RU2632683C1

RU2632683C1 - Method for treating diabetic foot syndrome before formation of ulcerous defect using extracorporal shock wave therapy

Info

Publication number: RU2632683C1
Application number: RU2016139650A
Authority: RU
Inventors: Юрий Александрович Васюк; Светлана Владимировна Иванова; Евгений Леонидович Школьник; Инна Игоревна Тельтевская; Ашот Мусаелович Мкртумян; Михаил Михайлович Щербак
Priority date: 2016-10-10
Filing date: 2016-10-10
Publication date: 2017-10-09

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: for the treatment of the diabetic foot complications in patients with diabetes mellitus before the formation of the ulcerous defect, the toe-brachial index (TBI) of each foot is determined. If the TBI value is less than 0.7, the shock wave therapy (SWT) is performed during a 3-week course by two sessions per week, affecting the foot which shows a decrease in the TBI.

EFFECT: allows to improve the microcirculation of tissues in the area of action by stimulating physiological angiogenesis in patients at the early stages of the diabetic foot syndrome before the formation of the ulcerous defect.

2 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно эндокринологии (внутренним болезням), может быть использовано с целью лечения осложнений диабетической стопы у пациентов с сахарным диабетом.The invention relates to the field of medicine, namely endocrinology (internal medicine), can be used to treat complications of the diabetic foot in patients with diabetes mellitus.

Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, явления остеоартропатии, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы. СДС - одно из наиболее грозных осложнений сахарного диабета (СД), развивающееся более чем у 70% больных. Несмотря на то что поражение нижних конечностей достаточно редко является непосредственной причиной смерти пациентов, оно в большинстве случаев ведет к инвалидизации. Частота ампутаций конечностей у больных сахарным диабетом в 15-30 раз превышает данный показатель в общей популяции и составляет 50-70% общего количества всех нетравматических ампутаций. В подавляющем большинстве, осложнением диабетической стопы являются язвы на коже. Предупреждение образования язв, раннее их выявление и лечение может предотвратить до 85% ампутаций нижних конечностей [1].Diabetic foot syndrome (SDS) combines pathological changes in the peripheral nervous system, arterial and microvasculature, the phenomena of osteoarthropathy, which pose a direct threat to the development of ulcerative necrotic processes and gangrene of the foot. SDS is one of the most formidable complications of diabetes mellitus (DM), developing in more than 70% of patients. Despite the fact that damage to the lower extremities is rarely a direct cause of death for patients, in most cases it leads to disability. The frequency of limb amputations in patients with diabetes is 15-30 times higher than this indicator in the general population and accounts for 50-70% of the total number of all non-traumatic amputations. The vast majority of complications of diabetic foot are skin ulcers. Prevention of ulceration, their early detection and treatment can prevent up to 85% of amputations of the lower extremities [1].

Несмотря на разнообразие методов лечения диабетической язвы стопы, ампутация нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом достигает 5,5 на 1000 больных, по данным Американского Центра по контролю за заболеваниями, что в 28 раз больше, чем у пациентов без сахарного диабета [2].Despite the variety of methods for treating diabetic foot ulcers, amputation of the lower extremities in patients with diabetes reaches 5.5 per 1000 patients, according to the American Center for Disease Control, which is 28 times more than in patients without diabetes mellitus [2].

Сосудистые осложнения - основная причина ранней инвалидизации и смерти больных СД. Изучение патогенеза этих осложнений и разработка новых методов их лечения остаются в числе важнейших задач диабетологии.Vascular complications are the main cause of early disability and death of patients with diabetes. The study of the pathogenesis of these complications and the development of new methods for their treatment remain among the most important tasks of diabetology.

В последние годы усилия ряда исследовательских групп были направлены на изучение нарушений механизмов образования новых сосудов (ангиогенеза и васкулогенеза) при СД. Прогресс, достигнутый в этой области, не только расширил представления о патогенезе диабетических ангиопатий, но и позволил разработать принципиально новые подходы к лечению, основанные на коррекции ангиогенеза. Стимуляция ангиогенеза и васкулогенеза с помощью стволовых клеток и факторов роста - перспективное направление лечения поражений крупных сосудов при СД [3]. Цель терапевтического ангиогенеза - обеспечить реваскуляризацию ишемизированных тканей за счет стимуляции естественных процессов образования и роста сосудов. Ангиогенная терапия включает в себя применение экзогенных факторов роста, стволовых или прогениторных клеток, а также сочетание этих воздействий [4]. В экспериментальных исследованиях обосновано применение факторов роста (VEGF, ангиопоэтинов), мультипотентных стромальных клеток и эндотелиальных прогениторных клеток для ускорения заживления язв у животных с СД и ишемией конечностей [5]. Установлена возможность введения ангиогенных факторов роста (VEGF165, FGF-1, HIF-1α) с помощью плазмид или аденовирусов (т.н. «генная терапия») для стимуляции новообразования сосудов в зоне ишемии у пациентов с облитерацией периферических артерий [6]. Показана эффективность стимуляции ангиогенеза у больных с ишемией нижних конечностей с помощью местных внутримышечных инъекций аутологичных мононуклеаров костномозгового происхождения или мононуклеаров, выделенных из периферической крови после стимуляции G-CSF [7]. Опубликованы первые результаты применения клеточной терапии у больных СД с критической ишемией нижних конечностей. Показано, что местное внутримышечное введение аутологичных мононуклеарных клеток, выделенных из периферической крови после стимуляции G-CSF, повышает шансы на сохранение конечности [8]. Внутриартериальное введение аутологичных мононуклеарных клеток костномозгового происхождения больным с поражением дистальных артерий ног способствовало уменьшению симптомов ишемии и ускорению заживления язв. Клиническая динамика коррелировала с выраженностью неоваскулогенеза [9]. Альтернативный подход заключается в локальной стимуляции выработки факторов роста сосудов под внешним воздействием.In recent years, the efforts of a number of research groups have been aimed at studying violations of the mechanisms of formation of new vessels (angiogenesis and vasculogenesis) in diabetes. The progress achieved in this area not only expanded the understanding of the pathogenesis of diabetic angiopathies, but also allowed the development of fundamentally new treatment approaches based on the correction of angiogenesis. Stimulation of angiogenesis and vasculogenesis using stem cells and growth factors is a promising direction in the treatment of lesions of large vessels in diabetes [3]. The goal of therapeutic angiogenesis is to provide revascularization of ischemic tissues by stimulating the natural processes of vascular formation and growth. Angiogenic therapy includes the use of exogenous growth factors, stem or progenitor cells, as well as a combination of these effects [4]. In experimental studies, the use of growth factors (VEGF, angiopoietins), multipotent stromal cells and endothelial progenitor cells to accelerate the healing of ulcers in animals with diabetes and limb ischemia is justified [5]. The possibility of introducing angiogenic growth factors (VEGF165, FGF-1, HIF-1α) using plasmids or adenoviruses (the so-called “gene therapy”) to stimulate vascular neoplasm in the ischemic zone in patients with peripheral artery obliteration has been established [6]. The effectiveness of stimulation of angiogenesis in patients with lower limb ischemia using local intramuscular injections of autologous bone marrow-derived mononuclear cells or mononuclear cells isolated from peripheral blood after G-CSF stimulation has been shown [7]. The first results of the use of cell therapy in patients with diabetes with critical lower limb ischemia have been published. Local intramuscular administration of autologous mononuclear cells isolated from peripheral blood after stimulation with G-CSF has been shown to increase the chances of limb preservation [8]. Intraarterial administration of autologous mononuclear cells of bone marrow origin to patients with lesions of the distal arteries of the legs helped to reduce the symptoms of ischemia and accelerate healing of ulcers. Clinical dynamics correlated with the severity of neovasculogenesis [9]. An alternative approach is local stimulation of the production of vascular growth factors under external influence.

