RU2629828C1

RU2629828C1 - Method for examining children with suspected alagille syndrome

Info

Publication number: RU2629828C1
Application number: RU2016127426A
Authority: RU
Inventors: Александр Александрович Баранов; Галина Васильевна Волынец; Анаит Казаровна Геворкян; Александр Сергеевич Потапов; Тамара Андреевна Скворцова; Артём Вячеславович Никитин; Иван Евгеньевич Смирнов
Priority date: 2016-07-07
Filing date: 2016-07-07
Publication date: 2017-09-04

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: for children of the first 3-5 months of life, in the presence of a symptomatic complex which consists in low birth weight, long icteritous period which lasts more than 2 weeks, and for children older than 5 months with the presence of pruritus, hepatitis/hepatosplenomegaly, acholia/hypochole stool, a biochemical blood test is performed to confirm the signs of cholestasis, such as direct hyperbilirubinemia, moderate cytolytic activity, increased cholesterol level, after which, if signs of cholestasis are detected, ultrasound examination of the abdominal organs cavity is performed, and if heterogeneity of hepatic parenchyma, and thickening of the walls of the intrahepatic bile ducts is detected, cardiac ultrasound and radiography of thoracolumbar spine are performed, and if the changes concerning cardiovascular system, skeletal systema and nephros are detected, DNA testing for verifying Alagille syndrome is conducted.

EFFECT: diagnostic efficiency.

5 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии при диагностике врожденных заболеваний, и может быть использовано для ранней диагностики синдрома Алажилля у детей.The invention relates to medicine, namely to pediatrics in the diagnosis of congenital diseases, and can be used for early diagnosis of Alagill syndrome in children.

Синдром Алажилля (артериопеченочная дисплазия) - генетически детерминированное, мультисистемное аустосомно доминантное заболевание, связанное с мутациями, в большей степени, в гене JAG1 (более 90%) и NOTCH2 (1%), характеризующееся патологией печени, сердца, глаз, почек, центральной нервной системы, уха и имеющее характерные фенотипические особенности.Alagill syndrome (arterihepatic dysplasia) is a genetically determined, multisystem austosomal dominant disease associated with mutations, mostly in the JAG1 gene (more than 90%) and NOTCH2 (1%), characterized by pathology of the liver, heart, eyes, kidneys, central nervous system, ear and having characteristic phenotypic features.

Распространенность синдрома Алажилля от 1:70000 живорожденных детей с учетом наличия у ребенка явной патологии печени до 1:100000 живорожденных, однако имеются случаи рождения в семье детей, с преобладанием кардиальных и костных проявлений без явной патологии печени.The prevalence of Alagill syndrome is from 1: 70,000 live births, taking into account the presence of an obvious liver pathology in the child, up to 1: 100,000 live births, however, there are cases of birth in a family of children, with a predominance of cardiac and bone manifestations without an obvious liver pathology.

Классическая диагностика синдрома Алажилля основана на сочетании так называемых «больших критериев», которым относятся: патология печени, особенности фенотипа, патология сердца, изменения скелета, патология глазного аппарата и другие, к которым можно отнести патологию почек, поджелудочной железы.The classical diagnosis of Alagill syndrome is based on a combination of the so-called "large criteria", which include: liver pathology, phenotype features, heart pathology, skeleton changes, pathology of the ocular apparatus and others, which include pathology of the kidneys, pancreas.

Патология печени при синдроме Алажилля характеризуется проявлениями неонатального холестаза с гипербилирубинемией преимущественно за счет прямой его фракции, ахолией/гипохолией стула вследствие билиарной недостаточности и значительным снижением количества поступающей в кишечник желчи из-за гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков. Патология печени при этом заболевании встречается более чем в 95% случаев. Высокая концентрация желчных кислот в гепатоцитах приводит к их гибели, а повышенное содержание компонентов желчи в плазме крови, с последующим накоплением в коже, способствует возникновению мучительного кожного зуда.Liver pathology in Alagill syndrome is characterized by manifestations of neonatal cholestasis with hyperbilirubinemia mainly due to its direct fraction, acholy / stool hypocholia due to biliary insufficiency and a significant decrease in the amount of bile entering the intestine due to hypoplasia of the intrahepatic bile ducts. Liver pathology with this disease occurs in more than 95% of cases. A high concentration of bile acids in hepatocytes leads to their death, and an increased content of bile components in the blood plasma, followed by accumulation in the skin, contributes to the development of painful skin itching.

