RU2701750C1

RU2701750C1 - Method of percutaneous transhepatic gingival intraductal biopsy

Info

Publication number: RU2701750C1
Application number: RU2018143919A
Authority: RU
Inventors: Дмитрий Равильевич Зинатулин; Эрик Нариманович Праздников; Григорий Александрович Баранов; Вадим Павлович Шевченко; Владимир Владимирович Налетов; Рифат Хамитович Умяров
Original assignee: Дмитрий Равильевич Зинатулин; Эрик Нариманович Праздников; Григорий Александрович Баранов; Вадим Павлович Шевченко; Владимир Владимирович Налетов; Рифат Хамитович Умяров
Priority date: 2018-12-12
Filing date: 2018-12-12
Publication date: 2019-10-01

Abstract

FIELD: medicine.SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to surgery, and can be used for percutaneous transhepatic gingival intraductal biopsy. Percutaneous transhepatic cannulation of bile ducts is performed by Seldinger's method. Introducer is installed. Introducer introduces biopsy forceps for flexible endoscopy with ligature fixed at the distal end. Performing the first stage is biopsy without thread tension. Second stage involves a polypositional biopsy due to suture tension. After the biopsy is performed, the introducer is removed on the conductor. Dawson-Muller drainage is inserted along the guide into the bile duct lumen and the guide is removed.EFFECT: method enables reducing injuries, increasing the accuracy of morphological diagnosis.1 cl, 2 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, точнее к хирургии и онкологии, и может найти применение при диагностике и лечении злокачественных и доброкачественных образований желчных протоков.The invention relates to medicine, more specifically to surgery and oncology, and may find application in the diagnosis and treatment of malignant and benign formations of the bile ducts.

Однако диагностика этих заболеваний связана с большими трудностями, вызванными тем, что эти опухоли имеют внутрипротоковое распространение и манифестация их происходит на поздних стадиях, в основном в виде механической желтухи. В 80% случаев именно механическая желтуха является первым симптомом этого заболевания, а ранняя клиническая симптоматика, как правило, отсутствует. Традиционные методы диагностики, а именно, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная или магнитно-резонансная томографии (КТ, МРТ) до появления желтухи не позволяют заподозрить и выявить злокачественную опухоль. Попытки получить информацию относительно диагностики возможной злокачественности и распространенности процесса оказываются безуспешными.However, the diagnosis of these diseases is associated with great difficulties caused by the fact that these tumors have an intraductal spread and their manifestation occurs in the later stages, mainly in the form of obstructive jaundice. In 80% of cases, it is obstructive jaundice that is the first symptom of this disease, and early clinical symptoms, as a rule, are absent. Traditional diagnostic methods, namely, ultrasound (ultrasound), computed or magnetic resonance imaging (CT, MRI) before the appearance of jaundice, do not allow to suspect and detect a malignant tumor. Attempts to obtain information regarding the diagnosis of possible malignancy and prevalence of the process are unsuccessful.

При необходимости диагностики причины возникновения желтухи выполняют внутрипротоковую чрескожную биопсию под рентгеновским контролем, с последующей гистологической/цитологической верификацией. В связи с этим выявление злокачественного новообразования посредством чрескожной чреспеченоной холангиостомии удается, как свидетельствуют литературные данные, лишь в 30-40%. На наш взгляд это связано с тем, что биопсия осуществляется из стриктуры желчного протока практически вслепую, а она может быть поражена злокачественным новообразованием не на всем протяжении и результат оказывается положительным лишь тогда, когда вся внутренняя поверхность стриктуры вовлечена в злокачественный процесс.If it is necessary to diagnose the causes of jaundice, an intraductal transdermal biopsy is performed under x-ray control, followed by histological / cytological verification. In this regard, the detection of malignant neoplasms by means of percutaneous transheconeone cholangiostomy succeeds, according to published data, only in 30-40%. In our opinion, this is due to the fact that the biopsy is performed almost completely blind from the bile duct stricture, and it may not be affected by a malignant neoplasm throughout and the result is positive only when the entire inner surface of the stricture is involved in the malignant process.

Таким образом, можно считать, что к настоящему времени вопрос диагностики злокачественных образований желчных протоков практически не решен.Thus, we can assume that to date, the issue of diagnosing malignant formations of the bile ducts is practically not resolved.

