RU2720667C1

RU2720667C1 - Method for implant prosthetics on lower jaw with protection of implants against loss of stabilization

Info

Publication number: RU2720667C1
Application number: RU2019138499A
Authority: RU
Inventors: Роман Александрович Розов
Original assignee: Роман Александрович Розов
Priority date: 2019-11-27
Filing date: 2019-11-27
Publication date: 2020-05-12

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to dental implantology, and is applicable for direct implant prosthetics on a lower jaw. Cone-beam computed tomography is performed. Implantation prosthetics are planned in the program complex, the cortical bone is prepared to form a bone plateau under the arch-shaped prosthesis beam, three support implants are installed and their position is verified using a check beam, obtaining a verifying tire and an imprint of the prosthetic bed tissue simultaneously recording a central ratio of the jaws, assembling the prosthesis on the gypsum model in the dental laboratory, lining and equipping the prosthesis with teeth, fixing the prosthesis in the clinic on the day of the implantation operation by screwing the screws passing through the beam to previously introduced support implants. Implantation is performed with a force limitation of 35 N/cm, and if the implant is scrolled about its axis with such force, an individual device for stabilizing the dental implant is inserted, which is pre-processed for each implant according to the relief of the patient's real bone according to conic-beam computed tomography and prepared by 3D printing from titanium alloy. During installation, ring device freely put on neck of implant, then hooks are accurately hammered into a spongy bone and the device is fixed by means of at least two screws from the titanium alloy introduced through holes in plates of the device accordingly: one in lingual and one in a labial cortical bone, and fixation of a prosthesis to a beam by means of screws is carried out with restriction of effort 35 N/cm.

EFFECT: method allows improving reliability, providing quality and predictability of direct implantation prosthetic using beam-like arched structure at its setting in bone of low quality due to effective stabilization of support implants.

1 cl, 2 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической стоматологии, дентальной имплантологии, и может быть использовано при имплантационном протезировании на нижней челюсти в кости низкого качества (рыхлая кость, кость III или IV типа по классификации по Lekholm и Zarb от 1985 г. ) Такое протезирование актуально для стоматологической реабилитации пожилых пациентов, особенно старых пациентов после 65 лет.The invention relates to medicine, namely to orthopedic dentistry, dental implantology, and can be used in implant prosthetics on the lower jaw in low quality bone (loose bone, bone type III or IV according to the classification by Lekholm and Zarb from 1985). relevant for dental rehabilitation of elderly patients, especially older patients after 65 years.

Современным способом имплантационного протезирования беззубой нижней челюсти является немедленное протезирование (протезирование за один день, включая операцию). Известен способ намедленного имплантационного протезирования беззубой нижней челюсти с применением четырех имплантатов, два из которых (дистальные) наклонены под углом в 35-45° [Lopes A,

The NobelGuide(®) All-on-4(®) Treatment Concept for Rehabilitation of Edentulous Jaws: A Retrospective Report on the 7-Years Clinical and 5-Years Radiographic Outcomes. Clin Implant Dent Relat Res. 2017 Apr; 19(2):233-244. (doi: 10.1111/cid.12456. Epub 2016 Oct 18. PubMed PMID: 2775806)]. Причем четыре опорных имплантата шинированы балочной конструкцией. Количественную и качественную оценку условий для реализации данного способа имплантационного протезирования в каждом конкретном случае проводят с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Способ является достаточно надежным, однако для его реализации далеко не всегда на нижней челюсти определялся достаточный объем кости. Так, установлено, что при прямоугольной форме тела нижней челюсти между двумя ментальными отверстиями зачастую отсутствуют условия для данного типа конструкции. Более того, весьма изменчива анатомия ментального отверстия, которое может обнаруживаться в области от верхушки клыка до верхушки первого моляра, хотя и находится чаще между верхушками премоляров, что подчас ограничивает дистальное расположение имплантатов. Таким образом способ предполагает наличие необходимого объема кости для введения дистальных имплантатов в области премоляров, и одновременно с этим требует достижения высокой первичной стабилизации для выполнения непосредственного протезирования.The modern method of implant prosthetics of the toothless lower jaw is immediate prosthetics (prosthetics in one day, including surgery). A known method of delayed implant prosthetics of the toothless lower jaw using four implants, two of which (distal) are inclined at an angle of 35-45 ° [Lopes A,

The NobelGuide (®) All-on-4 (®) Treatment Concept for Rehabilitation of Edentulous Jaws: A Retrospective Report on the 7-Years Clinical and 5-Years Radiographic Outcomes. Clin Implant Dent Relat Res. 2017 Apr 19 (2): 233-244. (doi: 10.1111 / cid.12456. Epub 2016 Oct 18. PubMed PMID: 2775806)]. Moreover, four supporting implants are splinted with a beam structure. Quantitative and qualitative assessment of the conditions for the implementation of this method of implant prosthetics in each case is carried out using cone beam computed tomography (CBCT). The method is quite reliable, however, for its implementation, a sufficient volume of bone was not always determined on the lower jaw. So, it was found that with the rectangular shape of the body of the lower jaw between two mental openings, there are often no conditions for this type of structure. Moreover, the anatomy of the mental opening is very variable, which can be found in the area from the top of the canine to the top of the first molar, although it is more often between the tops of premolars, which sometimes limits the distal position of the implants. Thus, the method assumes the presence of the required bone volume for the introduction of distal implants in the premolar region, and at the same time requires the achievement of high primary stabilization to perform direct prosthetics.