Проявление таких клинических симптомов как желтуха и кожный зуд наблюдаются на первом году жизни. В биохимических анализах крови, кроме гипербилирубинемии с преобладанием прямой его фракции, отмечается повышение цитолитической активности, повышение уровня гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТ), вырабатываемой эпителием внутрипеченочных желчных протоков в ответ на раздражающее действие желчных кислот, щелочной фосфатазы (ЩФ), холестерина. В возрасте первых трех месяцев жизни может повышаться уровень α-фетопротеина (АФП), являющегося маркером пролиферации желчных протоков. При морфологическом исследовании ткани печени детей раннего возраста определяется малочисленность внутрипеченочных желчных протоков и их пролиферация, которая может быть расценена как следствие портального воспаления, что и приводит, зачастую, к неправильной диагностике билиарной атрезии и последующему проведению операции по Касаи (что является прогностически неблагоприятным при синдроме Алажилля). Всем детям, которым была проведена портоэнтеростомия, в конечном итоге осуществлялась трансплантация печени. Частота необходимости проведения трансплантации печени была выше (100% против 20,0%) и смертность (60,0% против 10,0%) были значительно выше в тех случаях, где была проведена операция по Касаи в младенческом возрасте вследствие ложной информативности морфологического исследования ткани печени по сравнению с теми случаями, где оперативное вмешательство не проводилось. Исследование по изучению частоты встречаемости дуктопении у детей разного возраста показало, что в первые 6 месяцев жизни она выявляется в 60% случаев, а в возрасте старше 6 месяцев - в 95% случаев, что свидетельствует о более низкой информативности морфологического исследования ткани печени с целью диагностики синдрома Алажилля в неонатальном периоде, чем у детей более старшего возраста. Исходом заболевания является формирование вторичного билиарного цирроза печени и необходимость проведения ее трансплантации, однако это наблюдается в 15% случаев.The manifestation of clinical symptoms such as jaundice and skin itching are observed in the first year of life. In blood biochemical analyzes, in addition to hyperbilirubinemia with a predominance of its direct fraction, an increase in cytolytic activity, an increase in the level of gamma glutamyl transpeptidase (GGT), produced by the epithelium of the intrahepatic bile ducts in response to the irritating effect of bile acids, alkaline phosphatase (ALP), and cholesterol, are noted. At the age of the first three months of life, the level of α-fetoprotein (AFP), which is a marker of bile duct proliferation, may increase. A morphological study of the liver tissue of young children determines the small number of intrahepatic bile ducts and their proliferation, which can be regarded as a consequence of portal inflammation, which often leads to incorrect diagnosis of biliary atresia and subsequent Kasai surgery (which is prognostically unfavorable for the syndrome Alagille). All children who underwent portoenterostomy were eventually transplanted. The frequency of the need for liver transplantation was higher (100% versus 20.0%) and mortality (60.0% versus 10.0%) were significantly higher in those cases where the Kasai operation was performed in infancy due to the false informativity of the morphological study liver tissue compared with those cases where surgery was not performed. A study on the frequency of occurrence of ductopenia in children of different ages showed that in the first 6 months of life it is detected in 60% of cases, and at the age of over 6 months in 95% of cases, which indicates a lower informative morphological study of liver tissue for diagnosis Alagill syndrome in the neonatal period than in older children. The outcome of the disease is the formation of secondary biliary cirrhosis and the need for transplantation, but this is observed in 15% of cases.

Известен способ диагностики наследственных нарушений обмена, приводящих к развитию неонатальной гипербилирубинемии. Предлагается тест-система, представленная набором олигонуклеотидов, позволяющих выявлять точковые мутации в генах FAN SERPINA1, которые вызывают соответственно тирозинемию 1 типа и недостаточность альфа-1-антитрипсина. Описан способ детекции указанных точковых мутаций, предусматривающий проведение двухраундной мультиплексной ПЦР с использованием соответствующих наборов специфических праймеров и гибридизацию полученных ПЦР-продуктов с биочипом, содержащим тест-систему (Патент РФ №2458131).A known method for the diagnosis of hereditary metabolic disorders, leading to the development of neonatal hyperbilirubinemia. A test system is proposed, which is represented by a set of oligonucleotides that can detect point mutations in the FAN SERPINA1 genes that cause type 1 tyrosinemia and alpha-1-antitrypsin deficiency, respectively. A method for detecting these point mutations is described, which involves performing a two-round multiplex PCR using appropriate sets of specific primers and hybridizing the resulting PCR products with a biochip containing a test system (RF Patent No. 2458131).

Как правило, исследования, проводимые с целью установления диагноза, проходят в несколько этапов - пошаговая диагностика.As a rule, studies conducted to establish a diagnosis take place in several stages - step-by-step diagnostics.

Известен способ пошаговой диагностики и дифференциальной диагностики инфекционных заболеваний у детей [Бегайдарова Р.Х., Стариков Ю.Г., Алшынбекова Г.К., Балтынова Р.З., Дюсембаева А.Е. Диагностика и дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний у детей. Учебное пособие. - 2014. - Гэотар-Медиа. - 140 с.] Недостатком способа является применение его при инфекционных заболеваниях у детей, а не с целью диагностики генетически детерминированных заболеваний у детей.There is a method of step-by-step diagnosis and differential diagnosis of infectious diseases in children [Begaydarova R.Kh., Starikov Yu.G., Alshynbekova GK, Baltynova RZ, Dyusembaeva A.E. Diagnosis and differential diagnosis of infectious diseases in children. Tutorial. - 2014. - Geotar Media. - 140 p.] The disadvantage of this method is its use in infectious diseases in children, and not with the aim of diagnosing genetically determined diseases in children.