Известен способ проведения биопсии трубчатых структур организма (РФ 2470953) путем введения полой трубки к зоне интереса. Манипуляция производится чрезкожно под контролем ультразвукового исследования путем проведения с помощью проводника трубки к зоне окклюзии, затем проводник удаляется, забор материала производится посредством натяжения закрепленной нити через проксимальный конец трубки и прохождением режущей кромки дистального конца трубки через зону интереса с извлечением устройства с забранным материалом.A known method of biopsy of the tubular structures of the body (RF 2470953) by introducing a hollow tube to the zone of interest. The manipulation is performed percutaneously under the control of ultrasound examination by conducting a tube to the occlusion zone using a conductor, then the conductor is removed, the material is taken by pulling the fixed thread through the proximal end of the tube and passing the cutting edge of the distal end of the tube through the zone of interest with the device removed with the withdrawn material.

Известен способ диагностики злокачественных новообразований желчных протоков (РФ 2579621), включающий чрескожную чреспеченочную холангиографию и реканализацию желчных протоков стандартным проводником диаметром 0.035 дюйма с выявлением стриктур желчных протоков и последующим купированием желтухи. При этом во время реканализации желчных протоков обтурируют пункционный канал, желчные протоки туго заполняют 30%-ным раствором неионного йодсодержащего контрастного вещества, стандартный проводник заменяют на более тонкий диаметром 0.018 дюйма, в который заводят датчик оптического когерентного томографа, при продвижении которого по желчным протокам оценивают состояние их стенок и при наличии нарушений слоистости в них и/или множественных гипорефлекторных зон диагностируют злокачественное новообразование и судят о его распространенности.A known method for the diagnosis of malignant neoplasms of the bile ducts (RF 2579621), including percutaneous transhepatic cholangiography and recanalization of the bile ducts with a standard conductor with a diameter of 0.035 inches with the detection of strictures of the bile ducts and subsequent relief of jaundice. At the same time, during the recanalization of the bile ducts, the puncture canal is obstructed, the bile ducts are tightly filled with a 30% solution of non-ionic iodine-containing contrast medium, the standard conductor is replaced with a thinner diameter of 0.018 inches, into which the optical coherence tomography sensor is inserted, during which the bile ducts are evaluated the condition of their walls and in the presence of violations of lamination in them and / or multiple hyporeflective zones, they diagnose a malignant neoplasm and judge its prevalence STI

Известен способ (РФ 2428937) чрескожной чреспеченочной эндобилиарной биопсии опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны при механической опухолевой желтухе у больных с холангиостомой. При этом осуществляют пункционную толстоигольную биопсию через чрескожную чреспеченочную холангиостому с использованием гибкой полуавтоматической иглы, подведенной к опухоли с помощью проводникового катетера или изогнутой металлической канюли.A known method (RF 2428937) percutaneous transhepatic endobiliary biopsy of a tumor of the hepatopancreatobiliary zone with mechanical tumor jaundice in patients with cholangiostoma. In this case, a puncture thick-needle biopsy is performed through a percutaneous transhepatic cholangiostoma using a flexible semi-automatic needle, brought to the tumor using a guide catheter or a curved metal cannula.

Известен способ, описанный в статье «Инновационная методика оптимизации диагностики морфологических форм опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой», авторы Алексейцев А.В., Мейлах Б.Л., Демидов С.М., опубл. Уральский медицинский журнал №04 (96) февраль 2012 г., стр. 21-24. Известный способ заключается в том, что антеградная внутрипротоковая биопсия выполняется под рентгенологическим контролем при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой. Методом «стилет-катетера» выполняется чрескожная чреспеченочная холангиостомия. Используется полиэтиленовый рентгенконтрастный дренаж фирмы «МИТ» диаметром 9 или 12 Fr (2,97 мм и 3,96 мм, соответственно). Антеградноконтрастируется билиарная протоковая система для определения уровня обструкции. Дренаж позиционируется непосредственно перед местом обтурации. Через него под рентгенологическим контролем в проток транслоцируются биопсийные щипцы диаметром 1,8 мм или 2,3 мм и выполняется биопсия.The known method described in the article "An innovative technique for optimizing the diagnosis of morphological forms of tumors of the hepatopancreatoduodenal zone complicated by obstructive jaundice", authors Alekseytsev AV, Meilakh BL, Demidov SM, publ. Ural Medical Journal No. 04 (96) February 2012, pp. 21-24. The known method consists in the fact that antegrade intraductal biopsy is performed under radiological control for tumors of the hepatopancreatoduodenal zone complicated by obstructive jaundice. The method of "stylet-catheter" is performed percutaneous transhepatic cholangiostomy. MIT polyethylene X-ray contrast drainage is used with a diameter of 9 or 12 Fr (2.97 mm and 3.96 mm, respectively). Antigrade contrasted biliary duct system to determine the level of obstruction. Drainage is positioned directly in front of the obstruction site. Through it, under radiological control, biopsy forceps with a diameter of 1.8 mm or 2.3 mm are translocated into the duct and a biopsy is performed.

