RU2734466C1

RU2734466C1 - Method for adequate perfusion of cerebrum in operations on ascending segment and portion of aortic arch without circulatory arrest

Info

Publication number: RU2734466C1
Application number: RU2019129423A
Authority: RU
Inventors: Виталий Валерьевич Куценко; Олег Владимирович Дмитриев; Антон Дмитриевич Гуреев; Андрей Григорьевич Курносов
Original assignee: Виталий Валерьевич Куценко; Олег Владимирович Дмитриев; Антон Дмитриевич Гуреев; Андрей Григорьевич Курносов
Priority date: 2019-09-17
Filing date: 2019-09-17
Publication date: 2020-10-16

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, particularly to cardiovascular surgery. Performing vascular cannulation and initiating artificial circulation in moderated hypothermia 32 °C. Clamp is applied crosswise on the ascending aorta above the coronary artery mouths and cardioplegic Custodiol solution is antegrade injected. Brachiocephalic trunk cannula 16 Fr is cannulated with a side branch through which antegrade cerebral perfusion is performed at the time of clamping of the brachiocephalic arteries. Before the main stage of the operation on the artificial blood circulation at the systemic arterial pressure of 90 mm Hg. left common carotid artery is clamped for 5 minutes. That is followed by evaluating the dynamics of the cerebral oximetry values in the left hemisphere. If the cerebral oximetry values in the left hemisphere are lower than 40 % or 20 % or more of the initial value at the main stage of the operation, the bilateral antegrade perfusion of the brain is immediately performed. For bilateral antegrade perfusion, a Foley type catheter is introduced into the left common carotid artery with a line from a lateral branch of 16 Fr cannula in the brachiocephalic trunk with increase of perfusion volume rate to values of cerebral oximetry index in hemispheres to trial compression at systemic arterial pressure of 90 mm Hg. If there are no significant changes in the cerebral oximetry indices in the left hemisphere, initially unilateral antegrade perfusion of brain is performed through brachiocephalic trunk with increase of perfusion volume rate to achieve values of cerebral oximetry index in hemispheres to test compression at systemic arterial pressure of 90 mm Hg.

EFFECT: method enables performing the operations without circulatory arrest, protecting the central nervous system ensured by the controlled perfusion of the brain.

1 cl, 2 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии и анестезиологии-реаниматологии.The invention relates to medicine, namely to cardiovascular surgery and anesthesiology and resuscitation.

Для выполнения операций по поводу аневризм восходящего отдела и части дуги аорты требуется остановка кровообращения, в связи с чем, крайне остро встает вопрос адекватной перфузии головного мозга и внутренних органов на время пережатия аорты [1]. По данным литературы, несмотря на достижения в технической части проведения хирургической коррекции данной патологии, а также анестезиологического, перфузионного обеспечения и интраоперационного мониторинга, показатели внутрибольничной и 30-дневной летальности остаются высокими и составляют в среднем 11,4% и 8,8% соответственно, варьируя в зависимости от хирургического центра. Остается высокой и частота интраоперационных осложнений: острое нарушение мозгового кровообращения -5,7%, параплегия - 1,1%, дыхательная недостаточность - 21,3%, почечная недостаточность - 8,8% [11].To perform operations for aneurysms of the ascending part and part of the aortic arch, circulatory arrest is required, and therefore, the issue of adequate perfusion of the brain and internal organs during the aortic clamping is extremely acute [1]. According to the literature, despite the advances in the technical part of surgical correction of this pathology, as well as anesthetic, perfusion support and intraoperative monitoring, the rates of in-hospital and 30-day mortality remain high and average 11.4% and 8.8%, respectively. varying depending on the surgical center. The frequency of intraoperative complications remains high: acute cerebrovascular accident - 5.7%, paraplegia - 1.1%, respiratory failure - 21.3%, renal failure - 8.8% [11].

Около десяти лет назад стратегия защиты головного мозга и внутренних органов была представлена следующими технологиями в равной степени:About ten years ago, the strategy for protecting the brain and internal organs was represented by the following technologies in equal measure:

• тотальный циркуляторный арест в условиях глубочайшей гипотермии [8];• total circulatory arrest in conditions of deepest hypothermia [8];

• циркуляторный арест в условиях глубокой гипотермии с дополнительной ретроградной перфузией головного мозга [10];• circulatory arrest under conditions of deep hypothermia with additional retrograde cerebral perfusion [10];

• циркуляторный арест в условиях глубокой гипотермии с дополнительной антеградной селективной перфузией головного мозга [8].• circulatory arrest under conditions of deep hypothermia with additional antegrade selective cerebral perfusion [8].