Известен способ пошаговой диагностики вторичных лицевых болей (заявка №2012106346 от 22.02.2012 г.) на патент на изобретение Российской Федерации), заключающийся в детальном стоматологическом и неврологическом клиническом обследовании пациента, изучении биоэлектрической активности жевательных мышц, функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава, окклюзионных взаимоотношений зубов, биоэлектрической активности сердца с последующим анализом вариабельности сердечного ритма, что позволяет выявить этиологический фактор возникновения вторичных лицевых болей, провести дифференциальную диагностику и выявить сочетанные патологии.There is a method of step-by-step diagnosis of secondary facial pain (application No. 2012106346 dated 02.22.2012) for a patent for the invention of the Russian Federation), which consists in a detailed dental and neurological clinical examination of a patient, studying the bioelectric activity of masticatory muscles, the functional state of the temporomandibular joint, occlusal relationships of teeth, bioelectric activity of the heart, followed by analysis of heart rate variability, which allows to identify the etiological factor I secondary facial pain, differential diagnosis and to identify comorbidity.

Недостатком способа является использование его при лицевых болях у взрослых пациентов, а не при генетически детерминированных заболеваниях у детей.The disadvantage of this method is its use in facial pain in adult patients, and not with genetically determined diseases in children.

Известна пошаговая диагностика анемий, помогающая врачу быстро определиться с направлением обследования пациента и тактикой его ведения на основании оценки параметров, получаемых с помощью современных гематологических анализаторов. Шаг первый - взятие крови с определением среднего объема эритроцитов в кубических микрометрах и среднего содержания гемоглобина в одном эритроците, шаг второй - оценка гематокрита, шаг третий - оценка количества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, шаг четвертый: оценка эритроцитарных индексов (Селиванов Е.В., Звягинцев Е.Н. Диагностика анемий по результатам анализов, выполненных на современных гематологических анализаторах // Вестник «Лаборатории ДНК-диагностики». – 2010. - №2. - С. 9-12).A step-by-step diagnosis of anemia is known, which helps the doctor quickly determine the direction of examination of the patient and the tactics of its management based on the assessment of parameters obtained using modern hematological analyzers. Step one - taking blood to determine the average volume of red blood cells in cubic micrometers and the average hemoglobin content in one red blood cell, step two - assessing hematocrit, step three - estimating the amount of hemoglobin, red blood cells, white blood cells, platelets, step four: assessing red blood cell indices (Selivanov E. V., Zvyagintsev E.N. Diagnosis of anemia according to the results of analyzes performed on modern hematological analyzers // Bulletin of the Laboratory for DNA Diagnostics. - 2010. - No. 2. - P. 9-12).

Этот способ пошаговой диагностики анемии выбран нами в качестве прототипа.This method of step-by-step diagnosis of anemia was chosen by us as a prototype.

Задачей изобретения является разработка способа пошаговой диагностики синдрома Алажилля у детей с помощью многофакторного статистического анализа клинико-диагностических показателей.The objective of the invention is to develop a method for step-by-step diagnosis of Alagill syndrome in children using multivariate statistical analysis of clinical and diagnostic indicators.

Техническим решением поставленной задачи является разработка алгоритма ранней диагностики синдрома Алажилля у детей для своевременного назначения специфической терапии с целью предупреждения развития цирроза печени.The technical solution to this problem is to develop an algorithm for early diagnosis of Alagill syndrome in children for the timely appointment of specific therapy in order to prevent the development of cirrhosis of the liver.