Недостаток известного способа в том, что выполнение повторных биопсий требует извлечения из просвета дренажа страховочного металлического проводника, устанавливаемого, как правило, транспапиллярно в двенадцатиперстную кишку во время первичной холангиостомии для профилактики дислокации катетера. Это чревато потерей свищевого хода при неаккуратном манипулировании дренажом и большой вероятностью неудачи при повторном проведении металлического проводника через участок обструкции в двенадцатиперстную кишку. Помимо этого в представленном способе производится поперечное отсечение дистального конца дренажа, что нарушает его коническую форму и ведет к травматизации ткани печени при установке в желчные протоки.The disadvantage of this method is that repeated biopsies require extraction of a safety metal conductor from the drainage lumen, which is usually installed transpapillary into the duodenum during primary cholangiostomy to prevent catheter dislocation. This is fraught with the loss of the fistulous course during inaccurate manipulation of drainage and the high probability of failure when re-conducting a metal conductor through the site of obstruction into the duodenum. In addition, in the presented method, a transverse cut-off is made of the distal end of the drainage, which violates its conical shape and leads to trauma to the liver tissue when installed in the bile ducts.

Ближайшим аналогом является способ щипцовой внутрипротоковой биопсии (РФ 2533047) через чрескожную чреспеченочную холангиостомию, в котором вводят в желчные протоки рентгеноконтрастный дренажный катетер, контрастируют через катетер желчные протоки, вводят в дренажный катетер биопсийные щипцы, производят биопсию и установку наружно-внутреннего дренажа в желчные протоки. Предварительно терминальный конец рентгеноконтрастного дренажа надсекают по продольной оси, повторную биопсию выполняют на 10-14 сутки, при этом наружный билиарный дренаж удаляют, биопсийные щипцы максимального диаметра до 3,5 см вводят напрямую по свищевому ходу, по этому же свищевому ходу вводят тонкий рентгеноконтрастный проводник-катетер для контрастирования желчных протоков, забор гистологического материала производят под рентгенологическим контролем.The closest analogue is a method of forceps intraductal biopsy (RF 2533047) through percutaneous transhepatic cholangiostomy, in which an X-ray contrast drainage catheter is inserted into the bile ducts, the bile ducts are contrasted through the catheter, the biopsy forceps are inserted into the drainage catheter, and . Previously, the terminal end of the radiopaque drainage is incised along the longitudinal axis, repeated biopsy is performed on the 10-14th day, while the external biliary drainage is removed, biopsy forceps with a maximum diameter of up to 3.5 cm are injected directly along the fistulous passage, a thin radiopaque conductor is introduced along the fistulous passage -catheter for contrasting the bile ducts, sampling of histological material is performed under x-ray control.

Недостатками прототипа является: невозможность введения контрастного препарата для более точной локализации зоны биопсии; необходимость нахождения проводника в просвете катетера для исключения риска потери доступа; не возможна герметизация протоковой системы, что приводит к попаданию желчи на поверхность тела пациента, приводящей к дерматитам в зоне стояния дренажа; необходимость постоянной смены повязок, пропитанных желчью.The disadvantages of the prototype is: the impossibility of introducing a contrast agent for more accurate localization of the biopsy zone; the need to find a conductor in the lumen of the catheter to eliminate the risk of loss of access; sealing of the ductal system is not possible, which leads to the ingress of bile onto the surface of the patient's body, leading to dermatitis in the drainage zone; the need for a constant change of dressings soaked in bile.

Настоящее изобретение касается решения этой непростой задачи, чрезвычайно актуальной для медицинской практики.The present invention relates to solving this difficult task, extremely relevant for medical practice.