Последние годы отмечается преобладание третьей технологии, однако нет единства в стратегии выбора или отказа от режима циркуляторного ареста, дополнения его уни- или билатеральным режимом антеградной перфузии, а также выбора артерии для канюляции: подмышечной, подключичной с одной или с двух сторон, брахиоцефального ствола и/или левой общей сонной. Нет также единого мнения по температурному режиму перфузии (преобладают режимы глубокой и умеренной гипотермии с температурой 18-28°С), по уровню системного артериального давления и способу его контроля (инвазивный мониторинг в лучевой артерии справа, слева или их сочетание). Отличаются и способы нейромониторинга - близкая к инфракрасной спектроскопия, транскраниальная доплерография и сочетание этих методик [3;7].In recent years, the prevalence of the third technology has been noted, however, there is no unity in the strategy of choosing or abandoning the circulatory arrest regime, supplementing it with a uni- or bilateral regime of antegrade perfusion, as well as choosing an artery for cannulation: axillary, subclavian on one or both sides, brachiocephalic trunk and / or left common carotid. There is also no consensus on the temperature regime of perfusion (modes of deep and moderate hypothermia with a temperature of 18-28 ° C prevail), on the level of systemic blood pressure and the method of its control (invasive monitoring in the radial artery on the right, on the left, or their combination). Methods of neuromonitoring also differ - near infrared spectroscopy, transcranial Doppler and a combination of these techniques [3; 7].

В качестве прототипа нами выбран способ проведения уни- и/или билатеральной антеградной перфузии головного мозга через правую подключичную артерию и левую общую сонную артерию в режиме умеренной гипотермии (26°С) с циркуляторным арестом. Контроль адекватности перфузии потребностям головного мозга производится по данным транскраниальной доплерографии и региональной церебральной оксигенации [2]. У данного способа отмечается сразу несколько недостатков. Во-первых, прямая канюляция в подключичную артерию в 11% случаев требует вынужденной переканюляции в бедренную артерию или аорту, вследствие повреждения или диссекции сосуда, выявленных в 9% случаев. Кроме того, канюляция подключичной артерии может осложняться парезом верхней конечности [6]. Во-вторых, необходимость проведения циркуляторного ареста увеличивает риск развития полиорганной недостаточности после восстановления кровотока. В-третьих, возникает необходимость более длительного согревания пациента с 26°С до нормотермии, что увеличивает время операции, кроме того, сама гипотермия отрицательным образом сказывается на системе гемостаза пациента. В-четвертых, проведение транскраниальной доплерографии вызывает необходимость наличия в операционной дополнительного дорогостоящего оборудования и компетентного специалиста, при этом около 30% пациентов по данным литературы не имеют транскраниального окна, что делает невозможным выполнение данного исследования у таких пациентов [5].As a prototype, we have chosen a method for conducting uni- and / or bilateral antegrade perfusion of the brain through the right subclavian artery and the left common carotid artery in the mode of moderate hypothermia (26 ° C) with circulatory arrest. Control of the adequacy of perfusion to the needs of the brain is performed according to the data of transcranial Doppler and regional cerebral oxygenation [2]. This method has several disadvantages at once. First, direct cannulation into the subclavian artery in 11% of cases requires forced recanulation into the femoral artery or aorta due to damage or dissection of the vessel, identified in 9% of cases. In addition, cannulation of the subclavian artery can be complicated by paresis of the upper limb [6]. Second, the need for circulatory arrest increases the risk of multiple organ failure after blood flow has been restored. Thirdly, there is a need for a longer warming of the patient from 26 ° C to normothermia, which increases the operation time, in addition, the hypothermia itself negatively affects the patient's hemostasis system. Fourth, transcranial Doppler imaging requires additional expensive equipment and a competent specialist in the operating room, while about 30% of patients, according to the literature, do not have a transcranial window, which makes it impossible to perform this study in such patients [5].