Сущность способа заключается в том, что 1-м шагом в алгоритме диагностики является обнаружение клинической симптоматики у детей в возрасте первых трех-пяти месяцев жизни - сочетание низкой массы тела при рождении и длительного, более 2-х недель, желтушного периода, а у детей в возрасте старше 6-ти месяцев наличие дополнительно таких симптомов, как кожный зуд, гепато/гепатоспленомегалия. ахолия/гипохолия стула, таким детям проводят биохимический анализ крови для определения признаков холестаза, таких как прямая гипербилирубинемия, умеренная цитолитическая активность, повышение уровня холестерина, что определяют как 2-й шаг в диагностике синдрома Алажилля; при выявлении признаков холестаза проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости, что определяют как 3-й шаг в алгоритме диагностики синдрома Алажилля, и при обнаружении таких изменений органов брюшной полости как неоднородность печеночной паренхимы и утолщение стенок внутрипеченочных желчных протоков, для исключения врожденных пороков развития сердечно-сосудистой системы, почек и скелета проводят ультразвуковое исследование сердца и рентгенографию грудопоясничного отдела позвоночника, что определяют как 4-й шаг диагностики синдрома Алажилля, а, при выявлении изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, скелета и почек проводят молекулярно-генетическое исследование, что определяют как 5-й шаг в алгоритме диагностики синдрома Алажилля.The essence of the method lies in the fact that the first step in the diagnostic algorithm is the detection of clinical symptoms in children aged the first three to five months of life - a combination of low body weight at birth and a long, more than 2 weeks, icteric period, and in children over the age of 6 months, the presence of additional symptoms such as skin itching, hepato / hepatosplenomegaly. acholium / stool hypocholia, such children undergo a biochemical blood test to determine signs of cholestasis, such as direct hyperbilirubinemia, moderate cytolytic activity, increased cholesterol, which is defined as the 2nd step in the diagnosis of Alagill syndrome; when signs of cholestasis are detected, an ultrasound examination of the abdominal organs is performed, which is defined as the 3rd step in the algorithm for diagnosing Alagill syndrome, and when such changes in the abdominal organs are detected as heterogeneity of the hepatic parenchyma and thickening of the walls of the intrahepatic bile ducts, to exclude congenital malformations of the cardiovascular the vascular system, kidneys and skeleton perform ultrasound examination of the heart and radiography of the thoracolumbar spine, which is defined as the 4th step of the diagnosis the nostalgia of Alagill syndrome, and, when changes from the cardiovascular system, skeleton and kidneys are detected, a molecular genetic study is performed, which is defined as the 5th step in the algorithm for diagnosing Alagill syndrome.

За период с 2006 года по 2015 гг. под наблюдением находились 17 детей (10 мальчиков и 11 девочек) с синдромом Алажилля - сплошное исследование пациентов, поступивших в гастроэнтерологическое отделение с гепатологической группой ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России (ФГАУ НЦЗД МЗ РФ), зав. отделением - д.м.н., проф. А.С. Потапов.For the period from 2006 to 2015 17 children (10 boys and 11 girls) with Alagill syndrome were monitored - a complete study of patients admitted to the gastroenterological department with the hepatological group of the FSAI “Scientific Center for Children's Health” of the Ministry of Health of Russia (FSAI NCHSZ MZ RF), head. Department - MD, prof. A.S. Potapov.

Диагноз был установлен на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных и подтвержден результатами молекулярно-генетического исследования.The diagnosis was established on the basis of clinical, laboratory and instrumental data and confirmed by the results of molecular genetic research.

Проводилось изучение анамнеза жизни и анамнез болезни пациентов, оценивались результаты клинико-лабораторных исследований в дебюте заболевания по месту жительства, при первичной госпитализации в ФГАУ НЦЗД МЗ и в динамике.The history of life and the medical history of patients were studied, the results of clinical and laboratory studies were assessed in the debut of the disease at the place of residence, during initial hospitalization at the Federal State Budget Institution NCHD MH and in dynamics.

При первой госпитализации проводилась оценка показателей биохимического анализа крови. Для оценки степени нарушения функции печени оценивались показатели: уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), коэффициента де Ритиса, билирубина, глюкозы, альбумина, холестерина, лактата, аммиака, мочевины, трансферрина, церулоплазмина, протромбина по Квику, фибриногена, характеризующих роль печени в обмене белков, жиров и углеводов; [патент №2473904 от 27.01.2013], гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ).At the first hospitalization, an assessment of the biochemical analysis of blood was performed. To assess the degree of liver dysfunction, the following indicators were evaluated: the level of alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (ACT), de Ritis coefficient, bilirubin, glucose, albumin, cholesterol, lactate, ammonia, urea, transferrin, ceruloplasmin, prothrombin according to Quick, fibrinogen, liver metabolism of proteins, fats and carbohydrates; [patent No. 2473904 from 01/27/2013], gamma-glutamyltranspeptidase (GGTP), alkaline phosphatase (ALP).

Статистическая обработка данных была проведена в операционной среде Windows ХР с использованием компьютерных программ Microsoft Excel 2010 и пакета статистического анализа данных SPSS Statistic (version 20) и StatSoftStatistica (версия 6,0). Количественные переменные описывались числом пациентов (n), средним арифметическим значением (М), m - стандартная ошибка среднего. Использовались непараметрические методы статистики. При анализе выборок, не подчиняющихся закону нормального распределения, использовали непараметрический метод-критерий Манна-Уитни. Различия между величинами считали статистически значимыми при p<0,05.Statistical data processing was carried out in the Windows XP operating environment using computer programs Microsoft Excel 2010 and the statistical data analysis package SPSS Statistic (version 20) and StatSoftStatistica (version 6.0). Quantitative variables were described by the number of patients (n), arithmetic mean value (M), m - standard error of the mean. Nonparametric statistics methods were used. When analyzing samples that do not obey the law of normal distribution, the nonparametric Mann-Whitney test method was used. Differences between values were considered statistically significant at p <0.05.