Существующие способы лечения диабетической стопы:Existing treatments for diabetic foot:

1. Препарат Неоваскулген представляет собой высокоочищенную сверхскрученную форму плазмиды pCMV-VEGF165, кодирующей эндотелиальный фактор роста сосудов (Vascular endothelial growth factor - VEGF) под контролем промотора (управляющего участка ДНК). При сопоставлении опубликованных работ следует уточнить, что препарат вводится пациентам с синдромом диабетической стопы, нейроишемическая форма, раневой дефект 2-4 степени (по Wagner). Использование ангиогенной терапии у пациентов в некротической стадии болезни имеет и положительные, и отрицательные результаты. Так, в ряде зарубежных исследований показана как положительная динамика, проявляющаяся в уменьшении размеров язв при местном применении [10], так и результат недостаточной статистической силы при оценке количества ампутаций [11]. В настоящее время выявлено, что в лечении ангиопатии решающее значение имеет восстановление магистрального кровотока в пораженной конечности, т.е. сосудистая реконструкция, которая способствует заживлению язвы или раны на стопе. Дистальная сосудистая реконструкция, должна стать обязательной составляющей при лечении СДС [12]. Несмотря на перспективность использования терапевтического ангиогенеза у больных СД для внедрения в широкую клиническую практику данной технологии имеется целый ряд ограничений. Технология получения и доставки ангиогенных факторов, как правило, весьма трудоемка и затратна. Кроме того, для обеспечения эффекта требуется неоднократное проведение парентеральных процедур.1. The drug Neovasculgen is a highly purified supercoiled form of the pCMV-VEGF165 plasmid encoding the endothelial growth factor (VEGF) under the control of a promoter (DNA control region). When comparing published works, it should be clarified that the drug is administered to patients with diabetic foot syndrome, neuroischemic form, wound defect 2-4 degrees (according to Wagner). The use of angiogenic therapy in patients at the necrotic stage of the disease has both positive and negative results. Thus, a number of foreign studies have shown both positive dynamics, manifested in a decrease in the size of ulcers with topical application [10], and the result of insufficient statistical strength in assessing the number of amputations [11]. Currently, it has been found that in the treatment of angiopathy, restoration of the main blood flow in the affected limb is crucial. vascular reconstruction, which promotes the healing of ulcers or wounds on the foot. Distal vascular reconstruction should be a mandatory component in the treatment of SDS [12]. Despite the promise of using therapeutic angiogenesis in patients with diabetes to introduce this technology into wide clinical practice, there are a number of limitations. The technology for the production and delivery of angiogenic factors, as a rule, is very laborious and expensive. In addition, to ensure the effect requires repeated parenteral procedures.

2. Применение повязок при синдроме диабетической стопы у пациентов с сахарным диабетом для лечения раневых дефектов после первичной хирургической обработки хронических ран. Повязки должны использоваться дифференцировано в зависимости от объема раны и количества экссудата [13]. Кроме того, для обеспечения эффекта требуется пребывание пациента в стационаре, неоднократное проведение перевязочных процедур, что значительно увеличивает затраты здравоохранения на лечение пациентов с синдромом диабетической стопы. При наличии признаков критической ишемии консервативное лечение неэффективно. Больной в обязательном порядке должен быть направлен на консультацию к ангиохирургу.2. The use of dressings for diabetic foot syndrome in patients with diabetes mellitus for the treatment of wound defects after the initial surgical treatment of chronic wounds. Dressings should be used differentially depending on the volume of the wound and the amount of exudate [13]. In addition, to ensure the effect, the patient needs to be in the hospital, repeated dressing procedures are carried out, which significantly increases the cost of healthcare for the treatment of patients with diabetic foot syndrome. In the presence of signs of critical ischemia, conservative treatment is ineffective. The patient must be referred for consultation to an angiosurgeon.

Разработанный нами способ лечения может выполняться амбулаторно, воздействуя на более ранние стадии синдрома диабетической стопы, а именно до образования язвенного дефекта.The treatment method we developed can be performed on an outpatient basis, acting on the earlier stages of the diabetic foot syndrome, namely, before the formation of a peptic ulcer.

Необходимо особо отметить, что ранее лечение синдрома диабетической стопы, 0 степени по Wagner (т.е. до образования язвенного дефекта), не проводилось. Рекомендовались только общепрофилактические мероприятия по уходу за стопой.It should be specially noted that previously the treatment of diabetic foot syndrome, grade 0 according to Wagner (i.e. before the formation of a peptic ulcer), was not carried out. Only general preventive measures for foot care were recommended.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия - направление в медицине, получившее развитие из метода литотрипсии [14]. Различные уровни энергии ударной волны и схемы лечения применяются не только в урологии, но и в ортопедии, а также для лечения сердечно-сосудистых заболеваний [15]. В ряде экспериментальных и клинических кардиологических исследованиях была доказана способность ударно-волновой терапии вызывать неоангиогенез, который в свою очередь приводит к улучшению перфузии миокарда.Extracorporeal shock wave therapy is a direction in medicine, developed from the method of lithotripsy [14]. Different levels of shock wave energy and treatment regimens are used not only in urology, but also in orthopedics, as well as for the treatment of cardiovascular diseases [15]. In a number of experimental and clinical cardiological studies, the ability of shock wave therapy to cause neoangiogenesis, which in turn leads to improved myocardial perfusion, has been proven.

