RU2618162C1 - Способ противоишемической защиты почек при органосохраняющем хирургическом лечении больных локальным раком почки в условиях тепловой ишемии - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, хирургии и анестезиологии. Осуществляют противоишемическую защиту почек при органосохраняющем хирургическом лечении больных локальным раком почки в условиях тепловой ишемии. Выполняют стандартную методику подготовки к операции и анестезиологическое обеспечение. При этом после премедикации проводят эпидуральную блокаду путем непрерывного введения в эпидуральное пространство с помощью шприцевого дозатора или эластомерной микродозной помпы смеси ропивакаина в дозе 2 мг/мл и адреналина в дозе 2 мкг/мл со скоростью 6-10 мл/ч на протяжении всей операции, затем проводят общую анестезию, выполняют резекцию почки лапароскопическим доступом в условиях тепловой ишемии. Также выполняют эпидуральную блокаду в течение первых трех суток послеоперационного периода. Способ обеспечивает выраженное нефропротективное действие при проведении лапароскопической резекции почки в условиях тепловой ишемии продолжительностью до 25 мин, защищая почку от ишемического повреждения, а также позволяет сократить время пребывания больного в стационаре и снизить экономические затраты на лечение острого почечного повреждения. 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, хирургии, анестезиологии, и может применяться при органосохраняющем хирургическом лечении больных локальным раком почки в условиях тепловой ишемии.

Основным методом лечения локализованного рака почки остается хирургический. В настоящее время доказано, что нефрэктомия или резекция почки, выполненные по поводу локализованной формы рака, обеспечивают одинаковую онкологическую выживаемость (MacLennan S. Systematic review of perioperative and quality-of-life outcomes following surgical management of localised renal cancer // European Urology. - 2012. - Vol. 62 (6). - P. 1097-1117.22.; Ljungberg B. Guidelines on renal cell carcinoma // European Association of Urology, 2012. - P. 25-27.19). Вместе с тем, для предупреждения развития острого повреждения почки и замедления прогрессирования хронической почечной недостаточности возрастает значение органосохраняющих операций. Одним из важных преимуществ резекции почки от радикальной нефрэктомии при локальном раке является максимально возможное сохранение паренхимы оперируемого органа, что позволяет снизить вероятность развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде.

В основном резекция почки при опухолевом поражении выполняется в условиях тотальной ишемии с пережатием почечных сосудов. Исследования результатов резекций почек, выполненных в условиях тепловой ишемии и без ишемии, проведенные R.Н. Thompson et al. (см. Thompson R.H. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy // European Urology. - 2010. - Vol. 58. - P. 340-345; Thompson R.H. comparison of warm ischemia versus no ischemia during partial nephrectomy on a solitary kidney // European Urology. - 2010. - Vol. 58. P. 331-336), показали, что вероятность развития острого повреждения почек была значительно выше в группе больных, перенесших вмешательство в условиях ишемии, причем каждая минута пережатия почечных сосудов усиливала этот риск.

Кит О.И., Франциянц Е.М., Димитриади С.Н. и соавт. в эксперименте доказали, что при моделировании ишемии-реперфузии одной почки признаки ОПП наблюдаются как со стороны ишемизированного, так и контрлатерального органа (см. Кит О.И., Франциянц Е.М., Димитриади С.Н., Каплиева И.В., Трепитаки Л.К., Черярина Н.Д., Ткаля Л.Д. «Влияние паранефральной блокады на интенсивность накопления продуктов ПОЛ в почках крыс после ишемии-реперфузии». Современные проблемы науки и образования. - 2015. - №4; URL: http://www.science-education.ru/127-21041).

F. Porpiglia et al. изучили отдаленные последствия перенесенной тепловой ишемии почек (см. Porpiglia F. Long-term functional evaluation of the treated kidney in a prospective series of patients who underwent laparoscopic partial nephrectomy for small renal tumors // European Urology. - 2012. - Vol. 62. - P. 130-135). Авторы отмечают стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации через 3 месяца после операции, что определяет формирование хронической почечной недостаточности у данной категории больных (см. Есаян A.M. Почечно-клеточный рак и хроническая болезнь почек: внимание к отдаленным неонкологическим исходам / A.M. Есаян, С.Х. Аль-Шукри, М.С. Мосоян // Нефрология. - 2012. - Т. 16 (4). - С. 94-99). Таким образом, нивелирование отрицательных эффектов тепловой ишемии является весьма актуальной задачей при проведении нефронсберегающих хирургических вмешательств у больных локализованным раком почки.

