RU2748636C1

RU2748636C1 - Method for combined treatment of locally advanced cancer of nasal cavity and paranasal sinuses

Info

Publication number: RU2748636C1
Application number: RU2020118224A
Authority: RU
Inventors: Валентин Игоревич Штин; Евгений Лхамацыренович Чойнзонов; Ольга Владимировна Черемисина; Кирилл Юрьевич Меньшиков; Валерий Александрович Новиков; Сабина Григорьевна Новикова
Priority date: 2020-05-22
Filing date: 2020-05-22
Publication date: 2021-05-28

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to oncology, and can be used for the combined treatment of locally advanced cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses. For this, preoperative gamma-ray teletherapy (GRT) is carried out in the mode of average dose fractionation – SBD of 3 Gy, once a day, 5 fractions per week, 12 sessions up to a total focal dose of 36 Gy. After 2 weeks, surgical treatment is performed, during which, after resection of the upper jaw, local accumulation of the photosensitizer in the upper jaw is determined using a laser electronic spectral device LESA-01-BIOSPEK, followed by intraoperative photodynamic therapy on the tumor bed using the photosensitizer Photoditazin at a dose of 1 mg/kg of body weight at a dose of 300-350 J per 1 cm².

EFFECT: method improves the survival rates of patients by reducing the frequency of local relapses while reducing the number of radiation reactions, postoperative complications and increasing the life expectancy of patients.

1 cl, 3 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, онкологии, и может быть использовано при комбинированном лечении местно распространенного рака полости носа и придаточных пазухThe invention relates to medicine, oncology, and can be used in the combined treatment of locally advanced cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses

Заболевания полости носа и околоносовых пазух - наиболее распространенные поражения верхних дыхательных путей. В структуре онкологической заболеваемости злокачественные новообразования полости носа и околоносовых пазух составляют 1,4% [1]. Чаще всего злокачественные опухоли локализуются в гайморовой пазухе (75-80%), на втором месте поражения - клетки решетчатой кости и полости носа (10-15%), реже всего поражаются лобная и клиновидная пазухи (1-2%) [2]. Несмотря на кажущуюся редкость этой патологии, абсолютное число таких больных велико и имеет тенденцию к росту. Современная стратегия лечения больных местнораспространенными злокачественными опухолями синоназальной области основана на междисциплинарном подходе, который включает в различной последовательности хирургическое вмешательство, лучевую и лекарственную терапию.Diseases of the nasal cavity and paranasal sinuses are the most common upper respiratory tract infections. In the structure of oncological morbidity, malignant neoplasms of the nasal cavity and paranasal sinuses account for 1.4% [1]. Most often, malignant tumors are localized in the maxillary sinus (75-80%), in the second place of the lesion are the cells of the ethmoid bone and nasal cavity (10-15%), least often the frontal and sphenoid sinuses are affected (1-2%) [2]. Despite the seeming rarity of this pathology, the absolute number of such patients is large and tends to grow. The current strategy for the treatment of patients with locally advanced malignant tumors of the sinonasal region is based on an interdisciplinary approach, which includes surgical intervention, radiation and drug therapy in various sequences.