Для всех пациентов вне зависимости от абсолютных размеров черепа и конституционального типа возможно использование предложенного Branemark P.I. способа «Novum» - способа имплантационного протезирования беззубой нижней челюсти с тремя имплантатами в качестве опоры протеза и стандартной балочной конструкции, фиксирующейся к ним в день операции и являющейся каркасом постоянной конструкции протеза. [

Novum: a new treatment concept for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study.- Clinical Implant Dentistry and Related Research, Volume I, Number 1, 1999, p 2-16]. Способ предполагает использование стандартных хирургических шаблонов для остеотомии трех уникальных имплантатов (с высокой полированной шейкой) диаметром 5,0 мм и готовой балки из титанового сплава класса Grade V.For all patients, regardless of the absolute size of the skull and constitutional type, it is possible to use the Novum method proposed by Branemark PI - a method of implant prosthetics of the toothless lower jaw with three implants as a support for the prosthesis and a standard beam structure that is fixed to them on the day of surgery and is a constant frame prosthesis designs. [

Novum: a new treatment concept for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study. - Clinical Implant Dentistry and Related Research, Volume I, Number 1, 1999, p 2-16]. The method involves the use of standard surgical templates for osteotomy of three unique implants (with a high polished neck) with a diameter of 5.0 mm and a finished beam made of Grade V grade titanium alloy

Применение стандартизованных компонентов имплантационной конструкции позволяет использовать его для всех пациентов вне зависимости от конституциональных особенностей. Значение показателя сохраняемости имплантатов в первые 6 мес достигало 98%, и пациент получал постоянный протез через 7 ч. Результаты имплантационного протезирования значимо улучшали качество жизни больных. Однако накопленный клинический опыт указал на сравнительно низкие показатели сохраняемости имплантатов, введенных по методике «Novum» [De Bruyn Н и др. Fixed mandibular restorations on three early-loaded regular platform

implants. Clin. Implant. Dent. Relat. Res. 2001, 3(4): 176-84]. Снижение значений показателей сохраняемости протезов (до 87%) и имплантатов в пятилетний срок было связано первично именно с биомеханическими проблемами балочной конструкции. Кроме того, анализ отдаленных результатов использования данного способа имплантационного протезирования показал высокие риски развития непосредственных осложнений (кровотечение, перелом нижней челюсти, невозможность достижения первичной стабильности, длительная анестезия нижнечелюстного нерва и пр.), связанных с повреждением анатомических структур при создании остеотомических каналов в области подбородка для имплантатов.The use of standardized components of the implantation design allows it to be used for all patients, regardless of constitutional features. The value of the implant retention rate in the first 6 months reached 98%, and the patient received a permanent prosthesis after 7 hours. The results of implant prosthetics significantly improved the quality of life of patients. However, clinical experience has indicated relatively low rates of preservation of implants introduced according to the Novum method [De Bruyn H et al. Fixed mandibular restorations on three early-loaded regular platform

implants. Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2001, 3 (4): 176-84]. A decrease in the values of the preservation indices of prostheses (up to 87%) and implants in a five-year period was primarily associated with the biomechanical problems of the beam structure. In addition, an analysis of the long-term results of using this method of implant prosthetics showed high risks of immediate complications (bleeding, fracture of the lower jaw, inability to achieve primary stability, prolonged anesthesia of the mandibular nerve, etc.) associated with damage to the anatomical structures when creating osteotomy channels in the chin area for implants.

Международная компания Nobel Biocare возродила и усовершенствовала способ, а также зарегистрировала его под товарным знаком TREFOIL (зарег. 30.05.2017 г., №1362796). Компания Nobel Biocare запатентовала усовершенствованную имплантационную конструкцию [патент US 6902401, МПК А61С 8/00, опубл. 07.06.2005 г.]. В основе конструкции - дугообразная балка со скосами на концах, которая включена вместе с другими компонентами в систему зубного протеза. Балка выполнена из титанового сплава класса Grade V и имеет несущую опорную часть и более узкую часть, поддерживающую зубной протез. Балка монолитная, в ней имеются сквозные отверстия под имплантаты и углубления для ретенция облицовочной пластмассы. Имплантаты имеют внутренние отверстия с резьбой под винты.The international company Nobel Biocare revived and improved the method, and also registered it under the trademark TREFOIL (registered. 05/30/2017, No. 1362796). Nobel Biocare has patented an advanced implant design [patent US 6902401, IPC A61C 8/00, publ. June 7, 2005]. The design is based on an arcuate beam with bevels at the ends, which is included together with other components in the denture system. The beam is made of Grade V grade titanium alloy and has a supporting support part and a narrower part supporting the denture. The beam is monolithic, it has through holes for implants and recesses for retention of facing plastic. The implants have internal screw holes.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ непосредственного имплантационного протезирования с применением имплантационной конструкции «TREFOIL» [Трезубое В.Н. и др. Новый способ непосредственного имплантационного протезирования беззубой нижней челюсти ортопедической конструкцией («TREFOIL»), опирающейся на 3 имплантата. Предварительные результаты перспективного клинического исследования. Российский вестник дентальной имплантологии. 2017; 3-4 (37-38), стр. 66-75.]. Способ широко применяется во всем мире. В способе используют стандартные устройства и оборудование «TREFOIL» (Nobel Biocare, США-Швеция), которое устанавливается в соответствии с руководством «Trefoil. Procedure manual».Closest to the claimed method is a method of direct implant prosthetics using the implantation design "TREFOIL" [Trezuboy V.N. et al. A new method of direct implant prosthetics of the toothless lower jaw with an orthopedic construction (“TREFOIL”), based on 3 implants. Preliminary results of a promising clinical study. Russian Bulletin of Dental Implantology. 2017; 3-4 (37-38), pp. 66-75.]. The method is widely used throughout the world. The method uses standard TREFOIL devices and equipment (Nobel Biocare, USA-Sweden), which is installed in accordance with the Trefoil. Procedure manual. "

