RU2734992C1 - Способ хирургической коррекции эквино-плоско-вальгусной деформации стопы у детей со спастическими формами ДЦП - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и детской хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения эквино-плоско-вальгусной деформации стоп у детей со спастическими формами детского церебрального паралича. Выполняют доступ к подтаранному синусу, выделяют сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц и проводят устранение эквинусного компонента деформации в зависимости от результата теста Silfverskiold либо путем тенотомии по методу Strayer, либо z-образной ахиллопластикой. Далее выполняют z-образное рассечение сухожилия длинной малоберцовой мышцы с пластикой короткой малоберцовой мышцы насечками. Затем выполняют доступ к медиальной части стопы с выделением передней части удерживателя сухожилий и таранно-ладьевидной порции дельтовидной связки и последующим артролизом таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и дополнительно ладьевидно-клиновидного суставов. Выделяют сухожилие задней большеберцовой мышцы и мобилизуют его до места прикрепления к ладьевидной кости, стопу выводят в положение коррекции, вправляя таранную кость, и фиксируют спицей через первую плюсневую, клиновидную, ладьевидную и таранную кости, создавая единую продольную ось. Затем из части дельтовидной связки и удерживателя сухожилий формируют неовлагалище для сухожилия задней большеберцовой мышцы, предварительно сместив его кпереди и вверх. Эти связки фиксируют трансоссальными швами к ладьевидной кости, образуя канал, фиксирующий сухожилия задней большеберцовой мышцы по задней поверхности ладьевидной кости. Затем выполняют артродез аутотрансплантом из малоберцовой кости, предварительно смоделированный по форме подтаранного синуса со скосом на вершине трансплантата под углом 30°, при помощи спиц. Для окончательной иммобилизации накладывают глубокую гипсовую лонгету от кончиков пальцев до верхней трети бедра с максимальным разгибанием в коленном суставе, с углом 90° в голеностопном суставе, при выполнении операции по Srayer, или 100° в случае проведения z-образной ахиллопластики сроком на 8 недель. Способ позволяет достичь полной, минимально-травматичной коррекции всех компонентов эквино-плоско-вальгусной деформации, перераспределение активного-динамического баланса стопы и создание стабильного внесуставного подтаранного артродеза у детей с ДЦП за счет формирования стабильного артродеза подтаранного сочленения, который дополняется сухожильной пластикой, позволяющей эффективно корригировать мышечный дисбаланс, вызванный спастическими нарушениями. 8 ил., 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии - ортопедии и детской хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения эквино-плоско-вальгусной деформации стоп у детей со спастическими формами детского церебрального паралича (ДЦП).

В процессе роста спастические нарушения детей с ДЦП вызывают ухудшение ортопедического статуса больных и снижение их абилитационных возможностей. Эквино-плоско-вальгусная деформация, характерная для детей со спастическими формами ДЦП, может стать причиной артроза суставов стопы, выраженного болевого синдрома и сложностей в подборе обуви.

Известен способ хирургического лечение врожденной плоско-вальгусной деформации стоп у детей (патент РФ №2543853, 2014), включающий Z-образное удлинение ахиллова сухожилия и сухожилий малоберцовых мышц, для чего отсекают переднюю большеберцовую мышцу от места прикрепления, вскрывают таранно-пяточный, пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный суставы, проводят репозицию таранной и ладьевидной костей, при моделировании свода стопы осуществляют фиксацию пяточной и таранной костей спицей к большеберцовой кости. Затем проводят вторую спицу через первый палец стопы по продольной оси I-й плюсневой, I-й клиновидной, ладьевидной, таранной и пяточной костей, отсеченный конец сухожилия передней большеберцовой мышцы проводят под сухожилием задней большеберцовой мышцы, огибают его петлей, натягивают сухожилие задней большеберцовой мышцы в виде «тетивы», фиксируют отсеченный сухожильный конец к медиальной поверхности таранной и ладьевидной костям в варусном положении стопы.

Способ не эффективен для оперативного лечения эквино-плоско-вальгусной деформации стопы у детей с ДЦП, т.к. не учитывает спастически измененных взаимоотношений в суставе в процессе роста ребенка.

