RU2745328C1 - Способ лечения болевого синдрома при адгезивном капсулите - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, анестезиологии, и может быть использовано для лечения болевого синдрома при адгезивном капсулите. Для этого проводят ультразвук-ассистированную блокаду. Сканирование проводят в подостной области лопатки в косо-продольном направлении по ходу подостной мышцы и ее сухожилия. При этом пациента располагают в положении сидя, а УЗ-датчик в продольной плоскости ниже ости лопатки. Верифицируют изображение, содержащее задний контур головки плеча с сегментом задней поверхности капсулы сустава, подостную мышцу и большую лопаточную вырезку. Осуществляют вкол иглы латеральнее датчика в латеромедиальном направлении под углом 50-60 градусов к плоскости датчика и проводят ее кончик через дистальный отдел подостной мышцы в направлении большой лопаточной вырезки. Раствор вводят в область, расположенную между сегментом задней поверхности капсулы сустава и глубокими отделами подостной мышцы, смежную с областью большой лопаточной вырезки с расположенными в ней нервными волокнами, которыми являются конечные ветви надлопаточного и подмышечных нервов. Способ обеспечивает наиболее безопасное и универсальное купирование боли при лечении адгезивного капсулита во всех фазах его клинического проявления, позволяющее осуществлять блокаду как конечных ветвей надлопаточного, так и подмышечного нервов, причем из одного доступа. 5 ил., 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к способам проводниковой аналгезии периферических нервов и может быть использовано в раннем периоде, а именно в первой фазе клинического течения адгезивного капсулита, при помощи блокады под ультразвуковой навигацией капсульных ветвей надлопаточного нерва для купировании болевого синдрома.

Изобретение также может использоваться для проведения лечебных блокад в комплексном консервативном лечении хронического адгезивного капсулита в во 2-й и 3-й фазе клинического течения с целью уменьшения болевого синдрома и в рамках последующих реабилитационных мероприятий, в том числе.

Этиология капсулита до настоящего времени неизвестна, данная патология встречается с частотой 3-5% в общей популяции населения. В абсолютном большинстве случаев капсулит встречается у лиц в возрасте от 50 до 70 лет. Заболевание редко встречается до 40 лет, практически всегда это вторичная форма. Женщины болеют чаще мужчин (соотношение 3:1-5:1). [Manske R.С. Diagnosis and management of adhesive capsulitis/ R.C. Manske, D. Prohaska // Curr. Rev. Musculoskelet Med. - 2008. - Vol. 1, №3-4. - P. 180-189]. Предполагается, что причиной являются нейротрофические нарушения в капсуле и синовиальной оболочке сустава, приводящие к специфичным морфологическим изменениям - фиброзу и значительному уменьшению объема полости сустава. Ряд признаков сближает капсулит с заболеваниями группы рефлекторной симпатической дистрофии или комплексным регионарным болевым синдромом I типа [3 Новиков А.В., Яхно Н.Н. Комплексный регионарный болевой синдром как вариант хронической нейропатической боли. РМЖ, 2001, том 9, №25, 1152-1160]. Эти признаки включают: фазность течения, развитие фиброза в поздней стадии, выраженный лечебный эффект глюкокортикостероидов. [Зулкарнеев Р.А. «Болезненное плечо» - плече-лопаточный периартрит и синдром плечо-кисть. Издательство Казанского университета; 19790), Капсулит встречается самостоятельно, как первичный, или может развиваться на фоне какого-либо другого состояния в виде вторичного капсулита. Среди причин вторичного капсулита известен сахарный диабет 2 типа, при котором капсулит встречается в 10-30% случаев. Описаны нередкие случаи капсулита у пациентов с гипертиреоидизмом, онкологическими заболеваниями, после инфаркта миокарда, инсульта, оперативных вмешательств на сердце и катетеризации брахиальной артерии. Доказана связь этого заболевания с еще одним представителем нейротрофических расстройств - контрактурой Дюпюитрена. Это заболевание также ассоциировано с диабетом и имеет общий с капсулитом признак - при нем также развивается фиброз, но без болевого синдрома, ладонного апоневроза (Dias R. et al. Frozen shoulder. BMJ, 2005.331: 1453-56 7. Rizk ТЕ, Pinals RS. Frozen shoulder. Seminars Arthritis Rheumatism 1982; 11:440-52.).

