RU2704235C1

RU2704235C1 - Method for temporary subclavian-subclavian shunting with limitation of blood flow in brachiocephalic trunk

Info

Publication number: RU2704235C1
Application number: RU2019119142A
Authority: RU
Inventors: Владимир Александрович Мироненко; Мурат Бексултанович Кокоев; Сергей Владимирович Гарманов; Юлия Викторовна Григорьева
Priority date: 2019-06-20
Filing date: 2019-06-20
Publication date: 2019-10-24

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, particularly to cardiovascular surgery. Right and left subclavian arteries are cannulated. Closed contour is created between the cannulas by connecting the cannulae with each other by means of a tee, the free port of which is connected to the arterial main line of the cardiopulmonary bypass (CB) for use in the aortic arch intervention stage. During correction of brachiocephalic trunk, cannula leading to CB is clamped. Included in the shunt makes it possible to use a shunt as the arterial main line CB at the stage of correction of aortic arch pathology.

EFFECT: method enables preserving blood flow along the right common carotid artery in the cerebrum direction without using CB when blocking blood flow in the brachiocephalic trunk.

1 cl, 3 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, может быть использовано при протезировании восходящего отдела и дуги аорты у пациентов с ограничением кровотока по брахиоцефальным артериям вследствие расслоения, атеросклероза, тромбоза и иных причин.The invention relates to medicine, namely to cardiovascular surgery, can be used for prosthetics of the ascending section and the aortic arch in patients with restriction of blood flow through the brachiocephalic arteries due to stratification, atherosclerosis, thrombosis and other reasons.

Оперативное лечение сочетанной патологии грудной аорты и брахиоцефального ствола (БЦС) является актуальной проблемой современной кардиохирургии. В норме основное кровоснабжение головного мозга осуществляется по сонным артериям левой и правой сторон, причем с правой стороны сонная артерия отходит не непосредственно от аорты, а от БЦС вместе с правой подключичной артерией. Кровоснабжение головного мозга при блокаде или препятствии кровотоку с одной из сторон может быть недостаточным, что приведет к необратимому повреждению и смерти пациента.Surgical treatment of the combined pathology of the thoracic aorta and brachiocephalic trunk (BCC) is an urgent problem of modern cardiac surgery. Normally, the main blood supply to the brain is via the carotid arteries of the left and right sides, and on the right side, the carotid artery does not depart directly from the aorta, but from the BCC along with the right subclavian artery. Blood supply to the brain during blockade or obstruction of blood flow from one side may be insufficient, which will lead to irreversible damage and death of the patient.

Коррекция повреждения БЦС может являться этапом сочетанного оперативного вмешательства по устранению патологии аорты и ее основных ветвей. Обеспечение адекватной перфузии головного мозга на всех этапах сочетанной коррекции патологии грудной аорты и БЦС - приоритетная задача для кардиохирургических бригад.Correction of BCS damage can be a stage of combined surgical intervention to eliminate the pathology of the aorta and its main branches. Ensuring adequate cerebral perfusion at all stages of the combined correction of the pathology of the thoracic aorta and BCC is a priority for cardiosurgical teams.

Известен способ обеспечения мозгового кровотока во время вмешательства на грудной аорте и ее ветвях при недостаточности одностороннего кровоснабжения - бигемисферальная (двусторонняя) антеградная церебральная перфузия с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК) (Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Комаров Р.Н., Ховрин В.В., Стогний Н.Ю., Чернявский С.В. Вариант реконструкции грудной аорты и брахиоцефальных артерий при «нестандартном» расслоении аорты А типа. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2011; 2: 84-88). Это требует обеспечения артериального и венозного подключения аппарата, увеличивает время его работы, повышает риск осложнений.A known method of providing cerebral blood flow during an intervention on the thoracic aorta and its branches in case of insufficiency of unilateral blood supply is bigemisphere (bilateral) antegrade cerebral perfusion using an artificial blood circulation apparatus (AIK) (Belov Yu.V., Stepanenko AB, Komarov R. N., Khovrin VV, Stogniy N.Yu., Chernyavsky SV Variant of reconstruction of the thoracic aorta and brachiocephalic arteries with “non-standard” dissection of the aorta of type A. Cardiology and cardiovascular surgery. 2011; 2: 84-88 ) This requires the provision of arterial and venous connection of the device, increases its operating time, increases the risk of complications.

