора для продленной спинальной анестезии, при котором катетер проводится в краниальном направлении на 3 см с введением в него изобарического раствора маркаина в начальной дозе 20 мг с дальнейшей пролонгацией введения препарата и регуляцией контроля блокады наклоном головного конца стола до 45° с дальнейшей индукцией в анестезию внутривенным введением пропофола 3 мг/кг с последующей интубацией трахеи после введения фентанила 2 мкг/кг и миорелаксанта тракриума 0,5 мг/кг, с последующим выполнением ингаляционной анестезии севофлюраном 1,5%, позволяющий пролонгировать анальгетический эффект в послеоперационном периоде путем повторного введения анестетика в половинной дозировке в спинальный катетер. Недостатком данного способа является необходимость применения больших доз анальгетиков и анестетиков, что может спровоцировать ряд неблагоприятных проявлений в виде сердечно-сосудистой недостаточности, легочных дисфункций и тромбоэмболических осложнений.The closest to the proposed technical essence is our proposed method of combining prolonged high spinal and endotracheal anesthesia during operations on the upper floor of the abdominal cavity, including the implementation of the ICA (high spinal anesthesia) to the patient in the supine position, after local anesthesia, median access of puncture and catheterization of the spinal space at the level of L4-L5 using a set for prolonged spinal anesthesia, in which the catheter is passed in the cranial direction by 3 cm with the introduction of an isobaric solution of marcaine into it at an initial dose of 20 mg with further prolongation of the drug administration and regulation of blockade control by tilting the head end of the table up to 45° with further induction into anesthesia by intravenous administration of propofol 3 mg/kg, followed by tracheal intubation after administration of fentanyl 2 μg/kg and trakrium muscle relaxant 0.5 mg/kg, followed by inhalation anesthesia with sevoflurane 1.5%, which allows prolonging the anemia algesic effect in the postoperative period by repeated injection of the anesthetic at half the dosage into the spinal catheter. The disadvantage of this method is the need to use large doses of analgesics and anesthetics, which can provoke a number of adverse manifestations in the form of cardiovascular insufficiency, pulmonary dysfunction and thromboembolic complications.

Кроме того, заявленный способ снижает дозы анестетиков и анальгетиков - позволяет проводить упреждающую анальгезия в послеоперационном периоде для профилактики ХПБС (хронического послеоперационного болевого синдрома).In addition, the claimed method reduces the doses of anesthetics and analgesics - allows for proactive analgesia in the postoperative period for the prevention of CPPS (chronic postoperative pain syndrome).

Задачей заявляемого изобретения является разработка комбинированного способа, заключающегося в предварительном выполнении продленной высокой спинальной анестезии с развитием высокого нейромышечного блока и в последующем выполнении эндотрахеальной анестезии севофлураном, кетамином и фентанилом, позволяющей выполнить качественное, продолжительное по времени обезболивание при операциях на верхнем этаже брюшной полости. При этом достигается раннее пробуждение и экстубация больного - на операционном столе, снижается риск осложнений и достигается качественное послеоперационное обезболивание путем введения в катетер местного анестетика, со снижением доз наркотических анальгетиков в интраоперационном периоде.The objective of the claimed invention is the development of a combined method, which consists in the preliminary implementation of prolonged high spinal anesthesia with the development of a high neuromuscular block and the subsequent implementation of endotracheal anesthesia with sevoflurane, ketamine and fentanyl, which makes it possible to perform high-quality, long-term pain relief during operations on the upper floor of the abdominal cavity. This achieves early awakening and extubation of the patient - on the operating table, reduces the risk of complications and achieves high-quality postoperative pain relief by introducing a local anesthetic into the catheter, with a decrease in doses of narcotic analgesics in the intraoperative period.