При проведении резекции небольших опухолей без остановки кровотока в почечных сосудах возможно проведение полноценного хирургического вмешательства, при этом вероятность развития в раннем послеоперационном периоде нарушений функции почек минимизирована. Вместе с тем, при сложной локализации опухоли возникает необходимость применения методики ишемии почки, пораженной опухолью, так как это улучшает визуализацию распространения опухоли, облегчает доступ к полостной системе за счет уменьшения интраоперационного кровотечения, что обеспечивает корректное определение оптимального хирургического слоя на этапе резекции опухоли, способствует более «легкому» ушиванию паренхимы почки (за счет снижения тургора почки), при этом последующее восстановление кровотока в почке и ее тургора повышает надежность ранее наложенных гемостатических швов.

Максимально допустимым временем тепловой ишемии при резекции почки принято считать 20 мин (см. R. Houston Thompson, Igor Frank, Christine M. Lohse et al. The Impact of Ischemia Time During Open Nephron Sparing Surgery on Solitary Kidneys: A Multi-Institutional Study / J Urol. - 2007. - V.I 77. - E 471-76). При более длительной тепловой ишемии почки вероятность развития острого повреждения почки (ОНИ) в послоперационном периоде возрастает. В то же время, вопрос о более точном определении допустимого времени выключения почки из кровообращения во время проведения операции на этом органе остается открытым.

Это определяет актуальность решения проблемы интраоперационной защиты почек от ишемического повреждения. Нерешенность данного вопроса ограничивает развивающуюся в настоящее время тенденцию к расширению показаний к проведению резекции почки, в том числе с использованием лапароскопического подхода. Актуальность предотвращения ОПП определяется также тем, что развитие данного осложнения влечет за собой возрастание уровня летальности, а также длительности и стоимости стационарного лечения.

В настоящее время известно, что комбинированная противоишемическая защита почки является наиболее эффективным средством предупреждения постишемических функциональных расстройств (см. Жукаускас Г.Ю. Основные принципы консервации паренхиматозных органов // Дисс. докт. - М. - 1986; см. Илгявичюте Я.С. Значение фармакологической подготовки и состава консерванта для сохранения изолированной почки в режиме гипотермической перфузии // Дисс. канд. - Харьков. - 1986; см. Шумаков В.И., Онищенко Н.А., Кирпатовский В.И. Фармакологическая защита трансплантата. М., Медицина. - 1983; см. Юдин Г.В. // Арх. анат. гистол. и эмбриол. – 1991, - т. 100, N4, - с. 5-9.; см. Bry W.I., Collins G.M., Halasz N.A. et al. // Transplantation. – 1984, - v. 38, N 6, - p. 579-582; см. Lam F.T., Aparicio S.R., Giles G.R. // Transplantation. – 1990, - v. 50, N 5, - p. 902-906). Для проведения как аутотрансплантации, так и аллотрансплантации в эксперименте, применение комбинированной защиты почки (охлаждение, консервирующий раствор и противоишемические средства) обладает наибольшей эффективностью и позволяет сохранять орган вне организма до 24 ч (см. В.И. Кирпатовский, О.Н. Надточий, В. Сыромятникова. Возможности пролонгации допустимых сроков ишемии почки при использовании разных вариантов противоишемической защиты. Вестник реабилитации органов и тканей №1, 2004 г. Интернет ресурс: http://journal6.narod . ru / Text / Kir -1 Rus . htm). В то же время, данный подход к проведению противоишемической защиты применим только при проведении экстракорпоральной резекции почки в условиях холодовой ишемии.

В целях противоишемической защиты почек при ряде патологических состояний, в частности при обширных ожогах, сочетанных травмах, синдроме позиционного сдавления тканей, применяют разные виды блокад (паранефральной, вагосимпатической по А.В. Вишневскому (1952), забрюшинной по Л.И. Роману (1968), парапанкреатической (см. Казаков В.Ф., Кабанов Н.Я. Анатомо-топографическое обоснование способа подведения лекарственных растворов к поджелудочной железе в лечении острого панкреатита // Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии. - 1996. - С. 231-233).