Решаемой технической проблемой стала необходимость обеспечить адекватное кровоснабжение головного мозга без увеличения времени искусственного кровообращения (ИК) при выполнении сочетанных вмешательств на аорте и БЦС.The technical problem being solved was the need to ensure adequate blood supply to the brain without increasing the time of cardiopulmonary bypass (IR) when performing combined interventions on the aorta and BCC.

Техническим результатом является сохранение кровотока по правой общей сонной артерии в направлении головного мозга без использования АИК при блокаде кровотока в БЦС.The technical result is the preservation of blood flow along the right common carotid artery in the direction of the brain without the use of AIC for blood flow blockade in the BCC.

Предлагаемый способ отличается от известных тем, что для обеспечения кровоснабжения головного мозга на протяжении всего периода хирургической коррекции БЦС не требуется подключения АИК. Кровоснабжение правой гемисферы головного мозга при «выключенном» БЦС обеспечивается за счет собственной работы сердца и функционирования шунта артериальной крови из левой подключичной артерии (ЛПКА) в правую подключичную артерию (ППКА) и далее в правую общую сонную артерию (ПОСА). Левая гемисфера головного мозга кровоснабжается физиологически.The proposed method differs from the known ones in that to ensure blood supply to the brain throughout the entire period of surgical correction of the BCC, the connection of AIC is not required. Blood supply to the right hemisphere of the brain with “turned off” BCS is ensured due to the heart’s own work and the functioning of the arterial blood shunt from the left subclavian artery (LPCA) to the right subclavian artery (PPCA) and then to the right common carotid artery (POS). The left hemisphere of the brain is supplied physiologically.

Способ позволяет обеспечить сохранение кровотока в правом полушарии головного мозга при блокаде кровотока по БЦС, а также сократить общее время ИК при сочетанных вмешательствах. Контур шунта в дальнейшем может быть использован в качестве артериальной магистрали АИК на этапе коррекции патологии восходящего отдела и дуги аорты.The method allows for the preservation of blood flow in the right hemisphere of the brain during blockade of blood flow according to BCS, as well as to reduce the total time of infrared in combined interventions. The shunt contour can later be used as the arterial line of the AIK at the stage of correction of the pathology of the ascending region and the aortic arch.

Технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков.The technical result is achieved due to the following set of essential features.

Выполняют канюляцию правой и левой подключичных артерий. Между канюлями создают замкнутый контур, для чего канюли соединяют между собой посредством тройника, свободный порт которого соединяют с артериальной магистралью аппарата искусственного кровообращения (АИК), для использования на этапе вмешательства на дуге аорты. Во время коррекции БЦС канюлю, ведущую к АИК, пережимают зажимом.Perform cannulation of the right and left subclavian arteries. A closed loop is created between the cannulas, for which the cannulas are interconnected by means of a tee, the free port of which is connected to the arterial line of the cardiopulmonary bypass (AIC), for use at the stage of intervention on the aortic arch. During correction of the BCC, the cannula leading to the AIC is clamped.

При этом тройник, включенный в шунт, позволяет на этапе коррекции патологии дуги аорты использовать шунт в качестве артериальной магистрали АИК.Moreover, the tee included in the shunt allows the shunt to be used as the arterial line of the AIC at the stage of correction of the pathology of the aortic arch.

Кроме того, для управления перфузией зажимы накладывают на соответствующие канюли.In addition, to control perfusion, clamps are placed on appropriate cannulas.

В таблице представлена сравнительная характеристика известного способа (Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Комаров Р.Н., Ховрин В.В., Стогний Н.Ю., Чернявский С.В. Вариант реконструкции грудной аорты и брахиоцефальных артерий при «нестандартном» расслоении аорты А типа. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2011; 2: 84-88) и предлагаемого способа.The table provides a comparative description of the known method (Belov Yu.V., Stepanenko AB, Komarov R.N., Khovrin V.V., Stogniy N.Yu., Chernyavsky S.V. Variant of reconstruction of the thoracic aorta and brachiocephalic arteries with "non-standard" dissection of the aorta of type A. Cardiology and cardiovascular surgery. 2011; 2: 84-88) and the proposed method.

Сравнительная характеристика разработанного метода и прототипаComparative characteristics of the developed method and prototype

Способ осуществляется следующим образом.The method is as follows.