Положительное влияние ударно-волновой терапии в лечении ран различного генеза было продемонстрировано в экспериментальных и пилотных клинических исследованиях [16, 17, 18]. Несколько исследований за последние 10 лет показали, что экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) стимулирует ангиогенез, увеличивает кровоснабжение в ишемизированных тканях, уменьшает воспаление, улучшает дифференцировку клеток и ускоряет заживление ран. В соответствии с клиническими данными ЭУВТ увеличивает высвобождение эндогенного фактора из эндотелиальных клеток и фибробластов, что также ускоряет процесс заживления хронических ран. Заживление неосложненных ран мягких тканей - это хорошо скоординированный каскад взаимозависимых процессов на клеточном и молекулярном уровнях. Начальное воспаление, которое предшествует повреждению тканей, является полезным для организма, потому что оно ограничивает поврежденные ткани и очищает от патогенных микроорганизмов, клеток и факторов, которые продолжают каскад заживления. В конечном счете, физиологический процесс заживления приводит к регенерации и полному восстановлению тканей. Факторами, замедляющими или нарушающими заживление ран, являются пожилой возраст, сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, атеросклероз, венозная недостаточность, гиперхолестеринемия. Хроническое воспаление является лишь одним из основных механизмов, замедляющих заживление ран. Несколько исследований показали, что одним из ключевых событий при заживлении раны является образование кровеносных сосудов, в результате чего раны заживают быстрее [19].The positive impact of shock wave therapy in the treatment of wounds of various origins has been demonstrated in experimental and pilot clinical studies [16, 17, 18]. Several studies over the past 10 years have shown that extracorporeal shock wave therapy (ESWT) stimulates angiogenesis, increases blood supply to ischemic tissues, reduces inflammation, improves cell differentiation and accelerates wound healing. According to the clinical data, ESWT increases the release of the endogenous factor from endothelial cells and fibroblasts, which also accelerates the healing of chronic wounds. The healing of uncomplicated soft tissue wounds is a well-coordinated cascade of interdependent processes at the cellular and molecular levels. The initial inflammation that precedes tissue damage is beneficial for the body because it limits damaged tissues and cleanses pathogens, cells and factors that continue the healing cascade. Ultimately, the physiological healing process leads to the regeneration and complete restoration of tissues. Factors that slow down or disrupt wound healing are old age, concomitant diseases such as diabetes mellitus, atherosclerosis, venous insufficiency, hypercholesterolemia. Chronic inflammation is only one of the main mechanisms that slow the healing of wounds. Several studies have shown that one of the key events in wound healing is the formation of blood vessels, resulting in wounds heal faster [19].

Оксид азота (NO) - небольшая молекула с множеством биологических функций, гипотетически играет доминирующую роль в ЭУВТ, в результате чего опосредованно улучшает местный кровоток в ране, что ограничивает местное воспаление. Были обнаружены повышенные уровни NO, после лечения in vitro, а также in vivo, которые коррелируют с клиническими результатами уменьшения ишемического некроза и улучшением сигнала в системах лазерной доплеровской визуализации. Увеличение синтеза NO считается одним из возможных механизмов, вызывающих сразу после ударной волны улучшение перфузии ишемизированной ткани. NO является важным в модуляции или опосредовании ангиогенеза; таким образом, NO-опосредованное улучшение перфузии может быть дополнено прорастанием новых сосудов (нео-васкуляризация) в зоне ишемизированной ткани. Эта теория подтверждает тот факт, что в раневой поверхности фактор роста эндотелия сосудов является наиболее мощным индуктором ангиогенеза и быстро увеличивается в ответ на ЭУВТ. Исследования на трансгенных мышах выявили положительную регуляцию фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) рецептор 2 (VEGF-R2), который считается основным медиатором ангиогенеза. Кроме того, количественное иммуногистологическое исследование по оценке ишемии ткани показало более высокую плотность сосудов в группе на ЭУВТ [20, 21].Nitric oxide (NO) is a small molecule with many biological functions, hypothetically plays a dominant role in ESWT, as a result of which it indirectly improves local blood flow in the wound, which limits local inflammation. Elevated levels of NO have been found after in vitro and in vivo treatment, which correlate with the clinical results of ischemic necrosis reduction and signal improvement in laser Doppler imaging systems. An increase in NO synthesis is considered one of the possible mechanisms causing an improvement in perfusion of ischemic tissue immediately after the shock wave. NO is important in modulating or mediating angiogenesis; thus, NO-mediated improvement in perfusion can be supplemented by the germination of new vessels (neo-vascularization) in the area of ischemic tissue. This theory confirms the fact that in the wound surface, the vascular endothelial growth factor is the most powerful inducer of angiogenesis and rapidly increases in response to ESWT. Studies on transgenic mice revealed a positive regulation of vascular endothelial growth factor (VEGF) receptor 2 (VEGF-R2), which is considered the main mediator of angiogenesis. In addition, a quantitative immunohistological study evaluating tissue ischemia showed a higher vascular density in the ESWT group [20, 21].

Несмотря на то что физические силы ударной волны составляют лишь часть наблюдаемого биологического эффекта, этот компонент является очень актуальным в контексте ангиогенеза. Эндолюминальное напряжение сдвига спровоцировано физическими силами, которые вызывают резкое изменение цитоскелета эндотелиальных клеток, эта биомеханическая сила увеличивает активность NOS, тем самым дополнительно стимулируя ангиогенез.Despite the fact that the physical forces of the shock wave are only part of the observed biological effect, this component is very relevant in the context of angiogenesis. The endoluminal shear stress is provoked by physical forces that cause a sharp change in the cytoskeleton of endothelial cells, this biomechanical force increases the activity of NOS, thereby further stimulating angiogenesis.

