RU2707058C1

RU2707058C1 - Method of treating infertility in the presence of uterine myoma, deforming its cavity

Info

Publication number: RU2707058C1
Application number: RU2019102610A
Authority: RU
Inventors: Александр Анатольевич Попов; Антон Андреевич Федоров; Ксения Владиславовна Краснопольская; Марина Александровна Чечнева; Алексей Александрович Коваль; Юлия Игоревна Сопова; Руслан Александрович Барто
Priority date: 2019-01-30
Filing date: 2019-01-30
Publication date: 2019-11-21

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to obstetrics and gynecology, and can be used for treating infertility in the presence of uterine myoma, which deforms its cavity. On 19^th–21^st day of the menstrual cycle, peristaltic uterine activity is determined in transvaginal ultrasonic examination. For at least 20 minutes, a submucosal layer of myometrium of the sagittal section of the uterine body is visualized by placing the sensor along a longitudinal axis of the uterine body. Average number of peristaltic waves per minute (B) in the analyzed area and the total number of fundocervical waves (F) are determined. If B is more than 2.8 waves/minute and F is equal to or more than 20 % of total number of recorded waves, myomectomy is performed.

EFFECT: method provides more effective treatment of infertility in a woman with uterine myoma, deforming her cavity, more precise indications for myomectomy due to objective assessment of uterine peristaltic activity.

1 cl, 2 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно, к акушерству и гинекологии, может быть использовано у женщин с бесплодием, а также женщин, планирующих беременность при наличии миомы матки, деформирующей полость.The invention relates to medicine, namely to obstetrics and gynecology, can be used in women with infertility, as well as women planning a pregnancy in the presence of uterine fibroids, deforming the cavity.

Миома матки - опухоль миометрия доброкачественной этиологии, исходящая из гладкомышечных клеток тела или шейки матки, чаще возникающая у женщин репродуктивного возраста. Миома матки наблюдается у каждой 4-й женщины старше 35 лет, однако достаточно сложно определить истинную частоту данной патологии в связи с тем, что у 1/3 пациенток миома матки не имеет клинических проявлений. По данным зарубежной литературы, частота встречаемости миомы матки распределяется в возрастном диапазоне следующим образом: 4% в группе 20-30 лет, 11-18% в группе 30-40 лет, 33-40% - 40-60 лет.Uterine fibroids - a myometrial tumor of benign etiology, originating from smooth muscle cells of the body or cervix, most often occurring in women of reproductive age. Uterine fibroids are observed in every 4 women older than 35 years, but it is difficult to determine the true frequency of this pathology due to the fact that 1/3 of the patients have no clinical manifestations of uterine fibroids. According to foreign literature, the incidence of uterine fibroids is distributed in the age range as follows: 4% in the group of 20-30 years old, 11-18% in the group of 30-40 years old, 33-40% - 40-60 years.

В половине случаев болезнь протекает бессимптомно, а у второй половины женского населения с миомой матки наблюдаются симптомы, отрицательно влияющие на качество жизни и требующие хирургического лечения. Основными симптомами миомы матки являются: обильные, длительные менструации, ациклические кровотечения, тянущие боли внизу живота.In half the cases, the disease is asymptomatic, and in the second half of the female population with uterine myoma, symptoms are observed that adversely affect the quality of life and require surgical treatment. The main symptoms of uterine fibroids are: heavy, prolonged menstruation, acyclic bleeding, pulling pains in the lower abdomen.

Сопутствующее или ассоциированное бесплодие - часто регистрируемое состояние при данном заболевании. По данным отечественных авторов, первичное бесплодие встречается у каждой пятой пациентки, вторичное - у каждой четвертой пациентки с миомой матки.Concomitant or associated infertility is a frequently reported condition in a given disease. According to domestic authors, primary infertility occurs in every fifth patient, secondary - in every fourth patient with uterine myoma.