Известен способ лечения реперфузионного повреждения почек после дренирования мочевых путей при длительно развивающейся обструкции мочевых путей, в том числе и у онкологических больных (см. Ю.С. Сидоренко, Н.Д. Ушакова, А.В. Яшкина. «Способ лечения реперфузионного повреждения почек у онкологических больных», патент RU №2428211 от 11.10.2007: Ушакова Н.Д. Дисс. Докт. - Москва. - 2004. Патогенез, диагностика и коррекция эндотоксикоза при гнойно-воспалительных урологических заболеваниях). Данный способ заключается в применении в/в введении перфторана, обладающего антиоксидантным, противоишемическими, иммуномоделирующим эффектами, определяющими коррегирующее воздействие на патогенетические механизмы развития ишемии/реперфузии.

В настоящее время известно, что под влиянием эпидуральной блокады в организме происходят разнообразные и сложные физиологические реакции многих органов и систем, лечебные эффекты которых значительно шире и глубже, чем обезболивающие свойства. Симпатолитические эффекты эпидуральной аналгезии способствуют снятию рефлекторного вазоспазма, увеличению перфузии органов и тканей. Блокада ноцицептивной афферентации оказывает как общее воздействие, нормализующее соотношение адренергических и холинергических систем организма, так и местное влияние в виде вазодилятации и увеличения кровотока, релаксации гладкой мускулатуры. Боль активирует спинальную рефлекторную дугу. После введения местного анестетика в эпидуральное пространство блокируется прохождение нервных импульсов по этой рефлекторной дуге, разрывая ее, защищая задние рога спинного мозга от сенсорных импульсов во время операции и в послеоперационном периоде.

В современной литературе имеются данные о применении эпидуральной анестезии как метода лечения острой почечной недостаточности (см. Беляевский А.Д., Зыков В.А., Каминский М.Ю., Ушакова Н.Д., Куртасов А.А., Климова Л.В., Миронова И.А., Усалева Н.Н. «Длительная эпидуральная анестезия как компонент интенсивной терапии при острой почечной недостаточности» // Труды 3 научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону, 2000, с. 270-271). Вместе с тем, применение данных методов направлено на лечение уже состоявшегося повреждения почек и не предполагает интраоперационную противоишемическую защиту органа.

Техническим результатом предлагаемого способа является улучшение результатов органосохраняющего хирургического лечения больных локальным раком почки за счет снижения риска развития острой почечной недостаточности и сокращения сроков пребывания в стационаре.

Технический результат достигается тем, что после премедикации проводят эпидуральную блокаду путем непрерывного введения в эпидуральное пространство с помощью шприцевого дозатора или эластомерной микродозной помпы смеси ропивакаина в дозе 2 мг/мл и адреналина в дозе 2 мкг/мл со скоростью 6-10 мл/ч на протяжении всей операции, затем проводят общую анестезию, выполняют резекцию почки лапароскопическим доступом в условиях тепловой ишемии, также выполняют эпидуральную блокаду в течение первых трех суток послеоперационного периода.

Способ осуществляется следующим образом.

После премедикации диазепамом 0,5% - 2,0 в/м в положении больного сидя или лежа на боку на операционном столе и обработки места пункции раствором антисептика (четырехкратно 96% спиртом), производится анестезия кожи и подлежащих тканей 1% раствором лидокаина.

Пункция эпидурального пространства проводится на уровне Th10-L1, соответствующем сегментарной иннервации почки. Игла Туохи вводится строго по средней линии, придерживаясь сагитальной плоскости. Идентификация нахождения иглы Туохи в эпидуральном пространстве проводится по признакам «потери сопротивления» и «воздушного пузырька». Убедившись в правильном расположении пункционной иглы, через ее просвет на глубину 3-5 см краниально проводится катетер. Затем, через специальный адаптер и бактериальный фильтр, присоединенный к катетеру, вводят "тест-дозу" - бупивакаин 0,5% - 2,0. При отрицательном результате (отсутствие данных за развитие спинального блока) катетер выводится на подключичную область и фиксируется к коже. Далее больному проводятся общая анестезия.