Wang et al. показали в естественных условиях Ras-зависимую продукцию супероксида после лечения ударной волной, которая, в свою очередь, регулируется цитозольной ERK-киназой (extracellular regulated kinase), фосфорилированием и гипоксия-индуцируемым фактором-1α [22]. Эти внутриклеточные изменения вызвают экспрессию VEGF-A с последующим ангиогенезом. В изотрансплантате модели мышиной кожи, Stojadinovic et al. проанализировали широкий спектр экспрессии специфических генов ангиогенеза и нашли значительное усиление экспрессии проангиогенных генов, ELR (последовательность глутаминовая кислота-лейцин-аргинин) положительные хемокины (ELR+-CXC) хемокинов, СС-хемокинов и цитокинов [23].Wang et al. showed in vivo Ras-dependent production of superoxide after treatment with a shock wave, which, in turn, is regulated by a cytosolic ERK kinase (extracellular regulated kinase), phosphorylation, and hypoxia-induced factor-1α [22]. These intracellular changes cause the expression of VEGF-A, followed by angiogenesis. In an isograft model of mouse skin, Stojadinovic et al. analyzed a wide range of expression of specific angiogenesis genes and found a significant increase in the expression of pro-angiogenic genes, ELR (sequence glutamic acid-leucine-arginine) positive chemokines (ELR + -CXC) chemokines, CC chemokines and cytokines [23].

Диабет становится одним из самых распространенных хронических заболеваний, а язвы при нем наиболее серьезным осложнением. Начиная с нейропатии, последующие язвы стопы часто приводят к ампутации нижней конечности, даже при отсутствии критической ишемии.Diabetes is becoming one of the most common chronic diseases, and ulcers with it are the most serious complication. Starting with neuropathy, subsequent foot ulcers often lead to amputation of the lower limb, even in the absence of critical ischemia.

В последние годы некоторые исследователи изучили воздействие ударно-волновой терапии в качестве нового подхода к заживлению ран. Moretti В. et al. [24 - прототип] провели рандомизированное проспективное контролируемое исследование для оценки эффективности ЭУВТ в лечении нейропатических язв диабетической стопы. В исследовании приняли участие 30 пациентов, страдающих нейропатической язвой диабетической стопы. Их разделили на две группы в зависимости от различных стратегий лечения. Одна группа принимала стандартное лечение и ударно-волновую терапию. Другая группа принимала только стандартную терапию. Заживление язвы оценивали более 20 недель по скорости реэпителизации. После 20 недель лечения у 53.33% пациента в группе на ЭУВТ полностью закрылась рана по сравнению с 33,33% пациентами в контрольной группе, и время заживления было 60,8 и 82,2 дня соответственно (p<0,001). Значительные различия в индексе реэпителизации наблюдались между двумя группами, со значениями 2,97 мм² / die в группы на ЭУВТ и 1,30 мм² / die в контрольной группе (p<0,001).In recent years, some researchers have studied the effects of shockwave therapy as a new approach to wound healing. Moretti B. et al. [24 - prototype] conducted a randomized prospective controlled trial to evaluate the effectiveness of ESWT in the treatment of diabetic foot neuropathic ulcers. The study involved 30 patients suffering from a neuropathic ulcer of a diabetic foot. They were divided into two groups depending on various treatment strategies. One group received standard treatment and shock wave therapy. The other group took only standard therapy. Ulcer healing was assessed for more than 20 weeks by re-epithelialization rate. After 20 weeks of treatment, 53.33% of the patient in the ESWT group completely closed the wound compared to 33.33% of patients in the control group, and the healing time was 60.8 and 82.2 days, respectively (p <0.001). Significant differences in the re-epithelialization index were observed between the two groups, with values of 2.97 mm ² / die in the groups on ESWT and 1.30 mm ² / die in the control group (p <0.001).

Поэтому ЭУВТ может быть полезным дополнением к лечению диабетической язвы стопы. Местное действие ЭУВТ стимулирует экспрессию факторов роста ангиогенеза, включая эндотелиальную синтазу оксида азота, фактор роста сосудистого эндотелия. Это приводит к росту новых сосудов и улучшению кровоснабжения, усиливает пролиферацию клеток и ускоряет регенерацию. На заживление раны не влиял возраст, уровень гликированного гемоглобина и пол. Также не было замечено разницы заживления плантарных и неплантарных язв. Статистически значимая разница была в индексе реэпитализации, это доказывает, что ЭУВТ удваивает средний индекс реэпитализации хронической нейропатической диабетической язвы стопы и предполагает возможность укорочения времени заживления.Therefore, ESWT can be a useful addition to the treatment of diabetic foot ulcers. The local action of ESWT stimulates the expression of angiogenesis growth factors, including endothelial synthase of nitric oxide, and vascular endothelial growth factor. This leads to the growth of new blood vessels and improved blood supply, enhances cell proliferation and accelerates regeneration. Wound healing was not affected by age, glycated hemoglobin level and gender. There was also no difference in healing between plantar and non-plantar ulcers. A statistically significant difference was in the re-epithelization index, which proves that ESWT doubles the average re-capitalization index of chronic neuropathic diabetic foot ulcers and suggests the possibility of shortening the healing time.

Основанием для использования ЭУВТ в качестве дополнительного метода лечения диабетической стопы служит ее положительное влияние на микроокружение раны: стимуляция физиологического ангиогенеза. Последние результаты показывают, что ЭУВТ может быть эффективна и безопасна для лечения заболеваний периферических артерий.The reason for using ESWT as an additional treatment for diabetic foot is its positive effect on the wound microenvironment: stimulation of physiological angiogenesis. Recent results show that ESWT can be effective and safe for treating peripheral artery disease.

Таким образом, достигаемым техническим результатом является улучшение микроциркуляции за счет стимуляции физиологического ангиогенеза у больных до образования язвенного дефекта синдрома диабетической стопы.Thus, the technical result achieved is the improvement of microcirculation due to the stimulation of physiological angiogenesis in patients before the formation of a peptic ulcer of the diabetic foot syndrome.

Разработанный способ осуществляется следующим образом.The developed method is as follows.

Пациентам с диагнозом сахарный диабет проводится определение пальце-плечевого индекса (ППИ) с помощью метода объемной сфигмографии.Patients diagnosed with diabetes mellitus are determined by the finger-shoulder index (PPI) using the volume sphygmography method.

