RU2630718C1

RU2630718C1 - Method for treatment of patients with arterial hypertension in combination with atrial fibrillation

Info

Publication number: RU2630718C1
Application number: RU2016128113A
Authority: RU
Inventors: Захар Оганесович Саркисян
Original assignee: Захар Оганесович Саркисян
Priority date: 2016-07-11
Filing date: 2016-07-11
Publication date: 2017-09-12

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: patients with atrial fibrillation in combination with arterial hypertension are equipped with a VVI pacemaker with a heart rate of at least 55 pulses per minute.

EFFECT: reduces mortality, disability.

1 ex, 2 dwg

Description

Способ лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с мерцательной аритмией относится к медицине, а именно к кардиологии, аритмологии, сосудистой хирургии, и может быть использован для лечения больных артериальной гипертонией с мерцательной аритмией.A method of treating patients with arterial hypertension in combination with atrial fibrillation relates to medicine, namely to cardiology, arrhythmology, vascular surgery, and can be used to treat patients with arterial hypertension with atrial fibrillation.

В крупном рандомизированном исследовании LIFE, включавшем свыше 9 тысяч больных артериальной гипертонией, выявлено, что при развитии фибрилляции предсердий (ФП) у данных пациентов вдвое возрастал риск смерти и в пять раз - продолжительность стационарного лечения (Wachtell, К. Angiotensin II receptor blockade reduces new-onset atrial fibrillation and subsequent stroke compared to atenolol: the losartan intervention for end point reduction in hypertension (LIFE) study / K. Wachtell et al. // J. Am. coll. cardiol. - 2005. - Vol. 45. - P. 712-719).In a large randomized study of LIFE, which included over 9 thousand patients with arterial hypertension, it was found that with the development of atrial fibrillation (AF) in these patients, the risk of death was doubled and five times the duration of inpatient treatment (Wachtell, K. Angiotensin II receptor blockade reduces new -onset atrial fibrillation and subsequent stroke compared to atenolol: the losartan intervention for end point reduction in hypertension (LIFE) study / K. Wachtell et al. // J. Am. coll. cardiol. - 2005. - Vol. 45. - P. 712-719).

Помимо достижения целевых уровней артериального давления различные классы гипотензивных препаратов продемонстрировали дополнительный эффект в плане первичной и вторичной профилактики ФП у больных гипертонической болезнью. Предпосылками к назначению блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) при ФП явился их клинический эффект по замедлению гипертрофии левого желудочка и дилатации левого предсердия (Gerdts, Е. Left atrial size and risk of major cardiovascular events during antihypertensive treatment: losartan intervention for endpoint reduction in hypertension trial / E. Gerdts et al. // Hypertension. - 2007. - Vol. 49. - P. 311-316; Okin, P.M. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy and decreased incidence of new-onset atrial fibrillation in patients with hypertension / P.M. Okin et al. // JAMA. - 2006. - Vol. 296. - P. 1242-1248).In addition to achieving target blood pressure levels, various classes of antihypertensive drugs have shown an additional effect in terms of primary and secondary prevention of AF in patients with hypertension. The prerequisites for the appointment of angiotensin receptor blockers (ARBs) for AF were their clinical effect in slowing left ventricular hypertrophy and dilating the left atrium (Gerdts, E. Left atrial size and risk of major cardiovascular events during antihypertensive treatment: losartan intervention for endpoint reduction in hypertension trial / E. Gerdts et al. // Hypertension. - 2007. - Vol. 49. - P. 311-316; Okin, PM Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy and decreased incidence of new-onset atrial fibrillation in patients with hypertension / PM Okin et al. // JAMA. - 2006. - Vol. 296. - P. 1242-1248).