Способ-прототип непосредственного имплантационного протезирования с использованием конструкции «TREFOIL» применяется при сильной атрофии беззубой нижней челюсти и декомпенсированном зубном ряде. Каждому больному проводят обследование с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) для оценки хирургических рисков и внимательного планирования лечения. На основании клинических данных и результатов компьютерной томографии проводят планирование имплантационного протезирования на нижней челюсти в программном комплексе «Nobel Clinician)). До операции снимают оттиск и готовят специализированный жесткий шаблон-ложку для последующего получения оттиска тканей протезного ложа во время операции с одновременной регистрацией центрального соотношения челюстей, изготавливают полимерный протез. Начиная с первого этапа операции препарируют, и тем самым убирают кортикальную (компактную) кость, формируют костное плато под имплантационную конструкцию с образованием большого расстояния между внутренним (язычным) компактным слоем и наружным (губным). Затем на нижней челюсти проводят операцию по введению трех имплантатов. Для идентификации и маркировки мест имплантации, а также для размещения и проверки положения имплантатов используют набор специальных шаблонов, верификатор положения имплантатов. Имплантаты во рту должны располагаться строго в определенном положении, соответствующем отверстиям в стандартной балке для ее фиксации. После установки имплантатов проводят проверку, используя проверочную балку - завинчивают ее с применением полудисков и шайб для крепежных винтов (также как в дальнейшем и основную балку). В зуботехнической лаборатории получают гипсовую модель. На ней проводят сборку балки протеза - ввинчивают крепежные винты в отверстия балки. При этом между каркасом балки и головкой винта размещают две шайбы (одну в форме полудиска со сферической опорной поверхностью и одну с плоской опорной поверхностью). После этого надевают на винт снизу балки еще одну плоскую шайбу, и фиксируют все шайбы быстротвердеющей пластмассой или путем сваривания или лазерного соединения. Затем имплантационную конструкцию облицовывают пластмассой и оснащают зубами. Сборку передают в клинику, где готовый протез в день операции фиксируют тремя винтами, ввинчивая их в сферические головки ранее введенных имплантатов.The prototype method of direct implant prosthetics using the TREFOIL design is used for severe atrophy of the edentulous lower jaw and decompensated dentition. Each patient is examined using cone beam computed tomography (CBCT) to assess surgical risks and carefully plan treatment. On the basis of clinical data and computed tomography results, planning of implant prosthetics on the lower jaw is carried out in the software package “Nobel Clinician)). Before the operation, the impression is taken and a specialized rigid template-spoon is prepared for the subsequent receipt of the impression of the tissues of the prosthetic bed during the operation with the simultaneous registration of the central ratio of the jaws, a polymer prosthesis is made. Starting from the first stage of the operation, a cortical (compact) bone is removed and a bone plateau is formed under the implant structure with the formation of a large distance between the inner (lingual) compact layer and the outer (labial). Then, the operation on the introduction of three implants is performed on the lower jaw. For identification and marking of implantation sites, as well as for placement and verification of the position of implants, a set of special templates and an implant position verifier are used. The implants in the mouth must be located strictly in a certain position corresponding to the holes in the standard beam for its fixation. After installing the implants, a test is carried out using a test beam - screw it using half-disks and washers for fixing screws (as well as the main beam in the future). In the dental laboratory receive a plaster model. The prosthesis beam is assembled on it - the fixing screws are screwed into the holes of the beam. In this case, two washers are placed between the beam frame and the screw head (one in the form of a half-disk with a spherical supporting surface and one with a flat supporting surface). After that, put another flat washer on the screw from the bottom of the beam, and fix all the washers with quick-hardening plastic or by welding or laser connection. Then the implant structure is faced with plastic and equipped with teeth. The assembly is transferred to the clinic, where the finished prosthesis on the day of surgery is fixed with three screws, screwing them into the spherical heads of the previously inserted implants.

Следует отметить как преимущество способа - удешевление способа протезирования беззубых больных - в основе протеза лежит стандартная конструкция, требующая импантации всего трех опорных имплантатов. Способ может быть использован для любых пациентов вне зависимости от абсолютных размеров черепа и конституциональных особенностей. Достоинство способа заключается в обеспечении снижения потенциального механического напряжения при фиксации балки к имплантатам. Для этого используют набор специальных шайб для каждого винта. В установленном протезе винт проходит последовательно через винтовой полудиск, первую шайбу, каркас балки, вторую шайбу и круглую головку имплантата. Это позволяет обеспечить пассивное прилегание шинирующей балки к опорам и улучшение сохраняемости имплантатов и соответственно всей балочной конструкции протеза по сравнению с его аналогом.It should be noted as an advantage of the method - cheaper method of prosthetics for toothless patients - the prosthesis is based on a standard design requiring the implantation of only three supporting implants. The method can be used for any patients, regardless of the absolute size of the skull and constitutional features. The advantage of this method is to reduce potential mechanical stress when fixing the beam to the implants. To do this, use a set of special washers for each screw. In the installed prosthesis, the screw passes sequentially through the helical half-disk, the first washer, the beam frame, the second washer and the round head of the implant. This allows you to provide a passive fit splinting beams to the supports and improve the persistence of the implants and, accordingly, the entire beam structure of the prosthesis compared to its counterpart.

