RU2557883C1

RU2557883C1 - Method for left partial nephrectomy

Info

Publication number: RU2557883C1
Application number: RU2014142964/14A
Authority: RU
Inventors: Алексей Дмитриевич Кочкин; Владимир Петрович Сергеев; Фёдор Анатольевич Севрюков; Эдуард Абдулхаевич Галлямов; Александр Борисович Новиков; Константин Сергеевич Преснов; Игорь Николаевич Орлов; Игорь Викторович Мещанкин; Андрей Евгеньевич Санжаров; Дмитрий Владимирович Семёнычев; Александр Владимирович Кнутов
Original assignee: Алексей Дмитриевич Кочкин
Priority date: 2014-10-27
Filing date: 2014-10-27
Publication date: 2015-07-27

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: peritoneum and mesocolon tissues of a descending colon are incised above an involved region and above a vascular renal pedicle to perform a left partial nephrectomy. Through the local mesocolon incision above the vessels, a renal artery is filopressed and compressed for thermal ischemia. A new growth is incised and evacuated through the mesocolon incision made above the involved region of the kidney.

EFFECT: method provides the ergonomic approach through a minimum thickness of the mesocolon tissues, minimises the risk of intestinal and splenic injuries and development of complications, ensures the fast postoperative intestinal functional recovery.

2 cl, 2 ex

Description

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в онкоурологии.The invention relates to medicine and can be used in oncology.

Наиболее эффективным методом лечения почечно-клеточного рака является оперативный, причем органосохраняющее вмешательство считается приоритетным [Краткие рекомендации Европейской ассоциации урологов / Под ред. М.И. Когана. - Ростов-на Дону: ООО «Омега-Принт», 2009. - 317 с.]. Эволюция лапароскопических технологий в урологии привела к практически полному отказу от традиционных вмешательств при локализованных опухолях почки. Так, лапароскопическая резекция почки признана Европейской ассоциацией урологов методом выбора в лечении почечно-клеточного рака в стадиях Τ₁ [Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов / Отв. ред. Т.В. Клюковкина, Н.В. Черножукова, А.Г. Шегай. - М.: ООО «АБВ-пресс», 2010. - 1031 с.].The most effective treatment for renal cell carcinoma is surgical, and organ-preserving intervention is considered a priority [Brief recommendations of the European Association of Urology / Ed. M.I. Kogana. - Rostov-on-Don: Omega-Print LLC, 2009. - 317 p.]. The evolution of laparoscopic technologies in urology has led to an almost complete rejection of traditional interventions for localized kidney tumors. Thus, laparoscopic kidney resection is recognized by the European Association of Urology as the method of choice in the treatment of renal cell carcinoma in stages Τ ₁ [Clinical recommendations of the European Association of Urology / Otv. ed. T.V. Klyukovkina, N.V. Chernozhukova, A.G. Come on. - M .: ABV-press LLC, 2010. - 1031 p.].

Алгоритм традиционной лапароскопической парциальной нефрэктомии предусматривает широкую мобилизацию ободочной кишки с пересечением ободочно-селезеночной и селезеночно-диафрагмальной связок для обнажения забрюшинного пространства и сосудистой ножки почки. Почка выделяется в фасции Герота на столько широко, на сколько необходимо для обнажения опухоли. После чего рассекается жировая капсула почки до здоровой паренхимы. Выделение почечной артерии на протяжении осуществляется после широкой мобилизации ободочной кишки. Только после этого осуществляют временное ее пережатие для формирования тепловой ишемии. На фоне последней опухоль иссекается в пределах здоровых тканей, а целостность анатомических структур восстанавливается швом [Пучков К.В. Лапароскопическая хирургия рака почки / К.В. Пучков, А.А. Крапивин, В.Б. Филимонов. - М.: ИД «Медпрактика-М», 2008. - 123-139 с. (прототип настоящего изобретения) Stolzenburg J-U. Laparoscopic and robot-assisted surgery in urology. Atlas of standart procedures / J-U. Stolzenburg, LA. Turk, E.N. Liatsikos. - Springer Heidelberg Dordrecht London New York, 2011. - 79-85].The algorithm of the traditional laparoscopic partial nephrectomy provides for the wide mobilization of the colon with the intersection of the colon-splenic and splenic-diaphragmatic ligaments to expose the retroperitoneal space and the vascular pedicle of the kidney. The kidney is secreted in the fascia of Gerot as wide as necessary to expose the tumor. Then the fat capsule of the kidney is dissected to a healthy parenchyma. The selection of the renal artery throughout is carried out after a wide mobilization of the colon. Only after this, temporary clamping is performed to form thermal ischemia. Against the background of the latter, the tumor is excised within healthy tissues, and the integrity of the anatomical structures is restored by suture [K. Puchkov Laparoscopic surgery for kidney cancer / K.V. Puchkov, A.A. Krapivin, V.B. Filimonov. - M .: Publishing House Medpraktika-M, 2008. - 123-139 p. (prototype of the present invention) Stolzenburg J-U. Laparoscopic and robot-assisted surgery in urology. Atlas of standart procedures / J-U. Stolzenburg, LA. Turk, E.N. Liatsikos. - Springer Heidelberg Dordrecht London New York, 2011. - 79-85].