Цель изобретения - уменьшение травматичности и повышение точности морфологической диагностики у больных с механической опухолевой желтухой.The purpose of the invention is to reduce the morbidity and increase the accuracy of morphological diagnostics in patients with mechanical tumor jaundice.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении точности диагностики новообразований желчных протоков за счет использования биопсийных щипцов для гибкой эндоскопии с фиксированной на дистальном конце монофиламентной лигатурой, позволяющей изменить направление щипцов и выполнить полипозиционную биопсию зоны обструкции.The technical result of the present invention is to improve the accuracy of diagnosis of bile duct tumors by using biopsy forceps for flexible endoscopy with a monofilament ligature fixed at the distal end, which allows changing the direction of the forceps and performing a polypositional biopsy of the obstruction zone.

Технический результат достигается за счет использования способа чрезкожной чрезпеченочной щипцовой внутрипротоковой биопсии в включающего доступ к желчным протокам под УЗИ контролем, введение в желчные протоки рентгеноконтрастной полой трубчатой структуры, через которую контрастируют желчные протоки и, под рентгеновским контролем вводение биопсийных щипцов для гибкой эндоскопии, выполнение биопсии и устанавливание холангиостомы. При этом чрескожную чреспеченочную канюляцию желчных протоков осуществляют по методу Сельдингера, устанавливают интродьюсер, через который вводят биопсийные щипцы для гибкой эндоскопии с фиксированной на дистальном конце лигатурой и осуществляют полипозиционную биопсию за счет натяжения нити, после выполнения биопсии интродьюсер удаляют на проводнике, а по проводнику в просвет желчных протоков устанавливают дренаж Даусона-Мюллера и извлекают проводник.The technical result is achieved through the use of a method of percutaneous transhepatic forceps intraductal biopsy including access to the bile ducts under ultrasound control, introducing into the bile ducts an X-ray hollow tubular structure through which the bile ducts are contrasted and, under X-ray control, introducing biopsy forceps for flexible endoscopy, and the establishment of cholangiostomy. In this case, percutaneous transhepatic canalization of the bile ducts is carried out according to the Seldinger method, an introducer sheath is inserted through which biopsy forceps for flexible endoscopy with a ligature fixed at the distal end are inserted and a polyposition biopsy is performed by tensioning the thread, after the biopsy, the introducer sheath is removed through the conductor, and lumen of the bile ducts establish a Dawson-Muller drainage and remove the conductor.

Данный вид диагностики осуществляется при опухолевых поражения гепатопанкреатобилиарной зоны и рубцовых поражениях желчных протоков.This type of diagnosis is carried out with tumor lesions of the hepatopancreatobiliary zone and cicatricial lesions of the bile ducts.

Изобретение иллюстрируется следующей методикой антеградной интрапротоковой биопсии желчных протоков.The invention is illustrated by the following methodology of antegrade intraductal biopsy of the bile ducts.

Под ультразвуковым контролем выполняется канюляция желчных протоков по методу Сельдингера, заключающийся в: пункции желчных протоков под УЗИ контролем иглой Chiba со стилетом с канюлей скошенного типа и двухсторонней заточкой, эхопозитивными насечками и внутренним стилетом скошенного типа, после пункции сегментарного протока выполняется антеградная холангиография (рисунок 2А), позволяющей уточнить уровень обструкции. Под рентгеноскопическим контролем по каналу иглы в просвет сегментарного протоков устанавливается нитиноловый проводник и игла извлекается, по проводнику выполняется бужирование пункционного канала до 10 Fr (3,3 мм) и в просвет долевого протока устанавливается полая трубчатая структура - интродьюсер диаметром 10 Fr (3,3 мм). Нами использовался интродьюсер Check-Flo® Performer® из модифицированного рентгеноконтрастного тефлона с интегрированной в стенку рентгеноконтрастной меткой.Under ultrasound control, the bile duct cannulation is performed according to the Seldinger method, which consists of: puncture of the bile duct under ultrasound control with a Chiba needle with a stylet with a beveled cannula and double-sided sharpening, echopositive incisions and an internal beveled type stylet, after an puncture of the segmental duct, antegrade cholangography is performed (2 ), which allows to clarify the level of obstruction. Under fluoroscopic control, a nitinol conductor is inserted into the lumen of the segmental ducts through the needle channel and the needle is removed, a puncture channel up to 10 Fr (3.3 mm) is pierced through the conductor, and a hollow tubular structure is introduced into the lumen of the lobar duct - 10 Fr introducer diameter (3.3 mm). We used a Check-Flo® Performer® introducer from a modified radiopaque teflon with an integrated radiopaque mark.