По национальным рекомендациям по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ, 2016), ППИ применяется для объективизации выраженности поражения артериального русла у больных с сахарным диабетом.According to the national guidelines for the management of patients with vascular arterial pathology (Russian consensus document, 2016), PPI is used to objectify the severity of arterial lesions in patients with diabetes mellitus.

Значение ППИ менее 0,7 является основанием для постановки диагноза заболевания периферических артерий [25]. Использование ППИ позволяет выявить больных с высоким риском развития язвенного поражения в будущем. Значения ППИ более 0,7 позволяют заключить о сохраненной на данный момент перфузии стопы.A PPI value of less than 0.7 is the basis for the diagnosis of peripheral artery disease [25]. The use of PPI allows you to identify patients with a high risk of developing ulcerative lesions in the future. Values of PPI greater than 0.7 allow us to conclude about the perfusion of the foot that has been saved at the moment.

Ранее ЭУВТ применялась только для лечения поздних стадий синдрома диабетической стопы. При этом основным критерием эффективности было заживление язвенного дефекта. Специальных исследований ЭУВТ по лечению диабетической стопы на ранних этапах заболевания (до появления язвенного дефекта) не проводилось. В предложенном нами способе лечения ранней стадии синдрома диабетической стопы критерием эффективности является ППИ, отражающий степень нарушения перфузии стопы.Previously, ESWT was used only for the treatment of late stages of diabetic foot syndrome. In this case, the main criterion of effectiveness was the healing of a ulcer defect. Special studies of ESWT for the treatment of diabetic foot in the early stages of the disease (before the appearance of a peptic ulcer) were not conducted. In our proposed method for treating the early stage of diabetic foot syndrome, the criterion of effectiveness is PPI, which reflects the degree of violation of foot perfusion.

При выявлении пальце-плечевого индекса меньше 0,7 (норма ППИ≥0,7) проводят 3-недельный курс ударно-волновой терапии по два сеанса в неделю (воздействуют на стопу, на которой выявлено снижение ППИ), который ранее применялся в единичных исследованиях для лечения уже сформированных язв [24].If the finger-shoulder index is less than 0.7 (the norm of PPI≥0.7), a 3-week course of shock wave therapy is carried out for two sessions per week (affect the foot, which revealed a decrease in PPI), which was previously used in single studies for the treatment of already formed ulcers [24].

Всем пациентам до курса ударно-волновой терапии проводится клинико-инструментальное исследование: определение сосудистой жесткости, лодыжечно-плечевого индекса и пальце-плечевого индекса с помощью объемной сфигмографии, УЗИ сосудов нижних конечностей, заполняется клиническая карта. Исследование ППИ проводится до ударно-волновой терапии, через 3 недели после первого сеанса, через 6 недель после первого сеанса, через 9 недель после первого сеанса, через 12 недель после первого сеанса, таким образом оценивается эффективность проведенного курса ударно-волновой терапии.Before the course of shock wave therapy, all patients undergo a clinical and instrumental study: determination of vascular stiffness, ankle-brachial index and finger-shoulder index using volumetric sphygmography, ultrasound of the vessels of the lower extremities, a clinical map is filled out. The study of PPI is carried out before shock wave therapy, 3 weeks after the first session, 6 weeks after the first session, 9 weeks after the first session, 12 weeks after the first session, thus evaluating the effectiveness of the course of shock wave therapy.

Для подтверждения эффективности предложенного способа было проведено пилотное исследование, включавшее 13 пациентов, которым была проведена ударно-волновая терапия.To confirm the effectiveness of the proposed method, a pilot study was conducted, including 13 patients who underwent shock wave therapy.

Результаты:Results:

На фоне проведенной ударно-волновой терапии произошло достоверное увеличение ППИ с 0,504 до 0,642 (p<0,001) на пролеченной конечности уже к третьей неделе лечения, в то время как на другой ноге показатели ППИ достоверно не менялись (с 0,598 до 0,634, p=0,144).Against the background of the shock wave therapy, there was a significant increase in PPI from 0.504 to 0.642 (p <0.001) on the treated limb by the third week of treatment, while on the other leg the PPI did not change significantly (from 0.598 to 0.634, p = 0.144 )

Клинический пример 1Clinical example 1

Женщина 69 лет.Woman 69 years old.

При сборе анамнеза страдает сахарным диабетом 2 типа с 2001 года. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. На момент осмотра жалоб не предъявляла.When collecting the history of suffering from type 2 diabetes since 2001. Diabetic foot syndrome, neuropathic form. At the time of inspection, no complaints.

При осмотре: Периферических отеков нет. Легкие - везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД - 16 в мин. Сердце - тоны ясные, шумов нет. PS=63 уд/мин, ритмичный, АД=146/91 мм рт.ст. Живот не увеличен. Печень и селезенка не пальпируются.On examination: No peripheral edema. Lungs - vesicular breathing, no wheezing, BH - 16 per min. Heart - clear tones, no noise. PS = 63 beats / min, rhythmic, blood pressure = 146/91 mm Hg The abdomen is not enlarged. The liver and spleen are not palpable.

По данным ЭхоКГ Ао-3,1 см, РАК-1.7 см, ЛП-4,2 см, V_ЛП=70 мл, МЖП 1,3 см, ЗС-1,2 см, КДР-5,1 см, КСР-3,1 см, КДО 80 мл, КСО 30 мл ФВ-62%.According to the data of EchoCG Ao-3.1 cm, RAC-1.7 cm, PL-4.2 cm, V _PL = 70 ml, MJP 1.3 cm, LC-1.2 cm, KDR-5.1 cm, KSR- 3.1 cm, BWW 80 ml, KSO 30 ml PV-62%.

ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс) справа 0,99; ППИ справа 0,57.LPI (ankle-brachial index) on the right 0.99; PPI right 0.57.

ЛПИ слева 1,09; ППИ слева 0,45.LPI on the left 1.09; PPI left 0.45.

Цветовое дуплексное сканирование артерий нижних конечностейColor duplex scanning of lower limb arteries

Стенки исследованных сосудов утолщены на всем протяжении, комплекс интима-медиа с наличием дополнительной слоистости, в стенке артерии лоцируются гиперэхогенные включения, дающие акустическую тень (признаки медиасклероза Менкеберга).The walls of the investigated vessels are thickened throughout, the intima-media complex with the presence of additional lamination, hyperechoic inclusions giving acoustic shadow (signs of Menkeberg's media sclerosis) are located in the artery wall.