Этап мобилизации ободочной кишки и выделение почечной артерии занимает не менее трети операционного времени и сопровождается определенным риском ятрогенных интраоперационных осложнений, основными из которых являются ранения стенки кишки и повреждения селезенки, возникающие при мобилизации нисходящей части ободочной кишки в 1% и 1,2% операций соответственно [Попов С.В. Эндовидеохирургическое лечение больных с опухолями почек / С.В. Попов, А.И. Новиков, О.Н. Скрябин, Э.В. Зайцев. - СПб.: СПбМАПО, 2011. - 224 с.].The stage of mobilization of the colon and excretion of the renal artery takes at least a third of the operating time and is associated with a certain risk of iatrogenic intraoperative complications, the main of which are injuries of the intestinal wall and damage to the spleen that occur during mobilization of the descending part of the colon in 1% and 1.2% of operations, respectively [Popov S.V. Endovideo surgical treatment of patients with kidney tumors / S.V. Popov, A.I. Novikov, O.N. Scriabin, E.V. Zaitsev. - SPb .: SPbMAPO, 2011. - 224 p.].

Последнее послужило причиной разработки альтернативного метода трансмезентериальной парциальной нефрэктомии без мобилизации нисходящей кишки.The latter was the reason for the development of an alternative method of transmezenterial partial nephrectomy without mobilization of the descending colon.

Задачей, решаемой в настоящем изобретении, является разработка метода парциальной нефрэктомии, позволяющего минимизировать риск развития осложнений.The problem to be solved in the present invention is to develop a partial nephrectomy method that minimizes the risk of complications.

Достигаемыми техническими результатами, обусловленными реализацией разработанного метода, являются:Technical results achieved due to the implementation of the developed method are:

- эргономичность доступа к зоне хирургического интереса (участок почки, пораженный опухолью) через минимальную толщину тканей мезоколон, не прибегая к широкой мобилизации ободочной кишки с пересечением ободочно-селезеночной и селезеночно-диафрагмальной связок. Это позволяет минимизировать риск ранения кишечника и селезенки, а следовательно, исключает развитие осложнений, связанные с указанными повреждениями;- ergonomic access to the area of surgical interest (the area of the kidney affected by the tumor) through the minimum thickness of the mesocolon tissue, without resorting to wide mobilization of the colon with the intersection of the colon-splenic and splenic-diaphragmatic ligaments. This minimizes the risk of injury to the intestines and spleen, and therefore eliminates the development of complications associated with these injuries;

- оптимизация проведения операции, обусловленная, в том числе сокращением длительности операции, т.к. исключает необходимость мобилизации кишки, что? кроме снижения риска развития осложнений, приводит к наиболее быстрому восстановлению функции кишечника в послеоперационном периоде.- optimization of the operation, due, including a reduction in the duration of the operation, because eliminates the need for intestinal mobilization what? in addition to reducing the risk of complications, it leads to the most rapid restoration of bowel function in the postoperative period.

Способ осуществляется следующим образом.The method is as follows.