Известны различные способы выполнения пластики сухожилия задней большеберцовой мышцы как одного из ведущих звеньев патогенеза плоско-вальгусной деформации (Trnka Н. J. Dysfunction of the tendon of tibialis posterior // JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY-BRITISH VOLUME-. - 2004. - T. 86. - C. 939-946.). Зарекомендовавшие себя в лечении плоско-вальгусной деформации стопы у детей без неврологического дефицита, подобные способы часто травмируют сухожилие и не учитывают двигательных нарушений при спастических формах ДЦП.

Известен и активно применяется способ лечения плоско-вальгусной деформации стопы у детей, согласно которому формируют ступенчатый аутотрансплантат из малоберцовой кости путем выполнения на одном конце ступеньки глубиной на Vi диаметра трансплантата и высотой 0,6-0,8 см, для чего выполняют отверстие в шейке таранной кости в направлении снизу вверх и снаружи внутрь диаметром меньше диаметра ступенческого конца аутотрансплантата и паз на пяточной кости в проекции средней суставной фасетки в направлении снаружи внутрь на половину диаметра тела пяточной кости, глубиной и шириной равной диаметру трансплантата, внедрение ступенчатого аутотрансплантата в отверстие в шейке таранной кости и в паз на пяточной кости осуществляют давлением на его дистальную часть с выведением таранной кости в анатомически правильное положение с последующей фиксацией спицей Киршнера к телу пяточной кости, при этом при репозиции положение ступенчатого конца трансплантата должно быть ступенькой наружу и последняя должна упираться в кортекс нижне-наружного отдела шейки таранной кости (патент РФ №2372041, 2009).

Способ не учитывает спастические нарушения мышц стопы, ретракцию малоберцовых и трехглавой мышц голени, слабости сухожилия задней большеберцовой мышцы, что может сказаться на эффективности артродеза и динамическом равновесии стопы при нагрузках.

Способ внесуставного подтаранного артродеза активно используется в детской ортопедии уже очень давно, и был описан Grice еще в 1952 году (Grice D. S. An extra-articular arthrodesis of the subastragalar joint for correction of paralytic flat feet in children // JBJS. - 1952. - T. 34. - №.4. - C. 927-956.). Эффективность применения данной методики у детей с ДЦП подтверждают и длительные ретроспективные исследования (Mazis G. A. et al. Results of extra-articular subtalar arthrodesis in children with cerebral palsy // Foot & ankle international. - 2012. - T. 33. - №.6. - C. 469-474.). Однако, достаточное количество рецидивов деформации, связанных прежде всего со спастическими нарушениями в процессе роста, говорит о необходимости поиска актуальных хирургических решений оперативного лечения эквино-плоско-вальгусной деформации стопы у детей с ДЦП.

Известен способ хирургического лечения плосковальгусной деформации стопы у детей с детским церебральным параличом (патент РФ №2345727, 2009), включающий доступ к таранной кости, открытую репозицию таранной кости, в случае эквинусной установки пяточной кости выполняют операцию Страйера или один из видов ахиллопластики, восстановление продольного свода стопы, устранение ее вальгусной деформации и фиксацию в достигнутом положении нормокоррекции горизонтально расположенным костным аутотрансплантатом, внедренным между освобожденными от хрящевого покрытия суставными поверхностями таранной и пяточной костей, подкожное перемещение на шейку таранной кости сухожилия пересеченной в области наружного края стопы длинной малоберцовой мышцы, при этом проводят внутреннюю капсулотомию таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов, забор костного аутотрансплантата выполняют из нижней трети малоберцовой кости одновременно с выделением и перемещением сухожилия длинной малоберцовой мышцы из одного разреза, выполняют трансоссальный металлоостеосинтез спицей Киршнера, проведенной в вертикальном направлении через пяточную кость, костный аутотрансплантат, таранную кость, дистальный эпиметафиз большеберцовой кости, сухожилие длинной малоберцовой мышцы проводят через отверстие, созданное в шейке таранной кости, и фиксируют с натяжением в виде петли и выполняют Z-образную укорачивающую пластику задней большеберцовой мышцы.

Способ позволяет зафиксировать пронационный компонент деформации и учитывает спастические нарушения стопы. Однако, подобный артродез травматичен ввиду нарушения суставных поверхностей костей, а с учетом спастических нарушений, проведенное под таранной костью сухожилие длинной малоберцовой мышцы может стать причиной перелома в области шейки таранной кости при динамических нагрузках ввиду тяжелого остеопороза. Так же этот способ сборивания сухожилия задней большеберцовой мышцы является достаточно травматичным, что в свою очередь может приводить к нарушению подъема и поддержания свода стопы в динамике. Однако, комбинация методов сухожильно-мышечной пластики и костнопластических операций имеет высокую эффективность, поэтому данный способ взят нами за прототип.