Для капсулита характерна фазность течения. Клинические проявления различны в разные периоды заболевания. Начало обычно спонтанное, без каких-либо предшествующих событий, носит подострый характер, когда в течение 1-3 недель нарастают боли в одном плечевом суставе. При этом боль мало связана с каким-то определенным движением, часто усиливается ночью и в положении лежа на больном плече. Первая, болевая фаза без лечения длится от 3 месяцев до года. Затем боли постепенно уменьшаются и наступает 2-я фаза «скованности» - собственно безболевое ограничение объема движений в суставе. Характерный вид пациента в этот период заболевания и дал название болезни - «анкилозированное» или «замороженное плечо». Данная фаза длится от 4 до 12 месяцев, сменяясь возможным периодом разрешения. В среднем, в половине случаев заболевания полного возвращения к первоначальному объему движений не происходит. Длительность фазы разрешения - 12-24 месяца. Существует определенная закономерность - чем дольше длится болевая фаза, тем дольше протекает и фаза выздоровления. В среднем длительность заболевания без лечения составляет от 1,5 до 2 лет, однако в отдельных случаях может достигать 4 лет. В течение всего периода болезни нетрудоспособность пациента ограничена, в первые две фазы он испытывает значительные трудности в самообслуживании, что предполагает активное вмешательство, имеющее цель сократить период нетрудоспособности и инвалидизации. В клинической практике врача травматолога, до последнего времени основным являлся сбор анамнеза и данные клинического осмотра. Из жалоб преобладают жалобы на боль, ограничение подвижности, невозможность спать на пораженной стороне. При осмотре - больной держит руку прижатой к туловищу в положении внутренней ротации плеча (предплечье прижато к животу). В первой фазе болезни, из-за боли значительное ограничение движения в суставе. При этом нарушены как активные, так и пассивные движения.

В первую фазу заболевания главным фактором, ограничивающим движения в суставе, является боль, во вторую (безболевую) - активные и пассивные движения в суставе ограничены только механическим фактором - пациент боли не испытывает, однако двигать рукой в обычном объеме не в состоянии.

Лучевые методы диагностики при данном заболевании в последнее время совершенствуются и находят все большее применение в диагностике данной патологии. Классическая рентгенография плечевого сустава не является методом выбора для диагностики капсулита, ввиду недостаточной ее информативности при данных заболеваниях, она необходима лишь как метод исключения травматической и костной патологии. Для установления диагноза при хроническом болевом синдроме в плечевом суставе нетравматического характера по нашему мнению и мнению коллег, исследование необходимо начинать с доступного, недорогого и высокоинформативного метода, каким является УЗИ мягких тканей плечевого сустава. В этом случае, классическое общепринятое УЗИ плечевого сустава должно быть дополнено оценкой суставной капсулы из подмышечного доступа. Данные показывают - диагностическое значение имеет утолщение суставной капсулы более 3 мм [ГУ «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова» Доманцевич В.А.» Дифференциальная лучевая диагностика тендиноза, импинджемент-синдрома и адгезивного капсулита плечевого сустава», Автореферат диссертации кандидата медицинских наук, Минск, 2017]. МРТ целесообразно использовать в сложных диагностических случаях, либо при планировании оперативного вмешательства. Лекарственная терапия в болевую фазу заболевания направлена на скорейшее купирование боли и перевода болезни в фазу разрешения процесса. В общей практике широко используется назначение нестероидных противовоспалительных препаратов и их применение при этом заболевании имеет патогенетическое обоснование [5]. Так же при капсулите широко применяются внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС), при этом купируется болевой синдром, сокращая естественную длительность болевой фазы. Традиционно предлагается ограничить нагрузку на сустав в соответствии с пределом переносимости болевого порога, а так же покой (ношение руки в «косыночной» повязке). Но длительная иммобилизация усиливает в дальнейшем функциональную недостаточность сустава. В период фазы скованности медикаментозная терапия (НПВП и внутрисуставные инъекции ГКС) не показаны. Целью лечения в эту фазу является увеличение объема движений в пораженном суставе, что достигается агрессивной реабилитационной тактикой. Но, классическое фазное течение болезни может нарушаться. Так, в период стихания острой боли неосторожное движение (рывок за руку, падение), грубые манипуляции с суставом могут вновь усилить болевой синдром.