Долгое время «золотым стандартом» в хирургическом этапе лечения были расширенные и комбинированные вмешательства, позволяющие выполнить радикальное удаление опухоли. Такое лечение часто приводило к выраженным функциональным и эстетическим нарушениям. Уровень 5-летней выживаемости при данном подходе не превышал 50% [3]. Включение в алгоритмы лечения лучевой терапии позволило уменьшить объем хирургических вмешательств, за счет сокращения опухолевого поражения в предоперационном периоде. Лучевая терапия в самостоятельном плане показала высокую эффективность только у больных с начальными (I и II) стадиями заболевания. Так, при лучевом лечении больных раком верхнечелюстной пазухи II стадии полная регрессия опухоли была достигнута у 89,5% больных. Эти показатели не уступают имеющимся в литературе данным, полученным при выполнении больным на первом этапе операции, однако в настоящее время не существует рандомизированных исследований, доказательно показывающих преимущество того или иного метода. При местнораспространенных поражениях частота полных регрессий опухоли после лучевого лечения в полной лечебной дозе 60-70 Гр значительно ниже, и регрессии бывают менее стойкими. При III стадии рака верхнечелюстной пазухи полная регрессия опухоли была получена у 22,7%, а при IV - у 12,5% больных. Таким образом, в план лечения больных с местнораспространенными формами злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух необходимо включение хирургического этапа в случае возможности выполнения операции, при этом в настоящее время более чем у половины больных удается достичь полного и стойкого излечения без рецидива заболевания. Химиотерапия, в настоящее время, еще не заняла прочного положения в качестве первичного метода лечения злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух. Также, применение различных режимов системной химиотерапии не привело к увеличению показателей результатов лечения[4]. В зависимости от цели лечения в качестве системной химиотерапии может использоваться индукционный принцип химиотерапии (XT) с последующей ХЛТ, одновременная ХЛТ (цисплатин, карбоплатин, паклитаксел, доцетаксел, 5-ФУ, метотрексат, цетуксимаб, гемцитабин, ниволумаб, пембролизумаб, афатиниб) [3]. Несмотря на все достижения современной онкологии, показатели 5-летней безрецидивной выживаемости пациентов не превышают 66%. Это связано со сложностью анатомического строения средней зоны лица, невозможностью выполнить адекватный отступ от края опухоли по здоровым тканям и, следовательно, условно-радикальный характер большинства выполняемых операций. В связи с этим продолжаются поиски альтернативных вариантов лечения рака полости носа и придаточных пазух, которые позволили бы решить сразу несколько задач: улучшить выживаемость, снизить токсичность химиолучевого лечения, обеспечить возможность применения высокоактивного лечения у пациентов с соматическими заболеваниями.For a long time, the "gold standard" in the surgical stage of treatment was extended and combined interventions that allow radical removal of the tumor. Such treatment often led to severe functional and aesthetic impairments. The 5-year survival rate with this approach did not exceed 50% [3]. The inclusion of radiation therapy in the treatment algorithms made it possible to reduce the volume of surgical interventions by reducing tumor lesions in the preoperative period. Radiation therapy in an independent plan has shown high efficiency only in patients with the initial (I and II) stages of the disease. Thus, with radiation treatment of patients with stage II maxillary sinus cancer, complete tumor regression was achieved in 89.5% of patients. These indicators are not inferior to the data available in the literature obtained when patients were performed at the first stage of the operation, however, at present there are no randomized studies that prove the advantage of one method or another. In locally advanced lesions, the frequency of complete tumor regressions after radiation treatment at a full therapeutic dose of 60-70 Gy is much lower, and regressions are less persistent. In stage III cancer of the maxillary sinus, complete tumor regression was obtained in 22.7%, and in stage IV - in 12.5% of patients. Thus, in the treatment plan of patients with locally advanced forms of malignant tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses, it is necessary to include a surgical stage if the operation is possible, while at the present time, more than half of the patients manage to achieve a complete and stable cure without a relapse of the disease. Chemotherapy is currently not yet firmly established as the primary treatment for malignant tumors of the nose and paranasal sinuses. Also, the use of various regimens of systemic chemotherapy did not lead to an increase in treatment outcomes [4]. Depending on the purpose of treatment, the induction principle of chemotherapy (XT) with subsequent chemotherapy, simultaneous chemotherapy (cisplatin, carboplatin, paclitaxel, docetaxel, 5-FU, methotrexate, cetuximab, gemcitabine, nivolumab, pembrolizumab) can be used as a systemic chemotherapy [3] ]. Despite all the achievements of modern oncology, the 5-year disease-free survival rate of patients does not exceed 66%. This is due to the complexity of the anatomical structure of the middle zone of the face, the impossibility of performing an adequate indent from the edge of the tumor along healthy tissues and, therefore, the conditionally radical nature of most of the operations performed. In this regard, the search continues for alternative treatment options for cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses, which would solve several problems at once: improve survival, reduce the toxicity of chemoradiation therapy, and ensure the possibility of using highly active treatment in patients with somatic diseases.

В качестве прототипа выбран способ лечения опухолей полости носа и придаточных пазух, включающий предоперационный курс фотонной терапии, хирургическое вмешательство и интраоперационную лучевую терапию. Курс предоперационной лучевой терапии проводится по ускоренной методике разовой дозой 3,0 Гр, 5 фракциями в неделю до суммарной очаговой дозы 30-36 Гр. Перед операцией, в зависимости от величины дозы предоперационного курса и длительности (5-10 дней) перерыва до операции, определяют оптимальную величину однократной дозы интраоперационной лучевой терапии быстрыми электронами 6 МэВ малогабаритного бетатрона (в пределах 10-20 Гр.). Интраоперационная лучевая терапия проводится после удаления опухоли на ложе последней. Для этого используют малогабаритный бетатрон и специальные ригидные тубусы, которые вводят в рану. Основным достоинством данной методики является возможность подведения в ложе опухоли максимальной радикальной дозы 65-75 Гр. без повреждения соседних жизненно важных органов. [Патент РФ №2153906]. Но, к сожалению, указанная методика не лишена недостатков, а именно:As a prototype, a method for treating tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses was chosen, including a preoperative course of photon therapy, surgical intervention and intraoperative radiation therapy. The course of preoperative radiation therapy is carried out according to an accelerated technique with a single dose of 3.0 Gy, in 5 fractions per week up to a total focal dose of 30-36 Gy. Before the operation, depending on the dose of the preoperative course and the duration (5-10 days) of the break before the operation, the optimal value of a single dose of intraoperative radiation therapy with fast electrons 6 MeV of a small-sized betatron (within 10-20 Gy) is determined. Intraoperative radiation therapy is performed after removal of the tumor on the bed of the latter. For this, a small-sized betatron and special rigid tubes are used, which are inserted into the wound. The main advantage of this technique is the ability to deliver a maximum radical dose of 65-75 Gy to the tumor bed. without damaging adjacent vital organs. [RF patent No. 2153906]. But, unfortunately, this technique is not without its drawbacks, namely:

1) Особенности геометрии поверхности послеоперационной полости приводят к невозможности подведения адекватной дозы излучения к различным участкам поля облучения.1) Features of the geometry of the surface of the postoperative cavity lead to the impossibility of delivering an adequate dose of radiation to different parts of the irradiation field.