Метанализ одиннадцати рандомизированных контролируемых клинических исследований выявил снижение на 28% относительного риска развития пароксизмов ФП при назначении блокаторов ренин-ангиотензиновой системы. Однако данный клинический эффект отмечался лишь у пациентов с гипертрофией левого желудочка, либо его систолической дисфункцией (Healey, J.S. Prevention of atrial fibrillation with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: a meta-analysis / J.S. Healey et al. // J. Am. coll. cardiol. - 2005. - Vol. 45. - P. 1832-1839).A meta-analysis of eleven randomized controlled clinical trials revealed a 28% reduction in the relative risk of AF paroxysms when prescribing renin-angiotensin blockers. However, this clinical effect was observed only in patients with left ventricular hypertrophy or its systolic dysfunction (Healey, JS Prevention of atrial fibrillation with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: a meta-analysis / JS Healey et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005 .-- Vol. 45. - P. 1832-1839).

Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) и БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина) подавляют аритмогенное действие ангиотензина II, который стимулирует развитие фиброза и гипертрофии предсердий из-за нарушения утилизации кальция, изменения функции ионных каналов, активацию медиаторов окислительного стресса и усиление воспаления. В экспериментальных условиях убедительно доказаны антиаритмические и противофиброзные свойства ингибиторов АПФ и БРА при ФП (Goette A., Staack Т., Rocken С., et al. Increased expression of extracellular signal-regulated kinase and angiotensin-converting enzyme in human atria during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1669-1677; Schneider M.P., Hua T.A., Bohm M., et al. Prevention of atrial fibrillation by reninangiotensin system inhibition a meta-analysis. JACC 2010; 55: 2299-2307).ACE inhibitors (angiotensin converting enzyme) and ARBs (angiotensin receptor blockers) inhibit the arrhythmogenic effect of angiotensin II, which stimulates the development of fibrosis and atrial hypertrophy due to impaired calcium utilization, changes in the function of ion channels, activation of oxidative stress mediators and increased inflammation. The antiarrhythmic and antifibrotic properties of ACE and ARB inhibitors in AF have been convincingly proved under experimental conditions (Goette A., Staack T., Rocken C., et al. Increased expression of extracellular signal-regulated kinase and angiotensin-converting enzyme in human atria during atrial fibrillation J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1669-1677; Schneider MP, Hua TA, Bohm M., et al. Prevention of atrial fibrillation by reninangiotensin system inhibition a meta-analysis. JACC 2010; 55: 2299-2307).

Однако при назначении ингибиторов АПФ и БРА больным с мерцательной аритмией и артериальной гипертензией не всегда удается корректировать артериальное давление. В таких случаях пациентам дополнительно назначают В-адреноблокаторы.However, when prescribing ACE and ARB inhibitors, patients with atrial fibrillation and arterial hypertension are not always able to correct blood pressure. In such cases, patients are additionally prescribed B-blockers.

Применение В-адреноблокаторов при лечении пациентов с различными вариантами течения ФП оправдано по ряду причин. Во-первых, это воздействие на частоту желудочковых сокращений во время эпизода ФП, вследствие чего выбор этих препаратов обоснован тем, что они позволяют контролировать частоту сокращений желудочков при нагрузке. Во-вторых, это основа медикаментозной терапии сердечной недостаточности (СН), выраженной в той или иной степени практически у большинства больных с ФП. В-третьих, В-адреноблокаторы являются базисной терапией двух наиболее часто ассоциированных заболеваний при ФП: артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (ИБС).The use of B-blockers in the treatment of patients with various variants of the course of AF is justified for several reasons. Firstly, this effect on the frequency of ventricular contractions during an episode of AF, as a result of which the choice of these drugs is justified by the fact that they allow you to control the frequency of contractions of the ventricles during exercise. Secondly, this is the basis of drug therapy for heart failure (HF), expressed to one degree or another in almost all patients with AF. Thirdly, B-blockers are the basic therapy of the two most commonly associated diseases in AF: arterial hypertension and coronary heart disease (CHD).