Задачей изобретения является разработка способа хирургической коррекции эквино-плоско-вальгусной деформации стопы тяжелой степени у детей со спастическими формами ДЦП с учетом спастической установки стопы.

Техническим решением поставленной задачи явилась полная, минимально-травматичная коррекция всех компонентов эквино-плоско-вальгусной деформации, перераспределение активного-динамического баланса стопы и создании стабильного внесуставного подтаранного артродеза у детей с ДЦП.

Сущность способа заключается в доступе к таранной кости, открытой репозиции таранной кости, в случае эквинусной установки пяточной кости проводят устранение эквинусного компонента деформации в зависимости от результата теста Silfverskiold, выполняя тенотомию по методу Strayer или z-образную ахиллопластику.

Затем, доступом к подтаранному синусу, выделяют сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц: производят z-образную пластику сухожилия длинной малоберцовой мышцы и пластику короткой малоберцовой мышцы насечками. Затем выполняют доступ к медиальной части стопы с выделением передней части удерживателя сухожилий и таранно-ладьевидной порции дельтовидной связки и последующим артролизом таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и ладьевидно-клиновидного суставов. Выделяют сухожилие задней большеберцовой мышцы и мобилизуют его до места прикрепления к ладьевидной кости. Стопу выводят в положение коррекции, вправляя таранную кость, и фиксируют спицей через первую плюсневую, клиновидную, ладьевидную и таранную кости создавая единую продольную ось. Затем из части дельтовидной связки и удерживателя сухожилий формируют неовлагалище для сухожилия задней большеберцовой мышцы предварительно сместив его кпереди и вверх. Указанные связки фиксируют трансоссальными швами к ладьевидной кости, образуя канал, фиксирующий сухожилия задней большеберцовой мышцы по задней поверхности ладьевидной кости. Затем выполняют артродез аутотрансплантом из малоберцовой кости, предварительно смоделированный по форме подтаранного синуса, при помощи спиц. После чего проводят окончательную гипсовую иммобилизацию в нейтральном положении стопы во фронтальной проекции, с формированием свода и 90 или 100° флексией в голеностопном суставе при выполнении операции Strayer или z-образной ахиллопластики соответственно, сроком на 8 недель.