Анализ диагностической значимости клинико-лабораторных показателей в дебюте заболевания в зависимости от возраста при оптимальном сочетании чувствительности и специфичности осуществляли методом многофакторного статистического анализа и построения ROC-кривых. Количественная интерпретация ROC-анализа оценивалась по показателю AUC (area under curve) - численное значение клинической значимости диагностического теста. По экспертной шкале для значений AUC показатель в пределах 0,5-0,6 свидетельствует о неудовлетворительном качестве диагностического теста, в пределах 0,6-0,7 - о среднем качестве диагностического теста, в пределах 0,7-0,8 - о хорошем качестве диагностического теста, в пределах 0,8-0,9 - очень хорошем, 0,9-1,0 - отличном качестве диагностического теста. Информативность показателя оценивалась по величине площади под кривой и считалась достоверной при AUC>0,6.The analysis of the diagnostic significance of clinical and laboratory parameters in the onset of the disease depending on age with the optimal combination of sensitivity and specificity was carried out by the method of multivariate statistical analysis and construction of ROC-curves. The quantitative interpretation of the ROC analysis was evaluated by the AUC (area under curve) indicator - the numerical value of the clinical significance of the diagnostic test. According to the expert scale for AUC values, an indicator in the range of 0.5-0.6 indicates the unsatisfactory quality of the diagnostic test, in the range of 0.6-0.7 - the average quality of the diagnostic test, in the range of 0.7-0.8 - about good quality of the diagnostic test, in the range of 0.8-0.9 - very good, 0.9-1.0 - excellent quality of the diagnostic test. The information content of the indicator was estimated by the size of the area under the curve and was considered reliable at AUC> 0.6.

Возраст на момент обследования в клинике составлял 44,2±13,2 мес (от 31 до 57,4 мес = 2,5-5 лет). При этом дебют заболевания приходился на первые 3 месяца жизни, а в последующем у половины детей проводились оперативные вмешательства, обусловленные подозрением на атрезию желчных протоков.The age at the time of the examination in the clinic was 44.2 ± 13.2 months (from 31 to 57.4 months = 2.5-5 years). In this case, the onset of the disease occurred in the first 3 months of life, and subsequently, half of the children underwent surgical interventions due to suspected atresia of the bile ducts.

Многофакторный статистический анализ показал, что задержка внутриутробного развития - низкий вес при рождении при нормальном гестационном сроке - отмечалась у 70,0% детей с синдромом Алажилля. В дебюте заболевания в 91,5% случаев у детей первых 3-х месяцев жизни отмечалась желтуха (с чувствительностью 87,5% и специфичностью 100%, <0,0001). Диагностическая значимость затянувшейся желтухи в диагностике синдрома Алажилля у детей в возрасте первых трех месяцев жизни представлена на Фиг. 1.Multivariate statistical analysis showed that intrauterine growth retardation - low birth weight at normal gestational age - was observed in 70.0% of children with Alagill syndrome. In the onset of the disease in 91.5% of cases in children of the first 3 months of life, jaundice was noted (with a sensitivity of 87.5% and a specificity of 100%, <0.0001). The diagnostic significance of prolonged jaundice in the diagnosis of Alagill syndrome in children aged the first three months of life is presented in FIG. one.

Гепато- или гепатоспленомегалия у детей первых 3-х месяцев жизни при синдроме Алажилля обнаруживалась лишь в 9,5% случаев, что не позволяет считать этот клинический признак специфическим для дебюта данного заболевания. В возрасте первых 3-х месяцев жизни характерные для синдрома Алажилля признаки дизморфизма - гипертелоризм, острый подбородок, широкая переносица - обнаруживались лишь в 9,5% случаев, что также не позволяет считать их значимыми для данного возраста. Ссылок на кожный зуд в первые 3 месяца жизни нет, однако в 9,5% случаев имелись указания на беспокойство ребенка во сне. Незначительная частота встречаемости этого клинического признака в возрасте первых трех месяцев жизни не позволяет считать его значимым в дебюте заболевания. Клинически значимые проявления кожного зуда определялись у детей старше 6 месяцев жизни (чувствительность 100%, специфичность 75%, р=0,0027), Диагностическая значимость зуда в диагностике синдрома Алажилля у детей в возрасте 6 месяцев и старше представлена на Фиг. 2.Hepato- or hepatosplenomegaly in children of the first 3 months of life with Alagill syndrome was detected only in 9.5% of cases, which does not allow us to consider this clinical sign specific to the debut of this disease. At the age of the first 3 months of life, the signs of dysmorphism characteristic of Alagill syndrome - hypertelorism, a sharp chin, a wide nose - were found only in 9.5% of cases, which also does not allow us to consider them significant for this age. There are no references to skin itching in the first 3 months of life, however, in 9.5% of cases there were indications of a child's anxiety in a dream. The insignificant frequency of occurrence of this clinical sign at the age of the first three months of life does not allow us to consider it significant in the debut of the disease. Clinically significant manifestations of skin itching were determined in children older than 6 months of life (sensitivity 100%, specificity 75%, p = 0.0027). The diagnostic significance of pruritus in the diagnosis of Alagill syndrome in children aged 6 months and older is presented in FIG. 2.