В целях предупреждения развития ОПП, связанного с повреждающиим воздействием механизмов ишемии/реперфузии у больных, которым проводится резекция почки в условиях тепловой ишемии, эпидуральная блокада путем введения в эпидуральное пространство с помощью шприцевого дозатора или эластомермой микродозной помпы смеси ропивакаина в дозе 2 мг/мл и адреналина в дозе 2 мкг/мл со скоростью 6-10 мл/ч осуществляется как интраоперационно, так и в течение первых 3-х сут послеоперационного периода.

В течение этого периода осуществляется контроль почасового диуреза, уровня креатинина сыворотки крови и скорости клубочковой фильтрации.

Приводим примеры клинического применения способа.

Пример №1. Больной К. 62 лет поступил в урологическое отделение 07.12.2015 с диагнозом: опухоль средне-нижнего сегмента левой почки. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 3. ХСН 0-ст. Сахарный диабет II типа. Компенсация. Диабетическая нефропатия.

Онкологический диагноз был установлен на основании данных органов МРТ брюшной полости, забрюшинного пространства, при котором в средне-нижнем сегменте левой почки определяется образование 41×36 мм с выраженным интрапаренхиматозным ростом, вплотную прилежащее к средней и нижней группе чашечек. По данным экскреторной урографии, нефросцинтиграфии - секреторная и экскреторная функция обеих почек не нарушена, пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям с обеих сторон не нарушен.

Больному было запланировано выполнение лапароскопической резекции почки. Сложность предполагаемой резекции почки по шкале R.E.N.A.L. составляла 9 баллов.

09.12.2015 больной был доставлен в операционную для проведения хирургического лечения. Состояние пациента стабильное. Показатели гемодинамики АД 145/90 мм рт.ст., пульс 88 уд. в 1 мин, SpO₂ 99%, ЧДД - 16 в мин.

Данные лабораторного исследования.

1. Общий анализ крови: гемоглобин 152 г/л; эритроциты 4,5⋅10¹²/л; цветовой показатель 0,89; лейкоциты 7,0⋅10⁹/л, из них: эозинофилы 1, палочкоядерные 4, сегментоядерные 74, моноциты 10, лимфоциты 11; тромбоциты 353,3⋅10⁹/л; СОЭ 35 мм/ч.

2. Общий анализ мочи: уд. вес 1007; реакция кислая; белок не опр.; лейкоциты 2-2-3х', эритроциты 1-2-2-х'.

3. Биохимия крови: глюкоза 5,4 ммолъ/л; мочевина 9,5 ммоль/л; общий белок 59,2 г/л; билирубин общий 11,4 мкмоль/л, креатинин сыворотки крови 209 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) с использованием пробы Реберга-Тареева 59,5 мл/мин.

Анестезиологическое пособие - общая комбинированная ингаляционная анестезия. За 30 мин до поступления в операционную в/м введен реланиум 0,5% - 2,0. В положении сидя на операционном столе после обработки места пункции раствором антисептика (четырехкратно 96% спиртом), проведена анестезия кожи и подлежащих тканей раствором лидокаина 1% - 4,0. Проведена пункция эпидурального пространства на уровне Th10. После оценки стандартных критериев идентификации иглы Туохи в эпидуральном пространстве («потери сопротивления» и «воздушного пузырька») в эпидуральное пространство краниально через пункционную иглу на 4 см введен катетер. Затем, через специальный адаптер и бактериальный фильтр, присоединенный к катетеру, введена "тест-доза" - бупивакаин 0,5% - 3,0. Данных за развитие спинального блока нет. Катетер выведен на подключичную область и фиксирован к коже.

Премедикация: в/в фракционно атропин 0,1% - 0,5 мл, димедрол 1% - 1,0 мл, фентанил - 100 мкг, дроперидол 0,25% - 2,0 мл. Индукция: пропофол 200 мг в/в. На фоне миоплегии рокуронием бромидом 50 мг произведена интубация трахеи ЭТТ 8,0. Больной переведен на ИВЛ. Поддержание наркоза ингаляцией паров севофлурана 1,2-1,5 МАК в потоке воздушной смеси при FiO₂ 0,4-0,5. Перед кожным разрезом внутривенно введен фентанил 200 мкг. Миоплегия - рокуроний бромид 50 мг в/в фракционно.