Недостатком способа является наличие требований по созданию большого протезного пространства и, как следствие, значительное удаление здоровых костных тканей, вынужденная «подгонка» пациента под конструкцию. В отличие от банальных перекрывающих протезов требуется почти вдвое больше (минимум 23 мм) свободного пространства от платформы имплантата до режущего края центрального резца. Препарируя, и тем самым убирают кортикальную (компактную) кость, что приводит к невозможности бикортикальной фиксации имплантатов, а значит и к рискам плохой стабилизации, то есть к рискам их смещений и последующей утрате конструкции. Кроме того, так как кортикальная кость сохраняется язычно и вестибулярно, а сверху на вершине беззубого альвеолярного гребня она спиливается для выравнивания плато, поэтому «стенка» язычная от «стенки» вестибулярной «разъезжаются» при введении имплантата, а также под нагрузкой протеза, и от этого утрачивается стабильность имплантата. Со временем, через 2-4 месяца, формируется новый компактный слой кости на поверхности, а до этого времени нужно управлять риском утраты конструкции. На этот период при установке системы не предусмотрена ее стабилизация, которая особенно необходима в случаях одномоментного удаления зубов, в случаях нарушения препарирования кости, а также при рыхлой или «жирной» кости, при большом расстоянии между внутренним (язычным) компактным слоем и наружным (губным) кортикальным слоем нижней челюсти. Именно в этих случаях отмечается низкая стабилизация установленного опорного имплантата, которая зависит от качества и объема костной ткани пациента. Таким образом основным недостатком способа имплантационного протезирования с использованием биоинженерной конструкции «TREFOIL» является высокий риск потери стабильности всей системы из 3-х опор при ее постановке в кость низкого качества (рыхлую кость, кость III, IV типа), а также при постановке конструкции при одновременном удалении зубов в день операции. Что ведет к необходимости удаления всей конструкции «TREFOIL» и проведению повторной тяжелой операции, крайне нежелательной для пожилых пациентов.The disadvantage of this method is the availability of requirements for creating a large prosthetic space and, as a result, a significant removal of healthy bone tissue, the forced "fit" of the patient to the design. In contrast to banal overlapping prostheses, almost twice as much (at least 23 mm) free space is required from the implant platform to the cutting edge of the central incisor. Dissecting, and thereby removing the cortical (compact) bone, which leads to the impossibility of bicortical fixation of implants, and therefore to the risks of poor stabilization, that is, to the risks of their displacements and subsequent loss of design. In addition, since the cortical bone is preserved lingually and vestibularly, and on top of the top of the toothless alveolar ridge, it is sawn off to align the plateau, therefore the “lingual wall” from the “vestibular” wall “disperses” when the implant is inserted, as well as under the load of the prosthesis, and from this implant stability is lost. Over time, after 2-4 months, a new compact bone layer is formed on the surface, and before that time, the risk of losing the structure must be controlled. During this period, when installing the system, stabilization is not provided for, which is especially necessary in cases of simultaneous tooth extraction, in cases of impaired bone preparation, as well as in loose or "fat" bones, with a large distance between the inner (lingual) compact layer and the outer (labial ) cortical layer of the lower jaw. It is in these cases that there is a low stabilization of the installed supporting implant, which depends on the quality and volume of the patient’s bone tissue. Thus, the main disadvantage of the implant prosthetics method using the TREFOIL bioengineering design is the high risk of stability loss of the entire system of 3 supports when it is placed in low-quality bone (loose bone, bone type III, IV), as well as when the structure is placed at simultaneous extraction of teeth on the day of surgery. This leads to the need to remove the entire TREFOIL construct and to perform repeated heavy surgery, which is extremely undesirable for elderly patients.

Задача изобретения повышение надежности, обеспечение улучшения качества и предсказуемости результата непосредственного имплантационного протезирования на нижней челюсти с использованием балочной дугообразной конструкции, укрепленной на трех имплантатах (протезной конструкцией «TREFOIL») при постановке в кость низкого качества. Технический результат обеспечивается за счет обеспечения эффективной стабилизации опорного имплантата с низкой стабилизацией интраоперационно, в процессе операции по постановке протезной конструкции.The objective of the invention is to increase reliability, to ensure improved quality and predictability of the result of direct implant prosthetics on the lower jaw using a beam arcuate design, mounted on three implants (prosthetic design "TREFOIL") when setting into bone of low quality. The technical result is ensured by providing effective stabilization of the support implant with low stabilization intraoperatively, during the operation of the prosthetic design.

Технический результат обеспечивается за счет того, что в способе имплантационного протезирования на нижней челюсти с защитой имплантатов от потери стабилизации, включающем проведение конусно-лучевой компьютерной томографии, планирование имплантационного протезирования в программном комплексе, препаририрование кортикальной кости с формированием костного плато под дугообразную балку протеза, введение трех опорных имплантатов и проверку их положения с использованием проверочной балки, получение верифицирующей шины и оттиска тканей протезного ложа, одновременно регистрирующего центральное соотношение челюстей, сборку протеза на гипсовой модели в зуботехнической лаборатории, облицовку и оснащение протеза зубами, фиксацию протеза в клинике в день операции имплантации путем привинчивания винтами, проходящими через балку, к ранее введенным опорным имплантатам, установку имплантатов осуществляют с ограничением усилия в 35 Н/см, и если при таком усилии имплантат прокручивается вокруг своей оси, то устанавливают индивидуальное устройство для стабилизации зубного имплантата. Устройство заранее при подготовке к операции моделируют для каждого имплантата по рельефу реальной кости пациента по данным конусно-лучевой компьютерной томографии и изготавливают способом 3D-печати из титанового сплава. При этом при установке кольцо устройства свободно надевают на шейку имплантата, затем аккуратно вколачивают зацепы в губчатую кость и фиксируют устройство с помощью не менее двух винтов из титанового сплава, вводимых через отверстия в пластинах устройства соответственно: один в язычную и один в губную кортикальную кость. Причем фиксацию протеза к балке с помощью винтов осуществляют с ограничением усилия в 35 Н/см.The technical result is achieved due to the fact that in the method of implant prosthetics on the lower jaw with the protection of the implants from loss of stabilization, including cone beam computed tomography, planning implant prosthetics in the software package, preparation of the cortical bone with the formation of a bone plateau under the arcuate beam of the prosthesis, introduction three supporting implants and checking their position using a test beam, obtaining a verification tire and an impression of the tissues of the prosthetic bed, simultaneously recording the central ratio of the jaws, assembling the prosthesis on a plaster model in the dental laboratory, facing and equipping the prosthesis with teeth, fixing the prosthesis in the clinic on the day of the implantation operation by screwing the screws passing through the beam to the previously inserted supporting implants, the implants are installed with a force limit of 35 N / cm, and if with this force the implant scrolls around its axis, then install an individual device to stabilize the dental implant. In preparation for surgery, the device is modeled for each implant according to the relief of the patient’s real bone according to cone beam computed tomography data and is made by 3D printing from a titanium alloy. At the same time, when installing, the device ring is freely put on the implant neck, then the hooks are carefully hammered into the spongy bone and the device is fixed using at least two titanium alloy screws inserted through the holes in the device’s plates respectively: one into the lingual and one into the labial cortical bone. Moreover, the prosthesis is fixed to the beam using screws with a force limit of 35 N / cm.