2) Используемые для подведения излучения тубусы требуют более широкого доступа, приводящего к увеличению операционной травмы, инвалидизации пациента.2) The tubes used for the delivery of radiation require wider access, leading to an increase in surgical trauma and patient disability.

3) Подведение радикальной дозы к раневой поверхности приводит к нарушению репаративных процессов в области раневой поверхности, что удлиняет и без того вялотекущие процессы заживления, и способствует развитию воспалительных осложнений.3) Bringing a radical dose to the wound surface leads to disruption of reparative processes in the area of the wound surface, which lengthens the already sluggish healing processes, and contributes to the development of inflammatory complications.

Новый технический результат - улучшение показателей выживаемости больных раком полости носа и придаточных пазух за счет снижения частоты местных рецидивов и увеличения продолжительности жизни больных без увеличения количества лучевых реакций и послеоперационных осложнений.The new technical result is an improvement in the survival rates of patients with cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses by reducing the frequency of local relapses and increasing the life expectancy of patients without increasing the number of radiation reactions and postoperative complications.

Для достижения нового технического результата в способе комбинированного лечения местнораспространенного рака полости носа и придаточных пазух, включающем предоперационную дистанционную гамма-терапию в режиме среднего фракционирования дозы - РОД 3 Гр, 1 раз в день, 5 фракций в неделю, 12 сеансов до суммарной очаговой дозы 36 Гр, хирургическое лечение с интраоперационной лучевой терапию на ложе удаленной опухоли, через 2 недели проводят хирургическое лечение в ходе которого после онкологического этапа с помощью лазерной электронно-спектральной установки ЛЭСА-01-БИОСПЕК определяют степень локального накопления фотосенсибилизатора в нормальной слизистой, в тканях на границе с опухолью и непосредственно в опухолевой ткани, после чего, интраоперационно проводят фотодинамическую терапию с использованием фотосенсибилизатора Фотодитазин в дозе 1 мг/кг массы тела в дозе 300-350 Дж на 1 см² To achieve a new technical result in the method of combined treatment of locally advanced cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses, including preoperative remote gamma therapy in the mode of medium dose fractionation - ROD 3 Gy, once a day, 5 fractions per week, 12 sessions to a total focal dose 36 Gr, surgical treatment with intraoperative radiation therapy on the bed of the removed tumor, after 2 weeks, surgical treatment is performed during which, after the oncological stage, the degree of local accumulation of the photosensitizer in the normal mucous membrane, in the tissues at the border, is determined using the laser electronic spectral device LESA-01-BIOSPEK with the tumor and directly in the tumor tissue, after which, intraoperatively, photodynamic therapy is carried out using the photosensitizer Photoditazin at a dose of 1 mg / kg of body weight at a dose of 300-350 J per 1 cm ²

Изобретение соответствует критерию "промышленно применимо", т.к. оно апробировано в клинической практике для лечения местно-распространенного рака полости носа и придаточных пазухThe invention meets the criterion "industrially applicable", since it has been approved in clinical practice for the treatment of locally advanced cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses

Способ осуществляют следующим образомThe method is carried out as follows

Проводят предоперационный курс фотонной терапии, хирургическое вмешательство и интраоперационную лучевую терапию, предоперационный курс дистанционной гамма-терапии(ДГТ) проводят на аппарате Theratron Equinox 1,25 МэВ с использованием режима среднего фракционирования дозы РОД 3 Гр, 1 раз в день, 5 фракций в неделю, 12 сеансов до суммарной очаговой дозы 36 Гр, что соответствует 44 изоГр, оценку эффекта лучевой терапии проводят через 2 недели, с последующим хирургическим лечением в сочетании с интраоперационной фотодинамической терапией, при этом после основного онкологического этапа, перед проведением фотодинамической терапии с помощью лазерной электронно-спектральной установки ЛЭСА-01-БИОСПЕК определяют степень локального накопления фотосенсибилизатора Фотодитазина в области ложа опухоли, Таким образом, выявляют зону риска с наиболее вероятным развитием рецидива в последующем. При невозможности выполнения радикального хирургического вмешательства проводят фотодинамическую терапию на зону ложа опухоли. Фотодинамическую терапию проводят с использованием фотосенсибилизатора Фотодитазина в дозе 1 мг/кг массы тела (Фиг. 1). Облучение выполняют на аппарате Латус - Т. В дозе 300-350 Дж на 1 см². (Фиг. 2). Таким образом, удается подвести адекватную дозу лазерного воздействия на ложе опухоли в любых отделах послеоперационной полости без повреждения соседних тканей(Фиг 3).A preoperative course of photon therapy, surgical intervention and intraoperative radiation therapy are carried out, a preoperative course of gamma distance therapy (DHT) is carried out on a Theratron Equinox 1.25 MeV apparatus using a medium fractionation dose ROD 3 Gy, once a day, 5 fractions per week , 12 sessions to a total focal dose of 36 Gy, which corresponds to 44 isoGy, the effect of radiation therapy is assessed after 2 weeks, followed by surgical treatment in combination with intraoperative photodynamic therapy, while after the main oncological stage, before photodynamic therapy using laser electron -spectral installation LESA-01-BIOSPEK determine the degree of local accumulation of the photosensitizer Photoditazin in the area of the tumor bed, Thus, they identify the risk zone with the most likely development of recurrence in the future. If it is impossible to perform a radical surgical intervention, photodynamic therapy is performed on the zone of the tumor bed. Photodynamic therapy is carried out using the photosensitizer Photoditazin at a dose of 1 mg / kg body weight (Fig. 1). Irradiation is performed on a Latus-T apparatus at a dose of 300-350 J per 1 cm ² . (Fig. 2). Thus, it is possible to bring an adequate dose of laser exposure to the tumor bed in any parts of the postoperative cavity without damaging adjacent tissues (Fig. 3).