В связи с этим, актуальным является поиск простых, эффективных и безопасных методов лечения болевого синдрома у пациентов со стойкими артралгиями у пациентов с подтвержденным диагнозом адгезивный капсулит как в начальной стадии заболевания так и в стадии манифестации процесса, а так же в более поздних сроках в рамках реабилитационных мероприятий. Как известно из анатомии, постоянными источниками иннервации капсулы сустава являются надлопаточный и подмышечные нервы. Надлопаточный нерв является смешанным нервом и имеет двигательные и чувствительные порции. Он происходит из верхнего ствола плечевого сплетения, получая аксоны из нервных корешков С5 и С6 [9]. В 15-22% также и из С4 [Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека / Р.Д.Синельников. - М., 1963. - Т. 3. - 389 с.]. Нерв идет вниз позади плечевого сплетения к верхнему краю лопатки. У верхнего края лопатки нерв проходит через надлопаточную вырезку, превращенную в отверстие верхней поперечной связкой лопатки. После прохождения вырезки нерв достигает задней поверхности лопатки в надостной ямке. Здесь он иннервирует надостную мышцу, дает суставные ветви к плечевому и акромиально-ключичному суставам. Затем обвивается вокруг латерального края ости лопатки (большая вырезка лопатки) и достигает своего окончания в подостной мышце, которую также иннервирует. Нерв обеспечивает двигательную иннервацию надостной и подостной мышцы, а чувствительные ветви иннервируют субакромиальную сумку, акромиально-ключичный и плечевой сустав. Надлопаточный нерв отдает чувствительные волокна к дорсальной части капсулы плечевого сустава (Иннервация плечевого сустава по Т.Л. Завьяловой, Кивва А.Н. Топографическая анатомия плечевого сустава, Ростов н/Д, 2013. - 30 с.). Подмышечный нерв, проходя через четырехстороннее отверстие, так же отдает чувствительные ветви к задней нижнемедиальной части капсулы сустава. Конечные (чувствительные) ветви к задней верхнемедиальной части капсулы сустава от надлопаточного нерва и, чувствительные ветви к задней нижнемедиальной части капсулы сустава от подмышечного нерва непосредственно участвуют в формировании болевого синдрома. Поэтому при патологических изменениях капсулы сустава, боль характеризуется как глубокая, «нудная», ноющая, с локализацией в области лопатки по задней и наружной поверхности плеча.

В доступных отечественных и зарубежных источниках, не найдено исследований и методик, которые предполагают возможность селективной блокады при помощи ультразвуковой навигации, конечных капсульных ветвей надлопаточного и подмышечного нерва с целью региональной анестезии при лечении болевого синдрома при адгезивном капсулите.