Заявляемый способ имплантационного протезирования на нижней челюсти с защитой имплантатов от потери стабилизации поясняется графическими материалами на фиг. 1 и 2.The inventive method of implant prosthetics on the lower jaw with the protection of the implants from loss of stabilization is illustrated by graphic materials in FIG. 1 and 2.

На фиг. 1 представлено в аксонометрии изображение устройства, используемого в заявляемом способе для стабилизации зубного имплантата.In FIG. 1 is a perspective view of an image of a device used in the inventive method for stabilizing a dental implant.

На фиг. 2 схематически показан процесс установки на имплантат в нижней челюсти устройства для стабилизации зубного имплантата.In FIG. 2 schematically shows the installation process on the implant in the lower jaw of a device for stabilizing a dental implant.

Заявленный способ реализуется так, как показано на примере.The claimed method is implemented as shown in the example.

Пример. Обязательное условие корректного конструирования непосредственного имплантационного протеза нижней челюсти является наличие полного зубного ряда и/или полноценной ортопедической конструкции на верхней челюсти. Используют устройства и оборудование системы «TREFOIL» (Nobel Biocare, США-Швеция). Имплантаты имеют следующие параметрами: диаметр - 5,0 мм, длина 11,5/13,0 мм + 4,5 мм (длина полированной шейки). Имплантаты имеют внутренние резьбовые отверстия под винты. Все балки «TREFOIL» - стандартные, имеют один размер и выполнены в заводских условиях из титанового сплава.Example. A prerequisite for the correct design of a direct implant prosthesis of the lower jaw is the presence of a complete dentition and / or a full orthopedic design on the upper jaw. They use devices and equipment of the TREFOIL system (Nobel Biocare, USA-Sweden). The implants have the following parameters: diameter - 5.0 mm, length 11.5 / 13.0 mm + 4.5 mm (polished neck length). Implants have internal screw threaded holes. All TREFOIL beams are standard, have the same size and are made of titanium alloy in the factory.

Пациенту делают конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) и обследование на аппарате «Planmeca ProMax» (Planmeca, Финляндия), данные которого затем используют в формате DICOM в программном комплексе «Nobel Clinician» (Nobel Biocare, США) для оценки анатомотопографических ориентиров, хирургических рисков и диагностического планирования введения специальных имплантатов. Получают 3Д-модель и на ней проводят симуляционную операцию по введению 3-х имплантатов диаметром 5.0 мм и длинной 13 или 11.5 мм для проверки возможности их расстановки на нижней челюсти. Сочетание предоперационной оценки индивидуальной клинической анатомии конкретного больного по данным КЛКТ и операционного обзора анатомических структур позволяет избежать нейроваскулярных осложнений. По данным КЛКТ определяют зоны редукции кости и расположения костного плато для конструкции со стандартными параметрами. С использованием штангенциркуля измеряют высоту нижней части лица до и после операции.The patient undergoes cone beam computed tomography (CBCT) and examination using the Planmeca ProMax apparatus (Planmeca, Finland), the data of which are then used in the DICOM format in the Nobel Clinician software package (Nobel Biocare, USA) to evaluate anatomic topographic landmarks, surgical risks and diagnostic planning of the introduction of special implants. A 3D model is obtained and a simulation operation is performed on it to introduce 3 implants with a diameter of 5.0 mm and a length of 13 or 11.5 mm to check the possibility of their placement on the lower jaw. The combination of the preoperative assessment of the individual clinical anatomy of a particular patient according to CBCT and the surgical review of the anatomical structures avoids neurovascular complications. According to CBCT, zones of bone reduction and location of the bone plateau are determined for a structure with standard parameters. Using a caliper, measure the height of the lower part of the face before and after surgery.

До операции снимают оттиск и готовят специализированный жесткий шаблон-ложку для последующего получения оттиска тканей протезного ложа во время операции с одновременной регистрацией центрального соотношения челюстей. В зуботехнической лаборатории изготавливают гипсовые модели челюстей и восковую композицию с искусственными полимерными зубами.Before the operation, the impression is taken and a specialized rigid template-spoon is prepared for the subsequent receipt of the impression of the tissues of the prosthetic bed during the operation with the simultaneous registration of the central ratio of the jaws. In the dental laboratory, gypsum models of jaws and a wax composition with artificial polymer teeth are made.