Способ осуществляется следующим образом. Коррекцию производят под наркозом в положении пациента на спине. Для определения тактики устранения эквинусного компанента деформации выполняют тест Silfverskiold. При тыльной флексии более 90° в положении сгибания (положительный тест Silfverskiold) в коленном суставе выполняют оперативное вмешательство по методике Stayer. В случае отрицательного результата теста выполняют z-образную пластику ахиллова сухожилия с выведением стопы в положение коррекции. После трехкратной обработки кожи раствором антисептика для снижения кровопотери и облегчения визуализации тканей во время операции, на верхнюю треть бедра накладывают кровоостанавливающий жгут. Проводят устранение эквинусного компонента деформации стопы, выполняя тенотомию по методу Strayer или z-образную ахиллопластику. После мобилизации в голеностопном суставе рану на задней поверхности голени тампонируют и переходят к основному этапу операции. Выполняют разрез в проекции подтаранного синуса с продлением до края наружной лодыжки вдоль сухожилий малоберцовых мышц. После послойного доступа малоберцовые сухожилия отводят в сторону, кусачками Люера эвакуируют рубцовую ткань из sinus tarsi и зачищают суставные поверхности таранной и пяточной костей от хрящевой ткани. Далее производят мобилизацию сухожилий малоберцовых мышц, z-образно рассекают сухожилие m. peroneus longus с оставлением на держалке его проксимальной части. Рану тампонируют салфетками. Затем выполняют кожный разрез по медиальной поверхности стопы в проекции сухожилия задней большеберцовой мышцы от проксимального края первой клиновидной кости до дистального края внутренней лодыжки. Послойным доступом выделяют и мобилизируют переднюю часть удерживателя сухожилий и сухожилие m. tibialis posterior до его места прикрепления к ладьевидной кости и отводят их в сторону. Таранно-ладьевидную часть дельтовидной связки также выделяют, открывая доступ к суставам предплюсны. Выполняют артролиз таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и ладьевидно-клиновидного суставов, мобилизируя указанные сочленения. После этого рану тампонируют. Важным моментом этого этапа является аккуратное выделение сухожилия большеберцовой мышцы от места его прикрепления к ладьевидной кости, поскольку эффективность коррекции будет зависеть от его целостности. Далее, выполняют доступ к средней трети малоберцовой кости, после послойного доступа и скелетирования части малоберцовой кости производят правление таранной кости, мануально выводят все компоненты деформации. Проводят спицу через первую плюсневую, первую клиновидную, ладьевидную и таранную кости с формированием единой продольной оси Фиг. 2(7). Выполняют замер длины трансплантата соответственно полученному в sinus tarsi пространству. Забор аутотрантрансплантата выполняют осцилляторной пилой, моделируя его по форме синуса, формируя скос на вершине трансплантата под углом 30° Фиг. 1(2). Стопу снова выводят в окончательное положение коррекции, помещая трансплантат в подготовленный для артродеза синус. Под ЭОП (электронно-оптический преобразователь) контролем, проводят фиксирующие спицы через пяточную кость, трансплантат и таранную кость: одна из спиц фиксирует трансплантат продольно, вторая под углом 45° Фиг. 1(3). Отличительной особенностью при выполнении подобного артродеза является формирование скоса на трансплантате для моделирования его по форме синуса. Это обеспечивает надежную фиксацию и максимально эффективный контакт трансплантата с костной частью таранной и пяточной костей, что в свою очередь повышает эффективность последующего внесуставного артродеза. Завершают выполнение ахиллопластики ушиванием ахиллова сухожилия в положении подошвенной флексии голеностопного сустава 100°. Затем производят ушивание сухожилия длинной малоберцовой мышцы с умеренным натяжением, а также производят послабляющие насечки в «шахматном» порядке для снижения ретракции сухожилия короткой малоберцовой мышцы Фиг. 1(1). Часть удерживателя сухожилий Фиг. 2(4) и дельтовидной связки Фиг. 2(5) проводят позади сухожилия задней большеберцовой мышцы схема 2 Фиг. 2(6), формируя петлю, концы которой фиксируют к ладьевидной кости трансоссальными швами. Такая манипуляция позволяет перенаправить подъемную силу задней большеберцовой мышцы для поддержания продольного свода стопы. Операцию завершают снятием жгута и контрольным гемостазом с последующим ушиванием ран наглухо. При выполнении этого этапа операции особенно важно сохранить целостность сухожилия задней большеберцовой мышцы, поскольку сформированный таким образом удерживатель-влагалище позволяет полностью сохранить функцию сухожилия. От эффективности работы сухожилья будет зависеть формирование продольного свода при динамических нагрузках стопы. Для окончательной иммобилизации накладывают глубокую гипсовую лонгету от кончиков пальцев до верхней трети бедра с максимальным разгибанием в коленном суставе, углом 90° в голеностопном суставе, при выполнении операции по Srayer, или 100° в случае проведения z-образной ахиллопластики. Стопу выводят в нейтральное положение с формированием продольного свода. Срок иммобилизации - 8 недель. После снятия гипсовой иммобилизации спицы удаляют из стопы, а на конечность надевают ортез типа AFO (ankle-foot orthosis) с ролятором в голеностопном суставе. Постепенную осевую нагрузку на стопу в ортезе дают через неделю после снятия гипса.

Результатом оперативного лечения по указанному способу является стабильный артродез подтаранного сочленения, который дополняется сухожильной пластикой, позволяющей эффективно корригировать мышечный дисбаланс вызванный спастическими нарушениями. В тех случаях, когда нет достаточно убедительных рентгенологических признаков артродеза, иммобилизация продолжается еще в течение недели в облегченной гипсовой лонгете, а осевая нагрузка разрешается после рентгенологического контроля.

Клинический пример осуществления способа.