В клинической практике используют классический способ блокады надлопаточного нерва без ультразвукового сопровождения, применяемый при лечении паракапсулярной патологии по А.Я. Гришко - А.Ф. Грабовому). Так же блокада надлопаточного нерва используется как дополнение к общей анестезии при операциях на плечевом суставе, основное ее назначение - послеоперационная анальгезия. При этом блокада проводится однократной инъекцией вслепую, при которой возможна парестезия. При осуществлении такого способа используют костные ориентиры и осуществляют блокаду со стороны надостной ямки, где надлопаточный нерв проецируется на биссектрису угла, образованного остью лопатки и ключицей, в 3,5 см от его вершины. В намеченной точке кожи формируют «лимонную корочку». Затем иглу проводят через ткани надостной ямки до упора в кость и вводят 20-30 мл 0,5% раствора новокаина. При этом способе возможен ряд осложнений: внутрисосудистая инъекция препарата приводит к развитию системной токсической реакции, особенно при использовании бупивакаина; пневмоторакс, как правило, связан с чрезмерно глубоким продвижением иглы в надлопаточную вырезку; постинъекционное повреждение непосредственно самого надлопаточного нерва с возможным развитием пареза, невриномы. Данный способ нежелателен к использованию в рутинной амбулаторной практике врача травматолога.

Известен способ анестезии надлопаточного нерва (Venkat Gorthi; Young Lae Moon; Jeong-Hoon Kang. TheEff ectiv eness of Ultrasonograph у -guided Suprascapular Nerv e Block f or Perishoulder Pain Orthopedics April 2010 - Volume 33 Issue 4 [http://www.healio.com/orthopedics/shoulder elbo w/journals/ortho/2010-4-33-4/%7Bed0c5347-6bd7-4f e1-8354-6cdf elf5c0d5%7D/theeff ectiv eness-of-ultrasonograph у -guided-suprascapular -ner v e-block -for -per ishoulder -pain]).

Способ включает в себя расположение больного в положении сидя, с плечом в нейтральном положении, после чего проводят длинно-осевое ультразвуковое сканирование линейным датчиком 8-12 МГц в области вырезки лопатки, в ходе чего идентифицируют вырезку лопатки, поперечную связку, надлопаточную артерии и нерв. Надлопаточный нерв идентифицируют, как гипоэхогенную структуру, расположенную позади поперечной связки лопатки, надлопаточную артерию - как пульсирующую структуру. Иглу под контролем ультразвука проводят в медиолатеральном направлении под углом 45-50° к вертикали. После того как кончик иглы идентифицируют в надлопаточной вырезке, включают режим цветного допплера для идентификации надлопаточной артерии, чтобы избежать непреднамеренного ее повреждения, и вводят в область вокруг нерва 8 мл 12,5% раствора декстрозы и 2 мл 2% лидокаина. Чтобы предотвратить возможные травмы нерва, процедура останавливалась, если пациенты сообщали о боли или парестезиях. Недостатком способа является возможность осложнений, связанная с выбранным местом блокады, - в вырезке лопатки под связкой. При этом существует потенциальный риск возникновения синдрома «узкого канала» или «туннельного синдрома» в области вырезки лопатки с развитием компрессионно-ишемической нейропатии надлопаточного нерва, а также риск пневмоторакса. Способ не позволяет проводить купирование. Анестезия ветви подмышечного нерва при использовании данного способа не рассматривается.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому способу является способ ультразвук-ассистированной блокады надлопаточного нерва, патент RU №2645639 С2 (Трухин Константин Сергеевич (RU), Корячкин Виктор Анатольевич (RU), Заболотский Дмитрий Владиславович). Способ также может быть использован при лечении хронических болевых синдромов в плечевом суставе и включает ультразвук-ассистированную блокаду с выделением надлопаточной артерии и нерва, вкол иглы с анестетиком с подведением ее кончика к надлопаточному нерву и введение анестетика, отличающийся тем, что больного располагают в положение лежа на здоровом боку, сканирование проводят в области надостной ямки лопатки, соскальзывая вентральнее до верификации в УЗ-скане вырезки лопатки, после чего датчик смещается с области над вырезкой лопатки обратно в надостную ямку с одновременным наклоном вентрально с расположением сканирующей плоскости датчика в надостной ямке недалеко от вырезки лопатки, в качестве иглы используют нейростимуляционную иглу, вкол иглы осуществляют медиальнее датчика, в качестве анестетика вводят раствор ропивакаин, после чего, не меняя положения пациента, датчик переводят в горизонтальную плоскость и идентифицируют место отхождения задней огибающей плечо артерии от подмышечной артерии и подмышечный нерв, осуществляют вкол иглы латеральнее датчика по длинной оси в вентро-медиальном направлении и вводят раствор ропивакаина до появления гипоэхогенной тени вокруг нерва и прекращения сокращений дельтовидной мышцы.