Вмешательства проводят под общим обезболиванием или под местной анестезией. Начиная с первого этапа операции препарируют, и тем самым убирают кортикальную (компактную) кость, формируют костное плато под балку протеза с образованием большого расстояния между внутренним (язычным) компактным слоем и наружным (губным) - не менее 23 мм по средней линии. Затем на нижней челюсти проводят операцию по введению трех имплантатов. Для идентификации и маркировки мест имплантации, а также для размещения и проверки положения имплантатов используют набор специальных шаблонов, верификатор положения имплантатов. Имплантатам придают параллельность и одинаково глубокое положение в кости. Вначале вводят центральный имплантат, затем вводят и фиксируют на одном уровне с плоскостью шаблона боковые имплантаты. Имплантаты во рту должны располагаться строго в определенном положении, соответствующем отверстиям в стандартной балке для ее фиксации. После установки имплантатов проводят проверку, используя проверочную балку -завинчивают ее с применением полудисков и шайб для крепежных винтов (также как в дальнейшем и основную балку).Interventions are performed under general anesthesia or under local anesthesia. Starting from the first stage of the operation, the cortical (compact) bone is removed, and a bone plateau is formed under the prosthesis beam with the formation of a large distance between the inner (lingual) compact layer and the outer (labial) - at least 23 mm along the midline. Then, the operation on the introduction of three implants is performed on the lower jaw. For identification and marking of implantation sites, as well as for placement and verification of the position of implants, a set of special templates and an implant position verifier are used. Implants are given parallelism and an equally deep position in the bone. First, a central implant is inserted, then lateral implants are inserted and fixed at the same level with the plane of the template. The implants in the mouth must be located strictly in a certain position corresponding to the holes in the standard beam for its fixation. After installing the implants, a check is carried out using a test beam - screw it using half-disks and washers for fixing screws (as well as the main beam in the future).

Имплантаты устанавливают с помощью динамометрического ключа-трещетки, который входит в стандартный набор установочного комплекта любых дентальных имплантатов. При установке в кости низкого качества на динамометрическом ключе выставляют ограничение прилагаемого усилия в 35 Н/см. Определено экспериментальным путем, что усилие в 35Н/см должен выдержать имплантат при постановке в кость низкого качества - его ввинчивают, и по достижении окончательной позиции «затягивают» динамометрическим ключом с отметкой 35 Н/см. Таким образом в качестве показателя стабилизации используют показатель ограничения усилия динамометрического ключа-трещетки в 35Н/см: при этом если имплантат выдерживает усилие и не прокручивается вокруг своей оси, то он стабилен; если имплантат прокручивается вокруг оси, то делают вывод о нестабильности имплантата и необходимости дополнительной защиты имплантата от подвижности.The implants are installed using a torque ratchet wrench, which is included in the standard set of the installation kit for any dental implants. When installed in bones of poor quality, a force limit of 35 N / cm is set on the torque wrench. It was determined experimentally that the implant must withstand a force of 35 N / cm when placing it in a bone of low quality - it is screwed in and, after reaching the final position, is “tightened” with a torque wrench with a mark of 35 N / cm. Thus, as an indicator of stabilization, an indicator of limiting the force of a torque wrench-ratchet at 35 N / cm is used: in this case, if the implant withstands the force and does not scroll around its axis, then it is stable; if the implant scrolls around its axis, then a conclusion is made about the instability of the implant and the need for additional protection of the implant from mobility.

С целью дополнительной защиты имплантата от подвижности используют специальное устройство для стабилизации зубного имплантата (фиг. 1 и 2), выполненное из титанового сплава (жесткость Grade IV). Устройство содержит расположенные напротив друг друга две изогнутые пластины 1, соединенные с установочным кольцом 2, по периметру оснащенным треугольными зацепами 3 («когтями») для внедрения в губчатую кость. Каждая пластина имеет суженный участок 4, прикрепленный к кольцу 2, и основной участок в форме прямоугольника со скругленными краями и полукруглым вырезом 5 на противоположноей от кольца стороне. На пластинах выполнены отверстия 6 под винты (для крепления пластины с костью) и отверстия большего размера 7, обеспечивающие профилактику осложнений. Пластины имеют индивидульный точный профиль по кости конкретного пациента, т.к. устройство заранее моделируют в программном комплексе «Nobel Clinician» по данным конусно-лучевой компьютерной томографии, проводящейся при подготовке к операции имплантации. Получают трехмерный рентгеновский снимок и в формате DICOM передают в программу моделирования, например EXOCAD, где моделируют пластину по рельефу реальной кости пациента, и в виде stl - файла передают на 3D-принтер. В рамках подготовки к операции для каждого из 3-х опорных имплантатов моделируют, а затем печатают индивидуальное устройство для стабилизации зубного имплантата, затем стерилизуют и нумеруют (левое / правое / центральное).In order to further protect the implant from mobility, a special device for stabilizing the dental implant (Figs. 1 and 2) made of a titanium alloy (Grade IV stiffness) is used. The device comprises two curved plates 1 located opposite each other, connected to the positioning ring 2, along the perimeter equipped with triangular hooks 3 (“claws”) for insertion into the cancellous bone. Each plate has a narrowed section 4, attached to the ring 2, and the main section in the form of a rectangle with rounded edges and a semicircular cutout 5 on the side opposite to the ring. On the plates, holes 6 are made for the screws (for fastening the plate with the bone) and holes of a larger size 7 are provided to prevent complications. The plates have an individual accurate bone profile of a particular patient, because the device is pre-modeled in the Nobel Clinician software package according to cone beam computed tomography performed in preparation for the implantation operation. A three-dimensional x-ray image is obtained and transferred in the DICOM format to a simulation program, for example EXOCAD, where the plate is modeled according to the relief of the patient’s real bone, and transferred to the 3D printer as a stl file. In preparation for the operation, for each of the 3 supporting implants, they model and then print an individual device to stabilize the dental implant, then sterilize and number (left / right / central).

На имплантат с низкой стабилизацией (меньше 35 Н/см) надевают заранее подготовленное устройство. Устройство накладывают на имплантат 8, продевая шейку имплантата в кольцо 2. Установочное кольцо 2 свободно надевается на имплантат и свободно (с зазором 0,35 мм) размещается на шейке имплантата. Затем, аккуратно постукивая, вколачивают зацепы 3 кольца в губчатую кость и фиксируют устройство с помощью не менее 2-х титановых винтов, вводимых через отверстия 6 (фиг. 2) в пластинах: один в язычную и один в губную кортикальную кость.A pre-prepared device is put on an implant with low stabilization (less than 35 N / cm). The device is applied to the implant 8 by passing the neck of the implant into the ring 2. The setting ring 2 is freely put on the implant and freely (with a gap of 0.35 mm) is placed on the neck of the implant. Then, gently tapping, hammer the hooks of 3 rings into the cancellous bone and fix the device using at least 2 titanium screws inserted through holes 6 (Fig. 2) in the plates: one into the lingual and one into the labial cortical bone.