Сущность предлагаемого нами способа проведения адекватной перфузии головного мозга при операциях на восходящем отделе и части дуги аорты заключается в том, что после выделения сосудов проводится канюляция и начинается полное искусственное кровообращение в режиме «правое предсердие - общая бедренная артерия». Пациент через контур искусственного кровообращения охлаждается до 32°С, параллельно с этим поперечно накладывается зажим на восходящую аорту выше устьев коронарных артерий и антеградно вводится кардиоплегический раствор «Кустодиол». Далее в брахиоцефальный ствол вводится артериальная канюля 16Fr с боковым отводом. При системном артериальном давлении 90 мм рт.ст., измеренном в правой и левой лучевой артериях, проводится проба с пережатием левой общей сонной артерии в течение 5 минут. Оценивается всего один параметр - динамика значений церебральной оксиметрии в левой гемисфере, измерение которой проводится и регистрируется прибором INVOS 5100 (Covidien, Medtronic, США) с момента до индукции пациента в анестезию и на протяжении всего оперативного вмешательства. При снижении значений церебральной оксиметрии в левой гемисфере ниже 40% или на 20% и более от исходного на основном этапе операции сразу проводится билатеральная антеградная перфузия головного мозга, для этого дополнительно вводится катетер типа Фолея в левую общую сонную артерию с линией от бокового отвода канюли 16 Fr в брахиоцефальном стволе с увеличением объемной скорости перфузии до значений показателя церебральной оксиметрии в гемисферах до пробного пережатия при системном артериальном давлении 90 мм рт.ст., а в случае отсутствия значимых изменений показателей церебральной оксиметрии в левой гемисфере, изначально проводится унилатеральная антеградная перфузия головного мозга через брахиоцефальный ствол с увеличением объемной скорости перфузии до достижения значений показателя церебральной оксиметрии в гемисферах до пробного пережатия при системном артериальном давлении 90 мм рт.ст.The essence of our proposed method for conducting adequate perfusion of the brain during operations on the ascending section and part of the aortic arch is that after the vessels are isolated, cannulation is performed and complete artificial circulation begins in the "right atrium - common femoral artery" mode. The patient is cooled down to 32 ° C through the cardiopulmonary bypass circuit, in parallel with this, a clamp is applied transversely to the ascending aorta above the orifices of the coronary arteries, and the Custodiol cardioplegic solution is injected antegrade. Next, a 16Fr arterial cannula with a lateral branch is inserted into the brachiocephalic trunk. With a systemic arterial pressure of 90 mm Hg, measured in the right and left radial arteries, a test is performed with clamping of the left common carotid artery for 5 minutes. Only one parameter is assessed - the dynamics of cerebral oximetry values in the left hemisphere, the measurement of which is carried out and recorded by the INVOS 5100 device (Covidien, Medtronic, USA) from the moment before the patient was inducted into anesthesia and throughout the entire surgical intervention. With a decrease in cerebral oximetry values in the left hemisphere below 40% or by 20% or more from the initial, at the main stage of the operation, bilateral antegrade perfusion of the brain is immediately performed, for this, a Foley-type catheter is additionally inserted into the left common carotid artery with a line from the lateral cannula outlet 16 Fr in the brachiocephalic trunk with an increase in the volumetric perfusion rate up to the values of the cerebral oximetry indicator in the hemispheres before test clamping at a systemic arterial pressure of 90 mm Hg, and in the absence of significant changes in the cerebral oximetry indicators in the left hemisphere, unilateral antegrade perfusion of the brain is initially performed through the brachiocephalic trunk with an increase in the volumetric perfusion rate until the values of the cerebral oximetry indicator in the hemispheres are reached before test clamping at a systemic arterial pressure of 90 mm Hg.

Задачей предложенного изобретения является простое, точное и удобное определение критериев необходимости проведения селективной антеградной перфузии в ее моно варианте или необходимости дополнительного проведения билатерального варианта только с помощью одного критерия - церебральной оксиметрии, что будет воспроизводимым в большинстве хирургических центров. Кроме того, задачей изобретения является создания способа проведение операций крайне высокого анестезиологического риска в условиях без циркуляторного ареста, т.е. с максимальной защитой внутренних органов от ишемии.The objective of the proposed invention is a simple, accurate and convenient definition of the criteria for the need for selective antegrade perfusion in its mono version or the need for additional bilateral version only using one criterion - cerebral oximetry, which will be reproducible in most surgical centers. In addition, the object of the invention is to provide a method for carrying out operations of extremely high anesthetic risk in conditions without circulatory arrest, i.e. with maximum protection of internal organs from ischemia.

Клинические примеры.Clinical examples.

Пример 1. Пациент М., 60 лет поступил в отделение сосудистой хирургии Кафедры факультетской хирургии Клиник СамГМУ с диагнозом: Аневризма восходящего отдела и дуги аорты. Атеросклероз аорты и ее ветвей. Стеноз сонных артерий с обеих сторон. ИБС. Вазоспастическая стенокардия. Недостаточность аортального клапана I ст. Артериальная гипертензия III ст., 3 ст., риск 4. HIIA, NYHA П. ХБП С2.Example 1. Patient M., 60 years old, was admitted to the Department of Vascular Surgery of the Department of Faculty Surgery of the Samara State Medical University Clinics with a diagnosis of ascending aneurysm and aortic arch. Atherosclerosis of the aorta and its branches. Stenosis of the carotid arteries on both sides. Ischemic heart disease. Vasospastic angina. Insufficiency of the aortic valve of the 1st stage. Arterial hypertension grade III, grade 3, risk 4. HIIA, NYHA P. CKD C2.