Способ осуществляется следующим образом. Перед выполнением эндотрахеальной анестезии в положении больного лежа на боку, после местной анестезии, срединным доступом производится пункция, а затем и катетеризация спинального пространства на уровне L4-L5, с использованием набора для продленной спинальной анестезии. При этом катетер проводится в краниальном направлении на 3 см с введением в него изобарического раствора маркаина в начальной дозе 20 мг, с дальнейшей пролонгацией введения препарата и регуляцией контроля блокады наклоном головного конца стола до 45° с последующей индукцией в анестезию однократным внутривенным введением кетамина в субнаркотической дозе (100 мг - 0,7 мг/кг), последующей интубацией трахеи после введения фентанила (2 мкг/кг) и миорелаксанта тракриума (0,5 мг/кг).The method is carried out as follows. Before performing endotracheal anesthesia in the position of the patient lying on his side, after local anesthesia, a puncture is performed with a median access, and then catheterization of the spinal space at the level of L4-L5, using a set for extended spinal anesthesia. In this case, the catheter is passed in the cranial direction by 3 cm with the introduction of an isobaric solution of marcaine into it at an initial dose of 20 mg, with further prolongation of the drug administration and regulation of blockade control by tilting the head end of the table up to 45°, followed by induction into anesthesia with a single intravenous injection of ketamine in subnarcotic dose (100 mg - 0.7 mg/kg), followed by tracheal intubation after administration of fentanyl (2 μg/kg) and trakrium muscle relaxant (0.5 mg/kg).

При удлинении времени операции и появлении признаков восстановления моторной и болевой чувствительности в спинальный катетер повторно вводят анестетик в половинной дозе от начальной с барботированием ликвора. Поддержание анестезии осуществляется эндотрахеальной ингаляцией севофлюрана 1,5 об %. При этом пробуждение и экстубацию пациента проводят уже на операционном столе. Далее в послеоперационном периоде, оценив неврологический статус, в течение трех суток «по требованию» в спинальный катетер вводится анестетик маркаин в дозировке половинной от начальной с барботированием ликвора и в строгом соблюдении постельного режима с приподнятым головным концом кровати на 30° в течение 24 часов. Через трое суток катетер удаляем. В раннем послеоперационном периоде, для профилактики осложнений, пациент находится на строгом постельном режиме в течение 24 часов с приподнятым головным концом кровати на 30°.If the operation time is extended and signs of restoration of motor and pain sensitivity appear, the anesthetic is re-introduced into the spinal catheter in half the dose from the initial one with CSF bubbling. Anesthesia is maintained by endotracheal inhalation of sevoflurane 1.5% vol. In this case, the awakening and extubation of the patient is carried out already on the operating table. Further, in the postoperative period, after evaluating the neurological status, within three days "on demand" the anesthetic marcaine is injected into the spinal catheter at a dosage of half the initial one with bubbling CSF and in strict adherence to bed rest with the head end of the bed raised by 30° for 24 hours. After three days, the catheter is removed. In the early postoperative period, to prevent complications, the patient is on strict bed rest for 24 hours with the head end of the bed raised by 30°.

Сочетание высокой спинальной анестезии и эндотрахеальной анестезий позволяет расширить область и время хирургического вмешательства, приводит к уменьшению доз анестетиков и анальгетиков. Кроме того, комбинация двух видов анестезии позволяет предупредить, так называемый «синдром присутствия больного на операции», тем самым пациенту удается избежать тягостных впечатлений. Сочетание анестезий позволяет поддержать эндотрахеальный наркоз на поверхностном уровне (III₁) длительное время, исключает необходимость углубления для получения достаточной миорелаксации и качественной анестезии. Обезболивание осуществляться за счет введения анестетика в спинальный катетер. Поверхностный уровень эндотрахеальной анестезии позволяет обеспечить раннее пробуждение и экстубацию больного, как правило на операционном столе - что не требует наблюдения в условиях реанимационного отделения и позволяет поместить пациента в послеоперационную палату. Продленная высокая спинальная анестезия в послеоперационном периоде обеспечивает качественное обезболивание, проводить упреждающую анальгезия не прибегая к использованию наркотических анальгетиков.The combination of high spinal anesthesia and endotracheal anesthesia allows you to expand the area and time of surgical intervention, leads to a decrease in the doses of anesthetics and analgesics. In addition, the combination of two types of anesthesia helps to prevent the so-called "syndrome of the patient's presence at the operation", thereby the patient manages to avoid painful impressions. The combination of anesthesia allows you to maintain endotracheal anesthesia at the surface level (III ₁ ) for a long time, eliminates the need for deepening to obtain sufficient muscle relaxation and high-quality anesthesia. Anesthesia is carried out by introducing an anesthetic into the spinal catheter. The surface level of endotracheal anesthesia allows for early awakening and extubation of the patient, usually on the operating table - which does not require observation in the intensive care unit and allows the patient to be placed in the postoperative ward. Prolonged high spinal anesthesia in the postoperative period provides high-quality pain relief, preventive analgesia without resorting to the use of narcotic analgesics.