Пример 1. Пациент В. 12 лет 11 месяцев госпитализирован в нейроортопедическое отделение с диагнозом: Эквино-плоско-вальгусная деформация правой стопы. Варусная деформация левой стопы. Детский церебральный паралич: спастический тетрапарез. GMFCS III. Жалобы при поступлении на деформацию стоп, нарушение походки, боли и ощущение усталости в стопах при ходьбе. Ребенок от 1-ой беременности, протекавшей с токсикозом, кольпита, пониженного АД, с угрозой прерывания в 28 недель (отошли воды). Преждевременные роды на 32 неделе, безводный промежуток до 8 суток, по Апгар 5/6 баллов. Ребенок развивался с задержкой психо-моторного развития. В 1.5 года поставлен диагноз: ДЦП, спастический тетрапарез. Ребенок проходил ежегодную реабилитацию в профильных учреждениях по месту жительства. В 7 лет родители начали отмечать прогрессирование деформации стоп, нарастание болезненности и усталости в стопах при ходьбе. При поступлении в отделение пациент передвигался с поддержкой в пределах палаты. Правая стопа - эквино-плоско-вальгусная деформация (Фиг. 3), левая стопа варусная деформация (Фиг. 4). Пронация правой пятки до 30°, свод стопы не определялся, натоптыш в проекции бугра ладьевидной кости, пятка не касалась опоры. Степень тяжести варусной деформации не требовала оперативной коррекции. На рентгенографии правой стопы: таранно-пяточный угол 55°, угол продольного свода 172°, высота продольного свода 8 мм, угол Мери в боковой проекции - 59° (Фиг. 5).

01.11.2018 г проведено оперативное лечение: Подтаранный артродез правой стопы, тенолигаментокапсулотомия правой стопы, ахиллопластика по Strayer. Для устранения деформации перед разрезом в положении ребенка на спине был проведен тест Silfverskiold, после получения положительного результата теста была выполнена тенотомия по методу Strayer. Затем доступом к подтаранному синусу выделено сухожилие длинной и короткой малоберцовых мышц: произведена z-образная пластика сухожилия длинной малоберцовой мышцы и пластика короткой малоберцовой мышцы насечками. Далее выполнен кожный разрез по медиальной поверхности стопы в проекции сухожилия задней большеберцовой мышцы от проксимального края первой клиновидной кости до дистального края внутренней лодыжки. Послойным доступом выделены и мобилизированы передняя часть удерживателя сухожилий и сухожилие m. tibialis posterior до его места прикрепления к ладьевидной кости. Таранно-ладьевидная часть дельтовидной связки также выделена и отсечена дистально, открывая доступ к суставам предплюсны. Выполнен артролиз таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и ладьевидно-клиновидного суставов, мобилизуя указанные сочленения. Рана тампонирована. Следующим этапом произведен забор малоберцового трансплантата из средней трети малоберцовой кости. Выполнено вправление таранной кости с мануальной коррекцией всех компонентов деформации. Проведена спица через первую плюсневую, первую клиновидную, ладьевидную и таранную кости с формированием единой продольной оси. Выполнено моделирование трансплантата по форме синуса со скосом на вершине трансплантата под углом 30°. Трансплантат помещен в подготовленный для артродеза синус. Проведены фиксирующие спицы через пяточную кость, трансплантат и таранную кость, ЭОП контроль - трансплантат стабилен, коррекция удовлетворительная, концы спиц в области таранной кости. Произведено ушивание сухожилия длинной малоберцовой мышцы с умеренным натяжением и нанесение послабляющих насечек на сухожилие короткой малоберцовой мышцы в «шахматном» порядке. Часть удерживателя сухожилий и дельтовидной связки проведены позади сухожилия задней большеберцовой мышцы, сформирована петля концы которой фиксированы к ладьевидной кости трансоссальными швами. Снятие жгута, контрольный гемостаз, ушивание ран наглухо. Окончательная иммобилизация правой нижней конечности в глубокой гипсовой лонгете от кончиков пальцев до верхней трети бедра с максимальным разгибанием в коленном суставе и углом 90° в голеностопном суставе. Выведение в нейтральное положение с формированием продольного свода. Послеоперационный период протекал без осложнений. После снятия гипсовой иммобилизации и удаления спиц ребенку были сняты слепки и через неделю изготовлен индивидуальный ортез типа AFO с ролятором в голеностопном суставе. Осевая нагрузка на стопу в ортезе разрешена через одну неделю после снятия гипса. Спустя год после оперативного лечения пронация пятки до 5°, свод определяется полностью, пятка полностью касается плоскости опоры (Фиг. 6, Фиг. 7). На рентгенографии правой стопы от 05.11.2019 в боковой проекции: таранно-пяточный угол 41°, угол продольного свода 142°, высота продольного свода 26,3 мм, угол Мери в боковой проекции - 14°(Фиг. 8). Подтаранный имплант полностью консолидирован с таранной и пяточной костью, стабилен. До настоящего времени рецидива деформации не отмечено. Пациент ходит с ходунками, болевого синдрома в стопах не отмечалось.