06.08.2019 г. выполнена операция: Супракоронарное аллопротезирование восходящего отдела и дуги аорты («HEMI-ARCH») без циркуляторного ареста, на температуре 32°С под общей комбинированной анестезией с ИВЛ. Время анестезии 350 минут, операции 265 минут, искусственное кровообращение 86 минут.On 06.08.2019, the operation was performed: Supracoronary alloprosthetics of the ascending part and the aortic arch ("HEMI-ARCH") without circulatory arrest, at a temperature of 32 ° C under general combined anesthesia with mechanical ventilation. Anesthesia time 350 minutes, surgery 265 minutes, extracorporeal circulation 86 minutes.

До индукции в анестезию на лобную область справа и слева по стандартной методике наложены датчики для проведения церебральной оксиметрии. Установлены значения: 69% слева, 72% справа. После индукции в анестезию выполнена полная продольная стернотомия. Выделена восходящая аорта, дуга аорты, брахиоцефальный ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия. Определяется аневризма восходящей аорты с переходом на дугу аорты диаметром до 60 мм. Разрезом по линии Кенна в верхней трети левого бедра выделена общая бедренная артерия. Выполнена канюляция общей бедренной артерии армированной канюлей 22Fr и ушка правого предсердия двухступенчатой канюлей 36/51Fr. Начато искусственное кровообращение в режиме «правое предсердие - общая бедренная артерия», охлаждение до 32°С.Наложен поперечный зажим на аорту. Кардиоплегия через корень аорты раствором КУСТО ДИОЛ (1000 мл), левый желудочек дренирован через отвод кардиоплегической канюли. Выполнена канюляция брахиоцефального ствола артериальной канюлей 16 Fr с боковым отводом. Показатели церебральной оксиметрии на начало искусственного кровообращения: слева 62%, справа 68%. Наложен зажим на левую общую сонную артерию. Через 5 минут показатели церебральной оксиметрии: слева 56%, справа 64%. Искусственное кровообращение дополнено унилатеральной селективной перфузией головного мозга через канюлю в брахиоцефальном стволе с объемной скоростью перфузии 5-7 мл/кг/мин. Аортальный зажим переложен между левой общей сонной и левой подключичной артериями. Цифры церебральной оксигенации на протяжении всего периода отключения кровотока не снижались ниже 40%, а при снижении на 20% и более от исходных производилась коррекция увеличением объемной скорости перфузии до цифр не более 8 мл/кг/мин. Вскрыт просвет восходящей аорты, косо рассечена дуга аорты до основания левой общей сонной артерии. Стенка аорты истончена. Сформирован дистальный косой анастомоз «конец-в-конец» между аортой и синтетическим протезом UNI-GRAFT KDV 30 мм с опорным кольцом из фетра нитью пролен 4/0 по типу «hemi-arch» на уровне основания левой общей сонной артерии. Аортальный зажим переложен на протез. Сформирован проксимальный анастомоз «конец-в-конец» между аортой и синтетическим протезом UNI-GRAFT K DV 30 мм с опорным кольцом из фетра нитью пролен 4/0 на уровне синотубулярного гребня. Согревание до 36°С, профилактика аэроэмболии. Снят зажим с аорты (пережатие - 49 мин, ишемия - 0 минут). На адекватной гемодинамике - АИК остановлен. Синусовый ритм восстановился самостоятельно. Деканюляция. Ткани анверизматического мешка сшиты над протезом. Тщательный гемостаз с использованием горячих салфеток. Два дренажа за грудину. Проверка на инородные тела. Послойное ушивание ран. Послеоперационный период протекал без нарушений функции внутренних органов, неврологического дефицита не отмечено. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 14 день после операции.Before induction of anesthesia, sensors for cerebral oximetry were applied to the right and left frontal regions according to the standard technique. The values are set: 69% to the left, 72% to the right. After induction into anesthesia, a complete longitudinal sternotomy was performed. The ascending aorta, aortic arch, brachiocephalic trunk, left common carotid artery, left subclavian artery were isolated. An aneurysm of the ascending aorta with a transition to the aortic arch with a diameter of up to 60 mm is determined. The common femoral artery was exposed by a Kenn line incision in the upper third of the left thigh. The common femoral artery was cannulated with a reinforced cannula 22Fr and the appendage of the right atrium with a two-stage cannula 36 / 51Fr. Artificial blood circulation was started in the "right atrium - common femoral artery" mode, cooling to 32 ° C. A transverse clamp was placed on the aorta. Cardioplegia through the aortic root with KUSTO DIOL solution (1000 ml), the left ventricle was drained through the outlet of the cardioplegic cannula. The brachiocephalic trunk was cannulated with a 16 Fr arterial cannula with a lateral branch. Indicators of cerebral oximetry at the beginning of extracorporeal circulation: on the left 62%, on the right 68%. A clamp was placed on the left common carotid artery. After 5 minutes, the indicators of cerebral oximetry: on the left 56%, on the right 64%. Cardiopulmonary bypass is supplemented by unilateral selective perfusion of the brain through a cannula in the brachiocephalic trunk with a volumetric perfusion rate of 5-7 ml / kg / min. The aortic forceps was moved between the left common carotid and left subclavian arteries. The numbers of cerebral oxygenation during the entire period of blood flow cut-off did not decrease below 40%, and with a decrease of 20% or more from the initial ones, correction was made by increasing the volumetric perfusion rate to figures not exceeding 8 ml / kg / min. The lumen of the ascending aorta was opened, the aortic arch was cut obliquely to the base of the left common carotid artery. The aortic wall is thinned. A distal oblique end-to-end anastomosis was formed between the aorta and the UNI-GRAFT KDV 30 mm synthetic prosthesis with a support ring made of 4/0 prolene felt by the hemi-arch type at the level of the base of the left common carotid artery. The aortic forceps was transferred to the prosthesis. A proximal end-to-end anastomosis was formed between the aorta and the UNI-GRAFT K DV 30 mm synthetic prosthesis with a support ring made of 4/0 prolene felt thread at the level of the sinotubular ridge. Warming up to 36 ° С, prevention of aeroembolism. The clamp was removed from the aorta (clamping - 49 min, ischemia - 0 minutes). On adequate hemodynamics - AIC was stopped. The sinus rhythm recovered on its own. Decannulation. The tissues of the anverismatic sac were sewn over the prosthesis. Thorough hemostasis using hot wipes. Two drains for the sternum. Checking for foreign bodies. Layer-by-layer closure of wounds. The postoperative period proceeded without disturbances in the function of internal organs, and no neurological deficits were noted. The patient was discharged in satisfactory condition on the 14th day after the operation.