У 20% женщин, страдающих бесплодием, миома матки является единственной патологией репродуктивной системы, обуславливающей отсутствие беременности или ее невынашивание. Проблема приобретает все большую социальную значимость в связи с заметным омоложением контингента больных миомой с одной стороны, и с поздним планированием беременности (после 35 лет) - с другой, когда значительно повышается риск возникновения данной опухоли.In 20% of women suffering from infertility, uterine fibroids is the only pathology of the reproductive system that causes the absence of pregnancy or its miscarriage. The problem is gaining increasing social significance due to the noticeable rejuvenation of the contingent of patients with myoma on the one hand, and with late pregnancy planning (after 35 years), on the other, when the risk of this tumor is significantly increased.

По мнению некоторых авторов, причиной нарушения имплантации и последующего бесплодия, является повышенная перистальтика матки при субмукозной или интерстициальной локализации миоматозного узла, индуцированная повышенным содержанием эстрогенов в узле, а выполнение миомэктомии увеличивает частоту наступления беременности у данной категории пациентокAccording to some authors, the cause of impaired implantation and subsequent infertility is increased uterine motility with submucous or interstitial localization of the myomatous node, induced by an increased estrogen content in the node, and myomectomy increases the frequency of pregnancy in this category of patients

Перистальтику матки, как фактор, влияющий на фертильность, стали широко изучать в 90х годах XX века. Перистальтическая активность матки-это сокращения подслизистого слоя миометрия, регулируемые симпатической и парасимпатической нервной системой. Ряд авторов описывает гонадно-гормональное влияние на сокращения внутреннего слоя миометрия. Подслизистый слой миометрия характеризуется сокращениями, которые изменяются по частоте и направлению на протяжении всего менструального цикла. Они обеспечивают активный транспорт спермы, оказывают направляющее действие для эмбриона с целью его имплантации. После овуляции изменяется частота и направление сокращений для поддержки имплантации плодного яйца.Uterine peristalsis, as a factor affecting fertility, began to be widely studied in the 90s of the XX century. Peristaltic activity of the uterus is a contraction of the submucosal layer of the myometrium, regulated by the sympathetic and parasympathetic nervous system. A number of authors describe the gonadal-hormonal effect on the contraction of the inner layer of the myometrium. The submucosal layer of the myometrium is characterized by contractions that change in frequency and direction throughout the entire menstrual cycle. They provide active transport of sperm, have a guiding effect for the embryo for the purpose of implantation. After ovulation, the frequency and direction of contractions change to support the implantation of the ovum.

Известен способ прогнозирования успеха имплантации, включающий комплексное исследование перистальтики эндометрия и его васкуляризацию (Е.А. Девятова и др. Роль оценки перистальтики эндометрия в прогнозировании успеха имплантации, Проблемы репродукции,, 2016, 4, 47-51).A known method for predicting the success of implantation, including a comprehensive study of endometrial peristalsis and its vascularization (E.A. Devyatova and others. The role of evaluating endometrial peristalsis in predicting the success of implantation, Reproduction Problems, 2016, 4, 47-51).

Однако критерием успешности проведения ЭКО в данном исследовании является не только отсутствие гиперперистальтики внутреннего слоя эндометрия, но и наличие адекватной васкуляризации. Причем перистальтика эндометрия, обусловленная сокращениями пучков миометрия субэндометриальной зрны, изучалась у женщин без миом матки, которые в свою очередь оказывают влияние на нее.However, the criterion for the success of IVF in this study is not only the absence of hyperperistalsis of the inner layer of the endometrium, but also the presence of adequate vascularization. Moreover, endometrial peristalsis, due to contractions of the myometrial bundles of subendometrial zna, was studied in women without uterine fibroids, which in turn affect it.

Согласно клиническим рекомендациям «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация» (Л.В. Адамян и др., 2015, стр. 18-19) (выбраны нами в качестве прототипа) показаниями к хирургическому лечению при наличии субмукозной миомы матки являются: подслизистое расположение миоматозного узла, бесплодие при отсутствии других причин.According to the clinical recommendations “Uterine fibroids: diagnosis, treatment and rehabilitation” (L.V. Adamyan et al., 2015, p. 18-19) (we selected as a prototype), indications for surgical treatment in the presence of submucous uterine fibroids are: submucosal the location of the myomatous node, infertility in the absence of other reasons.