Слева. Общая бедренная артерия (ОБА) проходима, кровоток магистральный на всем протяжении сосуда, стенки утолщены, дифференцировка на слои нарушена, ТКИМ 1,1 мм. Поверхностная бедренная артерия (ПБА), глубокая бедренная артерия (ГБА), подколенная артерия (ПкА) - проходимы, кровоток магистральный. Задняя большеберцовая артерия (ЗББА) и передняя большеберцовая артерия (ПББА) проходимы, кровоток магистральный.Left. The common femoral artery (BOTH) is passable, the main blood flow throughout the vessel, the walls are thickened, differentiation into layers is broken, TCIM 1.1 mm. The superficial femoral artery (PBA), the deep femoral artery (GBA), the popliteal artery (PKA) are passable, the main blood flow. The posterior tibial artery (CBBA) and the anterior tibial artery (PBBA) are passable, the main blood flow.

Справа. ОБА проходима, кровоток магистральный на всем протяжении сосуда, стенки утолщены, дифференцировка на слои нарушена, ТКИМ 1,2 мм. ПБА, ГБА, ПкА - проходимы, кровоток магистральный. ЗББА и ПББА проходимы, кровоток магистрального типа.On right. BOTH is passable, the main blood flow throughout the vessel, the walls are thickened, differentiation into layers is broken, TCIM 1.2 mm. PBA, GBA, PKA - passable, the main blood flow. CBA and PBBA are passable, the bloodstream of the main type.

Заключение: Эхо признаки начального атеросклероза артерий нижних конечностей. Выявленные изменения комплекса интима медиа могут быть обусловлены как атеросклеротическими, так и метаболическими нарушениями.Conclusion: Echo signs of initial atherosclerosis of the arteries of the lower extremities. Identified changes in the intima media complex can be due to both atherosclerotic and metabolic disorders.

Пациентке был проведен курс ударно-волновой терапии на левую стопу. Через 3 недели после первого сеанса УВТ показатели объемной сфигмографии:The patient underwent a course of shock wave therapy on the left foot. 3 weeks after the first session of UVT, indicators of volumetric sphygmography:

ЛПИ справа 1,1; ППИ справа 0,75.LPI on the right 1.1; PPI right 0.75.

ЛПИ слева 1,17; ППИ слева 0,68.LPI on the left 1.17; PPI left 0.68.

Через 6 недель после первого сеанса УВТ при контрольном исследовании показатели объемной сфигмографии:6 weeks after the first session of UVT during the control study, indicators of volume sphygmography:

ЛПИ справа 1,06; ППИ справа 0,83.LPI on the right 1.06; PPI right 0.83.

ЛПИ слева 1,12; ППИ слева 0,8LPI on the left 1.12; PPI left 0.8

Таким образом, отмечается положительная динамика на основании определения ППИ методом объемной сфигмографии.Thus, there is a positive trend based on the determination of PPI by the method of volumetric sphygmography.

Клинический пример 2Clinical example 2

Женщина 73 года.Woman 73 years old.

При сборе анамнеза страдает сахарным диабетом 2 типа с 2010 года. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. На момент осмотра жалоб не предъявляла.When collecting a history of suffering from type 2 diabetes since 2010. Diabetic foot syndrome, neuropathic form. At the time of inspection, no complaints.

При осмотре: Периферических отеков нет. Легкие - везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД - 16 в мин. Сердце - тоны ясные, шумов нет. PS=65 уд/мин, ритмичный, АД=145/80 мм рт.ст. Живот не увеличен. Печень и селезенка не пальпируются.On examination: No peripheral edema. Lungs - vesicular breathing, no wheezing, BH - 16 per min. Heart - clear tones, no noise. PS = 65 beats / min, rhythmic, blood pressure = 145/80 mmHg The abdomen is not enlarged. The liver and spleen are not palpable.

По данным ЭхоКГ Ао-3,3 см, РАК-1,6 см, ЛП-3,9 см, V_ЛП=59 мл, МЖП 1,2 см, ЗС-1,1 см, КДР-4,8 см, КСР-2,8 см, КДО 99 мл, КСО 40 мл ФВ-58%.According to EchoCG Ao-3.3 cm, RAC-1.6 cm, PL-3.9 cm, V _PL = 59 ml, MJP 1.2 cm, ZS-1.1 cm, KDR-4.8 cm, KSR-2.8 cm, BWW 99 ml, KSO 40 ml PV-58%.

ЛПИ справа 0,88; ППИ справа 0,64.LPI on the right 0.88; PPI right 0.64.

ЛПИ слева 0,95; ППИ слева 0,54.LPI on the left 0.95; PPI left 0.54.

Слева. ОБА проходима, кровоток магистральный на всем протяжении сосуда, стенки утолщены, дифференцировка на слои нарушена, ТКИМ 1,2 мм. ГБА и ПБА проходимы, кровоток магистрального типа. В проксимальной трети ПБА - полуконцентрическая, пролонгированная (до 2,8 см) АТБ, средней эхогенности, стеноз до 30%. В подколенной артерии - стенки утолщены, атеросклеротически изменены, кровоток магистрального типа. ЗББА и ПББА - проходимы, кровоток по ЗББА магистрального типа, по ПББА с признаками вазодилатации.Left. BOTH is passable, the main blood flow throughout the vessel, the walls are thickened, differentiation into layers is broken, TCIM 1.2 mm. HBA and PBA are passable, the bloodstream is of the main type. In the proximal third of PBA - semi-concentric, prolonged (up to 2.8 cm) ATB, medium echogenicity, stenosis up to 30%. In the popliteal artery - the walls are thickened, atherosclerotically altered, the bloodstream of the main type. ZBBA and PBA - passable, blood flow by ZBA of the main type, by PBA with signs of vasodilation.