Предлагаемый способ основан на анализе результатов клинических наблюдений Карциномы полости носа и придаточных пазух относятся к опухолям с быстрым темпом роста и умеренной радиочувствительностью. Расширенные хирургические вмешательства, позволяющие выполнить радикальное удаление опухоли, зачастую приводят к выраженным функциональным и эстетическим нарушениям. Включение в алгоритмы лечения химио-лучевой терапии позволяет уменьшить объем хирургических вмешательств, за счет сокращения опухолевого поражения в предоперационном периоде. Разработан способ комбинированного лечения рака полости носа и придаточных пазух с включением предоперационного курса лучевой терапии, операции и интраоперационной фотодинамической терапии. При этом выделяют две фазы воздействия фотодинамической терапии на опухолевую ткань: фотодинамический эффект, и процессы, происходящие в опухоли после ее завершения, то есть процесс разрушения непосредственно ткани опухоли. Противоопухолевые эффекты являются результатом 3 взаимосвязанных механизмов: прямого цитотоксического воздействия на опухолевые клетки, повреждения сосудистой сети опухоли и индукции сильной воспалительной реакции, которая может привести к повышению системного иммунитета. Относительный вклад этих механизмов во многом зависит от типа и дозы, времени между введением фотосенсибилизатора и световым воздействием, дозы и плотности излучения, концентрации кислорода в опухоли. Световое излучение может быть доставлено практически к любым органам и тканям в теле с помощью гибких волоконно-оптических устройств. Преимуществами способа является:The proposed method is based on the analysis of the results of clinical observations. Carcinomas of the nasal cavity and paranasal sinuses are tumors with a rapid growth rate and moderate radiosensitivity. Advanced surgical interventions that allow radical removal of the tumor often lead to severe functional and aesthetic impairments. The inclusion of chemotherapy and radiation therapy in the treatment algorithms makes it possible to reduce the volume of surgical interventions due to the reduction of tumor lesions in the preoperative period. A method for combined treatment of cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses with the inclusion of a preoperative course of radiation therapy, surgery and intraoperative photodynamic therapy has been developed. At the same time, two phases of the effect of photodynamic therapy on tumor tissue are distinguished: the photodynamic effect, and the processes occurring in the tumor after its completion, that is, the process of destruction of the tumor tissue itself. Antitumor effects are the result of 3 interrelated mechanisms: direct cytotoxic effects on tumor cells, damage to the tumor vasculature, and induction of a strong inflammatory response that can lead to an increase in systemic immunity. The relative contribution of these mechanisms largely depends on the type and dose, the time between the administration of the photosensitizer and light exposure, the dose and radiation density, and the oxygen concentration in the tumor. Light radiation can be delivered to almost any organ and tissue in the body using flexible fiber optic devices. The advantages of the method are:

1. Селективность процедуры (складывается как из туморотропных свойств введенного фотосенсибилизатора, так и за счет точной доставки света на обрабатываемые участки).1. Selectivity of the procedure (it consists of both the tumorotropic properties of the injected photosensitizer and due to the precise delivery of light to the treated areas).

2. Фото динамическая терапия может использоваться как до, так и после химиотерапии, лучевой терапии или хирургии без ущерба для этих терапевтических методов.2. Photo dynamic therapy can be used both before and after chemotherapy, radiation therapy, or surgery without compromising these therapeutic methods.

3. Ни один из клинически одобренных фотосенсибилизаторов не накапливается в ядрах клеток, что исключает возможность повреждений ДНК, которые могут быть канцерогенными или приводить к развитию устойчивых клонов. Более того, отсутствуют отрицательные эффекты, свойственные химиотерапии или лучевой терапии.3. None of the clinically approved photosensitizers accumulate in the nucleus of cells, which excludes the possibility of DNA damage that can be carcinogenic or lead to the development of resistant clones. Moreover, there are no negative effects inherent in chemotherapy or radiation therapy.