Предлагаемый способ поясняется клиническим примером.The proposed method is illustrated by a clinical example.

Больная К. 58 лет госпитализирована 02.08.21 г. в экстренном порядке в хирургическое отделение с жалобами на боли в правом продреберье и эпигастрии, сухость во рту, периодическую тошноту, изменения цвета кожных покровов и склер. Считает себя больной с конца мая 2021 г., когда стала отмечать периодические боли и вздутие живота, тошноту, отрыжку. Обратилась к врачу-терапевту по месту жительства - при обследовании у больной выявлены камни желчного пузыря. Пациент от планового лечения отказалась. В дальнейшем, при возникновении болевого симптома (желчная колика) - по экстренным показаниям госпитализирована, проведено обследование и подготовка к операции.Patient K., 58 years old, was hospitalized on 02.08.21 on an emergency basis in the surgical department with complaints of pain in the right prochondrium and epigastrium, dry mouth, periodic nausea, discoloration of the skin and sclera. She considers herself ill since the end of May 2021, when she began to notice recurrent pain and bloating, nausea, and belching. She turned to a general practitioner at the place of residence - during the examination, the patient was diagnosed with gallbladder stones. The patient refused planned treatment. Later, when a pain symptom (biliary colic) occurred, she was hospitalized according to emergency indications, examined and prepared for surgery.

В операционной больной выполнена катетеризация спинального пространства на уровне L4-L5 с использованием набора для продленной спинальной анестезии. Проведена высокая спинальная анестезия по методике описанной выше с последующей индукцией в анестезию внутривенным введением кетамина (100 мг - 0,7 мг/кг) и интубацией трахеи после введения фентанила (2 мкг/кг) и миорелаксанта тракриума (0,5 мг/кг) с поддержанием анестезии ингаляцией севофлюрана 1,5 об %.In the operating room, the patient underwent catheterization of the spinal space at the level of L4-L5 using a set for prolonged spinal anesthesia. High spinal anesthesia was performed according to the method described above, followed by induction into anesthesia with intravenous administration of ketamine (100 mg - 0.7 mg/kg) and tracheal intubation after the administration of fentanyl (2 μg/kg) and trakrium muscle relaxant (0.5 mg/kg) with maintenance of anesthesia by inhalation of sevoflurane 1.5% vol.

Операция: лапаротомия, холецистэктомия, холедохотомия, ревизия, дренирование холедоха по Керу, дренирование брюшной полости.Operation: laparotomy, cholecystectomy, choledochotomy, revision, drainage of the choledochus according to Kehr, drainage of the abdominal cavity.