Справа. ОБА в проксимальной трети-пролонгированная (до 2 см) АТБ, гиперэхогенная, стеноз до 30%, кровоток магистрального типа на всем протяжении сосуда, стенки утолщены, дифференцировка на слои нарушена, ТКИМ 1,3 мм. ГБА и ПБА проходимы, кровоток магистральный. В средней трети ПБА - множественные, полуконцентрические АТБ, гиперэхогенные с наличием теневой дорожки, стеноз до 40%. В подколенной артерии - кровоток магистрального типа, стенки атеросклеротически изменены. ЗББА и ПББА проходимы, кровоток магистрального типа.On right. BOTH in the proximal third-prolonged (up to 2 cm) ATB, hyperechoic, stenosis up to 30%, blood flow of the main type throughout the vessel, the walls are thickened, differentiation into layers is broken, TCIM 1.3 mm. GBA and PBA are passable, the main bloodstream. In the middle third of PBA, there are multiple, semi-concentric ATBs, hyperechoic with the presence of a shadow path, stenosis up to 40%. In the popliteal artery - the bloodstream of the main type, the walls are atherosclerotically altered. CBA and PBBA are passable, the bloodstream of the main type.

Заключение: Стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей без признаков системной значимости. Выявленные изменения комплекса интима-медиа могут быть обусловлены как атеросклеротическими, так и метаболическими нарушениями.Conclusion: Stenosing atherosclerosis of the arteries of the lower extremities without signs of systemic significance. Identified changes in the intima-media complex can be due to both atherosclerotic and metabolic disorders.

ЛПИ справа 0,94; ППИ справа 0,58.LPI on the right 0.94; PPI right 0.58.

ЛПИ слева 0,97; ППИ слева 0,62.LPI on the left 0.97; PPI left 0.62.

ЛПИ справа 0,97; ППИ справа 0,68.LPI on the right 0.97; PPI right 0.68.

ЛПИ слева 1,04; ППИ слева 0,7.LPI on the left 1.04; PPI left 0.7.

Таким образом, предложенный метод позволяет улучить показатели перфузии стопы у больных с синдромом диабетической стопы по данным пальце-плечевого индекса, измеренного методом объемной сфигмографии.Thus, the proposed method allows to improve the perfusion of the foot in patients with diabetic foot syndrome according to the finger-shoulder index, measured by volume sphygmography.

Список литературыBibliography

1. Game, F.L. et al. A systematic review of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes. Diabetes Metab Res Rev, 2012. 28 Suppl 1: p. 119-41.1. Game, F.L. et al. A systematic review of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes. Diabetes Metab Res Rev, 2012.28 Suppl 1: p. 119-41.

2. Kantor J. And D.J. Margolis, Treatment options for diabetic neuropathic foot ulcers: a cost-effectiveness analysis. Dermatol Surg, 2001. 27(4): p. 347-51.2. Kantor J. And D.J. Margolis, Treatment options for diabetic neuropathic foot ulcers: a cost-effectiveness analysis. Dermatol Surg, 2001.27 (4): p. 347-51.

3. Коненков В.И. Ангиогенез и васкулогенез при сахарном диабете: новые концепции патогенеза и лечения сосудистых осложнений / Коненков В.И., Климентов В.В. // Diabetes mellitus. - 2012. - (4). - С. 17-273. Konenkov V.I. Angiogenesis and vasculogenesis in diabetes mellitus: new concepts of the pathogenesis and treatment of vascular complications / Konenkov V.I., Klimentov V.V. // Diabetes mellitus. - 2012 .-- (4). - S. 17-27

4. Poveshchenko AF, Konenkov VI. Mechanisms and Factors of Angiogenesis. Uspekhi fiziol. Nauk. 2010; 41(2):68-89.4. Poveshchenko AF, Konenkov VI. Mechanisms and Factors of Angiogenesis. Uspekhi fiziol. Nauk. 2010; 41 (2): 68-89.

5. Van Slyke P, Alami J, Martin D, Kuliszewski M, Leong-Poi H, Sefton MV, Dumont D. Acceleration of diabetic wound healing by an angiopoietin peptide mimetic. Tissue Eng Part A. 2009 Jun; 15(6):1269-1280.5. Van Slyke P, Alami J, Martin D, Kuliszewski M, Leong-Poi H, Sefton MV, Dumont D. Acceleration of diabetic wound healing by an angiopoietin peptide mimetic. Tissue Eng Part A. 2009 Jun; 15 (6): 1269-1280.

6. Gupta R, Tongers J, Losordo DW. Human studies of angiogenic gene therapy. Circ Res. 2009 Oct 9; 105(8):724-736.6. Gupta R, Tongers J, Losordo DW. Human studies of angiogenic gene therapy. Circ Res. 2009 Oct 9; 105 (8): 724-736.

7. Moazzami K, Majdzadeh R, Nedjat S. Local intramuscular transplantation of autologous mononuclear cells for critical lower limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7; (12):CD008347.7. Moazzami K, Majdzadeh R, Nedjat S. Local intramuscular transplantation of autologous mononuclear cells for critical lower limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7; (12): CD008347.

8. Kawamura A, Horie T, Tsuda I, Abe Y, Yamada M, Egawa H, Iida J, Sakata H, Onodera K, Tamaki T, Furui H, Kukita K, Meguro J, Yonekawa M, Tanaka S. Clinical study of therapeutic angiogenesis by autologous peripheral blood stem cell (PBSC) transplantation in 92 patients with critically ischemic limbs. J Artif Organs. 2006; 9(4):226-233. Epub 2006 Dec 21.8. Kawamura A, Horie T, Tsuda I, Abe Y, Yamada M, Egawa H, Iida J, Sakata H, Onodera K, Tamaki T, Furui H, Kukita K, Meguro J, Yonekawa M, Tanaka S. Clinical study of therapeutic angiogenesis by autologous peripheral blood stem cell (PBSC) transplantation in 92 patients with critically ischemic limbs. J Artif Organs. 2006; 9 (4): 226-233. Epub 2006 Dec 21.

9. Ruiz-Salmeron R, de la Cuesta-Diaz A, Constantino-Bermejo M,

Hmadcha A, Soria B. Angiographic demonstration of neoangiogenesis after intra-arterial infusion of autologous bone marrow mononuclear cells in diabetic patients with critical limb ischemia. Cell Transplant. 2011; 20(10): 1629-1639.9. Ruiz-Salmeron R, de la Cuesta-Diaz A, Constantino-Bermejo M,

Hmadcha A, Soria B. Angiographic demonstration of neoangiogenesis after intra-arterial infusion of autologous bone marrow mononuclear cells in diabetic patients with critical limb ischemia. Cell Transplant. 2011; 20 (10): 1629-1639.