Каких-либо рекомендаций лечения бесплодия у женщин с миомами матки, деформирующими ее полость, основанных на оценке характера перистальтической активности матки, в литературе нам выявить не удалось.We could not find any recommendations for the treatment of infertility in women with uterine fibroids that deform its cavity, based on an assessment of the nature of uterine peristaltic activity, in the literature.

Медико-техническая проблема заключается в разработке способе лечения бесплодия у женщин с миомой матки, деформирующей ее полость, путем уточнения показаний к миомэктомии у данной категории пациенток.The medical and technical problem lies in the development of a method for the treatment of infertility in women with uterine myoma, which deforms its cavity, by clarifying the indications for myomectomy in this category of patients.

Технический результат, достигаемый при осуществлении данного изобретения состоит в достижении фертильности, повышении эффективности лечения бесплодия у женщины с миомой матки, деформирующей ее полость, путем уточнения показаний к миомэктомии за счет объективной оценки перистальтической активности матки; снижения тем самым интра- и послеоперационных осложнений путем исключения необоснованных миомэктомий у данной категории женщин.The technical result achieved by the implementation of this invention is to achieve fertility, increase the effectiveness of the treatment of infertility in a woman with uterine myoma, deforming her cavity, by clarifying the indications for myomectomy due to an objective assessment of peristaltic activity of the uterus; thereby reducing intra- and postoperative complications by eliminating unreasonable myomectomies in this category of women.

Сущность изобретения заключается в следующем.The invention consists in the following.

Для лечения бесплодия при наличии миомы матки, деформирующей ее полость, на 19-21 день менструального цикла определяют перистальтическую активность матки. При этом при трансвагинальном ультразвуковом исследовании, по меньшей мере, 20 минут визуализируют подслизистый слой миометрия сагиттального среза тела матки, располагая датчик по продольной оси тела матки. Определяют среднее число перистальтических волн в минуту (В) в исследуемой зоне и общее число волн фундоцервикальной направленности (Ф). При В более 2.8 волн/минуту и Ф равном или более 20% от общего числа регистрируемых волн выполняют миомэктомию.For the treatment of infertility in the presence of uterine fibroids, which deforms its cavity, peristaltic activity of the uterus is determined on the 19-21 day of the menstrual cycle. Moreover, with transvaginal ultrasound, at least 20 minutes visualize the submucosal myometrium of the sagittal section of the uterus, placing the sensor along the longitudinal axis of the uterus. Determine the average number of peristaltic waves per minute (B) in the study area and the total number of fundocervical waves (F). When B is more than 2.8 waves / minute and F is equal to or more than 20% of the total number of recorded waves, myomectomy is performed.

Способ осуществляется следующим образом.The method is as follows.

При выявлении у пациентки, имеющей бесплодие или планирующей беременность, миомы матки, деформирующей полость, на 19-21 день менструального цикла, не индуцированного применением гормональных препаратов, проводят динамическое ультразвуковое исследование органов малого таза по стандартной методике гинекологического осмотра.If a patient with infertility or planning to become pregnant has uterine myoma, which deforms the cavity, on the 19-21 day of the menstrual cycle that is not induced by hormonal preparations, a dynamic ultrasound examination of the pelvic organs is performed according to the standard method of gynecological examination.

Перистальтическая активность матки измеряется в максимально расслабленном состоянии пациентки, исключая жестикуляцию руками, глубокие вдохи/выдохи, движения ногами, что может спровоцировать ложноположительный результат. Во время проведения исследования пациентка находится в положении для трансвагинального исследования. Методика проводится с использованием аппарата ультразвуковой диагностики - Samsung HS70A в В - режиме по стандартной методике гинекологического осмотра трансвагинальным датчиком с частотой 5-9 Мгц непрерывно в течение 20 минут.The peristaltic activity of the uterus is measured in the patient’s most relaxed state, excluding hand gestures, deep breaths / exhalations, and leg movements, which can provoke a false-positive result. During the study, the patient is in a position for transvaginal examination. The technique is carried out using the ultrasonic diagnostic apparatus - Samsung HS70A in B - mode according to the standard method of gynecological examination with a transvaginal probe with a frequency of 5-9 MHz continuously for 20 minutes.