Осуществляют локальное рассечение брюшины и тканей мезоколон нисходящей ободочной кишки только над сосудистой ножкой почки, по направлению хода сосудов, и над пораженным опухолью участком почки, формируя тем самым «окно» для доступа к пораженному участку почки. Оптимальным является выполнение разреза таким образом, чтобы длина дефекта мезоколон превышала диаметр опухоли не менее чем на 25%. Через локальный разрез мезоколон над сосудами осуществляется ограниченное выделение основной или сегментарной почечной артерии, которую фиксируют в турникете для последующего кратковременного пережатия с целью обеспечения тотальной или сегментарной тепловой ишемии, соответственно. Иссекают опухоль холодными ножницами в пределах здоровых тканей вместе с жировой клетчаткой, ее покрывавшей. Удаленную часть почки с опухолью эвакуируют через «окно» мезоколон в брюшную полость, а затем - наружу. Рана почки послойно ушивается, затем ушивают окно в мезоколон.A local dissection of the peritoneum and tissues of the mesocolon of the descending colon is carried out only above the vascular pedicle of the kidney, in the direction of the vessels, and above the tumor site of the kidney, thereby forming a “window” for access to the affected area of the kidney. It is optimal to perform the incision in such a way that the length of the defect of the mesocolon exceeds the tumor diameter by at least 25%. Through a local incision of the mesocolon above the vessels, a limited isolation of the main or segmental renal artery is carried out, which is fixed in the turnstile for subsequent short-term clamping in order to ensure total or segmental thermal ischemia, respectively. The tumor is excised with cold scissors within healthy tissues along with the fatty tissue that covered it. The removed part of the kidney with the tumor is evacuated through the “window” of the mesocolon into the abdominal cavity, and then to the outside. The wound of the kidney is sutured in layers, then the window is sutured into the mesocolon.

Клинический пример №1Clinical example No. 1

Пациентка Ф., 65 лет, госпитализирована с жалобами на периодические боли в пояснице слева. При обследовании в поликлинике, данными УЗИ, выявлена опухоль левой почки. По данным контрольной МСКТ верифицирована опухоль нижнего сегмента левой почки до 3 см, расположенная на границе нижней и средней трети передней поверхности левой почки; патологии регионарных лимфоузлов не выявлено. Клинический диагноз сформулирован как «Рак левой почки c T₁N₀M₀». В связи с чем, выполнена лапароскопическая трансмезентериальная резекция почки.Patient F., 65 years old, was hospitalized with complaints of recurrent lower back pain on the left. An examination in the clinic, using ultrasound, revealed a tumor in the left kidney. According to the control MSCT, a tumor of the lower segment of the left kidney was verified to 3 cm, located on the border of the lower and middle third of the anterior surface of the left kidney; pathology of regional lymph nodes was not detected. The clinical diagnosis is formulated as "Cancer of the left kidney with T ₁ N ₀ M ₀ ". In this connection, a laparoscopic transmesenteric resection of the kidney was performed.