Пример 2. Пациентка Е., 67 лет поступила в отделение сосудистой хирургии Кафедры факультетской хирургии Клиник СамГМУ с диагнозом: Аневризма восходящего отдела и дуги аорты с признаками расслоения. Недостаточность аортального клапана 1 ст. Недостаточность митрального клапана 2 ст. Концентрическая гипертрофия левого желудочка. Атеросклероз аорты и ее ветвей. Стеноз сонных артерий справа. Артериальная гипертензия II ст., 2 ст., риск 4. HI, NYHA II. Состояние после ОНМК в правой гемисфере мозжечка по геморрагическому типу от 2011 г. Эрозивный гастрит. Полип верхней трети пищевода.Example 2. Patient E., 67 years old, was admitted to the Department of Vascular Surgery of the Department of Faculty Surgery of the Clinics of Samara State Medical University with a diagnosis of aneurysm of the ascending section and aortic arch with signs of dissection. Insufficiency of the aortic valve 1 tbsp. Insufficiency of the mitral valve 2 tbsp. Concentric left ventricular hypertrophy. Atherosclerosis of the aorta and its branches. Stenosis of the carotid arteries on the right. Arterial hypertension Art. II, Art. 2, risk 4. HI, NYHA II. Condition after stroke in the right hemisphere of the cerebellum according to hemorrhagic type from 2011. Erosive gastritis. Polyp of the upper third of the esophagus.

14.08.2019 года выполнена операция: Супракоронарное аллопротезирование восходящего отдела и дуги аорты («HEMI-ARCH») без циркуляторного ареста, на температуре 32°С под общей комбинированной анестезией с ИВЛ. Время анестезии 420 минут, операции 330 минут, искусственное кровообращение 113 минут.On August 14, 2019, the operation was performed: Supracoronary alloprosthetics of the ascending part and the aortic arch ("HEMI-ARCH") without circulatory arrest, at a temperature of 32 ° C under general combined anesthesia with mechanical ventilation. Anesthesia time 420 minutes, surgery 330 minutes, artificial circulation 113 minutes.