До этапа стернотомии выделяются ППКА и ЛПКА в правой и левой подключичных областях. Выполняется срединный кожный разрез с продлением на шею для доступа к брахиоцефальным артериям, срединная стернотомия. Выделяется БЦС. После системной гепаринизации канюлируются ППКА и ЛПКА (канюлями 6-8 Fr, в зависимости от калибра артерии). Канюли соединяются между собой участками стандартной артериальной магистрали (10 мм) и тройника, свободный порт которого соединяется с артериальной магистралью АИК для использования на этапе вмешательства на дуге аорты. Это повышает безопасность способа, так как в случае кровотечения, нарушений гемодинамики или недостаточности церебрального кровотока на этапе коррекции БЦС позволяет тотчас начать ИК.Prior to the sternotomy stage, PCA and PAA are distinguished in the right and left subclavian regions. A median skin incision is performed with an extension on the neck to access the brachiocephalic arteries, median sternotomy. BCC stands out. After systemic heparinization, PPKA and LPKA cannulated (cannula 6-8 Fr, depending on the caliber of the artery). The cannulas are connected by sections of the standard arterial line (10 mm) and a tee, the free port of which is connected to the AIC arterial line for use in the intervention stage on the aortic arch. This increases the safety of the method, since in the event of bleeding, hemodynamic disturbances or cerebral blood flow insufficiency at the stage of BCV correction, it allows you to immediately start IR.

Во время коррекции БЦС артериальная магистраль, ведущая к АИК, пережимается зажимом, что обеспечивает свободное шунтирование артериальной крови из ЛПКА в ПОСА через ППКА по замкнутому контуру подключично-подключичного шунта (ППШ).During BCS correction, the arterial line leading to the AIC is clamped, which allows free artery blood shunting from the pulmonary artery to the arterial artery through PACA through a closed circuit of the subclavian-subclavian shunt (PCA).

Кровоснабжение головного мозга на протяжении всего этапа коррекции БЦС осуществляется за счет собственной работы сердца без использования ИК.The blood supply to the brain throughout the entire stage of BCS correction is carried out due to the heart's own work without the use of IR.

На этапе вмешательства на аорте кровоснабжение головного мозга и нижней части туловища осуществляется за счет АИК с использованием элементов ППШ.At the stage of intervention on the aorta, blood supply to the brain and lower torso is carried out by AIC using PPSh elements.

Изобретение иллюстрируется следующими рисунками:The invention is illustrated by the following figures:

- на фиг. 1. представлена схема ППШ, где 1 - правая общая сонная артерия, 2 - правая подключичная артерия, 3 - левая общая сонная артерия, 4 - левая подключичная артерия, 5 - магистраль от аппарата искусственного кровообращения, 6 - дуга аорты;- in FIG. 1. The scheme of PCA is presented, where 1 is the right common carotid artery, 2 is the right subclavian artery, 3 is the left common carotid artery, 4 is the left subclavian artery, 5 is the trunk from the cardiopulmonary bypass, 6 is the aortic arch;

- на фиг. 2. - схема функционирования ППШ на этапе коррекции патологии БЦС. Магистраль от АИК пережата. Кровоток в правом полушарии головного мозга обеспечивается через шунт из ЛПКА 4 в ППКА 2 и далее в ПОСА 1;- in FIG. 2. - PPSh functioning diagram at the stage of BCS pathology correction. The highway from the AIK is pinched. The blood flow in the right hemisphere of the brain is provided through a shunt from LPA 4 to PPKA 2 and then to POSA 1;

- на фиг.3. - схема использования ППШ на этапе коррекции патологии дуги аорты. Магистраль от АИК используется для обеспечения кровотока в правом полушарии головного мозга через ППКА 2 и далее ПОСА 1 и для системной перфузии, включая перфузию левого полушария, через ЛПКА.- figure 3. - scheme for the use of PPSh at the stage of correction of pathology of the aortic arch. The AIC line is used to ensure blood flow in the right hemisphere of the brain through PACA 2 and then POSA 1 and for systemic perfusion, including perfusion of the left hemisphere, through the LPCA.

Осуществление способа подтверждается примерами.The implementation of the method is confirmed by examples.