В-четвертых, В-адреноблокаторы как антиаритмические препараты могут влиять на успешность восстановления и последующее удержание синусового ритма (Nieuwlaat R., Capucci A., Camm A.J. et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC Member Countries. The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2005; 26: 2422-2434; Мартынов А.И. Метопролол: результаты контролируемых клинических исследований. Клиническая фармакология и терапия. 2004. №13. С. 48-53).Fourth, B-blockers as antiarrhythmic drugs can affect the success of recovery and subsequent retention of the sinus rhythm (Nieuwlaat R., Capucci A., Camm AJ et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC Member Countries. The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2005; 26: 2422-2434; Martynov A.I. Metoprolol: results of controlled clinical trials. Clinical Pharmacology and Therapy. 2004. No. 13. P. 48-53).

По данным некоторых авторов В-адреноблокаторы используют в качестве терапии первой линии (Keuhlkamp, V. Use of metoprolol CR/XL to maintain sinus rhythm after conversion from persistent atrial fibrillation: a randomized, double-blind, placebo-controlled study / V. Keuhlkamp et al. // J. Am. coll. cardiol. - 2000. - Vol. 36. - P. 139-146).According to some authors, B-blockers are used as first-line therapy (Keuhlkamp, V. Use of metoprolol CR / XL to maintain sinus rhythm after conversion from persistent atrial fibrillation: a randomized, double-blind, placebo-controlled study / V. Keuhlkamp et al. // J. Am. coll. cardiol. - 2000. - Vol. 36. - P. 139-146).

При проспективном исследовании историй болезней пациентов, находящихся на лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2014 году, эмболия периферических артерий была выявлена у 54 пациентов, у всех пациентов имела место мерцательная аритмия в сочетании с артериальной гипертонией, по поводу которой пациенты принимали В-адреноблокаторы. При поступлении в стационар у 25 (46.3%) пациентов артериальное давление было в пределах от 145 до 160 мм рт.ст., у 20 (37.1%) пациентов от 161 до 175 мм рт.ст. и у 9 (16.6%) пациентов выше 176 мм рт.ст.In a prospective study of case histories of patients being treated at the Research Institute of Emergency Medicine. N.V. Sklifosovsky in 2014, peripheral artery embolism was detected in 54 patients, all patients had atrial fibrillation in combination with arterial hypertension, for which patients took B-blockers. Upon admission to the hospital in 25 (46.3%) patients, blood pressure ranged from 145 to 160 mm Hg, in 20 (37.1%) patients from 161 to 175 mm Hg. and in 9 (16.6%) patients above 176 mmHg

У 15 (27.7%) пациентов имела место тахисистолическая форма мерцательной аритмии, тогда как нормосистолическая форма была у 39 (72.3%) пациентов. При анализе суточного кардиомониторирования за первые сутки у всех 54 больных были выявлены множественные паузы более 2 сек.In 15 (27.7%) patients there was a tachysystolic form of atrial fibrillation, while the normosystolic form was in 39 (72.3%) patients. In the analysis of daily cardiomonitoring for the first day in all 54 patients, multiple pauses of more than 2 seconds were revealed.

Причины формирования паузы более 2 сек при мерцательной аритмии на фоне приема В-адреноблокаторов: при мерцательной аритмии возникает «нерегулярное сердцебиение», однако все же регулярность существует независимо от формы мерцательной аритмии. При любой форме мерцания предсердий череда минимальных интервалов RR сменяется одним или несколькими максимальными интервалами RR. При тахисистолической форме минимальные интервалы RR меньше 665 мс, что соответствует частоте сердечных сокращений (ЧСС) более 90 уд. в мин, тогда как при нормосистолической или брадисистолической форме минимальные интервалы RR больше 665 мс, что соответствует ЧСС 90 уд. в мин или менее. Таким образом, независимо от того, какая именно форма мерцательной аритмии, всегда череда минимальных интервалов RR сопровождается одним или несколькими максимальными интервалами RR. При приеме В-адреноблокаторов уменьшается число сердечных сокращений, увеличиваются минимальные интервалы RR (при тахисистолической форме мерцания предсердий) и вместе с тем увеличиваются максимальные интервалы RR, что приводит к формированию пауз более 2 сек.The reasons for the formation of a pause of more than 2 seconds with atrial fibrillation while taking B-blockers: with atrial fibrillation, an "irregular heartbeat" occurs, but nevertheless regularity exists regardless of the form of atrial fibrillation. With any form of atrial fibrillation, a series of minimum RR intervals is replaced by one or more maximum RR intervals. With a tachysystolic form, the minimum RR intervals are less than 665 ms, which corresponds to a heart rate (HR) of more than 90 beats. in minutes, while with normosystolic or brady systolic form, the minimum RR intervals are more than 665 ms, which corresponds to a heart rate of 90 beats. in minutes or less. Thus, no matter what form of atrial fibrillation is, a series of minimum RR intervals is always accompanied by one or more maximum RR intervals. When taking B-blockers, the number of heart contractions decreases, the minimum RR intervals increase (with a tachysystolic form of atrial fibrillation), and at the same time, the maximum RR intervals increase, which leads to the formation of pauses for more than 2 seconds.