За счет устройства дополнительно фиксируют имплантат при помощи жесткости каркаса устройства и фиксации его к сохраняющейся кортикальной кости по наружным стенкам челюсти. Устройство обеспечивает «укрепление» опорного имплантата индивидуальным внешним каркасом, заменяя отсутствующую сверху кортикальную кость титановой пластиной и фиксируя ее к имеющейся прочной кортикальной кости. При этом может понадобится только одно из 3-х подготовленных к операции устройств.Due to the device, the implant is additionally fixed using the rigidity of the device frame and its fixation to the remaining cortical bone along the external walls of the jaw. The device provides "strengthening" of the supporting implant with an individual external frame, replacing the cortical bone missing from above with a titanium plate and fixing it to the existing strong cortical bone. In this case, you may need only one of the 3 devices prepared for the operation.

Далее проводят операцию по протоколу: создают верифицирующий положение имплантатов в пространстве ключ из стандартных компонентов, фиксируя их между собой безусадочным полимером, получают оттиск тканей протезного ложа, одновременно регистрирующий центральное соотношение челюстей. Верифицирующую шину и ложку-шаблон передают в зуботехническую лабораторию, где на гипсовой модели проводят сборку стандартной дугоообразной балки протеза - ввинчивают крепежные винты в отверстия балки. При этом для достижения пассивного прилегания балки к опорам винт проходит последовательно через винтовой полудиск, первую шайбу, каркас балки, вторую шайбу и круглую головку имплантата. К балке приваривают эти компенсаторные шайбы, затем подвергают облицовке пластмассой, фиксируя на балке зубы протеза, и передают в клинику для установки пациенту. Готовый протез на основе балочной конструкции во рту пациента фиксируют винтами к трем ранее введенным имплантатам с помощью динамометрического ключа с ограничением усилия затяжки в 35Н/см.Next, the operation is carried out according to the protocol: a key is created that verifies the position of the implants in space from standard components, fixing them together with a non-shrink polymer, an impression of the tissues of the prosthetic bed is obtained, which simultaneously records the central ratio of the jaws. The verification tire and the template spoon are transferred to the dental laboratory, where on the plaster model the standard arcuate beam of the prosthesis is assembled - the fixing screws are screwed into the holes of the beam. At the same time, to achieve a passive abutment of the beam to the supports, the screw passes sequentially through the screw half-disk, the first washer, the beam frame, the second washer and the round head of the implant. These compensating washers are welded to the beam, then they are lined with plastic, fixing the teeth of the prosthesis on the beam, and transferred to the clinic for installation to the patient. The finished prosthesis based on the beam structure in the patient's mouth is fixed with screws to the three previously inserted implants using a torque wrench with a tightening force limitation of 35 N / cm.

Клинический опыт свидетельствуют о возможности немедленной нагрузки имплантатов, при условии достижения оптимальных значений первичной стабилизации. Данный способ основан именно на немедленной нагрузке опор шинирующим их непосредственным протезом, являющимся в данном случае окончательным. Все введенные опоры получают нагрузку в день операции. Наложение протеза на следующий день после имплантации и позднее из-за отека является нежелательным и трудным для выполнения.Clinical experience indicates the possibility of immediate loading of implants, provided that optimal primary stabilization values are achieved. This method is based on the immediate loading of the supports with the immediate prosthesis splinting them, which is final in this case. All introduced supports receive a load on the day of surgery. The application of the prosthesis the day after implantation and later due to edema is undesirable and difficult to perform.

Через 4 месяца проверяют стабильность конструкции и принимают решение о необходимости снятия стабилизирующего устройства с имплантатов. Если пластины устройства не прорезались через слизистую десны, его можно не снимать, чтоб не наносить вновь травму пациенту. Если пластины обнажаются через десну, устройство снимают.After 4 months, the structural stability is checked and a decision is made on the need to remove the stabilizing device from the implants. If the device’s plates do not cut through the gingival mucosa, you can not remove it so as not to cause injury to the patient again. If the plates are exposed through the gum, the device is removed.

Заявляемый способ имплантационного протезирования на нижней челюсти с защитой имплантатов от потери стабилизации применен в ортопедическом лечении 46 больных, в возрасте от 63 до 85 лет, которым установлены непосредственные зубные протезы на основе балочной конструкции «TREFOIL», фиксирующейся на имплантатах, укрепленных устройством для стабилизации зубного имплантата.The inventive method of implant prosthetics on the lower jaw with the protection of implants from loss of stabilization is used in orthopedic treatment of 46 patients, aged 63 to 85 years, who have installed direct dentures based on the beam structure "TREFOIL", fixed on implants, strengthened by a device to stabilize the tooth implant.

Через 18 месяцев после установки производили оценку протезов с балочной конструкцией, установленных с применением заявляемого способа. При этом сохраняемость имплантатов составила 100%, в отличие от 89% - показателя сохраняемости имплантатов и соответственно протезов, установленных без стабилизирующего приспособленя в подобной операции на кости низкого качества.18 months after installation, prostheses with a beam structure installed using the proposed method were evaluated. In this case, the persistence of implants was 100%, in contrast to 89% - an indicator of the persistence of implants and, accordingly, prostheses installed without a stabilizing device in such an operation on low-quality bones.