Время оперативного лечения составило 1 час 40 минут. Гемодинамика по нормотоническому типу. Кровопотеря составила 50 мл. Инфузионная терапия в операционной - 2600 мл (кристаллоиды 1500 мл; глюкозированные растворы 1000 мл; противомикробные препараты 100 мл). По окончании оперативного лечения: пробуждение на операционном столе, сознание восстановлено, дыхание адекватное. Больной произведена санация трахебронхиального дерева и ротовой полости, затем экстубация трахеи. Частота дыхания 18 в минуту, Sp О₂- 98% на атмосферном воздухе. Диурез по катетеру составил 400 мл. Больная переведена в реанимационное отделение, учитывая гипербилирубинемию (общий - 369,7 мкмоль/л; прямой - 223,3 мкмоль/л), где в течение первых послеоперационных суток обезболивание проводилось в спинальный катетер по описанной выше методике - кратность введения составила дважды в сутки. На вторые сутки больная переведен в общую палату хирургического отделения для дальнейшего лечения, где в течение суток так же проводилось послеоперационное обезболивание в катетер (дважды) со снижением дозы вводимого препарата на 50% меньше повторной, после чего катетер удален, на место пункции наложена асептическая повязка. Больная выписана на 10 сутки с выздоровлением.The time of surgical treatment was 1 hour 40 minutes. Hemodynamics according to the normotonic type. Blood loss was 50 ml. Infusion therapy in the operating room - 2600 ml (crystalloids 1500 ml; glucosed solutions 1000 ml; antimicrobials 100 ml). At the end of surgical treatment: awakening on the operating table, consciousness is restored, breathing is adequate. The patient underwent sanitation of the tracheobronchial tree and oral cavity, then extubation of the trachea. Respiration rate 18 per minute, Sp O ₂ - 98% in atmospheric air. Diuresis through the catheter was 400 ml. The patient was transferred to the intensive care unit, taking into account hyperbilirubinemia (total - 369.7 μmol / l; direct - 223.3 μmol / l), where during the first postoperative days anesthesia was carried out in the spinal catheter according to the method described above - the frequency of administration was twice a day . On the second day, the patient was transferred to the general ward of the surgical department for further treatment, where during the day postoperative anesthesia was also performed in the catheter (twice) with a decrease in the dose of the administered drug by 50% less than the repeated one, after which the catheter was removed, an aseptic dressing was applied to the puncture site . The patient was discharged on the 10th day with recovery.

Таким образом, предлагаемый способ комбинированного обезболивания, сочетающий выполнение предварительно продленной высокой спинальной и эндотрахеальной анестезий на основе маркаина, кетамина, фентанила и севофлурана при операциях на верхнем этаже брюшной полости позволяет выполнить качественное и продолжительное по времени обезболивание и может использоваться как метод упреждающей анальгезии. Достоинством предлагаемого способа является раннее пробуждение и экстубация пациента на операционном столе, стабильность показателей центральной гемодинамики, снижение риска осложнений, пролонгированность анестезии и анальгезии со снижением доз наркотических анальгетиков в интраоперационном и послеоперационных периодах, за счет сочетания различных способов анестезий.Thus, the proposed method of combined anesthesia, combining the performance of pre-extended high spinal and endotracheal anesthesia based on marcaine, ketamine, fentanyl and sevoflurane during operations on the upper floor of the abdominal cavity, allows you to perform high-quality and long-term pain relief and can be used as a method of proactive analgesia. The advantage of the proposed method is early awakening and extubation of the patient on the operating table, stability of central hemodynamics, reduced risk of complications, prolongation of anesthesia and analgesia with reduced doses of narcotic analgesics in the intraoperative and postoperative periods, due to a combination of various methods of anesthesia.

Claims

A method for combining prolonged high spinal and endotracheal anesthesia during operations on the upper floor of the abdominal cavity with subnarcotic doses of ketamine, including performing high spinal anesthesia for a patient in the supine position, after local anesthesia, with a median access of puncture and catheterization of the spinal space at the level of L4-L5 using set for prolonged spinal anesthesia, in which the catheter is passed in the cranial direction by 3 cm with the introduction of an isobaric solution of marcaine into it at an initial dose of 20 mg with further prolongation of the administration of the drug and regulation of blockade control by tilting the head end of the table up to 45°, characterized by a single intravenous injection into anesthesia with ketamine at a dose of 100 mg with tracheal intubation after the administration of fentanyl 2 μg/kg and the muscle relaxant trakrium 0.5 mg/kg and inhalation anesthesia with sevoflurane 1.5%.