До индукции в анестезию на лобную область справа и слева по стандартной методике наложены датчики для проведения церебральной оксиметрии. Установлены значения: 68% слева, 63% справа. После индукции в анестезию выполнена полная продольная стернотомия. Определяется выраженный спаечный процесс полости перикарда, сердце выделено из спаек. Отмечается аневризма восходящей аорты с переходом на дугу диаметром около 60 мм. Аорта выделена за левую подключичную артерию. Разрезом по линии Кенна в верхней трети левого бедра выделена общая бедренная артерия. Выполнена канюляция общей бедренной артерии армированной канюлей 22Fr и ушка правого предсердия двухступенчатой канюлей 36/51Fr. Начато искусственное кровообращение в режиме «правое предсердие - общая бедренная артерия», охлаждение до 32°С. Наложен поперечный зажим на аорту. Кардиоплегия через корень аорты раствором КУСТОДИОЛ (1000 мл), левый желудочек дренирован через отвод кардиоплегической канюли. Выполнена канюляция брахиоцефального ствола артериальной канюлей 16 Fr с боковым отводом. Показатели церебральной оксигенации на начало искусственного кровообращения: слева 69%, справа 65%. Наложен зажим на левую общую сонную артерию. Через 5 минут показатели церебральной оксиметрии: слева 52%, справа 62%. Т.к. показатели церебральной оксиметрии в левой гемисфере выходят за пределы 20% от исходного, установлена дополнительная перфузия головного мозга через левую общую сонную артерию с использованием катетера типа Фолея через боковой отвод артериальной канюли в брахиоцефальном стволе. Аортальный зажим переложен дистальнее левой подключичной артерии. Искусственное кровообращение дополнено билатеральной селективной перфузией головного мозга с объемной скоростью перфузии 5-7 мл/кг/мин. Цифры церебральной оксиметрии на протяжении всего периода отключения кровотока не снижались ниже 40% и более 20% от исходного. Вскрыт просвет восходящей аорты. При ревизии отмечено распространение диссекции в аневризме с тромботическими массами до уровня левой общей сонной артерии по передней стенке аорты. Аорта рассечена до левой общей сонной артерии, стенки аневризмы иссечены вместе с тромбами. Сформирован дистальный косой анастомоз «конец-в-конец» между аортой и синтетическим протезом UNI-GRAFT KDV 30 мм с опорным кольцом из фетра нитью пролен 4/0 по типу «hemi-arch». Аортальный зажим переложен на протез. Сформирован проксимальный анастомоз «конец-в-конец» между аортой и синтетическим протезом UNI-GRAFT К DV 30 мм с опорным кольцом из фетра нитью пролен 4/0 на уровне синотубулярного гребня. Согревание до 36°С, профилактика аэроэмболии. Снят зажим с аорты (пережатие - 68 мин, ишемия - 0 минут). На адекватной гемодинамике - аппарат искусственного кровообращения остановлен. Синусовый ритм восстановился самостоятельно. Деканюляция. Тщательный гемостаз с использованием горячих салфеток. Два дренажа за грудину. Проверка на инородные тела. Послойное ушивание ран. Послеоперационный период протекал без нарушений функции внутренних органов, неврологического дефицита не отмечено. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 20 день после операции.Before induction of anesthesia, sensors for cerebral oximetry were applied to the right and left frontal regions according to the standard technique. The values are set: 68% on the left, 63% on the right. After induction into anesthesia, a complete longitudinal sternotomy was performed. A pronounced adhesion process of the pericardial cavity is determined, the heart is isolated from the adhesions. There is an aneurysm of the ascending aorta with a transition to an arch with a diameter of about 60 mm. The aorta is exposed behind the left subclavian artery. The common femoral artery was exposed by a Kenn line incision in the upper third of the left thigh. The common femoral artery was cannulated with a reinforced cannula 22Fr and the appendage of the right atrium with a two-stage cannula 36 / 51Fr. Artificial blood circulation was started in the "right atrium - common femoral artery" mode, cooling to 32 ° C. A transverse forceps was placed on the aorta. Cardioplegia through the aortic root with KUSTODIOL solution (1000 ml), the left ventricle was drained through the outlet of the cardioplegic cannula. The brachiocephalic trunk was cannulated with a 16 Fr arterial cannula with a lateral branch. Indicators of cerebral oxygenation at the beginning of artificial circulation: on the left 69%, on the right 65%. A clamp was placed on the left common carotid artery. After 5 minutes, the indicators of cerebral oximetry: left 52%, right 62%. Because indicators of cerebral oximetry in the left hemisphere go beyond 20% of the initial, additional perfusion of the brain through the left common carotid artery was established using a Foley catheter through the lateral branch of the arterial cannula in the brachiocephalic trunk. The aortic forceps was moved distal to the left subclavian artery. Cardiopulmonary bypass was supplemented with bilateral selective cerebral perfusion with a volumetric perfusion rate of 5-7 ml / kg / min. Cerebral oximetry figures during the entire period of blood flow cutoff did not decrease below 40% or more than 20% of the initial value. The lumen of the ascending aorta was opened. During the revision, dissection was noted in the aneurysm with thrombotic masses to the level of the left common carotid artery along the anterior aortic wall. The aorta was dissected to the left common carotid artery, the walls of the aneurysm were excised along with blood clots. Formed distal oblique end-to-end anastomosis between the aorta and the UNI-GRAFT KDV synthetic prosthesis 30 mm with a support ring made of 4/0 prolene felt thread according to the “hemi-arch” type. The aortic forceps was transferred to the prosthesis. A proximal end-to-end anastomosis was formed between the aorta and the UNI-GRAFT K DV 30 mm synthetic prosthesis with a support ring made of 4/0 prolene felt thread at the level of the sinotubular ridge. Warming up to 36 ° С, prevention of aeroembolism. The clamp was removed from the aorta (clamping - 68 min, ischemia - 0 minutes). On adequate hemodynamics - the heart-lung machine is stopped. The sinus rhythm recovered on its own. Decannulation. Thorough hemostasis using hot wipes. Two drains for the sternum. Checking for foreign bodies. Layer-by-layer closure of wounds. The postoperative period proceeded without disturbances in the function of internal organs, and no neurological deficits were noted. The patient was discharged in satisfactory condition on the 20th day after the operation.