Как правило при протезировании старых пациентов после 65-лет и других пациентов с костью низкого качества на нижней челюсти высок риск разрезать и непоставить непосредственный протез. Так, например, отсутствие должной первичной стабилизации центрального имплантата делает невозможным дальнейшее манипулирование, поскольку шаблон для введения 2 дистальных имплантатов фиксируется в первую очередь именно к центральному имплантату. Ранее в случаях отсутствия должной первичной стабилизации имплантата (имплантат прокручивается при установке) операцию по непосредственному протезированию прекращали, зашивали ткани и оперировали через 3 месяца повторно. Заявленный способ имплантационного протезирования на нижней челюсти с защитой от потери стабилизации имплантатов позволяет провести законченную реабилитацию за один день, создать с биомеханической точки зрения более устойчивую надежную конструкцию, способную выдерживать высокие жевательные нагрузки.As a rule, when prosthetically treating old patients after 65 years of age and other patients with poor quality bone in the lower jaw, there is a high risk of cutting and not placing an immediate prosthesis. So, for example, the lack of proper primary stabilization of the central implant makes further manipulation impossible, since the template for introducing 2 distal implants is fixed primarily to the central implant. Previously, in cases of lack of proper primary stabilization of the implant (the implant scrolls during installation), the direct prosthetics operation was stopped, the tissues were sutured and operated again after 3 months. The claimed method of implant prosthetics on the lower jaw with protection against loss of stabilization of implants allows for complete rehabilitation in one day, to create from a biomechanical point of view a more stable reliable design that can withstand high chewing loads.

В процессе операции кортикальная кость сохраняется язычно и вестибулярно, а сверху на вершине беззубого альвеолярного гребня она спиливается для выравнивания плато, необходимого для размещения дугообразной балки «TREFOIL». Поэтому «стенка» язычная от «стенки» вестибулярной при введении имплантата «разъезжаются», от этого утрачивается первичная стабильность имплантата. В соответствии с заявленным способом опорный имплантат с низкой стабилизацией укрепляют индивидуальным жестким внешним каркасом, заменяя отсутствующую сверху кортикальную кость пластиной из титанового сплава Grade IV и фиксируя его к имеющейся прочной кортикальной кости по наружным стенкам челюсти. Таким образом с помощью устройства для стабилизации зубного имплантата «армируют» и защищают от деформации нижнюю челюсть, сохраняя результат имплантации. При этом обеспечивается надежная бикортикальная фиксация имплантата интраоперационно, что способствует послеоперационной эффективной долговременной стабилизации, ведет к снижению рисков утраты протезной конструкции.During the operation, the cortical bone is preserved lingually and vestibularly, and from above on the top of the toothless alveolar ridge, it is sawn off to align the plateau necessary to place the TREFOIL arcuate beam. Therefore, the “wall” of the lingual from the “wall” of the vestibular is “dispersed” when the implant is inserted, this causes the primary stability of the implant to be lost. In accordance with the claimed method, a support implant with low stabilization is strengthened with an individual rigid external skeleton, replacing the cortical bone missing from above with a Grade IV titanium alloy plate and fixing it to the existing strong cortical bone along the external walls of the jaw. Thus, with the help of a device for stabilizing a dental implant, the lower jaw is “reinforced” and protected from deformation, while maintaining the result of implantation. This ensures reliable bicortical fixation of the implant intraoperatively, which contributes to postoperative effective long-term stabilization, reduces the risk of loss of the prosthetic structure.

Способ обеспечивает устранение как вторичного вертикального смещения имплантатов так и горизонтальных смещений имплантата в пришеечной части, и позволяет снизить биомеханические риски, влияющие на значение показателя сохраняемости имплантатов.The method provides the elimination of both secondary vertical displacement of the implants and horizontal displacements of the implant in the cervical part, and allows to reduce the biomechanical risks that affect the value of the indicator of the persistence of the implants.

При этом за счет конструктивных особенностей используемого устройства отсутствует жесткое крепление устройства к имплантату, что не приводит к увеличению уровня напряжений, возникающих в системе кость-имплантат. Применение описанного в способе устройства для стабилизации зубного имплантата обеспечивает возможность демпфировать и распределять возникающие разнонаправленные нагрузки. Таким образом изобретение может быть использовано для стоматологической реабилитации пожилых и старых пациентов и обеспечивает высокие показатели качества жизни за счет создания стабильных ортопедических конструкций с высокими показателями функциональности.Moreover, due to the design features of the device used, there is no rigid fastening of the device to the implant, which does not lead to an increase in the level of stresses arising in the bone-implant system. The use of a device for stabilizing a dental implant described in the method provides the ability to damp and distribute the arising multidirectional loads. Thus, the invention can be used for dental rehabilitation of elderly and old patients and provides high quality of life due to the creation of stable orthopedic structures with high levels of functionality.

Claims

Method of implant prosthetics on the lower jaw with the protection of implants from loss of stabilization, including cone beam computed tomography, planning of implant prosthetics in the software package, preparation of the cortical bone with the formation of a bone plate under the arcuate beam of the prosthesis, installation of three supporting implants and checking their position using a test beam, obtaining a verification tire and an impression of the tissue of the prosthetic bed, simultaneously registering the central ratio of the jaws, assembling the prosthesis on a plaster model in the dental laboratory, facing and equipping the prosthesis with teeth, fixing the prosthesis in the clinic on the day of implantation by screwing the screws through the beam to previously introduced supporting implants, characterized in that the implant installation is carried out with a force limit of 35 N / cm, and if at this force the implant scrolls around its axis, an individual device is installed yours to stabilize the dental implant, which in advance when preparing for surgery, is modeled for each implant according to the relief of the patient’s real bone according to cone beam computed tomography data and is made by 3D printing from a titanium alloy, while installing the ring of the device is freely put on the neck of the implant, then the hooks are carefully hammered into the cancellous bone and the device is fixed using at least two titanium alloy screws inserted through the holes in the device’s plates, respectively: one into the lingual and one into the labial cortical bone, and the prosthesis is fixed to the beam using screws with limited force at 35 N / cm.