10. Shigematsu H., Yasuda K., Iwai T. et al. Randomized, doubleblind, placebo-controlled clinical trial of hepatocyte growth factor plasmid for critical limb ischemia. Gene Ther. 2010; 17:9:1152-1161.10. Shigematsu H., Yasuda K., Iwai T. et al. Randomized, doubleblind, placebo-controlled clinical trial of hepatocyte growth factor plasmid for critical limb ischemia. Gene Ther. 2010; 17: 9: 1152-1161.

11. Belch J., Hiatt W.R., Baumgartner I. et al. Effect of fibroblast growth factor NV1FGF on amputation and death: a randomised placebo-controlled trial of gene therapy in critical limb ischaemia. Lancet. 2011; 377:1929-1937.11. Belch J., Hiatt W. R., Baumgartner I. et al. Effect of fibroblast growth factor NV1FGF on amputation and death: a randomized placebo-controlled trial of gene therapy in critical limb ischaemia. Lancet. 2011; 377: 1929-1937.

12. Место ангиогенной терапии в программе лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей И.Н. Бродский, Р.В. Деев // Трудный пациент. - 2014. - (12). - С. 16-18.12. The place of angiogenic therapy in the treatment program for patients with critical lower limb ischemia I.N. Brodsky, R.V. Deev // Difficult patient. - 2014 .-- (12). - S. 16-18.

13. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, 7-й выпуск.13. Algorithms for specialized medical care for patients with diabetes. Edited by I.I. Dedova, M.V. Shestakova, 7th edition.

14. Srisubat A. Et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for kidney stones. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2.14. Srisubat A. Et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for kidney stones. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2.

15. Васюк Ю.А. С соавт. Способ лечения больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза, 2011.15. Vasyuk Yu.A. Et al. A method for the treatment of patients with chronic heart failure of ischemic origin, 2011.

16. Mittermayr R. Et al. Extracorporeal shock wave therapy (ESWT) minimizes ischemic tissue necrosis irrespective of application time and promotes tissue revascularization by stimulating angiogenesis. Ann Surg 2011; 253:1024-32.16. Mittermayr R. Et al. Extracorporeal shock wave therapy (ESWT) minimizes ischemic tissue necrosis irrespective of application time and promotes tissue revascularization by stimulating angiogenesis. Ann Surg 2011; 253: 1024-32.

17. Wang CJ, Kuo YR, Wu RW, Liu RT, Hsu CS, Wang FS, Yang KD. Extracorporeal Shockwave treatment for chronic diabetic foot ulcers. J Surg Res 2009; 152:96-103.17. Wang CJ, Kuo YR, Wu RW, Liu RT, Hsu CS, Wang FS, Yang KD. Extracorporeal Shockwave treatment for chronic diabetic foot ulcers. J Surg Res 2009; 152: 96-103.

18. Omar MTA, et al. Efficacy of shock wave therapy on chronic diabetic foot ulcer: A single-blinded randomized controlled clinical trial. Diabetes Res Clin Pract, 2014.18. Omar MTA, et al. Efficacy of shock wave therapy on chronic diabetic foot ulcer: A single-blinded randomized controlled clinical trial. Diabetes Res Clin Pract. 2014.

19. Reed MJ, Edelberg JM. Impaired angiogenesis in the aged. Sci Aging Knowledge Environ 2004; 2004: e7.19. Reed MJ, Edelberg JM. Impaired angiogenesis in the aged. Sci Aging Knowledge Environ 2004; 2004: e7.

20. Oi K, Fukumoto Y, Ito K, Uwatoku T, Abe K, Hizume T, Shimokawa H. Extracorporeal shock wave therapy ameliorates hindlimb ischemia in rabbits. Tohoku J Exp Med 2008; 214:151-8.20. Oi K, Fukumoto Y, Ito K, Uwatoku T, Abe K, Hizume T, Shimokawa H. Extracorporeal shock wave therapy ameliorates hindlimb ischemia in rabbits. Tohoku J Exp Med 2008; 214: 151-8.

21. Yan X, Zeng B, Chai Y, Luo C, Li X. Improvement of blood flow, expression of nitric oxide, and vascular endothelial growth factor by low-energy shockwave therapy in random-pattern skin flap model. Ann Plast Surg 2008; 61: 646-53.21. Yan X, Zeng B, Chai Y, Luo C, Li X. Improvement of blood flow, expression of nitric oxide, and vascular endothelial growth factor by low-energy shockwave therapy in random-pattern skin flap model. Ann Plast Surg 2008; 61: 646-53.

22. Wang FS, Wang CJ, Chen YJ, Chang PR, Huang YT, Sun YC, Huang HC, Yang YJ, Yang KD. Ras induction of superoxide activates ERK-dependent angiogenic transcription factor HIF-1alpha and VEGF-A expression in shock wave-stimulated osteoblasts. J Biol Chem 2004; 279: 10331-7.22. Wang FS, Wang CJ, Chen YJ, Chang PR, Huang YT, Sun YC, Huang HC, Yang YJ, Yang KD. Ras induction of superoxide activates ERK-dependent angiogenic transcription factor HIF-1alpha and VEGF-A expression in shock wave-stimulated osteoblasts. J Biol Chem 2004; 279: 10331-7.

23. Stojadinovic A, Elster EA, Anam K, Tadaki D, Amare M, Zins S, Davis ТА. Angiogenic response to extracorporeal shock wave treatment in murine skin isografts. Angiogenesis 2008; 11: 369-80.23. Stojadinovic A, Elster EA, Anam K, Tadaki D, Amare M, Zins S, Davis TA. Angiogenic response to extracorporeal shock wave treatment in murine skin isografts. Angiogenesis 2008; 11: 369-80.

24. Moretti В., et al. The management of neuropathic ulcers of the foot in diabetes by shock wave therapy. BMC Musculoskeletal Disorders 2009, 10:54.24. Moretti B., et al. The management of neuropathic ulcers of the foot in diabetes by shock wave therapy. BMC Musculoskeletal Disorders 2009, 10:54.

25. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (российский согласительный документ), 2016.25. National guidelines for the management of patients with vascular arterial pathology (Russian consensus document), 2016.

Claims

A method of treating diabetic foot syndrome before the formation of a peptic ulcer, including determining the finger-shoulder index (PPI) of each foot and with a PPI value of less than 0.7, conducting a 3-week course of shock wave therapy for two sessions per week, affecting the foot, which revealed a decrease PPI.