Недостатком известного способа является то, что с помощью данного способа так же есть вероятность травматизации надлопаточной артерии.

Дополнительно к этому, при осуществлении данного способа, в условиях амбулаторной манипуляции, с учетом того что надлопаточный нерв является смешанным, есть вероятность кратковременного пареза верхней конечности за счет моторного блока надлопаточного нерва, что не имеет значение в плане предоперационной подготовки, но в амбулаторной практике нежелателен.

Задачей, решаемой авторами, является создание более безопасного и универсального способа купирования боли при лечении адгезивного капсулита во всех фазах его клинического проявления, позволяющего осуществлять блокаду как конечных ветвей надлопаточного, так и подмышечного нервов, причем из одного доступа.

При этом под ультразвуковым контролем из одного доступа осуществляют блокаду конечных ветвей надлопаточного нерва не в надлопаточной вырезке лопатки или надостной ямке вблизи вырезки лопатки, а в подостной зоне в области задних отделов капсулы сустава, где также располагаются конечные ветви подмышечного нерва.

Технический результат достигается тем, что при лечении болевого синдрома при адгезивном капсулите, включающем ультразвук-ассистированную блокаду путем сканирования до верификации в УЗ-скане изображения, включающего область, в которой расположены нервные волокна, а также последующие вкол иглы с анестетиком с проведением ее кончика под постоянным визуальным контролем в место расположения нервных волокон и введение раствора анестетика под контролем появления в месте введения гипоэхогенной зоны, В СООТВЕТСТВИИ С ИЗОБРЕТЕНИЕМ сканирование проводят в подостной области лопатки в косо-продольном направлении по ходу подостной мышцы и ее сухожилия, располагая больного в положении сидя, а УЗ-датчик в продольной плоскости ниже ости лопатки больного, после чего в процессе сканирования верифицируют в УЗ-скане изображение, содержащее задний контур головки плеча с сегментом задней поверхности капсулы сустава, подостную мышцу и большую лопаточную вырезку, после чего осуществляют вкол иглы латеральнее датчика в латеромедиальном направлении под углом 50-60 градусов к плоскости датчика и проведение ее кончика через дистальный отдел подостной мышцы в направлении большой лопаточной вырезки, проникая для введения раствора в область, расположенную между сегментом задней поверхности капсулы сустава и глубокими отделами подостной мышцы, смежную с областью большой лопаточной вырезки с расположенными в ней нервными волокнами, которым являются конечные ветви надлопаточного и подмышечных нервов.

Способ поясняется рисунками.

На рис. 1 изображена иннервация плечевого сустава, где 1 - n.suprascapularis (надлопаточный нерв), 2 - нервные (чувствительные) ветви задней верхнемедиальной части капсулы сустава от надлопаточного нерва; 3 - чувствительные ветви задней нижнемедиальной части капсулы сустава от подмышечного нерва; 4 - подмышечный нерв. Приемы заявляемого способа позволяют провести лечение болевого синдрома при адгезивном капсулите воздействием раствором анестетика на нервные волокна чувствительных конечных капсульных ветвей 2 надлопаточного нерва, расположенные в задней верхнемедиальной части капсулы сустава и на нервные волокна чувствительных конечных капсульные ветвей 3 подмышечного нерва, расположенных в задней нижнемедиальной задней части капсулы сустава.

На рис 2 изображена постановка УЗ-датчика в продольной плоскости ниже ости лопатки больного по ходу подостной мышцы.