4. Радиорезистентность или химиорезистентность не влияют на чувствительность к фотодинамической терапии.4. Radioresistance or chemoresistance does not affect sensitivity to photodynamic therapy.

5. Применение фото динамической терапии не оказывает отрицательного влияния на заживление раневой поверхности и может совместно использоваться с различными реконструктивно-восстановительными методиками хирургической реабилитации.5. The use of photodynamic therapy does not adversely affect the healing of the wound surface and can be used in conjunction with various reconstructive and restorative methods of surgical rehabilitation.

Фотодинамическая терапия является успешным и клинически одобренным терапевтическим методом, используемым для лечения неопластических и доброкачественных заболеваний. Интерес к ней обусловлен тем, что разрушение опухоли достигается при облучении ее низкоинтенсивным лазерным излучением, исключающим опасность неконтролируемого термического повреждения стенки органа или тканей. При этом фотодинамическая терапия улучшает результаты лечения, является эффективным, безопасным и минимально агрессивным подходом. Фото динамическая терапия включает 3 основных компонента: фотосенсибилизатор, свет и кислород. Ни один из них не является индивидуально токсичным, но вместе они инициируют фотохимическую реакцию, результатом которой является генерация высокореактивного продукта, называемого синглетным кислородом (¹0₂). Последний приводит к значительному и быстрому росту токсичности, приводящей к гибели клеток. Светочувствительные вещества - фотосенсибилизаторы, применяемые для фотодинамической терапии, обладают свойством избирательного накопления в опухоли. Сенсибилизатор вводится в организм чаще всего внутривенно, но может применяться аппликационно или перорально. Затем пораженные патологическим процессом ткани облучают светом с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения сенсибилизатора. В качестве источника света в настоящее время используются лазерные установки, позволяющие излучать свет определенной длины волны и высокой интенсивности. Выделяют две фазы воздействия фотодинамической терапии на опухолевую ткань: фотодинамический эффект, иногда называемый фотодинамической реакцией, и процессы, происходящие в опухоли после ее завершения, то есть процесс разрушения непосредственно ткани опухоли. Таким образом, представляется перспективным, включение фотодинамической терапии в комбинированное лечение местно распространенных опухолей полости носа и придаточных пазух.Photodynamic therapy is a successful and clinically approved therapeutic modality used to treat neoplastic and benign diseases. Interest in it is due to the fact that the destruction of the tumor is achieved when it is irradiated with low-intensity laser radiation, which excludes the danger of uncontrolled thermal damage to the organ wall or tissues. At the same time, photodynamic therapy improves treatment results, is an effective, safe and minimally aggressive approach. Photo dynamic therapy includes 3 main components: photosensitizer, light and oxygen. None of them are individually toxic, but together they initiate a photochemical reaction that results in the generation of a highly reactive product called singlet oxygen ( ¹ 0 ₂ ). The latter leads to a significant and rapid increase in toxicity, leading to cell death. Photosensitive substances - photosensitizers, used for photodynamic therapy, have the property of selective accumulation in the tumor. The sensitizer is most often injected into the body intravenously, but it can be applied by application or orally. Then, the tissues affected by the pathological process are irradiated with light with a wavelength corresponding to the absorption maximum of the sensitizer. As a light source, laser systems are currently used, which make it possible to emit light of a certain wavelength and high intensity. There are two phases of the effect of photodynamic therapy on tumor tissue: the photodynamic effect, sometimes called the photodynamic reaction, and the processes occurring in the tumor after its completion, that is, the process of destruction of the tumor tissue itself. Thus, it seems promising to include photodynamic therapy in the combined treatment of locally advanced tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses.

Достижимость технического результата подтверждена клиническими примерами использования методики при лечении опухолей околоносовых пазух в клинике опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского НИМЦ.The achievability of the technical result is confirmed by clinical examples of the use of the technique in the treatment of tumors of the paranasal sinuses in the clinic of head and neck tumors of the Research Institute of Oncology of the Tomsk National Research Medical Center.

Клинический пример.Clinical example.

Пациент М. находился в ООГШ с 30.08.2016 г. по 12.10.2016 г.Patient M. was in the OGSH from 30.08.2016 to 12.10.2016.

Диагноз: Рак полости носа T₂N₀M₀.Diagnosis: Cancer of the nasal cavity T ₂ N ₀ M ₀ .

Гистологическое исследование №21860-21862 от 14.07.16 г. умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак.Histological examination No. 21860-21862 dated 07/14/16, moderately differentiated squamous cell carcinoma.

Анамнез: Летом 2016 г. пациент стал отмечать появление заложенности носа. Обследован по месту жительства в июне 2016, диагноз верифицирован. Самостоятельно обратился за медицинской помощью в НИИ онкологии.Anamnesis: In the summer of 2016, the patient began to notice the appearance of nasal congestion. Examined at the place of residence in June 2016, the diagnosis was verified. He independently applied for medical help at the Oncology Research Institute.