Во время операции в эпидуральное пространство с помощью эластомермой микродозной помпы непрерывно нагнеталась смесь ропивакаина (наропин) 2 мг/мл, адреналина 2 мкг/мл со скоростью 6-10 мл/ч.

Резекцию почки осуществляли лапароскопическим доступом в условиях тепловой ишемии почки. Продолжительность тепловой ишемии составила 23 мин, объем кровопотери 100 мл (15-20 мин). В целях предупреждения реперфузионного повреждения почки в послеоперационном периоде и нивелирования патогенетических механизмов ишемии/реперфузии эпидуральная блокада осуществлялась в течение 3 сут после хирургического вмешательства путем непрерывного нагнетания смеси ропивакаина (наропина) 2 мг/мл и адреналина 2 мкг/мл со скоростью 6-10 мл/ч с помощью эластомермой микродозной помпы.

10.12.15 г. 1-е сут п/о периода. Состояние больного соответствовало срокам п/о периода, характеру и объему проведенного оперативного вмешательства. Сознание ясное, адекватен.

В целях предупреждения развития ОПП больному провели эпидуральную блокаду путем введения в эпидуральное пространство с помощью шприцевого дозатора или эластомермой микродозной помпы смеси ропивакаина в дозе 2 мг/мл и адреналина в дозе 2 мкг/мл со скоростью 6-10 мл/ч.

Гемодинамические показатели стабильны: АД 130/70 - 135/65 мм рт.ст., пульс 78-88 уд. в мин, SpO₂ 99%, ЧДД - 16 в мин, температура 36,7-37,1°. Диурез адекватен водной нагрузке - 2600 мл/сут. Отмечено снижение уровня креатинина сыворотки крови до 165 мкмоль/л, увеличение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) с использованием пробы Реберга-Тареева до 64,1 мл/мин.

11.12.15 г. 2-е сутки послеоперационного периода. Состояние больного стабильное. Со стороны показателей жизненно важных органов и систем без особенностей. Суточный диурез составил 3200 мл, что было адекватно водной нагрузке.

В целях предупреждения развития ОПП больному провели эпидуральную блокаду путем введения в эпидуральное пространство с помощью шприцевого дозатора или эластомермой микродозной помпы смеси ропивакаина в дозе 2 мг/мл и адреналина в дозе 2 мкг/мл со скоростью 6-10 мл/ч.

Уровень креатинина сыворотки крови 140 мкмоль/л, СКФ 61,3 мл/мин.

12.12.15 3-и сутки п/о периода. Состояние больного стабильное. Со стороны основных показателей гомеостаза без особенностей.

В целях предупреждения развития ОПП больному провели эпидуральную блокаду путем введения в эпидуральное пространство с помощью шприцевого дозатора или эластомермой микродозной помпы смеси ропивакаина в дозе 2 мг/мл и адреналина в дозе 2 мкг/мл со скоростью 6-10 мл/ч.

Суточный диурез 2300 мл соответствует водной нагрузке. Уровень креатинина крови 131 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 61,3 мл/мин.

В дальнейшем п/о период протекал без осложнений. Больной выписан из стационара на 9-е сут после операции.

Гистологический анализ (ГА) №73134-58/1 - умеренно-дифференцированный хромофобный почечно-клеточный рак с очаговой инвазией фиброзной капсулы почки без инвазии жировой капсулы. Линия резекции без особенностей.

Заключительный диагноз: рак левой почки T1aN0M0 G2, кл. гр. 3. Состояние после лапароскопической резекции левой почки.

Пример №2.

Больная О., 42 лет поступила в урологическое отделение 11.01.16 для проведения хирургического лечения по поводу локализованного рака верхнего сегмента правой почки (единственной почки). По данным обследования пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям, секреторная и экскреторная функция правой почки не нарушена. Показатели гемодинамики АД 120/75 мм рт.ст., пульс 76 уд. в 1 мин, SpO₂ 99%, ЧДД - 18 в мин.

Диагноз был установлен на основании данных КТ брюшной полости, органов забрюшинного пространства, при котором в верхнем полюсе правой почки определяется неоднородное образование 23×26 мм, накапливающее контрастное вещество в артериальную фазу с тотальным интрапаренхиматозным ростом, вплотную прилежащее к верхней группе чашечек и компремирующая последнюю. Сложность предполагаемой резекции почки по шкале R.E.N.A.L. была оценена в 8 баллов.