Клинический пример с выполнением ахиллопластики.

Пример 2. Пациент В. 14 лет 8 месяцев госпитализирован в нейроортопедическое отделение с диагнозом: Эквино-плоско-вальгусная деформация стоп. Детский церебральный паралич: спастический тетрапарез. GMFCS III. Жалобы при поступлении на деформацию стоп, выраженью боли в стопе при непродолжительной нагрузке, нарушение походки. Ребенок от 3-ей беременности, протекавшей с многоводием, ОРВИ на 28 неделе, с угрозой. Преждевременные роды на 34 неделе, по Апгар 6/6 баллов. В 1 год поставлен диагноз: ДЦП, спастическая диплегия. Ребенку проводилась нерегулярная реабилитация в профильных учреждениях РФ, консервативное лечение деформации стоп. В 6 лет родители начали отмечать прогрессирование деформации стоп, в 12 лет стал нарастать болевой синдром в стопах при ходьбе. При поступлении в отделение пациент передвигался самостоятельно в пределах палаты. Отмечалась эквино-плоско-вальгусная деформация стоп. Пронация правой/левой пятки до 35/30°, свод стопы не определялся с обеих сторон, натоптышы в проекции бугров ладьевидных костей, пятки не касались опоры. На рентгенографии стоп: таранно-пяточный угол прав./лев. 53/56°, угол продольного свода, прав./лев. 177/173°, высота продольного свода прав./лев. 4/11 мм, угол Мери в боковой проекции, прав./лев. 51/52°. 21.02.2018 г было проведено оперативное лечение: Подтаранный артродез правой стопы, тенолигаментокапсулотомия правой стопы, z-образная ахиллопластика. 27.02.2018 г было проведено оперативное лечение: Подтаранный артродез левой стопы, тенолигаментокапсулотомия левой стопы, z-образная ахиллопластика. Тактика оперативного лечения была одинакова для обоих этапов. Для устранения деформации перед разрезом в положении ребенка на спине был проведен тест Silfverskiold, после получения отрицательного результата теста была выполнена z-образная ахиллопластика. Затем доступом к подтаранному синусу выделено сухожилие длинной и короткой малоберцовых мышц: произведена z-образная пластика сухожилия длинной малоберцовой мышцы и пластика короткой малоберцовой мышцы насечками. Далее выполнен кожный разрез по медиальной поверхности стопы в проекции сухожилия задней большеберцовой мышцы от проксимального края первой клиновидной кости до дистального края внутренней лодыжки. Послойным доступом выделены и мобилизированы передняя часть удерживателя сухожилий и сухожилие m. tibialis posterior до его места прикрепления к ладьевидной кости. Таранно-ладьевидная часть дельтовидной связки также выделена и отсечена дистально, открывая доступ к суставам предплюсны. Выполнен артролиз таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и ладьевидно-клиновидного суставов мобилизируя указанные сочленения. Рана тампонирована. Следующим этапом произведен забор малоберцового трансплантата из средней трети малоберцовой кости. Выполнено вправление таранной кости с мануальной коррекцией всех компонентов деформации. Проведена спица через первую плюсневую, первую клиновидную, ладьевидную и таранную кости с формированием единой продольной оси. Выполнено моделирование трансплантата по форме синуса со скосом на вершине трансплантата под углом 30°. Трансплантат помещен в подготовленный для артродеза синус. Проведены фиксирующие спицы через пяточную кость, трансплантат и таранную кость, ЭОП контроль - трансплантат стабилен, коррекция удовлетворительная, концы спиц в области таранной кости. Произведено ушивание сухожилия длинной малоберцовой мышцы с умеренным натяжением и нанесение послабляющих насечек на сухожилие короткой малоберцовой мышцы в «шахматном» порядке. Часть удерживателя сухожилий и дельтовидной связки проведены позади сухожилия задней большеберцовой мышцы, сформирована петля концы которой фиксированы к ладьевидной кости трансоссальными швами. Снятие жгута, контрольный гемостаз, ушивание ран наглухо. Окончательная иммобилизация правой нижней конечности в глубокой гипсовой лонгете от кончиков пальцев до верхней трети бедра с максимальным разгибанием в коленном суставе и углом 100° в голеностопном суставе. Выведение в нейтральное положение с формированием продольного свода. Послеоперационный период протекал без осложнений. После снятия гипсовой иммобилизации и удаления спиц ребенку были сняты слепки и через неделю изготовлен индивидуальный ортез типа AFO с ролятором в голеностопном суставе. Осевая нагрузка на стопу в ортезе разрешена через одну неделю после снятия гипса. Спустя год после оперативного лечения пронация пяток до 5°, свод определяется полностью с двух сторон, пятки полностью касались плоскости опоры. На рентгенографии стоп от 17.10.2019 в боковой проекции: таранно-пяточный угол, прав./лев. 40/43°, угол продольного свода, прав./лев. 144/150°, высота продольного свода, прав./лев. 26,3/30,5 мм, угол Мери в боковой проекции, прав./лев. 14/14°. Подтаранные импланты с обеих сторон полностью консолидированы с таранной и пяточной кость, стабильны. До настоящего времени рецидива деформации не отмечено. Пациент ходит самостоятельно, болевой синдрома в стопах отсутствует.