Спиральная компьютерная томография при поступлении (31.08.2016 12:37). Исследование выполнено на аппарате: СТ Siemens Somatom Emotion. Контрастирование: омнипак 350-100 мл в/венное болюсное. Доза: 37,67 mGy.Spiral computed tomography on admission (31.08.2016 12:37). The study was carried out on the device: ST Siemens Somatom Emotion. Contrasting: Omnipak 350-100 ml IV bolus. Dose: 37.67 mGy.

Просвет носо- и ротоглотки сохранен. Опухоль занимает верхнечелюстную пазуху слева. Общий размер поражения 34*53,4*39,6 мм. Полость носа справа свободна. Носовая перегородка не искривлена. Разрушены передняя, латеральная и нижняя стенки пазухи. Опухоль распространяется в полость носа, подвисочную ямку. Так же имеются признаки поражения мягких тканей щеки. Контрастирование магистральных сосудов шеи равномерное, интенсивное. Сохраняются лимфатические узлы овальной формы умеренно накапливающие контрастное вещество: подбородочные с обеих сторон до 10,5 мм, верхнешейные до 13,4 мм; подчелюстные до 13,8 мм. Дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника. Глазное яблоко слева зафиксировано воздухосодержащим обручеобразным предметом. Слева преддверье рта деформировано. Мягкие ткани в области верхней губы и щеки слева утолщены, ригидны, с неравномерным накоплением контрастного вещества.The lumen of the nasopharynx and oropharynx is preserved. The tumor occupies the maxillary sinus on the left. The total size of the lesion is 34 * 53.4 * 39.6 mm. The nasal cavity on the right is free. The nasal septum is not curved. The anterior, lateral and inferior walls of the sinus are destroyed. The tumor spreads into the nasal cavity, infratemporal fossa. There are also signs of damage to the soft tissues of the cheek. The contrast of the great vessels of the neck is uniform and intense. Oval-shaped lymph nodes are preserved, moderately accumulating contrast agent: chin on both sides up to 10.5 mm, upper cervical up to 13.4 mm; submandibular up to 13.8 mm. Degenerative-dystrophic changes in the cervical spine. The eyeball on the left is fixed with an air-containing hoop-shaped object. On the left, the vestibule of the mouth is deformed. Soft tissues in the area of the upper lip and cheek on the left are thickened, rigid, with an uneven accumulation of contrast agent.

Проведен предоперационный курс дистанционной гамма-терапии СОД=44 изоГр. на основной очаг. На фоне лучевого лечения частичный регресс опухоли. 28.09.16 г. Операция: Под наркозом разрез мягких тканей лица по Муру. Разрез продлен через верхнюю губу. Отсепарована кожа средней зоны лица. Опухоль в пределах костной ткани с вздутием последней и поражением полости носа, верхнечелюстной пазухи, клеток решетчатого лабиринта. Поражены все стенки верхнечелюстной пазухи кроме нижней. Поражена скуловая кость. Опухоль выделена и удалена в пределах здоровых тканей с резекцией верхней челюсти. Гемостаз. Проведено спектрометрическое исследование. Выявлено накопление контраста в задних отделах послеоперационной полости (крылонебная ямка). Проведена фотодинамическая терапия с использованием фотосенсибилизатора Фотодитазина(Фиг 1) в дозе 1 мг/кг массы тела двумя полями на зону основания крыловидного отростка и крылонебную ямку в дозе 350 Дж на 1 см². (Фиг 2,3)- Стенки орбиты восстановлены тонкопрофильным имплантатом из никелида титана. Положение соответствует здоровой стороне. Уложен йодоформенный тампон в послеоперационную полость. Выделена височная мышца и перенесена на зону дефекта с сохранением верхних ветвей лицевого нерва. Пластика дефекта височной мышцей и кожным лоскутом. Послойно швы на рану, косметический шов на кожу. Швы в полости рта. Дренаж в височную область. Асептическая повязка.A preoperative course of remote gamma therapy was carried out SOD = 44 isoGy. to the main focus. On the background of radiation treatment, partial regression of the tumor. 09/28/16 Operation: Under anesthesia, a cut of the soft tissues of the face according to Moore. The incision is extended through the upper lip. The skin of the middle zone of the face was separated. Tumor within the bone tissue with swelling of the latter and damage to the nasal cavity, maxillary sinus, ethmoid labyrinth cells. All walls of the maxillary sinus, except for the lower one, are affected. Zygomatic bone is affected. The tumor was isolated and removed within healthy tissues with resection of the upper jaw. Hemostasis. A spectrometric study was carried out. Revealed the accumulation of contrast in the posterior parts of the postoperative cavity (pterygopalatine fossa). Photodynamic therapy was carried out using the photosensitizer Photoditazin (Fig. 1) at a dose of 1 mg / kg of body weight in two fields on the zone of the base of the pterygoid process and the pterygopalatine fossa at a dose of 350 J per 1 cm ² . (Fig. 2,3) - The walls of the orbit were restored with a thin-profile titanium nickelide implant. The position corresponds to the healthy side. An iodoform tampon was placed in the postoperative cavity. The temporalis muscle was isolated and transferred to the defect zone while preserving the upper branches of the facial nerve. Plasty of the defect with the temporalis muscle and skin flap. Layer-by-layer stitches on the wound, cosmetic stitch on the skin. Stitches in the mouth. Drainage to the temporal region. Aseptic dressing.