12.01.2016 больная поступила в операционную для оперативного лечения по поводу локализованного рака нижнего сегмента левой почки. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 3. ХСН 0-ст.

По данным предварительного обследования пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям секреторная и экскреторная функция обеих почек не нарушены. Состояние пациента стабильное.

Показатели гемодинамики АД 145/90 мм рт.ст., пульс 88 уд. в 1 мин, Sat. 99%, ЧДД - 16 в 1 мин.

Общий анализ крови - гемоглобин 152 г/л; эритроциты 4,5⋅10¹²/л; цветовой показатель 0,89; лейкоциты 7,0⋅10⁹/л, из них: эозинофилов - 1, палочкоядерных 4, сегментоядерных 74, моноцитов 10, лимфоцитов 11; тромбоцитов 353,3⋅10⁹/л; СОЭ 5 мм/ч.

Общий анализ мочи - уд. вес 1007; реакция кислая; белок не опр; микроскопически - лейкоциты 2-2-3х', эритроциты 1-2-2-х'.

Биохимия крови - глюкоза 5,4 ммолъ/л; мочевина 8,5 ммоль/л; общий белок 59,2 г/л; билирубин общий 11,4 мкмоль/л.

Креатинин сыворотки крови 108 мкмоль/л.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) с использованием пробы Реберга-Тареева. 66,1 мл/мин.

Уровень u-NGAL - «ренальный тропонин»: 3,7 нг/мл.

Анестезиологическое пособие обеспечивалось общей комбинированной ингаляционной анестезией. Премедикация за 30-40 мин до поступления в операционную релиум 0,5% - 2,0 мл внутримышечно. Премедикация в операционной атропин 0,1% - 0,5 мл, димедрол 1% - 1,0 мл. фентанил 100 мкг, дроперидол 0,25% - 2,0 мл. Индукция пропофолом 200 мг в/венно. На фоне миоплегии рокуронием бромидом 50 мг произведена интубация трахеи ЭТТ 8,0.

Больная переведен на ИВЛ. Поддержание наркоза ингаляцией паров севофлурана, 1,2-1,5 МАК, в потоке воздушной смеси при FiO2 0,4-0,5. Перед кожным разрезом внутривенно введено фентанила 200 мкг. Миоплегия поддерживалась рокуронием бромидом 50 мг.

Резекцию почки осуществили лапароскопическим доступом в условиях тепловой ишемии почки. Продолжительность тепловой ишемии составила 21 мин, объем кровопотери 100 мл (15-20 мин)

13.01.16 г. Состояние больного в течение 1 сут тяжелое. Сознание ясное, адекватен. Гемодинамические показатели с тенденцией к умеренной гипертензии: АД 140/90 - 155/95 мм рт.ст., пульс 78-88 уд. в 1 мин, Sat. 99%, ЧДД - 16 в 1 мин температура 37,0-37,5°.

Присоединились явления почечной недостаточности в виде суточного снижения диуреза, повышения показателей шлаков крови. Диурез через 12 ч после операции составил 950 мл с момента операции, в последующие 10 ч диурез 380 мл.

Креатинин сыворотки крови 165 мкмоль/л (+53% от исхода).

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) с использованием пробы Реберга-Тареева 64,1 мл/мин.

Уровень - NGAL - «ренальный тропонин»: 7,5 нг/мл (+102% от исхода).

Основываясь на показателях шкалы RIFLE, у больного в первые сутки после операции констатировано развитие острой почечной недостаточности (повышения уровня креатинина крови в 1,5 раза от исходного уровня).

Проводилась нефропротективная и симптоматическая терапия, стимуляция диуреза.

14.01.2016 г. 2 сутки. Состояние больного в течение 2-х сут оставалось тяжелым. Сознание ясное, адекватен. Гемодинамические показатели на фоне проводимой гипотензивной терапии стабилизированы: АД 125/85 - 135/87 мм рт.ст., пульс 70-80 уд. в 1 мин, Sat. 99%, ЧДД - 14-16 в 1 мин температура 37,0-37,2°. Диурез 3200 л за сут.

Креатинин сыворотки крови 209 мкмоль/л (+94% от исхода).