Способ позволяет выполнить внесуставной артролиз с сухожильной пластикой, которая распределяет активную динамическую нагрузку на стопу и позволяет формировать коррекцию динамического равновесия при осевой нагрузке на стопу. Сформированный по предлагаемой методике удерживатель - влагалище сухожилия m. tibialis posterior, позволяет надежно и атравматично зафиксировать сухожилие в положении коррекции. Способ позволяет увеличить опорную функцию конечности и ребенка с детским церебральным параличом.

Способ позволяет минимально травматично, за одно оперативное вмешательство, исправить динамический дисбаланс мышц стопы при спастических нарушениях и выполнить внесуставной артродез для фиксации таранной кости в правильном положении. Показаниями к применению способа является: возраст пациентов: старше 8 лет; наличие мобильной эквино-плоско-вальгусной деформации стопы тяжелой степени.

Противопоказаниями к использованию способа является: возраст до 8 лет, ригидная деформация без возможности пассивной коррекции вывиха таранной кости, тяжелое соматическое состояние пациента, не позволяющее провести оперативное вмешательство.

Claims (1)

1. Способ хирургической коррекции эквино-плоско-вальгусной деформации стопы у детей со спастическими формами ДЦП, включающий доступ к таранной кости, открытую репозицию таранной кости, устранение эквинусного компонента деформации либо путем тенотомии по методу Strayer, либо одним из видов ахиллопластики с последующим артролизом таранно-пяточного, таранно-ладьевидного суставов, отличающийся тем, что доступом к подтаранному синусу выделяют сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц и проводят устранение эквинусного компонента деформации в зависимости от результата теста Silfverskiold либо путем тенотомии по методу Strayer, либо z-образной ахиллопластикой, выполняют z-образное рассечение сухожилия длинной малоберцовой мышцы с пластикой короткой малоберцовой мышцы насечками, затем выполняют доступ к медиальной части стопы с выделением передней части удерживателя сухожилий и таранно-ладьевидной порции дельтовидной связки и последующим артролизом таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и дополнительно ладьевидно-клиновидного суставов, выделяют сухожилие задней большеберцовой мышцы и мобилизуют его до места прикрепления к ладьевидной кости, стопу выводят в положение коррекции, вправляя таранную кость, и фиксируют спицей через первую плюсневую, клиновидную, ладьевидную и таранную кости, создавая единую продольную ось, затем из части дельтовидной связки и удерживателя сухожилий формируют неовлагалище для сухожилия задней большеберцовой мышцы, предварительно сместив его кпереди и вверх, эти связки фиксируют трансоссальными швами к ладьевидной кости, образуя канал, фиксирующий сухожилия задней большеберцовой мышцы по задней поверхности ладьевидной кости, затем выполняют артродез аутотрансплантом из малоберцовой кости, предварительно смоделированный по форме подтаранного синуса со скосом на вершине трансплантата под углом 30°, при помощи спиц, после чего для окончательной иммобилизации накладывают глубокую гипсовую лонгету от кончиков пальцев до верхней трети бедра с максимальным разгибанием в коленном суставе, с углом 90° в голеностопном суставе, при выполнении операции по Srayer, или 100° в случае проведения z-образной ахиллопластики сроком на 8 недель.

Images