Заживление раневой поверхности протекало без воспалительных осложнении. Полная эпителизация раневой поверхности и имплантата выявлено на 35 сутки после операции. Пациент регулярно проходит комплексное обследование в условиях НИИ онкологии. Спиральная компьютерная томография: 18.11.2019.Исследование выполнено на аппарате: СТ Siemens Somatom Emotion. Контрастирование: омнипак 350-100 мл в/венное болюсное. Доза: 37,07 mGyThe healing of the wound surface proceeded without inflammatory complications. Complete epithelialization of the wound surface and the implant was detected 35 days after surgery. The patient regularly undergoes a comprehensive examination in the conditions of the Research Institute of Oncology. Spiral computed tomography: 11/18/2019 The study was performed on the device: CT Siemens Somatom Emotion. Contrasting: Omnipak 350-100 ml IV bolus. Dose: 37.07 mGy

В анамнезе курс предоперационной лучевой терапии, хирургическое лечение по поводу опухоли верхнечелюстной пазухи (08-09.2016). Мягкие ткани в области оперативного вмешательства неструктурны, уплотнено и неструктурно нижнее и верхнее веко, уплотнены мягкие ткани левой щеки в области носогубной складки. Послеоперационная полость свободна, края ровные. Менее выражены, но сохраняются признаки накопления контрастного вещества в области альвеолярного отростка верхней челюсти слева. Край альвеолярного альвеолярного отростка с неровными контурами. Слизистая в области нижней стенки п/о полости без существенных изменений. Визуализация левой орбиты затруднена артефактами от эндопротеза, на этом фоне достоверно объемные образования не визуализируются. Послеоперационный костный дефект передней стенки основной пазухи с неровными контурами, без изменений. В полости основной пазухи по передней стенке утолщенная слизистая. Лобная пазуха слева обтурирована содержимым высокой плотности (68 HU), справа полость синуса свободна, стенка лобной пазухи справа неравномерно утолщена -без динамики от 17.04.19 г. Полость правого верхнечелюстного синуса с жидкостным содержимым в небольшом количестве, пристеночно умеренно утолщена слизистая. Клетки решетчатого лабиринта справа частично выполнены слизистой. Просвет ротоглотки, носоглотки свободен. Контрастирование магистральных сосудов шеи равномерное, интенсивное. Лимфатические узлы овальной формы, умеренно накапливают контрастное вещество, прежнего количества, размерами: подбородочные с обеих сторон до 5 мм прежним размером, верхне-шейные слева до 7 мм (был 9 мм), справа до 5 мм; подчелюстные до 5×11 мм, без изменений. Дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника. Ячейки сосцевидного отростка височной кости слева с наличием содержимого в прежнем объеме, отмечается появление содержимого в слуховой трубе слева, барабанная полость свободна. Заключение: состояние после комбинированного лечения по поводу опухоли верхнечелюстной пазухи слева. КТ-картина послеоперационных изменений в области хирургического вмешательства без признака рецидива и МТС.History of a course of preoperative radiation therapy, surgical treatment for a tumor of the maxillary sinus (09/08/2016). The soft tissues in the area of surgical intervention are non-structural, the lower and upper eyelids are compacted and non-structural, the soft tissues of the left cheek are compacted in the area of the nasolabial fold. The postoperative cavity is free, the edges are smooth. Less pronounced, but there are signs of accumulation of contrast agent in the area of the alveolar process of the upper jaw on the left. The edge of the alveolar alveolar process with uneven contours. Mucous membrane in the area of the lower wall of the p / o cavity without significant changes. Visualization of the left orbit is complicated by artifacts from the endoprosthesis; against this background, reliably volumetric formations are not visualized. Postoperative bone defect of the anterior wall of the main sinus with irregular contours, no changes. In the cavity of the main sinus, there is a thickened mucous membrane along the anterior wall. The frontal sinus on the left is obturated with high-density content (68 HU), on the right, the sinus cavity is free, the wall of the frontal sinus on the right is unevenly thickened - no dynamics from 17.04.19, The cavity of the right maxillary sinus with a small amount of fluid content, the parietal mucosa is moderately thickened. The cells of the ethmoid labyrinth on the right are partially filled with mucous membranes. The lumen of the oropharynx, nasopharynx is free. The contrast of the great vessels of the neck is uniform and intense. Lymph nodes are oval in shape, moderately accumulate contrast agent, the same amount, in size: chin on both sides up to 5 mm in the same size, upper cervical on the left up to 7 mm (was 9 mm), on the right up to 5 mm; submandibular up to 5 × 11 mm, no changes. Degenerative-dystrophic changes in the cervical spine. The cells of the mastoid process of the temporal bone on the left with the presence of contents in the same volume, the appearance of contents in the auditory tube on the left is noted, the tympanic cavity is free. Conclusion: the state after combined treatment for a tumor of the maxillary sinus on the left. CT-picture of postoperative changes in the area of surgical intervention without a sign of recurrence and MTS.