В 19% случаев имел место эпизодически появляющийся ахоличный стул в возрасте первых трех месяцев жизни (специфичность 100%, чувствительность 80%, р=0,0001),In 19% of cases, there was an episodic acholic stool at the age of the first three months of life (specificity 100%, sensitivity 80%, p = 0.0001),

Диагностическая значимость ахолии стула в диагностике синдрома Алажилля в возрасте первых трех месяцев жизни представлена на Фиг. 3.The diagnostic significance of stool acholy in the diagnosis of Alagill syndrome at the age of the first three months of life is presented in FIG. 3.

Явления гепатомегалии были диагностически значимыми у детей старше 6 мес.The phenomena of hepatomegaly were diagnostically significant in children older than 6 months.

При анализе показателей биохимических анализов крови обнаруживаются признаки холестаза, характеризующиеся повышением уровня холестерина до 6,62±0,5 ЕД/л, ГГТП до 139±24 ЕД/л, щелочной фосфатазы до 385±41 ЕД/л ЕД/л, общего билирубина до 86±30,4 мкмоль/л и прямой его фракции до 47,3±16 мкмоль/л (>50%). Отмечалось повышение цитолитической активности с преобладанием ACT над АЛТ: уровень АЛТ повышался до 128±20,6 ЕД/л, ACT - до 210±64 ЕД/л.When analyzing the indicators of biochemical blood tests, signs of cholestasis are detected, characterized by an increase in cholesterol to 6.62 ± 0.5 ED / l, GGTP to 139 ± 24 IU / l, alkaline phosphatase to 385 ± 41 IU / l IU / l, total bilirubin up to 86 ± 30.4 μmol / l and its direct fraction up to 47.3 ± 16 μmol / l (> 50%). An increase in cytolytic activity with a predominance of ACT over ALT was noted: the ALT level increased to 128 ± 20.6 U / L, ACT - to 210 ± 64 U / L.

При проведении УЗИ органов брюшной полости выявлялось повышение эхогенности паренхимы печени и неоднородность ее эхоструктуры (специфичность 50,0%, чувствительность 78,9%). В 95,2% случаев диагностировался врожденный порок сердца, верифицированный при эхокардиографии.Ultrasound of the abdominal organs revealed an increase in the echogenicity of the liver parenchyma and heterogeneity of its echostructure (specificity 50.0%, sensitivity 78.9%). In 95.2% of cases, congenital heart disease was diagnosed, verified by echocardiography.

При поступлении в гастроэнтерологическое отделение с гепатологической группой в возрасте 44,2±13,2 месяцев жизни у всех детей выявлялось отставание физического развития. У 5 из 21 ребенка (24%) имела место желтушность кожи (специфичность 93,7%, чувствительность 40,0%), а у 4 пациентов (19%) - иктеричность слизистых оболочек, и у 12 детей (57,0%) отмечался кожный зуд (специфичность 22%, чувствительность 91%). У 5-х пациентов (24,0%) отмечался осветленный стул (специфичность 40%, чувствительность 93,7%). Функция печени была снижена на 20,9±2,1%.Upon admission to the gastroenterological department with a hepatological group at the age of 44.2 ± 13.2 months of life, all children showed a lag in physical development. 5 out of 21 children (24%) had yellowness of the skin (specificity 93.7%, sensitivity 40.0%), and 4 patients (19%) had icterus of the mucous membranes, and 12 children (57.0%) skin itching was noted (specificity 22%, sensitivity 91%). Five patients (24.0%) had lightened stools (specificity 40%, sensitivity 93.7%). Liver function was reduced by 20.9 ± 2.1%.

При проведении УЗИ печени и билиарной системы наиболее выраженные изменения у детей проявлялись в виде повышения эхогенности паренхимы (чувствительность 78,95%, специфичность 50%) и утолщение стенок внутрипеченочных желчных протоков (чувствительность 94,7%, специфичность 50,0%).Ultrasound of the liver and biliary system revealed the most pronounced changes in children in the form of increased echogenicity of the parenchyma (sensitivity 78.95%, specificity 50%) and thickening of the walls of the intrahepatic bile ducts (sensitivity 94.7%, specificity 50.0%).