Техника операции. Положение больной «на спине». Через прокол в умбиликальной области установлен троакар с лапароскопом. При ревизии брюшной полости патологии не выявлено. Больная переведена операционным столом в положение Trendelenburg (10°) и на «здоровую» сторону (30°). Рабочие троакары установлены в эпигастрии и по латеральному краю прямой мышцы живота. На границе нижней и средней трети по задне-латеральной поверхности проекции левой почки, через мезоколон, визуализируется опухолевое образование, выступающее над поверхностью почки. Через мезоколон, визуализирована почечная вена. Вдоль хода последней выполнен линейный разрез брюшины и ткани мезоколон с обнажением сосудистой ножки почки. Почечная артерия локально выделена, фиксирована в турникете. Линейным разрезом тканей мезоколон над опухолью, осуществлен доступ к фасции Герота. На фоне тепловой ишемии, продолжавшейся 15 минут, опухоль иссечена холодными ножницами в пределах здоровых тканей вместе с жировой клетчаткой, ее покрывавшей. Целостность анатомических структур почки восстановлена интракорпоральным швом. По восстановлении почечного кровотока произведен контроль гемостаза. Зона операции дренирована через отдельный прокол в поясничной области. Препарат эвакуирован из брюшной полости в пластиковом контейнере. «Окна» в брыжейке ободочной кишки ушиты. Десуффляция. Шов ран. Продолжительность операции 75 минут. Объем кровопотери 70 мл.Operation Technique. The position of the patient "on the back." Through a puncture in the umbilical region, a trocar with a laparoscope is installed. When revising the abdominal cavity, no pathology was detected. The patient was transferred by the operating table to the Trendelenburg position (10 °) and to the "healthy" side (30 °). Working trocars are installed in the epigastrium and along the lateral edge of the rectus abdominis muscle. At the border of the lower and middle third along the posterior-lateral surface of the projection of the left kidney, through the mesocolon, a tumor formation is visible that protrudes above the surface of the kidney. Through the mesocolon, the renal vein is visualized. Along the course of the latter, a linear section of the peritoneum and mesocolon tissue was made with exposure of the vascular pedicle of the kidney. The renal artery is locally isolated, fixed in the turnstile. A linear section of the tissue of the mesocolon above the tumor, access to the fascia of Gerot. Against the background of thermal ischemia, which lasted 15 minutes, the tumor was excised with cold scissors within healthy tissues along with the fatty tissue that covered it. The integrity of the anatomical structures of the kidney is restored by an intracorporal suture. To restore renal blood flow, hemostasis was monitored. The area of operation is drained through a separate puncture in the lumbar region. The drug was evacuated from the abdominal cavity in a plastic container. "Windows" in the mesentery of the colon are sutured. Desufflation. Suture of the wounds. The duration of the operation is 75 minutes. The volume of blood loss is 70 ml.

Послеоперационный период без осложнений. Больная активизирована в день операции. Через 8 часов был первый после операции стул. Проводилась профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений, посиндромное лечение. Необходимости в наркотических анальгетиках и гемотрансфузии не было. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана под наблюдение уролога поликлиники на четвертые сутки после операции. При контрольном осмотре через год самочувствием пациентка довольна, работает, ведет привычную жизнь. По данным контрольного МСКТ данных за прогрессирование заболевания нет. Анализы крови и мочи без патологии.The postoperative period without complications. The patient is activated on the day of surgery. 8 hours later was the first stool after surgery. Thromboembolic and infectious complications were prevented, and syndromic treatment was carried out. There was no need for narcotic analgesics or blood transfusion. In satisfactory condition, the patient was discharged under the supervision of a urologist at the clinic on the fourth day after surgery. At the follow-up examination, after a year, the patient is satisfied with health, works, leads a normal life. According to the control MSCT, there is no data for disease progression. Blood and urine tests without pathology.

Клиническое наблюдение №2.Clinical observation No. 2.

Пациентка Я., 45 лет, госпитализирована в урологический центр Горьковской железной дороги без жалоб. При УЗИ во время очередного диспансерного обследования выявлена опухоль левой почки. По данным контрольной МРТ с контрастированием определена опухоль передней поверхности нижнего сегмента левой почки до 3,7 см. Клинический диагноз сформулирован как «Рак левой почки c T₁N₀M₀». В связи с чем, выполнена лапароскопическая трансмезентериальная резекция почки.Patient Y., 45 years old, was hospitalized in the urological center of the Gorky Railway without complaints. Ultrasound during the next clinical examination revealed a tumor in the left kidney. According to the control MRI with contrast, a tumor of the anterior surface of the lower segment of the left kidney up to 3.7 cm was determined. The clinical diagnosis is formulated as "Left kidney cancer with T ₁ N ₀ M ₀ ". In this connection, a laparoscopic transmesenteric resection of the kidney was performed.