В область исследования выводится тело матки по средней оси со срединным М-ЭХО независимо от положения матки, что позволяет визуализировать подслизистый слой миометрия на всем протяжении, а также направленность перистальтичесих волн. Исследуемая область (внутрений подслизистый слой миометрия) визуализируется как гипоэхогенная динамически изменяющаяся по направленности и толщине структура (гипоэхогенная линия, динамически изменяющая частоту движений и направление). После окончания исследования данные архивируются и просматриваются с ускорением динамического изображения в 4 раза, что позволяет проследить количество перистальтических волн, их направленность и сделать вывод о наличии или отсутствии гиперперистальтики внутреннего слоя миометрия.The uterine body is displayed in the study area along the middle axis with the median M-ECHO, regardless of the position of the uterus, which allows visualizing the submucosal layer of the myometrium along the entire length, as well as the direction of peristaltic waves. The studied area (the internal submucosal layer of the myometrium) is visualized as a hypoechoic structure dynamically changing in direction and thickness (a hypoechoic line that dynamically changes the frequency of movements and direction). After the end of the study, the data is archived and viewed with acceleration of the dynamic image by 4 times, which allows us to trace the number of peristaltic waves, their direction and make a conclusion about the presence or absence of hyperperistalsis of the inner layer of the myometrium.

Таким образом, динамическую (непрерывную) запись перистальтической активности матки каждой пациентки проводят и архивируют в течение 20 минут, далее данные обрабатываются с ускорением динамического изображения в 4 раза для удобства анализа полученного материала.Thus, a dynamic (continuous) recording of the peristaltic activity of the uterus of each patient is carried out and archived for 20 minutes, then the data is processed with a dynamic image acceleration of 4 times for the convenience of analyzing the obtained material.

По нашим данным, средний показатель нормальной перистальтической активности подслизистого слоя миометрия у здоровых пациенток соответствует 1.5 волны/минута записи.According to our data, the average normal peristaltic activity of the submucosal layer of the myometrium in healthy patients corresponds to 1.5 waves / minute of recording.

Показатели выше 2.8 волн/минута (среднее число волн в минуту, исследование проводилось не менее 20 минут) расценивались как гиперперистальтика матки. Определялось также общее число волн за весь период исследования, вычисляли при этом, какой процент от общего числа регистрируемых волн составляю волны фундоцервикальной направленности.Indicators above 2.8 waves / minute (average number of waves per minute, the study was conducted for at least 20 minutes) were regarded as uterine hyperperistalsis. The total number of waves for the entire period of the study was also determined, while calculating what percentage of the total number of recorded waves is the component of the fundocervical wave.

Если среднее число перистальтических волн в минуту в исследуемой зоне более 2.8 волн/минуту и общее число волн фундоцервикальной направленности равно или более 20% от общего числа регистрируемых волн определяют показания к миомэктомии.If the average number of peristaltic waves per minute in the study area is more than 2.8 waves / minute and the total number of fundocervical waves is equal to or more than 20% of the total number of recorded waves, the indications for myomectomy are determined.

Была выполнена миомэктомия лапароскопическим или трансцервикальным доступами в соответствии с показаниями для того или иного доступа оперативного вмешательства.Myomectomy was performed by laparoscopic or transcervical accesses in accordance with the indications for one or another access of surgical intervention.

Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.To prove the possibility of realizing the claimed purpose and achieving the specified technical result, we provide the following data.

Клинический пример 1.Clinical example 1.

Больная К, 28 лет, направлена в отделение эндоскопической хирургии с диагнозом: Бесплодие 1. Миома матки субмукозно-интерстициальная (тип 1 по FIGO).Patient K, 28 years old, was sent to the endoscopic surgery department with a diagnosis of Infertility 1. Uterine fibroids submucous-interstitial (type 1 according to FIGO).