Диагностическая значимость изменений гепатобилиарной системы при ультразвуковом исследовании у детей с синдромом Алажилля представлена на Фиг. 4.The diagnostic significance of changes in the hepatobiliary system during ultrasound in children with Alagill syndrome is presented in FIG. four.

При биохимическом исследовании крови отмечалось незначительное повышение цитолитической активности (до 3-4 верхних границ нормы), имелись признаки холестаза, характеризующиеся повышение уровня холестерина до 6,6±0,5 ммоль/л, ГГТП - до 149,3±28,1 Ед/л. Общий билирубин был повышен до 56,7±17,9 мкмоль/л, при этом отмечалось повышение уровня прямого билирубина до 31,6±11,4 мкмоль/л, а в 9 случаях 0(42,8%) прямая фракция билирубина преобладала над непрямой. По результатам коореляционного анализа получена корреляция, значимая на уровне 0,01 между ГГТ и ЩФ, что указывает на повышение уровня ЩФ за счет холестатического компонента, нежели за счет проявлений дефицита витамина Д на фоне мальабсорбции.A biochemical blood test showed a slight increase in cytolytic activity (up to 3-4 upper limits of normal), there were signs of cholestasis, characterized by an increase in cholesterol to 6.6 ± 0.5 mmol / l, GGTP - up to 149.3 ± 28.1 U / l The total bilirubin was increased to 56.7 ± 17.9 μmol / L, while there was an increase in the level of direct bilirubin to 31.6 ± 11.4 μmol / L, and in 9 cases 0 (42.8%) the direct fraction of bilirubin prevailed over indirect. According to the results of the correlation analysis, a correlation was obtained that was significant at a level of 0.01 between GGT and alkaline phosphatase, which indicates an increase in alkaline phosphatase due to the cholestatic component, rather than due to manifestations of vitamin D deficiency on the background of malabsorption.

Способ осуществляется следующим образом: у детей в возрасте первых трех месяцев жизни, сочетание низкой массы при рождении и длительным (более 2-х недель) желтушным периодом, а у детей в возрасте старше 6-ти месяцев - присоединение таких симптомов как кожный зуд, гепато/гепатоспленомегалия, ахолия/гипохолия стула, - могут быть дебютом синдрома Алажилля, расцениваются как первый шаг в алгоритме диагностики этого заболевания и служат показанием для проведения второго шага - биохимического анализа крови, в котором определяются признаки холестаза: преимущественно прямая гипербилирубинемия, умеренная цитолитическая активность, повышение уровня холестерина. Характерные черты фенотипа начинают проявляться по мере созревания костей лицевого скелета, поэтому рассматривать их как диагностические целесообразно в более старшем возрасте.The method is as follows: in children at the age of the first three months of life, a combination of low birth weight and a long (more than 2 weeks) icteric period, and in children over 6 months of age, the addition of symptoms such as skin itching, hepato / hepatosplenomegaly, acholia / stool hypocholia, can be the debut of Alagill syndrome, are considered as the first step in the algorithm for diagnosing this disease and serve as an indication for the second step - a biochemical blood test, in which the signs of cholesterol are determined for: mostly direct hyperbilirubinemia, moderate cytolytic activity, increase in cholesterol levels. The characteristic features of the phenotype begin to appear as the bones of the facial skeleton mature, therefore it is advisable to consider them as diagnostic at an older age.

При выявлении в биохимическом анализе крови вышеуказанных изменений требуется проведение третьего шага в алгоритме дигностики синдрома Алажилля - ультразвукового исследования органов брюшной полости. При синдроме Алажилля по данным УЗИ отмечается неоднородность печеночной паренхимы и утолщение стенок внутрипеченочных желчных протоков. Обнаруженные при УЗИ изменения органов брюшной полости обусловливают необходимость проведения 4-го шага в алгоритме диагностики синдрома Алажилля - исключение врожденных пороков развития сердечно-сосудистой системы, почек и скелета. Для этого проводится УЗИ сердца и рентгенография грудо-поясничного отдела позвоночника для исключения характерных костных изменений. При выявлении сочетания данных симптомов проводится проведение пятого шага в диагностике синдрома Алажилля - проведение молекулярно-генетического исследования.If the above changes are detected in the biochemical analysis of blood, the third step is required in the algorithm of diagnostics of Alagill syndrome - ultrasound examination of the abdominal organs. In Alagill syndrome according to ultrasound, heterogeneity of the hepatic parenchyma and thickening of the walls of the intrahepatic bile ducts are noted. Changes in the abdominal organs found during ultrasound determine the need for the 4th step in the algorithm for diagnosing Alagill syndrome - the elimination of congenital malformations of the cardiovascular system, kidneys and skeleton. For this, an ultrasound of the heart and radiography of the thoracolumbar spine are performed to exclude characteristic bone changes. If a combination of these symptoms is detected, the fifth step is carried out in the diagnosis of Alagill syndrome - molecular genetic research.