Техника операции. Положение больной «на спине». Через прокол в умбиликальной области установлен троакар с лапароскопом. При ревизии брюшной полости патологии не выявлено. Больная переведена операционным столом в положение Trendelenburg (10°) и на «здоровую» сторону (30°). Рабочие троакары установлены в эпигастрии и по латеральному краю прямой мышцы живота. На границе нижней и средней трети по передней поверхности проекции левой почки, через мезоколон, визуализируется опухолевое образование, выступающее над поверхностью почки. Через мезоколон визуализирована почечная вена. Вдоль хода последней выполнен линейный разрез брюшины и ткани мезоколон с обнажением сосудистой ножки почки. Выделена сегментарная почечная артерия, питаяющая нижний полюс левой почки. Артерия фиксирована в турникете. Линейным разрезом тканей мезоколон над опухолью осуществлен доступ к фасции Герота. На фоне сегментарной тепловой ишемии, продолжавшейся 10 мин, опухоль иссечена холодными ножницами в пределах здоровых тканей вместе с жировой клетчаткой, ее покрывавшей. Целостность анатомических структур почки восстановлена интракорпоральным швом. По восстановлении почечного кровотока произведен контроль гемостаза. Зона операции дренирована через рану троакара в подвздошной области. Опухоль эвакуирована из брюшной полости в пластиковом контейнере. «Окна» в брыжейке ободочной кишки не ушивались. Десуффляция. Шов ран. Продолжительность операции 80 мин. Объем кровопотери 40 мл.Operation Technique. The position of the patient "on the back." Through a puncture in the umbilical region, a trocar with a laparoscope is installed. When revising the abdominal cavity, no pathology was detected. The patient was transferred by the operating table to the Trendelenburg position (10 °) and to the "healthy" side (30 °). Working trocars are installed in the epigastrium and along the lateral edge of the rectus abdominis muscle. At the border of the lower and middle third along the front surface of the projection of the left kidney, through the mesocolon, a tumor formation is visible that protrudes above the surface of the kidney. The renal vein is visualized through the mesocolon. Along the course of the latter, a linear section of the peritoneum and mesocolon tissue was made with exposure of the vascular pedicle of the kidney. Highlighted segmental renal artery that feeds the lower pole of the left kidney. The artery is fixed in the turnstile. A linear incision of the mesocolon tissue over the tumor allowed access to the fascia of Gerot. Against the background of segmental thermal ischemia, which lasted 10 minutes, the tumor was excised with cold scissors within healthy tissues along with the fatty tissue that covered it. The integrity of the anatomical structures of the kidney is restored by an intracorporal suture. To restore renal blood flow, hemostasis was monitored. The operation area is drained through the trocar wound in the iliac region. The tumor is evacuated from the abdominal cavity in a plastic container. "Windows" in the mesentery of the colon were not sutured. Desufflation. Suture of the wounds. The duration of the operation is 80 minutes The volume of blood loss is 40 ml.

Послеоперационный период протекал гладко. Больная активизирована в день операции. Через 10 ч после операции был первый самостоятельный стул. Наркотические анальгетики и гемотрансфузии не применялись. На пятые сутки после операции пациентка выписана на амбулаторный этап лечения. Через полгода произведен контрольный осмотр: жалоб нет, самочувствием довольна, работает на прежнем месте, ведет привычный образ жизни. По данным контрольного МРТ зона операции без патологии, признаков прогрессирования нет. Клинические анализы крови и мочи без патологии.The postoperative period was uneventful. The patient is activated on the day of surgery. 10 hours after surgery was the first independent chair. Narcotic analgesics and blood transfusions were not used. On the fifth day after surgery, the patient was discharged to the outpatient stage of treatment. Six months later, a checkup was made: no complaints, happy with health, working in the same place, leading a familiar lifestyle. According to the control MRI, the area of operation without pathology, there are no signs of progression. Clinical blood and urine tests without pathology.

Claims

1. The method of performing partial nephrectomy on the left, including access to the left kidney, excision of the tumor, restoration of the anatomical integrity of the structures, characterized in that access to the affected area of the kidney is performed by local dissection of the peritoneum and tissues of the mesocolon of the descending colon over the affected area of the kidney and over the vascular the leg of the kidney, then through a local incision of the mesocolon above the vessels, a limited selection of the main or segmental renal artery is carried out, which is fixed in the turnstile for subsequent short-term clamping, thereby achieving total or segmental thermal ischemia, respectively, the tumor is excised within the healthy tissues together with the fatty tissue that covered it, the removed part of the kidney with the tumor is evacuated through an incision into the mesocolon made over the affected area of the kidney into the abdominal cavity and then to the outside, the kidney wound is sutured in layers.

2. The method of performing partial nephrectomy on the left, according to claim 1, characterized in that the optimal incision size of the mesocolon tissue is an incision exceeding the tumor diameter by at least 25%.