Через интродьюсер в просвет общего желчного протока вводятся биопсийные щипцы для гибкой эндоскопии тип «аллигатор» с фиксированной на дистальном конце монофиламентной лигатурой (рисунок 1).Biopsy forceps for flexible endoscopy of the alligator type with a monofilament ligature fixed on the distal end are inserted through the introducer into the lumen of the common bile duct (Figure 1).

Первым этапом выполняется биопсия из зоны обструкции по латеральной стенке (без натяжения нити). Далее выполнялась биопсия из зоны обструкции (рисунок 2Б) в проекции медиальной и передней стенок, центра и по возможности проводили щипцы по ходу желчного протока с биопсией по ходу прохождения щипцов за счет натяжения нити (полипозиционная биопсия).The first stage is a biopsy from the obstruction zone along the lateral wall (without thread tension). Next, a biopsy was performed from the obstruction zone (Figure 2B) in the projection of the medial and anterior walls, the center and, if possible, forceps were performed along the bile duct with a biopsy along the passage of the forceps due to the thread tension (polyposition biopsy).

После выполнения биопсии интродьюсер извлекался на проводнике, а по проводнику в просвет желчных протоков устанавливается дренаж Даусона-Мюллера, проводник извлекается.After the biopsy, the introducer sheath was removed on the conductor, and the Dawson-Muller drainage was installed through the conductor into the lumen of the bile ducts, the conductor was removed.

Клинический пример: Больная Б. 52 года госпитализирована в стационар с диагнозом: Механическая желтуха. Больной выполнено: УЗИ брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, Мультиспиральная компьютерная томография с контрастным усилением, Магнитнорезонансная томография и магнитнорезонансная холангиография - данных за опухолевое поражение гепатопанкреатобилиарной зоны не выявлено. Предоперационный диагноз - Рубцовая стриктура терминального отдела холедоха, механическая желтуха. Больная прооперирована. Заявленным способом выполнена биопсия терминального отдела холедоха, наружно-внутренняя холангиостомия. При проведении гистологического исследования биоптата из зоны обструкции выявлена высокодиферинцированная аденокарцинома. Таким образом у больной выявлена опухоль терминального отдела холедоха в стадии T2N0M0, что позволило выполнить радикальное хирургиченское лечение на ранней стадии и добиться полного излечения от онкологического заболевания с минимальными затратами на комплексное лечение.Clinical example: Patient B., 52, was hospitalized with a diagnosis of obstructive jaundice. Patient performed: abdominal ultrasound, esophagogastroduodenoscopy, multispiral computed tomography with contrast enhancement, magnetic resonance imaging and magnetic resonance cholangiography - no data were found for tumor lesions of the hepatopancreatobiliary zone. Preoperative diagnosis - Cicatricial stricture of the terminal part of the common bile duct, obstructive jaundice. The patient was operated on. The claimed method performed a biopsy of the terminal part of the common bile duct, external-internal cholangiostomy. When conducting a histological examination of the biopsy from the obstruction zone, a highly differentiated adenocarcinoma was revealed. Thus, the patient revealed a tumor of the terminal part of the common bile duct in the T2N0M0 stage, which made it possible to carry out radical surgical treatment at an early stage and to achieve complete cure for cancer with minimal cost for complex treatment.

Claims

A method of percutaneous transhepatic forceps intraductal biopsy, including access to the bile ducts under ultrasound control, introducing into the bile ducts an radiopaque hollow tubular structure through which the bile ducts are contrasted, introducing under the x-ray control biopsy forceps for flexible endoscopy, performing a biopsy, and installing a holian that percutaneous transhepatic cannulation of the bile ducts is carried out according to the Seldinger method, an introducer is inserted through which a biopsy is introduced nippers for flexible endoscopy with a ligature fixed at the distal end, perform a biopsy at the first stage without thread tension, the second stage perform a biopsy biopsy by thread tension, after the biopsy, the introducer sheath is removed on the conductor, and the Dawson-Muller drainage is installed through the conductor into the bile duct lumen and remove the conductor.