На рис. 3 изображено ультразвуковое изображение мягких тканей задней поверхности области плечевого сустава, где: 5 - задний контур головки плеча; 6-подостная мышца; 6а - дистальный отдел подостной мышцы; 7 - большая вырезка лопатки, в которой расположен надлопаточный нерв, артерия,; 8 - подкожная клетчатка; 9 - сегмент задней поверхности капсулы сустава, 10 - область, расположенная между сегментом задней поверхности капсулы сустава 9 и глубокими отделами подостной мышцы 6, смежная с областью большой лопаточной вырезки 7, это также область, в которой происходит воздействие анестезирующим составом при его введении в эту область на нервные волокна чувствительных конечных капсульных ветвей 2 надлопаточного нерва, и на нервные волокна чувствительных конечных капсульные ветвей 3 подмышечного нерва.

На рис. 4 изображено схематичное изображение мягких тканей задней поверхности области плечевого сустава, где: 5 - задний контур головки плеча; 6 - подостная мышца; 7 - большая вырезка лопатки, в которой расположен надлопаточный нерв и артерия; 8-подкожная клетчатка; 9 задняя поверхность капсулы сустава; 10 - область, расположенная между сегментом задней поверхности капсулы сустава 9 и глубокими отделами подостной мышцы 6, смежная с областью большой лопаточной вырезки 7. В эту область проводят кончик инъекционной иглы 11, который не доводят до большой вырезки лопатки.

На рис. 5. Ультразвуковая картина мягких тканей задней поверхности области плечевого сустава с изображением инъекционной иглы 11 в области 10, расположенной между сегментом задней поверхности капсулы сустава 9 и глубокими отделами подостной мышцы 6. Кончик иглы не доходит до большой вырезки лопатки. На ультразвуковом изображении конечные капсульные ветви не визуализируются, ввиду их малого калибра и они тесно прилежат к задним отделам капсулы сустава.

Способ осуществляли следующим образом. Для ультразвук-ассистированной блокады использовали ультразвуковые сканеры Philips Sparq, с линейным высокоплотным ультразвуковым датчиком 5-13 мГц., у тучных пациентов использовался конвексный датчик 3-8 МГц. Больного располагают в положении сидя, УЗ-датчик располагают в продольной плоскости ниже ости лопатки, сканирование проводят в косо-продольном направлении по ходу подостной мышцы 6 и в области ее дистального отдела 6а, до верификации в УЗ-сканере монитора изображения в котором определяются - задний контур головки плеча 5 с сегментом задних отделов капсулы сустава 9, подостная мышца и контур большой вырезки лопатки 7, в которой находятся надлопаточный нерв и соответствующая артерия (Рис 3, 4). После чего осуществляют вкол иглы 11 латеральнее датчика по длинной оси в направлении большой вырезки лопатки и проведение иглы в латеромедиальном направлении под углом 50-60 градусов к плоскости датчика, под постоянным визуальным контролем иглы и ее кончика. При этом проходят последовательно подкожную клетчатку 8, дистальный отдел подостной мышцы 6а в направлении большой лопаточной вырезки 7, не достигая ее, проникая в подостную область 10, расположенную между сегментом задней поверхности капсулы сустава 9 и глубокими отделами подостной мышцы 6, смежная с областью большой лопаточной вырезки 7. Вводят анестезирующий раствор в эту область, для воздействия на нервные волокна чувствительных конечных капсульных ветвей 2 надлопаточного нерва, и на нервные волокна чувствительных конечных капсульные ветвей 3 подмышечного нерва., которые на изображении не отражаются ввиду их малого калибра, но известно, что эти анатомические образования тесно прилежат к задним отделам капсулы сустава.

При этом контролируют проявление во время этой процедуры на экране монитора гипоэхогенного (жидкостного) артефакта, что подтверждает успешную и прицельную доставку лечебной смеси препаратов в необходимую зону.

При этом в качестве анестетика используют, от 5 мл до 10 мл 0,5% ропивакаина в зависимости от массы тела, в смеси с 2 мл дексаметазона. В способе предполагается использование растворов местного анестетика длительного действия, в частности ропивакаина 0,5% 5-10 мл в сочетании с ГКС в частности дексаметазона, что достаточно для длительного купирования болевой симптоматики, по нашим наблюдениям от 3-х суток, до 1 нед. Данный период не только не отрицает, но и предполагает активные реабилитационные мероприятия в виде различного характера ФТЛ, лечебной физкультуры.