Из анамнеза: менструации с 12 лет, по 5-6 дней, через 30 дней, регулярные. Последние два года отмечает более обильные менструации. Половая жизнь с 19 лет. Брак 1. Муж обследован - спермограмма - нормозооспермия. Беременностей 0. В данном браке при регулярной половой жизни беременность не наступает в течение двух лет. При проведении динамического ультразвукового исследования перистальтической активности матки на 21 день менструального цикла В 3,2 волны/минута. Ф равно 24% от общего количества волн. Из протокола операции: по задней стенке матки в средней трети визуализируется миоматозный узел размерами 20×15×20 мм, на 80% расположенный в полости матки (тип 1 по FIGO). Выполнена трансцервикальная миомэктомия, узел вылущен в пределах здоровых тканей. В течение трех месяцев пациентка получала КОК в контрацептивном режиме с целью предохранения от беременности. Через 6 месяцев от проведенного лечения наступила спонтанная одноплодная беременность, протекающая по настоящее время.From the anamnesis: menstruation from 12 years, 5-6 days, after 30 days, regular. The last two years marks more abundant menstruation. Sexual life since 19 years. Marriage 1. Husband examined - spermogram - normozoospermia. Pregnancy 0. In this marriage, with regular sexual activity, pregnancy does not occur within two years. When conducting dynamic ultrasound examination of peristaltic activity of the uterus on the 21st day of the menstrual cycle, 3.2 waves / minute. F is equal to 24% of the total number of waves. From the protocol of operation: on the posterior wall of the uterus in the middle third, the myomatous node 20 × 15 × 20 mm in size is located, 80% located in the uterine cavity (type 1 according to FIGO). Performed a transcervical myomectomy, the node is husked within healthy tissues. For three months, the patient received COC in a contraceptive regimen in order to prevent pregnancy. After 6 months from the treatment, a spontaneous one-year pregnancy occurred, proceeding to the present.

Клинический пример 2.Clinical example 2.

Больная Б, 35 лет, направлена в отделение эндоскопической хирургии с диагнозом: Бесплодие 2. Миома матки субмукозно-интерстициальная (тип 2 по FIGO).Patient B, 35 years old, was sent to the endoscopic surgery department with a diagnosis of Infertility 2. Uterine fibroids submucous-interstitial (type 2 according to FIGO).

Из анамнеза: менструации с 14 лет, по 6 дней, через 30 дней, регулярные. Половая жизнь с 21 года. Брак 2. Муж обследован - спермограмма - нормозооспермия. Беременностей 1. Роды в первом браке в 2009 году срочные самопроизвольные, без осложнений. В данном браке при регулярной половой жизни беременность не наступает в течение 2х лет.From the anamnesis: menstruation from 14 years, 6 days, after 30 days, regular. Sexual life since 21 years. Marriage 2. The husband was examined - spermogram - normozoospermia. Pregnancy 1. Childbirth in the first marriage in 2009, urgent spontaneous, without complications. In this marriage, with regular sex life, pregnancy does not occur within 2 years.

При проведении динамического ультразвукового исследования перистальтической активности матки на 19 день менструального цикла В равно 1,5 волны/минута, Ф равно 10% от общего количества волн. По данным ультразвукового исследования: миома матки деформирует полость на 5% своего объема по задней стенке полости матки. Показаний для проведения оперативного вмешательства нет.When conducting dynamic ultrasound examination of peristaltic activity of the uterus on the 19th day of the menstrual cycle, B is 1.5 waves / minute, F is 10% of the total number of waves. According to ultrasound: uterine fibroids deform the cavity by 5% of its volume along the posterior wall of the uterine cavity. There are no indications for surgery.

Через 3 месяца наступила спонтанная одноплодная беременность, протекающая по настоящее время.After 3 months, a spontaneous singleton pregnancy occurred, proceeding to the present.

Claims

A method of treating infertility in the presence of uterine fibroids, which deforms its cavity, characterized in that the peristaltic activity of the uterus is determined on the 19-21 day of the menstrual cycle, for which, with transvaginal ultrasound examination, the submucous layer of the myometrium of the sagittal section of the uterus is visualized for at least 20 minutes, placing the sensor along the longitudinal axis of the uterine body, determine the average number of peristaltic waves per minute (B) in the study area and the total number of fundocervical waves (F), with B more than 2.8 waves / mi chickpea and f, equal to or more than 20% of the total number of recorded waves, perform myomectomy.