Собран аппарат Cell Saver. Выделены и подготовлены к канюляциии ППКА и ЛПКА. Срединный кожный разрез с продлением на шею для доступа к брахиоцефальным сосудам. Срединная стернотомия. Т-образно вскрыт перикард и взят на держалки. Восходящий отдел аорты диффузно расширен до 50 мм, стенки имбибированы кровью. Диаметр дуги 35 мм. Выделен БЦС. Введена расчетная доза гепарина. Канюлированы ППКА и ЛПКА, соединены между собой участками артериальных магистралей с помощью тройника, свободный порт которого соединен с артериальной магистралью АИК. Артериальная магистраль АИК пережата. БЦС, пережат, не доходя до устья ППКА. Показатели церебральной оксиметрии: Л-72, П-65. Продольно рассечен БЦС, расслоение распространяется на

длины сосуда, истинный просвет щелевидный, ложный просвет тромбирован. БЦС отсечен у основания проксимально и не доходя 0,5 см до устья ППКА дистально. Наложен дистальный анастомоз БЦС и линейного сосудистого протеза №14. Проксимальный отдел протеза пережат.Показатели церебральной оксиметрии без отрицательной динамики.Assembled Cell Saver. Allocated and prepared for cannulation are PKA and PSC. Median skin incision with extension on the neck for access to brachiocephalic vessels. Median sternotomy. The pericardium is opened T-shaped and taken to the holders. The ascending aorta is diffusely expanded to 50 mm; the walls are imbibed with blood. The diameter of the arc is 35 mm. Highlighted BCC. A calculated dose of heparin has been introduced. PPKA and LPKA cannulated, interconnected by sections of arterial arteries using a tee, the free port of which is connected to the arterial artery of the AIK. The arterial highway AIK pinched. BCC, pinched, not reaching the mouth of the ASC. Indicators of cerebral oximetry: L-72, P-65. BCS is longitudinally dissected, the bundle extends to

the length of the vessel, the true lumen is slit-like, the false lumen is thrombosed. The BCC is cut off proximally at the base and does not reach 0.5 cm from the base of the AAD distally. The distal anastomosis of BCS and linear vascular prosthesis No. 14 was applied. The proximal part of the prosthesis is pinched. Indicators of cerebral oximetry without negative dynamics.

Выполнены кисетные швы на полых венах и правой верхней легочной вене (ПВЛВ). Раздельно канюлированы полые вены с обходом. Установлен дренаж в левый желудочек (ЛЖ) через ПВЛВ.The purse-string sutures on the vena cava and the right superior pulmonary vein (PVLV) were performed. Separately cannulated vena cava with bypass. Installed drainage in the left ventricle (LV) through the ventilator.

Снят зажим с артериальной магистрали АИК. Начато ИК с гипотермией до 26°С через ЛПКА и ППКА с расчетной скоростью.Clamp removed from the arterial line AIC. An IR was started with hypothermia up to 26 ° C through the LCA and PACA with the calculated speed.

Выделен восходящий отдел аорты и обойден. Выделены и обойдены дуга аорты, устья левой общей сонной артерии (ЛОСА), ЛПКА.The ascending aorta is isolated and bypassed. The aortic arch, the mouth of the left common carotid artery (VOC), and the pulmonary artery are isolated and circumvented.

Вскрыто правое предсердие (ПП). Наложен кисетный шов на коронарный синус.Сердце обложено льдом. Фибрилляция желудочков. Пережат восходящий отдел аорты, не доходя до устья БЦС. Ретроградная ФХКП раствором «Кустодиол» 1500 мл. Поперечная аортотомия в области синотубулярного соединения, стенка аорты расслоена. При ревизии аортальный клапан трехстворчатый, фиброзное кольцо 24 мм, синусы не расширены. Отмечается отрыв комиссур некоронарной и левой коронарной створок, приводящий к нарушению коаптации створок. Расслоение проксимально распространяется на 2-3 мм выше комиссур и устья левой коронарной артерии, дистально уходит под аортальный зажим.The right atrium (PP) is opened. A purse string suture was laid on the coronary sinus. The heart was covered with ice. Ventricular fibrillation. The ascending aorta is squeezed, not reaching the mouth of the BCS. Retrograde PCF with a solution of Custodiol 1500 ml. Transverse aortotomy in the region of the sinotubular junction, the aortic wall is stratified. During the audit, the aortic valve is tricuspid, the fibrous ring is 24 mm, the sinuses are not dilated. There is a separation of commissures of the non-coronary and left coronary valves, leading to a violation of the coaptation of the valves. Stratification proximally extends 2-3 mm above the commissures and the mouth of the left coronary artery, distally extends under the aortic clamp.

Пережаты ЛОСА, ЛПКА у устья. Остановлено системное ИК. Снят аортальный зажим. Показатели церебальной оксиметрии: Л-60, П-66. Ревизия дуги: фенестрация длиной около 2 см напротив устья БЦС по передней стенке дуги аорты.PREVENTED VOCA, LPKA at the mouth. System IR stopped. Aortic clamp removed. Indicators of cerebral oximetry: L-60, P-66. Revision of the arc: fenestration about 2 cm long opposite the mouth of the BCS along the anterior wall of the aortic arch.