По данным рентгенографии легких и УЗИ органов брюшной полости признаков МТС не установлено. Таким образом, при контрольном обследовании признаков рецидива, регионарных и отдаленных метастазов не выявлено. Пациент продолжает профессиональную деятельность с высоким уровнем качества жизни. Таким образом, применение разработанного комбинированного подхода позволяет повысить эффективность лечения больных местно распространенными злокачественными синоназальными опухолями за счет девитализации раковых клеток раневой поверхности и профилактики интраоперационной диссеминации опухоли и послеоперационного рецидивирования. Проведение интраоперационной флюоресцентной диагностики позволяет дифференцировать опухолевые, воспаленные и нормальные ткани, судить о радикальности хирургического лечения и оптимизировать объем резекции. Показано, что применение фотодинамической терапии не оказывает отрицательного влияния на заживление раневой поверхности и может совместно использоваться с различными реконструктивно-восстановительными методиками хирургической реабилитации.Radiography of the lungs and ultrasound of the abdominal organs showed no signs of MTS. Thus, during the follow-up examination, there were no signs of relapse, regional and distant metastases. The patient continues his professional activity with a high level of quality of life. Thus, the use of the developed combined approach makes it possible to increase the efficiency of treatment of patients with locally advanced malignant sinonasal tumors due to devitalization of cancer cells of the wound surface and prevention of intraoperative tumor dissemination and postoperative recurrence. Intraoperative fluorescence diagnostics makes it possible to differentiate tumor, inflamed and normal tissues, to judge the radical nature of surgical treatment and to optimize the volume of resection. It has been shown that the use of photodynamic therapy does not have a negative effect on the healing of the wound surface and can be used in conjunction with various reconstructive and restorative methods of surgical rehabilitation.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ, ПРИНЯТЫЕ ВО ВНИМАНИЕ, ПРИ СОСТАВЛЕНИИ ОПИСАНИЯ.SOURCES OF INFORMATION TAKEN INTO ACCOUNT WHEN DRAFTING THE DESCRIPTION.

1. Рак полости носа и придаточных пазух. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Российское общество клинической онкологии. - 2018 г. - с. 6.1. Cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses. Clinical guidelines of the Russian Association of Oncologists. Russian Society of Specialists in Head and Neck Tumors. Russian Society of Clinical Oncology. - 2018 - p. 6.

2. Опухоли головы и шеи. Клиническое руководство.// Пачес А.И.// М.: Практическая медицина. - 2013 г. - с. 4802. Tumors of the head and neck. Clinical guidelines. // Paches A.I. // M .: Practical medicine. - 2013 - p. 480

3. Рак полости носа и придаточных пазух. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Российское общество клинической онкологии. - 2018 г. - с. 16, 17.3. Cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses. Clinical guidelines of the Russian Association of Oncologists. Russian Society of Specialists in Head and Neck Tumors. Russian Society of Clinical Oncology. - 2018 - p. 16, 17.

4. Hye Sung Won, Sang Hoon Chun, Bum-soo Kim et al. Treatment outcome of maxillary sinus cancer // Article in Rare Tumors 2009; volume 1:e36. DOI: 10.4081/rt.2009.e36.4. Hye Sung Won, Sang Hoon Chun, Bum-soo Kim et al. Treatment outcome of maxillary sinus cancer // Article in Rare Tumors 2009; volume 1: e36. DOI: 10.4081 / rt.2009.e36.

Фиг 1 Лекарственный препаратFig 1 Medicinal product

Фиг. 2 Аппарат- полупроводниковый лазер «Латус Т» Фиг 3 Интраоперационная фотодинамотерапияFIG. 2 Apparatus - semiconductor laser "Latus T" Fig. 3 Intraoperative photodynamic therapy

Claims

A method of combined treatment of locally advanced cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses, including preoperative remote gamma therapy (DHT) in the mode of medium dose fractionation - ROD 3 Gy, once a day, 5 fractions per week, 12 sessions up to a total focal dose of 36 Gy, differing by the fact that 2 weeks after DHT, surgical treatment is carried out, during which, after resection of the upper jaw, when using a laser electronic spectral device LESA-01-BIOSPEK, the local accumulation of the photosensitizer in the area of the tumor bed is determined intraoperatively photodynamic therapy using the photosensitizer Photoditazin at a dose 1 mg / kg body weight on the Latus-T apparatus at a dose of 300-350 J per 1 cm ² .