Таким образом, в приведенных примерах, благодаря предложенному нами способу проведения перфузии головного мозга при операциях на восходящем отделе и части дуги аорты без циркуляторного ареста, удается достичь максимальной защиты центральной нервной системы и внутренних органов с возможностью эффективного и предсказуемого контроля перфузии головного мозга.Thus, in the above examples, thanks to our proposed method of performing cerebral perfusion during operations on the ascending region and part of the aortic arch without circulatory arrest, it is possible to achieve maximum protection of the central nervous system and internal organs with the possibility of effective and predictable control of cerebral perfusion.

Источники информации:Sources of information:

1. Аксельрод Б.А., Гуськов Д.А., Чарчян Э.Р., Федулова С.В., Ойстрах А.С., Еременко А.А., Локшин Л.С., Хачатрян З.Р., Медведева Л.А., Трекова Н.А. Анестезиологическое обеспечение реконструктивных операций на дуге аорты: нюансы органопротекции. - Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (5), С. 26-31.1. Axelrod B.A., Guskov D.A., Charchyan E.R., Fedulova S.V., Oistrakh A.S., Eremenko A.A., Lokshin L.S., Khachatryan Z.R., Medvedeva L.A., Trekova N.A. Anesthetic support of reconstructive operations on the aortic arch: the nuances of organoprotection. - Anesthesiology and Reanimatology. 2015; 60 (5), pp. 26-31.

2. Баканов А.Ю., Гордеев М.Л., Успенский В.Е., Волков В.В., Минин С.А. Церебральная оксиметрия как эффективный метод мониторинга адекватности изолированной перфузии головного мозга при операциях на дуге аорты. - Трансляционная медицина. 2014, №2. С. 78-83.2. Bakanov A.Yu., Gordeev M.L., Uspensky V.E., Volkov V.V., Minin S.A. Cerebral oximetry as an effective method for monitoring the adequacy of isolated cerebral perfusion during operations on the aortic arch. - Translational medicine. 2014, no.2. S. 78-83.

3. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Аксельрод Б.А., Гуськов Д.А., Федулова С.В. Еременко А.А., Скворцов А.А., Хачатрян З.Р., Медведева Л.А., Ойстрах А.С. Защита головного мозга и внутренних органов при реконструктивных вмешательствах на дуге аорты: особенности интраоперационной тактики и мониторинга - Патология кровообращения и кардиохирургия. 2016; Т.20. №4. С.34-44.3. Belov Yu.V., Charchyan E.R., Axelrod B.A., Guskov D.A., Fedulova S.V. Eremenko A.A., Skvortsov A.A., Khachatryan Z.R., Medvedeva L.A., Oistrakh A.S. Protection of the brain and internal organs during reconstructive interventions on the aortic arch: features of intraoperative tactics and monitoring - Circulatory pathology and cardiac surgery. 2016; T.20. No. 4. P.34-44.

4. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Стогний Н.Ю. Защита головного мозга в реконструктивной хирургии дуги аорты. Кардиология и сердечнососудистая хирургия. 2010; 4: С. 49-57.4. Belov Yu.V., Charchyan ER, Stogniy N.Yu. Brain protection in reconstructive surgery of the aortic arch. Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2010; 4: S. 49-57.

5. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010.5. Bockeria L.A., Gudkova R.G. Cardiovascular Surgery. Diseases and congenital anomalies of the circulatory system. - M .: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMS, 2010.