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) с использованием пробы Реберга-Тареева 59,5 мл/мин.

Уровень u-NGAL - «ренальный тропонин»: 8,8 нг/мл (+137%).

15.01.2016 г. Состояние больного в течение 3-х сут расценивалось как средней тяжести. Сознание ясное. Гемодинамические показатели в пределах нормы: АД 120/80 - 130/78 мм рт.ст., пульс 70-80 уд. в 1 мин, Sat. 99%, ЧДД - 14-16 в 1 мин температура 36,7-37,1°.

Полиурия сохраняется - диурез 4200 л в сут.

Креатинин сыворотки крови 167 мкмоль/л (+54%).

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) с использованием пробы Реберга-Тареева 61,3 мл/мин.

Уровень - NGAL - «ренальный тропонин»: 7,7 нг/мл (+108%).

16.01.2016. 4-е сут. На 4-е сут пациент переведен в отделение урологии.

Креатинин сыворотки крови 147 мкмоль/л. (+36%).

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) с использованием пробы Реберга-Тареева 48,5 мл/мин.

Уровень - NGAL - «ренальный тропонин»: 6,4 нг/мл (+72%).

Сохраняется умеренная полиурия.

На 14-е сутки после операции больной выписан из стационара.

ГА №73134-58/1 - умеренно-дифференцированный хромофобный почечно-клеточный рак с очаговой инвазией фиброзной капсулы почки без инвазии жировой капсулы. Линия резекции без особенностей.

Заключительный диагноз: рак левой почки T1aN0M0 G2, кл. гр. 3.

Исследование эффективности предлагаемого способа включило 26 больных, разделенных на две группы. В первую группу (основную) вошли 12 больных, которым в целях противоишемической защиты почки при резекции почки, проводимой в условиях тепловой ишемии, в комплекс комбинированной ингаляционной анестезии и первые 3 сут п/о периода, проводили эпидуральную блокаду. Вторая группа (контрольная) включала в себя 14 больных, ведение анестезиологического пособия и п/о периода которым проводили без эпидуральной блокады. В обеих группах больных в предоперационном периоде диагностировали сохранение секреторной и экскреторной функций почек, что было подтверждено данными экскреторной урографии и нефросцинтиграфии.

Всем больным была выполнена лапароскопическая резекция почки со средним баллом сложности по шкале R.E.N.A.L. 8,8±1,1.

Во всех случаях (в обеих группах больных) оперативное вмешательство проводили в условиях тепловой ишемии.

Средняя продолжительность тепловой ишемии в группах составила 20±2,99 мин (15-25 мин). Группы больных по полу, возрасту, сопутствующих клинически значимых соматических заболеваний были однородны.

Результаты исследования показали, что ни у одного из прооперированных больных основной группы развития ОПП в послеоперационном периоде не отмечали. В контрольной группе у 5 из 14 (35,7%) зарегистрировано развитие ОПП, что потребовало проведения дополнительной консервативной нефропротективной терапии. Таким образом, продемонстрирована эффективность противоишемической защиты эпидуральной блокады у больных, подвергнутых резекции почки в условиях тепловой ишемии, проводимой по поводу локального рака.

Технико-экономическая эффективность данного способа заключается в том, что предлагаемый эпидуральный блок обеспечивает выраженное нефропротективное действие при проведении лапароскопической резекции почки в условиях тепловой ишемии продолжительностью до 25 мин, защищая почку от ишемического повреждения. Способ также позволяет сократить время пребывания больного в стационаре и снизить экономические затраты на лечение острого почечного повреждения.

Claims (1)

1. Способ противоишемической защиты почек при органосохраняющем хирургическом лечении больных локальным раком почки в условиях тепловой ишемии, включающий стандартную методику подготовки к операции и анестезиологическое обеспечение, отличающийся тем, что после премедикации проводят эпидуральную блокаду путем непрерывного введения в эпидуральное пространство с помощью шприцевого дозатора или эластомерной микродозной помпы смеси ропивакаина в дозе 2 мг/мл и адреналина в дозе 2 мкг/мл со скоростью 6-10 мл/ч на протяжении всей операции, затем проводят общую анестезию, выполняют резекцию почки лапароскопическим доступом в условиях тепловой ишемии, также выполняют эпидуральную блокаду в течение первых трех суток послеоперационного периода.