Алгоритм пошаговой диагностики синдрома Алажилля у детей представлен на Фиг. 5.An algorithm for the step-by-step diagnosis of Alagill syndrome in children is presented in FIG. 5.

Пример клинического осуществления способаAn example of a clinical implementation of the method

Пример 1. Мальчик А., 1 год. Родился на нормальном сроке гестации с весом 2000 г. С рождения затяжная желтуха, гипохоличный стул. В 2 мес эпизод кровотечения из мест инъекция, стул ахоличный. В возрасте 4 мес ребенок беспокойно спал. При внешнем осмотре обращала н себя внимание желтушность кожных покровов, широко посаженные глаза, треугольное лица. Данные клинические проявления расценены как 1-й шаг в алгоритме диагностики и обусловили необходимость проведения 2-го шага - лабораторные исследования - клинический анализ крови и биохимический анализ крови. Было выявлено повышение уровня общего билирубина до 90,4 мкмоль/л, прямого билирубина до 45 мкмоль/л, уровень АЛТ был повышен до 150 ед/л, ACT - до 180 ед/л.Example 1. Boy A., 1 year. He was born on a normal gestational age with a weight of 2000. Since birth, lingering jaundice, hypocholic stool. At 2 months, an episode of bleeding from the injection site, the stool is acholic. At the age of 4 months, the child was sleeping restlessly. At the external examination, yellowness of the skin, wide-set eyes, and triangular faces drew attention to themselves. These clinical manifestations are regarded as the 1st step in the diagnostic algorithm and necessitated the 2nd step - laboratory tests - a clinical blood test and a biochemical blood test. An increase in the level of total bilirubin to 90.4 μmol / L, direct bilirubin to 45 μmol / L was revealed, the level of ALT was increased to 150 units / L, ACT - to 180 units / L.

Учитывая выявленные клинико-лабораторные изменения, ребенку были проведены исследования, относящиеся к 3-му шагу алгоритма диагностики: УЗИ органов брюшной полости, по результатам которого выявлены признаки утолщения внутрипеченочных желчных протоков. По данным УЗИ сердца обнаружен дефект межжелудочковой перегородлки.Considering the revealed clinical and laboratory changes, the child underwent studies related to the 3rd step of the diagnostic algorithm: ultrasound of the abdominal organs, the results of which revealed signs of thickening of the intrahepatic bile ducts. An ultrasound of the heart revealed a ventricular septal defect.

Учитывая вышеуказанные изменения был выполнен 5-й шаг в алгоритме диагностики - проведение молекулярно-генетического исследования, при котором обнаружена мутация в гене JAG1 в гомозиготном состоянии, что подтвердило наличие синдрома Алажилля. Был установлен диагноз: синдром Алажилля.Given the above changes, the 5th step in the diagnostic algorithm was carried out - conducting a molecular genetic study, in which a mutation was detected in the JAG1 gene in a homozygous state, which confirmed the presence of Alagill syndrome. The diagnosis was established: Alagill syndrome.

Способ позволяет начать диагностическое обследование детей на ранний стадиях заболевания, уже на 1 уровне оказания медицинской помощи в условиях первичного звена здравоохранения. Своевременная диагностика синдрома Алажилля и раннее начало специфической терапии позволяют профилактировать инвалидность и смертность вследствие синдрома Алажилля у детей.The method allows you to start a diagnostic examination of children in the early stages of the disease, already at the 1st level of medical care in primary health care settings. Timely diagnosis of Alagill syndrome and the early start of specific therapy can prevent disability and mortality due to Alagill syndrome in children.

Способ позволяет проводить отбор пациентов для дорогостоящих молекулярно-генетических исследований, что максимально уменьшает материальные затраты при проведении диагностики, а с учетом редкой частоты встречаемости заболевания позволит не проводить эти исследования пациентам, не нуждающимся в них.The method allows the selection of patients for expensive molecular genetic studies, which minimizes the material costs during the diagnosis, and taking into account the rare frequency of the disease, it will allow patients who do not need to conduct these studies.

Claims

A method for examining children with suspected Alagill syndrome, which consists in the fact that children in the first 3-5 months of life, in the presence of a symptom complex, manifested by low body weight at birth, a long, more than 2 weeks, icteric period, and children older than 5 months with the presence of skin itching, hepato / hepatosplenomegaly, acholy / stool hypocholia, conduct a biochemical blood test to confirm signs of cholestasis, such as direct hyperbilirubinemia, moderate cytolytic activity, an increase in cholesterol, after which to detect signs of cholestasis, an ultrasound examination of the abdominal cavity organs is carried out and, if heterogeneity of the hepatic parenchyma and thickening of the walls of the intrahepatic bile ducts are detected, an ultrasound examination of the heart and radiography of the thoracolumbar spine are performed, and if changes in the cardiovascular system, skeleton and kidneys are detected molecular genetic research to verify Alagill syndrome.