На фиг. 1 ЭКГ мониторирования больного М. с артериальной гипертонией в сочетании с нормосистолической формой мерцательной аритмии, принимающего В-адреноблокаторы.In FIG. 1 ECG monitoring of patient M. with arterial hypertension in combination with the normosystolic form of atrial fibrillation taking B-blockers.

На фиг. 2 ЭКГ мониторирования больного М. после отмены В-адреноблокаторов. Тахисистолическая форма мерцательной аритмии.In FIG. 2 ECG monitoring of patient M. after cancellation of B-blockers. Tachysystolic form of atrial fibrillation.

По данным собственных исследований, установлено, что у всех пациентов с эмболиями периферических артерий на фоне артериальной гипертонии с мерцательной аритмией имелись единичные или множественные паузы более 2 секунд, то есть формирование эмбола происходит во время остановки сердца.According to our own studies, it was found that all patients with peripheral artery embolism against arterial hypertension with atrial fibrillation had single or multiple pauses for more than 2 seconds, that is, embolism occurs during cardiac arrest.

Нами впервые предложен способ лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с мерцательной аритмией, заключающийся в том, что при назначении В-адреноблокаторов данным больным необходимо установить электрокардиостимулятор VVI с частотой сердечных сокращений не ниже 55 импульсов в минуту, который при отсутствии собственных сердечных сокращений во время пауз генерирует импульсы с установленной частотой 55 имп/мин. Данная частота более физиологична для мерцательной аритмии и является нижней границей нормы при брадикардии.We first proposed a method for treating patients with arterial hypertension in combination with atrial fibrillation, which consists in the fact that when prescribing B-blockers to these patients, it is necessary to install a VVI pacemaker with a heart rate of at least 55 pulses per minute, which in the absence of own heart contractions during pauses generates pulses with a set frequency of 55 imp / min. This frequency is more physiological for atrial fibrillation and is the lower limit of normal for bradycardia.

В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2014 году 22 пациентам из 54 больных артериальной гипертонией, получающих В-адреноблокаторы, у которых на фоне постоянной формы мерцательной аритмии были выявлены паузы более двух секунд, установлены кардиостимуляторы. Обследования данных больных показали, что в течение следующего года паузы более двух секунд отсутствовали. Остальным 32 больным, которые отказались от установки электрокардиостимулятора, было рекомендовано наблюдение у аритмолога с последующим решением вопроса об установке электрокардиостимулятора. Через месяц 3 пациента, которые первоначально отказались от установки ЭКС, поступили в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с эмболиями артерий нижних конечностей. Судьба остальных пациентов неизвестна.At the Research Institute of Emergency Medicine. N.V. Sklifosovsky in 2014, 22 patients out of 54 patients with arterial hypertension receiving B-blockers, in whom pauses for more than two seconds were detected against the background of a constant form of atrial fibrillation, pacemakers were installed. Examination of these patients showed that during the next year there were no pauses for more than two seconds. The remaining 32 patients who refused to install a pacemaker were advised to follow up with an arrhythmologist, followed by a decision on the installation of a pacemaker. A month later, 3 patients who initially refused to install ECS were admitted to the Research Institute of Emergency Medicine. N.V. Sklifosovsky with embolism of the arteries of the lower extremities. The fate of the remaining patients is unknown.