При придании физиологического положения корня аорты и створок аортального клапана замыкательная функция аортального клапана хорошая. Решено выполнить супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты с реконструкцией корня аорты и частичным протезированием дуги. Резецирован восходящий отдел аорты на 1 см выше устьев коронарных артерий проксимально и на 2 см дистальнее устья БЦС.When giving the physiological position of the aortic root and the valves of the aortic valve, the closure function of the aortic valve is good. It was decided to perform supracoronary prosthetics of the ascending aorta with reconstruction of the aortic root and partial arch prosthetics. The ascending aorta was resected 1 cm above the mouth of the coronary arteries proximal and 2 cm distal to the mouth of the BCS.

Возобновлено системное ИК через ППКА и ЛПКА с расчетной скоростью. Показатели церебральной оксиметрии: Л-66, П-71.System IR was resumed through PLCA and LPCA at the calculated speed. Indicators of cerebral oximetry: L-66, P-71.

Наложены проксимальный и дистальный анастомозы между синтетическим линейным протезом Gelweave Vascutek №26 стенкой аорты (с сопоставлением слоев стенки аорты) с реконструкцией корня аорты с помощью тефлоновых полосок. Протез БЦС анастомозирован с протезом восходящей аорты.A proximal and distal anastomoses were placed between the synthetic linear prosthesis Gelweave Vascutek No. 26 of the aortic wall (with a comparison of the layers of the aortic wall) with reconstruction of the aortic root using teflon strips. The BCS prosthesis is anastomosed with the ascending aortic prosthesis.

Ушито ПП. Отпущены полые вены. Проведено заполнение камер сердца с профилактикой воздушной эмболии. Отпущена аорта. Ритм восстановлен после одного разряда электродефибриллятора. Подшиты два временных эпикардиальных электрода к правому желудочку. Стабилизация гемодинамики. Показатели церебральной оксиметрии без отрицательной динамики. Длительный гемостаз дистального анастомоза с помощью дополнительных П-образных швов на прокладках и гемостатической ваты. Постепенно окончено ИК. Проведены деканюляция, ушивание артериотомных разрезов ППКА, ЛПКА. Контроль гемостаза. Полость перикарда и переднее средостение санированы раствором диоксидина. Установлены дренажи: один - в полость перикарда и один - в переднее средостение. Грудина сведена проволокой. Послойное ушивание мягких тканей. Асептическая обработка. Асептические наклейки.Sewn PP. Hollow veins released. The heart chambers were filled with the prevention of air embolism. The aorta is released. The rhythm is restored after one discharge of the electric defibrillator. Two temporary epicardial electrodes were hemmed to the right ventricle. Hemodynamic stabilization. Indicators of cerebral oximetry without negative dynamics. Long-term hemostasis of the distal anastomosis with the help of additional U-shaped seams on the pads and hemostatic cotton wool. Gradually finished IR. Conducted decanulation, suturing of arteriotomic incisions PPKA, LPKA. Control of hemostasis. The pericardial cavity and anterior mediastinum are sanitized with a dioxidine solution. Drainages were established: one in the pericardial cavity and one in the anterior mediastinum. The sternum is wired. Layer-by-layer suturing of soft tissues. Aseptic processing. Aseptic stickers.

Пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.The patient was transferred to the intensive care unit.

Время ИК составило 205 мин. Время пережатия аорты 100 минут. Пациент экстубирован на 2-е сутки, выписан на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии. Неврологических осложнений не было.IR time was 205 minutes. Aortic clamping time 100 minutes. The patient was extubated on the 2nd day, was discharged on the 8th day in a satisfactory condition. There were no neurological complications.

Способ зарекомендовал себя как надежный и удобный и позволил избежать мальперфузии головного мозга и более длительного ИК в связи с необходимостью протезирования БЦС.The method has established itself as a reliable and convenient and has allowed to avoid brain malperfusion and a longer IR due to the need for prosthetics of the BCS.

Claims

1. A method of temporary subclavian-subclavian shunting while limiting blood flow through the brachiocephalic trunk (BCC), comprising cannulation of the right and left subclavian arteries, characterized in that a closed loop is created between the cannulas, for which the cannulas are connected by a tee, the free port of which is connected to for use at the stage of intervention on the aortic arch, during canal correction, the cannula leading to the AIK is pinched with a clamp.

2. The method according to p. 1, characterized in that for controlling perfusion, clamps are applied to the respective cannulas.