Пример №1

Пациент В., 42 года. Жалобы боль в правом плечевом суставе, оцененная пациентом по ЦРШ 7-8 баллов, усиливающая в ночное время, ограничение движения. При осмотре правого плечевого сустава его гиперемии, дефигурации, увеличения объема не выявлено. Отведение плеча 15-20 градусов, нарушены как активные, так и пассивные движения. При Rg-исследовании признаков костной патологии не выявлено. По данным ультразвукового исследования правого плечевого сустава: умеренные дегенеративные изменения сухожилия надостной мышцы, невыраженный теносиновит длинной головки бицепса, умеренный выпот в полости сустава, неравномерное утолщение капсулы сустава. Ультразвуковые признаки в пользу адгезивного капсулита. Диагноз: Артропатия правого плечевого сустава. Тендиноз сухожилия надостной мышцы. Адгезивный капсулит правого плечевого сустава, болевой синдром. Анамнез заболевания в течении 1 мес., в течении которого пациент прошел курс консервативного лечения с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, кальция, витамина Д, препаратов, улучшающих микроциркуляцию. Проведен комплекс физиотерапевтического лечения (фонофорез с KJ, хивомат). Положительной динамики на проводимое лечение не было. В условиях процедурного кабинета, по заявленной методики выполнена селективная блокада конечных капсульных ветвей надлопаточного нерва и подмышечного нерва справа. Использована лечебная смесь: 5 мл 0,5% р-ра ропивакаина и 2 мл дексаметазона. Введение анестетика безболезненное. Визуально на экране монитора оценено распространение лечебного раствора вдоль задних отделов капсулы сустава ретроградно до вырезки лопатки. Осложнений не отмечено, моторного блока не наблюдалось. Интенсивность болевого синдрома по ЦРШ через 3 мин. после окончания процедуры оценена больным в 3-4 балла, через 10 мин. 0 баллов, при этом пациентка отмечает значительное увеличение объема движения. Рекомендовано продолжить курс реабилитационных активных мероприятий с увеличением объема и амплитуды движений на фоне аналгезии местным анестетиком с ГКС и базовой обезболивающей терапии. Повторный прием через 1 нед. Пациент отмечает значительное улучшение, болевой синдром по ЦРШ 3-4 балла, отведение плеча 90-100 градусов. Проведена дополнительная аналогичная процедура, с рекомендацией продолжения дальнейших реабилитационных мероприятий. Срок наблюдения 3 мес. Рецидива болевого синдрома нет, объем движения восстановлен, других осложнений нет. Отдаленный результат лечения расценен как положительный.

Пример №2

Пациент К., 54 лет. Жалобы на ограничение движения в левом плечевом суставе в течении 3 мес, ночные боли, оцененные пациентом по ЦРШ 6-7 баллов. При осмотре отведение плеча 10-15 градусов, нарушены как активные, так и пассивные движения. При Rg-исследовании признаков костной патологии не выявлено. По данным ультразвукового исследования левого плечевого сустава:

дегенеративные изменения сухожилия надостной, подлопаточной мышц, невыраженный теносиновит длинной головки бицепса, выпота в полости сустава не выявлено, отмечается неравномерное утолщение капсулы сустава с микрокристаллическими наложениями (Ультразвуковые признаки в пользу адгезивного капсулита). Диагноз: Артропатия левого плечевого сустава. Тендиноз сухожилий вращательной манжеты. Адгезивный капсулит левого плечевого сустава, «замороженное плечо». Анамнез заболевания в течении 3 мес., в течении которого пациент неоднократно прошел курс консервативного лечения с использованием НПВС, препаратов улучшающих микроциркуляцию. Проведен комплекс физиотерапевтического лечения (фонофорез с KJ, хивомат). Положительной динамики на проводимое лечение не было. В условиях процедурного кабинета, по заявленной методики выполнена селективная блокада конечных капсульных ветвей надлопаточного нерва и подмышечного нерва слева. Использована лечебная смесь: 5 мл 0,5% р-ра ропивакаина и 2 мл дексаметазона. Введение анестетика безболезненное. Визуально на экране монитора оценено распространение лечебного раствора вдоль задних отделов капсулы сустава ретроградно до вырезки лопатки. Осложнений не отмечено, моторного блока не наблюдалось. Интенсивность болевого синдрома по ЦРШ через 3 мин. после окончания процедуры оценена больным в 2-3 балла, через 10 мин. 0 баллов, при этом пациент отмечает относительное увеличение объема движения в пределах 30-40 градусов. Рекомендован курс реабилитационных активных мероприятий с увеличением объема и амплитуды движений на фоне аналгезии в условия реабилитационного отделения ФГБУ ФЦТОЭ «г.Чебоксары». Повторный прием через 1 нед. Пациент отмечает значительное улучшение, болевой синдром по ЦРШ 3-4 балла, отведение плеча 80-90 градусов. Проведена дополнительная аналогичная процедура, с рекомендацией продолжения дальнейших реабилитационных мероприятий. Срок наблюдения 1 мес.Рецидива болевого синдрома нет, объем движения достигнут в пределах 110-120 градусов. Отдаленный результат лечения расценен как положительный.

Способ разработан в ФГБУ ФЦТОЭ (г. Чебоксары), прошел клиническую апробацию у 28 пациентов с жалобами на ограничение движения и постоянную боль в плечевом суставе продолжительностью от 1 более 3 месяцев.

Критериями отбора были пациенты с наличием не прекращающейся болевой симптоматики в плечевом суставе, ограничения движения, несмотря на проводимое консервативное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, отсутствие признаков септического воспаления в суставе и исключения вертеброгенной патологии.

При использовании заявляемого способа удается достичь высокой степени реализации безопасной селективной блокады конечных капсульных ветвей надлопаточного нерва и подмышечного нерва под контролем ультразвука на уровне задних отделов плеча с целью купирования болевого синдрома в области плечевого сустава в амбулаторных условиях с полным исключением травматизации ветвей надлопаточной артерии и нерва, что позволяет исключить вероятность случаев неблагоприятного исхода процедуры обезболивания.

Заявляемый способ лечения болевого синдрома при адгезивном капсулите с помощью селективной блокады ветвей надлопаточного и подмышечного нервов под ультразвуковым контролем может быть рекомендован к использованию в клинической практике в травматологических и ортопедических стационарах.

Claims (1)

1. Способ лечения болевого синдрома при адгезивном капсулите, включающий ультразвук-ассистированную блокаду путем сканирования до верификации в УЗ-скане изображения, включающего область, в которой расположено нервное образование, а также последующие вкол иглы с анестетиком с проведением ее кончика в область расположения нервного образования под постоянным визуальным контролем и введение раствора анестетика под контролем появления гипоэхогенной зоны, отличающийся тем, что сканирование проводят в подостной области лопатки в косо-продольном направлении по ходу подостной мышцы и ее сухожилия, располагая больного в положении сидя, а УЗ-датчик в продольной плоскости ниже ости лопатки, после чего верифицируют изображение, содержащее задний контур головки плеча с сегментом задней поверхности капсулы сустава, подостную мышцу и большую лопаточную вырезку, после чего осуществляют вкол иглы латеральнее датчика в латеромедиальном направлении под углом 50-60 градусов к плоскости датчика и проведение ее кончика через дистальный отдел подостной мышцы в направлении большой лопаточной вырезки, проникая для введения раствора в область, расположенную между сегментом задней поверхности капсулы сустава и глубокими отделами подостной мышцы, смежную с областью большой лопаточной вырезки с расположенными в ней нервными волокнами, которыми являются конечные ветви надлопаточного и подмышечных нервов.

Images