6. Козлов Б.Н., Панфилов Д.С., Саушкин В.В., Кузнецов М.С., Насрашвили Г.Г. Способ унилатеральной перфузии головного мозга при операциях на дуге аорты. Методические рекомендации. Томск, 2016.6. Kozlov B.N., Panfilov D.S., Saushkin V.V., Kuznetsov M.S., Nasrashvili G.G. The method of unilateral perfusion of the brain in operations on the aortic arch. Guidelines. Tomsk, 2016.

7. Angeloni Е., Benedetto U., Takkenberg J.J., Stigliano I., Roscitano A., Melina G., Sinatra R. Unilateral versus bilateral antegrade cerebral protection during circulatory arrest in aortic surgery: a meta-analysis of 5100 patients/ J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 147:1:60-67.7. Angeloni E., Benedetto U., Takkenberg JJ, Stigliano I., Roscitano A., Melina G., Sinatra R. Unilateral versus bilateral antegrade cerebral protection during circulatory arrest in aortic surgery: a meta-analysis of 5100 patients / J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 147: 1: 60-67.

8. Frank W. Sellke, Scott J. Swanson «SABISTON & SPENCER SURGERY OF THE CHEST», NINTH EDITION. 2016; P. 1159-1181.8. Frank W. Sellke, Scott J. Swanson "SABISTON & SPENCER SURGERY OF THE CHEST", NINTH EDITION. 2016; P. 1159-1181.

9. J.S. Cosseli, S.A. Lemaire, "Aortic Arch Surgery: Principles, Strategies and Outcomes". 2008; P. 135-154.9. J.S. Cosseli, S.A. Lemaire, "Aortic Arch Surgery: Principles, Strategies and Outcomes." 2008; P. 135-154.

10. J.S. Cosseli, S.A. Lemaire, "Aortic Arch Surgery: Principles, Strategies and Outcomes". 2008; P. 167-176.10. J.S. Cosseli, S.A. Lemaire, "Aortic Arch Surgery: Principles, Strategies and Outcomes." 2008; P. 167-176.

11. Urbanski PP, Luehr M, Di Bartolomeo R, Diegeler A, De Paulis R, Esposito G, Bonser RS, Etz CD, Kallenbach K, Rylski B, Shrestha ML, Tsagakis K, Zacher M, Zierer A. Multicentre analysis of current strategies and outcomes in open aortic arch surgery: heterogeneity is still an issue. Eur J Cardiothorac Surg. 2016; 50(2):249-55.11. Urbanski PP, Luehr M, Di Bartolomeo R, Diegeler A, De Paulis R, Esposito G, Bonser RS, Etz CD, Kallenbach K, Rylski B, Shrestha ML, Tsagakis K, Zacher M, Zierer A. Multicentre analysis of current strategies and outcomes in open aortic arch surgery: heterogeneity is still an issue. Eur J Cardiothorac Surg. 2016; 50 (2): 249-55.

Claims

A method of carrying out adequate perfusion of the brain during operations on the ascending part and part of the aortic arch without circulatory arrest, which consists in the fact that during surgical interventions for aneurysms of the ascending part and part of the aortic arch after vascular isolation, cannulation is performed and artificial circulation begins in the mode of moderate hypothermia 32 ° C, a clamp is applied transversely to the ascending aorta above the orifices of the coronary arteries and a cardioplegic solution "Custodiol" is injected antegrade, to protect the brain, the brachiocephalic trunk is cannulated with a 16 Fr cannula with a lateral branch, through which at the time of clamping of the brachiocephalic arteries antegrade cerebral perfusion is performed characterized in that before the main stage of the operation on artificial circulation with a systemic arterial pressure of 90 mm Hg. a test clamping of the left common carotid artery is performed for 5 minutes and the dynamics of cerebral oximetry values in the left hemisphere is assessed; with a decrease in cerebral oximetry values in the left hemisphere below 40% or 20% or more from the initial, at the main stage of the operation, bilateral antegrade perfusion of the brain is immediately performed, for this, a Foley-type catheter is additionally inserted into the left common carotid artery with a line from the lateral cannula outlet 16 Fr in the brachiocephalic trunk with an increase in the volumetric perfusion rate up to the values of the cerebral oximetry indicator in the hemispheres before test clamping at a systemic arterial pressure of 90 mm Hg, and in the absence of significant changes in the cerebral oximetry indicators in the left hemisphere, unilateral antegrade perfusion of the brain is initially performed through the brachiocephalic trunk with an increase in the volumetric perfusion rate until the values of the cerebral oximetry indicator in the hemispheres are reached before test clamping at a systemic arterial pressure of 90 mm Hg.