Пример.Example.

Больной Б. бригадой скорой медицинской помощи доставлен в приемное отделение НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с жалобами на боль в левой верхней конечности.Patient B. emergency medical team delivered to the emergency department of the Research Institute of Emergency Medicine. N.V. Sklifosovsky with complaints of pain in the left upper limb.

Анамнез заболевания: Около 2 часов назад возникли сильные боли в левой верхней конечности.Medical history: About 2 hours ago, severe pain in the left upper limb occurred.

Из анамнеза известно, что из-за неэффективности гипотензивной терапии два месяца назад больной стал получать В-адреноблокаторы.From the anamnesis it is known that due to the ineffectiveness of antihypertensive therapy two months ago, the patient began to receive B-blockers.

Проведенные исследования:Conducted research:

ЭХО-КГ: ФВ 57%. Дилатация полостей предсердий. Систолическая функция ЛЖ удовлетворительная. Гипертрофия межжелудочковой перегородки. Митральная и трикуспидальная регургитация 1 ст. Атеросклеротические изменения стенок восходящего отдела аорты, створок аортального клапана.ECHO-KG: PV 57%. Dilation of the atrial cavities. LV systolic function is satisfactory. Hypertrophy of the interventricular septum. Mitral and tricuspid regurgitation 1 tbsp. Atherosclerotic changes in the walls of the ascending aorta, aortic valve cusps.

ЭКГ: Мерцание предсердий. ЧСС 104. Тахисистолическая форма мерцания предсердий. Выраженные изменения миокарда, гипертрофированного ЛЖ.ECG: Atrial fibrillation. Heart rate 104. Tachysystolic form of atrial fibrillation. Marked changes in the myocardium, hypertrophied LV.

Показатели ЭКГ мониторирования:ECG monitoring indicators:

Основной ритм - тахисистолическая форма мерцания предсердий. Выявлено 7 пауз более 2,0 сек. Самая продолжительная пауза - 2610 мс. Больному по экстренным показаниям была выполнена эмболэктомия из подключичной артерии слева.The main rhythm is the tachysystolic form of atrial fibrillation. Identified 7 pauses for more than 2.0 seconds. The longest pause is 2610 ms. According to emergency indications, the patient underwent an embolectomy from the subclavian artery on the left.

Артериальное давление при поступлении было 180/117 мм рт.ст.Blood pressure at admission was 180/117 mmHg.

Для установки кардиостимулятора больной был консультирован аритмологом. Больному был установлен электрокардиостимулятор VVI. Исследования в течение следующего года показали отсутствие пауз более двух секунд и отсутствие эпизода эмболии в артериях.To install a pacemaker, the patient was consulted by an arrhythmologist. The patient had a VVI pacemaker. Studies over the next year showed no pauses for more than two seconds and no episode of embolism in the arteries.

Таким образом, авторами установлено, что при лечении больных артериальной гипертонией с мерцательной аритмией В-адреноблокаторами необходимо устанавливать электрокардиостимулятор VVI.Thus, the authors found that in the treatment of patients with arterial hypertension with atrial fibrillation with B-blockers, it is necessary to establish a pacemaker VVI.

Предложенный нами способ способствует сокращению смертности, инвалидизации работающего населения и тем самым сокращает расходы государства на лечение и реабилитацию данных пациентов.Our proposed method helps to reduce mortality, disability of the working population and thereby reduces government spending on the treatment and rehabilitation of these patients.

Claims

A method of treating patients with arterial hypertension in combination with atrial fibrillation, including the appointment of B-blockers, characterized in that they additionally set a pacemaker VVI with a pulse frequency of at least 55 per minute.